1

AgenceRégionale

de l’Hospitalisationde Lorraine

SchémaRégional

d’OrganisationSanitaire

2003-2005

Octobre 2003

THEM

E : Prise en charge des AVC

2

SOMMAIREGENERAL

3

ARRETE N° 21/2003 du 9 octobre 2003 complétant le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de Lorraine par un volet « Prise en charge des AVC » et son annexe

DOCUMENT JOINT A l’ARRETE N° 21/2003 du 9 octobre 2003 et son annexe opposable

INTRODUCTION 8

I - ETAT DES LIEUX 11

A) Mortalité et morbidité 12B) Prise en charge actuelle hospitalière des AVC 15C) Démographie des professionnels de santé 19D) Difficultés actuelles 23

II - AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC 24

A) Données scientifiques récentes 25B) Place de l'imagerie médicale 34C) Projets régionaux connus 37

III - PROPOSITION D'ORGANISATION DES SOINS POUR LA REGION LORRAINE 40

A) Priorités régionales 41B) Prise en charge initiale - Urgences 41C) UNV 43D) Orientation 46E) Prévention 58

IV - RECOMMANDATIONS POUR LA REGION LORRAINE 65

V – EVALUATION 69

VI – ANNEXE OPPOSABLE 71

ANNEXES 73

TABLE DES MATIERES 79

4

ARRETE N° 21/2003

Complétant le schéma régional d’organisation sanitaire de Lorraine par un volet de prise encharge des accidents vasculaires cérébraux et son annexe

LE DIRECTEUR DE L’AGENCE REGIONALE DEL’HOSPITALISATION DE LORRAINE

VU le code de santé publique et notamment ses articles L. 6121-1 à L.6121-4,L.6121-8, R.712-1 à R.712-12.

VU la loi n°88-1138 du 20 décembre 1998 relative à la protection despersonnes qui se prêtent à des recherches biomédicales

VU l’arrête du 21 /08 /1998 du directeur de l’Agence Régionale del’Hospitalisation de Lorraine fixant la limite des secteurs sanitaires et lesindices de besoins pour la médecine, la chirurgie et la gynécologieobstétrique en région Lorraine

VU l’arrêté n°17/99 du 13/07 /1999 du directeur de l’Agence régionale del’Hospitalisation de Lorraine portant Schéma Régional d’OrganisationSanitaire

VU l’arrêté n° 2/99 du 15/01/1999 relatif au Schéma Régional d’OrganisationSanitaire de Lorraine sur les activités de soins « Accueil et Traitementdes Urgences »

VU l’arrêté n° 16/99 du 13/07/1999 définissant les indices de besoin en soinsde suite et de réadaptation

VU le bilan de l’existant élaboré par les services de l’Agence régionale del’Hospitalisation de Lorraine sur l’offre de soins en matière de prise encharge des accidents vasculaires cérébraux

Vu la convention constitutive de l’Agence régionale de l’Hospitalisation deLorraine

VU les avis formulés par les conférences sanitaires de secteur en leur séancedes 27/07/2003, 07/07/2003, 11/07/2003, 03/09/2003 sur le volet duschéma « prise en charge des accidents vasculaires cérébraux»du SROS

VU l’avis formulé par le Comité Régional d’Organisation Sanitaire de Lorraine,section sanitaire en sa séance du 05 septembre 2003 sur le volet « priseen charge des accidents vasculaires cérébraux » du SROS

VU l’avis formulé par la Commission exécutive de l’Agence Régionale del’Hospitalisation de Lorraine en sa séance du 24 septembre 2003 sur levolet « prise en charge des accidents vasculaires cérébraux » du SROS

5

Considérant les besoins spécifiques en matière de prise en charge des accidentsvasculaires cérébraux de la population lorraine et leurs évolutionsattendues

Considérant l’offre de soins existante et sa répartition régionale

Considérant les priorités des conférences nationales et régionales de santé en matièrelutte contre les facteurs de risque

ARRETE

Article 1 : Le Schéma d’Organisation Sanitaire de Lorraine est complété d’un volet« prise en charge des accidents vasculaires cérébraux » et de son annexeopposable tel que rédigé dans le document joint

Article 2 : Le volet « prise en charge des accidents vasculaires cérébraux» duSchéma Régional d’Organisation Sanitaire fera l’objet d’une évaluation etd’un suivi annuel avec les indicateurs définis au niveau national et régional

Article 3 : Le présent arrêté peut faire l’objet d’un recours hiérarchique auprès duministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées dans undélai de deux mois à compter de sa date de publication au recueil desactes administratifs des préfectures de département de la Meuse, de laMeurthe et Moselle, de la Moselle et des Vosges

Article 4 : Le directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Lorraine, ledirecteur régional des affaires sanitaires et sociales de Lorraine, lesdirecteurs départementaux des affaires sanitaires et sociales de laMeuse de la Meurthe et Moselle, de la Moselle et des Vosges sontchargés, chacun en ce qui les concerne, de l’exécution du présent arrêtéqui sera publié au recueil des actes administratifs de la préfecture de larégion Lorraine et des préfectures 54,55,57,88.

Fait à Nancy le 9 octobre 2003-10-09

Le Directeur de l’Agence Régionale De l’Hospitalisation de Lorraine,

Monsieur Jacques SANS

6

SCHEMAREGIONAL

D’ORGANISATION SANITAIRE

DE LORRAINEDocument joint

à l’arrêté n° 21/2003du 9 octobre 2003 :

volet« prise en charge desaccidents vasculaires

cérébraux » et son annexe opposable

7

Les chefs de projet adressent leurs vifs remerciements à tous ceux qui ontparticipé au présent travail.

Ils remercient également ceux qui, éclairés par ce document, voudront ydonner une suite et permettre de réaliser cette ambition au niveau de la Lorraine.

8

INTRODUCTION

9

En France, comme dans tous les pays développés, les affections cardio-vasculairesoccupent une place prépondérante en terme de morbidité et de mortalité : 32 % des décès tousrisques confondus.

Les cardiopathies ischémiques et les maladies vasculaires cérébrales représentent, àelles seules, respectivement 27 et 25 % de l'ensemble des décès par maladies de l'appareilcirculatoire.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent une pathologie d'une particulièregravité aux conséquences des plus lourdes à l'échelon individuel et familial comme à l'échelon dela société. Ils se partagent en accidents ischémiques cérébraux (80 % des AVC) comprenant, enfonction de leur durée :

- les accidents ischémiques transitoires (durée < 24 h)- les accidents ischémiques constitués ou infarctus cérébraux

et en accidents hémorragiques (20 % des AVC). Les accidents hémorragiques se répartissenten : - hémorragies méningées (5 %)- hématomes intra-cérébraux (15 %).

Les AVC sont la 3ème cause de décès dans les pays occidentaux, en passe d'occuper bientôt le2ème rang du fait de la diminution de la mortalité par cancers. Ils représentent la 1ère caused'invalidité de l'adulte, la 2ème cause de démence. Ils sont à l'origine du cinquième d'entre-ellesaprès les maladies dégénératives, dont la maladie d'Alzheimer et la 1ère cause d'hospitalisationdans les services de Neurologie, de Gériatrie et souvent de Médecine interne.

Leur incidence est, pour la France, de 145/100.000 habitants avec un âge de survenue moyen de73 ans mais 25 % des patients ont moins de 65 ans. Son coût est élevé représentant jusqu’à 7 %des dépenses de santé. Pourtant, ce n'est que dans un passé récent qu'ils ont suscité un intérêtcroissant pour la communauté scientifique, et ce grâce au développement des méthodesd'imagerie cérébrale et vasculaire, qui ont permis le développement d'essais thérapeutiques.Cependant, cet intérêt ne s'est pas encore traduit en terme d'efficacité bien que depuis 1995,les sociétés savantes aient commencé à publier les recommandations au plan international puisnational, dont la mise en œuvre, en France, tarde.

10

Les recommandations des sociétés savantes préconisent la création d’unités médicalesdédiées à la prise en charge des patients victimes d'AVC appelées Unités Neuro-Vasculaires enFrance (Stroke Units dans la littérature de langue anglaise). Ces unités constituent la meilleurefaçon d'améliorer le pronostic en terme de décès ou de survenue de dépendance. Il s'agit là d'unfait assez unique en médecine, puisque c'est un mode de prise en charge qui est évalué, et non unmédicament. Cela bouscule quelque peu nos schémas de pensée habituels.

L'étude des indices comparatifs de mortalité (ICM*) par maladies vasculaires cérébrales(année 2000) met en évidence une mortalité par AVC plus importante dans le Nord et le Nord-Est de la France. Ainsi, pour les femmes et une ICM de 100 pour la France métropolitaine, laLorraine se situe en 3ème position (ICM de 123) derrière respectivement l'Alsace (133) et le NordPas de Calais (126).

L'élaboration d'un schéma régional traitant de la prise en charge des AVC est unenécessité pour la région Lorraine.

ICM : Indice comparatif de mortalitéL’indice comparatif de mortalité (ICM) appelé aussi standardized mortality ratio (SMR), permet de comparer la situation desrégions en éliminant les effets de la structure par âge. L’ICM est le rapport en base 100 du nombre de décès observés aunombre de décès qui serait obtenu si les taux de mortalité pour chaque tranche d’âge dans chaque région avaient étéidentiques aux taux nationaux. La base est 100 en France métropolitaine.

11

CHAPITRE I

ETAT DES LIEUX

12

La connaissance du nombre des patients concernés, des filières de soins hospitaliers etambulatoires doit permettre la mise en évidence par secteur sanitaire et bassin de santé desdifficultés ou dysfonctionnements rencontrés.

A) Mortalité et morbidité

Source : ICM calculés par l’ORSAS LorraineEn gras, les ICM significatifs au-delà du seuil de 5 %En gras et surlignés, les ICM significatifs au-delà du seuil de 1%.

Indices comparatifs de mortalité par secteur sanitaire

INDICES COMPARATIFS DE MORTALITE

Secteurs sanitaires Population Maladie vasculaire cérébrale

Hommes Femmes Total

1-Lorraine nord-est 418970 140 153 147

2-Lorraine nord 838217 110 119 115

3-Lorraine sud 277519 99 103 101

4-Lorraine centre 772984 109 108 108

Lorraine 2307690 111 117 114

Indices comparatifs de mortalité par bassin de santé

Bassin de santéMaladie vasculaire cérébrale

Hommes Femmes Total1 108 115 1122 118 91 1023 98 101 1004 120 104 1105 86 114 1036 92 104 997 114 158 1398 146 158 1529 145 149 14710 119 132 12611 106 107 10712 109 104 10613 105 120 11414 96 106 101

Lorraine 111 117 114

Bassins de santé Population1 – Verdun 961822 – Bar-le-Duc 910163 – Neufchâteau 355784 – Epinal 1897215 – Remiremont 877986 – Saint-Dié 728757 – Sarrebourg 620988 – Sarreguemines 999809 – Bassin houiller 25689210 – Thionville 22541411 – Longwy 8270012 – Briey 7100413 – Metz 36291714 - Nancy 573515Total 2307690

13

Bar-le-Duc

Verdun

Longwy

Neufchâteau

Thionville

METZ

NANCY

Ep

ICM par maladies vasculaires cérébrales par bassin de santé

L'ICM pour la région Lorraine est de 114.Les bassins de santé de Thionville, Sarreguemines, Sarrebourg et leélevés supérieurs à 135 avec une mortalité plus forte pour les femmSarrebourg et Sarreguemines.

Inférieur à 115

de 115 à 135

Supérieur à 150

rBriey

de 135 à 150

Bassin Houille

Lunéville

inal

Remiremont

Sarreguemines

Sarrebourg

Saint-Dié

bassin houiller ont des ICMes : valeur de 158 pour

Nombre d'hospitalisations pour AVC pour 1000 habitantspar bassin de résidence

1 2,27 2 1,90 3 1,83 4 1,89 5 2,06 6 2,51 7 2,61 8 2,01 9 2,5110 2,2011 2,5212 2,3413 1,8514 1,83

Région 2,07

inférieur à 2

de 2 à 2,30

supérieur à 2,30

Le nombre d'hospitalisations pour AVCmorbidité (base PMSI 1999 des établis

La valeur indiquée pour le bassin hospitalisations à l'hôpital de Bitchinférieure à 100 et fuites de patients v

Bar-le-Duc

Verdun

Longwy

Thionville

METZ

NANCYLunéville

Sarreguemines

Sarrebourg

1

2

6

9

FreymingMerlebach

10

13

4

8

LORRAINE NORD

LORRAINECENTRE

3

14

pour 1000 habitansements lorrains).

de Sarreguemines e ne sont pas répers l’Alsace voisine).

Neufchâteau

Epinal

Saint-Dié

4

ts donne une in

est probablemeertoriées (capa

Rem5

dicat

nt icité

iremo

7

Briey

Forbach 12

11

1

io

nd

n

LORRAINENORD-EST

t

LORRAINESUD

n concernant la

exacte car lese la structure

15

B) Prise en charge actuelle hospitalière des AVC

1-Origine géographique des malades et lieu d’hospitalisation

En appliquant à la Lorraine les taux d’incidence issus d’une synthèse d’études épidémiologiquesinternationales, notre région est susceptible de compter annuellement 5.500 personnes ayantrecours à une structure hospitalière pour une pathologie en rapport avec un AVC.

Dans la base PMSI 1999 (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information) lesdiagnostics principaux (G45, I60 à I64 correspondant à la classification internationale desmaladies) motivent 5.450 admissions dans les établissements lorrains.

Ils figurent dans le tableau ci-dessous basé sur le découpage en bassins de santé tels qu’ils ontété définis lors de la restructuration des secteurs sanitaires.

Bassin Résidence Bassin Hospitalisation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 10 13 14 Autre(2) Total

1 Verdun 197 2 1 2 8 2102 Bar-le-Duc 3 144 12 1593 Neufchâteau 1 13 66 23 1 1 13 1184 Epinal 1 306 25 2 9 3435 Remiremont 1 1 6 149 8 16 1816 Saint-Dié 8 1 182 1 9 16 2177 Sarrebourg 160 5 2 6 14 1878 Sarreguemines 172 14 20 2069 Bassin houiller 1 32 595 1 3 1 2 63511 Longwy 10 170 6 1 2 18912 Briey 4 12 137 5 1 1 16010-13 Thionville-Metz (1) 1 1 2 71 38 37 524 643 4 4 132514 Nancy 17 30 5 61 13 13 13 9 43 23 13 43 87 1109 41 1520Total 234 191 72 405 188 205 173 215 728 244 195 570 741 1131 158 5450

(1) Bassins regroupés, distinction entre Metz et Thionville impossible du fait du CHR (n° FINESS unique)(2) Patients non originaires de Lorraine

Issues du seul PMSI, ces valeurs ne prétendent pas être exhaustives. En effet, il conviendrait deretrancher les doublons (transferts vers un autre court séjour) et les admissions venant dedépartements non lorrains. Inversement, il faudrait rajouter les fuites vers les régionssanitaires limitrophes ainsi que les cas non recensés (les établissements sous budget global demoins de 100 lits n’ont pas été intégrés dans la base du PMSI 1999 : ainsi 8,2 % des lits demédecine n’ont pas été comptabilisés). Enfin, certains AVC, surtout AIT (accident ischémiquetransitoire), ont pu ne pas être hospitalisés et d’autres s’effacer derrière un autre diagnosticprincipal. Cependant, les données sont suffisantes pour estimer les besoins et leur répartitionterritoriale en Lorraine.

L’hospitalisation a lieu dans le bassin de résidence dans plus de 90 % des cas si l’on exceptel’effet « CHU et neurochirurgie » de Nancy, pour un nombre relativement restreint de patients.Il s’agit ainsi d’une prise en charge de proximité mais dispersée sur tous types d’établissements.Cette dispersion est peu propice à l’instauration de soins spécifiques.

16

2- Mode de sortie

transfert domicile décèsBassin de santé moyen séjour long séjour psychiatrie Verdun 19,0% 5,5% 0,0% 57,5% 18,0%Bar-le-Duc 21,4% 5,5% 0,7% 55,2% 17,2%Neufchâteau 21,4% 7,8% 0,0% 57,3% 13,6%Epinal 23,7% 0,6% 0,6% 59,3% 15,7%Remiremont 24,9% 0,0% 0,0% 59,8% 15,4%Saint-Dié 21,7% 1,0% 0,0% 65,0% 12,3%Sarrebourg 13,9% 2,3% 0,0% 71,1% 12,7%Sarreguemines 13,8% 5,1% 1,5% 67,7% 11,8%Bassin houiller 11,5% 1,6% 0,0% 73,9% 12,9%Briey 7,5% 9,8% 0,0% 67,7% 15,0%Longwy 1,8% 2,4% 0,0% 77,0% 18,8%Metz-Thionville 13,8% 0,7% 0,1% 75,0% 10,4%Nancy 16,0% 1,7% 0,1% 64,8% 17,4%Total 15,5% 2,1% 0,2% 67,9% 14,3%

Il s’agit de sorties définitives. Les transferts vers d’autres unités de court séjour ne sont pasindiqués.

La prise en charge immédiate en soins de suite est faible, de l’ordre de 15 %, et inégale selon lesbassins alors que l’Alsace voisine annonce un taux de transfert en SSR (service de soins de suiteet de réadaptation) de l’ordre de 40 %.. Les valeurs pour les transferts en long séjour paraissentparfois fort élevées au vu des difficultés rencontrées pour les admissions tout venant ; ne s’agit-il pas plutôt d’admissions ou retours en maison de retraite surtout s’il existe une section de curemédicalisée d’où la confusion ?Ces cas seraient à admettre dés lors dans les « sorties à domicile ».

3- Moyenne d'âge et DMS selon nature AVC

Transitoire Hémorragique Ischémique Nature impréciseBassin R Âge moyen DMS Âge moyen DMS Âge moyen DMS Âge moyen DMS

1 69,4 10,9 67,0 12,8 74,9 16,2 72,6 12,52 75,5 7,0 66,5 22,6 74,3 13,9 73,1 14,63 76,9 9,8 71,5 7,3 73,1 14,1 76,2 13,74 72,6 7,1 63,4 11,8 71,1 11,7 77,2 10,85 73,7 8,0 68,5 11,2 75,1 14,7 79,6 11,76 70,6 5,6 67,9 7,9 60,0 9,0 74,7 8,47 76,4 9,0 63,4 15,4 73,5 12,1 78,0 11,38 70,8 8,1 70,2 10,6 76,6 12,5 73,2 11,49 72,0 8,3 67,2 11,1 70,9 9,6 74,4 13,010 70,4 7,1 67,0 17,5 70,0 12,4 78,7 11,711 73,7 9,8 62,8 16,4 66,9 12,6 78,0 14,812 72,2 7,6 65,6 9,3 69,9 12,5 75,9 10,313 69,8 6,9 67,0 14,2 65,5 11,0 76,1 12,414 72,5 6,9 64,1 16,3 70,6 11,0 77,2 12,7

Total 72,0 7,5 65,8 14,4 71,2 12,4 76,0 12,3

DMS : Durée moyenne de séjour

17

La proportion des patients de moins de 50 ans est de 9,3 %, nettement plus élevée que dans larégion voisine, l’Alsace, dont le pourcentage s’élève à 4,9 %, valeur proche de la moyennefrançaise (5 %). Inversement, la proportion des plus de 75 ans n’est que de 46,1 % (plus de 60 %en Alsace).

4- Les besoins théoriques en lits médicaux dédiés d’après les données PMSI

Bassin Journées servies Journées utiles Lits selon activité Lits selon besoinsVerdun 3040 3259 11 12Bar-le-Duc 2002 2401 7 9Neufchâteau 1150 729 4 3Epinal 3223 3767 12 14Remiremont 2122 2188 8 8Saint-Dié 1633 1537 6 6Sarrebourg 1962 1903 7 7Sarreguemines 1998 1972 7 7Bassin houiller 6562 7326 24 27Thionville 5922 6031 22 22Longwy 2576 2914 9 11Briey 1632 1810 6 7Metz 7076 7205 26 26Nancy 15132 11513 55 42Total 56030 54555 204 201

Les journées servies représentent le nombre de journées offertes par les établissements dubassin pour la prise en charge des AVC quelle que soit l’origine géographique de ceux-ci. Ellesdéterminent un nombre de lits optimal selon l’activité. Le nombre de journées utiles représentele nombre de journées nécessaires à la prise en charge des résidents du bassin quel que soit lelieu d’hospitalisation. Le nombre de lits a été calculé selon la formule journées/365/0,75. Le coefficient 0,75 procèded’une part d’un taux d’occupation de sécurité qui doit permettre de faire face à d’éventuels picset d’autre part tient compte des données manquantes dans la base comme indiqué plus haut. Anoter qu’en chirurgie proprement dite, les besoins s’élèveraient à 10 lits.

5- Quelques éléments sur les services SSR

L’éclatement du PMSI SSR rend toute étude tant analytique que synthétique d’une grandecomplexité. La tentative présente ne cherche qu’à apporter une esquisse de la réponse des SSRaux besoins en soins de suite pour les AVC à partir d’un groupage de leur PMSI.Les valeurs ci-dessous concernent l’année 2000. L’exhaustivité est présumée forte car on disposedes PMSI de plus de 50 établissements ; n’y figurent pas les SSR spécialisés (psychiatriques,diététiques…) a priori peu concernés par la pathologie tout comme les établissements n’ayant pasdéclaré d’AVC en manifestation morbide principale ou en étiologie.On dénombre 1890 séjours dont le motif apparaît concordant avec le diagnostic d’AVC. Lafiabilité diagnostique n’est cependant pas absolue comme en témoignent les résultats singuliersconstatés dans les bassins de Neufchâteau ou Remiremont. Ce nombre de 1890 représente plusdu double des transferts constatés à partir des services de court-séjour. Deux explications sontpossibles :- d'une part, il peut exister un délai plus ou moins long entre la sortie du court-séjour et

l’admission en SSR, ce qui occulte la notion de transfert.- d’autre part, et peut-être plus fréquemment, il s’agit d’accidents plus anciens bénéficiant

soit d’un énième séjour soit d’une mesure de placement temporaire.

18

5-1 Répartition des séjours en SSR pour AVC

Bassin Résidence

Bassin Hospitalisation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 10 13 14 AutreTotal CapturesVerdun 58 2 60 3,3%Bar-le-Duc 10 68 1 26 105 35,2%Neufchâteau 0 2 2 100,0%Epinal 5 22 113 38 16 1 11 206 45,1%Remiremont 6 3 0 2 11 100,0%Saint-Dié 23 2 47 2 74 36,5%Sarrebourg 42 2 4 2 2 13 31 96 56,3%Sarreguemines 2 79 62 1 1 10 155 49,0%Bassin houiller 1 4 76 1 1 3 4 4 94 19,1%Longwy 18 18 0,0%Briey 1 2 34 8 45 24,4%Metz-Thionville 2 2 16 11 10185 249 5 7 487 10,9%Nancy 3 6 1 3 1 13 4 12 17 7 10 21419 20 537 22,0%Total 74 83 29 142 41 76 49 85 170 49 52201 285441 113 1890 Fuites 22%18%100%20%100%38%14%7%55%63%35% 8%13% 5%

Le terme « fuites » recouvre les AVC pris en charge hors de leur bassin de résidence,inversement « captures » regroupe les hospitalisations de provenance extérieure au bassin.On relève d’importantes disparités ; ainsi les secteurs de Longwy, Neufchâteau, Remiremont et lebassin houiller accueillent peu d’AVC ; à l’opposé, Sarrebourg, Epinal et Sarreguemines servent derecours aux bassins adjacents.

5-2 Equipement et prise en charge des AVC

Bassin Population Journées possibles Equipement Journées servies Part AVC1 96182 44530 463 1616 3,6%2 91016 59180 650 3616 6,1%3 35578 6570 185 48 0,7%4 189721 106215 560 6141 5,8%5 87798 10950 125 396 3,6%6 72875 14600 200 2024 13,9%7 62098 75755 1220 2925 3,9%8 99980 49935 499 7064 14,1%9 256892 72565 282 3249 4,5%

10 & 13 588331 211545 360 17481 8,3%11 82700 22265 269 1026 4,6%12 71004 14600 206 1806 12,4%14 573515 377540 658 27682 7,3%

Total 2307690 1066250 462 75074 7,0%

Les journées possibles représentent les disponibilités en soins de suite des bassins de santé àpartir du nombre de lits et de places existant dans les établissements dont le PMSI est exploitédans cette analyse (établissement ayant au moins 1 AVC en MMP ou étiologie).L’équipement renvoie aux nombres de journées de SSR disponibles pour 1000 habitants dubassin ; il permet de comparer les bassins entre eux et de constater d’importantes différences :les ratios variant de 1 à 10.

19

Les journées servies précisent l’importance accordée à la prise en charge des AVC dans le bassin;importance retrouvée en valeur relative dans la colonne « part AVC ». Cette prise en chargemanifeste à nouveau de grandes disparités.

6- Conclusions

Cette approche de la prise en charge actuelle des AVC en Lorraine permet de noter :

la confirmation que la Lorraine est une des régions les plus touchées par les AVC. Ilexiste dans notre région un croissant Nord-Est avec une incidence particulièrement élevée.

qu’il s’agit d’une hospitalisation de proximité où l’offre de soins est disséminée sur leterritoire. Il n’existe pas de filière adéquate ce qui autorise à penser que les soins n’ont qu’unechance très faible de conformité aux recommandations actuelles plus orientées vers laspécialisation avec pour corollaire une limitation des sites d’accueil.

une liaison insuffisante vers les services d’aval qui ne permet pas une continuité de qualitédes soins. Il existe de plus une différence nette d’équipement pour les services de soins de suiteet de réadaptation entre les différents bassins de santé.

C) Démographie des professionnels de santé

1- Neurologues

1.1 Répartition par département pour la région Lorraine

Source INSEE – Population au 1/01/2000 – Densité pour 100 000 habitants

DEPARTEMENT POPUTALION NEUROLOGUES DENSITEMoselle 1 025 509 18 1,76Meurthe et Moselle 713 698 26 3,64Vosges 380 824 3 0,79Meuse 192 263 1 0,52

48 neurologues exercent en Lorraine soit une densité de 2,08. La densité est inférieure de 20 %à la moyenne nationale de 2,59, (1514 neurologues pour la France entière).

1.2 Répartition selon le mode d’exercice et la densité

LIBERAL SALARIEEFFECTIF DENSITE EFFECTIF DENSITE

MOSELLE 10 0,98 8 0,78MEURTHE-ET-MOSELLE 8 1,12 18 2,52

VOSGES 2 0,53 1 0,26MEUSE - - 1 0,52

LORRAINE 20 0,86 28 1,21FRANCE 511 0,87 1003 1,71

20

Les médecins neurologues installés ayant une activité salariée et ainsi susceptibles de renforcerles équipes médicales hospitalières sont en nombre très insuffisant pour la région.

Sources d’information :- Conseil national de l’Ordre des médecins au 1/7/2002- Annuaire des professionnels de santé- CNAMTS- DRASS

2 – Médecine Physique et Réadaptation

2.1 Répartition par département pour la région Lorraine

Source INSEE - Population au 1/01/2000 – Densité pour 100 000 habitants

DEPARTEMENT POPUTALION MEDECINS M.P.R DENSITEMoselle 1 025 509 25 2,44Meurthe et Moselle 713 698 42 5,88Vosges 380 824 9 2,36Meuse 192 263 6 3,12

82 spécialistes rééducateurs exercent en Lorraine soit une densité de 3,55. La densité estsupérieure de 19 % à la moyenne nationale qui est de 2,89 (1689 pour la France entière).

2.2 Répartition selon le mode d’exercice et la densité

LIBERAL SALARIEEFFECTIF DENSITE EFFECTIF DENSITE

MOSELLE 7 0,68 18 1,76MEURTHE-ET-MOSELLE 6 0,84 36 5,04

VOSGES 3 0,79 6 1,58MEUSE 2 1,04 4 2,08

LORRAINE 18 0,78 64 2,77FRANCE 534 0,91 1156 1,98

3- Paramédicaux et auxiliaires

3.1 Evaluation de l’activité

L'activité sera étudiée en fonction de deux paramètres :

- la densité des professionnels de santé - le nombre des actes réalisés.

21

DENSITE (POUR 100 000 HABITANTS) AU 1.1.2001

INFIRMIERS MASSEURSKINESITHERAPEUTES

ORTHOPHONISTES

Salariésexclusifs

Libéraux Total Salariésexclusifs

Libéraux Total Salariésexclusifs

Libéraux Total

Moselle 656 67,9 723,9 15,2 37,8 53,1 3,1 11,7 14,9

Vosges 531,3 55,4 586,7 12,6 44,4 57 1,8 12,1 13,9

Meurtheet

Moselle

671,1 64,9 735,9 36,7 48,8 85,5 7,6 17 24,5

Meuse 424 72,8 496,9 11,4 35,9 47,3 4,2 12 16,1

Lorraine 620,8 65,3 686,1 21,1 42,1 63,2 4,4 13,4 17,8

France 556,9 97,4 654,4 20 68,9 89 4,8 18,2 23

Sources : DREES, INSEE

ACTES REALISES PAR LES AUXILIAIRES MEDICAUX

Définition : Nombre d’actes par habitant effectués par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes et les orthophonistes libéraux (AMI et AIS pour les infirmiers, AMK et AMCpour les masseurs-kinésithérapeutes, AMO pour les orthophonistes). Les actes infirmiers necomprennent pas les actes effectués dans les centres de soins.

2000MIN VALEUR

REGION LORRAINE MAX FRANCE

Infirmiers2.9

REG 114.4

10.2

REG 945.1

Masseurs-kinésithérapeutes1.6

REG 432.1

4.6

REG 932.7

Orthophonistes0.1

REG 740.2

0.40.3

Unité : actes par habitant

REG 11 = Ile de France REG 94 = CorseREG 43 = Franche-Comté REG 93 = Provence-Alpes-Côte d’AzurREG 74 = Limousin

France métropolitaine La valeur MAX correspond à plusieurs unités géographiques.

22

3.2 Commentaires

Infirmiers

La répartition pour la Lorraine entre le secteur salarié et libéral est nettement à l'avantage dusecteur salarié.

L’effectif des infirmiers lorrains progresse en 2 ans à 16 451 (année 2002), soit une progressionde 3,7 % (progression nationale de 9,3 %). 17 à 18 % des diplômés quittent la région (Sourceenquête DRASS), et 14 % des infirmiers exerçant en Lorraine ont été diplômés hors de Lorraine(Source ADELI).

Le "manque d'infirmiers libéraux" est peut être une des explications à la difficulté au retour etau maintien à domicile des personnes âgées et/ou dépendantes.

Les taux d'équipement pour l'accueil des personnes âgées (au 01.01.2000 Sources DRASS,FINESS, SAE) sont plus faibles en Lorraine :

• taux d'équipement en structures d'hébergement pour personnes âgées pour la Lorraine :143,29 (pour 1000 habitants de 75 ans et plus) France : 145,97

• taux d'équipement en places et services de soins à domicile : 14,29 contre 15,21 pour laFrance

• taux d'équipement en lits médicalisés : 57,32 France : 60,01 lits.

Masseurs-kinésithérapeutes

Pour l’ensemble des masseurs-kinésithérapeutes, il apparaît un déficit voisin de 30 % en Lorraine.Par rapport à la moyenne nationale, le déficit théorique calculé pour la région, serait de plus de600 libéraux.

Orthophonistes

Le nombre d’orthophonistes est inférieur dans le domaine salarié et libéral, par rapport à lamoyenne nationale.

Ergothérapeutes

Les ergothérapeutes salariés exerçant dans les hôpitaux lorrains sont au nombre de 212, ilsn’interviennent pas dans le secteur ambulatoire.

3.3 Conclusion

L’étude de la démographie des paramédicaux montre une densité inférieure d’1/3 à la moyennenationale des masseurs-kinésithérapeutes et infirmiers en exercice libéral.

Ces éléments peuvent expliquer les difficultés rencontrées lors du retour à domicile des patientssouffrant d'un handicap.

23

D) Difficultés actuelles

La Lorraine est une des régions les plus touchées par les AVC

Les patients victimes d’un AVC sont hospitalisés pour 90 % d’entre eux dans leur bassin derésidence.

Les établissements dotés de services ou unités de neurologie accueillent la moitié des patientssur 6 sites et l’autre moitié est hospitalisée sur l’ensemble des autres hôpitaux (40 sitesrépertoriés).

La prise en charge en soins de suite est faible (15 % à l’issue de l’hospitalisation en court séjour)alors que l’on note un pourcentage important de retour à domicile.

L’équipement hospitalier en SSR est inégalement réparti entre les différents bassins de santéainsi les secteurs de Longwy, Neufchâteau, Remiremont et le bassin houiller accueillent peud’AVC. Les bassins de Sarrebourg, Epinal et Sarreguemines servent de recours aux bassinsadjacents.

La densité des neurologues en région lorraine est inférieure de 20 % à la moyenne nationale etles départements de la Meuse et des Vosges sont particulièrement mal lotis.

Pour les auxiliaires médicaux, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, ladémographie n’est pas favorable là non plus et cette situation diminue d’autant les possibilités desuivi ambulatoire des patients présentant un handicap.

Toutes ces observations régionales rejoignent les conclusions de la conférence de consensus deNice le 4 avril 1997.

Il est constaté une divergence entre la prise en charge actuelle des AVC et les recommandationsrécentes de la société Française Neurovasculaire du fait :

• d’un manque d'accès à des unités neuro-vasculaires

• de l’absence d'examen systématique par un neurologue

• d’une insuffisance quantitative de lits dédiés à la prise en charge des AVC

• d’une durée d'hospitalisation trop longue due à des retards d'exécution de certainesexplorations d'imagerie et cardiologiques et des difficultés de transfert des patientsaprès la phase aiguë

• d’un manque de lits en rééducation gériatrique

• de la difficulté du retour à domicile.

24

CHAPITRE II

AMELIORATION DE LAPRISE EN CHARGE DES AVC

25

A) Données scientifiques récentes

Elles sont largement reprises dans les recommandations pour la création d'unités neuro-vasculaires rédigées par la Société Française Neurovasculaire et nous n'en reprendrons ici queles points les plus importants.

1- Données épidémiologiques

Hankey & Warlow ont fait une synthèse des études épidémiologiques publiées jusqu'à ce jourdans la littérature, permettant d'extrapoler pour un pays occidental les principales donnéesépidémiologiques des patients-AVC. Sur une population d'un million d'habitants et sur une duréede 1 an, 2400 patients ont recours à une structure de soins pour la survenue d'un AVC (pour 1800d'entre eux pour un premier épisode, et pour les 600 autres à l'occasion d'une récidive). Dans lemême temps et sur la même population, 500 autres patients présentent un accident ischémiquetransitoire (AIT). Ces derniers patients sont plus volontiers pris en charge en ambulatoire, dufait qu'ils n'ont pas de déficit neurologique durable (par définition un AIT dure moins de 24 h).L'incidence des décès étant de 20 %, c'est donc 480 des 2 400 patients qui vont mourir au coursdu premier mois. A un an, 700 patients sont morts et 600 autres dépendent d'un tiers pour lesactivités quotidiennes. Seulement 1100 (45 %) patients sont indépendants à l'issue du premierAVC, mais on sait que seulement 30 % d'entre eux retrouveront l'intégralité de leurs activitésantérieures.

Population d'1 million d'habitants, sur une durée de 1 an

(2900 AIT et AVC)

AIT 1er AVC récidive d'AVC

500 1800 600

Hospitalisations

2400

Décès à 1 mois480 (20 %)

Décès à 1 an700 (29 %)

Patients dépendants600 (25 %)

Patients indépendants1000 (45 %)

+/-

26

Ces données nous permettent d'évaluer les besoins pour la région Lorraine. La confrontation auxdonnées du registre dijonnais des AVC vérifie le caractère réaliste de cette extrapolation.

Données Epidémiologiques

Nancyunité urbaine (ville) Meurthe et Moselle Lorraine

Population 1 million 300 000(106000) 713 800 2,3 millions

N AVC/an 2400 720 (240) 1700 5500

N AIT/an 500 150(50) 350 1150

N décès à 1 mois 480 140 (45) 340 1100

N décès à 1 an 700 210 (70) 500 1600

N dépendants 600 180 (60) 430 1400

N indépendants 1100 320(105) 780 2400

[Reprise toutesactivités]

[700] [210] [500] [1600]

Chiffres d'incidences des AVC et leur pronostic estimé d'après les données épidémiologiques del'étude de Hankey et Warlow et les données statistiques INSEE du recensement de 1999.

2- Organisation d'une UNV

Une Unité Neuro-Vasculaire doit répondre aux critères suivants :

• regroupement sur un site unique de lits dédiés exclusivement à la prise en chargeinitiale des patients victimes d'AVC,

• chambres équipées selon les critères d'unités de soins intensifs (monitoringrespiratoire, tensionnel, fréquence cardiaque),

• admission des patients pour prise en charge initiale à partir du SAMU, du Serviced'Accueil des Urgences ou par transfert direct d'un autre établissement hospitalierde la région après accord préalable,

• Personnel médical et paramédical formé à la pathologie,

• Présence médicale permanente 24 h/24,

• Proximité des appareillages d'imagerie cérébrale et vasculaire, d'un service deréanimation médicale,

• Organisation d'une équipe multi-disciplinaire pour le diagnostic cardiologique,cérébro-vasculaire, hémobiologique, pour la chirurgie vasculaire, équipe comprenantégalement les personnels paramédicaux (kinésithérapeutes et ergothérapeutes,orthophonistes, psychologues, assistantes sociales…), dont l'intervention précoceconditionne en grande partie le pronostic pour les patients et l'efficience de lastructure,

27

• Articulation avec structures de prise en charge ultérieure des patientsdépendants : services de réadaptation fonctionnelle, moyens séjours, soins àdomicile..

L'article D712-120 du code de Santé Publique précise que le personnel d'une unité de type soinsintensifs doit comprendre 1 infirmière et 1 aide soignante pour 4 malades le jour et 1 infirmièreet 1 aide soignante pour 8 malades la nuit. La charge de travail représentée par les patients-AVC(liée à la perte d'autonomie et à la dépendance pour la plupart des actes de la vie quotidienne à laphase aiguë) ne permet pas de descendre ces chiffres.

Tout récemment, il a été proposé une hiérarchisation des unités neurovasculaires en fonction deleur niveau de compétences d'interventions de façon à permettre l'existence d'UNV aveccompétences spécifiques dans les domaines diagnostiques et thérapeutiques de pointe ; parexemple thrombolyse, angioplastie, hypothermie, crâniectomie, … Les autres types d'UNVpermettent une prise en charge médicale et paramédicale de base, sans pour autant offrir enelle-même l'accès à ces techniques de pointe.

Cette hiérarchisation des UNV permet de répondre de façon beaucoup plus pertinente auxbesoins de l'ensemble d'une population. Elle n'induit pas une inégalité des chances puisque l'onsait que les bénéfices apportés par les UNV ne reposent que sur des mesures applicables danstous les types d'UNV, pour peu qu'elles soient effectivement dotées du minimum requis. Ellepermet d'offrir à tous les patients une prise en charge minimum mais experte (maximum decompétence) et de mieux sélectionner les patients, moins nombreux, relevant d'un traitementspécifique.

Le fonctionnement d'une telle unité suppose l'existence d'un praticien expérimenté dans cedomaine, neurologue de formation de préférence, travaillant en association avec une équipemédicale de formation neurologique, d'intérêts variés pour la pathologie vasculaire cérébrale,mais expérimentée dans le domaine.

Toutes ces conditions sont déjà réunies au CHU de Nancy pour offrir une UNV de niveau 3(niveau de compétence élevé), permettant de répondre aussi bien à la demande locale qu'à la miseen œuvre, pour les besoins de la région lorraine, de méthodes diagnostiques et thérapeutiquesplus sophistiquées, dont la thrombolyse et l'angioplastie. Seule la capacité actuelle d'accueil esten totale inadéquation par manque de lits dédiés avec les besoins de la population, que l'onconsidère la mission locale du CHU tout autant que sa mission régionale, voire internationale.D'autres établissements de la région Lorraine, sur l'initiative d'une volonté déterminée de leurspraticiens neurologues, œuvrent également dans ce sens.

3- Evaluation des UNV

La principale étude est celle qui a été réalisée sur la population de la ville de Copenhaguequi a comparé les résultats chez 936 patients admis dans une Stroke Unit (traduction américainedes unités neurovasculaires) et 305 patients admis dans un service de Médecine n'ayant pascette spécificité. La comparaison montre le bénéfice significatif pour les patients admis dans laStroke Unit quant à la mortalité intra-hospitalière, la mortalité à 6 mois et à un an, le nombre deretour à domicile, la diminution du nombre de patients institutionnalisés et la réduction de ladurée d'hospitalisation qui atteint 30 % .

28

Etude de Copenhague : 1241 patients randomisés : Stroke Unit (N = 936), autres (N =305)

Odds ratio 95 % C.I. p

Mortalité hospitalière 0,50 0,34 – 0,74 < 0,01

Mortalité à 6 Mois 0,57 0,39 – 0,82 0,002

Mortalité à 1 an 0,59 0,42 – 0,84 0,003

Retour à domicile 1,90 1,30 – 2,70 < 0,001

"Institutionnalisation" 0,61 0,38 – 0,98 0,04

Durée d'hospitalisation 30 % < 0,001

Les résultats observés dans 19 essais publiés dans la littérature concernant 3249 patients, ontfait l'objet d'une méta-analyse. On observe les mêmes résultats significatifs que pour l'étude deCopenhague.

En résumé, pour 20 patients admis dans une UNV, 1 patient supplémentaire retournera àdomicile indépendant. Pour 25 patients admis on évitera un décès, et pour 14 patientsadmis on évitera un décès ou une dépendance. En d'autres termes, pour 100 patients admisen UNV, 3 à 4 patients supplémentaires survivront, 3 à 4 éviteront une admission en longséjour, et 6 autres retourneront à domicile, la plupart d'entre eux étant physiquementindépendants.

Méta analyse de la Cochrane collaboration 19 essais, N = 3249 patients

Evénement UNV ContrôleOdds ratio(95 %CI) N

Retour à domicile indépendant 39 % 33% 1,4(1,2-1,7)

+ 5(+1, + 8)

20(13 –100)

Retour à domicile dépendant 18 % 16 % 1,0(0,7 – 1,4)

0(-4, +3)

-

Institutionnalisation 20 % 22 % 0,8(0,7 – 1,0)

- 1(-4,+1)

-

Décès 23 % 28 % 0,8(0,7 – 1,0)

- 4(-7, 0)

25(14-.)

Décès ou dépendance 60 % 66 % 0,71(0,6 – 0,84)

- 7(. - .)

14(. - .)

N : Nombre de patients à traiter pour prévenir un événement Différence absolue entre 100 patients traités

29

Cette méta-analyse montre que la réduction de mortalité est obtenue entre la 1ère et la 3ème

semaine, qu'elle ne s'accompagne pas d'une augmentation du handicap, au contraire, qu'enfinles résultats sont observés quels que soient les patients, indépendamment de l'âge, de lasévérité du déficit, du type d'AVC, du sexe ou du délai d'admission.

La réduction de la mortalité perdure avec le temps (jusqu'à 10 ans dans une étude finlandaise).Ces bénéfices ne reposent pas sur la mise en œuvre de thérapeutiques sophistiquées spécifiques(thrombolyse ou angioplastie par exemple). Une meilleure prévention et prise en charge descomplications survenant nécessairement à la phase aiguë des AVC (complications non spécifiques,thrombo-emboliques, respiratoires, cutanées, infectieuses,… liées au décubitus, et complicationsspécifiques telles que troubles de déglutition, rétention d'urine, syndrome occlusif, confusionmentale, crises d'épilepsie, …) et une meilleure surveillance et prise en charge des phénomènesconduisant à une extension de la zone de pénombre ischémique – et à son corollaire, surmortalitéet moindre récupération neurologique et fonctionnelle – variations de la pression artérielle,hyperthermie, hypo-oxygénation, hyperglycémie,…, sont à l'origine de ces résultats.

Par comparaison à des traitements classiques, ces résultats sont supérieurs à ceux de l'Aspirine,moins importants que la thrombolyse par le rt-PA, mais comme ils peuvent s'appliquerpotentiellement à une population beaucoup plus large, cela aboutit à un nombre de décès ou dedépendances évités bien plus important que par les traitements médicamenteux actuellement envigueur ou dont on espère la prochaine mise sur le marché.

Thérapeutique N évités pour 1000patients traités

Population cible (%) N évités dans lapopulation

Aspirine 12 80% 23

Rt-PA (thrombolyse) 63 10% 15

UNV 50 100 % 120

Comparaison des résultats attendus pour différentes modalités thérapeutiques. Résultats calculés sur la base d'une population de 1 million d'habitants (2400 AVC/an). D'aprèsHankey et WarlowCritère de jugement (N) : Décès ou dépendance

Compte tenu de l'ensemble de ces données, concordantes, il semble difficile de ne pasreconnaître l'intérêt médical des UNV.

4 – Explorations à visée étiologique

4-1 Si AVC ischémique : Bilan étiologique à prévoir pendant le séjour hospitalier.

a) Recherche de cardiopathie emboligène :

• ECG :

A la recherche d’une ACFA permanente,

30

• Holter ECG :

Examen le plus souvent décevant. Il permet la découverte d’un épisode arythmique emboligènedans environ 2 % des cas d’accidents ischémiques. Il est remplacé à la phase aiguë par lemonitoring ECG si le patient est en UNV.

• Explorations électrophysiologiques :

A la recherche d’une vulnérabilité auriculaire mais examen de procédure lourde qui ne peut pasêtre proposé en routine.

En présence de cardiopathie cet examen permet le déclenchement d’épisode d’arythmie dans 50% des cas mais sans épisode spontané d’arythmie dans le suivi, rendant l’interprétation et ladécision thérapeutique secondaire difficiles.Sur cœur sain, il n’existe pas de donnée significative précise.L’indication de cet examen doit être ponctuelle.

• Echocardiographie trans-thoracique : (ETT)

L’examen doit être de réalisation systématique dans les premiers jours de l’accident. En présencede cardiopathie sous-jacente ou de signes cliniques d’appel, la rentabilité est plus grande maisvarie beaucoup selon les études (de 4 à 37 %). Elle permet aussi d’évaluer le retentissementcardiaque de l’HTA qui peut être associée.

• L’échocardiographie trans-œsophagienne : (ETO)

L'indication de l'ETO est fonction de la clinique. elle sera pratiquée surtout chez le sujet jeuneavec recherche de thrombus de l'auricule gauche, de végétations, de pathologie du septum inter-auriculaire et de lésion athéromateuse de l'aorte ascendante.Cet examen est, par ailleurs, invasif et nécessite une bonne collaboration du patient. Il ne peutêtre proposé facilement en présence de troubles de la déglutition et ne peut être envisagé cheztous les patients atteints d'AVC. L'ETO doit venir en 2ème intention si l'ETT est anormale et en présence d'arythmie.

b) Recherche de lésion des troncs supra-aortiques et cérébraux (à prévoiren urgence si AIT à répétitions).

• Echo-doppler carotidien et vertébral.

Examen non invasif, très facilement accessible qui doit être réalisé dans les 48 premières heuresde l’accident.

Il aide à la décision thérapeutique en présence de lésions carotidiennes sévères.

L’examen vertébral permet aussi le diagnostic de dissection vertébrale fréquente chez le sujetjeune.

31

• Le doppler trans-crânien.

Examen qui permet le diagnostic de lésions intra-cérébrales mais qui nécessite une grandeexpérience pour la réalisation.

c) Bilan des facteurs de risque vasculaires et en particulier métaboliques.

Le bilan biologique à la recherche d’un diabète, d’une dyslipidémie sera réalisé dès l’entrée afinde pouvoir débuter un traitement rapide surtout en cas de diabète décompensé. Un bilan d’hémostase standard doit être réalisé et complété dans certains cas par un dosage desprotéines de coagulation et d’anticorps spécifiques.

4-2 Si AVC hémorragique :

a) Bilan cérébral :

Après le diagnostic positif d’AVC hémorragique par l'imagerie cérébrale et en fonction de lalésion et d’une possibilité ou non de traitement chirurgical ou endo-vasculaire, le bilan peut êtrepoursuivi par un bilan artériographique cérébral ou par une IRM à distance de l’hémorragie.

b) Bilan de l’HTA

4-3 Traitements :

a) prise en charge du patient pour prévenir les complications de décubitus

• Soins de nursing débutés dès l’entrée associés à kinésithérapie respiratoire et demobilisation passive dès que possible.

• Hydratation et alimentation par voie veineuse entérale ou parentérale en fonction de l’étatde conscience, de la présence ou non de troubles de la déglutition.

• Prévention du risque thrombo-embolique par HBPM s’il existe une paralysie des membresinférieurs ou une immobilisation prolongée.

• Traitement précoce de l’hyperthermie et des infections avérées.

b) prise en charge spécifique

• De l’HTA :

L’attitude face à l’HTA dépend du type d’AVC, de l’antécédent ou non d’HTA et de l’utilisation ounon de fibrinolyse ou d’anticoagulation.Les chiffres tensionnels ne doivent pas être abaissés de façon brutale afin d’éviter l’aggravationdu déficit par l’hypoperfusion. Les chiffres doivent être progressivement réduits de 20 à 25 %pendant les 24 premières heures plus rapidement en cas de fibrinolyse.

32

Les traitements utilisés sont le plus souvent délivrés par voie parentérale à la seringue électriqueafin d’obtenir un équilibre progressif des chiffres (traitement de type URAPIDIL oubêtabloquants).

Après la phase aiguë, l’équilibre tensionnel doit être aussi strictement contrôlé.

• Des troubles du rythme :

Ceci concerne essentiellement les troubles du rythme auriculaire et en particulier l’ACFA trèsemboligène.

En fonction de l’état cardiaque, le choix sera fait entre une tentative de réduction et un respectde l’ACFA avec ralentissement de la fréquence.

Le choix de l’anti-arythmique dépendra de la fonction ventriculaire gauche et du respect desdifférentes contre-indications des anti-arythmiques mais ceci nécessite parallèlement une priseen charge de l’anticoagulation.

• Des facteurs métaboliques : Le diabète est le principal facteur à normaliser très rapidement, si nécessaire par passage àl’insulinothérapie.

Les dyslipidémies seront prises en charge parallèlement dès qu’une prise médicamenteuse oralesera possible et il sera associé à des mesures diététiques.

c) L’anti-agrégation

Elle doit être systématique et rapide en cas d’accident ischémique et en l’absence de contre-indication autre.

Elle repose sur l’ASPIRINE 160 à 300 mg par jour débutée au cours de 48èmes heures etpoursuivie pendant une dizaine de jours.

Passée la période aiguë, en prévention secondaire, le choix de l’anti-agrégant (aspirine,ticlopidine, clopidogrel) dépend surtout des contre-indications et de l’existence ou non depathologie vasculaire associée.

d) L’anticoagulation

Elle peut être indispensable en cas de cardiopathie emboligène, de thrombus carotidien et dethrombose veineuse cérébrale.

Elle doit être débutée après quelques jours en cas d’accident ischémique constitué afin d’éviterun syndrome hémorragique au sein de la lésion ischémique, en particulier en cas d’infarctusétendu. Les dissections artérielles représentent quant à elles une contre-indication..

La durée du traitement est à discuter au cas par cas.

33

5 Accident ischémique transitoire

5-1 Définition

Il s’agit d’un déficit moteur sensitif ou sensoriel dû à une réduction du flux sanguin cérébral. Cedéficit est temporaire, par définition, et dure moins de 24 heures. Mais 60 % de ces AIT durent,en réalité, moins d'une heure. Cette brièveté fait que beaucoup de patients n’y prennent pasgarde et ne le signalent pas à leur médecin, même lorsque les déficits se répètent. Le diagnosticne repose que sur l'interrogatoire.

Or, ce type d’accidents multiplie par dix le risque de présenter un AVC dans les mois qui suivent.Et un AIC (accident ischémique constitué) sur trois est précédé d'un AIT.Trouver une lésion curable, cardiaque, vasculaire ou métabolique, évitera le plus souvent laconstitution de l’ischémie définitive.

L'AIT est un AVC qui doit être hospitalisé et bilanté comme tout autre AVC. Un AIT esttoujours une urgence.

Pour un AIT ancien, il semble donc important d’attirer l’attention des patients d’un certain âgesur les déficits transitoires :

• Faiblesse, paralysie ou engourdissement soudain d’un côté du corps (visage, bras oujambe)

• Baisse brutale de la vision, cécité monoculaire transitoire

• Trouble de l’élocution

• Atonie, troubles de l'équilibre

• D'autres troubles locaux et transitoires peuvent correspondre à un AIT, mais en sontbeaucoup moins spécifiques : vertiges, diplopie, troubles de la déglutition,paresthésies, amnésie, perte de connaissance…⇒ avis du neurologue.

Et il convient d’insister auprès du patient sur le fait que la récupération complète des déficitsest certes heureuse, mais laisse planer une menace que l’on pourrait souvent éviter par un bilanet certaines mesures thérapeutiques.

5-2 Bilan minimal à réaliser dans les plus brefs délais

• Biologie Glycémie à jeun, cholestérol, triglycérides, créatinémie• Imagerie Scanner cérébral le plus rapidement possible• Echodoppler des vaisseaux du cou, échographie cardiaque, ECG

Cette situation représente une formidable occasion de prévenir l'AIC. Une large information doitêtre menée auprès des médecins généralistes, médecins du travail, cardiologues, pharmaciens etdu public. A l'instar d'une situation parisienne, une organisation Urgence AIT devrait être miseen place sur la région lorraine.

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6- La thrombolyse

Les thrombolytiques sont utilisés depuis plusieurs années dans la phase aiguë de l'infarctus dumyocarde et des embolies pulmonaires massives.

Une nouvelle indication est proposée et déjà effective dans plusieurs pays : traitementfibrinolytique de l'accident vasculaire cérébral ischémique à la phase aiguë (obtention del'Autorisation de Mise sur le Marché en 2003).

Le traitement doit être instauré dans les trois heures suivant l'apparition des symptômes d'AVCet après avoir exclu le diagnostic d'hémorragie intracrânienne par des techniques appropriéesd'imagerie.

Cependant, les différentes études montrent que moins de 10 % des patients présentant un AVCsont susceptibles de bénéficier de ce traitement.

B) Place de l'imagerie médicale dans les accidents vasculairescérébraux à la phase aiguë

En présence d’un patient dont l’histoire clinique permet d’évoquer le diagnostic d’accidentvasculaire cérébral, les examens neuroradiologiques ont un rôle capital car ils permettent deposer en quelques minutes le diagnostic positif et très souvent le diagnostic étiologique ainsi queles différents diagnostics différentiels.

Actuellement, le diagnostic neuroradiologique d’un AVC repose essentiellement sur l’IRM. Cetexamen n’est toutefois pas immédiatement accessible en urgence pour la totalité des patients dela région de telle sorte qu’il conviendra de prendre les décisions en fonction d’un certain nombrede critères parmi lesquels figurent :

• l’état clinique du patient et son éventuelle « candidature ou non-candidature » à uneprocédure de désobstruction intravasculaire

• le délai écoulé entre le début des symptômes et le moment de l’examen

• les possibilités réelles de transport physique du patient jusqu’à l’appareillage (IRM ouScanner).

1- Données théoriques actuelles

1-1 Diagnostic différentiel entre AVC ischémique et hémorragique

scanner : c'est la méthode de choix car actuellement la plus rapidement accessible et la plusfacile à interpréter pour faire le diagnostic différentiel entre hémorragie et ischémie.

IRM écho de gradient (T2) : bien que plus difficile à interpréter que le scanner, cetteméthode peut être intégrée dans le protocole d'exploration en IRM des patients.

Conclusions : le scanner seul est suffisant pour assurer ce diagnostic différentiel mais l’IRM, quile fait aussi bien, a d’autres avantages qui lui font donner la préférence.

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1-2 Diagnostic Positif

1-2-1 L’œdème cytotoxique – la pénombre ischémique

IRM :

IRM de diffusion : la chute du coefficient apparent de diffusion apparaît dans les minutesqui suivent l'obstruction artérielle et sa spécificité est proche de 100 %. L'image apparaîtsous la forme d'un hypersignal facile à reconnaître et la mesure du coefficient apparent dediffusion en valeur absolue, est également facile.

Séquence Flair : l'hypersignal de l'oedème cytotoxique apparaît un peu plus tardivementqu'en imagerie de diffusion (de une heure à cinq – six heures). Cette séquence est cependantbeaucoup plus sensible que les séquences classiques pondérées T2.

Superposition de l'imagerie de diffusion et de perfusion en IRM : il s'agit de la méthode laplus simple, pour mettre ainsi en évidence la zone de pénombre ischémique. Cependant, l'imageriede perfusion en IRM nécessite encore aujourd'hui l'utilisation de gadolinium.

SCANNER :

C’est habituellement à partir de la sixième heure mais parfois un peu plus tôt que le scanner peutreconnaître la dédifférenciation substance blanche – substance grise, en particulier au niveau duruban cortical insulaire ou à la limite externe du putamen. Cependant, ces signes sontrelativement difficiles à reconnaître et lorsqu'ils sont précoces, ils traduisent souventl'existence d'un volumineux accident ischémique.

Conclusions : l’IRM est actuellement l’examen de choix pour faire le diagnostic positif précoced’AVC ischémique en montrant l’œdème cytotoxique à l’aide de l’IRM de diffusion ; l’associationavec l’IRM de perfusion permet de plus la mise en évidence de la pénombre ischémique.

1-2-2 L’obstruction vasculaire intracrânienne :

IRM :

Séquence Flair : l'hypersignal visible en IRM sur les séquences FLAIR des artèresintracrâniennes traduit l'existence soit d'un ralentissement circulatoire, soit de l'obstructionvasculaire.

l'angio-IRM 3D TOF intracrânienne : méthode pouvant être réalisée en même temps que lesautres séquences d'IRM, elle visualise facilement l'obstruction artérielle.

SCANNER :

Parfois le scanner peut reconnaître une hyperdensité spontanée, en particulier au niveau del'artère cérébrale moyenne, traduisant la présence de l'obstruction vasculaire.l'angioscanner : l'angioscanner peut visualiser l'obstruction artérielle. Cependant, il nécessitel'utilisation d'une injection d'une quantité importante de produit de contraste iodé, d'utilisationdélicate chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux.

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DOPPLER

Le doppler transcrânien : méthode totalement non-invasive, son utilisation nécessite unefenêtre osseuse de qualité et son interprétation peut être plus délicate que les deux méthodesprécédentes.

Conclusions : pouvant être réalisée en même temps que l'IRM de diffusion, l'angio-IRM 3D TOFpeut, de plus, montrer l'obstruction vasculaire, ce qui ne fait que renforcer l’intérêt de l’IRMdans les AVC ischémiques.

1-2-3 L’obstruction vasculaire extracrânienne : sténose carotidienne

L'échographie – doppler : c'est la méthode la plus utilisée en première intention.

L'angio-IRM : elle peut permettre aujourd'hui avec les séquences en écho de gradient aprèsinjection de gadolinium une bonne étude des troncs supra-aortiques. Son temps d'acquisitioncourt (une vingtaine de secondes) peut permettre sa réalisation dès la première exploration dupatient.

2- Applications pratiques compte tenu du contexte régional actuel

Plusieurs attitudes peuvent être proposées en fonction de l’équipement neuroradiologiquedisponible à proximité et d’une situation clinique de « candidature éventuelle ou de contreindication d’emblée » à une procédure de désobstruction intravasculaire d’urgence.

2-1 Patient susceptible de subir une désobstruction ( âge, état clinique,délai…)

• IRM accessible dans les délais requis : Transport urgent et examen IRM • IRM non accessible dans un délai raisonnable : Scanner urgent et discussion par réseau ?

2-2 Patient non-candidat à une désobstruction

Un examen en coupes du parenchyme cérébral doit impérativement être réalisé dans les 24heures. L'idéal est bien évidemment l'examen IRM. A défaut d'un accès à l'IRM, le patient devrabénéficier d'une exploration scanographique cérébrale.

3- Rappel des conditions indispensables à la réalisation d'une procédureneuroradiologique de désobstruction : Thrombolyse associée ou non à unedésobstruction mécanique et à une angioplastie.

• IRM de diffusion-perfusion et angio-IRM intracrânienne

• A défaut, la décision pourrait, très éventuellement, être prise après scanner standard –scanner de perfusion – angio-Scanner du cercle de Willis.

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C) Projets régionaux connus

1- Réseau de prise en charge des AVC en Bourgogne

Il s’agit d’un projet de regroupement de médecins généralistes, de neurologues libéraux ethospitaliers ayant pour but de coordonner et d’optimiser la prévention primaire et secondaire desAVC.

L'U.R.C.A.M. de Bourgogne est sollicitée pour accompagner financièrement ce réseauville/hôpital.

L'objectif est de rejoindre les conclusions de la déclaration d'Helsingborg afin qu'en Europe, laproportion des patients qui décèdent dans le mois qui suit l'AVC soit inférieur à 10 % (pour Dijon,elle est de 36 %).

Le registre dijonnais des AVC créé en 1988, labellisé par l'I.N.S.E.R.M. apporte son aideméthodologique et ses supports logistiques.

2- Ile de France, propositions du groupe de travail du SROS (octobre 2002) :

2-1 Développer la prévention

La prévention des AVC repose pour l’essentiel sur les mêmes mesures que celles de la pathologiecardio-vasculaire dans son ensemble : traitement des facteurs de risque (hypertension artérielle,tabac, cholestérol etc.) et l'utilisation raisonnée des antithrombotiques tels qu’antiplaquettaireset anti-coagulants. La mise en place de stratégies incitatives fortes dans le domaine de laprévention est en Ile de France comme ailleurs une priorité de santé publique.

2-2 Favoriser la formation, l’information et la communication

Un des facteurs qui sous-tend nombre de dysfonctionnements constatés dès la prise en chargedes AVC est la méconnaissance dont ils sont l’objet, tant de la part du grand public que desprofessionnels de santé.

Combler cette carence dépasse largement les missions de l’ARH mais celle-ci a néanmoins un rôlecrucial à jouer au niveau des établissements hospitaliers.

2-3 Améliorer le recueil des informations et le codage PMSI

L’amélioration suppose notamment :

• Une homogénéisation du codage PMSI des infarctus cérébraux,• L’introduction d’un critère de sévérité,• La possibilité d’une « traçabilité » du parcours hospitalier du patient.

2-4 Structurer l’ensemble de la filière hospitalière et extrahospitalière

Phase aiguë

Il s’avère nécessaire de créer des unités neurovasculaires par redéploiement. Les unités de soinsintensifs (USI-NV) comporteront 6 lits en moyenne dans les hôpitaux possédant 1 SAU, 1 IRM etqui reçoivent plus de 200 AVC par an.

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Les recommandations pour ces structures USI-NV en moyens humains, médicaux et non médicauxsont prévus au décret réanimation du 5 avril 2002. Ces structures doivent avoir la possibilité dedémarrer au plus tôt les traitements dont la thrombolyse afin d’augmenter les chances derécupération sans séquelle.

Après la phase aiguë

- Augmentation de la capacité d’accueil de 200 lits en réadaptation neurologique pour l’Ile deFrance.

- Développer les alternatives à l’hospitalisation traditionnelle (hospitalisation de jour ethospitalisation à domicile).

- Renforcer les possibilités d’accueil en structures médicales ou médico-sociales d’aval pourceux qui ne peuvent retourner à domicile.

Enfin, tout au long de la filière, il faut améliorer la cohérence géographique entre le domicile,l’unité neurovasculaire et le lieu de réadaptation.

2-5 Créer un réseau AVC formalisé

2-6 Instaurer un groupe de travail permanent AVC/ARH

L’ampleur du travail et la durée nécessairement longue de la démarche nécessitent l’instaurationd’un groupe permanent chargé de mettre en application le schéma ainsi proposé pourl’organisation des soins.

3- Région Nord Pas de Calais, propositions du groupe de travail du SROS(septembre 2000)

3-1 UNV

• création de 70 lits intensifs neurovasculaires (3 premiers jours).Ratio : 1.75 lits/100 000 habitants4 millions d’habitants en région Nord Pas de Calais

• regroupement de lits de médecine ou neurologie pour une capacité totale régionale de 221 litsneuro-vasculaires non urgentsRatio : 5.52 lits/100 000 habitants

Soit un total de 300 lits sans augmentation du nombre de lits existants mais avec redistribution.Ratio total : 7.5 lits/100 000 habitants.

Remarque : Extrapolation à la Région Lorraine : 2.31 millions d’habitants

lits intensifs neuro-vasculaires 40 lits lits neuro-vasculaires 127 lits total 167 lits d'UNV

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3-2 Nombre de lits de SSR et long séjour

Près de 20 % des AVC sont orientés en SSR et ont une DMS de 70 jours ce qui conduit à unbesoin de 267 lits.Ratio : 6.67 lits/100 000 habitants

Remarque : Extrapolation à la Région Lorraine : 154 lits

Les patients qui présentent des pathologies associées (ou un problème d’ordre social de retour àdomicile) doivent être adressés selon leur âge en soins de suite gériatriques ou soins de suite nongériatriques (SSR neurologiques).

Le développement des structures d’accueil des patients lourdement handicapés (trachéotomisés,état végétatif, locked in syndrom) et des patients jeunes est nécessaire.

3-3 Nécessité de présenter une filière complète

Le groupe recommande comme préalable à l’ouverture d’une unité neurovasculaire aiguë,l’élaboration de conventions garantissant l’accès à des lits de neurologie ou de médecine et à deslits de SSR dédiés à la pathologie neurovasculaire pour les patients sortant de ces unités, àraison de 3.2 lits de médecine ou neurologie et 3.8 lits de SSR par lit de soins intensifsneurovasculaires et une convention de prise en charge avec un secteur de long séjour.

4- SROS Alsace (septembre 1999)

Un groupe de suivi de la mise en œuvre et de l’évaluation du schéma régional de la prise en chargedes AVC est constitué.

Un tableau de bord avec des indicateurs devrait permettre de suivre l'évolution de :

La mortalité et la morbidité des affections vasculaires (incidence des AVC…) Typeregistre dijonnais des AVC.

La mise en place de nouvelles structures:

- équipes neuro-vasculaires- organisation en réseau et télétransmission d'images envisagée dans le cadre

des urgences neuro-vasculaires- alternatives à l’hospitalisation complète en rééducation- création d’équipes mobiles spécialisées.

La démarche qualité dans les soins apportés (dossier patient, procédure d’accueil del’AVC en urgence, amélioration de la continuité des soins en réseau hôpital-ville,qualité de vie à domicile…).

Enfin, le développement des actions de prévention et les formations menées au plan régionalferont l’objet d’un bilan.

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CHAPITRE III

PROPOSITION D’ORGANISATION DES SOINS POUR LA REGION LORRAINE

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A) Les priorités régionales :

Les objectifs principaux retenus par le groupe sont les suivants :

Sensibiliser les professionnels de santé et le public sur la notion d'urgence de soinsprécoces aux AVC.

Optimiser la prise en charge hospitalière au niveau de la région sans discriminationpar rapport à l'âge et au lieu d'habitation.

Favoriser le retour et le maintien à domicile.

Développer la prévention en s'intégrant aux autres schémas régionaux (cardiologie,urgences, personnes âgées…).

Améliorer la formation des professionnels de santé et proposer une méthoded'évaluation et de suivi.

B) Prise en charge initiale - Urgences

L’état des lieux fait apparaître une grande disparité de la prise en charge pré-hospitalière desaccidents vasculaires cérébraux (AVC) en Lorraine.

A ce jour :

• moins de 20 % des AVC hospitalisés sont régulés par le CRA 15• seule la moitié des AVC passe par un service d’urgence avant d’être hospitalisée.

Le réseau, avec son circuit patient, est un moyen d’améliorer la prise en charge des AVC etd’établir une égalité de chance pour la population lorraine quelle que soit sa situationgéographique.

Les objectifs en pré-hospitalier de ce réseau sont :

• essentiellement d’initialiser la prise en charge de tous les AVC par appel au C 15 • ce dernier orientera le patient vers la bonne structure et dans le bon délai

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1- Régulation

Passer de moins de 20 % à une exhaustivité de la régulation des appels par le Centre 15 suppose :

• une sensibilisation des patients et du public par une campagne d’information audio-visuelle et écrite, ciblée sur deux thèmes :

- l’efficacité des traitements - l’urgence de la mise en œuvre des traitements.

• une sensibilisation des professionnels de santé (presse, audiovisuel) ainsi qu’uneinformation sur le circuit du patient (bulletin du conseil de l’ordre, EPU)

• l’établissement de procédures écrites concernant la prise en charge pré-hospitalièredes AVC entre le CRA 15 et les futurs centres de régulation départementaux de lamédecine libérale dans le cadre de la permanence des soins.

2- Orientation

Pour les AVC il existe au niveau pré-hospitalier un problème posé par l’existence d’un nombrerestreint de patients (moins de 10 %) présentant un problème ischémique pouvant bénéficierd’une thérapeutique désobstructrice pendant un temps limité (thrombolyse veineuse ou artérielleet angioplastie).

A l’inverse de la cardiologie, en cas d’AVC, ni la clinique ni les examens réalisables en pré-hospitalier ne permettent de poser l’indication de désobstruction.Ainsi, c’est l’existence ou l’absence de contre-indication à une possible thrombolyse quidéterminera le circuit du patient.

a) en cas d’absence de contre-indication à la thrombolyse (désobstruction ?), le patientdoit être orienté le plus rapidement possible vers l’ UNV de niveau 2 ou 3 la plusproche en vue de la réalisation d’une IRM.

L’établissement de la non-contre-indication est réalisé par le médecin régulateur aidéde la famille, du médecin sur place ou éventuellement du médecin SMUR en cas dedéclenchement de ce dernier.

b) en cas de contre-indication, le patient est orienté vers une UNV de niveau 1,disposant d’une TDM pour diagnostic étiologique et prise en charge. Cette dernièrepeut comporter un transfert d’images en neurochirurgie pour avis en cas d’hémorragieou d’œdème important.

c) médicalisation du transport en pré-hospitalier. Elle n’est pas justifiéesystématiquement tant que l’efficacité des traitements protecteurs cérébraux (anti-œdémateux, anti-oxydants) ne feront pas l’objet d’un consensus global.Elle se limite à la prise en charge des défaillances des fonctions vitales.

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SCHEMA DU CIRCUIT PATIENT AVC

Patients Médecin traitant Régulation libérale départementale CTA 18

C R A 15

Transport + ou - médicalisé

Pas de CI à la thrombolyse CI à la thrombolyse

UNV 2 ou 3la plus proche IRM

C) UNV

L’organisation, l’évaluation des UNV ont été traitées dans le chapitre « données scientifiquesrécentes » précédemment.

1 –Capacités de l'UNV :

L'UNV dans sa conception la plus simple nécessite un minimum de 4 lits ; il convient de prévoir àl'échelle régionale

- 200 lits neuro-vasculaires - dont 46 lits neuro-vasculaires dédiés de niveau 2 ou 3

Il n'y a pas lieu de prévoir une augmentation de la capacité des lits mais une nouvelle organisationavec mention dans les projets médicaux d'établissement des lits dédiés à la pathologie neuro-vasculaire, en unité fonctionnelle.

UNV1TDM (+ ou – transfert d'images)

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2 -Répartition géographique

Il est possible d'envisager une organisation en réseau de la prise en charge des patients AVC ausein d'une région comme la Lorraine.

Une telle organisation trouve une autre justification dans la multiplicité des intervenants –médecins généralistes, urgentistes, neurologues, internistes, cardiologues, gériatres,neuroradiologues et radiologues, chirurgiens vasculaires, biologistes, neurochirurgiens,rééducateurs et réadaptateurs, kiné et ergo-thérapeutes, orthophonistes, infirmières, aide-soignantes, assistantes sociales…- qui oblige à définir et entretenir une coordinationperformante visant en particulier à éviter les pertes de temps lors de la prise en charge initialeet les prolongations non justifiées de séjour dans les structures de soins aigus.

Capacités minimales de lits d’UNV par bassin de santé et par secteur sanitaire

- Lits d’UNV de niveau 2 Lits d'UNV de niveau 1

Secteurssanitaires

Capacité UNVNiveau 2

Bassin de Santé Bassin deSanté

Lorraine nord est 16 1 – VERDUN 8Lorraine nord 8 2 - BAR LE DUC 8Lorraine sud 16 3 - NEUFCHATEAU 4Lorraine centre 6 4 - EPINAL 18

Lorraine 46 5 – REMIREMONT 66 – SAINT DIE 67- SARREBOURG 68- SARREGUEMINES 89 – BASSIN HOUILLER 26

10 – THIONVILLE 2411 - LONGWY 612 - BRIEY 413 – METZ 2614 – NANCY 50LORRAINE 154

3 Schéma de réseau à 3 niveaux de prise en charge (page suivante)

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UNV Niveau 3 Niveau 2 Niveau 1

Pré-requis Neurologue24 h/24Neuroradiologie interventionnelle sur siteNeurochirurgie sur siteTDM/IRM, angioG 24 H/24Au moins 6 lits USINV + lits dédiésMonitoring non invasif continuCardiologue sur site Personnel soignant supplémentaire+ ou – ultrasonographie 24 H/24

Service de Neurologie de préférence Neurologue 24 H/24TDM/IRM 24 H/24Lien avec neuroRx en neuroXie hors siteRéseau télémédecine/transfert d’images Coopération avec UNV niveau 3Au moins 15 lits dédiés dont 4 lits USINVMonotoring continu non invasif Personnel soignant supplémentaire

Service de médecine/cardio/neuro Disponibilité d'un neurologueAu moins 4 lits UNV intégrésLien avec neuro-Rx, neuro-Xie, UNV niveau 3 horssiteRéseau télé médecine/transfert d’imagesTDM 24H/24Monitoring continu non invasifPersonnel formé

Niveauterritorial Niveau régional (Nancy) Secteur sanitaire Bassin de santé

Mission spécifique

Thrombolyse IV et IAAngioplastie Malformations artério-veineuses cérébralesAnévrismes intracrâniensCrâniectomies décompressives Hémorragies cérébrales curablesRecherche clinique Coordination actions d'information et de prévention…

Prise en charge primaire locale Prise en charge secondaire, retour UNV 3A terme : thrombolyse intraveineuse

Prise en charge primaire et secondaire locale

Critères qualité Tous niveaux

Procédures avec SAMU et SAU (UPATOU) Existence d'une équipe AVC Procédures écritesBases de données patients Mortalité à 1 mois < 20 % Education interne régulièreInformation sur la prévention Contrats avec établissements de soins de suite…

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4 -Personnel médical et paramédical nécessaire

La société française neuro-vasculaire a publié en décembre 2000 des recommandationsconcernant le personnel des UNV et a prévu des seuils minimums :

- Unité de soins intensifs neuro-vasculaireInfirmières : 1 pour 4 lits de jour (1 pour 8 lits la nuit)Aides-soignantes : 1 pour 4 lits le jour (1 pour 8 lits la nuit)

- Lits neuro-vasculaires hors phase aiguëInfirmières : 1 pour 10 lits le jour (1 pour 20 lits la nuit)Aides-soignantes : 2 pour 10 lits le jour (2 pour 20 lits la nuit)

- Unité neuro-vasculaire complètePour une unité de 30 lits (6 de soins intensifs et 24 subaigus)Infirmières : 3.9 de jour (2 nuits)Aides-soignantes : 6.3 de jour (3.15 nuits)

- Tous types de lits neuro-vasculaires (aiguë ou non)1 orthophoniste pour 30 lits1 kinésithérapeute pour 15 lits0.5 assistante sociale pour 30 lits4 praticiens seniors (PH ou assistants) temps plein pour un ensemble de 30 litscomprenant 6 lits aigus et 24 lits subaigus.Garde résidente ou astreinte opérationnelle permettant l’intervention dansl’heure.

Ces recommandations sont données à titre indicatif et non réglementaire.

D) Orientation

AbréviationsCLIC : Centre local d’information et de coordination

EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantesMAS : Maison d’accueil spécialiséeMPR : Médecine physique et réadaptationMR : Maison de retraite

PAIS : Point d’accueil d’information et de servicesSSR : Soins de suite et de réadaptation

SPVA : Site pour la vie autonomeSSSI : Service de soins de suite indifférencié

SSIAD : Service de soins infirmiers à domicileSSIDPA : Service de soins infirmiers à domicile pour adultes handicapés

L’AVC est la première cause de handicap acquis de l’adulte. Des séquelles subsistent à long termeet la moitié de ces patients présente un déficit résiduel qui limite leur autonomie alors qu’uncinquième reste totalement dépendant.

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Une prise en soins spécifique des incapacités et des handicaps de ces patients est indispensable.Or, seulement 40 % des AVC constitués intègrent actuellement une structure de rééducationréadaptation adaptée. La restructuration d’une filière spécifique allant de l’alerte à laréadaptation à domicile intégrant à tous les niveaux la médecine physique et de réadaptation, apour objectif non seulement de baisser la morbidité des AVC mais surtout d’améliorer laréintégration, l’indépendance et la qualité de vie de ces patients.

1– Objectifs et organisation générale de la médecine physique et deréadaptation (MPR)

Lors de ces dernières décennies, des stratégies spécifiques se sont développées avec l’apparitiond'unités spécialisées de prise en charge de l’AVC aigu. L’insuffisance des soins conventionnels(neurologie, médecine, gériatrie, imagerie…), la mise en œuvre thérapeutique trop tardive, lemanque de coordination interdisciplinaire sont préjudiciables aux patients. Le défautd’adéquation entre les soins offerts et les besoins réels des patients constitue une inégalité dechance.

En France, L’ANAES a récemment précisé la définition respective des unités polyvalentes àcompétence particulière en matière d’AVC (UNV) et des unités d’intervention mobiles.

La prise en charge neurovasculaire ne se limite pas aux seuls soins neurologiques aigus mais exigeune filière qui inclut, la phase pré-hospitalière, l’accueil en urgence, les connections hospitalièresinternes et post-hospitalières avec notamment les services de soins de suite et de réadaptation.

De façon schématique, trois grandes périodes peuvent être distinguées dansl’évolution d’un AVC.

• Une première correspond aux diagnostics, aux traitements symptomatiques et étiologiquesdes lésions cérébrales et vasculaires récemment constituées. Elle se déroule dans desstructures de soins aigus et sa durée, sauf difficultés particulières, s’étend de 6 à 30 jours.

• La seconde correspond à la phase de récupération ; elle se déroule dans des structures desoins de suite et de réadaptation et quand cela est possible au domicile en milieu libéral.Selon l’importance des incapacités et des handicaps cette période s’étend de deux à douzemois.

• La troisième correspond à la phase chronique où les séquelles sont stabilisées. L’adaptationau lieu de vie (domicile notamment) reste le plus souvent précaire par la survenued’événements personnels ou environnementaux intercurrents.

Au cours de ces trois phases les objectifs de MPR sont les mêmes : par contre leur prioritévarie.

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Ces objectifs sont :

• La prévention des complications secondaires aux incapacités en particulier initiales,

• La réalisation d’un pronostic fonctionnel lié à un projet de vie à partir d’objectifs derééducation et de réadaptation,

• L’orientation des patients vers les structures les plus adaptées en terme de récupération etde compensation,

• La coordination de l’ensemble des moyens thérapeutiques, mesures sociales etenvironnementales nécessaires à la réalisation du projet de vie éventuellement modulable,

• La prévention en traitant des désadaptations après la réinsertion et en particulier le retour àdomicile.

Il apparaît clairement que les tâches d’orientation et de coordination de la MPR couvrentl’ensemble des phases évolutives de l’AVC. Ces tâches sont essentielles pour le bonfonctionnement de la filière pour pallier les insuffisances reconnues.

Pour atteindre ces objectifs il est souhaitable que la prise en charge derééducation et de réadaptation soit réalisée à proximité du domicile.

Dans tous les cas l’environnement (famille, soins, habitat) constitue un élément déterminant pourune réinsertion de qualité. Il est toujours sous-évalué et trop tardivement pris en compte.

Chaque bassin de santé devrait être en mesure de prendre en charge les patients de sonressort afin d’éviter des déplacements inutiles notamment pour les patients âgés.

Une complémentarité et une coordination des structures de soins de suite et deréadaptation apparaissent indispensables dans chaque bassin.

Les structures de MPR (services hospitaliers, centres de rééducation), malgré une cartesanitaire considérée orthonormée, accueillent 20 % seulement des AVC gardant des séquellesdurables alors que 40 % au moins devraient l’être. Une meilleure adéquation des patients reçuspermettrait de faire profiter davantage de patients des structures de MPR.

Une meilleure circulation des malades entre les services de soins de suite indifférenciés fondéesur des soins de rééducation coordonnés est indispensable. Selon les déficiences et incapacitésassociées, il existe des périodes où la rééducation doit être plus ou moins intensive, plus ou moinsorientée sur la récupération de telle ou telle fonction. Une étroite coopération et la dotation demoyens correspondants devraient permettre une meilleure adéquation aux besoins et en mêmetemps une meilleure prise en charge. Au binôme centre de rééducation/soins de suiteindifférenciés, il convient d’ajouter les équipes de prise en charge à domicile, la réintégrationétant préparée par des retours de moins en moins espacés et de plus en plus longs.

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Actuellement chaque structure cherche des « voies de dégagement ». Se réfugiant sous desprétextes d’impératifs de durée de séjour trop long (court séjour), d’insuffisance de moyens(SSR), au demeurant souvent fondés, les patients les plus graves, les plus dépendants sont le«jeu de chaises musicales». Cet état aboutit à une désadaptation progressive du système où lesproblèmes médicaux initialement non réglés doivent l’être par des structures de soins de suite.Ces dernières détournent leurs moyens disponibles à ces fins et ne peuvent plus réaliser lestâches qui leur incombent : des centres de rééducation accueillent des malades incapables departiciper et qui ne justifieraient que de rééducation préventive ou d’entretien.

Dans les services et centres de rééducation comme dans les services de soins de suiteindifférenciés doivent être réservés des moyens humains et matériels dédiés à larééducation des AVC en nombre de lits et de places, et d'activité externe. Des conventionsdoivent être établies pour assurer la coordination et la continuité des soins. Le recours àune structure de référence régionale identifiée par le SROS pour les soins réclamant descompétences ou des moyens techniques spécialisés ou sophistiqués doit être intégré à cettefilière de proximité.

L’efficacité de la filière passe par des solutions de sortie adéquates et suffisantes

Une structure de coordination et d’animation mobile, chargée d’assurer le lien entre lesdifférentes structures impliquées dans la filière, servant de recours en cas de difficulté defonctionnement, de vérifier la bonne adéquation aux objectifs fixés, de faire émerger lessolutions à apporter aux dysfonctionnements, d’évaluer et de rendre compte aux acteurs duréseau et aux tutelles paraît indispensable à l’instar de ce qui a déjà été mis en place dansd’autres régions. Le médecin spécialiste de MPR qui assurerait cette mission et qui pourrait êtreaidé par des paramédicaux pourrait, comme ces derniers, être rattaché à un centre deréadaptation mais disposer d’un temps spécifique pour assurer ces fonctions.

Des équipes mobiles complètes de réadaptation évoquées par l’ANAES semblent constitueren pratique une réponse coûteuse. Il est par contre indispensable que les membres des équipesde MPR puissent se déplacer pour permettre les relais avec les autres professionnels impliquéset éviter les ruptures de prise en charge dont se plaint une majorité de patients. Il est possibleaussi, dans la mesure où la proximité le permet, d’envisager un regroupement de moyens enpersonnel de rééducation entre les structures de SSR fonctionnant en complémentarité(exemple : kinésithérapeute, orthophoniste du service de MPR exerçant selon les besoinspartiellement dans le service de suite indifférencié).

Les besoins spécifiques nécessaires à la prise en charge de MPR sont très difficiles àévaluer.

Les filières mises en place en France sont récentes et sont différentes dans leurfonctionnement. Le quota de lits de SSR pour un lit d’UNV créé est diversement apprécié. Ladurée moyenne de séjour en SSR - MPR serait d’environ 60 jours pour les patients porteursd’AVC, avec des écarts très importants et des statistiques faussées par la fragmentationfréquente des séjours. Ainsi 4 à 20 lits de soins de suite seraient nécessaires pour un lit de soinsintensifs neurovasculaire (UNVA).

A titre d’exemple et pour le bassin de Nancy, divers recoupements font apparaître actuellement65 lits et places de MPR occupés par des AVC.

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2– MPR et soins aigus (UNVA, UNV, services de médecine)

a) Objectifs et moyens de la MPR

Les soins de MPR associant la kinésithérapie et l’ergothérapie (éventuellement l’orthophonie, laneuropsychologie) sont indispensables dans les unités neurovasculaires et doivent débuter le plustôt possible.

Des objectifs priment : la prévention secondaire des complications de l’immobilité, l’utilisationde moyens permettant de réduire la dépendance et d’établir la meilleure communicationpossible et l’orientation dans la filière.

De récents travaux ont récemment remis en cause le principe d’une rééducation active tropprécoce (au cours des quinze jours suivant un AVC) qui pourrait aggraver les lésions neurologiquesinitiales et le pronostic secondaire.

Il semble ainsi que pendant les quinze premiers jours suivant un AVC les objectifs de la MPRdevraient se limiter à des soins passifs, posturaux, et de prévention secondaire descomplications. Cette rééducation est le plus souvent totalement passive, visant à installercorrectement le patient au lit et/ou au fauteuil afin d’éviter les douleurs (protection du membresupérieur…), les complications orthopédiques, de limiter les risques d’escarre, de pneumopathie,de thrombose veineuse profonde.

L’orientation dans la filière vers la structure la mieux adaptée pour la meilleure réinsertionpossible est déterminante pour la suite.

L’évaluation de la sévérité de l’atteinte et son évolution précoce (bilan des déficiences initiales,troubles de conscience, incontinence, absence de tonus postural, troubles de déglutition,déficiences cognitives, participation, gnosies…), permet d’établir un pronostic fonctionnel pourchaque patient, le devenir probable, un projet initial de vie et les modalités de la « réinsertion ».Le programme de rééducation doit pouvoir être adapté à l’état clinique de chaque patient comptetenu de ses incapacités et de son handicap de situation.

Environ 40 % des patients sont dits devoir être admis dans un service de rééducation active, uneoptimisation des lits et places est indispensable. L’orientation est faite à la sortie par le médecinspécialiste en médecine physique et de réadaptation de l’unité aiguë vers la structure de soins desuite la mieux adaptée.

Il apparaît indispensable que cette procédure d’orientation engagée par le médecin MPR desservices de soins aigus en accord avec le neurologue, soit ensuite coordonnée par unestructure de MPR parfaitement identifiée, sous le contrôle d’un référent de la filière.

b) Critères d’orientation

De nombreux travaux ont prouvé que le bénéfice de l’ensemble de la prise en charge (critères dejugement : décès, institutionnalisation ou dépendance) était indépendant de l’âge, du sexe, de lagravité de l’AVC, du délai d’hospitalisation et de la structure de référence.

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Tous ces patients atteints d’AVC n’ont certes pas le même potentiel de récupération. Lesfacteurs prédictifs négatifs sont connus et validés dans le cadre d’études épidémiologiques surun grand nombre (recommandations européennes). Valables pour des grands nombres, cesfacteurs sont insuffisamment pertinents à l’échelle individuelle.

Aucun référentiel ne s’impose à ce jour dans aucun pays. Aucun ne fixe par ailleurs précisémentles critères d’orientation vers un service de MPR ; l’ANAES devrait prochainement livrer desrecommandations.

Quelques indications générales, correspondant aux pratiques généralement admises et envigueur, peuvent être retenues :

Tout patient présentant un AVC comportant des séquelles motrices, sensitives oucognitives persistantes au-delà de huit jours, doit pouvoir bénéficier d’un bilan initialen MPR et d’un suivi en rééducation pour éviter toute perte de chances ou unedésadaptation progressive ou de découverte tardive.

Les patients présentant des déficiences neurologiques graves et des troubles associésdevraient bénéficier du maximum de ressources investies dans les services de MPR.

Les patients ayant présenté un AVC insuffisamment régressif pour retourner àdomicile, comportant des altérations cognitives empêchant toute participation active àun programme de rééducation associé à une pathologie aiguë intercurrente ou chroniquedécompensée justifient d’un SSMED en lien avec une équipe de MPR.

Des structures proposant une prise en charge médicale lourde, (patientstrachéotomisés ou porteurs de cathéters centraux, patients totalement dépendants…)sont nécessaires pour accueillir les patients AVC les plus sévères ; ils doivent disposerde moyens suffisants et avoir rapidement accès à une structure de réanimation.

Les patients présentant des déficiences et des incapacités moins sévères ou isolées nedoivent pas être négligés. Les mesures de rééducation, en particulier les plus récentes,permettent chez eux des récupérations plus rapides et plus complètes.

L’âge physiologique prime sur l’âge réel. Les problèmes liés au grand âge sont mieuxappréhendés en gériatrie ou dans des services de SSR à orientation gériatrique.

Les différentes déficiences et leurs combinaisons, conditionnent l’indication desdifférentes techniques de rééducation. Dès que plusieurs techniques différentes sontindiquées (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie, neuropsychologie), l’orientationvers un service de MPR est souhaitable (traitement ambulatoire ou non).

L’environnement est un facteur déterminant : de nombreuses méta-analyses précisentque le retour à domicile des patients ayant présenté un AVC est essentiellementconditionné par des facteurs environnementaux (présence d’un conjoint par exemple), etce quelle que soit la sévérité de l’AVC. Il s’agit d’un facteur influençant largement ladurée de séjour.

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L’orientation des patients vers une structure de MPR ou de SSMED se fait donc sur la based’un projet de rééducation et de réadaptation personnalisé établi par l’équipe de MPR dusecteur aigu sur un faisceau de facteurs individuels et environnementaux et en fonction d’unprojet de vie raisonnable.

Le patient est admis en MPR quand le bilan lésionnel a été effectué, les thérapeutiquesinitiales sont instaurées, que l’état clinique du patient en particulier, le statutcardiorespiratoire est stable ou compatible avec la réalisation d’exercices volontaires.

Si d’éventuels bilans complémentaires cliniques ou paracliniques s’avèrent encorenécessaires (cardiologiques, métaboliques…), la sortie de l’UNV s’effectuera vers unservice de médecine (cardiologie, neurologie, nutrition, diabétologie, médecineinterne…) avant d’engager la progression dans la filière. Durant ces bilans les mesuresde rééducation préventives doivent pouvoir être assurées. Les services de SSR peuventnéanmoins poursuivre ou compléter le bilan étiologique initié en secteur aigu enparticulier quand la rééducation active devient prioritaire pour ne pas laisser s’installerdes apprentissages d’inactivité.

3– SSR : services de MPR, SSMED

a) Objectifs

Services de MPR

Le bilan initial doit, le cas échéant, être complété ou réévalué lors de l’entrée dans le service deMPR pour proposer un programme personnalisé de rééducation réadaptation relevant decompétence humaine associant médecin de médecine physique et de réadaptation,kinésithérapeute, ergothérapeute, orthophoniste, neuropsychologue, psychologue, travailleursocial, infirmière, psychomotricien, appareilleur,… et d’un plateau technique adéquat.

Plusieurs objectifs sont recherchés :

L’orientation et l’amélioration de la récupération active sensitivo-motrice des patientspar un travail analytique (mobilisation activo-passive, renforcement musculaire…)associé à des objectifs fonctionnels (transferts, marche, autonomie), la poursuite de laprévention des complications orthopédiques et la correction des complications del’immobilité qui n’ont pu être prévenues, sont les premiers objectifs poursuivis.

Les incapacités associées sont particulièrement prises en compte (troubles de ladéglutition, troubles du langage, troubles des fonctions supérieures, troubles vésico-sphinctériens…) et justifient une prise en charge spécialisée. Leur incidence sur larééducation peut les rendre prioritaires chronologiquement aux précédents(anosognosie, négligence).

La préparation de la réinsertion avec les différents acteurs de terrain.

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Un suivi régulier permet une réévaluation périodique. Des réunions de synthèse permettent defixer les objectifs successifs de la rééducation et de la réadaptation en fonction de l’évolutionclinique du patient, de son entourage, de son environnement mais également de ses objectifs deréinsertion révisés. Des échelles d’évaluation de l’incapacité pourront s’avérer utiles (MIF).

SSMED

L’objectif premier des SSMED est de stabiliser l’état clinique de ces patients et de permettre lapoursuite d’un programme minimum de rééducation de prévention secondaire ou d’entretien.

Le personnel requis notamment en SSMED pour assurer ses missions est souvent insuffisantsurtout pour des pathologies nécessitant des soins institutionnels (du fait précisément de l’étatde dépendance qu’elles induisent). C’est le cas bien sûr des AVC comme de beaucoup d’affectionsneurologiques.

b) Moyens

Il a été souligné précédemment la nécessité d’une circulation facile et complémentaire entre lesservices de SSR et plus globalement dans toutes les composantes de la filière.

Il convient de développer les interrelations entre les SSMED, les services de MPR et les servicesd’amont afin de faciliter les collaborations, les informations (dossiers partagés, réunions desynthèses, coordonnateur…) et les transferts des patients instables vers le court séjour.

Un partenariat formalisé avec un centre ou service de MPR, ou l’intervention d’équipes de recoursmobiles de MPR gérées par le service de coordination générale pourra également permettred’améliorer les échanges entre les SSMED, les services et centres de MPR et ce dans les deuxsens.

Des conventions entre les SSMED, les MPR référencés par bassin de santé et les UNV serontétablis afin de faciliter la « circulation » de ces patients.

Ainsi par exemple un patient initialement en centre de rééducation qui présenterait unepathologie médicale associée ne justifiant pas d’une prise en charge en court séjour mais quil’empêcherait de bénéficier d’un programme rééducatif soutenu, pourrait être adressé dans unSSMED. À l’inverse, un patient initialement hospitalisé en SSMED stabilisé ou secondairementamélioré pourrait bénéficier même à distance d’une admission en milieu de rééducationfonctionnelle (ex. : récupération neurologique tardive de certains patients).

Le développement des alternatives à l’hospitalisation doit permettre de compléter cette filièrede soins.

Des services d’HAD de rééducation réadaptation existent déjà. D’autres pourraient s’yassocier pour répondre aux besoins de patients dont la situation autorise une sortie desstructures sanitaires.

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L’équipe de MPR devra également orienter les patients qui pourraient bénéficier de cetype de prise en charge. Des retours à domicile thérapeutiques préalables seraientutiles pour réaliser une évaluation en situation réelle.

La création d’hôpitaux de jour ou de semaine avec accès au plateau technique derééducation pour régler des problèmes ponctuels permettrait d’éviter deshospitalisations inutiles. Des structures d’accueil de jour (ou demi-journée) et/ou denuit compléteraient cette offre.

4– Voies de sorties du SSR

a) Institutions : MAS, MR, EHPAD…

Il faut entendre sous ce terme, toutes les structures susceptibles d’accueillir les patients ayantprésenté un AVC qui ne peuvent malheureusement pas réintégrer leur domicile. Il est nécessaireà ce propos de répéter que les facteurs prédictifs de retour à domicile de ces patients quels quesoient leur âge, la sévérité de l’incapacité, sont principalement liés à des facteursenvironnementaux et notamment la présence d’un contexte familial propice à ce retour (conjoint,enfants, famille…).

Il faut souligner l’insuffisance des possibilités d’accueil dans ces diverses structures pour lespatients totalement dépendants grevant souvent les possibilités d’une prise en charge deproximité. Les difficultés sont d’autant plus évidentes pour les sujets cérébrolésés jeunes car laplupart de ces établissements hébergent surtout des sujets âgés. Le développement de maisonsd’accueil spécialisées (MAS), de capacité limitée, dédiées à ces jeunes patients est nécessaire.

b) Domicile et maintien au domicile

Nous avons déjà signalé le rôle primordial de l’environnement sociofamilial. La préparation duprojet de retour à domicile doit être envisagée le plus rapidement possible afin d’obtenir lameilleure adéquation entre la prise en charge technique et humaine et la sévérité de l’incapacitéet des désavantages même si le degré de gravité de l’hémiplégie n’est pas un facteur limitant.Elle est favorisée par des retours temporaires précoces et de plus en plus longs.

L’implication du médecin de famille dans son retour puis dans sa prise en charge est essentielledans le processus de maintien à domicile. Elle doit être valorisée. Le médecin généraliste doitêtre informé avant le retour au domicile du projet thérapeutique et de réinsertion. Latransmission d’une information médicale précise et exhaustive (concernant l’ensemble desservices parcourus par le patient au sein de la filière) est indispensable.

Le médecin traitant, pivot de cette prise en charge, sera le garant du projet établi avec l’équipede coordination MPR. Il assurera avec cette dernière, en particulier en cas de difficulté oud’échec, le suivi et la coordination des intervenants libéraux (masseurs kinésithérapeutes,orthophonistes, infirmières…) permettant d’assurer la continuité des soins de rééducation. Undossier spécifique personnalisé regroupant toutes les informations concernant le patient dudébut à la fin du séjour hospitalier en particulier le projet thérapeutique de MPR doit être lesupport privilégié de communication entre le médecin généraliste et tous les autres acteurs desanté concernés.

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La possibilité de recourir au centre de MPR référent via l’équipe de coordination (consultationpluridisciplinaire, hôpital de jour…) en cas de difficultés devra être indiquée dès la sortie dupatient.

Des bilans périodiques et une réévaluation des objectifs initiaux en y associant l’environnementfamilial, précisent les incapacités et désavantages. La prise en charge tant humaine que techniqueserait le cas échéant réajustée.

Cette politique de suivi secondaire des patients coordonnée par une équipe, essentielle dans lemaintien à domicile en lien avec le médecin traitant, permettra de réduire significativement letaux de réadmission de ces patients en milieu hospitalier.

Cette procédure est particulièrement importante en cas de sortie précoce du secteur sanitaire(sortie directe de l’UNV, sortie rapide du SSR). En effet, certains patients victimes d’AVC« légers ou modérés » et dont les conditions environnementales sont favorables peuventbénéficier d’une sortie précoce associée à des soins en ambulatoire par ailleurs moins coûteux.De nombreux travaux ont prouvé l’efficacité de ces techniques de soins ambulatoires à conditiond’être soutenus et coordonnés.

Ces perspectives de retour et de maintien à domicile sont néanmoins grevées par plusieursproblèmes :

Le manque de dispositifs permettant aux familles d’être épisodiquement soulagées :nécessité de développer un système d’aides aux aidants.

L’insuffisance de développement des aides au maintien à domicile : nécessité d’unereconnaissance professionnelle (formation, valorisation, qualification…),professionnalisation de l’aide à domicile, augmentation des aides financières…

La saturation de nombreux SSIDPA et des SSIAD dans certaines zones géographiques.

Le déficit d’infirmières et de kinésithérapeutes libéraux (voir répartition IDE en milieulibéral en Lorraine) acceptant d’assurer les soins de nursing à ces patients dépendants.

Les faibles effectifs de médecins MPR en Lorraine (nombreux internes formés àNANCY repartant vers leur région d’origine).

L’insuffisance relative de nombre de kinésithérapeutes libéraux et orthophonistesinstallés en Lorraine.

L’insuffisance d’information concernant un patient présentant un AVC : intégrer dansles PAIS, CLIC, une information spécifique.

Les difficultés d’obtention et surtout de financement de certaines aides techniques oud’adaptation du domicile : nécessité de développer l’accès aux aides techniques etl’adaptation des logements au handicap en renforçant les moyens des SPVA.

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Il est indispensable que le retour et le maintien à domicile, largement plébiscités par lesintéressés, ne constituent pas une solution de facilité, de « décharge », se transformantrapidement en un abandon des patients et de leur famille et au total en un isolement progressifet en une exclusion.

Conclusion

De nombreuses études montrent l’intérêt d’une prise en charge des AVC constitués dans desunités neurovasculaires spécialisées a fortiori dans les AVC sévères. Le bénéfice en terme demortalité et d’autonomie semble significatif.

Le rôle de la MPR doit s’exercer à tous les niveaux de la prise en soins des patients victimes d’unAVC et ce, quel que soit le degré de leur sévérité. Un bilan initial spécialisé s’avère nécessaireavant d’envisager un transfert vers un service de MPR ou une structure de type SSMED,notamment pour les AVC les plus sévères, dans 40 % des cas environ.

L’amélioration de la prise en charge des patients présentant un AVC implique la création d’unefilière de soins pour chaque bassin de santé pour la région lorraine.

Les évolutions nécessaires à l’émergence d’une filière de soins spécifiques aux AVC sont :

• L’amélioration de l’articulation entre les UNV et les SSR par une équipe d'orientation,

• L’organisation transversale des services de SSR par la formalisation de conventionsentre les services de médecine physique et réadaptation, les services de soins de suitemédicaux,

• L’individualisation dans les secteurs SSR de lits dédiés aux AVC lors de l’élaborationdes projets médicaux après étude des besoins réels,

• Faciliter le développement du retour et du maintien à domicile en travaillant avec lesacteurs de proximité et favoriser la création de réseaux de soins,

• Développer la prévention en identifiant des facteurs de risques communs aux autrespathologies vasculaires mais en ciblant l’HTA comme étant plus spécifique à l’apparitionde l’AVC.

Ces évolutions de la pratique médicale et de l’organisation des soins devra se faire sousl’impulsion d’une équipe de coordination et d'orientation (tableau intitulé Coordination suivi pagesuivante).

Les services de MPR constituent une interface décisionnelle et organisationnelle entre les UNVet les possibilités de retour à domicile. C’est tout naturellement en son sein que les possibilitésde coordination doivent être trouvées.

Enfin, les nouvelles techniques de rééducation et modalités de prise en charge fondées sur laplasticité cérébrale doivent être dès maintenant prises en compte.

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I : InfirmierK : Masseur Kinésithérapeute O : Orthophoniste

Uniténeuro-vasculaire

Niveau 3/2Unité

neuro-vasculaireNiveau 1

Soins aigus

Serviceset

Centre de MPRServices de

soins de suitesindifférenciés

Soins de Suite / Réadaptation

Domiciles

InstitutionsLong séjour,MAS… HAD

Maintien à domicile

I

K

O

OrientationRessource[MPR]

AVC : Filière de soins

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E) Prévention

1- Définition

La prévention regroupe l’ensemble des mesures visant à éviter le nombre et la gravité desaccidents vasculaires cérébraux.

Elle se décline selon trois modes.

1- La prévention primaire qui comprend tous les actes destinés à diminuer l’incidence desA.V.C. dans une population, donc à réduire le risque d’apparition de nouveaux cas.Elle vise à empêcher la survenue d’un premier AVC.

Elle s’adresse à des individus tout-venant, que ceux-ci soient indemnes de toutévénement vasculaire ou qu’ils aient déjà fait un autre événement cardio-vasculaire(exemple : antécédents d’infarctus du myocarde relevés dans 20 % des AVC ).

2- La prévention secondaire qui comprend tous les actes destinés à diminuer laprévalence de l’AVC dans une population, donc à réduire la durée d’évolution de lamaladie.

Elle prend en compte le dépistage précoce et le traitement des premièresmanifestations de la maladie.

Elle vise à empêcher une récidive d’AVC chez les sujets ayant déjà fait un AVC.

à prévenir les évènements vasculaires (cause de 25% des décès des patients survivant àun AVC).

à prévenir les démences post-AVC.

3- La prévention tertiaire qui comprend tous les actes destinés à diminuer la prévalencedes incapacités chroniques, donc à réduire le plus possible les invaliditésfonctionnelles consécutives à l’AVC, en étendant la prévention au domaine de laréadaptation (physique, nutritionnelle…), de la réinsertion professionnelle et sociale.

2 –Les facteurs de risque d’AVC

2-1 Les facteurs de risque non modifiables

• l’âge : doublement du risque par tranche de 10 ans• le poids et la taille à la naissance• les antécédents familiaux• l’origine ethnique (risque accru chez les sujets d’origine asiatique ou africaine)

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2-2 Les facteurs de risque modifiables

Ce sont les plus nombreux et leur addition chez un même sujet a un effet multiplicateur

2-3 La prévention primaire des facteurs de risque AVC

L’efficacité de la prise en charge des facteurs de risque est bien démontrée par les essais et lesétudes de prévention (étude du groupe de travail « Ile de France » sur les AVC, reprise ensynthèse ci-après)

2-3-1 L’H.T.A.

Le constat

• principal facteur de risque pour toutes les variétés d’AVC (pour les accidents tantischémiques qu'hémorragiques),

• prévalence élevée,• L’H.T.A. est présente dans 75 % des hémorragies cérébrales et 65 % des infarctus

cérébraux,• Augmentation linéaire du risque d’AVC avec la pression artérielle.

Les perspectives

• L’H.T.A. constitue la 1ère cible de la prévention des AVC ,• La baisse de la pression artérielle diastolique (PAD) de 5 mm Hg sur 5 ans entraîne une baisse

de 40 % des AVC,• Traiter 167 patients ayant une PAD <110 mm Hg pendant 5 ans évite 1 AVC,• Traiter 13 patients ayant une PAD <115 mm Hg pendant 5 ans évite 1 AVC,• Chiffres tensionnels recommandés : PAS <140, PAD <90 mm Hg.

2-3-2 Le tabac

Le constat

• Tabagisme actif : facteur de risque établi pour l’infarctus cérébral et l’hémorragie sousarachnoïdienne,

• Tabagisme passif : facteur de risque probable,• Risque attribuable global estimé à 36 %,• Récente remontée de l’incidence des AVC chez la femme,• Initiation au tabagisme vers 13 ans.

Les perspectives.

• L’arrêt du tabac chez 67 hommes pendant 5 ans évite 1 AVC,• Le risque d’AVC diminue de moitié dans les 2 à 5 ans suivant le sevrage, mais il reste supérieur

à celui des non-fumeurs,• Le sevrage tabagique reste difficile.

60

2-3-3 Le Diabète

Le constat

• Risque d’infarctus cérébral multiplié par 2 à 5,• Survenue à un âge plus jeune, sévérité accrue, pronostic péjoratif.

Les perspectives

• Baisse du risque d’AVC si la pression artérielle est <135/80 mm Hg,• Pas d’effet démontré de la normalisation glycémique sur la prévention primaire.

2-3-4 L’Hyperlipidémie

Le constat

• Cholestérol total : augmentation du risque d’infarctus cérébral,• HDL cholestérol : facteur de risque d’infarctus cérébral fatal,• Triglycérides : facteur de risque indépendant probable mais faible,• Pas d’augmentation démontrée du risque d’hémorragie cérébrale.

Les perspectives

• Hypercholestérolémies ou cholestérolémie normale isolée : pas de bénéfice,• En post-infarctus du myocarde : baisse du risque d’AVC par les statines,• Réduction du risque absolue faible : traiter par les statines 1000 patients pendant 6 ans évite

9 AVC.

2-3-5 L’alcool

• Facteur de risque pour toutes les variétés d’AVC si consommation régulière >50g/j.• Risque immédiat pour toutes les variétés d’AVC si consommation aiguë massive.• Rôle protecteur incertain d’une consommation ≤ 1-2 verres par jour.

2-3-6- L’obésité

Le constat

• Risque d’infarctus cérébral multiplié par 2, essentiellement du aux facteurs associés,• Traitement des facteurs de risque associés plus difficile.

Les perspectives

• Baisse de 10 kg : baisse de 30 mm Hg de PA.

61

2-3-7 Les contraceptifs oraux

• Risque relatif d’infarctus cérébral x 2 mais risque attribuable faible (1/34000 femmes),• Risque augmenté si taux d’œstrogènes élevé, âge > 35 ans, facteurs de risque associés,• Risque lié à l'hormonothérapie substitutive de la ménopause probablement x 2.

2-3-8 La sédentarité

• Une activité physique régulière est associée à une diminution du risque d’infarctus cérébral,• L’intensité de l’effort physique ne semble pas jouer de rôle.

2-3-9. La prévention ciblée

• Les anti-thrombolytiques,• La chirurgie,• Embolie cérébrale d’origine cardiaque ou aortique.

2-3-10. La prévention ciblée des hémorragies cérébrales

• Prévention et traitement de l’alcoolisme,• Dépistage et traitement des malformations vasculaires,• Indication et utilisation optimale des anti-thrombolytiques.

2-3-.11. Les nouveaux facteurs de risque

• L’homocystèine plasmatique,• L’augmentation de l’épaisseur intima média de la carotide commune.

2-4 La prévention secondaire

Bénéfice prouvé pour l’abaissement de la pression artérielle :

• le traitement bien conduit réduit de 28 % le risque de récidive d’AVC,

• L’étude Progress (6105 patients, hypertendus ou non, ayant eu un accident ischémiquetransitoire ou un AVC dans les 5 ans précédents) a démontré le bénéfice d’une baisse de lapression artérielle en prévention secondaire des AVC Ce bénéfice s’étend aux sujetsnormotendus et concerne l’ensemble des évènements cardiovasculaires majeurs,

Bénéfice non étudié mais vraisemblable pour les autres facteurs de risque.

Contraceptifs oraux oestroprogestatifs contre-indiqués,

Pas de bénéfice de l’hormone substitutive de la ménopause.

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2-4-1 Prévention ciblée individuelle des infarctus cérébraux liés àl’athérosclérose.

• Les antiplaquettaires :

- Aspirine : réduction de 25% du risque combiné d’IC, IDM et mort vasculaireDose recommandée : de 75 à 325 mgIntérêt démontré d’une prévention instaurée dès la phase aiguëMeilleur rapport coût/efficacité/tolérance.

- Autres antiplaquettaires

• Les anticoagulants,• La chirurgie.

Asasantine ® et Clopidogrel ont montré leur supériorité par rapport à l'aspirine seule etsont donc recommandés en première intention dans les AIC. L'aspirine reste recommandéedans les AIC inexpliqués.

2-4-2.Prévention des embolies d’origine cardiaque.

3- Les stratégies de prévention

3-1 Les objectifs

Il existe des mesures préventives efficaces, malheureusement sous utilisées.

Deux approches stratégiques en terme de santé publique peuvent être envisagées pour contrôlerles facteurs de risque et abaisser le risque d’AVC :

La stratégie de masse visant à réduire, dans l’ensemble de la population générale, lesfacteurs de risque d’AVC :

- par des modifications de mode de vie,- par des décisions de nature politique : prix du tabac, campagne antisel.

La stratégie des populations à haut risque d’AVC induisant le dépistage et la correction defacteurs de risque spécifique (diabète, H.T.A. …)

Une stratégie idéale regrouperait ces deux approches complémentaires.

3-2 Les acteurs de la prévention

A côté des usagers eux-mêmes les professionnels de santé peuvent et doivent se positionner.

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L’état et ses services :

• L’Education Nationale : l’éducation sanitaire des médecins et infirmiers scolaires est àdévelopper tant dans le primaire que dans le secondaire. Son rôle est important compte tenude la sensibilité des jeunes et notamment des pré-adolescents aux messages d’éducationsanitaire,

• Le Ministère de la Santé : par le développement des campagnes d’information et deprévention nationales,

• L’Assurance Maladie : par le développement des actions de prévention.

Les actions nationales menées par :

• Le Comité Français d’Education Sanitaire,

• Le Comité de Lutte contre le tabagisme et la Ligue contre le Cancer pour leur action sur letabagisme.

• Les Clubs Cœur et Santé, l'association France AVC,

• Les associations concernant le diabète, les troubles lipidiques, l’hypertension…(associationsde médecins, voire de malades).

Les soignants

• Médecins du travail,

• Médecins généralistes, médecins spécialistes (neurologues, cardiologues, pneumologues,nutritionnistes, diabétologues, chirurgiens cardiaques et vasculaires…),

• Services hospitaliers et structures de réadaptation,

• Infirmières, diététiciennes.

3-3 Les moyens

• Les recommandations spécifiques (européennes : EUSI) ou ANAES mettent à la dispositiondes patients et des professionnels de santé une synthèse des connaissances actuelles de lascience et des avis d’experts sur les modalités de prise en charge de ces facteurs de risque,

• Les meilleurs résultats sont obtenus par des programmes menés à moyen terme (5 ans).

Mais en pratique :

• Déficit de coordination des actions menées

• Contrôle des facteurs de risque dans la population générale : insuffisant

• Les professionnels disposent d’outils sans nécessairement les utiliser pour cette prise encharge par manque de formation aux techniques de la prévention des AVC .

Des efforts considérables sont nécessaires pour combler le fossé qui sépare les études etles essais thérapeutiques de la pratique quotidienne.

A ce titre les établissements de santé ont un rôle essentiel à jouer par un programmed’actions à définir en matière de prévention primaire, secondaire et tertiaire.

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4- Les programmes d’actions à mener

en liaison avec le suivi du S.R.O.S cardiologie (même facteurs de risque),

mise en place de pôle de prévention des maladies cardiovasculaires sur le site de rééducationcardiovasculaire ambulatoire, en phase de réalisation actuelle (S.R.O.S. cardio) à raison d’unsite par Bassin de Santé.

Avec comme objectifs :

• La prise en charge éducative des facteurs de risque en favorisant des modifications decomportement chez les patients (observance du traitement),

• Chez les professionnels de santé (meilleure adhésion à la démarche préventive),

• Dans le cadre d’un réseau AVC :

- La prévention précoce de l’AIT.- Prise en charge précoce de l’AVC constitué.

Cette démarche devra faire l’objet d’une réflexion à poursuivre dans le cadre du groupe de suividu S.R.O.S. AVCaux fins de déterminer les actions prioritaires à mener ces deux prochainesannées.

65

CHAPITRE IV

RECOMMANDATIONS POUR LA REGION LORRAINE

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Tous les AVC sont une urgence diagnostique et thérapeutique.A ce titre, ils doivent être adressés vers une structure adaptée.

1) Information

Trois axes :

pour tous : on peut agir efficacement contre l’AVC car ses conséquences ne sont pasinexorables si la prise en charge est précoce. Le concours des associations est nécessaire

pour le public : reconnaître l’AVC pour la précocité des soins et surtout l’AIT pour laprévention

pour les professionnels de santé : orientation initiale vers une filière appropriée, priseen charge ultérieure au sein d’un réseau.

2) Prise en charge pré-hospitalière

L’entrée dans la filière de soins doit s’effectuer par l’intermédiaire du Centre 15 en charge del’orientation des malades.

3) UNV

L’admission se fait dans des unités spécialisées dites unités neurovasculaires ou UNV. Ces unitéssont incluses dans des services spécialisés ou non et bénéficient d’un personnel spécifiquementformé. On distingue 3 niveaux :

UNV de niveau 1Une unité est souhaitable par bassin. Elle doit s’organiser pour la prise en charge des AVC.Elle doit établir des filières protocolisées avec l’imagerie (scanner au minimum) et lacardiologie pour le diagnostic.

UNV de niveau 2Une unité au moins par secteur sanitaire. Elle doit comporter un minimum de 15 lits dédiés incluant les soins intensifs.Elle est niveau 1 pour son bassin. De plus, elle doit servir de recours sectoriel pour lathrombolyse et à ce titre doit toujours pouvoir accéder à une IRM dans les plus brefs délais.

UNV de niveau 3Une unité pour la région. Elle assume pour ses bassin et secteur les rôles précédents. En outre, elle constitue pour larégion le recours en neuroradiologie interventionnelle et en neurochirurgie.

67

4) Structure de coordination et d’animation mobile

Chargée d’assurer par secteur sanitaire le lien entre les différents niveaux impliqués dans lafilière de soins (UNV, SSR, domicile ou assimilé), cette structure sera organisée à partir d’uncentre ou d’un service de MPR (médecine physique et de réadaptation).

Animée par un médecin de MPR, elle aura pour missions :

- orientation et coordination de la prise en charge des patients,- suivi et évaluation des structures et des réseaux, - force de proposition pour les dysfonctionnements.

5) Soins de suite

Chaque bassin de santé doit offrir des lits de rééducation fonctionnelle et des lits de soins desuite polyvalents accessibles aux AVC en nombre suffisant.

6) Prévention

- primaire : nécessité d'une prévention globale des facteurs de risque cardio-vasculaires,- secondaire : action plus spécifique sur l'HTA et meilleure prise en charge des AIT,- tertiaire : réduire le handicap.

7) Réseaux

La constitution de réseaux est indispensable tout au long de la filière de soins :

- réseaux pré-hospitaliers entre médecins libéraux, services d’urgence et serviceshospitaliers pour orientation rapide des patients victimes d’AVC vers les UNV,articulés autour des centres 15

- réseaux hospitaliers entre UNV de différents niveaux et soins de suite et derééducation

- réseaux post-hospitaliers ou de proximité pour favoriser le retour et le maintien àdomicile dans les meilleures conditions, articulés autour du médecin de famille etassociant tant les acteurs sanitaires (infirmiers, MK, orthophonistes…) que sociaux.

8) Groupe de suivi permanent

Il est chargé du suivi et de l’évaluation du SROS et animé par un coordonnateur régional; à cetitre, le groupe doit élaborer les outils et les indicateurs nécessaires à sa mission. Dans ce cadre,l’amélioration du PMSI apparaît nécessaire.Il doit également évaluer les besoins en formation du personnel médical et paramédicalnécessaire à la constitution des UNV.

9) Retour à domicile

Pour l’aide au maintien à domicile, il est souhaitable que soient trouvées des solutions innovantesafin de pallier le déficit en professionnels de santé notamment des auxiliaires médicaux.

10) Capacités minimales de lits d'UNV pour la région lorraine (Carte page suivante)

68

12

8

26

68

SARREGUEMINES

1634

1218

16

16

18

126

8

8

6

6

6

8

4NEUFCHATEAU

REMIREMONT

SAINT-DIE

NANCY

SARREBOURG

BASSINHOUILLIER

METZ

THIONVILLE

6

LONGWY

4VERDUN

BRIEY

BAR LE DUC

EPINAL

8

UNV POUR LA REGION : 200 lits

UNV NIVEAU II : 46 lits

Dont :CAPACITES MINIMALES DE LITS D'UNV

PAR SECTEUR SANITAIRE

69

V EVALUATION

70

Un groupe de suivi et d’évaluation du schéma sera constitué et animé par un coordonnateurrégional. Le groupe devra élaborer les outils et indicateurs nécessaires à sa mission.

Certains indicateurs apparaissent d’ores et déjà pertinents :

• Evaluation de la morbidité et de la mortalité des AVC

• Création et fonctionnement des UNV :

- nombre de patients orientés par le centre 15

- population de patients bénéficiant des UNV (rappel : plus de 5000 AVChospitalisés, répertoriés en région Lorraine par an)

• Transfert en services de soins et de réadaptation, constitution de filières de soins,création de structures de coordination et d’animation mobile

• Développement des actions de prévention

• Bilan des formations menées au plan régional.

D’autres indicateurs quantitatifs et qualitatifs seront nécessaires pour suivre au mieuxl’application des recommandations proposées par le groupe de travail.

71

VI ANNEXE OPPOSABLE

72

L’annexe opposable du volet « prise en charge des AVC » du schéma régional d’organisationsanitaire prévoit la création d’unités neuro-vasculaires (UNV) ainsi que l’organisation d’unefilière de soins spécifiques.

1 - UNV

Les capacités minimales par secteurs sanitaires de lits d'unité neuro-vasculaires sont :

- Secteur Nord : 16 Lits d'UNV de niveau 2 52 lits d'UNV de niveau 1.

- Secteur Nord Est : 8 lits d'UNV de niveau 2 32 lits d'UNV de niveau 1.

- Secteur Centre : Pôle régional de niveau 3- 16 lits d'UNV de niveau 2- 52 lits d'UNV de niveau 1.

- Secteur Sud : 6 Lits d'UNV de niveau 2 18 lits d'UNV de niveau 1.

2 - Services de soins de suite et de réadaptation

La coordination de la prise en charge des AVC est organisée par secteur sanitaire à partir d'uncentre ou service de MPR (médecine physique et réadaptation) en lien avec les UNV etl'ensemble des services de SSR du secteur sanitaire.

73

ANNEXES

74

Annexe 1

Composition du groupe de travail

Chefs de Projet : Monsieur le Docteur KLEIN Monsieur le Docteur MORVAN

Pr ANDRE Jean-Marie Institut régional de réadaptation – NANCY

Mme AUBERT Sophie CRAM Nord-Est

Dr AUBRUN Patrick Neurologue libéral NANCY

Dr AUSSEDAT Michel CHR Metz-Thionville SAMU – Bon Secours- METZ

Dr BECKER Pascal ELSM Metz

Dr BRAGARD Marie-Françoise Centre Hospitalier – SAINT-DIE

Dr CHTOURBINE Philippe Centre hospitalier – BOULAY

Dr CLAUSSNER Francis Centre Hospitalier Marie Madeleine – FREYMING-MERLEBACH

Dr DAMIANI Daniel Centre Médical Spécialisé – FREYMING-MERLEBACH

Dr DE JONG Odile DRSM – Nancy

Dr DEUTSCHER Jean-Louis MSA Lorraine

Pr DUCROCQ Xavier CHU Nancy-Hôpital de Neurologie- Hôpital Central

Dr HESSE Jean-Yves Hôpital Jean Monnet – EPINAL

Dr HONORE Brigitte ARH Lorraine

Dr JOCHEM Fabienne Centre de Réadaptation Saint-Luc – ABRESCHVILLER

Dr LAVANDIER Karine CHG de Bar le Duc

Mr LEXA Pascal Hôpital Clinique Claude Bernard – METZ

Dr MARREL Philippe Hôpital de Freyming – FREYMING-MERLEBACH

Dr MEYER Philippe Centre Jacques Parisot – BAINVILLE SUR MADON

Dr MOURAND Isabelle CHR Metz-Thionville – Bon Secours – METZ

Dr NACE Lionel CHU Nancy – Hôpital Central – NANCY

Pr PICARD Luc CHU Nancy – NANCY

Dr RICHTER Dominique Médecin libéral – JARNY

Dr ROSS Michel Centre de Réadaptation Saint-Luc – ABRESCHVILLER

Dr TAZI Ali Centre Hospitalier – VERDUN

Pr VESPIGNANI Hervé CHU Nancy – NANCY

75

Annexe 2

Composition du comité de pilotage

Pr ANDRE Jean-Marie Institut régional de réadaptation – NANCY

Dr BRAGARD Marie-Françoise Centre Hospitalier – SAINT-DIE

Dr CHTOURBINE Philippe Centre Hospitalier – BOULAY

Dr CLAUSSNER Francis Centre Hospitalier Marie Madeleine – FREYMING-MERLEBACH

Dr DAMIANI Daniel Centre Médical Spécialisé – FREYMING-MERLEBACH

Pr DUCROCQ Xavier CHU Nancy-Hôpital Central

Dr HESSE Jean-Yves Hôpital Jean Monnet – EPINAL

Dr KLEIN Jean-Claude ELSM – SARREGUEMINES

Dr MARREL Philippe Hôpital de Freyming – FREYMING-MERLEBACH

Dr MEYER Philippe Centre Jacques Parisot – BAINVILLE SUR MADON

Dr MORVAN Patrick MSA de la Moselle – METZ

Pr PICARD Luc CHU Nancy – NANCY

76

Annexe 3

Références bibliographiques

1. Anderson, C., C. N. Mhurchu, et al. (2000). “Home or hospital for stroke Rehabilitation? Results of arandomized controlled trial : II: cost minimization analysis at 6 months.” Stroke 31(5): 1032-7.

2. Anderson, C., S. Rubenach, et al. (2000). “Home or hospital for stroke rehabilitation? results of arandomized controlled trial : I: health outcomes at 6 months.” Stroke 31(5): 1024-31.

3. Andersen, H. E., K. Schultz-Larsen, et al. (2000). “Can readmission after stroke be prevented? Resultsof a randomized clinical study: a postdischarge follow-up service for stroke survivors.” Stroke 31(5):1038-45.

4. Barolin, G. S. (1998). “Rehabilitation hospitalism.” Int J Rehabil Res 21(2): 211-22.

5. ANAES (2001). Prise en charge initiale pluridisciplinaire de l'AVC - Aspects paramédicaux. Paris,ANAES: 40.

6. Bautz-Holtert, E., U. Sveen, et al. (2002). “Early supported discharge of patients with acute stroke: arandomized controlled trial.” Disabil Rehabil 24(7): 348-55.

7. Bernspang, B. and A. G. Fisher (1995). “Differences between persons with right or left cerebralvascular accident on the Assessment of Motor and Process Skills.” Arch Phys Med Rehabil 76(12): 1144-51.

8. J.Bogousslavsky, M.Kaste, T.Skyhoj-Olsen, W.Hacke, J.M.Orgogozo – "Facteurs de risque etprévention". La lettre du neurologue – Suppl. au N° 3 Vol. V – mars 2001.

9- Clark, M. S. and D. S. Smith (1998). “Factors contributing to patient satisfaction with rehabilitationfollowing stroke.” Int J Rehabil Res 21(2): 143-54.

10- Conférence de Consensus – Les Accidents vasculaires cérébraux dans les services d’accueil et d’urgenceNice le 4 avril 1997.

11- Derex, L., P. Adeleine, et al. (2002). “Factors influencing early admission in a French stroke unit.”Stroke 33(1): 153-9.

12- Duncan, P., L. Richards, et al. (1998). “A randomized, controlled pilot study of a home-based exerciseprogram for individuals with mild and moderate stroke.” Stroke 29(10): 2055-60.

13- Forsberg-Warleby, G., A. Moller, et al. (2002). “Spouses of first-ever stroke patients: sense ofcoherence in the first phase after stroke.” J Rehabil Med 34: 128-133.

14- M.Giroud –"Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux : apport du registre dijonnais desaccidents vasculaires cérébraux". Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 51/119 – 18/12/1995.

15- M.Giroud, M.Lemesle, G.Madinier, M.Menassa, TH.Billiar and E.Dumas – "Clinical pattern of acute strokeamong the three health-care systems in France". European Journal of Neurologie 1998, 5 :463-467.

16- M.Giroud, M.Lemestre, C.Quantin, M.Vourch, F.Becker, C.Milan, P.Brunet-Lecomte, R.Dumas – "Ahospital-based ans a population-based stroke registry yield. Different results : the experience in DijonFrance". Neuroépidémiologie 1997 ; 16 :15-21.

17- W.Hacke, M.Kaster, T.Skyhoj-Olsen, J.Bogousslausky, JM.Orgogozo – "Traitement de l’AVC aigu"La lettre du Neurologue – Suppl. au n° 3 – Vol. V-mars 2001.

77

18- Hale, L. A. and C. J. Eales (1998). “Recovery of walking function in stroke patients after minimalrehabilitation.” Physiother Res Int 3(3): 194-205.

19- Hankey GJ, Warlow CP. Treatment and secondary prevention of stroke : evidence, cost, and effets onindividuals and populations. Lancet 1999;354/1457-1463.

20- Hommel M, Jaillard A,Besson G. Filières de soins, unités d’urgence cérébrovasculaires. Rev Neurol(Paris)1999 ; 155 :666-669.

21- Jorgensen, H. S., H. Nakayama, et al. (1997). “Acute stroke care and rehabilitation: an analysis of thedirect cost and its clinical and social determinants. The Copenhagen Stroke Study.” Stroke 28(6): 1138-41.

22- Jorgensen, H. S., H. Nakayama, et al. (1997). “Acute stroke care and rehabilitation: an analysis of thedirect cost and its clinical and social determinants. The Copenhagen Stroke Study.” Stroke 28(6): 1138-41.

23- Jorgensen, H. S., L. P. Kammersgaard, et al. (2000). “Who benefits from treatment and rehabilitation ina stroke Unit? A community-based study.” Stroke 31(2): 434-9.

24- Kalra, L. and J. Eade (1995). “Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability afterstroke.” Stroke 26(11): 2031-4.

25- Kalra, L. and J. Eade (1995). “Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability afterstroke.” Stroke 26(11): 2031-4.

26- Kalra, L., J. Potter, et al. (1997). “The role of standardised assessments of comparing stroke unitrehabilitation.” Cerebrobasc Dis 7: 77-84.

27- Kalra, L., J. Potter, et al. (1997). “The role of standardised assessments of comparing stroke unitrehabilitation.” Cerebrobasc Dis 7: 77-84.

28- M.Kaste, T.Skyhoj-Olsen, JM.Orgogozo, J.Bogousslavsky, W.Hacke – "Organisation des soins "La lettre du Neurologue – Suppl. ay n°3 – Vol. V- mars 2001.

29- M.Lemesle, J.Faivre, T.Moreau, M.Giroud, R.Dumas – "Incidence trends of ischemie stroke ans transientischemie – Attacks in a well- Defined french population from 1985 through 1994" .

30- Dr Leys, Lille – "Prise en charge à la phase aiguë de l’AVC. Le point de vue du neurologue". AMC pratiqueNuméro spécial juillet 2001.

31- Mayo, N. E., S. Wood-Dauphinee, et al. (2002). “Activity, participation, and quality of life 6 monthspoststroke.” Arch Phys Med Rehabil 83(8): 1035-42.

32- C.Monpere, PH.Sellier, PH.Meurin, P.Aeberhard, MCD’Agrosa-Boiteux, MC.Iliou, D.Marcadet, B.Verges –"Recommandation de la Société Française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptationcardio-vasculaire chez l’adulte". Recommandation de la SFC – Archives des maladies du cœur et desvaisseaux, Tome 95 N° 10 octobre 2002.

33- Muellbacher, W., C. Richards, et al. (2002). “Improving hand function in chronic stroke.” Arch Neurol59(8): 1278-82.

34- Muir, K. W., C. J. Weir, et al. (1996). “Comparison of neurological scales and scoring systems for acutestroke prognosis.” Stroke 27(10): 1817-20.

35- Neau, J. P., P. Ingrand, et al. (1998). “Functional recovery and social outcome after cerebral infarctionin young adults.” Cerebrovasc Dis 8(5): 296-302.

78

36- N.Nighoghossian – "Thrombolyse et accidents ischémiques cérébraux – Revue des principaux essais etperspectives thérapeutiques". Neurologie – Novembre 2002 – Vol. 5.

37- Paolucci, S., G. Antonucci, et al. (1996). “Predicting stroke inpatient rehabilitation outcome: theprominent role of neuropsychological disorders.” Eur Neurol 36(6): 385-90.

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39- Petrilli, S., A. Durufle, et al. (2002). “Hémiplégie vasculaire et retour à domicile.” Ann Readapt MedPhys 45(2): 69-76.

40- Raps, E. C. and S. L. Galetta (1995). “Stroke prevention therapies and management of patientsubgroups.” Neurology 45(2 Suppl 1): S19-24.

41- Rapport préliminaire du groupe "AVC" Région Nord Pas de Calais - 30 septembre 2000.

42- Référentiel National – Collège des Enseignants de Neurologie. Version 30/08/2002.

43- Réseau de prise en charge des AVC en Bourgogne – URCAM Bourgogne 2002.

44- Rhône-Alpes, G. M. (2000). "Critères d'une prise en charge en médecine physique et de réadaptation"Paris, ANMSR: 117.

45- Ronning, O. M. and B. Guldvog (1998). “Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomizedcontrolled trial.” Stroke 29(4): 779-84.

46- Ronning, O. M. and B. Guldvog (1998). “Stroke unit versus general medical wards, II: neurologicaldeficits and activities of daily living: a quasi-randomized controlled trial.” Stroke 29(3): 586-90.

47- Ronning, O. M. and B. Guldvog (1998). “Stroke units versus general medical wards, I: twelve- andeighteen- month survival: a randomized, controlled trial.” Stroke 29(1): 58-62.

48- Ronning, O. M. and B. Guldvog (1998). “Outcome of subacute stroke rehabilitation: a randomizedcontrolled trial.” Stroke 29(4): 779-84.

49- Dr F.Frouaner, Pr JM.Orgogozo, CHU de Bordeaux. "La prise en charge des accidents vasculairescérébraux : un impératif de santé publique". Techniques hospitalières – Juin 2001 – n° 657.

50- Saeki, S., H. Ogata, et al. (1995). “Return to work after stroke. A follow-up study.” Stroke 26(3): 399-401.

51- Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 1999-2004 – "Les accidents vasculaires cérébraux en Ile-de-France". Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Ile-de-France.

52- Schéma Régional d’Organisation Sanitaire II – "Les maladies vasculaires". Agence Régionale del’Hospitalisation d’Alsace – Septembre 1999.

53- von Koch, L., A. Wohlin Wottrich, et al. (1998). “Rehabilitation in the home versus the hospital : theimportance of context.” Disabil Rehabil 20(10): 367-372.

54- Widen Holmqvist, L., L. von Koch, et al. (1998). “A randomized controlled trial of rehabilitation at homeafter stroke in southwest Stockholm.” Stroke 29(3): 591-7.

55- Ytterberg, C., S. Anderson Malm, et al. (2000). “How do stroke patients fare when discharged straightto their homes? A controlled study on the significance of hospital follow-up after one month.” Scand JRehabil Med 32(2): 93-6.

79

TABLE DES MATIERES

80

ARRETE N° 21/2003 du 9 octobre 2003 complétant le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de Lorraine par un volet « Prise en charge des AVC » et son annexe

DOCUMENT JOINT A l’ARRETE N° 21/2003 du 9 octobre 2003 et son annexe opposable

INTRODUCTION 8

I - ETAT DES LIEUX 11

A) Mortalité et morbidité 12

B) Prise en charge actuelle hospitalière des AVC 15

1- Origine géographique des malades et lieu d’hospitalisation 152- Mode de sortie 163- Moyenne d’âge et DMS selon nature AVC 164- Les besoins théoriques en lits médicaux dédiés d’après les données PMSI 175- Quelques éléments sur les services SSR 176- Conclusion 19

C) Démographie des professionnels de santé 19

1- Neurologues 192- Médecine Physique et Réadaptation 203- Paramédicaux et auxiliaires 20

D) Difficultés actuelles 23

II – AMELIORATION DE LA PRISE EN CHARGE DES AVC 24

A) Données scientifiques récentes 25

1- Données épidémiologiques 252- Organisation d’une UNV 263- Evaluation des UNV 274- Explorations à visée étiologique 295- Accident ischémique transitoire 336- Thrombolyse 34

B) Place de l'imagerie médicale dans les AVC à la phase aiguë 34

1- Données théoriques actuelles 342- Applications pratiques compte tenu du contexte régional actuel 363- Rappel des conditions indispensables à la réalisation d’une procédure neuroradiologique

de désobstruction 36

C) Projets régionaux connus 37

1- Réseau de prise en charge des AVC en Bourgogne 372- Ile de France, propositions du groupe de travail du SROS 373- Région Nord Pas de Calais, propositions du groupe de travail du SROS 384- SROS Alsace (septembre 1999) 39

81

III - PROPOSITION D'ORGANISATION DES SOINS POUR LA REGION LORRAINE 40

A) Priorités régionales 41

B) Prise en charge initiale - Urgences 41

1- Régulation 422- Orientation 42

C) UNV 431- Capacités de l’UNV 432- Répartition géographique 443- Schéma de réseau à 3 niveaux de prise en charge 444- Personnel médical et paramédical nécessaire 46

D) Orientation 46

1- Objectifs et organisation générale de la médecine physique et de réadaptation 472- MPR et soins aigus (UNVA, UNV, services de médecine) 503- SSR : services de MPR, SSMED 524- Voies de sorties du SSR 54

E) Prévention 58

1- Définition 582- Les facteurs de risque d’AVC 583- Les stratégies de prévention 624- Les programmes d’actions à mener 64

IV - RECOMMANDATIONS POUR LA REGION LORRAINE 65

V – EVALUATION 69

VI – ANNEXE OPPOSABLE 71

ANNEXES 73

1 - Composition du groupe de travail 742 -Composition du comité de pilotage 753 - Références bibliographiques 76

TABLE DES MATIERES 79