AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPES - PRS … · AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPES NOVEMBRE 2012 Schéma régional d’organisation des soins Æ VOLET AMBULATOIRE Æ DECLINAISON

AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPES

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2012

Schma rgional dorganisation des soins VOLET AMBULATOIRE DECLINAISON DES PRIORITES DU PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE VOLET HOSPITALIER ELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROS

Avant-propos Les lments relatifs lorganisation de loffre de soins dite partie rgulation. sont dclins en deux parties :

Lambulatoire (partie non opposable lexception de la cartographie des zones fragiles). Lhospitalier (partie opposable du SROS) comprenant : - des volets thmatiques relatifs aux activits soumises autorisation et reconnaissance

tarifaire, - des annexes territoriales dclinant les orientations stratgiques en matire dorganisation

des soins et de cooprations hospitalires ainsi que les objectifs quantifis en implantations et les missions de service public propres chaque territoire de sant.

Par ailleurs, il convient de rappeler ce que recouvre le concept de territoire dans le cadre du PRS. Plusieurs dfinitions peuvent tre retenues. Elles varient selon le primtre gographique concern et les objectifs dvolus : 1. Les territoires de sant : au nombre de 5 en Rhne Alpes, ils sont le lieu dimplantation des

confrences de territoire et sont, ce titre, lieux dexpression de la dmocratie sanitaire et espaces de mise en congruence des politiques de sant globales une chelle intermdiaire entre lespace rgional et la gographie des soins de premiers recours.

2. Les bassins hospitaliers dfinis dans le SROS III : ils ont t conservs du fait de leur pertinence

mise en exergue par de rcentes analyses sur les flux de patients. Cette continuit est ncessaire pour assurer une lisibilit dans lvolution des objectifs quantifis en implantations et le suivi des restructurations engages depuis de nombreuses annes. Les volets thmatiques y font souvent rfrence dans le descriptif de la gradation des soins.

3. Les zones de soins de proximit (ZSP) utilises comme une unit gographique facilitant

lobservation de la sant des populations y rsidant. 4. Les territoires de projet ou daction : ils ont un dcoupage gographique adapt leur objet. Il

peut sagir par exemple du territoire dune Communaut Hospitalire de Territoire (CHT), du territoire dune inter-filire griatrique et grontologique, les ples de premier recours...

Sommaire

VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS................................................... 9 Prambule ............................................................................................. 11 Diagnostic et enjeux............................................................................. 13

[Approche des besoins de sant et mise en regard de loffre de 1er recours dtenues]............................................................................... 14 [Enjeux et priorits] ............................................................................ 40

Mode opratoire ................................................................................... 43 [Sappuyer sur les leviers de changement promus par les cadres conventionnels] .................................................................................. 43 [Sappuyer sur les leviers de changement promus par la loi HPST].............................................................................................................. 50 [Dfinir des zones fragiles pour promouvoir une offre de 1er recours en exercice regroup]......................................................................... 56 [Dvelopper la plateforme dappui aux professionnels de sant] .. 58

Plan dactions ........................................................................................ 59 Annexes indicatives.............................................................................. 69

[Volet ambulatoire hors biologie] ...................................................... 69 [Volet biologie] .................................................................................... 75

Annexes opposables............................................................................ 95 [Annexe 1 opposable : Dtermination des zones fragiles pluriprofessionnelles - Art L 1434-7 du code de la sant publique]96 [Annexe 2 opposable : Classification des zones relatives aux professions librales de sant - art L1434-7 du code de sant publique]............................................................................................ 111

DECLINAISON DES PRIORITES DU PLAN STRATEGIQUE REGIONAL DE SANTE (PSRS) .................................................................................................. 205 Prambule ........................................................................................... 207 Axe 1 Le dveloppement de la prvention notamment en rponse aux risques environnementaux ......................................................... 209 Axe 2 Laccs une offre en sant adapte et efficiente............. 235 Axe 3 La fluidit des prises en charge et des accompagnements265 VOLET DE LOFFRE DE SOINS HOSPITALIERE - OPPOSABLE ........................... 299 Les volets thmatiques ....................................................................... 301

[Volet Mdecine] ............................................................................... 301 [Volet Cancrologie] ......................................................................... 306 [Volet AVC] ........................................................................................ 312 [Volet Insuffisance rnale chronique] ............................................. 316 [Volet Cardiologie interventionnelle] .............................................. 321 [Volet HAD]........................................................................................ 324 [Volet Addictologie] .......................................................................... 327

[Volet Urgences] ............................................................................... 330 [Volet Chirurgie]................................................................................ 335 [Volet Prinatalit] ............................................................................ 339 [Volet Pdiatrie] ................................................................................ 345 [Volet Ranimation Surveillance continue Soins intensifs] .... 352 [Volet Soins de suite et de radaptation]........................................ 356 [Volet Soins palliatifs] ...................................................................... 361 [Volet Douleur chronique rebelle] ................................................... 364 [Volet Units de soins de longue dure]......................................... 366 [Volet Imagerie] ................................................................................. 368 [Volet Examen des caractristiques gntiques dune personne ou son identification par empreinte gntique des fins mdicales]373 [Volet Psychiatrie et sant mentale]................................................ 376 [Volet Sant des personnes dtenues] ........................................... 390

Les annexes territoriales opposables................................................ 397 ELEMENTS RELATIFS AU CHIFFRAGE PREVISIONNEL DU SROS NON OPPOSABLE ............................................................................................. 493 Chiffrage prvisionnel du SROS PRS .................................................. 495

ARS Rhne-Alpes Schma rgional dorganisation des soins 9

VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS


Prambule Alors que le schma rgional dorganisation des soins, initi en 1992, en est aujourdhui sa quatrime refonte, la loi Hpital Patient Sant Territoire (HPST) instaure deux innovations : linscription de ce schma dans un programme rgional de sant (PRS) et lextension de son champ dapplication loffre de soins ambulatoire afin dassurer, pour les annes venir, toute la population un accs satisfaisant et quitable une offre de premier recours. Ce pilotage territorial commun de loffre de sant par lARS assure qualit des soins et accs ceux-ci. La loi HPST donne galement, pour la premire fois, une dfinition des soins de premiers recours. Ce volet ambulatoire est mis en cohrence avec le volet hospitalier. Il doit galement sarticuler avec les deux autres schmas rgionaux relatifs la prvention et lorganisation mdico-sociale notamment autour des priorits transversales dfinies par le Plan Stratgique Rgional de Sant (PSRS). Il a nanmoins certaines spcificits :

- par sa valeur essentiellement indicative (hormis une annexe qui dterminera les zones fragiles pluriprofessionnelles pour louverture daides aux mdecins gnralistes ainsi que les dispositifs dencadrement de linstallation de loffre dautres professionnels : infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, sages-femmes, orthoptistes et limplantation des laboratoires danalyses mdicales1 ;

- par son objectif dorganiser les soins ambulatoires au regard des besoins des populations dans ce domaine si particulier de la sant, difficile rguler priori compte tenu du libre choix du patient et de la libert dinstallation pour la plupart des professionnels de sant libraux.

LARS a privilgi une dmarche concerte dlaboration avec les acteurs de terrain : professionnels de sant, usagers et collectivits territoriales, assurance maladie travers les instances de concertation officielles : confrence rgionale de sant, confrences de territoire mais galement par la constitution dun groupe technique compos dexperts professionnels et de reprsentants de lassurance maladie ; ce groupe a t sollicit aux diffrentes tapes de la rflexion. Le champ du SROS ambulatoire couvre lorganisation de loffre de soins de 1er et 2me recours en intgrant les diffrents modes de prises en charge domicile (HAD, SSIAD) afin damliorer les parcours de vie et de soins des personnes. La loi HPST vise promouvoir le dcloisonnement et la complmentarit des acteurs en transformant progressivement lorganisation des soins de 1er recours. Llaboration de ce premier volet ambulatoire du SROS, tant par le diagnostic raliser que par les leviers daction activer et lampleur du champ considrer, a gnr une rflexion complexe. Cest pourquoi, dans cette premire version, une approche pragmatique doit tre privilgie avec des objectifs limits mais oprationnels moyen terme et une programmation dorientations plus structurantes sur les 5 ans de validit du schma.

1 Rfrences de la loi HPST relative au SROS Ambulatoire : Article L1434-7 (Schma rgional dorganisation des soins 4me alina sur la partie ambulatoire) ; Article L1411-11. (Accs aux soins de premier recours) ; Article L1411-12. (Soins de second recours) Article L4130-1 (Mdecin gnraliste de premier recours) ; Article L5125-1-1 A (missions de premier recours des pharmacies dofficine)


Diagnostic et enjeux

Un diagnostic approfondi en matire de sant de la rgion a dj t ralis dans le cadre du Plan Stratgique Rgional de Sant, conduit en concertation avec la Confrence Rgionale de Sant et les confrences de territoire.

Treize orientations et dix-huit objectifs prioritaires ont t dfinis pour les cinq ans venir et devront tre concrtiss en termes daction dans les schmas et les programmes territoriaux.

Le PSRS fixe ainsi, comme fil rouge aux schmas et programmes, quatre grands enjeux de sant pour la rgion :

La lutte contre les ingalits territoriales et sociales dans laccs la sant. Laccent mis sur des dmarches prventives cibles, pour rduire la mortalit prmature vitable.

Lamlioration du parcours de vie des personnes ges, des personnes handicapes et des patients atteints de maladie chronique.

La prise en compte des risques sanitaires propres la rgion.

Au regard de ces enjeux, le volet ambulatoire du SROS PRS, caractre indicatif, vise ainsi trois objectifs principaux : - dfinir au travers dune stratgie rgionale cohrente et lisible la structuration de loffre de soins de

premier recours, - mobiliser les professionnels de sant dans le cadre de cette dmarche de structuration et

notamment autour de priorits clairement identifies, - promouvoir et dvelopper les dispositifs issus de la loi HPST permettant un dcloisonnement de

loffre de soins. Globalement, la rgion Rhne-Alpes, deuxime rgion de France, par sa dmographie et sa puissance conomique, apparat, toujours, comme une rgion privilgie. Les indicateurs de sant sont plutt suprieurs aux taux nationaux. Le systme de sant est relativement dense et diversifi permettant la population daccder aux soins dans des conditions juges globalement favorables. Cependant il existe de grandes variabilits en termes, de dmographie mdicale et de besoins populationnels.

Diagnostic et enjeux VOLET AMBULATOIRE DE LOFFRE DE SOINS


[APPROCHE DES BESOINS DE SANTE ET MISE EN REGARD DE LOFFRE DE 1ER RECOURS DETENUES]

Etat des lieux quantifi Ce travail a dj t men dans le cadre du PRS, nanmoins, le SROS ambulatoire, qui doit structurer une offre de proximit, demande une analyse plus fine que les 5 grands territoires de sant. Analyse des besoins de sant de la population

Les principaux enseignements du diagnostic du PSRS

Prs de la moiti de la population rgionale est urbaine (49%). Le territoire Centre, dfini par lARS autour du Grand Lyon concentre lui seul prs dun tiers de la population rgionale. Cest une rgion attractive, avec une forte natalit (taux de natalit : 13,2 en 2009) et une population relativement jeune : un peu plus dun quart est g de moins de 20 ans. Lindice de vieillissement2 est le 6me en France et augmente nanmoins comme partout en France. Les indicateurs sociaux-conomiques sont bons avec le second revenu moyen de France et des indices de prcarit en de des moyennes nationales (5% de la population bnficiait de la CMUC3 fin 2007 et 2,6% du RMI/RSA4 en juin 2009). La mortalit gnrale a connu une baisse continue entre 1991 et 2008 : moins 23% chez les hommes et moins 22% chez les femmes. L'esprance de vie moyenne en 2007 tait de 85,2 ans pour les femmes (1er rang) et de 78,6 ans pour les hommes (3me rang). Les cinq premires grandes causes de dcs (tumeurs, maladies cardiovasculaires, causes externes dont suicides, maladies respiratoires, maladies neurologiques) sont lorigine de prs de quatre dcs sur cinq (77%). Cependant la mortalit vitable avant 65 ans (mortalit prmature vitable) reprsentait en 2007 prs de 20% des dcs, dont la moiti tait due en premier aux tumeurs puis aux causes externes de dcs : accidents et suicides.

Approche de la croissance dmographique venir

Rcemment lINSEE 5 Rhne-Alpes a tudi lvolution de la croissance dmographique de la rgion lhorizon 2040, les donnes intermdiaires pour 2020 montrent 5 profils de zone (cf. annexe non opposable I-1) :

Les zones avec une population jeune et forte croissance dmographique. Les zones avec une population jeune et source de nouveaux habitants pour les alentours. Les zones attractives forte croissance dmographique par flux migratoire (migrations des retraits).

Les zones vieillissantes croissance dmographique plus faible que dans la rgion. Les zones vieillissantes avec un solde naturel ngatif.

2 Indice de vieillissement : ratio de la population des 65 ans et plus sur la population des moins de 20 ans 3 CMUC : Couverture Maladie Universelle Complmentaire 4 RMI : Revenu Minimum dInsertion devenu le RSA : Revenu de Solidarit Active 5 Source : INSEE Rgion Rhne-Alpes La Lettre N 144 - mai 2011 : Territoires de Rhne-Alpes : l'horizon 2040, cinq profils d'volution dmographique - Laetitia Bouchpan



Approche de lindice de vieillissement lchelle des zones de proximit tudies par lARS

En 2009, la rgion prsente en moyenne 62 personnes ges de plus de 65 ans pour 1 jeune de moins de 20 ans. Si on considre les 290 ples de proximit6 identifis par lARS, on constate que le Rhne et lIsre, les dpartements les plus urbaniss de la rgion, reprsentent les 10 zones les plus jeunes part gale (indice compris entre 11 et 16). Les zones les plus vieillissantes (indice deux fois suprieur) se situent essentiellement dans les zones rurales de lArdche (5 zones) et de la Drme (3 zones).

Approche des problmatiques de sant par les spcificits rgionales

Une gographie contraste La rgion sur ces huit dpartements prsente une palette de territoires trs varis allant de la grande mtropole des zones rurales enclaves avec :

- lEst, la prsence de zones de montagnes daltitude moyenne leve avec les trois dpartements alpins, mais des dissemblances importantes sont notes entre ces trois dpartements dans la mesure o le pourcentage de territoire class en zone de montagne est bien diffrent dun dpartement lautre (Savoie 89% ; Haute Savoie 60%, Isre 25%). La configuration des valles daccs aux zones de montagne est galement diffrente avec un rseau routier en consquence (accs autoroutier rapide en Haute Savoie, valles troites et souvent tortueuses sans communication entre elles en Savoie) ;

- des couloirs urbains o se concentrent les 2/3 de la population : le couloir rhodanien, le Nord Ouest de lIsre, et une partie de la Loire ;

- des territoires ruraux de plaine ou de collines, ou de montagnes de faible altitude : Ain, Ardche, Nord et Ouest de la Loire, Est de la Drme.

Les fluctuations saisonnires de population La rgion se caractrise par une forte attractivit touristique hivernale et estivale qui correspond une augmentation moyenne lisse sur lanne de 9% de la population rgionale7. Ces variations ont des rpercussions sur la demande de soins non programmes. Elles ont donn lieu, de ce fait, une analyse approfondie pour le cahier des charges rgional de la permanence des soins ambulatoire. Les dpartements de montagne : Isre, Haute-Savoie, Savoie en hiver voient ainsi leur population multiplie respectivement par 1,2, 1,5 et 2. Dans les stations de sports dhiver, la variation de population observe est de 5 15 voire davantage, amenant sur 4 mois le ratio mdecin par patient 1/5000 patients, trs au-del du ratio rgional constat en situation normale de 1/1111 patients. Le dpartement de la Savoie est particulirement impact par ces variations saisonnires hivernales de la population et une action de renforcement ponctuelle de loffre devra tre tudie. LArdche sur les deux mois dt connat galement une variation de population de 1,7. Il sagit de vacanciers en majorit citadins, habitus un accs aux soins de premier recours relativement ais et aux demandes de soins plus frquentes quune population rurale. En corollaire, sont aussi prendre en compte les problmes daccs aux soins des travailleurs saisonniers (environ 60 65 000 personnes pour lArc alpin en hiver), population venant pour une partie importante dautres rgions, souvent en prcarit et dont les conduites plus frquemment risques et les conditions de travail demandent une prise en charge adapte.

6 Zones de proximit ARS : autour de chaque ple de proximit on dfinit, un rayon dinfluence de 20 kms en zone rurale, 10 kms en zone urbaine afin de reproduire les zones dactivit des professionnels libraux (voir mthodologie en annexe non opposable I-3) 7 Donnes issues de lobservatoire du tourisme 2009.



Une attractivit diffrente des territoires ou dpartement pour les professionnels de sant Seule rgion de France avec trois CHU, lattractivit mdicale des mtropoles urbaines de Lyon, Grenoble, Saint-Etienne est indniable. Au nord-est de la rgion, la proximit de la Suisse gnre la fuite de professionnels paramdicaux lissue de leurs tudes en France. Entre Haute-Savoie et Isre, le dpartement de la Savoie apparat moins attractif avec davantage de problmes de recrutement dans les tablissements ou dinstallations en libral. Les territoires urbains sensibles connaissent des problmatiques de sant et daccs aux soins spcifiques avec souvent des populations beaucoup plus nombreuses que dans les territoires ruraux. Le quatrime rapport sur ltat de sant de la population en France (2009/2010)8 montre que le renoncement aux soins pour raisons financires concerne 17% de la population mtropolitaine avec pour facteur prpondrant labsence de couverture complmentaire. Les soins dentaires sont particulirement concerns. Ce renoncement aux soins ainsi que des indicateurs de sant dfavorables sont encore plus confirms par les tudes menes dans le cadre de lobservatoire national des zones urbaines sensibles9. A lchelle des zones de 1er recours, la CMUC (couverture maladie universelle complmentaire) par ces conditions dattributions, peut tre un bon indicateur de prcarit. Si lon tient compte du pourcentage de bnficiaires de CMUC parmi la population, on constate que 3,4% de la population en rgion bnficiait de la CMUC en 2009. Deux dpartements se distinguent comme les plus dsavantags : lAin et lArdche. Aux freins culturels et conomiques des populations sajoutent galement sur ces territoires les freins linstallation ressentis par les professionnels pour des raisons de scurit, de viabilit conomique et de disponibilit de locaux adapts10. Le dveloppement dune Maison de Sant Pluri-professionnelle ou dun centre de sant, sur initiative des professionnels de sant et des collectivits locales, pourra permettre de structurer une offre de 1er recours. Ltat des lieux des Ateliers Sant Ville (ASV) ralis par l'IREPS10 Rhne-Alpes permet par ailleurs didentifier des diagnostics de sant locaux pouvant tre des pistes dans la mise en place dactions contribuant latteinte des objectifs du PSRS. Des thmes daction comme la sant mentale, lalimentation et lactivit physique, lducation la sant peuvent tre ici des thmes privilgier. Des actions envisages dans le cadre du SROS ambulatoire pourront donc sinscrire sur ces diffrents territoires en dclinaison des orientations poses dans le programme rgional daccs la prvention et aux soins pour les plus dmunis (PRAPS). Des contrats locaux de sant (CLS)11 pourront tre mis en avant pour formaliser cette stratgie commune entre le directeur gnral de lARS, le prfet et les collectivits territoriales. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le site internet 12 de lARS.

8 Ltat de sant de la population en France. Rapport 2009-2010- Ministre de la sant (France), Direction de la Recherche des Etudes de lEvaluation et des Statistiques. (D.R.E.E.S.), 309 p. 9Rapport 2011 de lObservatoire national des zones urbaines sensibles (Onzus). p122. Ces zones en France concentrent 7% de la population : 23% de ces rsidents ont renonc des soins et 13% des soins dentaires. Dans ces zones, les densits de mdecins gnralistes et dinfirmiers sont respectivement de 47% et de 63% infrieures celle des agglomrations compenses en partie par une offre de soins en tablissement proximit importante. 10 Les Ateliers Sant Ville de Rhne-Alpes : Etat des lieux et perspectives daccompagnement en rgion. - Lyon : FRAES, novembre 2009. - 112 p. 11 La loi HPST prvoit que la mise en uvre du Projet rgional de sant (PRS) peut faire lobjet de contrats locaux de sant conclus entre lAgence et les collectivits territoriales (Article L1434-17 du CSP). Les contrats locaux de sant mettent en oeuvre des programmes territoriaux de sant (PTS) qui associent promotion de la sant, prvention et accs aux soins mdicaux et mdico-sociaux en liaison avec les collectivits territoriales. 12 http://www.ars.rhonealpes.sante.fr/Approches-complementaires-SROS.136235.0.html



Approche quantitative et qualitative des besoins de sant travers quelques indicateurs

En termes de soins consomms En 2010, les dpenses de soins de ville ne reprsentent pas moins de 46% des dpenses de sant constates en Rhne-Alpes. La dernire enqute dcennale INSEE13 sur la sant ralise en 2002-2003 partir dun chantillon de 40 000 personnes reprsentatives de mnages ordinaires, montre que 67 % des personnes interroges dclarent tre atteintes dau moins une maladie et, en moyenne, de 1,7 troubles de sant par personne interroge (hors problmes dentaires ou visuels). Sur les douze mois ayant prcd lenqute, plus de neuf personnes sur dix (91 %) ont dclar avoir vu au moins une fois un mdecin, 85 % ayant eu recours un gnraliste et 61% un spcialiste. La proportion de la population dclarant avoir consult un mdecin au cours des douze derniers mois reste globalement stable, autour de 90 % jusqu 60 ans, puis augmente aprs cet ge de manire plus marque pour les hommes. Aprs 75 ans, les diffrences sestompent. Le nombre de recours au mdecin saccrot partir de 45 ans passant en moyenne de 5 9 chez les 75 ans et plus quel que soit le sexe. Le recours au mdecin gnraliste augmente avec lge mais aussi en fonction du sexe : les femmes consultent plus souvent que les hommes. La diffrence est plus marque pour le recours au spcialiste (1 versus 3 pour les moins de 45 ans) mais se rduit considrablement partir de 75 ans. La frquence des recours la mdecine spcialise connat une augmentation rgulire chez les hommes et une sensible diminution chez les femmes ges de 60 ans et plus. En termes daffections de longue dure Les donnes CNAMTS concernant les bnficiaires du Rgime Gnral en Affection de Longue Dure (ALD) en 2009 montrent des donnes de prvalence en Rhne-Alpes comparables celles de la France entire : plus de 124 000 ALD relevant majoritairement de la liste des 30 maladies (ALD30). La classe dge prpondrante chez les hommes en ALD demeure celle des 60-64 ans, et chez les femmes celle des 75-79 ans. Les pathologies les plus frquentes sont dans lordre les affections cardiovasculaires, les tumeurs malignes, le diabte et les affections psychiatriques, qui concentrent globalement 92% des personnes exonres au titre de lALD30 et 80% des nouvelles admissions en ALD30. La maladie dAlzheimer et les dmences apparentes reprsentent une prvalence de 478 pour 100 000 habitants et un taux dincidence de 105 pour 100 000 habitants. Au niveau rgional, on dnombre ainsi prs de 132 personnes en ALD pour 1 mdecin gnraliste. Les trois dpartements les plus peuples de la rgion : Rhne, Isre et Loire comptent les aires de 1er recours o les ratios sont les plus importants. Hormis les aires en centre ville de Lyon et de Grenoble, qui bnficient dune offre hospitalire pouvant participer la prise en charge de ces patients lourds, les autres aires de 1er recours identifies : Bourg de Thizy, Thizy, Tarare dans le Rhne, Violay, Belmont de la Loire dans la Loire, et Morestel et Crmieu dans lIsre ne disposent pas forcment proximit du concours dune offre en tablissement quivalente. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le site internet de lARS.

13 Ltat de sant en France en 2003 Drees Etudes et rsultats n436-octobre 2005



Analyse des offres de soins La loi HPST a donn pour la premire fois, une dfinition des soins de premier recours. Ils sarticulent, ainsi, autour de trois grandes fonctions : - lentre dans le systme de soins : diagnostic, orientation, traitement, - le suivi du patient et la coordination de son parcours (y compris dans le secteur mdico-social), - le relais des politiques de sant publique dont la prvention, le dpistage, lducation la sant

(article L1411-11). Le SROS ambulatoire vise organiser une offre de soins cohrente entre le premier et le deuxime recours. Pour ce premier schma ambulatoire, lorganisation de loffre du 1er recours sera prioritaire, le second recours, pouvant tre approch travers certaines thmatiques transversales comme la prise en charge des pathologies chroniques. Il sagira de faciliter laccs aux spcialits de recours les plus frquemment mobilises par le mdecin gnraliste. >> LOFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS Le parcours de soin coordonn, mis en place par la loi rformant lAssurance Maladie en 2004, et la convention des mdecins libraux de janvier 2005, puis consolid dans la nouvelle convention mdicale signe le 26 juillet 2011, place le mdecin traitant dclar par les patients de plus de 16 ans au cur du systme de soins. Il sagit le plus souvent dun mdecin gnraliste. Le pharmacien est lacteur incontournable pour tous les prescripteurs. Pour les 5 professions, les plus nombreuses, que lon peut considrer comme les piliers dans lorganisation des soins de premier recours (mdecins gnralistes, infirmiers, masseurs-kinsithrapeutes, pharmaciens, chirurgiens dentistes), un dnombrement est prsent lchelle des 5 grands territoires de sant dfini par lARS14 et des approches complmentaires ont t mises sur internet. (cf. lannexe non opposable I-1 pour la dlimitation des 5 territoires- cartouche en bas droite). Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le site internet de lARS. Pour les autres professions librales dotes rcemment dune Union Rgionale des Professionnelles de Sant : les sages-femmes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pdicures-podologues, les biologistes, est prsent leur dnombrement lchelle des 5 territoires avec une comparaison aux valeurs rgionales et nationales.

Les mdecins gnralistes

Dmographie rgionale Tableau 1 : Rpartition des omnipraticiens* conventionns ayant eu une activit rembourse

en 2010

*omnipraticiens : mdecins gnralistes + mdecins exercice particulier (MEP) Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010

14 La loi Hpital, patients, sant, territoires du 21 juillet 2009 a prvu en effet, que chaque ARS dfinissent les territoires de sant pertinents pour les activits de sant publique, de soins et dquipement des tablissements de sant, de prise en charge et daccompagnement mdico-social ainsi que pour laccs aux soins de premier recours . Ces territoires sont les territoires de rfrence pour le schma rgional dorganisation des soins, dans sa partie opposable (tablissements). La rgion Rhne-Alpes est, ainsi, organise en cinq territoires de sant, dfinis par larrt du 18 octobre 2010 du directeur gnral de lARS.



La densit rgionale, 95,29 omnipraticiens pour 100 000 habitants, est lgrement infrieure la densit nationale 96,6. A noter que la France se caractrise par rapport aux autres pays europens, par un nombre de mdecins par habitant parmi les plus levs alors qua contrario le nombre de professionnels paramdicaux par mdecin est faible. (2,3 infirmiers par mdecin en France contre 3,1 en moyenne pour lOCDE). Prs de 68% des omnipraticiens sont installs dans le territoire Est et le Centre qui, eux deux, concentrent en regard 65% de la population rgionale. Entre 2007-2011 loffre en omnipraticiens continue de saccrotre de faon plus marque dans le territoire Centre (+8,64%). Le territoire du Nord volue faiblement (+1,10%) et parat dficitaire avec une densit infrieure de prs de 20 points par rapport la moyenne rgionale, alors quon attend un exode de population jeune des grandes mtropoles vers les territoires plus ruraux du Nord et de lOuest. Le dsquilibre dmographique risque de saccrotre en raison de lge mdian de la profession (50% des omnipraticiens ont au moins 52 ans) et de sa fminisation15. Par ailleurs, dans les territoires ruraux, lactivit mdiane est au-dessus de la moyenne rgionale (prs de 4000 actes contre 5000 en 2007 selon la CNAMTS). La part domnipraticiens de secteur 1 appliquant les tarifs opposables est proche de 84%. Le pourcentage hors secteur 1 est particulirement lev dans les trois territoires o les densits de professionnels sont les plus faibles : Ouest, Sud et Nord. Les volutions dmographiques 2007-2010 lchelle communale montrent lavance toute relative de la dsertification mdicale : 1036 communes sur 2800 en rgion (soit 37%) avaient un mdecin install en 2007. En 2011, 1022 communes en ont encore un : 44 communes ont perdu leur mdecin et 30 en ont retrouv un soit en variation globale : un retrait net de 14 communes, alors que les grandes et moyennes villes restent attractives pour les nouvelles installations. Etudie lchelle des aires de 1er recours, la densit domnipraticiens pour 100 000 habitants montre une grande variabilit, avec une valeur minimale de 19,59 sur laire de Seyssel en Haute-Savoie et une maximale de 206,72 sur laire de Megve en Haute-Savoie galement. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le site internet de lARS. Facteurs intervenant dans lvolution dmographique des mdecins

La cessation d'activit anticipe ou la retraite Les mdecins gnralistes partent plus tt et le plus souvent avant 65 ans par rapport aux spcialistes. L'ge moyen de dpart est d'un an plus prcoce pour les femmes16.

A linverse, un accroissement du cumul possible emploi-retraite Sur la rgion, 663 retraits ont choisi de garder une activit avec un ge moyen de 68 ans.

Linstallation tardive des jeunes mdecins gnralistes De 30 ans dans les annes 1980-1984, la primo-installation17 est passe 37 ans sur la priode 2005-2009. 8,6% des nouveaux inscrits lordre au niveau national choisissent lexercice libral. Lcart entre les entrants (+1,8% en un an) et les sortants (+6,6% en un an) saccrot et ne devrait revenir lquilibre quen 202018.

15 Dossiers Solidarit et Sant : N15-2010 Lemploi du temps des mdecins libraux : diversit objective et carts de perception des temps de travail. Ce rapport montre en outre que la fminisation induit une activit moins intense en semaine et des priodes de vacances plus longues. 16 4 A. Billaut : Les cessations dactivit des mdecins , DREES tudes et rsultats, n 484, avril 2006. 17 Atlas de dmographie mdicale CNOM 2011 P. Romestaing 18 La dmographie mdicale lhorizon 2030- de nouvelles projections nationales et rgionales- DREES- Etudes et rsultats-N679- fvrier 2009.



Les raisons cette hsitation des jeunes professionnels sinstaller sont nombreuses19 et de diffrentes natures : - sentiment dinscurit professionnelle au terme du cursus quils ont reu principalement en

hpital face la complexit de la mdecine gnrale, de la gestion dun cabinet libral, et des risques en termes de responsabilit ;

- abondance par ailleurs des postes salaris ou de remplaants20 ; - peur de lisolement, dune implication force trop grande, notamment pour la permanence

des soins ambulatoire, de se sdentariser gographiquement, dinvestir lourdement dans limmobilier.

Sils sinstallent plus tard que leurs ans, les jeunes mdecins atteignent le niveau dactivit de fin de carrire de ces derniers en milieu de parcours avec en moyenne 6 000 actes par an21. De mme lactivit moyenne des femmes a tendance se rapprocher de celle des hommes de la mme gnration. Par ailleurs, sur les 18 premires annes dactivit, un mdecin sur cinq arrte son activit de gnraliste libral en cours de carrire plus souvent en milieu urbain quen milieu rural.

Attrait du statut de remplaant En 2010, les remplaants reprsentent au niveau national 20% 22 des nouveaux inscrits lordre (16,2% en Rhne-Alpes) et sont des libraux pour une large majorit. Cette volution apparat proccupante pour le conseil de lOrdre car le remplacement ne serait plus vu comme une transition entre les tudes et la vie active mais comme un vritable mode dexercice. Au 1er juin 201123 , lordre recense en Rhne-Alpes 889 remplaants mdecins toutes qualifications confondues.

-Orientation vers un mode d'exercice particulier Lexercice particulier qui peut dtourner un praticien dune pratique gnraliste et lui permettre davoir des honoraires libres (ex : homopathie, acupuncture, mdecine du sport), concerne 11% des omnipraticiens de faon assez uniforme dans la rgion en dehors du territoire Ouest. Cest un choix dactivit en progression24.

Nouvelle manire de concevoir lexercice professionnel Ces aspirations sont lies des volutions sociologiques gnrales : souhait fortement exprim de travail en groupe ; recherche dun quilibre entre vie professionnelle et vie familiale / vie prive ; prise en compte de la vie professionnelle du conjoint/conjointe pour le lieu dinstallation.

La formation Un ensemble de mesures a t pris ces dernires annes en faveur de la mdecine gnrale pour sa reconnaissance en tant que spcialit : passage de 5 6 semestres de formation pratique, mise en place dun stage de sensibilisation25 la mdecine gnrale de 8 semaines ds la 3me anne du DCEM26, stage chez le praticien intgr la maquette de mdecine gnrale et dun 6me semestre ambulatoire : SASPAS (stage autonome en soins primaires ambulatoires supervis) en 2004.

19 Rapport de Mission dElisabeth Hubert concertation sur la mdecine de proximit - Nov. 2010 20 LOffice Nationale Des Professionnels de Sant estime ainsi 40% les diplms de mdecine gnrale qui nexercent pas une activit de soins primaires. Pour les mdecins femmes (52% des nouveaux inscrits lordre et 30% des mdecins gnralistes), le salariat est choisi par 50% dentres elles pour garder leur mobilit par rapport au conjoint et une couverture sociale pour la maternit. Certains professionnels prfreront une rmunration moindre pour prserver leur qualit de vie.

Pour Rhne-Alpes, en 2009 selon le CNOM : 59 nouveaux inscrits lordre en libral contre 319 en salariat soit un rapport de 1 libral pour 5,4 salaris. 21 IRDES : Evolution de la carrire librale des mdecins gnralistes selon leur date dinstallation (1979-2001) Questions dEconomie de la Sant n 81 avril 2004 22 Atlas de la dmographie mdicale janvier 2011: CNOM. P. Romestaing 23 La dmographie mdicale lchelle des bassins de vie en rgion Rhne-Alpes Situation au 1er juin 2011- Conseil de lOrdre- P. Romestaing. 24 Les effectifs des MEP au niveau national parmi les omnipraticiens ont cru de 17% entre 2000 et 2009 tandis que ceux des gnralistes ont lgrement diminu (-1%). Source Cour des Comptes-Sept 2011 25 Larrt du 4 mars 2007, 10 ans aprs ayant eu peu dimpact, deux autres arrts en novembre 2006 et juin 2009 ont t pris pour rappeler cette obligation. En Rhne-Alpes, prs de la moiti des tudiants ne font pas ce stage faute notamment dun nombre de matres de stage suffisant et dune prise en charge des frais de transport et de logement. Le conseil rgional a accorde en Rhne-Alpes, 394 bourses pour que les internes en mdecine fassent leurs stages dans des zones loignes. De mme, des aides linstallation ont t accordes lorsque les mdecins choisissaient une zone dficitaire arrte par la Mission rgionale de sant. 26 PECM : premier cycle des tudes mdicales : 2 ans - DCEM :deuxime cycle des tudes mdicales (4ans) et DES (Diplme dtudes Spcialises : 3ans) SASPAS : Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Superviss (SASPAS) non obligatoire



La formation pratique des tudiants en mdecine, au cours de leur 2me cycle, seffectuant quasiment intgralement au sein des seuls CHU27, la mdecine gnrale souffre de la part de ces tudiants, dune mconnaissance de cette spcialit. La reconnaissance universitaire de la mdecine gnrale passe par la nomination de professeurs de cette spcialit (tel que prvu par la loi HPST) et la promotion du statut de chef de clinique de mdecine gnrale mais cette mesure ne se dveloppe que progressivement en Rhne-Alpes. Limpact des stages de mdecine gnrale en ambulatoire trs en amont dans le cursus est indniable pour leur installation future. Un tudiant qui a fait deux stages chez le praticien : lun au cours du 2me cycle et lautre au cours de son internat de mdecine gnrale sinstallera le plus souvent dans les 3 ans aprs la fin de ses tudes. Une enqute sur les souhaits dexercice des internes de mdecine gnrale, ralise par lISNARD-IMG28 confirme que :

une information donne trs tt dans le cursus sur les problmatiques de la dmographie mdicale dans la rgion de ltudiant peut avoir un impact fort sur son exercice futur ;

plus les internes ont valid de stages de 1er ou de 2me niveau (ou fait des remplacements), et plus ils sinstallent rapidement.

Aujourdhui, si tous les tudiants ne ralisent pas de stages en ambulatoire au cours du 2me cycle faute de matres de stage en nombre suffisant sur la rgion, tous les internes font un stage chez le praticien et un SASPAS sils le souhaitent au cours de leur internat. Tous les stages mis au choix des internes sont choisis. Pour les internes de mdecine gnrale, loffre de stages augmente, mme si elle reste encore insuffisante au regard des promotions venir. Ainsi, en Rhne-Alpes, pour le semestre de novembre 2011, 157 stages ont t offerts et choisis chez un praticien et 84 stages en SASPAS. A noter que 25% de ces stages se trouvent en zones dficitaires et ont bnfici dun accompagnement financier du Conseil Rgional (stages aids). Dans la rgion, en 2011, 627 sur les 5972 omnipraticiens (soit prs de 10%) participent la formation des tudiants soit dans le cadre du stage chez le praticien soit du SASPAS, soit du stage en 2me cycle avec cependant une variabilit selon les subdivisions dinternat29. Tableau 2 : Rpartition des matres de stages par dpartement

Dpartements

Nombre de mdecins ayant au moins un agrment

dont matres de stage tudiants

dont maitres de stage SASPAS

dont matres de stage

Mre-Enfant

dont lieu de stages aids Age mdian

Ain 57 34 32 1 2 54

Ardche 29 23 14 0 3 55

Drme 55 45 19 0 29 55

Isre 128 116 98 0 28 53

Loire 117 112 8 8 13 52

Rhne 119 93 36 9 13 53

Savoie 52 43 16 0 22 55

Haute-Savoie 70 66 12 2 18 53

Total rgion 627 532 235 20 128 53

27 Rapport de Mission dElisabeth Hubert concertation sur la mdecine de proximit - Nov. 2010 : en 2010, 30% seulement des internes en mdecine gnrale ont accs au SASPAS ce qui induit que 70% des tudiants au terme de leur cursus de 9 ans nont fait que 6 mois dans un cabinet de mdecine gnrale. 28 ISNARD-IMG : Intersyndicale Nationale Autonome Reprsentative des Internes de Mdecine Gnrale- Enqute ralise du 2 juillet 2010 au 1er janvier 2011 auprs de 1939 internes. 29 la subdivision est la circonscription administrative de linternat. Cres par larrt interministriel du 27 septembre 1984, elles comportent un seul CHU. Ce mme arrt fixe, pour chacune des 3 subdivisions de Rhne Alpes, la liste des communes sur lesquelles sont situs les centres hospitaliers publics recevant les internes.



60% des matres de stage sont dans les dpartements du Rhne, de lIsre et de la Loire. Lge mdian de ces matres de stage est lev en rapport celui de la profession globalement. Les dparts nombreux la retraite ncessitent, donc, une recherche permanente de nouveaux praticiens volontaires susceptibles dtre recruts pour participer la formation de leurs futurs confrres30 . La valorisation de cette fonction et des modalits plus souples pour la reconnaissance du statut de matre de stage, linformation des jeunes mdecins, le reprage des futurs matres de stage, et leur rmunration notamment pour la formation demande, sont des pralables pour augmenter les effectifs. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur site internet de lARS. Le numrus clausus est pass dans la rgion Rhne-Alpes de 420 en 2000 713 en 2011 (4100 7400 pour la France entire). Les prvisions nationales annoncent31 une baisse des effectifs de 10% (25% dans les zones rurales) lhorizon 2020 et un retour la situation actuelle en 2030 avec le maintien du numrus clausus son niveau actuel. Au-del du numrus clausus, au terme des 5 ans dtudes (PECM et DECM) 25, la rgulation de la profession se fait depuis 2008 par les ECN32 avec la filiarisation des diffrentes spcialits. Tableau 3 : Postes dinternes former en rgion pour la priode 2011-201533

Postes proposs aux ECN 2011 2012 2013 2014 2015 2011-2015

Mdecine gnrale 397 397 397 397 397 1 985

Part de la MG 53,9% 53,1% 52,6% 51,8% 51,5% 52,6%

Total spcialits 737 747 755 767 771 3 777

Au niveau national, alors que la moiti des postes ouverts depuis 2008 sont des postes pour DES25 de mdecine gnrale, 20% de ces postes ntaient pas pourvus (des tudiants prfrant redoubler pour se reprsenter aux ECN lanne suivante). Dans la rgion Rhne-Alpes, lexception de la mdecine gnrale sur la subdivision de Saint Etienne pour les ECN 2011-2012, toutes les places ouvertes aux ECN sont choisies depuis 2008 (alors quen 2005 seulement 64% des places taient choisies). La rgion Rhne-Alpes est attractive (il y a plus dinscription auprs des conseils de lordre que de diplms sortants). Il est difficile de connatre la situation exacte pour la mdecine gnrale compte tenu de la mise en place rcente du DES. Seulement 11% des jeunes diplms sinstallent lissu de leurs tudes et leur installation en exercice libral34 est de plus en plus tardive. Enfin, pour attirer les tudiants en mdecine vers les zones fragiles en professionnels, la loi HPST a cr, le contrat dengagement de service public (CESP) en faveur des tudiants en mdecine qui sengagent, en contrepartie dune allocation de 1200 par mois, exercer dans une zone dficitaire35. Ces contrats ouverts la mdecine gnrale, peuvent tre proposs galement des spcialits dficitaires dans les rgions. Sur 34 contrats en 2010 propose dans la rgion, seuls 7 ont t signs.

30 Les critres de slection sont un minimum dinstallation de 3 ans, une activit moyenne de 15 25 actes/jour, une pratique allopathique majoritaire, la participation active une FMC et la participation une formation spcifique la maitrise de stage (au moins une journe tous les 2 ans). La rmunration annuelle du mdecin est de 600 euros par tudiant. 31 DREES collection Etudes et Rsultats N 679 fvrier 2009- La dmographie mdicale lhorizon 2030 : de nouvelles projections nationales et rgionales 32 Epreuves classantes nationales ont remplac depuis 2004 le concours de linternat avec dans lordre de classement et depuis 2010 selon le nombre de poste disponible tablis par rgion, la possibilit daccder 30 spcialits (dont celle de la mdecine gnrale) et 28 subdivisions 33 Arrt du 13 juillet 2011 34 Atlas de dmographie mdicale CNOM 2011 F. Romestaing 35 Des contrats similaires existent galement avec le conseil rgional.



En Rhne-Alpes, dans lattente de la publication du volet ambulatoire du SROS, 24 lieux dexercice rpartis dans les 8 dpartements ont t pour linstant identifis36. Limpact des stages en ambulatoire et laccompagnement des tudiants vers un exercice en zones fragiles constituent les deux enjeux fondamentaux pour une meilleure rpartition des mdecins gnralistes sur le territoire.

Les infirmiers Pour exercer en libral, linfirmier doit avoir une exprience professionnelle acquise dans tout tablissement de sant ou structure de soins dune dure minimale variable selon sil sagit dune primo-installation ou dune rinstallation (autour de 2ans). Des drogations aux conditions dinstallation ou de remplacement peuvent tre accordes titre exceptionnel, notamment en cas de carence dmographique. De fait 50% des infirmiers exercent en tablissement de sant. Dmographie rgionale Tableau 4 : Rpartition des infirmiers libraux conventionns ayant eu une activit rembourse

en 2010

AMI (Acte Mdico-Infirmier) - AIS (Acte de Soins Infirmier) Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale 107,7 infirmiers pour 100 000 habitants est suprieure la densit nationale 101. Cest la profession la plus importante en termes deffectifs. Lvolution globale de ceux-ci est fortement positive (+34% entre 2007 et 2011 soit 1716 nouveaux professionnels installs en libral sur la rgion), et ce malgr les mesures prises pour encadrer linstallation des infirmiers. Cette profession, dont le rle est essentiel dans le maintien domicile, est amene par le vieillissement de la population et la diminution du nombre de mdecins prendre une place de plus en plus importante dans loffre ambulatoire avec notamment la mise en uvre de la dlgation de tches mdecin/infirmier. Bien que la moiti des infirmiers de la rgion se concentre dans le territoire Centre et plus spcifiquement sur Lyon (57%), la densit de ce territoire reste infrieure la moyenne rgionale. Dans le mme temps, les territoires Ouest et Sud sont particulirement bien dots. Le territoire Est (Arc Alpin) cumule une faible densit dinfirmiers et une des plus faibles volutions de leurs effectifs alors que le territoire Nord cumule une faible densit de mdecins et une faible densit dinfirmiers. Lge mdian des professionnels est de manire assez uniforme proche de 44 ans. Le ratio homme/femme est naturellement faible sur cette profession trs fminise (20% dhommes au niveau rgional).

36 Voir sur le site de la PAPS : http://www.rhonealpes.paps.sante.fr/Le-Contrat-d-Engagement-de-Ser.129965.0.html puis de la CNG pour liste actualise des lieux En juin 2012 lieux identifis en rgion : - Ain : Oyonnax - Ardche : Villeneuve de Berg, Les Vans, Joyeuse, Saint Martin de Valamas, Saint-Agrve, Largentire, Le Cheylard - Drme : Dieulefit, Die - Isre : Saint Jean de Bournay, Beaurepaire, Corps - Loire : Saint Just en Chevalet, Saint Germain Laval, Belmont de la Loire, Noirtable. - Rhne : Tarare, Amplepuis, Cours la Ville - Savoie : Modane, Saint-Jean de Maurienne - Haute-Savoie : Frangy, Valleiry



La moiti des infirmiers ralise prs de 16 000 actes par an. Deux territoires sloignent de cette valeur de rfrence rgionale : le Centre o lactivit est suprieure de 1 000 actes environ et linverse, lEst qui se caractrise par une faible densit de professionnels et une faible activit relative. La part des actes infirmiers de soins (AIS) qui sont des actes traceurs du maintien domicile, reprsentait plus de 46% de lactivit infirmire en 2005 sur lensemble AMI (actes techniques mdicaux) + AIS37. En Rhne-Alpes, les soins AIS participent encore pour 54% de la mdiane des actes 2010 raliss. Etudie lchelle des aires de 1er recours, la densit des infirmiers montre une grande variabilit autour de la densit rgionale 101,47 professionnels/100 000 habitants, avec une valeur minimale de 5,31 sur laire de Saint Genix Pouilly dans lAin et une valeur maximale de 262,19 sur laire de Coucouron en Ardche. Ltude des densits et des effectifs depuis 2007, montre des zones sous denses dans le territoire Est lexception de Grenoble. Ce constat est probablement en lien avec lattractivit de la Suisse. Ce phnomne touche aussi le Nord Est de lAin. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur site internet de lARS. La formation La loi de dcentralisation du 13 aot 2004 relative aux liberts et responsabilits locales a introduit une sparation des comptences entre le conseil rgional et lEtat dans la gestion des formations paramdicales, notamment concernant la planification. Le conseil rgional est comptent pour le financement des instituts de formation. Concernant la planification des formations dinfirmiers, le quota (nombre dtudiants entrant en 1re anne) est dfini par le ministre de la sant ; la rpartition infrargionale faisant lobjet dune dcision du conseil rgional. Dans le cadre de la mise en uvre des accords europens de Bologne, le programme des tudes a t profondment modifi. Dsormais, en intgrant le processus licence-master-doctorat, le diplme dEtat dinfirmier sera assorti dun grade universitaire de licence, ds lors la rforme a entran la mise en place dun conventionnement entre les instituts de formation et les universits. Cette rforme a pour objectif dharmoniser les tudes infirmiers entre pays europens et de favoriser la mobilit. La rgion compte 30 instituts de formation en soins infirmiers. Concernant les effectifs dtudiants infirmiers, le quota 2011 en Rhne-Alpes tait de 2930 tudiants (30 846 en France). En 2011, la rgion a compt 2 539 diplms sur 2 753 tudiants prsents au jury (soit 92% de russite)38. Selon les premiers rsultats dune enqute ralises avec le Conseil rgional et la DRJSCS sur linsertion professionnelle des jeunes diplms paramdicaux, environ 90 % des diplms infirmiers promotion 2010 travaillent dans la rgion six mois aprs lobtention de leur diplme. Il est rappel que les infirmiers ne peuvent sinstaller directement en libral dans le cadre conventionnel suite lobtention de leur diplme. Les principaux problmes rencontrs par les organismes de formation consistent en la pnurie de lieux de stage, notamment dans certaines spcialits, dont la psychiatrie. Dans ce contexte, les infirmiers libraux pourraient tre davantage sollicits. A lgal de la publicit des lieux de stages des mdecins, il serait utile de disposer et de communiquer, par dpartement, les lieux de stages chez les infirmiers.

37 E. Jandet-Mengual, J-B. de Reboul : Analyse et modalits de rgulation de loffre globale en soins infirmiers Rapport IGAS 2008 38 Source DRJSCS : Direction Rgionale Jeunesse et Sport- Cohsion Sociale



Les masseurs-kinsithrapeutes Les masseurs-kinsithrapeutes exerant titre libral, sont rgis par une convention nationale39 pour les soins dispenss au cabinet, au domicile du malade ou en structure de soins ds lors que ceux-ci sont tarifs lacte. Dmographie rgionale Tableau 5 : Rpartition des masseurs-kinsithrapeutes libraux conventionns ayant eu une

activit rembourse en 2010

Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de 95,1 masseurs-kinsithrapeutes pour 100 000 habitants est suprieure la densit nationale (valeur 80,3). Prs de 72% des masseurs-kinsithrapeutes sont installs dans les territoires Est et Centre. Le Territoire Nord parat dficitaire avec une densit infrieure de prs de 30 points par rapport la moyenne rgionale. Entre 2007-2011, avec une volution de prs de 17%, loffre des masseurs-kinsithrapeutes libraux sest considrablement accrue. Le phnomne est particulirement marqu dans les territoires de lEst, du Centre et du Sud ; le territoire Ouest est celui qui volue le plus faiblement (+7,41%). Il s'agit d'une profession jeune (50% des kinsithrapeutes ont moins de 38 ans) et essentiellement masculine. Plutt implante en milieu urbain, elle se caractrise par une grande variabilit infrargionale. La densit, qui au niveau rgional est de 94,4 professionnels/100 000 habitants, varie entre 20,4 dans le Rhne sur laire de 1er recours de Monsols 206,6 sur laire de Dieulefit dans la Drme. Pour en savoir plus : approche complmentaire sur internet de lARS. Au regard de lactivit ralise, le territoire de lOuest, qui a la plus faible dmographie, est caractris par une activit mdiane par professionnel nettement suprieure la valeur rgionale constate. Lexercice libral en cabinet est majoritaire. La prise en charge domicile ou dans les EPHAD des personnes ges ou de patients atteints de maladies chroniques comme la mucoviscidose devient difficile, laissant envisager pour cette profession, la dlgation de tches une nouvelle profession crer : les aides-kins linstar des aides-soignants. Enfin, il existe une grande diversit dactivits avec une reconnaissance plus grande, aujourdhui, de prises en charges complmentaires la prise en charge classique et le dveloppement des professions de psychomotriciens ou dergothrapeutes. Certains professionnels accdent par une formation adapte au statut dostopathe reconnu, exclusif ou non40. Une partie de lactivit des professionnels est galement oriente vers des soins de confort et de beaut hors nomenclature.

39 Arrt du 10 mai 2007 portant approbation de la convention nationale des masseurs kinsithrapeutes (JO 16/05/2007) 40Judith MATHARAN, Julie MICHEAU, Elsa RIGAL Le mtier de masseur-kinsithrapeute Rapport dtude ONDPS septembre 2009



La formation Il existe 4 instituts de formation en Rhne-Alpes, dont un pour dficients visuels. La formation est en cours de rforme pour intgrer le processus licence-master-doctorat. Les professionnels indiquent une problmatique lie larrive croissante de masseur-kinsithrapeutes diplms de ltranger. Le quota dtudiants en 1re anne dtudes de masso-kinsithrapie est de 173 (2 295 en France). En 2011, sur la rgion, la DRJSCS dnombre 157 nouveaux diplms sur 163 tudiants prsents au diplme (soit un taux de russite de 96%). Tableau 6 : Bilan des arrives et dparts des masseurs-kinsithrapeutes libraux conventionns

en 2010

Dpartements Nouveaux inscrits Ayant fait leurs tudes en RA

% dinstallation en libral

Nombre de dsinscriptions

Ain 54 20 59 % 48 Ardche 61 2 93 % 6 Drme 14 7 100 % 10 Isre 87 32 74 % 20 Loire 82 23 62 % 51

Rhne 244 - 80 % 28 Savoie 111 7 66 % 9

Haute-Savoie 87 11 86% 70 Total RA 740 102 78 % 293

Source : Ordre des masseurs- kinsithrapeutes Conseil rgional de Rhne-Alpes. Les donnes fournies par le Conseil Rgional de lOrdre montrent globalement le large renouvellement de la profession, la forte attractivit de la rgion, et la prdominance pour cette activit du choix de linstallation en libral.

Les pharmaciens dofficine

Dmographie rgionale Sont dnombres ici les officines librales sous convention ayant eu une activit rembourse en 2010. Tableau 7 : Rpartition du nombre d'officines

Territoires Nombre dofficines (07 2011) Densit pour 100 000 habitants

Centre 677 33,75

Est 688 33,43

Nord 175 29,33

Ouest 310 37,26

Sud 271 34,97

Rhne Alpes 2121 33,84

Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010



La rgion Rhne-Alpes compte une officine pour 1 900 habitants en moyenne alors que les rgles dinstallation en vigueur sont une pharmacie pour 2 500 habitants. En 2007, 30% des communes de la rgion avaient une pharmacie. Ce chiffre reste stable en 2011. Le comit rgional de lobservatoire national de la dmographie des professionnels de sant dnombre dans ces officines41 5436 pharmaciens titulaires ou assistants (soit 72% des pharmaciens en activit sur la rgion). Ils ont un ge moyen de 45 ans. La part des femmes dpasse lgrement le seuil des 50% chez les pharmaciens titulaires alors que lon compte aujourdhui 4,8 femmes pour 1 homme chez les salaris en officine. Lordre des pharmaciens en Rhne-Alpes est proccup par lvolution des effectifs du fait du nombre lev de la tranche des 50-60 ans et celui relativement faible des 30-35 ans. Une tude faite par lARS, au regard du chiffre dactivit ralis, montre cependant, dans les grandes villes : Lyon et Saint-Etienne, un manque de pharmaciens assistants. Le territoire Nord et particulirement le dpartement de lAin ont les densits les plus faibles. La formation En Rhne-Alpes, deux CHU assurent la formation des internes en pharmacie : Lyon et Grenoble : 228 internes ont t inscrits en Rhne-Alpes pour lanne universitaire 2010-2011 dont 54 en 4me anne. Lordre remarque que les tudiants ne choisissent pas en priorit la pharmacie, et que la premire anne sant commune quatre professions, entrane un manque de lisibilit. Les internes de pharmacie et de biologie ont des difficults trouver un emploi du fait notamment dun manque de postes de praticiens hospitaliers. Tout exercice confondu, 65% des pharmaciens de la rgion ont t forms en Rhne-Alpes et 11% sont originaires des rgions limitrophes : Montpellier-Nmes puis Marseille et Clermont-Ferrand.

Chirurgiens-dentistes

Dmographie rgionale 98 % des chirurgiens-dentistes sont conventionns. Tableau 8 : Rpartition des chirurgiens dentistes libraux conventionns ayant eu une activit

rembourse en 2010

Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de 54,97 chirurgiens-dentistes pour 100 000 habitants est proche de la densit nationale 54. Cest en France la seule profession, qui est en dcroissance dmographique. Ce rsultat est li la conjugaison de deux phnomnes : les dparts en retraite et la faiblesse du numrus clausus (1154 pour 2010/2011) et de son volution annuelle faible. Rhne-Alpes nchappe pas ce constat. De 2007 2011, 66 chirurgiens dentistes nont pas t remplacs.

41 Donnes issues du logiciel PHAR

TerritoiresNombre de chirurgiens

dentistes cabinets principaux (juillet 2011)

densit pour 100.000 habitants

Evolution Nbre de PS 2007-2011

Age mdian

Ratio Homme/Femme

Activit mdiane en nombre

d'actes (anne 2010)

Activit mdiane en coefficient

total (anne 2010)

CENTRE 1 161 57,88 0,43% 49 1,56 1 804 39 347EST 1 191 57,87 -5,02% 49 1,92 1 686 35 241NORD 288 48,28 3,97% 48 1,70 1 972 43 291OUEST 374 44,95 -6,27% 50 1,94 2 192 47 536SUD 431 55,61 1,41% 49 1,90 2 076 46 484RHONE-ALPES 3 445 54,97 -1,88% 49 1,77 1 857 40 019



Prs de 68% des chirurgiens-dentistes sont installs dans les territoires Est et Centre. Le Territoire Ouest parat le plus dficitaire avec une densit infrieure de prs de 10 points par rapport la moyenne rgionale et une dcroissance accentue des effectifs de 2007 2011 (6,27%). Si la profession reste fortement masculine, la fminisation progresse avec des temps de travail hebdomadaire moins importants. Lge mdian est de 49 ans. Au regard de lactivit, les territoires Ouest et Sud ont les activits mdianes par professionnel les plus leves. Cest une profession fortement urbaine. La formation Larticle 43-V de la loi HPST est venu modifier larticle L. 634-1 du code de lducation afin de permettre la mise en place dun internat qualifiant en odontologie. La rforme de linternat modifie le contenu de la formation dispense et saccompagne dune mise en place de filires de formations qualifiantes. Elle se traduit galement par une volution du cadre de gestion des internes en odontologie, qui passe du niveau national au niveau interrgional. Larrt du 31 mars 2011 fixant la liste des formations qualifiantes et la rglementation des diplmes d'tudes spcialises en odontologie a cr trois diplmes dtudes spcialises (DES) :

le DES dorthopdie dento-faciale(ODF) ; le DES de mdecine bucco-dentaire ; le DES de chirurgie orale, formation commune aux internes de mdecine et dodontologie.

Le dispositif de linternat qualifiant en odontologie a t rdig sur le modle de ce qui existe pour les internes de mdecine. Toutefois, ce nouveau dispositif a t allg afin de tenir compte du volume des flux dinternes forms et des spcificits de la formation. A compter de la rentre universitaire 2011-2012, linternat en odontologie sera pilot au niveau ide linter-rgion Rhne-Alpes -Auvergne par lARS Rhne-Alpes, sur le modle de linternat en pharmacie. La gestion de la formation commune (internes de mdecine/internes dodontologie) de chirurgie orale sera organise sur le modle du DES de biologie mdicale. Linter rgion devrait recevoir 7 nouveaux internes, 2 internes inscrits en DES de mdecine bucco-dentaire, 2 internes inscrits en DES dorthopdie dento-faciale et 3 internes inscrits en DES de chirurgie orale (2 internes dodontologie et un interne de mdecine).

Sages femmes Tableau 9 : Rpartition des sages-femmes librales conventionnes ayant eu une activit

rembourse en 2010

Territoires

Nombre de sages

femmes cabinets

principaux (juillet 2011)

Densit pour

100.000 habitants

Densit pour

100.000 femmes en

ge de procrer

(15-49 ans)


Age mdian Ratio

Homme / Femme

Activit mdiane en

nombre d'actes (anne 2010)


total (anne 2010)

CENTRE 132 6,58 26,79 29,41% 45 0,02 1 884 18 797

EST 182 8,84 38,51 44,35% 42 0,02 1 936 20 645

NORD 35 5,87 26,83 105,88% 43 0,00 1 999 18 680

OUEST 35 4,21 19,94 66,67% 37 0,00 1 706 22 570

SUD 63 8,13 39,03 52,38% 45 0,02 1 715 20 911

Total RA 447 7,13 31,20 45,42% 43 0,02 1 857 20 468

Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010



La densit rgionale de 7,13 sages-femmes pour 100 000 habitants est suprieure la densit nationale 4,9. 85% des sages-femmes travaillent en tablissement mais linstallation en libral est en fort dveloppement avec une volution sur la rgion de 45% entre 2007 et 2011. En 2007, 129 communes comptaient une sage-femme. En 2011, 59 communes de plus comptent une installation soit 139 sages-femmes nouvellement installes en libral sur la rgion. 70% des effectifs se trouvent sur les territoires Centre et Est.

Orthoptistes Les orthoptistes exerant titre libral sont rgis par une convention nationale pour les soins dispenss au cabinet ou au domicile de lassur ou, le cas chant, dans des structures de soins publiques ou prives ds lors que ceux-ci sont tarifs lacte42. Tableau 10 : Rpartition des orthoptistes libraux conventionns ayant eu une activit rembourse

en 2010

Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de 3,22 orthoptistes pour 100 000 habitants est proche de la densit nationale, qui est 3. Il s'agit d'une profession jeune et essentiellement fminine qui ne compte que 202 professionnels en libral. 73% des effectifs se trouvent sur les territoires Centre et Est. Les nouvelles implantations (+26% de 2007 2011) se font dans les villes moyennes. Cette ressource quoique limite (202 professionnels sur la rgion) permettra pour certaines indications autour de la rducation et de la radaptation oculaire de suppler au dficit des ophtalmologistes par le dveloppement de protocoles de coopration. Les opticiens pourront apporter, galement, un renfort par lautorisation de renouveler des verres sans prescription. Si, en regard, on sintresse aux effectifs des ophtalmologistes, on en dnombre 433 installs sur la rgion sur 115 communes en 2007. En 2011, on constate une lgre progression de leurs effectifs avec 20 professionnels en plus sur la rgion et 5 communes supplmentaires dotes.

Laboratoires danalyse mdicale Les laboratoires danalyse mdicale publics et privs font lobjet dun volet spcifique biologie trait ultrieurement dans le prsent document.

42 Arrt du 7 juillet 1999 portant approbation de la convention nationale des orthoptistes (JO 5/08/1999)

TerritoiresNombre d'orthoptistes

cabinets principaux (juillet 2011)



Age mdian

Ratio Homme/Femme


d'actes (anne 2010)


total (anne 2010)

CENTRE 81 4,04 31,67% 35 0,04 2 963 13 414EST 66 3,21 15,52% 36 0,02 3 154 15 352NORD 12 2,01 33,33% 44 0,00 3 599 17 300OUEST 21 2,52 11,11% 32 0,06 3 778 17 255SUD 22 2,84 75,00% 28 0,11 3 185 17 373RHONE-ALPES 202 3,22 26,75% 35 0,04 3 194 15 541



Pdicures-podologues Tableau 11 : Rpartition des pdicures-podologues libraux conventionns ayant eu une activit

rembourse en 2010

Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de 14,52 pdicures-podologues pour 100 000 habitants est quivalente la densit nationale. 68% des professionnels conventionns sont dans les territoires Est et Centre. La profession est relativement jeune (ge mdian de 39 ans) et trs fminise. Seuls les actes ou prestations remboursables par lassurance maladie faisant l'objet d'une feuille de soins, peuvent tre comptabiliss. Ils ne refltent donc qu'une partie de l'activit de la profession. Selon lordre des pdicures-podologues en rgion, la profession est en sureffectif au niveau national et lquilibre en Rhne-Alpes.

Orthophonistes Tableau 12 : Rpartition des orthophonistes libraux conventionns ayant eu une activit

rembourse en 2010

Source : Fichier National des Professions de Sant FNPS fvrier 2011, population totale 2008 INSEE, SNIR 2010 La densit rgionale de 31,66 orthophonistes pour 100 000 habitants est suprieure la densit nationale dont la valeur est 23,6. Cest une profession en forte volution avec 427 nouveaux professionnels installs dans la rgion depuis 2007. Les territoires Centre et Est rassemblent 72% dentre eux. Le territoire Ouest apparat le plus dficitaire (sa densit est infrieure de 10 points la densit rgionale). La profession est jeune et fminine.

TerritoiresNombre de podologues

cabinets principaux (juillet 2011)

densit pour 100.000 habitants Age mdian

Ratio Homme/Femm

e


d'actes (anne 2010)

Activit mdiane en coefficient total (anne

2010)CENTRE 293 14,61 38 0,38 44 32EST 328 15,94 40 0,48 55 37NORD 64 10,73 40 0,28 46 25OUEST 115 13,82 38 0,49 72 48SUD 110 14,19 42 0,41 66 38RHONE-ALPES 910 14,52 39 0,42 54 36

TerritoiresNombre d'orthophonistes cabinets principaux (juillet

2011)



Age mdian

Ratio Homme/Femme


d'actes (anne 2010)


total (anne 2010)

CENTRE 834 41,57 34,42% 35 0,02 1 597 17 623EST 591 28,72 23,69% 38 0,02 1 695 18 531NORD 169 28,33 17,61% 37 0,04 1 685 18 818OUEST 179 21,51 24,48% 40 0,03 1 523 17 264SUD 211 27,23 25,15% 41 0,04 1 666 18 620RHONE-ALPES 1 984 31,66 27,64% 38 0,02 1 650 18 126



>> LOFFRE DE SOINS DE SECOND RECOURS Lexercice de la mdecine de premier recours ne peut se concevoir sans un minimum daccs des plateaux techniques ou des avis spcialiss. Localement la difficult daccs certaines spcialits peut en effet engendrer des dlais dattente voire labsence davis spcialiss prjudiciable une bonne prise en charge du patient. Si la tlmdecine peut tre une solution, il faut garantir minima un accs ais certaines spcialits en dveloppant ventuellement, dans des maisons de sant, des centres de sant ou des tablissements de proximit, des consultations avances lorsque le plateau technique installer nest pas trop lourd. Certaines spcialits bnficient de laccs direct pour certains actes telles que la pdiatrie, la gyncologie-obsttrique, lophtalmologie, la psychiatrie pour les 16-25 ans. Les pdiatres, en accs direct pour les moins de 16 ans (qui nentrent pas dans le parcours de soins coordonn par le mdecin traitant), participent au premier recours mais aussi au deuxime recours en cas davis spcialis. A ct de ces spcialits le recours le plus frquent pour le patient et son mdecin traitant sont : le cardiologue, le gastroentrologue, le rhumatologue, lORL et le dermatologue43. Tableau 13 : Evolution dmographique des spcialits cibles de 2007 2011 et de la prsence de

ces spcialits sur les 2800 communes de la rgion

nc = non connu Pour les professions o le dnombrement de 2007 est connu, on constate ainsi, une augmentation significative des effectifs des cardiologues puis plus modrment des psychiatres et des ophtalmologues. La gyncologie-obsttrique est en retrait. Globalement, toutes ces spcialits sont concentres sur 2 4% des communes de la rgion. Si ce premier schma ambulatoire afin de rester oprationnel sattachera optimiser lorganisation du premier recours, une approche complmentaire sera mene plus prcisment dans le cadre de lobservation en sant. Elle aura pour objet didentifier sur quelles aires de 1er recours laccs lensemble de ces spcialits peut se rvler plus ou moins difficile par labsence ou la fragilit de loffre existante quelle soit librale ou hospitalire. A dfaut dune offre de proximit, il faudra tudier quelle distance se situe loffre la plus proche et sa nature : librale ou hospitalire et voir comment avec les professionnels des tablissements, il est possible dorganiser des consultations avances soit dans des hpitaux locaux, des maisons ou des centres de sant. Une tude particulire sera mene galement sur les zones urbaines sensibles notamment sur la prsence dune offre de 2me recours en secteur 1. Pour en savoir plus : approche complmentaire disponible sur site internet de lARS.

43 DREES :: Spcialistes et patients face au parcours de soins coordonns : comportements et opinions - Dossier Solidarit et Sant 2009 n11

SpcialitsEffectifs libraux

2007Effectifs libraux

2011Evolution

2007-20011

Nbre de communes avec professionnels

en 2011

en % des communes de la rgion

Psychiatrie 622 653 5% 123 4%Gyncologue dont obsttrique 523 495 -5% 100 4%Pdiatrie 276 277 0% 96 3%Ophtalmologie 433 453 5% 120 4%Stomatologie nc 96 nc 49 2%Gastro-entrologie nc 214 nc 64 2%Cardiologie 312 360 15% 89 3%Rhumatologie nc 255 nc 86 3%Oto-Rhino-Laryngologie 216 219 1% 76 3%Dermatologie nc 308 nc 109 4%



En conclusion de cette observation de loffre ambulatoire, une tude de la DREES 44 publie en 2010 a mesur le niveau dadquation entre la localisation des professionnels de sant libraux et celle de la population en France Mtropolitaine et ce lchelle des bassins de vie. Cette tude conclut quil faut regarder les ingalits au sein des rgions plutt quentre les rgions. Elle montre que sur 137 quipements et services tudis, les mdecins gnralistes arrivent au 3me rang pour ladquation la population : les pharmacies sont au premier rang, les ophtalmologistes au 56me rang, les pdiatres au 64me rang et les gyncologues au 66me rang. La DREES conclut que lexistence de zones sous-dotes nest pas incompatible avec un bon niveau dadquation, soit parce que les zones comptent peu de populations, soit parce quelles sont peu nombreuses. >> APPROCHES COMPLEMENTAIRES Il sagit ici dentrevoir, dans une approche territoriale plus large qui pourrait tre celle de la ZSP45, les coordinations existantes ou renforcer entre tous les acteurs de sant sur un territoire afin doptimiser la ressource mdicale.

Lorganisation de la permanence des soins ambulatoire (PDSA) Le dispositif de permanence des soins est dfini dans le cahier des charges rgional arrt par le Directeur Gnral de lARS. Il ne relve, donc, pas de la partie ambulatoire du SROS. Pour autant, larticle R. 6315-6 du Code de la Sant Publique indique que les principes dorganisation de la permanence des soins sont tablis dans le respect des objectifs fixs par le schma rgional dorganisation des soins. Il convient notamment que le maillage des points fixes de garde soit cohrent avec le maillage des structures durgence. La permanence des soins ambulatoire est dfinie par la prise en charge des soins non programms ne relevant pas durgences vitales pendant les priodes de fermeture des cabinets mdicaux (nuit de 20h 8h, week-ends et jours fris, ponts). Cest une obligation de service public reposant depuis 2003 sur le principe du volontariat individuel des mdecins. Les pharmaciens, les chirurgiens-dentistes et les laboratoires danalyse mdicale doivent galement organiser un systme de garde. Cette permanence ambulatoire est complmentaire de celle assure par les urgences hospitalires. La PDSA repose sur une territorialisation par secteur de garde, seul vrai zonage opposable dans lorganisation de la mdecine ambulatoire. Le dpartement est ainsi divis en secteurs dont le nombre et les limites sont fixs en fonction des donnes gographiques et dmographiques ainsi que de loffre de soins existante. Une permanence des soins globale bien organise, avec des ressources suffisantes est indispensable pour garantir la population laccs aux soins non programms. La permanence des soins 46 se diffrencie, ainsi de moins en moins de la continuit des soins du fait de lvolution organisationnelle de la mdecine de 1er recours. La rgulation tlphonique librale par le centre 15, pralable toute demande de soins, va devenir un lment essentiel du dispositif, avec ventuellement une extension de ses horaires, le dveloppement de consultation et de prescription distance, et avec une activit de conseil (dans 2/3 des appels de la population, la rponse est un conseil47). Pour les libraux, la PDSA peut tre vcue comme une contrainte dexercice lourde, dissuasive linstallation de jeunes mdecins voire au maintien de ceux en exercice quand celle-ci est mal organise.48 Cest donc un facteur qui peut avoir un impact sur la dsertification ou lattractivit dun territoire. Le problme se situe 80% sur des secteurs en milieu rural37.

44 Source DREES, Document de travail les comptes nationaux de la sant 2009, srie statistiques, N149, septembre 2010 45 ZSP : zone de sant de proximit dans le cadre du schma hospitalier : 47 zones en Rhne-Alpes 46 Mission Baudier offre de soins ambulatoire et Agence rgionale de sant Avril 2010 47 Rapport dinformation lAssemble nationale fait au nom de la dlgation lamnagement et au dveloppement durable du territoire sur la permanence des soins, Philippe Boennec, octobre 2008. 48 70% des mdecins libraux participeraient la PDSA compte tenu des exemptions diverses source Mission Elisabeth Hubert.



Lmergence, en Rhne-Alpes, dune quarantaine de maisons mdicales de garde, adosses pour la moiti des tablissements de sant est depuis une dizaine danne, une organisation regroupe de la PDSA en un point fixe. Cette organisation nouvelle de la garde, apporte aux professionnels plusieurs avantages quun garde isole leur cabinet avec une certaine collgialit, de meilleures conditions de scurit, lappui dun secrtariat et par rotation de lensemble des mdecins, une moindre frquence de tours de garde.

La coordination ville-hpital Lhospitalisation des personnes ges, avec par dfaut de coordination, le passage aux services durgences est lexemple emblmatique des problmes darticulation ville-hpital49. Le suivi des maladies chroniques, les prises en charge palliatives appellent galement une meilleure articulation notamment dans les territoires dots de petits tablissements ou dhpitaux locaux (se confrer au volet mdecine du SROS). La rduction des hospitalisations injustifies, et la gestion des sorties hospitalires peuvent tre, dans ce sens, deux axes daction prioritaires engager. Plusieurs pistes peuvent tre envisages sur un territoire pour rapprocher libraux et hospitaliers50: accs aux plateaux techniques des tablissements pour les libraux (radiologie, biologie, bloc opratoire), systme dinformation partag scuris, standard tlphonique rserv aux libraux avec des plages horaires largies, annuaire des praticiens hospitaliers, accs un avis spcialis par tlmdecine notamment, formations communes, protocole dhospitalisation rapide, protocoles de sortie hospitalire, etc. Le travail engag par les acteurs sur les territoires des filires grontologiques se doit dassocier la mdecine librale. Une astreinte tlphonique de griatrie se met en place sur les territoire et filires constitues. La loi HPST ouvre la possibilit pour tous les hpitaux et pour certains tablissements de sant privs51, de recruter des mdecins libraux temps partiel ou sous forme de vacation ce qui peut constituer une double opportunit pour un mdecin libral g celle de rduire progressivement son activit sans larrter compltement et pour un petit hpital celle de sassocier un mdecin gnraliste qui pourra jouer un rle de coordonnateur. En Rhne-Alpes, il faudra tirer les enseignements dexprimentations comme VilhopAin, le Cheylard pour envisager leur duplication.52.

La coordination des soins domicile : HAD, SSIAD, EPHAD et FAM53 Ces structures de coordination des soins domicile ou dhbergement sappuient sur une ncessaire coopration des professionnels de sant libraux pour pouvoir fonctionner. Les EPHAD, les HAD, si elles nont pas de pharmacie interne, travaillent avec les pharmaciens de proximit. Les EPHAD doivent avoir un mdecin gnraliste coordonateur au sein de leur tablissement. Si la ressource en professionnels devient localement rare, tous ces dispositifs connatront des difficults de fonctionnement. La possibilit pour un FAM davoir recours une HAD pour certains de leurs rsidants doit tre offerte sur lensemble du territoire de la rgion.

49 Mdecine ambulatoire, mdecine hospitalire, quels liens construire ? URML ARH Rhne-Alpes Pascale Gayrard - Christian HARZO- Septembre 2008. 50 Guide-annuaire damlioration des relations entre mdecine de ville et mdecine hospitalire- FHF- J.C Ducreux, D. Causse Mars 2007 51 LOI n 2011-940 du 10 aot 2011 modifiant certaines dispositions de la loi n 2009-879 du 21 juillet 2009 portant rforme de l'hpital et relative aux patients, la sant et aux territoires - article 9. A compter du 1er janvier 2012, les tablissements privs but non lucratif, participant lexcution du service public hospitalier ou sous dotation globale, pourront tre autoriss par lARS pour leurs missions de service public et leurs activits de soins, recourir des professionnels libraux. 52 VilhopAin est une exprimentation finance sur le FIQCS depuis 2008 pour 3 ans, sur le bassin de Bourg en Bresse, autour de lhpital de Fleyriat et des cliniques Convert et dAmbrieu en Bugey et des libraux. Une coordinatrice ville-hpital et un secrtariat dveloppent et mettent en uvre avec un mdecin gnraliste chef- de projet, des protocoles ville-hpital pour la gestion de lentre et de la sortie des patients Lhpital local du Cheylard travers une association de libraux, bnficie depuis 2007, dun financement pour organiser une permanence des soins de jour au sein de ltablissement avec un local ddi et une infirmire assistante et rgulatrice. 53 HAD : hospitalisation domicile, SSIAD : services de soins infirmiers domicile, EPHAD : tablissement d'hbergement pour personnes ges dpendantes, FAM : foyer daccueil mdicalis.



Ces dispositifs sortent les professionnels libraux dun exercice isol et les amnent travailler en complmentarit avec dautres professions. Ce peut-tre galement lopportunit de dvelopper un exercice mixte en fin de carrire : libral et salari. Larticulation de ces dispositifs (se rfrer ici au volet spcifique dans le volet hospitalier du SROS et le schma mdico-social) avec loffre ambulatoire, pose plusieurs questions :

La couverture incomplte en HAD de la rgion notamment dans des zones excentres ce qui laisse les libraux sans soutien. - Il conviendra de voir la possibilit dextension des structures existantes ou de dispositifs de

tlmdecine (tlsurveillance et/ou tlconsultation).

A linverse, une offre ambulatoire librale insuffisante pour rpondre aux sollicitations de ces dispositifs. Des autorisations nouvelles en HAD ont t donnes ces dernires annes et les dispositifs sont, encore, en phase de monte en charge. - Il faudra anticiper les difficults de fonctionnement potentielles venir.

La clarification des missions de lHAD et du SSIAD par rapport aux autres formes de coordination qui peuvent solliciter les professionnels libraux notamment les rseaux de soins de supports (cancrologie, soins palliatifs, personnes ges). - Il sagira de clarifier les critres dinclusion de chaque dispositif, dhomogniser tant que

faire ce peu les modalits de coordination opposes aux professionnels libraux (recueil dinformations, protocoles de prise en charge).

Loffre de soins importante offerte par 200 centres de sant sur la rgion Les centres de sant reprsentent le plus ancien mode dexercice pluri professionnel intgr. Il sagit de structures sanitaires de proximit, dispensant principalement des soins de premiers recours (mdicaux, polyvalents, infirmiers, dentaires) sur place et aux domiciles des patients. Ils assurent des soins sans hbergement, inscrivent leurs professionnels salaris en secteur 1 et appliquent le tiers payant. Par ailleurs, les centres de sant mnent des actions de sant publique et de prvention54. De part leur histoire, localiss dans les dpartements de tradition ouvrire ou dans les grandes villes, et grs par des organismes but non lucratif (Mutualit, rgime minier, association loi 1901) ou des collectivits territoriales, ils ont une forte dimension sociale. Ils doivent tablir un projet de sant transmis lARS et sont sous convention avec lAssurance Maladie. Avec prs de 200 centres soit 13% des centres franais, la rgion en est particulirement bien dote avec toutefois une rpartition par dpartement trs variable (68% des structures sont sur les trois dpartements les plus urbaniss). Tableau 14 : Rpartition des centres de sant par dpartement

Pour en savoir plus : approche complmentaire sur le site internet de lARS.

54 Art. L6323-1 du code de la sant publique et dcret 2010-895 du 30 juillet 2010.

Nbre de structures par dpartement

Centre de soins

infirmiers

Centre de sante

dentaire

Centre de soins

medicaux

Centres de sante

polyvalentsTotal

AIN 3 6 1 1 11ARDECHE 5 2 7DROME 8 4 3 4 19ISERE 15 12 21 4 52LOIRE 12 12 9 33RHONE 13 19 9 7 48SAVOIE 6 1 1 8HAUTE-SAVOIE 2 14 2 18REGION 56 59 44 19 196



Ces centres sont confronts aujourdhui des difficults :

conomiques avec un dficit structurel souvent li au paiement lacte qui ne peut couvrir les frais de structures et les travaux de coordination,

dattractivit pour le recrutement des professionnels de sant, dimage avec la peur de devenir des ghettos naccueillant que des populations extrmement prcaires. Dans un contexte de crise conomique, par leur offre en spcialistes de secteur 1, les centres de sant attirent aujourdhui une plus grande mixit sociale.

Limpact de ce type doffre sur un territoire doit tre pris en compte dans la dtermination des zones dficitaires en offre de soins. Leur non-reconnaissance dans le zonage prcdent des infirmires, a permis de nouvelles installations librales qui aujourdhui, dans lattente dune rvision de ce dcoupage, crent de

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AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPES - PRS … · AGENCE REGIONALE DE SANTE RHONE-ALPES NOVEMBRE 2012 Schéma régional d’organisation des soins Æ VOLET AMBULATOIRE Æ DECLINAISON