AFTE ORL

PPOTENTIELS EEVOQUES AAUDITIFS

P. MORTAGNE, M.J. ESTEVE-FRAYSSE Toulouse – Purpan

AFTE ORL - TOULOUSE - Mars 2004

INTRODUCTION : 1970 : JEWET et son équipe démontrent la possibilité de recueillir sur le scalp des potentiels évoqués en réponse à des stimulations auditives Leur enregistrement est devenu un examen de routine en ORL et en audiologie Les PEA explorent les voies afférentes auditives depuis le nerf cochléaire jusqu ’au lemnisque latéral près du colliculus inférieur Nous nous intéresserons ici aux PEAP ou PEATC. Nous n ’aborderons pas les PEA de latence moyenne ni les PE corticaux qui renseignent essentiellement sur les voies auditives centrales MATERIEL : 3 électrodes : Référence, Masse, Active Amplificateur Carte d ’acquisition d ’un ordinateur qui effectue et contrôle la procédure de moyennage avec recueil synchrone du signal dans une fenêtre de 10 à 20 ms Filtre assurant le rejet des acquisitions suspectes et des artéfacts

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CONDITIONS D ’EXAMEN : Patient :

• Confortablement installé • Position allongée, relachée • Buste légèrement relevé • Bouche entre ouverte (ne pas serrer les machoires) évite de nombreux

parasitages musculaires Local :

• Isolé phoniquement (cabine insonorisée) • Faiblement éclairé • Bien isolé électriquement ( proscrire variateurs de lumière)

CONDITIONS DE STIMULATION :

• On utilise un stimulus acoustique bref : o clic non filtré - multifréquentiel o avec spectre efficace dominant sur fréquences élevées (2 à 4 KHz) o durée ≈ 1 ms o 20 à 50 répétitions par seconde

• Refaire un nombre de stimulations suffisant pour une bonne courbe (1 000 à 2 000 minimum)

• Recherche systématique du seuil chez l ’adulte avec au moins trois fortes intensités de stimulation (habituellement 85, 80, 70 dB) pour pouvoir comparer les délais et les différences interaurales

• Masquage par bruit blanc dans l ’oreille contro-latérale • Un seuil est sûr s’il est reproductible (savoir répéter la même stimulation)

RESULTAT NORMAL TYPIQUE : Sujet normo-entendant Fenêtre d ’enregistrement 10 ms Clic 80 dB répété 2 000 fois

• Onde I : latence 1,6 ms • Onde III : latence 3.6 ms • Onde V : latence 5,6 ms L ’onde IV n ’apparait que comme un épaulement de l ’onde V

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GENERATEUR DES ONDES : Bien que la notion de site générateur unique ne soit pas à retenir sans réserve, il est généralement admis :

• Onde I (à 1,5 ms) générée par la stimulation du nerf auditif Son identification est très importante : elle conditionne indirectement l ’interprétation de la position des ondes suivantes

• Onde II (à 1 ms de l ’onde I) est générée par le noyau cochléaire • Onde III (à 3,5 ms après le stimulus) est générée par le noyau olivaire • Onde IV (généralement associée à l ’onde V pour former le complexe IV-

V) a une origine complexe et de peu d ’intérêt (complexe olivaire supérieur et noyaux voisins)

• Onde V (à 5,5 ms après le stimulus) présente une importance clinique considérable : elle permet la détection du seuil et l ’analyse de la conduction nerveuse dans les voies auditives du tronc cérébral - origine : leminiscus latéral controlatéral

• L ’onde V est suivie d ’une grande dépression correspondant à l ’activation

intracolliculaire • En fait, seules les deux premières ondes ont une interprétation simple

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ANALYSE D ’UN TRACE : Le but de l ’analyse est essentiellement clinique et porte sur : 1 )

• La morphologie des ondes et l ’amplitude des pics • La latence des pics I à V • Les délais intervalle I - III

intervalle III - V intervalle I - V

• La répétitivité des réponses 2 ) • La détermination du seuil de l ’onde V correspond au plus faible niveau de

stimulus donnant une onde V identifiable FACTEURS INFLUENÇANT LES PEA : A) Influence de l ’intensité de la stimulation : • Dès 10/20 dB, une onde V est détectable avec une latence de 8 à 9 ms • La totalité du complexe I-II-III apparait à 50/60 dB • La latence de l ’onde V diminue rapidement pour atteindre environ 6 ms à 50 dB.

Puis sa diminution se ralentit pour passer à 0,10/0,20 ms pour une augmentation de 10 dB du stimulus

• La variance est faible, de 0,5 ms de part et d ’autre de la valeur moyenne de l ’onde V

• La variabilité des intervalles I-II = 2 ms et I-V = 4 ms est également faible B) Facteurs liés au sujet : L ’âge : • Les PEA ne présentent que progressivement les caractéristiques de l ’adulte en

raison de la myélinisation progressive des voies, de la périphérie vers le centre • A la naissance : la présence claire de l ’onde V permet une recherche des seuils • Chez le nouveau-né prématuré : la latence de l ’onde V est considérablement

allongée ainsi que les intervalles. On assiste à une amélioration significative des seuils de 10 à 30 dB en l ’espace de 48 heures.Les mesures ne doivent donc pas être trop précoces (Il en est d ’ailleurs de même pour les oto-émissions)

• Les caractères définitifs des PEA sont atteints à l ’âge de 18 mois à 2 ans

Le sexe n ’a pas d ’influence De même que le degré de vigilance ou la prise de drogue : les PEA sont remarquablement peu influencés par ces facteurs

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C ) Paramètres de recueil : Insistons sur la nécessité :

• D ’une amplification et d ’une durée de moyennage suffisants • D ’un filtrage de bonne qualité • D ’une position correcte des électrodes : si l ’électrode active piquée au vertex

est décalée en position frontale basse, l ’onde V peut devenir difficile à identifier

INTERÊT DES PEA : 1) Chez l’enfant :

• Evaluation objective des seuils et diagnostic topographique ATTENTION : Les PEA ne remplacent pas une audiométrie

• Surdité de transmission

o Elevation du seuil o Augmentation de la latence des ondes I - III et V sans o modification des intervalles

• Surdité de perception

o Elevation du seuil sans augmentation de la latence des ondes

• Atteintes centrales o Allongement du délai I - V o Diminution de l ’amplitude de l ’onde V

Indication des PEA chez les nourrissons (>6 mois) et chez l ’enfant

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Indication des PEA chez le nouveau-né (< 6 mois)

2) Chez l’adulte : . Recherche du seuil objectif moyen Intérêt médico-légal

Attention : Une surdité sur les fréquences aiguës (4 000, 6 000, 8 000 Hz)peut passer inaperçue

La latence de l ’onde V est souvent allongée pour les stimulations < 50 dB

. Détection de pathologies du système nerveux central : vasculaire, tumorale ou démyélinisante (gliomes du tronc cérébral, compression du tronc cérébral par méningiome, sclérose en plaque, anévrisme)

Méningiome à droite

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. Détection d ’une lésion rétro-cochléaire : Test important pour le dépistage des neurinomes de l ’acoustique (N.A.)

Neurinome du nerf auditif gauche

Trois questions se posent :

- Quelle est sa fiabilité ? - Quelle est sa fiabilité dans les petites tumeurs < 10 mm - Quelle est sa place dans le dépistage des N.A. face à l ’I.R.M. ?

NEURINOME DE L'ACOUSTIQUE : Tumeur bénigne, se développant sur le nerf vestibulaire - Le plus souvent : Surdité progressive

unilatérale Et/ou vertige et instabilité Et/ou acouphène

unilatéral - Plus rarement Surdité brusque

unilatérale Atteinte du nerf facial ou

du trijumeau Plénitude d'oreille Céphalées…

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CRITERES PEA ANORMAUX – RETROCOCHLEAIRE : Délai I - V > 4,4 ms (sur plusieurs intensités de stimulation)

et/ou Délai 1 - III > 2,4 ms

et/ou Différence inter-aurale (∆) > 0,3 ms (I - V ou I - III)

Autres critères : Onde I seule, le reste du tracé est désynchronisé Onde V seule, très augmentée en latence Délai I - III normal, mais différence ≥ 20 dB entre seuil PEA et seuil 2 000 - 3

000 à l’audiogramme PEA ET DIAGNOSTIC DE N.A. : Problème : avec ces critères, faux résultats négatifs

Patients présentant un N.A. avec des PEA normaux

• La sensibilité des PEA est variable selon les auteurs et les méthodes d'examen

Kaslhan et Kileny Ear and Hearing 2000 - 252 cas T < 1 cm : 25 cas

98 % 92 % T ≤ 1 cm

Fraysse et coll Acoustic Neuroma Proceding - 249 cas T ≤ 1 cm : 42 cas

98 % 85,7 % T≤ 1 cm

Portier et Tran Ba Huy Ann ORL 2001 - 151 cas

86,7 % 100 % T ≥ 2 cm 83,9 % T ≤ 1 cm

Sterkers et coll. J. Faxé ORL 2003 - 676 cas

95,2 %

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CAS CLINIQUE – 1 : Madame C… - 69 ans Depuis 10 ans : Acouphènes à Gauche - Episodes de vertiges Survenue d'une surdité brusque Gauche, (ayant récupéré sous traitement)

Examens :

Audiogrammes

P.E.A.

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I.R.M.

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CAS CLINIQUE – 2 : Madame R… - 48 ans Depuis 3 ans : Troubles de l' équilibre à type d' instabilité Aucune anomalie aux 2 scanners réalisés ENG : hypoexcitabilité vestibulaire droite Examens :

Audiogrammes

P.E.A.

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I.R.M.

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MOYENS POUR AMELIORER NOTRE METHODE : Indispensable pour que les PEA gardent une place importante dans le bilan oto-neurologique Faut-il ? :

1. Diminuer les valeurs limites des critères d'interprétation ? 2. Introduire de nouveaux critères d'analyse ? 3. Combiner les différents tests cochléo-vestibulaires ?

1. Faut-il diminuer les valeurs limites des critères d'interprétation ?

NON, car augmentation +++ du nombre de faux résultats positifs Patients avec des PEA pathologiques sans N.A. : Discrédit de la méthode Sur 64 cas de petites tumeurs de taille ≤ 10 mm, 6 cas de PEA avec un délai I - V normal

Cas Délai I – V I - III

Différence Inter-aurale I – V I - III

1 4,38 2,22 0,00 0,03 2 4,11 2,35 0,03 0,27 3 4,37 2,52 0,36 0,43 4 4,24 2,50 0,32 0,36 5 4,00 2,54 0,28 0,56 6 4,24 2,64 0,36 0,30

2. Faut-il introduire de nouveaux critères d'analyse ?

OUI autres critères d’analyse : - Stimulation avec un Logon 1 000 Hz 100 µs

de 75 à 95 dB La valeur moyenne de l' onde V est stable, même s'il existe une perte auditive sur les aigus : Latence onde V > 7,75 ms ∆ interaurale V > 0,6 ms est pathologique, suspecte d'une lésion rétrocochléaire (KILENY-YOUNG et coll. (1994))

∆ interaurale V > 0,4 ms (Kileny 1994) Si les paramètres habituels sont difficiles à interpréter lésion rétrocochléaire (92 % sensibilité petites tumeurs) ∆ I - V dans le cas d'une perte auditive sur les aigus > 0,3 ms habituellement

> 0,4 ms si perte auditive moyenne > 65 dB (Sur le 4 000 Hz) = retro-cochléaire (MAGDZIARZ and coll. (2000))

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3. Faut-il combiner les différents tests cochléo-vestibulaires ? OUI

PEA + épreuve calorique (O. Sterkers - 2003) – 676 NA 4.8 % faux négatifs aux PEA 18 % de faux négatifs à l ’épreuve calotique (déficit < 30 %) Les deux combinés : 0,8 % faux négatifs - Sensibilité : 99 % PEA + épreuve calorique + réflexe stapédien (Portier et Tran Ba Huy) - 151 NA Les trois combinés : 1 % de faux négatifs - Sensibilité : 99 % (1 seul cas taille 0,8 mm) Quelle est la place des PEA dans le dépistage des N.A. Face à l ’IRM ? :

Etude prospective multicentrique (Tours et Toulouse) - 210 patients PEA + IRM avec gadolinium systématiques Critères d'inclusion : - Pathologie cochléo-vestibulaire unilatérale

Asymétrie tonale ≥ 15 dB et ≥ 2 fréquences 105 Altération vocale par rapport à la tonale 2 Surdité subjective (audiométries t. et v. normales) 2 Surdité brusque unilatérale 27 Acouphènes unilatéraux 20 Vertige rotatoire (hyporéflexie calorique ≥ 20 %) 37 Instabilité ≥ 2 mois (hyporéflexie calorique ≥ 20 %) 18 Critères d ’exclusion :

PEA plats Contre-indication à l'IRM

Pathologie connue

Matériel et méthode :

- PEA Rétrocochléaires ou douteux

Délai I - V ≥ 4.5 ms et IT I - V ≥ 0.3 ms Délai I - III ≥ 2.5 ms Différence(s) interaurale(s) ≥ 0.3 ms

- IRM T1 ± Gadolinium

T2 fast spin echo CISS

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Résultats des P.E.A. :

105 PEA endocochléaires 105 PEA rétrocochléaires Résultats de l’I.R.M. :

13 Tumeurs APC 12 Neurinomes de l'acoustique 1 Méningiome

Autres lésions : 21 2 malformations d'Arnold-Chiari type I 7 conflits vasculo-nerveux au porus 7 lacunes ou séquelles d'AVC du tronc 2 labyrinthites (1 ossifiante), 1 neuronite 1 ectasie golfe jugulaire 2 méningiomes de la voûte

Corrélation I.R..M / P.E.A. :

PEA + PEA - Tumeur APC + 11 2 13 Tumeur APC - 94 107 197

105 105 210

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Intérêt des P.E.A. : - Sensibilité : Capacité de détecter une lésion Sensibilité des PEA : 85 % (11/13) - Valeur prédictive positive :

Probabilité d'être porteur d'un NA si les PEA sont rétro- cochléaires : 85 % (11/13)

- Valeur prédictive négative :

Probabilité de ne pas être porteur d'un NA si les PEA sont endocochléaires : 98,1 % (2/105)

Faux négatifs : - Patient 1 : . 62 ans,1 surdité asymétrique avec instabilité (déficit > 20%) . IT I-III = 0,28 ms. - Patient 2

. 67 ans, acouphènes unilatéraux depuis qqs mois, apparition d'une surdité brusque homolatérale,

. PEA rétrocochléaires controlatéraux. Coûts comparatifs : - IRM = 450 EUROS (2 900 F) - PEA = 92 EUROS ( 600 F) - Comparaison des coûts :

IRM systématique IRM ciblée - grâce aux PEA

- grâce aux PEA + signes cliniques Coûts-efficacité P.E.A./I.R.M. : Quel est le rapport coût-efficacité des 2 techniques de dépistage ? - IRM systématique 94 500 EUROS 178 IRM normales

sensibilité : 100 % - IRM ciblée par PEA 66 500 EUROS 2 tumeurs non diagnostiquées

sensibilité : 85 % - IRM ciblée par PEA et signes clin. 80 000 EUROS 32 patients : 2 signes clin. + PEA endo.

Sensibilité : ≈ 100 %

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CONCLUSION : Les P.E.A.restent un examen important dans le dépistage des neurinomes… Sous condition :

- d'une technique d' enregistrement très rigoureuse - d'une interprétation combinée : signes cliniques / PEA