AIH – Sémiologie des maladies infectieusesAIH – Sémiologie des maladies infectieuses A. Infections méningées et encéphalites I. Méningite Le diagnostic se fait grâce à

AIH – Sémiologie des maladies infectieuses

28 avril 2014 Tiphaine Coma L2AIHPr. ParolaRelecteur 616 pages

Sémiologie des maladies infectieuses

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Plan

A. Infections méningées et encéphalites I. Méningite II. Méningo-encéphalite III. Encéphalite IV. Abcès cérébral

B. Infections broncho-pulmonaires I. Généralités II. Sémiologie radiologique III. Pneumopathies

a. Pneumopathie aiguëb. Pneumopathie interstitielle

c. Pneumopathie alvéolaire IV. Bronchite aiguë V. Abcès du poumon VI.Épanchement VII. Pneumo-thorax VIII. Bronchite chronique

C. Infections urinaires et des organes génitaux I. Cystite II. Pyélonéphrite III. Urétrite IV. Orchi-épididymite V. Prostatite aiguë VI.Prostatite chronique VII. Salpingite

D. Infections de la sphère ORL I. Sinusite

a. Sinusite maxillaireb. Sinusite frontalec. Sinusite sphénoïdaled. Ethmoïdite

II. Otite moyenne aiguë III. Rhino-pharyngite IV. Angine


A. Infections méningées et encéphalites

I. Méningite

Le diagnostic se fait grâce à la ponction lombaire (PL) : nombre de cellules dans le LCR, on doit trouver normalement entre 5 et 10 éléments par mm3.

Le syndrome méningé concerne la clinique et ne suffit pas à faire le diagnostic de méningite.

Le syndrome méningé est un syndrome infectieux caractérisé par de la fièvre, des frissons et une asthénie.

Signes fonctionnels : • Céphalées : elles sont permanentes, diffuses, violentes, aggravées par la lumière, le bruit et

les mouvements de la tête.• Photophobie : c'est une sensation pénible produite par une lumière habituellement bien

supportée par un individu normal. Les patients ont alors tendance à fermer les fenêtres.• Vomissements : ils sont en jet, spontanés, faciles, ne sont pas annoncés par des nausées.• Phonophobie

Signes physiques :• Raideur de la nuque : elle n'est pas toujours évident à mettre en évidence

➢ à la flexion passive de la tête sur le thorax ➢ la personne doit être allongée et se détendre, il faut parfois recommencer plusieurs fois➢ les mouvements latéraux sont possibles (un peu limités) et moins douloureux.

• Signe de Kernig :➢ flexion passive des cuisses sur le thorax, les jambes tendues entraînent une douleur et

une flexion de la nuque.➢ on demande au patient de s’asseoir. Il est obligé de plier les jambes de manière exagérée,

se recroqueville.• Signe de Brudzinski :

➢ l'ante-flexion de la tête entraîne une flexion involontaire des membres inférieurs

Rq : Si on pense à une méningite, même si on n'a pas ces 2 signes, on fait quand même la PL car c'est une maladie très grave.

• Perturbations des réflexes ostéo-tendineux (ROT) et cutanés :➢ ROT vifs, polycinétiques

• Recherche de purpura +++ :➢ Elle se fait sur un patient déshabillé➢ Le purpura fulminans à méningocoque est une urgence vitale

→ injection d'antibiotiques directement, avant même la confirmation➢ Il se traduit par des tâches échymotiques ne s’effaçant pas à la vitropression

• Troubles végétatifs éventuels :➢ bradycardie ➢ bradypnée ➢ élévation de la tension

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Signes biologiques : Ces signes sont évalués après une PL, on a alors deux situations : ➔ liquide trouble, purulent, couleur eau de riz, qui correspond à une méningite bactérienne en

général.➔ liquide clair qui correspond à une méningite virale en général.

II. Méningo-encéphalite

Dans cette pathologie, en plus du syndrome méningé, on a des signes neurologiques de focalisation.

Ex : le virus de l'herpès donne très fréquemment des méningo-encéphalites.

Signes neurologiques de focalisation :– crise comitiale (épilepsie)– confusion, désorientation temporo-spatiale – aphasie, troubles mnésiques – atteinte des paires crâniennes et signes du tronc (rhombencéphalite)

III. Encéphalite

C'est un syndrome infectieux où l'on retrouve la fièvre, les frissons et l'asthénie. Le patient a un peu du mal pour marcher.

Signes fonctionnels : • céphalées: persistantes, résistantes aux antalgiques• vomissements : incoercibles, en jet, augmentés au cours des céphalées

Signes physiques :• Troubles de la vigilance • Signes de focalisation neurologique • Épilepsie, crise comitiale • Confusion - désorientation temporo-spatiale voire hallucinations

Signes électro-encéphalographiques : souffrance focale

Signes radiologiques : IRM et scanners perturbés– atteinte de la substance blanche : leuco-encéphalite– atteinte des noyaux gris : toxoplasmose

Ex : patient HIV avec lésion en cocarde → toxoplasmose cérébrale

IV. Abcès cérébral

Les signes cliniques arrivent rapidement, c'est un syndrome expansif intra-crânien et de la fièvre ainsi que :

• Céphalées : tenaces, matinales, résistantes aux antalgiques, non pulsatiles.• Vomissements : incoercible en jet survenant au cours des accès de céphalées • Trouble de la vigilance - coma

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Signes radiologiques : Scanner - IRM

Il faut faire la PL tout de suite si on a une suspicion de méningite seule.En revanche, si on a des signes de focalisation, il faut faire l'imagerie AVANT la PL, sinon il y a des risques de complications lors de la PL.

D'autres affections touchent le système nerveux comme :– polynévrites– multinévrites– syndrome de Guillain-Barré

B. Infections broncho-pulmonaires

I. Généralités

Anatomie pulmonaire :

L'examen clinique se fait en plusieurs étapes :– Auscultation avec le stéthoscope → sonorités anormales ?– Percussion → trop d'air ? d'eau ? A évaluer selon le tympanisme et la matité.– Palpation → vibration vocales

Tout doit être symétrique.

Auscultation :• Bruits normaux : un murmure vésiculaire est perçu, symétrique, de même intensité partout• Bruits anormaux surajoutés :

– Râles crépitants (inspiratoires, secs, fins, serrés, égaux entre eux, maximum en fin d'inspiration) qui peuvent avoir des étiologies multiples.

– Ronchis ou râles bronchiques (ils sont possibles aux 2 temps de la respiration, humides, graves, modifiés par la toux)

– Sibilants (expiratoires, aigüs, sifflants, musicaux) → il y en a lors d'un asthme ou d'une insuffisance cardiaque chez le patient âgé.

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PalpationVibrations

vocalesPercussion

AuscultationRâles FrottementsMurmure

vésiculaireBruit

glottique

Pleurésie ↓ matité ↓ souffle - +

Pneumo-thorax ↓ hyper-tympanisme ↓ - - -

Condensation ↑ matité ↓ souffleCrépitants en

fin d'expiration

-

Tableau à savoir +++

• Pleurésie = épanchement de liquide dans la plèvre (entre les 2 feuillets)• Pneumothorax = effraction d'une des 2 plèvres qui provoque un engouffrement d'air

(souvent post-traumatique mais également souvent spontané chez le sujet jeune longiligne)• Condensation = diagnostic de pneumonie

II. Sémiologie radiologique

1. On demande le nom du patient2. Qualité de la radiographie :

– Pénétration– Il faut regarder si le patient est bien de face – S' il est bien en inspiration (6 arcs antérieurs visibles)– Si c'est un cliché debout (poche à air gastrique) ou couché

3. Il faut aussi regarder en périphérie :

– Squelette, parties molles, médiastin4. On n'observe le parenchyme pulmonaire qu'à la fin (on va du plus général au plus

spécifique)

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En résumé, il faut des signes cliniques + des signes radiologiques pour faire un diagnostic d'infection broncho-pulmonaire.

III. Pneumopathies

a. Pneumopathies aiguës :

on retrouve le syndrome infectieux avec la fièvre, des myalgies et des arthralgies.

Il n'y a aucun signe physique, ni aucun signe fonctionnel.

b. Pneumopathie interstitielle :

Syndrome infectieux ± associé à d'autres manifestations virales comme la conjonctivite, la pharyngite, le catarrhe des voies aériennes supérieures.

Signes fonctionnels respiratoires : discrets

Il n'y a aucun signe physique.

c. Pneumopathie alvéolaire :

le syndrome infectieux est brutal.

Signes fonctionnels respiratoires : – douleurs thoraciques +++– toux – expectorations purulentes – polypnée +++ (au-delà de 20)

Signes physiques : CONDENSATION– Râles crépitants – disparition du murmure vésiculaire – augmentation des vibrations vocales – matité

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Mais on peut aussi avoir une pleuro-pneumopathie → il faut faire une radio +++ et un scanner

Rq : il faut avoir des réflexes d'isolement des patients en détresse respiratoire car on peut être face à des maladies très contagieuses.

IV. Bronchites aiguës

On a un syndrome infectieux de type viral avec fièvre, myalgies et arthralgies.La bronchite commence souvent par une atteinte ORL.

Signes fonctionnels respiratoires : Toux sèche et douloureuse au début PUIS productive.

Signes physiques : Ronchis

Traitement : pas d'ATB ici (contrairement à la pneumopathie qu'on traite par ATB)

V. Abcès du poumon

C'est une pathologie beaucoup plus rare, avec un syndrome infectieux brutal.

Signes fonctionnels :• douleur thoracique +++• toux • expectoration purulente très abondante parfois hémoptoïque ou fétide (vomique).

Signes physiques : • râles crépitants • diminution du murmure vésiculaire • augmentation des vibrations vocales • matité

Signes radiologiques: Opacité aux limites floues.Il faut penser à faire une vérification au scanner.

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VI. Épanchement

C'est un synonyme de pleurésie. Un épanchement n'est pas une infection et il est unilatéral la plupart du temps.

Signes fonctionnels :• douleur thoracique • toux sèche (changement de position) • dyspnée

Signes physiques en regard de l’épanchement : • matité • diminution du murmure vésiculaire • abolition des vibrations vocales • frottements pleuraux (si épanchement faible)

Signes radiologiques :➔ épanchement peu abondant : comblement du cul de sac

+ ligne bordante➔ épanchement plus abondant : opacité sur toute la largeur

de l’hémithorax, masque la coupole diaphragmatique, ligne bordante oblique en haut et en dehors

➔ patient en décubitus latéral du côté atteint

VII. Pneumothorax

Souvent chez le jeune, filiforme qui est essoufflé et a une forte douleur d'un coup.

Signes fonctionnels : • douleur thoracique unilatérale• toux sèche • dyspnée

Signes physiques : • tympanisme• diminution du murmure vésiculaire • diminution des vibrations vocales

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Signes radiologiques : ➔ peu important (souvent) : ligne claire périphérique au sommet ➔ important : décollement du poumon (poumon rétracté) : la limite externe du poumon est

visible, transparente, c'est une zone sans vaisseaux entre le poumon et la paroi

VIII. Bronchite chronique

Souvent retrouvée chez les fumeurs.

Signes fonctionnels : (3 mois par an, pendant au moins deux années successives) • toux• expectoration muco-purulente ou muqueuse • dyspnée asthmatiforme

Signes physiques : • ronchi• ± sibilants

Surinfection de bronchite chronique : à savoir +++Elle donne un syndrome infectieux.L'exacerbation d’origine bactérienne correspond à la Triade d ’Anthonisen avec :

– majoration du volume de l ’expectoration– majoration de la purulence de l ’expectoration – majoration de la dyspnée

En fonction de la gravité (signes d'exacerbation), on peut avoir une indication d'ATB (contrairement à la bronchite aiguë).

C. Infections urinaires et des organes génitaux

I. Cystite

On a un syndrome infectieux caractérisé par l'absence de fièvre en règle générale. Elle se retrouve beaucoup plus chez la femme que l'homme qui est en général plutôt atteint d'une prostatite.

Signes fonctionnels :• Brûlures mictionnelles = douleurs accompagnant la miction à type brûlure urétrale, avec une

pesanteur dans le bas-ventre.• Dysurie = difficulté à faire pipi• Pollakiurie = augmentation de la fréquence des mictions en général moins abondantes (plus

de 5-6 fois par jour).

Signes biologiques :• plus de 10 leucocytes par mm3 (10 000 par ml) ET • 1 seul microorganisme à une concentration ≥ à 100 000 par mL

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Cystite compliquée : Les circonstances favorisantes sont :

– geste chirurgical ou endoscopique– résidu vésical par obstacle – anomalies urologiques (sténose urétrale, lithiase vésicale) – tumeurs vésicales

II. Pyélonéphrite

Elle se retrouve aussi plutôt chez les jeunes femmes.

Syndrome infectieux : sévère, brutal, parfois septicémique (= bactériémie).

Signes fonctionnels :• Brûlures mictionnelles • Pollakiurie • Douleurs des fosses lombaires : lombalgies basses, souvent unilatérales, irradiant vers le

pubis et les organes génitaux externes.

Signes physiques : Signe de Giordano (ce nom est spécifique à Marseille) = douleur à l'ébranlement de la fosse lombaire (une main à plat et on tape avec le tranchant de l'autre main, il faut commencer l'examen par un endroit non douloureux)

Signes radiologiques : Image hypo-dense en pyramide

Signes biologiques : idem à l'infection urinaire (cf cystite)

Résumé : les infections urinaires

Lors d'une infection urinaire, il y a plus de 10 leucocytes par mm3 (10 000 par mL) et 1 seul microorganisme à une concentration ≥ à 100 000 par mL

Basses HautesPas de lombalgiePas de Giordano

Pas de fièvre on fébricules

LombalgiesSigne de Giordano

Fièvre élevéeLa cystite est rare, on a plus de prostatites.Prostatite = syndrome septique (fièvre) mais pas de douleur en fosse lombaire. En revanche, la douleur est très importante au TR.

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III. Urétrite

Elle est souvent plus discrète chez la femme que chez l'homme. Elle est considérée comme une IST (les IST sont en recrudescence ces dernières années).

Le syndrome infectieux est absent.

Signes fonctionnels : le plus souvent absents ou ceux de la cystite

Signes physiques : écoulement urétral ➔ Subaigu, écoulement peu abondant, clair, à renforcement matinal, peu douloureux avec

sensation subjective intra-urétrale ou pelvienne (infection par Chlamydia trachomatis).➔ Sinon écoulement purulent, jaunâtre, avec brûlures mictionnelles et balanite (gonocoque).

Le traitement se fait par la prise d'ATB. On peut avoir des complications, notamment chez les femmes avec un risque de stérilité.

IV. Orchi-épididymite

Orchidite = inflammation du testicule.Epididymite = inflammation de l’épididyme.Elles sont souvent associées. On fait une échographie pour bien les différencier.Origine : infection urinaire ou MST.

Syndrome infectieux : plus ou mois sévère parfois à début brutal.

Signes fonctionnels : Douleurs scrotales irradiant vers le cordon.

Signes physiques : • Nodule induré et douloureux de la queue de l’épididyme (épididymite)• Bourse oedématisée, douloureuse, chaude, rouge et il est parfois impossible d’identifier

l’épididyme du testicule. • Une prostatite et une urétrite peuvent être associées.

V. Prostatite aiguë

Syndrome infectieux : de survenue brutale avec fièvre élevée et frissons intenses.

Signes fonctionnels : • Troubles mictionnels : brûlures mictionnelles, pollakiurie, dysurie pouvant aller jusqu’à la

rétention aiguë d’urine à l'origine d'un globe urinaire (diagnostic à la percussion où on sent une matité).

• Douleurs pelviennes à type de douleurs périnéales, de pesanteur ou de ténesme vésical (crampes douloureuses avec besoins impérieux d’uriner, n’entraînant l’émission que de quelques gouttes)

Signes physiques : • Urines troubles• TR trouve une prostate augmentée de volume, habituellement tendue, régulière et très

douloureuse.

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VI. Prostatite chronique

Syndrome infectieux : absent ou accès fébrile bref.

Signes fonctionnels : • pesanteur pelvienne, brûlures mictionnelles, dysurie.• nycturie (besoin d’uriner la nuit avec émission d’une quantité plus importante que le jour) • douleurs éjaculatoires, irritation urétrale

Signes physiques : TR souvent normal

Circonstances diagnostiques : infection urinaire récidivante de l’homme. On la traite par antibio-thérapie prolongée.

VII. Salpingite

Syndrome infectieux : fièvre élevée ( 39-40°C) avec syndrome septique.

Signes fonctionnels : • douleurs pelviennes• métrorragies, dysurie

Signes physiques : • cervicite (leucorrhées, et col inflammatoire)• empattement ou masse douloureuse à la palpation abdominale • douleur à la mobilisation des annexes

Rq : il faut toujours l'avoir en tête comme diagnostic différentiel pour une éventuelle orientation vers les urgences gynécologiques.

D. Infections de la sphère ORL

I. Sinusite

a. Sinusite maxillaire

Syndrome infectieux : fébricule

Signes fonctionnels : Sinusalgie = douleur importante, continue, pulsatile, accentuée quand on se penche en avant, sous-orbitaire, empêche de dormir, plutôt le soir et la nuit, souvent bilatérale.

Signes physiques : • Rhinorrhée purulente, parfois sanglante de la fosse nasale homolatérale.• Rhinorrhée absente en cas de sinusite bloquée (hyperalgique) • Douleur provoquée à la palpation de la face antérieure du sinus atteint

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Signes radiologiques

b. Sinusite frontale

Syndrome infectieux : fébricule

Signes fonctionnels : • Douleur continue, pulsatile, accentuée lorsque le malade penche la tête en avant, sous-

orbitaire• accompagnée de larmoiement et de photophobie accentuée en fin de matinée et l'après-midi

Signes radiologiques : on a un comblement des sinus frontaux.

On préfère de plus en plus les scanners aux radios des sinus.

c. Sinusite sphénoïdale

Signes fonctionnels : Douleurs tenaces rétro-orbitaires, irradiant vers la région occipitale, douleurs nocturnes, insomniantes, résistante aux antalgiques simples.

Signes physiques : Rhinorrhée postérieure, en fond de gorge.

Il faut faire un scanner pour le diagnostic de certitude.

d. Ethmoïdite +++

Elle est très fréquente chez les enfants.

Syndrome infectieux : sévère, fièvre élevée (39°-40°C)

Signes fonctionnels : céphalées intenses

Signes physiques : • Rhinorrhée purulente • Oedème débutant à l’angle interne de l’œil, gagnant les paupières supérieures et inférieures.

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II. Otite moyenne aiguë

Elle est très fréquente chez les enfants aussi.

Syndrome infectieux : fièvre

Signes fonctionnels : • Otalgie pulsatile à prédominance nocturne• Hypoacousie • Signes généraux non spécifiques, notamment chez les enfants (irritabilité, refus alimentaire,

diarrhée..)

Signes physiques : • Écoulement de pus traduisant la perforation spontanée (otorrhée)• Un tympan congestif rosé ou rouge vif avec des relief normaux (viral) • Un tympan rouge opaque, bombé avec disparition des reliefs (otite purulente surinfection

bactérienne) • Perforation du tympan

Traitement par antibiotiques.

L'otite externe est beaucoup plus rare.

On distingue :• Otite moyenne aiguë purulente : tympan rouge opaque, bombé avec disparition des reliefs

+/- otorrhée (bactérienne)• Otite moyenne aiguë congestive : tympan congestif rosé ou rouge vif avec des reliefs

normaux (virale) • Otite séro-muqueuse : épanchement rétro-tympanique sans inflammation ni otalgie ni signes

généraux

III. Rhino-pharyngite

C'est le premier motif de consultation.Syndrome infectieux : plus ou mois important, plus sévère chez l’enfant.

Signes fonctionnels : • douleurs pharyngées• obstruction nasale, éternuements • rhinorrhée aqueuse puis mucopurulente • signes d’irritation trachéale

Signes physiques : Muqueuse rhinopharyngée inflammatoire, avec parfois un écoulement postérieur purulent et des adénopathies sous angulo-maxillaires bilatérales en particulier chez l’enfant.

Traitement symptomatique (pas d'ATB).

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IV. Angine

A distinguer des rhino-pharyngites.

Syndrome infectieux : fièvre parfois importante ( 40°C)

Signes fonctionnels : • Dysphagie, odynophagie, douleur pharyngée

spontanée• Céphalées • Malaises, frissons

Angine érythémato-pultacéeSignes physiques :

• Adénopathies sous angulo-maxillaire• Angine érythémateuse : Pharynx uniformément rouge avec amygdale tuméfiée • Angine érythémato-pultacée : enduit blanc crémeux, à disposition punctiforme se décollant

facilement en découvrant la muqueuse congestive • Angine cryptique : dépôts caséeux que la pression fait sourdre des cryptes amygdalienne

ORIGINE VIRALE ORIGINE BACTERIENNE(Streptococcus spp.)

début progressif angine erythémateuse

association avec une toux, une rhinorrhée

début brutal fièvre > 39°C angine érythémato-pultacée

adénopathie satellite douloureuse

Il existe des test de dépistage rapides.

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