Présenté par: Encadré par :Keskes abdelhakim Dr chaabniaHaroun zakariaHerizi hamza

LE PLAN

I. Introduction

II. Definition

III. Anatomie/physiologie de la dent permanente immature L’email Complexe dentino-pulpaire La racine Le parodonte

IV. EtiopathogenieA ) la carie dentaireB ) le traumatisme dentaire

V. Materiaux utulisésA) hydroxyde de calciumB ) le MTA

VI. Traitementa)apexeogenes

b)apexification

VII. Un nouveau substitut dentinaire :Le Biodentine

VIII. Conclusion

IX. Bibliographie

I. Introduction

Les thérapeutiques des dents permanentes immatures interviennent a la suite d’un processus carieux ou traumatique sur les structures en évolution.Nos interventions sur les dents permanentes immatures font sur des structures en évolution et doivent permettre l’édification dentaire et alvéolaire le plus physiologique possible.

II. Définition   :

Une dent permanente, présente sur une arcade, est dite immature tant que la jonction cémento-dentinaire apicale n’est pas en place . Autrement dit, elle est considérée comme mature lorsqu’elle atteint le stade 10 de Nolla.La dent apparaît sur l’arcade au stade 8 de Nolla lorsque les deux tiers de sa longueur radiculaire totale sont édifiés.Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade 10. Entre ces deux stades, la dent sera considérée commeimmature.

Une dent permanente immature présente certaines particularités histologiques, anatomiques ou encore physiologiques la rendant très singulière à traiter.

III. Anatomie/physiologie de la dent permanente immature   :

En présence d’une pathologie carieuse ou traumatique, la décision thérapeutique sera en rapport avec le stade de formation radiculaire et apicale.Une dent permanente est dite «immature» depuis son éruption dans la cavité buccale jusque 3 ans plus tard Présence des dents permanentes immatures à partir de la phase d’établissement de la denture mixte stable (6 ans) jusqu’au début de la phase de denture adulte jeune (15 ans)

1.1. Particularités anatomo-physiologiques   :

La dent immature se caractérise par :

Une absence d’édification de la région apicale   :

- L’apex se présente largement ouvert en entonnoir ou en tromblon.- Le canal radiculaire est large.- Les parois fines et fragiles, apparaissent divergentes, parallèles ou convergentes,

selon le stade de formation radiculaire.- Le diamètre vestibulo-lingual est toujours plus grand que le diamètre mésio-distale.- Cette dent très vascularisée possède un potentiel cellulaire important et participe

activement à l’édification radiculaire.

Au niveau coronaire   :

- Les sillons profonds et anfractueux- La couche dentaire est mince, et peu minéralisée.- Les tubuli sont largement ouverts.- Le volume pulpaire est très important (la morphologie pulpaire des DPI se différencie de celle des

dents adultes par son volume très important, par sa richesse de sa vascularisation, la pulpe modèlera elle-même sa cavité future par apposition de dentine secondaire

Deux phases sont à distinguer dans le développement de la DPI :

La phase de croissance active : dure environ une année et s’achève lorsque la dent arrive en position occlusale fonctionnelle, on assiste successivement à :

L’édification de la pulpe. L’élaboration de la matrice de la dentine primaire et sa minéralisation. L’édification d’une partie de l’enveloppe cémentaire et du desmodonte.

A ce stade les apex sont encore largement ouverts.

La phase de maturation : dure environ 3 ans et correspond à la formation du 1/3 apical. Elle est réalisée grâce à la pulpe radiculaire et au conjonctif parodontal. Elle se caractérise par :

L’achèvement de la minéralisation de la dentine primaire. L’édification complète de l’enveloppe cémentaire qui conduit à la fermeture macroscopique de l’apex. La formation de l’os alvéolaire environnant à partir de la corticale interne : la lamina dura. - Les tissus pulpaires et conjonctifs de la zone apicale et périapicale sont des structures essentielles à la

maturation et doivent être préservé à tous prix.- Les différentes étapes morphologiques du développement dentaire ont été décrites par de nombreux

auteurs, la classification de Nolla en 10 stades semble être actuellement la plus souvent retenue.

IV. Etiopathogenie

A ) la carie dentaire

La carie, lorsqu’elle touche les dents permanentes immatures,doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement possible afin de préserver la vitalité pulpaire et permettre ainsi la formation physiologique des racines de la dent. Les dents permanentes immatures se caractérisent par une édification radiculaire non encore terminée et un apex ouvert. Lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, l’apex reste encore béant pendant environ 2 ans. Cette zone, très vascularisée, possède un potentiel cellulaire très important .

Les complications des lésions carieuses peuvent être pulpaires(inflammation chronique, aiguë) et parodontales (desmodontites chroniques ou aiguës). Leur évolution est plus rapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de l’immaturité des tissus.Dans les cas d’inflammation pulpaire réversible, la conservation de la vitalité de la dent est l’objectif premier. Le traitement consiste en l’éviction de la lésion carieuse suivi du coiffage du tissu pulpaireà l’aide d’un biomatériau.

Facteurs de risques

•La concentration salivaire en facteurs de défense (lysozyme, IgAsécrétoires) est moins importante

•Le flux salivaire est plus faible

•Une diminution de la clairance buccale des sucres de l'alimentation

Formes cliniques

Caries évolutives des sillons

Carie initiale (leucome pré-carieux)

A)- Caries évolutives des sillons

•Etiologie:

Coalescence incomplète des prismes amellairesau fond des sillons les 1ères molaires permanentes sont pas tout de suite en occlusion donc absence d’auto-nettoyage et brossage difficile

•Localisation : sillons, puits et fissures des faces occlusalesdes faces palatines des molaires maxillairesdes faces vestibulaires des molaires mandibulaires.

•Ces sillons anfractueux conduisent à une dentine aux tubulilargement ouverts•Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se développant sous la surface de

l'émail •Evolution se fait très souvent sans signe clinique douloureux •Dépistage clinique et radiographique: petit pertuis découvert lors de l'examen avec la sonde se

traduit très souvent par une zone d'émail non soutenue très importante.

B)-Carie initiale (leucome pré-carieux)

•Etiologie: Mauvaise hygiène buccale, consommation importante de sucres fermentescibles, altération de la fonction salivaire, port d’appareil orthodontiquemulti-attache.

•Localisation: Faces vestibulaires des incisives et des canines

Collets vestibulaires des prémolaires et des molaires •Aspect clinique: tâche crayeuse ou blanchâtre

•Atteinte de l'émail avec extension rapide en surface

•Si l’émail présente un défaut de minéralisation (coloration, aspect mat), les traitements multibaguessont à proscrire.

B)-Les traumatismes

Les incisives maxillaires sont le plus souvent impliquées du fait de la fréquence d'une proalvéolie. Il s'agit d'accidents liés aux activités sportives chez des enfants de 8 à 11 ans, le plus souvent des garçons.On distingue:

•Les fractures coronaires et leur degré d’exposition

•Les fractures corono-radiculaires (émail, dentine, pulpe)

•Les fractures radiculaires

•Les concussions / subluxations

•Les luxations latérales

•Les intrusions

•Les extrusions

•Les expulsions

V. Matériaux utilisés :

L’hydroxyde de calcium a été utilisé la première fois par HERMANN en 1937, il estaussi appelé chaux délitée, chaux hydratée, chaux éteinte, sa formule chimique est Ca(OH) 2.Les ciments a l’hydroxyde de calcium sont essentiellement des biomatériaux minéraux de protection de la pulpe pour éviter son irritation ou favoriser sa guérison.

Composition :

L'hydroxyde de calcium résulte d’une réaction exothermique entre la chaux vive Ca + H2Q ------) Ca (OH) 2 Chaux vive eau L’hydroxyde de calciumTransforme en carbonate de calcium CO3 Ca inactif pour certains auteurs, cette carbonisation limiterait ses propriétés, pour d’autre, la simple conservation de I' hydroxyde dans un flacon hermétique prévient de toute carbonisation et Changement de PH.

Présentation de produit :

1. Présentation magistral *L’hydroxyde de calcium peut être employé pur. La poudre d’hydroxyde de calcium est alors mélangée avec une solution anesthésique sans vasoconstricteur, ou mieux avec l’eau distillée stérile, ses préparations gardent un PH augmenté, et permettent une libération des ions OH ce qui est leur confère une activité antimicrobienne. *Cette présentation convient pour les coiffages pulpaires, les pulpotomies, le traitement des dents immatures nécrosées (Appertisation) des Résorptions.

2. Préparation commerciale 1. Préparation endo-canalaie fluide :.d’usage aisé, notamment dans les canaux étroits: La calxyl ,Le pulpdent

2.Préparations _durcissanle: Ces préparations sont présentées sous la forme d'une base et d'un catalyseur ou d'une pâte photo polymérisable par ex:Dycal (caulk) Procal (3M).

Propriétés:

1. Les propriétés physiques:

L’Hydroxyde de calcium

Hydroxyde de calcium..................................................... 5 gEau distillée...................................................................11 ml.

*Résistance : faible (résistance a la compression), elle est comprise entre : 3.9 Mpa et 7.7 Mpa au bout de 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn.

* Solubilité : il est très peu soluble dans l’eau.*Conductibilité thermique : très faible, pour assurer une bonne isolation thermique, l’épaisseur

du ciment doit être comprise entre 1.5 et 2 mm.

2. Propriétés chimiques: *PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est donc agressif mais sa faible solubilité s’oppose

efficacement a la diffusion alcaline toxique.

3. Propriétés biologiques: les principales actions de l’hydroxyde de calcium restent l’induction de la minéralisation des tissus sur lesquels il est placée, il agit autant qu’initiateur pour la formation de tissus calcifiés, les ions calcium provenant du flux sanguin, ainsi le PH élevé combine a la présence des ions de calcium et l’hydroxyde vont avoir un effet sur le processus enzymatique (phosphate essentielle a la dentinogenèse) et donc sur la minéralisation.

4. Propriétés antiseptiques : c’est les ions d’hydroxyle (OH-) qui sont responsables de l’alcalinité de produit (12.5), lui confère des propriétés antiseptiques.L’effet des ions hydroxyles &applique a différents niveaux:

II modifié I' intégrité de la membrane cytoplasmique des bactéries par destruction des phospholipides,des lipopolysaccharides des acides gras.

Il dénature les protéines.Il inhibe l’action des enzymes. Il dénature I’ADN des micro-organismes.

5. Action anti-inflammatoire : L’hydroxyde de calcium s’oppose a l’acidose des tissus enflammés.De plus une forte concentration locale des ions (Ca++) diminue la perméabilité capillaire et provoque une contraction des sphincters péris capillaires réduisant ainsi les fuites Plasmatiq

6. Action hémostatique : Les propriétés hémostatiques de Ca (OH) 2 sont due a la présence de calcium qui est un des facteurs de la coagulation sanguine. Des hémorragies occasionnées par la présence d’une plaie pulpaire d’une résorption apicale, d’un tissus de granulation sont stoppées par la mise en place de Ca(OH) 2 qui provoque une nécrose de coagulation, une contraction des sphincters capillaires.

Avantages de l'hydroxyde de calcium: * PH initialement élevé expliquant la bactéricide du matériau, et son aptitude a réduire l'acidose inflammatoire. * Utilisé pur, l'hydroxyde de calcium induit une dentinogenèse.

Les inconvénients: - Matériau résorbable, sa dissolution progressive ménage des hiatus propices a la colonisation microbienne. - Faible résistance a la compression (risque de fragmentation lors de la condensation des matériaux d’obturation foulés). - Dégradé par mordançage acide.

Indications- Produit de coiffage pulpaire. - Fond protecteur.

- Traitement des résorptions radiculaires internes et externe.

-Traitement des dents immatures par apexogénèse (coiffage) ou apexification. - Traitement des perforations radiculaires et de lafur cation. - Traitement des dents traumatisées (fracture pénétrante). - Traitement des lésions péri-apicales. - Contrôle de l'hémorragie et de l’exsudat engendrés par le tissus de granulation et/ou par un dépassement instrumentale. -Traitement des lésions endo-parodontales pour stimuler la réparation du défaut osseux

Un nouveau matériau utilisé en endodontie pour de nombreuses applications cliniques en pratique dentaire.Il est appelé MINERAL-TR10XIDE-AGGREGATE. « Pro Root® MTA »

Composition :*poudre :

oxyde de calcium.........................65%dioxyde de silicate.......................21%oxyde de fer..................................5%oxyde d aluminium........................4%sulfate de calcium.......................2,5%oxyde de magnesium.....................2%oxyde de sodium et potassiu......0,5%

Poudre grise composée de fines particules hydrophiles.Phase cristalline composée de calcium 87%, de silice 2.4%, d'oxygène 0,5%.Phase amorphe composée de calcium 33%, de phosphate 49%, de chlorure 3%, de carbone2%.*Liquide: eau sterile

Préparation   : La poudre est mélangée avec de l'eau stérile dans un rapport 1/3, sur un support de verre avec

une spatule plastique ou métallique.

Réaction de prise :En présence d'humidité, l'hydratation de la poudre produit un gel colloïdal quidurcit en 3H.Le temps de travail est de 5 minutes; if peut être augmenté en recouvrant le mélange d'une

compresse humide.

Avantages et caractéristiques   : -Une bonne adaptation et étanchéité marginale.-S'oppose à l'infiltration microbienne.-Bonne tolérance tissulaire et favorise une excellente réaction de cicatrisation à son contact.

M.T.AMINERAL-TR10XIDE-AGGREGATE

-En présence d'humidité ne modifiant pas ces propriétés physico-chimiques. -Radio opacité supérieure a celle de la dentine. -Pouvoir inducteur sur la cementogenèse et ostéogenèse.

-Action antibactérienne (Anaérobies Strictes).-La capacité de prise en présence de sang ou d’humidité est appréciable car une dent nécrosée, a fortiori avec une lésion péri-apicale, présente souvent un exsudat à l’apex-En ce qui concerne la réponse cellulaire, on notera l’absence de cytotoxicité ou de pouvoir mutagène de ce matériau. En revanche, il est important de remarquer que le MTA® a un pouvoir d’induction de tissu minéralisé.

Indications cliniques   : En plus de :

^Réparation de perforation radiculaire^Coiffage Pulpaire^Obturation à rétro^ Traitement des résorptions internes

Nous distinguons ^ indications majeures: Apexification et perforation (du plancher). On peut l'utiliser pour un coiffage pulpaire direct : On foule le MTA avec une boulette de coton

humide. Epaisseur conseillée de matériaux : 1,5mm.Traitement des apex ouvertsPerforation du plancher :Nettoyage au Na Cl 0 et mise en place avec une boulette de coton

humide.

L’apport de MTA   : L'apport se fait:

Soit avec une spatule.Soit avec un PLUGGER.

Un des plus anciens « liners » est probablement celui de ZANDER, dont la formule est (selon W. HESS) :

Hydroxyde de calcium..............5 gOxyde de zinc...........................5 gPolystyrène...............................2,6 gChloroforme.............................87,9 gPigments...................................0,1 g

Le mérite de f'hydroxyde de calcium serait de neutraliser l'acidité des ciments.On a pensé aussi que plus épais que les vernis, on obtiendrait une meilleure isolation thermique.Mais ils ont l'inconvénient, vu l'épaisseur de leur couche et leur solubilité, de faire naître un manque d'étanchéité entre la dent et la reconstitution; d'où l'obligation de ne pas en passer sur les bords de la préparation, sinon les liners ne préviennent pas à la pénétration microbienne marginale.Enfin, ce qui n'est pas sans gravité, SPANGBERG et ses collaborateurs ontmontré sur des cultures de tissus, que leur toxicité est plus grande comme isolant. Lemoins toxique, selon eux, serait le « 3 M liner® », suivi par fe Cavitine®, le DFR (iner®et le Copalnex®.

1. traumatisme récentMise a nu accidentelle de la pulpeCarie à évolution rapide

Pas de pathologie pulpaire

Coiffage *direct * indirect

Indication des traitements de la dent permanente immature

pulpotomie2. traumatisme (+ 24 h après l’explosion

pulpaire)CarieHyperhémie pulpaireDifficulté de restauration après coiffageDoute sur l’absence de pathologie pulpaire

Pathologie pulpaire réversible

* Pulpotomie

* pulpectomie radiculaire partielle

3. Nécrose pulpairePathologie perapicale aigue ou chronique

Pathologie pulpaire irréversible

Traitement radiculaire et obturation canal aire

Cas particulier de certaine 1ère molaire permanentePathologie pulpaire et parodontale sur dents très délabréesContexte bucco-dentaire défavorablePrévision d’extraction au cours d’un traitement d’ODF (sans agénésie de ‘’5’’ ou des ‘’8’’)

Extraction peut toujours être envisager mais doit être ‘’englobée’’ dans une décision prise en concertation avec le praticien d’ODF afin de choisir

1- Définition.

L'apexogénèse est le développement et la formation physiologique de l'extrémité radiculaire après exposition pulpaire d'une dent incomplètement formée dans laquelle la pulpe est vivante.

Des techniques sont proposées pour conserver la vitalité pulpaire, induire la formation d'un pont dentinaire, permettre la fermeture apicale

le coiffage pulpaire indirect

le coiffage pulpaire direct

la pulpotomie partielle ou haute

la pulpotomie cervicale ou basse

2-Principe:

Après exposition pulpaire d'une dent incomplètement formée adent immature dont laquelle la pulpe est manifestement vivante, une procédure de pulpotomie peut permettre la fermeture apicale par dépôt de dentine et de cément.

3- Buts.

• Conservation de la vitalité pulpaire.

Apexogénèse 

• Inciter la pulpe à édifier un pont calcifié (pont dentinaire), qui l'isolera à nouveau naturellement du milieu extérieur.

• Permettre à la pulpe non infectée, non enflammée de poursuivre l'élaboration de la racine jusqu'à la mise en place de la jonction cemento-dentinaire.

4- Indications

Nous retrouverons i indication de chaque technique opératoire individuellement.

5- Contre - indications

Selon L AURICHESSE et BREILLAT :La pulpotomie cervicale sur molaires est contre indiquée, car si l'on obtient des ponts dentinaires et édification apicale, le traitement endodontique définitif peut s'avérer impossible à cause des calcifications internes.

Lorsque la totalité de la pulpe est enflammée, l'apexogénèse est contre indiquée.

Dans ces cas on aura recours à un dernier traitement qui va permettre l'édification radiculaire qu'on appelle Apexification.

6- Histopathologie de l’apexogenése   :

6-1/ Résultats favorables :

En direction apicale :Le tissu pulpaire continue à fonctionner normalement en élaborant le reste de la racine, objectivé par la radiographie retro-alvéolaire. Il est à noter que très souvent, l’édification de la racine est légèrement accélérée par rapport à la dent symétrique. En direction coronaire :La réussite de l’intervention peut être appréciée beaucoup plus rapidement par l’apparition de barrière de tissu dur appelé : pont dentinaire, radio graphiquement décelable après quatre semaines. Formation d’un pont dentinaire :Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la guérison de la plaie pulpaire se déroule, selon la majorité des auteurs, en trois phases :-- Organisation de la couche superficielle nécrosée, correspondant à la zone de contact de la pulpe avec l’hydroxyde de calcium ;-- Formation d’un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise ;-- Réorganisation d’une couche d’odontoblaste avec formation de dentine tubulaire.

6-2/ Résultats défavorables :Les échecs sont souvent consécutives à une erreur de diagnostic, par mauvaise appréciation de la vitalité pulpaire, par défaut d’asepsie (contamination microbienne, manque d’étanchéité de la reconstitution coronaire), ou par d’antisepsie.* Les échecs provoquent : A court terme, des signes cliniques consécutifs à un problème pulpaire ;

A long terme, l’évolution se fait vers la nécrose pulpaire avec ou sans manifestation péri apicale et desmodontales ; ou vers l’apparition de calcification intra canalaire et /ou de résorptions internes radio graphiquement visibles

7- Techniques opératoires :

1- Le coiffage pulpaire indirect (ou traitement dentinogène)   :

1-1- Définition:

C'est une intervention spécifique du traitement de la carie à évolution rapide. Elle consiste à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposée au contact de la pulpe et volontairement laissé en place. Une substance capable de permettre et d'induire l'apposition d'une dentine réparatrice (dentine 3ème)

1-2- Indication

Dentine profonde.

Pulpite partielle fermée.

Pulpite chronique fermée.

Hyperhémie pulpaire.

1-3- Technique opératoire

Dans son ensemble la technique du coiffage indirect est très voisine de celle du coiffage dentinaire, bien que sur certains points; elle ressemble à celle du coiffage pulpaire direct.

a). Anesthésie

La dent est vivante et elle est très sensible. >>> Faut-il ou non pratiquer une anesthésie ?

L'anesthésie présente un danger. Car en supprimant toute sensibilité. Le praticien risque d'éliminer l'opercule de dentine décalcifiée (qu'il désire justement conserver) et mettre à nu une corne pulpaire.

Sans anesthésie, par contre, il est possible au fur et à mesure du curetage dentinaire, de se rendre compte de l'approche de la pulpe.

b). Champ opératoire

L'emploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, car l'opérateur agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et à tout moment la dénuder.

II faut donc éviter tout risque d'infection de la pulpe en plaçant la digue.

c). Curetage dentinaire

II doit être fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond), on ne recherche pas ici le «cri dentinaire » comme pour le coiffage dentinaire, à l'approche de la zone pulpaire, il est préférable d'utiliser une curette tranchante avec légèreté et précision.

Pour réaliser « l'opercule» il faut que la dentine soit « pelable » (décalcifiée ou affectée) et non en «bouillie » (ramollie ou infectée) et l'opercule laissé en place doit servir de matrice à la réaction dentinogénétique.

d). Désinfection :

Elle se fait généralement avec de l'eau oxygénée (H2 O2) à 10v et l'asséchage avec de l'eau tiède.

e)- Pose du produit de coiffage   :

Le produit de choix c'est l'hydroxyde de calcium Ca(OH)2.

La première restauration de la dent doit être provisoire et doit se faire en 3 étages :

1ère couche: hydroxyde de calcium contre l'opercule de dentine décalcifiée.

2éme couche : eugénate a prise rapide

3éme couche : ciment a l’oxyphasphate de Zn (ciment de résistance a la salive).

f)- Durée d'application du produit de coiffage

Le Ca(OH)2 est laissé en place pendant 6 mois après lesquels il devient possible de restaurer définitivement la dent. Toutefois des contrôles ( 1 fois/mois) de la vitalité pulpaire par les tests au froid doivent être faits.

Après 6 mois, et après radiographie montrant l'élaboration d'une couche de dentine réactionnelle on dépose le produit de coiffage et on met la dentine à nu.

Faire sauter à la fraise boule l'opercule de dentine décalcifiée /qui est asséché.

On découvre l'existence d'une nouvelle paroi dentinaire dure qui recouvre la pulpe.

2- Le Coiffage pulpaire direct   :

2. 1. Indications

Petite exposition (inférieure à 1 mm).

Laps de temps inférieure à 24heures entre le moment du traumatisme et de la consultation.

La pulpe ne présente pas d'inflammation et les dommages créés par le traumatisme au tissu pulpaire sont superficiels.

2.2. Technique opératoire

1. Anesthésie.

2. Champ opératoire.

3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl.

4. Nettoyage de la plaie (sérum physiologique stérile)

5. Hémostase : doit se faire physiologiquement (ne pas utiliser de topiques hémostatiques.

6. Pose d'un hydroxyde de calcium en pâte au contact du tissu pulpaire sans exercer de pression.

7. Recouvrement de la dentine d'un hydroxyde de calcium en base (Dycal) et/ ou d'un verre ionomère.

8. Réalisation de la restauration coronaire dans la séance; celle-ci doit être la plus étanche possible.

3. Pulpotomie partielle ou haute:

Elle consiste essentiellement à agrandir la brèche dentinire et à enlever une partie minime de la pulpe camerale sur une hauteur de 2mm. Le tissu pulpaire indemne de toute inflammation est coiffé, et une cavité adéquate pour le produit de coiffage et le ciment de scellement est réalisée

Cette technique a pour avantage majeur de permettre, comme le coiffage direct, la continuité de le dentinogenése, et donc une meilleure résistance de la dent.

3.1- Indications :

Exposition pulpaire minime

Si le laps de temps ne dépasse pas 48heures entre le moment du traumatisme et la consultation.

3.2. Technique opératoire:

1. Anesthésie locale avec un vasoconstricteur.

2. Pose du champ opératoire.

3. La plaie pulpaire et la dentine sont détergées avec de la Chlorhexidine à 0.5%.

4. Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une fraise diamantée stérile, de forme cylindrique, montée sur turbine et sans spray, mais refroidie en permanence à l'aide d'un jet de sérum physiologique stérile ou du contenu d'une cartouche d'anesthésique sans vasoconstricteur. On opère de façon intermittente et par touches brèves et sans pression.

5. Contrôle du saignement.

6. Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile /afin d'éliminer le caillot).

7. Séchage à l'aide de grosses pointes de papier stériles montées à l'envers.

8. Coiffage du tissu pulpaire par de l'hydroxyde de calcium sans effectuer de compression.

9. Recouvrement de la dentine avec un ciment à l'hydroxyde de calcium et/ou un verre ionomère.

10. Réalisation d’une reconstitution étanche dans la même séance.

4. Pulpotomie cervicale ou basse

Cette technique consiste à amputer tout le tissu de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une pulpe saine.

4.1. Indications

Dent immature vivante, dont l'exposition est importante et le laps de temps entre le moment du traumatisme et la consultation est supérieur à 3jours.

Le tissu pulpaire sur le site de l'exposition est nécrosé et le réseau vasculaire perturbé.

4.2. Technique opératoire

1. Anesthésie avec vasoconstricteur

2. Pose du champ opératoire.

3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl.

4 Préparation de la cavité d’accès à la turbine

5. Amputation de la pulpe camérale a l'aide d'une grosso Fraise boule stérile à long col en acier neuve n° 6 ou 7 et montée sur un contre- angle tournant à 6000tr/mn.

6. Vérification de I hémostase.

7 Rinçage avec du sérum physiologique stérile.

8. Introduction de l'hydroxyde de calcium pur (Prolabo) avec un instrument stérile (porte amalgame).

9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage r au contact du tissu pulpaire à l'aide d'une pointe de papier de grand diamètre, et par sa plus grosse extrémité.

10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la butée et retire les excédents d'eau par capillarité.

11.faire un nouvel apport d'hydroxyde de calcium et le tasser avec un fouloir de Schilder de gros diamètre, et avec une pression douce, afin de ne pas forcer le produit de coiffage dans les tissus vivants.

12. Renouveler jusqu'à remplir la cavité d'accès.

13. Retirer les excès d'hydroxyde de calcium avec un excavateur et ce, afin de permettre une obturation à deux étages.

14. Pose d’un IRM ou d’un verre ionomère

15. Reconstitution.

4.3. Suivi postopératoire

Radiographique, il doit s'effectuer jusqu'à la fermeture radiculaire, dans la majorité des cas, elle s'effectue suivant un rythme accéléré par rapport à la dent controlatérale.

A 1 semaine, la dent doit être asymptomatique. Les tests de vitalité pulpaire sont difficiles à interpréter, du fait du coiffage en profondeur.

A 4 semaines, la réparation est évaluée radio-graphiquement. Un pont de dentine apparaît, généralement séparer du produit de coiffage par une zone radio claire.

4.4. Evaluation clinique de la guérison pulpaire

1. Absence de symptômes cliniques.

2. Absence de pathologies intra- ou péri- radiculaires.

3. Poursuite du développement radiculaire des dents permanentes immatures.

4. Présence d'un pont dentinaire visible à la radiographie.

5. Existence d'une sensibilité aux tests électrique.

6. Surveillance d'au moins 3ans.

Apéxification  

La technique d’apexification a pour but de provoquer la fermeture de l’apex sans allongement radiculaire et ce par la formation d’une barrière calcifiée.

histopathologie de l apexification   :

a/barriere apicale : il y a une certaine similtitude entre la formation d une barriere apicale est celle d un pont dentinaire coronnaire obtenue l une et l autre apres utulisation de l hydroxyde de calciumon decret cette barriere de la facon suivante : 2 zones calcifiées superposées, la 1ere tres desorganisée sur la plan structurale pouvait correspondre a une zone de necrose et de coagulation, cette couche correspond a la zone de contacte avec l hydroxyde de ca dont l action necrosante c est effectuee sur quelque couche de cellules, la 2nde couche calcifiee superposee sur la 1ere est plus finement mineralisee

b/ l apex anatomique : selon HEITTER apres une etude realisee sur 21 dent traitee systematiquement de la meme manière ; il a obtenu 19fois un allongement radiculaire conduisant 12 fois a une elaboration apicle complete

Protocole d’apexificationà l’hydroxyde de calcium

Phase initiale

• Radiographie pré-opératoire et détermination de la longueur de travail.

• Anesthésie locale.

• Isolation de la dent par mise en place de la digue.

• Aménagement de la cavité d’accès permettant le débridement complet du canal radiculaire en considérant le fait que la largeur camérale est généralement inférieure à la largeur canalaire (rapport inversé par rapport à la normalité).Pour une dent immature, les cornes pulpaires sont particulièrement proches du bord libre ; il est nécessaire d’y être attentif afin de prévenir une dyschromie une fois la dent dépulpée.

• Nettoyage du canal, en privilégiant l’action chimique solvante et antiseptique de l’hypochlorite de sodium (0,5à 2,5 % maximum) sur l’action mécanique des limes, l’élargissement canalaire étant à proscrire.

• Assèchement du canal à l’aide de pointes de papier stérile à une longueur pré-établie par rapport à la longueur de travail.

• Mise en place de l’hydroxyde de calcium : celui-ci peut être placé avec un bourre pâte type lentulo (placé à la longueur de travail moins 2mm), par injection d’une préparation commerciale fluide ou de préférence par apport fractionné de petites carottes issues d’un mélange plus dense préparé extemporanément, déposées dans le canal avec un porte-amalgame puis tassées avec des pointes de papier inversées et des fouloirs adaptés(pluggers) .

• Radiographie de contrôle : vérification de la densité et de l’homogénéité de l’obturation canalaire (l’hydroxydede calcium présentant une radio-opacité équivalente à celle de la dentine, on recherchera l’absence de zones radioclaires témoignant de vacuités intracanalaires).

• Obturation coronaire provisoire résistante et étanche

Si l’exsudat est important, l’hydroxyde de calcium est renouvelé une première fois après une ou deux semaines, puis au cours des 12 mois suivants, jusqu’à obtention d’une barrière apicale.Il n’y a pas de consensus quant au rythme de renouvellement .

Il est conseillé de ne réitérer la procédure que lorsqu’une perte de densité du matériau est observée lors des contrôles effectués à un mois puis tous les 3 mois

.Phase finale

La présence d’une barrière minéralisée est confirmée par la sensation de butée apicale à l’insertion d’une lime ainsi que par l’absence de saignement et de sensibilité à l’apex.

Parfois, la fermeture apicale peut aussi être objectivée radiographiquement par l’image d’un “cal” apical. Une fois la guérison et la fermeture apicale obtenues, le canal est définitivement obturé à la gutta-percha.

Au préalable, l’hydroxyde de calcium doit être soigneusement éliminé par action mécanique et de rinçage avec contrôle radiographique de la disparition de toute trace intracanalaire,ce qui constitue une difficulté inhérente à la méthode:l’utilisation du microscope opératoire et de limes ultrasonores permet d’optimiser cette étape délicate. L’obturation à la guttapercha sera immédiatement protégée par un scellement adhésif effectué par le biais de la restauation coronaire (résine composite).

Résultats thérapeutiques obtenus avec l’hydroxyde de calcium

Les données de la littérature concernant l’apexification à l’hydroxyde decalcium font état de taux de succès variant de 74 à 100 %. La durée moyenne pour obtenir la formation d’une barrière apicale est de 6 à 21 mois .

Fig. 1 - Traitement d’apexification d’une dent permanente immature venant de subir une luxation latérale chez une patiente de 13 ans. La dent déjà traumatisée et traitée était nécrosée avec LIPOE. Une thérapeutique d’apexification d’une durée d’un an a été réalisée permettant l’édification d’une barrière apicale, puis la dent a été obturée définitivement à la gutta-percha

a) Situation préopératoire le jour du traumatismeb) Contrôle après 2 ans montrant le succès de la thérapeutique (Doc.DrLasfargues).

Fig. 2 - Traitement d’une dent à apex ouvert chez un adulte de 33 ans. La dent présentait un traitement endodontique inadéquat avec LIPOE et une importante résorption apicale. Une thérapeutique

d’apexification à l’hydroxyde de calcium d’une duréed’un an a été réalisée, permettant l’obtention d’un cal apical puis la dent a été obturée définitivement à la gutta-percha a) Situation préopératoire.b) Contrôle après 2 ans montrant le succès de la thérapeutique (Doc. Dr Lasfargues).

APEXIFICATION ET MTA®

Décrit pour la première fois dans la littérature par Mahmoud Torabinejad en1993, le MTA® est un ciment composé principalement de calcium, silice, phosphate et oxygène qui se présente sous la forme d’une poudre composée de fines particules hydrophiles.

Cette poudre mélangée à de l’eau stérile dans un rapport de 3 pour 1 permet l’obtention d’un gel colloïdal qui se solidifie en une structure dure en quelques heures .

Ce matériau présente de multiples propriétés : une bonne étanchéité, des propriétés anti-bactériennes, une capacité de prise en présence de sang ou d’humidité .une absence de cytotoxicité ou de pouvoir mutagène et bien sûr un pouvoir d’induction de tissu minéralisé.

Le MTA® est insoluble dans l’eau et non résorbable ce qui permet de le laisser en place dans le canal et de réaliser une obturation endodontique “définitive” immédiatement après la prise .

Le ciment existe dans une forme initiale grise et une forme plus récente blanche (ProRoot®)

Protocole d’apexification au MTA®

Il comporte trois temps successifs

Conditionnement canalaire à l’hydroxyde de calciumUn traitement préalable à l’hydroxyde de calcium est recommandé en complément de la séance initiale de nettoyage canalaire, pour parfaire l’antisepsie canalaire, assécher et obturer provisoirement le canal. Le but est de diminuer l’exsudation et d’accélérer la cicatrisation périapicale, pour limiter les risques ultérieurs d’extrusion du MTA®.Le protocole est celui décrit précédemment pour l’apexification à l’hydroxyde de calcium. Le soin apporté à cette première séance doit permettre d’éviter le renouvellement de l’hydroxyde de calcium et de passer directement à l’obturation apicale au MTA®. Toutefois, en présence d’une LIPOE fortement exsudative avec symptomatologie, il est souvent nécessaire de recourir à une séance supplémentaire .

Scellement apical au MTA®• Étapes initiales identiques aux précédentes.

• Choix d’un dispositif de mise en place du MTA : de préférence le RootCanal Messing Gun® comportant plusieurs embouts d’injection ou à défaut un porte-amalgame muni d’un embout téflon fin .

• Choix d’un fouloir (pluggers) à bout plat en fonction du diamètre apical du canal et ajustement à la longueur souhaitée (longueur de travail - 4mm, les 4mm correspondant à l’épaisseur souhaitée du bouchon apical de MTA®) .

• Préparation et mélange extemporanés du MTA® .• Mise en place du bouchon de MTA® : la carotte est déposée apicalement.

L’humidité excédentaire est absorbée à l’aide d’une pointe de papier (calibre épais) utilisée à l’envers. La carotte est tassée prudemment avec le fouloir de telle sorte que le ciment vienne s’adapter aux berges du canal et forme un bouchon apical. Selon le volume à combler, d’autres carottes sont mises en place à l’identique jusqu’à obtenir un bouchon d’au moins 4mm de hauteur .

• Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon de MTA, une pointe de papier stérile humidifiée est inséréedans le canal à son contact (2).

• Obturation provisoire étanche de la cavité d’accès (ciment provisoire type Cavit ou CVI).

Obturation canalaire à la gutta-percha

Cette dernière étape peut être réalisée dès la prise complète du MTA®, en théorie 4 à 5 heures après, mais pour des raisons pratiques, une semaine après lors d’un second rendez- vous. Après durcissement complet, le bouchon de MTA®forme une barrière solide contre laquelle la gutta-percha peut être condensée. Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique de compactage vertical à chaud de la gutta-percha est recommandée.

Résultats thérapeutiques obtenus avec le MTALes données de la littérature concernant l’apexification au MTA® font état de succès

pour 100% des cas publiés avec la formation d’une barrière apicale dès 6 mois (tableau I).En vue de la réalisation d’une étude clinique prospective, une étude pilote a été conduite sur 10 cas suivant le protocole décrit par les auteurs (7). Ce travail (tableau II) a permis de confirmer les données suivantes :

• la disparition des symptômes est complète dès la première séance de contrôle, juste après la mise en place du MTA®,

• la réduction puis la disparition d’une éventuelle image apicale est observée dans tous les cas,• une barrière apicale est toujours présente à 1an et peut être observée dans certains cas dès les

premiers mois de traitement,• 8 de ces 10 cas ont abouti à la formation d’un apex de forme arrondie d’apparence

physiologique. Pour les deux autres cas, la barrière formée est droite.

Traitement d’apexificatioau MTA® d’une incisive permanente à apex ouvert.Cas clinique (Doc. Dr Lasfargues)

a)

Décision thérapeutique :21 présente un apex ouvert associé à une LIPOE, le patient nous est adressé pour le traitement endodontique de cette dent.Au vue de la radiographie pré-opératoire, un traitement d’apexification au MTA est indiqué.

b) Séance de mise en place du MTA. Le canal a été parfaitement nettoyé et débarassé de toute présence d’hydroxyde de calcium.

c et d) Le système MTA gun avec ses deux embouts. e et f) L’embout sélectionné est controlé cliniquement et radiographiquement.g et h) Le mélange de poudre et d’eau est réalisé à bonne consistance et recueilli dans un godet,

facilitant le remplissage de l’embouti) Le bouchon de MTA déposé au niveau apical est contrôlé radiographiquement.

Séance d’obturation définitive à la gutta-percha

j) Vérification du durcissement du MTA à l’aide d’une sonde. k) Mise en évidence du bouchon apical étanche de MTA sous microscope opératoire. l) Choix et repérage du fouloir vertical. m) Scellement d’un cône degutta-percha : cône coarse sectionné à la longueur souhaitée et

enduit de ciment endodontique (Pulpcanal sealer®).n) Mise en évidence de l’empreinte du fouloir dans la gutta-percha (compactage système B). o) Radiographie postopératoire del’obturation canalaire ( MTA + Gutta percha). p) Vue clinique : la couronne provisoire mise en place immédiatement.q) Contrôle à 3 mois : guérison en cours r) Contrôle à 1 an : guérison complète

EN PRAT I Q U E

Le traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert présente des spécificités par rapport au traitement canalaire standard.

Objectifs• Suppression de l’infection canalaire• Induction d’une barrière apicale calcifiée• Obturation canalaire et coronaire étanche• Maintien de la dent sur l’arcade, au moins temporairement.

Difficultés• Parois radiculaires fines/fragiles• Absence de conicité apicale• Absence de constriction apicale

La méthode actuellement la plus performante est l’obturation apicale à l’aide du M.T.A.

1. Traitement initial à l’hydroxyde de Calcium : diminution de l’exsudation et cicatrisation apicale grâce à ses propriétés physico-chimiques2. Mise en place du M.T.A. à l’aide d’outils spécifiques afin d’obtenir un bouchon apical.3. Obturation de la portion restante du canal à la gutta percha, après prise du M.T.A.4. Reconstitution corono-radiculaire envisageable immédiatement.

Nota bene :La nécrose pulpaire d’une dent permanente immature implique l’arrêt de l’édification

radiculaire et de la fermeture apicale. Une thérapeutique dite d’apexification doit alors être mise ne place pour induire la formation d’une barrière apicale calcifiée au niveau de l’apex permettant par la suite une obturation étanche du canal.

L’hydroxyde de calcium,matériau de référence dans la technique d’apexification, présente plusieurs inconvénients : un nombre important de consultations sur une période prolongée rend le suivi des patients aléatoire par manque d’assiduité ; La restauration définitive étant différée après plusieurs mois, le risque de réinfection liée à une perte de l’obturation provisoire est important ; le risque de fractures radiculaires est accru.

Pour pallier ces inconvénients, une alternative thérapeutique est proposée sous la forme d’une obturation apicale à l’aide du ciment d’obturation MTA® (Mineral Trioxide Aggregate). Ce matériau permet d’obtenir immédiatement un scellement apical étanche et donc de réaliser sans attendre l’obturation canalaire à la gutta-percha et la reconstitution coronaire d’usage. Une synthèse des résultats de la littérature et une série de cas réalisée par les auteurs confirment le potentiel thérapeutique duMTA® en particulier l’obtention d’une barrière apicale calcifiée plus rapidement et avec un nombre réduit de séances.

Autres alternatives

Dans les cas d’échecs de ces techniques d’apexification « conventionnelles », si la guérison de la lésion apicale n’a pu être obtenue après plusieurs mois, une chirurgie apicale avec obturation a retro peut être envisagée .

Des cas cliniques très récents ont montré qu’une DPI nécrosée avec une parodontite apicale ou un abcès peut reprendre son apexogenèse après un traitement endodontique « conservateur ».

Des protocoles cliniques permettent cette reprise d’évolution physiologique grâce à des cellules souches mésenchymateuses de la papille apicale (SCAP) apparaissant comme une source d’odontoblastes responsables de la formation radiculaire. Le rôle de ces cellules souches est actuellement discuté.

conçu pour répondre au cahier des charges d’un matériau idéal en mettant l’accent sur sa biocompatibilité, son étanchéité marginale et sa résistance mécanique.

Les progrès réalisés ces dernières années dans le domaine des bétons spéciaux ont guidé cette réflexion.

Ce produit est essentiellement composé de silicate tricalcique micronisé (C3S) dont la prise en présence d’eau conduit à la formation d’un silicate de calcium hydraté.

Sa stabilité dimensionnelle durant la prise et ses propriétés biologiques permettent son utilisation comme substitut dentinaire à la place des produits les plus couramment utilisés comme base ou comme liner.

L’ensemble de ces excellentes propriétés a permis d’élargir le champ de ses indications et de le recommander :

- comme matériau de restauration coronaire temporaire (6 mois) ;- comme matériau de coiffage direct ;- comme substitut dentaire dans les techniques sandwiches ouvertes ou fermées ;- comme matériau d’obturation des perforations ;- pulpotomie ;- apexification ;- comme matériau d’obturation par voie rétrograde (chirurgie endodontique).

Un nouveau substitut dentinaire :Le Biodentine

La Fin

Conclusion :

Bibliographie

1- L’information dentaire n° 44 - 15 décembre 2010; n° 22 - 1er juin 2011;n° 40 - 17novembre 2010

2- EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10

3- Realité clinique Vol 17 n° 4, 2006

4- L’hydroxyde de calcium, le MTA, cours DIUE, Laval ; 2005

5- Physiopathologie des dents permanentes immatures, D3 paris 7, 2009

6- Le coiffage dentinaires, pulpaire, cours magistral Alger

7- Endodontic principles and practice, Loma linda University

8- Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement, Cdp 2005