CORTICO-THERAPIE CORTICO-THERAPIE EN O.R.LEN O.R.L

� L’inflammation est actuellement incriminée dans plusieurs affections ORL.

� Depuis 1948, date à laquelle les anti inflammatoires stéroïdiens (cortisone) ont été administrés pour la première fois chez une femme pour polyarthrite, rhumatoïde, cette arme considérée comme majeure est de nos jours utilisée dans toutes les spécialités médicales et chirurgicales.

� Dans notre spécialité, le traitement local seul, en association avec une corticothérapie générale ou après celle-ci est possible grâce aux qualités d’absorption de la muqueuse respiratoire qui tapisse la sphère ORL dans tout son ensemble.

� Les considérations actuelles concernant le mode d’administration, les posologies, et la durée du traitement autorise l’utilisation de cette arme thérapeutique d’efficacité remarquable avec innocuité presque parfaite pendant plusieurs mois voire des années.

� De nos jours, le nombre de spécialistes (ORL) et praticiens utilisant cette médication dans le monde, ne cesse d’augmenter, encouragés par les bons résultats observés dans leur pratique quotidienne courante (Consultations et Urgences)

Action des CorticoïdesAction des Corticoïdes

� Action anti inflammatoire + + +

Inhibition de l’activité de la phospholipase A2

Action en amont du phénomène inflammatoire par blocage de la libération de l’ensemble des médiateurs de la cascade de dégradation de l’acide arachidonique.

Mécanisme d’action des corticoïdesMécanisme d’action des corticoïdes

PA2 Lipocortine

AINS

COG LPO

60% 40%

médiateurs de l’inflammation

Phospholipides membranaires

Acide arachidonique

prostaglandines Leucotrienes

Corticoïdes

Corticothérapie en rhinologieCorticothérapie en rhinologieA. A. Principales indications Principales indications ::

� Rhinites allergiques et pseudo-allergiques:

C’est le seul traitement médical qui lutte efficacement contre l’obstruction nasale.

B. B. Règles de prescriptions Règles de prescriptions �

Corticothérapie en cure courte les drogues les plus utilisées : Prednisolone – Méthyles - Pnednisolone , Bétaméthasone

2mg. . posologie 1 mg/kg/J (inf 60mg/J) . durée de 5 à 10 J au max. (4 fois par an, tous les 03 mois) � Corticothérapie locale - La drogue la plus utilisée *Triamcinolone : Acetonide triamci 8f plus actif que pednisone * Posologie : 220 ug par jour ou 110ug par jour soit 2

puverisations dans chaque narine le matin . * Beclomethasoneposologie varie de 200 ug à 1000 ug/J (posologie habituellement

utilisée) :

Nom Nom génétique Mécanisme d’action

Effets secondaires Commentaires

Cortico-stéroïdes intranasaux

BéclométasoneBudésonideFluticasonMométasonTriamcinolon

- Réduction de l’hyperréactivité nasale.

- diminution importante de l’inflammation nasale.

- effets secondaires locaux mineurs.

- large marge pour les effets généraux.

- problèmes de croissances molécules.

- chez le petit enfant considérer l’effet additif nez + bronches

- traitements de la rhinite allergique le plus efficace.

- Effet sur la congestion nasale.

-effet sur l’odorat.- effet après 6-12 hr,

maximal après quelques jours.

Cortico-stéroïdes Oraux / IM

DexaméthasoneHydrocortisone MéthylpredisolonePrednisolone Triamcinolone Betaléthasonedéflazacort

- Diminution importante de l’inflammation nasale.

- Réduction de l’hyperréactivité nasale

- Fréquent effets systématique, en particulier en IM.

- Les formes dépôt peuvent causer des atrophies tissulaires locales.

- Les formes intranasales doivent, si possible les remplacer.

- de courtes cures sont cependant parfois nécessaires en cas de symptômes sévères.

� RHINOSINUSITES.

RS aigues +++ Sinusites d’origine dentaire. Sinus de la face et méats. Complexe ostioméatal.

� Polypose Naso-Sinusienne.

Dose maximale par voie locale au début 400ug en 2 prises.

� Otites moyennes aigues.

Stade d’otites congestives +++

� DYSPNÉES LARYNGÉES AIGUES.

Les Contre-indications.Les Contre-indications. � Corticothérapie en cure courte par voie générale

Selon le Pr. P.Tranbahuy: seule la keratite herpétique constitue une CID formelle.

Selon le Dr. B. Luboinski: les lymphomes

(risque d'égarer le diagnostic).

Pour les maladies infectieuses : en dehors de la varicelle, zona et herpès toutes les autres ne contre-indiquent pas le traitement si associées à une antibiothérapie adéquate.

Pas de limite d'âge (faire attention enfant <6ans)

Les autres contre-indications classiques elles sont généralement contournées par une indication spécifique et une surveillance particulière.

- équilibrer un diabète

- équilibrer une hypertension

- Association à un traitement anti H2 chez un patient présentant des antécédents d’ulcère.

- Retarder la vaccination par un vaccin vivant atténué.

- Traitement d’abord d’un état psychotique aigu.

Corticothérapie localeCorticothérapie locale

� C’est plutôt le problème de non indication, d’où l’intérêt d’un examen ORL soigneux.

� Epistaxis ne constitue qu’une contre-indication temporaire.

� L’état infectieux des voies aériennes supérieures nécessitera un traitement antibiotique adéquat (“association synergiques”).

� Pour certains auteurs l’allergie au produit.

Les effets secondairesLes effets secondaires � En Cure courte : - Pas d’effet systémique donc - Pas de traitements adjuvants� Locale : - Rares . Elle n'entraîne presque

jamais l’arrêt du traitement. - La perforation septale est décrite

exceptionnellement dans les traitements au long cours.

� Particularités pédiatriques. La rhinite allergique fait de « la marche allergique »

pendant l’enfance. La rhinite allergique est particulièrement présente chez l’enfant d’âge scolaire.

Des tests allergologiques peuvent être pratiqués à n’importe quel âge, et peuvent donner des informations importantes.

Les principes du traitement chez l’enfant sont les mêmes que chez l’adulte avec une attention toute particulière à prendre pour éviter les effets secondaires typiques de ce groupe.

Les doses des traitements doivent être ajustées, selon les considérations spéciales ci-dessous. Peu de traitements ont été testés chez l’enfant avant l’âge de 2ans.

chez l’enfant, les symptômes de rhinite allergique peuvent altérer les fonctions cognitives et les performances scolaires, qui peuvent être davantage aggravées par l’utilisation d’anti-histaminiques oraux sédatifs.

Les glucocorticoïdes oraux et intramusculaires doivent être évités dans le traitement de la rhinite chez le jeune enfant.

Les glucocorticoïdes intranasaux sont un traitement efficace de la rhinite allergique. Cependant, leurs possibles effets sur la croissance, chez quelques uns sont à considérer. Il a été démontré que la dose recommandée de mométasone et de fluticasone intranasale n’affecte pas la croissance chez l’enfant atteint de rhinoconjonctivite allergique.

Le cromoglycate de sodium est utilisé de façon courante pour traiter la rhinoconjonctivite allergique de l’enfant du fait de sa sécurité.

CONSIDÉRATIONS SPÉCIALES

Grossesse: La rhinite est un problème fréquent pendant la grossesse, car

l’obstruction nasale peut être aggravée par la grossesse elle-même.

Des précautions doivent être prises lors de l’administration de n’importe quel médicament pendant la grossesse, la plupart d’entre eux traversent le placenta.

Pour la plupart des médicaments, peu d’études ont été réalisées, et seulement chez un petit nombre de femmes, sans étude à long terme.

Personnes âgées Avec le vieillissement, plusieurs modifications physiologiques du tissus

conjonctifs et des vaisseaux du nez peuvent prédisposer à une rhinite chronique. L’allergie est une cause moins fréquente de rhinite persistante chez les sujets plus

de 65 ans.

- la rhinite atrophique est commune et difficile à contrôler.

- la rhinorrhée peut être contrôlée par les anticholinergiques.

- certains médicaments (resprine, guanéthidine, phentolamine, méthyldopa, prazosine, chlorpromazine, et les inhibiteurs de l’enzyme de convension de l’angiotensine) peuvent causer une rhinite.

Certains médicaments et les médicaments à activité anticholinergique peuvent

causer une rétention urinaire chez le spatiens avec une hypertrophie prostatique.

- les décongestionnats et les médicaments à activité anticholinergique peuvent causer une rétention urinaire chez les patients avec une hypertrophie prostatique.

- les médicaments sédatifs peuvent être particulièrement délétères.

CONCLUSIONCONCLUSION

Traitement codifié

Efficacité quasicertaine

Peu ou pas d’effets secondaires

Peu de contre-indications

La corticothérapie n’est plus un tabou

Bibliographie� Les corticoïdes : Maghre médical n°238 Dec 1990� Corticothérapie et polypose naso-sinusienne

JF ORL n°2 Vol 44 1995� La corticothérapie orale aujourd’hui en ORL

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Triglia JM et Nicollas R : EMC ORL 20-645

E10, 1997� Corticorthérapie en ORL : Pr.SELMANE

1er JMC de B.E.O 1997

Suite BibliographieSuite Bibliographie

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- Dr.T.SOUSSI (ORL Paris)

PR. D. SELMANEPR. D. SELMANE

SERVICE “O.R.L” C.H.U BAB EL OUED SERVICE “O.R.L” C.H.U BAB EL OUED ALGERALGER

La Place des La Place des Antihistaminiques dans les Antihistaminiques dans les Rhinites AllergiquesRhinites Allergiques

• Le traitement pharmacologique des rhinites, Le traitement pharmacologique des rhinites, date date

de l ’ introduction des premiers de l ’ introduction des premiers antihistaminiques antihistaminiques

qui étaient eff icaces, mais non dénuésqui étaient eff icaces, mais non dénués d’ inconvénients.d’ inconvénients.

• Depuis 1970, ce traitement a été révolutionné Depuis 1970, ce traitement a été révolutionné par l ’apparit ion de médicaments “anti-par l ’apparit ion de médicaments “anti-allergiques” allergiques”

de la cort icothérapie inhalée et de la cort icothérapie inhalée et d’antihistaminiques non sédatifsd’antihistaminiques non sédatifs . .

HistoriqueHistorique

• L’histamine est le premier des médiateurs connu L’histamine est le premier des médiateurs connu synthétisé en 1907.synthétisé en 1907.• 1910 : Date et LAGLOW : analogie entre choc 1910 : Date et LAGLOW : analogie entre choc

anaphylactique et histaminiqueanaphylactique et histaminique• Entre 1937 et 1944, furent crées en Europe, les Entre 1937 et 1944, furent crées en Europe, les premiers antihistaminiques de type H1premiers antihistaminiques de type H1• La 1ere molécule uti l isée avec succès Chez La 1ere molécule uti l isée avec succès Chez

l ’homme :l ’homme : Phenbenzamine.Phenbenzamine.• Dès 1946, en Europe et aux Etats Unis d’autres Dès 1946, en Europe et aux Etats Unis d’autres composés ont été crées.composés ont été crées.

Données de PhysiologieDonnées de Physiologie• L’histamine est un important médiateur L’histamine est un important médiateur l ibéré par les Mastocytes et les Basophiles l ibéré par les Mastocytes et les Basophiles sanguins.sanguins.• I l existe 3 Récepteurs différents de l ’histamine : I l existe 3 Récepteurs différents de l ’histamine :

H1, H2, H3.H1, H2, H3.• L’histamine par le biais de ses récepteurs H1, L’histamine par le biais de ses récepteurs H1, provoque une vasodilatation et une provoque une vasodilatation et une

augmentation augmentation de la perméabil ité vasculaire.de la perméabil ité vasculaire.• Les Antihistaminiques H1 se l ient aux Les Antihistaminiques H1 se l ient aux

récepteurs H1(antagonisme compétit i f en récepteurs H1(antagonisme compétit i f en réduisant les effets réduisant les effets

de l ’histamine.de l ’histamine.

Nom Nom génétique Mécanisme d’action Effets secondaires Commentaires

Anti-histaminiques H1 oraux

2eme génération Cétrizine EbastineFlexofénadine Laratadine Mizolastine AcrivastineAzélastineNouveaux Desloradine Lévocétizine1ere gébération ChlorphényramineClémastineHydroxyzineKétotifèneMéquitazineOxatomideAutres

- - Blocage des Blocage des récepteurs H1 récepteurs H1

- quelques activités - quelques activités anti-allergiguesanti-allergigues

- les plus récents - les plus récents peuvent être utilisés peuvent être utilisés en une prise pour en une prise pour jour.jour.

- pas de - pas de tachyphylaxie.tachyphylaxie.

2eme génération2eme génération

-Pas de sédaction pour la Pas de sédaction pour la plupart plupart

-Pas d’effet anti-cholinPas d’effet anti-cholinique.ique.

-Pas de cardiotoxité Pas de cardiotoxité

- l’acrivastine est sédative.l’acrivastine est sédative.

- l’azélastine est sédative et l’azélastine est sédative et a un goût amer.a un goût amer.

-1ere génération

-Sédation fréquenteSédation fréquente

- et / ou effet anti et / ou effet anti cholinergique.cholinergique.

-Les anti-histaminiques de Les anti-histaminiques de 2eme génération doivent 2eme génération doivent être préférés du fait de leur être préférés du fait de leur meilleurs rapport meilleurs rapport efficacité/ sécurité et de efficacité/ sécurité et de leur pharmacocinétiqueleur pharmacocinétique

- ils agissent rapidement ils agissent rapidement (en moins d’une heure) sur (en moins d’une heure) sur les symptômes nasaux et les symptômes nasaux et occulairesocculaires

- les médicaments les médicaments cardiotoxiques doivent être cardiotoxiques doivent être évités évités

Anti-histaminiquesH1 locaux (intranasaux,intraoculaires)

Azélastine Azélastine Lévocabastine Lévocabastine

-Blocage des Blocage des récepteurs de récepteurs de l’hyperréactivité l’hyperréactivité nasale.nasale.-Diminution de Diminution de l’inflammation l’inflammation nasale.nasale.

-Effets secondaires Effets secondaires locaux mineurs.locaux mineurs.- l’azélastine a un goût l’azélastine a un goût amer. amer.

Ils agissent rapidement Ils agissent rapidement (< 30 min) sur les (< 30 min) sur les symptômes nasaux et symptômes nasaux et oculaires. oculaires.

Matériels et MéthodesMatériels et Méthodes

• L’étude a été menée sur 1161 sujets L’étude a été menée sur 1161 sujets présentant présentant

une rhinite allergique s’étalant sur une une rhinite allergique s’étalant sur une période période

de Janvier 1989 à Juin 1998.de Janvier 1989 à Juin 1998.

• En fonction de la disponibil i té des En fonction de la disponibil i té des médicaments etmédicaments et

des susceptibil i tés individuelles aux des susceptibil i tés individuelles aux traitements antihistaminiques, nous traitements antihistaminiques, nous avons établi 7 schémas thérapeutiques.avons établi 7 schémas thérapeutiques.

• Anti H1 (1ere génération)+ Cromones : Anti H1 (1ere génération)+ Cromones : 45,6% ... . . . . . .530 cas.45,6% ... .. . . . .530 cas.• Anti H1 (1ere génération)+ Cromones + Anti H1 (1ere génération)+ Cromones +

corticoïdes retard : cort icoïdes retard : 7,2 %..... . . . . . . 84 cas.7,2 %..... . . . . . . 84 cas.• Anti H1 (1ere génération) + Cure courte de Anti H1 (1ere génération) + Cure courte de

corticoïdes oraux cort icoïdes oraux 6,5 %..... . . . . . . 76 cas.6,5 %..... . . . . . . 76 cas.• Anti H1 (1ere génération)+Cort icoïdes locaux : Anti H1 (1ere génération)+Cort icoïdes locaux : 3,9 %.... . . . . . . . 45 cas.3,9 %.... . . . . . . . 45 cas.• Anti H1 (2ème génération) + Cort ico orale courte : Anti H1 (2ème génération) + Cort ico orale courte : 7,2 %.... . . . . . . . 84 cas.7,2 %.... . . . . . . . 84 cas.• Anti H1 (2ème génération) + cort icoïdes locaux : Anti H1 (2ème génération) + cort icoïdes locaux : 4,5 %.... . . . . . . . 52 cas.4,5 %.... . . . . . . . 52 cas.• Anti H1 (2ème génération) + Cromones : Anti H1 (2ème génération) + Cromones : 24,9 %.... . . . . . 290 cas.24,9 %.... . . . . . 290 cas.

• L’évolution de l ’eff icacité du traitement a L’évolution de l ’eff icacité du traitement a été été

effectuée sur un faisceau de paramètres effectuée sur un faisceau de paramètres subjectifs (éternuement, rhinorrhée, prurit, subjectifs (éternuement, rhinorrhée, prurit, céphalée, céphalée,

diminution de l 'odorat, obstruction diminution de l 'odorat, obstruction nasale) et nasale) et

objectifs (obstruction nasale, oedème de objectifs (obstruction nasale, oedème de la muqueuse, présence de sécrétions).la muqueuse, présence de sécrétions).

• On n’a pas uti l isé les Anti H2 dans notre On n’a pas uti l isé les Anti H2 dans notre Série.Série.

0-10ans 21-30 ans 41-50 ans > 60 ans0

50

100

150

200

250

300

350

400

0-10ans 21-30 ans 41-50 ans > 60 ans

RésultatsRésultatsRépartition en fonction de l’âge

7,9%

29,2%31,2%

22,8%

4% 3,7%

0,9%

Hommes femmes480

500

520

540

560

580

600

620

640

Hommes femmes

Répartition en fonction du sexe

46,1%

53,9 %

PourcentagePourcentage Pourcentage des patients ayant une Pourcentage des patients ayant une

des patients réponse au traitement bonne à des patients réponse au traitement bonne à excellente.excellente.

90 90 8585

70 70 6565

6060

AH(G2) AH(G1) AH (G1) AH (G2) AH (G1)AH(G2) AH(G1) AH (G1) AH (G2) AH (G1) +CL +CL + Cr+CR + CC + CC+CL +CL + Cr+CR + CC + CC

908070605040302010

DISCUSSIONSDISCUSSIONS

• Les antihistaminiques H1 ont une grande Les antihistaminiques H1 ont une grande eff icacité sur les symptômes réflexes peu eff icacité sur les symptômes réflexes peu

ou ou pas d’effets sur l ’obstruction nasale qui est pas d’effets sur l ’obstruction nasale qui est

plusplus eff icacement améliorée par l ’associationeff icacement améliorée par l ’association Anti H1 + Anti H2 (Sécher).Anti H1 + Anti H2 (Sécher).• La sédation reste le facteur l imitant La sédation reste le facteur l imitant

l ’ut i l isat ion l ’ut i l isat ion des AH de 1ere génération.des AH de 1ere génération.• Les AH peuvent être prescrits dès l ’âge de Les AH peuvent être prescrits dès l ’âge de

18 mois18 mois (H-D-DONNADIEU, J. Bousquet) notre plus (H-D-DONNADIEU, J. Bousquet) notre plus

jeune patient avait 6 mois.jeune patient avait 6 mois.

• 15 à 30% des patients, en fonction de la Molécule 15 à 30% des patients, en fonction de la Molécule D’A H ne voient aucune amélioration de leurs D’A H ne voient aucune amélioration de leurs symptômes, sous Anti H1 (DONNADIEU Bousquet), symptômes, sous Anti H1 (DONNADIEU Bousquet), c’est pourquoi i l est judicieux de recourir à des c’est pourquoi i l est judicieux de recourir à des associations thérapeutiques.associations thérapeutiques.

• 90% de nos patients, sous Anti H1 90% de nos patients, sous Anti H1 (2ème génération) + corticoïdes locaux étaient (2ème génération) + corticoïdes locaux étaient satisfaits de cette associat ion qui était eff icace sur satisfaits de cette associat ion qui était eff icace sur tout les symptômes de la R A y compris l ’ON.tout les symptômes de la R A y compris l ’ON.

• Les cort icoïdes locaux étaient prescrits au cours Les cort icoïdes locaux étaient prescrits au cours des poussées et au cours de la phase d’entretiendes poussées et au cours de la phase d’entretien sans aucun incident.sans aucun incident.• On a montré qu’ après 5 ans d’emploi régulier, On a montré qu’ après 5 ans d’emploi régulier, la muqueuse nasale ne présente pas d’atrophie la muqueuse nasale ne présente pas d’atrophie et la fonction surrénale n’est pas altérée.et la fonction surrénale n’est pas altérée.• La corticothérapie nasale associée aux AH surtout La corticothérapie nasale associée aux AH surtout de la 2ème génération est eff icace sur les rhinitesde la 2ème génération est eff icace sur les rhinites poll iniques: c’est un traitement de 1ere intention poll iniques: c’est un traitement de 1ere intention (DONNADIEU, Bousquet) et permet à une majorité (DONNADIEU, Bousquet) et permet à une majorité de patients de ne plus recourir à une cort icothérapie de patients de ne plus recourir à une cort icothérapie

orale orale ou injectable.ou injectable.• L’associat ion AH + cromones reste moins eff icace L’associat ion AH + cromones reste moins eff icace

que que AH + corticoïdes locaux surtout prednisolone .AH + corticoïdes locaux surtout prednisolone .

CONCLUSIONCONCLUSION

• Le praticien a donc actuellement à sa Le praticien a donc actuellement à sa disposit iondisposit ion

une palette de substances AH et l ' indication une palette de substances AH et l ' indication préférentielle d’une molécule permet d’aff iner préférentielle d’une molécule permet d’aff iner

cette thérapeutique sur des bases cette thérapeutique sur des bases pharmacologiques beaucoup plus solides.pharmacologiques beaucoup plus solides.

• La somnolence a pratiquement disparu avec La somnolence a pratiquement disparu avec l 'avènement d’AH modernes telle que l 'avènement d’AH modernes telle que Fexofenadine120mg. On peut actuellement Fexofenadine120mg. On peut actuellement enseigner, conduire une automobile, piloter un enseigner, conduire une automobile, piloter un avion sous AH.avion sous AH.

• I l faut, toutefois rappeler qu’un AH est I l faut, toutefois rappeler qu’un AH est souvent souvent

un élément du programme anti-allergique un élément du programme anti-allergique à moyen à moyen

et long terme et peut donc s’associer et long terme et peut donc s’associer uti lement à uti lement à

d’autres substances telles que les d’autres substances telles que les corticostéroïdes surtout locaux.corticostéroïdes surtout locaux.

Bibliographie� Rhinite allergique : Diagnostic et traitement

Allergologie (Holgate, CHURCH) 1993� Revue du praticien (Paris) :

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� Monographie(TELFAST°) : Aventis Aventis