CHOC TOXIQUE CHOC TOXIQUE STREPTOCOCCIQUESTREPTOCOCCIQUE

Agnès VincentAgnès Vincent

DESC Réanimation médicaleDESC Réanimation médicale

Juin 2007 NiceJuin 2007 Nice

SYNDROMES SYNDROMES TOXINIQUESTOXINIQUES

DEFINITIONDEFINITION

Pathologie dues :Pathologie dues :- non pas à l’action bactérienne directe- non pas à l’action bactérienne directe- mais à - mais à la sécrétionla sécrétion de toxinesde toxines ➥ ➥ germes pathogènes par ailleurs germes pathogènes par ailleurs

( pyogènes)( pyogènes) ➥ ➥ toxine produite par un nombre limité de toxine produite par un nombre limité de

souchessouches ➥ ➥ action à distance du site d’infectionaction à distance du site d’infection ➥ ➥ provoquant un syndrome spécifiqueprovoquant un syndrome spécifique Germes : S. auréus et S pyogénes ++Germes : S. auréus et S pyogénes ++

PATHOLOGIESPATHOLOGIES

Choc toxique staphylococcique (TSS) ou Choc toxique staphylococcique (TSS) ou

streptococcique ( STSS)streptococcique ( STSS) Scarlatine staphylococcique ou Scarlatine staphylococcique ou

streptococciquestreptococcique Maladies exfoliantesMaladies exfoliantes Fasciites nécrosantesFasciites nécrosantes Toxi-infections alimentairesToxi-infections alimentaires ……

CHOC TOXIQUE CHOC TOXIQUE STEPTOCOCCIQUESTEPTOCOCCIQUE

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Description : 1987 : Cone et collDescription : 1987 : Cone et coll ➥ ➥ « « streptococcal toxic shock-like syndrome »streptococcal toxic shock-like syndrome » Rare Rare

• En France: 37 cas de STSS déclarés au CNRTS En France: 37 cas de STSS déclarés au CNRTS entre 1998 et 2000entre 1998 et 2000

Lina et al (CNRTS),Arch Pediatr 2001Lina et al (CNRTS),Arch Pediatr 2001

• A stockolm : incidence : 2.3/100000 entre 1987 et A stockolm : incidence : 2.3/100000 entre 1987 et 1995 1995 ((Eriksson et al : CID 1998;27:1428-36)Eriksson et al : CID 1998;27:1428-36)

Recrudescence depuis 1980 des infections invasives sévères à Streptocoques A avec ou sans fasciites nécrosantes

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Action de la toxine :Action de la toxine :

• • toxicité tissulaire directetoxicité tissulaire directe

• • activité superantigéniqueactivité superantigénique ➥ ➥ stimulation des lymphocytes Tstimulation des lymphocytes T

libération massive de cytokineslibération massive de cytokines

➥ ➥ immunosuppression T et Bimmunosuppression T et B

LES SUPER ANTIGENESLES SUPER ANTIGENES

Antigène classique :Antigène classique :- présentation par le CMH de - présentation par le CMH de

classe IIclasse II- reconnaissance par un site - reconnaissance par un site

spécifique du lymphocytespécifique du lymphocyte Super antigène :Super antigène :- fixation directe et en pont sur - fixation directe et en pont sur

le CMH et la région Vle CMH et la région Vββ du du récepteur du lymphocyte Trécepteur du lymphocyte T

- activation des lymphocytes - activation des lymphocytes de façon non spécifique et de façon non spécifique et polyclonale polyclonale

( 5 à 30% des LT vs 0,1 à 1% )( 5 à 30% des LT vs 0,1 à 1% )

ACTIVATION LYMPHOCYTAIREACTIVATION LYMPHOCYTAIRE

Production massive de cytokine (Il1,TNF …)Production massive de cytokine (Il1,TNF …)• Action pyrogèneAction pyrogène• Activation de la coagulationActivation de la coagulation• Altération des cellules endothélialeAltération des cellules endothéliale

Augmentation perméabilité capillaire oedème interstitielAugmentation perméabilité capillaire oedème interstitiel

• Induction de Production NO HypoTAInduction de Production NO HypoTA• Dépression myocardiqueDépression myocardique• Libération de molécules cytotoxiques par les macrophagesLibération de molécules cytotoxiques par les macrophages

Expression de molécules d’adressageExpression de molécules d’adressage• Migration vers la peau Signes cutanésMigration vers la peau Signes cutanés

LE RESPONSABLE LE RESPONSABLE ……

STREPTOCOQUE DU GROUPE STREPTOCOQUE DU GROUPE AA

CaractéristiquesCaractéristiques - - coques à gram +coques à gram +

- non sporulés - non sporulés

- immobiles- immobiles

- disposés le + svt - disposés le + svt en chaînettesen chaînettes

- dépourvus de catalase et d’oxydase- dépourvus de catalase et d’oxydase

- ne réduisant pas les nitrates- ne réduisant pas les nitrates Transmission Transmission exclusiveexclusive d’homme à hommed’homme à homme Propagation par voie aérienne ou par contact Propagation par voie aérienne ou par contact

directedirecte

CULTURECULTURE

Métabolisme anaérobie ++Métabolisme anaérobie ++- mais : tolérance de l’O- mais : tolérance de l’O2 2 par la plupart des souchespar la plupart des souches

- possibilité de culture in vitro en atmosphère aérobie- possibilité de culture in vitro en atmosphère aérobie Exigeants en facteurs de croissanceExigeants en facteurs de croissance

( sang ajouté aux gélose , apport de CO( sang ajouté aux gélose , apport de CO22,…),…)

Hémolyse de type Hémolyse de type ββ : :- sur gélose au sang- sur gélose au sang

- hémolyse complète et à bords nets- hémolyse complète et à bords nets- entourant des colonies de petite taille- entourant des colonies de petite taille

T° : 35-37°C , pH T° : 35-37°C , pH ≃ 7,2 ≃ 7,2

PAROIPAROI

Couche de peptidoglycaneCouche de peptidoglycane Polyoside C (détermine le groupe A )Polyoside C (détermine le groupe A ) Couche protéique externeCouche protéique externe

- protéine M :- protéine M : • • différencie les sérotypesdifférencie les sérotypes

• • facteur principal de virulencefacteur principal de virulence

• • production d’Ac immunisants et protecteursproduction d’Ac immunisants et protecteurs

- protéine T :- protéine T : • • également antigéniqueégalement antigénique

• • marqueur :études épidémiologiquesmarqueur :études épidémiologiques

- protéine R :- protéine R : • • non impliquée dans la virulence ou l’immuniténon impliquée dans la virulence ou l’immunité

ANTIGENES DIFFUSIBLESANTIGENES DIFFUSIBLES

Streptolysine OStreptolysine O (O pour oxygène labile) (O pour oxygène labile)- lyse la Mb des GR , GB et P en se liant au cholestérol- lyse la Mb des GR , GB et P en se liant au cholestérol

- action inhibée par la présence de cholestérol dans le - action inhibée par la présence de cholestérol dans le milieumilieu

- antigénique : formation d’anticorps anti-streptolysine O - antigénique : formation d’anticorps anti-streptolysine O

- ASLO : - ASLO : ↥ ↥ des titres sériques : bon marqueur d’infection des titres sériques : bon marqueur d’infection Streptolysine SStreptolysine S - non antigénique- non antigénique Hyaluronidase Hyaluronidase - effet lytique sur la substance de base du TC- effet lytique sur la substance de base du TC

- facteur favorisant la diffusion de l’infection- facteur favorisant la diffusion de l’infection

ANTIGENES DIFFUSIBLESANTIGENES DIFFUSIBLES

Streptokinase :Streptokinase :- transformation du plasminogène en plasmine (fibrinolyse) - transformation du plasminogène en plasmine (fibrinolyse)

- inhibition de la formation de barrières fibrineuses autour - inhibition de la formation de barrières fibrineuses autour des lésions tissulaires des lésions tissulaires

- autre facteur favorisant la diffusion de l’infection- autre facteur favorisant la diffusion de l’infection Streptodornase :Streptodornase :- dégradation des acides nucléiques- dégradation des acides nucléiques

- pas d’effet cytotoxique (ne pénètre pas cellules - pas d’effet cytotoxique (ne pénètre pas cellules eucaryotes)eucaryotes)

➥ ➥ Streptokinase , Streptodornase et Hyaluronidase sont Streptokinase , Streptodornase et Hyaluronidase sont également antigéniqueségalement antigéniques

➥ ➥ Ac : marqueurs d’infections streptococciquesAc : marqueurs d’infections streptococciques

ANTIGENES DIFFUSIBLESANTIGENES DIFFUSIBLES

Toxines érythrogènes :Toxines érythrogènes : - A,B ou C ( ou - A,B ou C ( ou exotoxines pyrogènes SpeA, SpeB et SpeCexotoxines pyrogènes SpeA, SpeB et SpeC

) )

- sécrétées pas certaines souches- sécrétées pas certaines souches

- responsables de l’éruption de la scarlatine- responsables de l’éruption de la scarlatine Toxines A et C :Toxines A et C :- en plus des propriétés de super antigènes - en plus des propriétés de super antigènes

- idem :- idem :protéine Ssaprotéine Ssa ( super antigène de streptocoque A ) ( super antigène de streptocoque A )

➥➥ syndrome de choc toxiquesyndrome de choc toxique

TABLEAU CLINICO-TABLEAU CLINICO-BIOLOGIQUEBIOLOGIQUE

DEFINING THE GROUP A STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME :

RATIONALE AND CONSENSUS DEFINITION

THE WORKING GROUP ON SEVERE STREPTOCOCCAL INFECTIONS

JAMA 1993

Vol 269(3)

P 390-91

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

La souche :M1La souche :M1 , , M3M3 Eriksson et al ,CID 1998Eriksson et al ,CID 1998 Facteurs d’hôteFacteurs d’hôte

• Type HLA-DRType HLA-DR• Présence ou absence d’anticorps (anti Présence ou absence d’anticorps (anti

M1, antiSPEA)M1, antiSPEA) Norrby-teglund et al, CID 2000Norrby-teglund et al, CID 2000 Stevens D.L. Emerging infectious Stevens D.L. Emerging infectious

diseases 1995diseases 1995

• Sujets débilités ,ages extrêmes de la vieSujets débilités ,ages extrêmes de la vie Mais souvent sujet jeune sans ATCDMais souvent sujet jeune sans ATCD

TABLEAU INITIALTABLEAU INITIAL

Douleur : symptôme initialDouleur : symptôme initial - extrémités +++- extrémités +++

- parfois trompeuse - parfois trompeuse Sd pseudo-grippal : 20%Sd pseudo-grippal : 20% Tbs digestifsTbs digestifs Fièvre précoce Fièvre précoce Signes infectieux au niveau de la porte Signes infectieux au niveau de la porte

d’entréed’entrée

TABLEAU CONSTITUETABLEAU CONSTITUE

Fièvre élevée , parfois hypothermieFièvre élevée , parfois hypothermie Signes neurologiques :confusion (55%), comaSignes neurologiques :confusion (55%), coma Eruption : érythème scarlatiniforme, Eruption : érythème scarlatiniforme,

maculopapuleux et ou pétéchial : 60 %maculopapuleux et ou pétéchial : 60 % Infection des tissus mous : 80% +++Infection des tissus mous : 80% +++ - érythème et œdème- érythème et œdème

- formation de vésicules puis de bulles- formation de vésicules puis de bulles

- évolution vers une fasciite ou une myosite dans - évolution vers une fasciite ou une myosite dans 70%70%

TABLEAU CONSTITUETABLEAU CONSTITUE

Collapsus tensionnel et défaillances Collapsus tensionnel et défaillances viscérales très précocesviscérales très précoces

Persistance voir aggravation malgré une Persistance voir aggravation malgré une PEC thérapeutique adéquatePEC thérapeutique adéquate

IRénale : peut précéder hypoTA (40 à IRénale : peut précéder hypoTA (40 à 50%)50%)

SDRA :55% des casSDRA :55% des cas DC : 30 à 70% DC : 30 à 70%

PORTE D’ENTREEPORTE D’ENTREE Infection cutanée et des tissus mous ++++++Infection cutanée et des tissus mous ++++++

• Nécrosante et extensive 50% (cellulite, myosite, fasciite Nécrosante et extensive 50% (cellulite, myosite, fasciite nécrosante)nécrosante)

• Lésion traumatique mineureLésion traumatique mineure• Atteinte cutanée surinfectée (Eczéma, varicelle, érysipèle, Atteinte cutanée surinfectée (Eczéma, varicelle, érysipèle,

toxico IV) toxico IV) AutresAutres

Sinusite , pharyngiteSinusite , pharyngite Infection voie respiratoire basseInfection voie respiratoire basse PéritonitePéritonite Infection génitaleInfection génitale Nosocomiale post plaie chir.Nosocomiale post plaie chir.

Non retrouvée : rareNon retrouvée : rare

BIOLOGIEBIOLOGIE

Hyperleucocytose parfois modérée, Hyperleucocytose parfois modérée, myélémiemyélémie

Thrombopénie , CIVDThrombopénie , CIVD Créat Créat >> 2,5 tx de base , hémoglobinurie2,5 tx de base , hémoglobinurie Hypoalbuminémie , hypocalcémieHypoalbuminémie , hypocalcémie Cytolyse hépatiqueCytolyse hépatique RhabdomyolyseRhabdomyolyse Acidose lactiqueAcidose lactique

BACTERIOLOGIEBACTERIOLOGIE

Souche communautaire ++++Souche communautaire ++++

Hémocultures positives : 50 à 60 Hémocultures positives : 50 à 60 % %

Culture de prélèvement de porte d’entrée Culture de prélèvement de porte d’entrée positive : 90 %positive : 90 %

Recherche d’Ac (ASLO , antiDNase B, anti-Recherche d’Ac (ASLO , antiDNase B, anti-acidehyaluronique) : intérêt rétrospectifacidehyaluronique) : intérêt rétrospectif

PhénotypagePhénotypage

TRAITEMENTTRAITEMENT

Urgence +++Urgence +++ TTT symptomatique des défaillancesTTT symptomatique des défaillances Antibiothérapie :Antibiothérapie : - Pénicilline G :- Pénicilline G :

. Antibiotique de référence. Antibiotique de référence

. Pas de résistance décrit. Pas de résistance décrit

- Clindamycine :- Clindamycine :

. Efficacité supérieur. Efficacité supérieur

. Mécanisme multifactoriel . Mécanisme multifactoriel

CLINDAMYCINECLINDAMYCINE

Efficacité non influencée par :Efficacité non influencée par : - la taille de l’inoculum- la taille de l’inoculum

- la phase de croissance bactérienne- la phase de croissance bactérienne Inhibition de la synthèse des toxines Inhibition de la synthèse des toxines

bactériennes ( liaison ribosome 50s)bactériennes ( liaison ribosome 50s) Facilite la phagocytose du germe par Facilite la phagocytose du germe par

inhibition de la synthèse de la protéine Minhibition de la synthèse de la protéine M Effet post-antibiotique prolongé Effet post-antibiotique prolongé Capacité à moduler la réponse immuneCapacité à moduler la réponse immune

AUTRES THERAPEUTIQUESAUTRES THERAPEUTIQUES

Ig polyvalentes Ig polyvalentes - résultats contradictoires des études humaines- résultats contradictoires des études humaines Kaul R et coll Kaul R et coll : : Clin Infect Dis 1999 Clin Infect Dis 1999

Darenberg J et coll : Clin Infect Dis.2003Darenberg J et coll : Clin Infect Dis.2003

- incidence rare : études difficiles- incidence rare : études difficiles

- souvent sur modèle animale - souvent sur modèle animale

- efficacité variable selon le type d’IG sur l’activité - efficacité variable selon le type d’IG sur l’activité super-antigéniquesuper-antigénique

Sawai et coll :Sawai et coll : Antimicrob Agents Chemoter 2007Antimicrob Agents Chemoter 2007

Protéine C activéeProtéine C activée

Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006 Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006

PROPHYLAXIE SUJETS PROPHYLAXIE SUJETS CONTACTSCONTACTS

Aucune recommandation ne peut être faite Aucune recommandation ne peut être faite sur la prophylaxie des sujets contactssur la prophylaxie des sujets contacts

Prévention of invasive Groupe A streptococcal disease Prévention of invasive Groupe A streptococcal disease among house hold contacts of case patients,The working among house hold contacts of case patients,The working groupe on prévention of invasive groupe A streptococcal groupe on prévention of invasive groupe A streptococcal infection , JAMA 1998infection , JAMA 1998

prophylaxie des sujets contacts est prophylaxie des sujets contacts est recommandée par les autorités sanitaires recommandée par les autorités sanitaires CanadienneCanadienne Incidence infection invasive à strepto A 200 fois plus Incidence infection invasive à strepto A 200 fois plus

élevé dans famille contact/population généraleélevé dans famille contact/population générale

CONCLUSIONCONCLUSION

Recrudescence récente des infections Recrudescence récente des infections invasives sévères à S. pyogénèsinvasives sévères à S. pyogénès

Mortalité élevéeMortalité élevée Diagnostic souvent retardéDiagnostic souvent retardé Penser à rechercher la porte d’entréePenser à rechercher la porte d’entrée AB : pénicilline + clindamycineAB : pénicilline + clindamycine Ig polyvalentes , PCA : à discuterIg polyvalentes , PCA : à discuter Examen de l’entourage Examen de l’entourage

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006Cone et coll : Scan J Infect Dis 2006 Sawai et coll : Antimicrob Agents Chemoter 2007Sawai et coll : Antimicrob Agents Chemoter 2007 Kaul R et coll : Clin Infect Dis 1999 Kaul R et coll : Clin Infect Dis 1999 Darenberg J et coll : Clin Infect Dis.2003Darenberg J et coll : Clin Infect Dis.2003 Sangeeta et coll : Chest 2006;130:1679-86)Sangeeta et coll : Chest 2006;130:1679-86) Cours de bactériologie générale espace étudiant Cours de bactériologie générale espace étudiant Syndromes toxiniques : Y Gillet Hopital Edouard Herriot LyonSyndromes toxiniques : Y Gillet Hopital Edouard Herriot Lyon Choc toxique bactérien OrphanetChoc toxique bactérien Orphanet Lina et al (CNRTS),Arch Pediatr 2001Lina et al (CNRTS),Arch Pediatr 2001 Norrby-teglund et al, CID 2000Norrby-teglund et al, CID 2000 Stevens D.L. Emerging infectious diseases 1995Stevens D.L. Emerging infectious diseases 1995 Stevens D.L.,CID , 1992Stevens D.L.,CID , 1992 The working group on severe Streptococcal infections , Definiting the The working group on severe Streptococcal infections , Definiting the

group A streptococcal Toxic shock syndrome ; JAMA 1993 ,vol 269,No 3group A streptococcal Toxic shock syndrome ; JAMA 1993 ,vol 269,No 3

BIBLIOGRAPHIEBIBLIOGRAPHIE

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