‘J’ai mal au dos...

Quelle infiltration me faut-il?’

Dre Isabelle Denis, MD, BSc, FRCPC

Physiatre

Hôpital Notre-Dame- CHUM

Institut de Physiatrie du Québec

29 novembre 2013

conflit d’intérêt à déclarer:

Pfizer

Lilly

Amgen

1. Explorer les diagnostics différentiels de la

lombalgie et lombosciatalgie

2. Déterminer l’infiltration la plus appropriée

3. Contre-indications et effets secondaires des

infiltrations cortisonnées

Objectifs

Mise en garde:

Emphase est mise sur les infiltrations.

Le traitement conservateur et la médication ne

seront pas abordés!

• M. Fernando, ♂ 42 ans, droitier

• Référée pour sciatalgie chronique

• Pelleteur asphalte

• AP: Ø

• Rx:

• AINS x 6 mois

• A tenté Fléxéril ds passé

• Allergie: Ø

• Présente depuis 1 an, dlr lombaire en barre constante

• Irradiation constante fesses droite et gauche, cuisse lat-jambe lat et irradiation intermittente gros orteil D (‘’ma sciatique me fait mal!’’)

• Paresthésie gros orteil D

• Douleur de type brûlure/choc électrique

• Douleur variable de 7-8/10 (ad 10/10)

• ↑: Flexion lombaire, soulever poids lourds, marche (tolérance 15 min)

• ↓: Assis, DD

• Manoeuvres de Vasalva +

• Blocages lombaires à répétition...

• A consulté à l’urgence ds passé: Entorse lombaire

• Blocs facettaires sans succès

• Difficulté à dormir; 3-4 éveils/nuit 2º dlr

• Pas sx dépressifs

• Pas de troubles sphinctériens, pas de sx systémiques

• AA lombaire: Limité en flexion à 50º;

redressement difficile; flexion latérale droite ↓

• Démarche N (incluant pointe, talons)

• AA hanches: N et nondlr

• Manoeuvres SI: Négative

Examen physique

• Examen neurologique MI: Faiblesse EHL D et

hypoesthésie dessus pied D. Réflexes N.

• Manoeuvres mise en tension (MMT):

• Tripode et ÉJT D- dlr lombaire + cuisse lat D

• Tripode, ÉJT G- négatif

• Manoeuvre Ély- négatif

• Palpation lombaire: Dlr L4-L5, L5-S1 D>G,

myalgies fessières D>G

Questionnaire

Différentiation d’une douleur somatique/radiculaire

Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008

Diagnostic différentiel

LOMBOSCIATALGIE LOMBALGIE

DDX de la lombalgie

• Origine mécanique: 97%

• Origine viscérale: 2%

• Origine non mécanique: 1%

• 0.7% néoplasique

• 0.3% inflammatoire

• 0.01% infectieux

Drapeaux

rouges

Lombalgie chronique Mécanique-

entités cliniques

DDx lombalgie mécanique

• Déchirure intradiscale (40%)

• Douleur origine facettaire (15-40%)

• Douleur sacro-iliaque (15%)

• Syndrome jonction dorso-lombaire

Augmentation de l’âge associée de façon significative avec probabilité de dlr facettaire ou dlr SI (ad 70 ans)

Pain Medicine

2011 12(2):

224 Population ∼59.6 ans : 31% (95% IC= 24-38%)

Syndrome facettaire

Symptômes et signes

• Pas de symptôme dx

• Peut causer une lombalgie,

cruralgie, sciatalgie non-spécifique

• Dlr paramédiane lombaire +

probable*

• Aucun signe spécifique

*DePalma MJ. PM&R 2011; 3(1): 33-39

Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008

Irritation rameau dorsal:

1. Sensibilité de l’articulation facettaire

2. Cordons musculaires paravertébraux, fesses

3. Cellulalgie ds dermatome correspondant

4. Absence de déficit neurologique

Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie

médicale de l’appareil locomoteur. 2

édition. Edisem 2008

Diagnostic

• Aucune investigation radiologique ou en

médecine nucléaire ne peut confirmer dx

Spine 1995; 20(8): 907-12

Blocs Branche Médiane

(BBM)

• Test diagnostique qui permet

d’identifier la facette comme

source de douleur

Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie

médicale de l’appareil locomoteur. 2

édition. Edisem 2008

Procédures permettant d’intervenir sur dlr facettaires:

1.Blocs facettaires

2.BBM thérapeutiques

3.Thermolésion BM

par radiofréquence

Douleur SI

Dlr Sacro-iliaque

• Prévalence entre 13-18.5% (15%)

• Prévalence augmentée chez:

• Femme enceinte

• Fusion lombo-sacrée (43%)**

• Trauma par cisaillement SI

• Douleur d’origine intra-articulaire et/ou

extra-articulaire

**De Palma MJ. Pain Med 2011; 12: 732-9

Symptômes et

signes

• Douleur:

• Topographie rectangulaire

• 3 cm largeur x 10 cm hauteur

• Sous ÉIPS

• Occ, dlr MI

• Combinaison ≥4 tests de

provocation ⇒ probabilité dlr SI

plus grande*

Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de

l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008 *Spine J 2007; 16:1539-50

Bloc SI

branches latérales

Essentiel pour faire dx/thérapeutique

•Pour dlr articulaire: Bloc IA SI

•Pour dlr ligamentaire: Blocs dx des branches

latérales S1, S2, S3 et rameau dorsal L5

•Taux succès 70% (volontaires sains)- blocage dlr

provenant ligaments interosseux, dorsal et

articulation de la SI

Pain Medicine 2009; 10 (4): 679-688

Thermolésion RD de L5 et

branches latérales de S1-S3

Syndrome de la jonction

dorso-lombaire

• Lombalgie basse unilatérale

• Douleur pseudoviscérale (simule dlr rénale,

urinaire, intestinale, gynécologique ou testiculaire)

• Fausse douleur à la hanche (simulant

bursotendinopathie trochantérienne)

• Douleur pubienne

• E/P:

• Dlr T11-T12, T12-L1

• Cellulalgie/point crête/dlr GT/pubis

Sx&S

Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008

Dx clinique!

Traitement

- Thérapie

manuelle

- Infiltration

cortisonnée

des facettes

Internal disk disruption

(IDD)

Déchirure intradiscale

INNERVATION INTERNE DIV

• Fibres nerveuses DIV ds 1/3 externe

de l’AF

• EXCEPTION:

• Lors de lésion discale, fissuration

cause néovascularisation et néo-

innervation discale

Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 4th edition. Elsevier, 2005.

• Aucun symptôme

spécifique

• Douleur lombaire centrale

+/- douleur somatique

référée (62%...)

• Dlr au repos (nociception

chimique)

• Aggravée par mouvement

(nociception mécanique)

• Manoeuvre de Vasalva

peut être positive

•Aucun signe spécifique

•Blocage lombaire +/-

important, redressement

‘biphasique’

•Pas de signe neurologique

•MMT négative..

IDD-Dx

• Trouvailles à IRM (visualise la plupart des

déchirures):

• Surtout L5-S1 (50%+) >>>L4-L5

• Déchirure annulaire (presque toujours sx)

• Toujours possible que patient soit

asymptomatique (14%)*

• Dx: Provocation discale (pas de gold

standard)

NEJM 1994; 331(2): 69-73

Annuloplastie par radiofréquence bipolaire au froid

• Dénervation nocicepteurs a/n couches externes

• Coagulation des fibres de collagène

• Produit lésion plus étendue de tout l’anneau postérieur et sur toute sa hauteur

Bergeron, Fortin, Leclaire. Pathologie médicale de l’appareil locomoteur. 2 édition. Edisem 2008

Hernie discale

Sténose spinale

Sténose foraminale

Sténose récessus latéral

Lombosciatalgie/crural

gie:Douleur radiculaire

Sténose spinale

• > 60 ans

• Critères dx cliniques: Claudication neurogène

• Dlr ou paresthésie au(x) MI(s) à la marche ou

debout

• Disparition sx >5 min en position assise/flexion

• E/P: N sauf ↓ extension possible

• Ddx: Claudication vasculaire

• Évolution naturelle lente

- Scan ou IRM

- Diamètre AP et lat du sac dural

<10mm

Attention! Si sténose à imagerie...

pas nécessairement sx!

Moore KL. Clinically Oriented Anatomy. 3rd

edition. Williams and Wilkins, 1992.

Rx infiltratif: Épidurale

caudale ou épidurales TF

bilatérales

Cause + fréquente dlr

radiculaire:

HERNIE DISCALE

• Asx (20% au scan, 20-36% à l’IRM)

• Lombalgie (fréquence: 1/1000 (Deyo et al. JAMA 1992))

• Douleur somatique référée (provient DIV)

• Douleur radiculaire (ne correspond pas tjrs au dermatome)

• Radiculopathie isolée (rare)

• Compression queue de cheval

• Pour être sx:

• Besoin d’une composante inflammatoire ou ischémique

Présentations cliniques HD

Sténose foraminale /

récessus latéral

Bogduk N. Clinical Anatomy of the Lumbar Spine and Sacrum. 4th edition.

Elsevier, 2005.

• Compression nerf spinal entre son émergence de

la dure-mère et sa sortie par le trou de

conjugaison

• Étiologie: DIV, lig jaune, art. facettaire

• Sx: Dlr radiculaire/ paresthésie MI

• Signes: Neuro et MMT peuvent être + (surtout si

origine discale)

infiltrations pour dlr

radiculaire

(IRM/scan recommandé)

Voies d’accès

à l’espace

épidural

Transforaminale:

Distribue corticostéroïde via le foramen IV

Compartiment antérolatéral de l’espace épidural

À l’endroit du conflit entre l’hernie discale et la racine

nerveuse

Caudale

Interlaminaire

Plusieurs revues systématiques ont démontré

l’efficacité des épidurales TF lombaires vs placebo

Buenaventura* a répertorié 4 études randomisées qui

démontraient un soulagement de la douleur à court

terme (≤6 mois) et à long terme (>6 mois)

*Buenaventura. Pain Physician 2009; 12:233-251.

Contre-indications absolues* et relatives-

infiltrations

• Infection systémique ou locale active*

• Conditions médicales instables

• Coagulopathie ou anticoagulation

• Atteinte tumorale

• Allergie connue à la médication injectée

• Femme enceinte* ou allaitant

• Fracture intra-articulaire

• Tuberculose

• Pas de consentement

Anticoagulation • Selon guide de l’ISIS (2013):

• Pas d’arrêt nécessaire: pour tous les AC et

pour toutes les techniques sauf:

• Épidurales TF cervicales, thoraciques,

lombaires; épidurales IL; bloc C1-C2

• Pour TF: Hématome IF→épidural (pas de

compression musculaire) (pas de cas

rapportés)

ISIS Practice Guidelines for Spinal Diagnostic and Treatment Procedures. 2e edition, 2013

Guide ASRA 2010

(3e édition)

• Héparines de bas poids moléculaires

(HBPM) (Lovenox, Fragmin, Innohep,

fraxiparine):

• Si utilisation prophylaxique- cesser

>12h avant-procédure

• Si utilisation thérapeutique- cesser

>24h

• Coumadin:

• À cesser 5 jours avant la procédure

(avec un INR normal (≤1.2) le jour de

la procédure)

• Patient à risque peut être mis sous

héparine S/C et à l’aspirine durant

l’arrêt du Coumadin

• AINS/aspirine:

• ASRA ne préconise pas l’arrêt des

AINS ou aspirine

• Dérivés de thiénopyridine (Ticlopidine, Clopidogrel

(Plavix)):

• Arrêt Plavix 7 jours et Ticlopidine 10-14 jours

pré-procédure

• Héparine S/C:

• Selon ASRA, il n’y a aucune contre-indication à

utiliser l’héparine sous-cutanée (5000UBID)

• Nous demandons de ne pas injecter l’héparine le

matin même de l’infiltration. L’injection en soirée,

post-procédure, est permise

‘Nouveaux’ anticoagulants

•Pradax(Dabigatran etexilate): inh thrombine (IIa)

• ASRA ne recommande pas d’infiltration- pas de données

• Arrêt 4 jours avant la procédure

• Effient (Prasugrel): inh plq P2Y12

• ASRA- pas mentionné

• Arrêt 7 jours

• Arixtra (Fondaparinux): Inh facteur Xa

• Arrêt 4-5 jours

•Xarelto (Rivaroxaban)/ Equilis (Apixaban): Inh facteur Xa

• Arrêt 2-3 jours (ISIS: 3-5 jrs)

Douketis JD. Current Pharmaceutical Design 2010; 16: 3436-41

Effets secondaires cortico • Endocrinienne: Supression surrénalienne,

hyperglycémie , immunosuppression, ménométrorragie

• CV: HTA(effet minéralocorticoïde), rétention liquidienne,

IC, thrombophlébite

• Psycho: Insomnie, dépression, changement d’humeur,

anxiété, euphorie

• Oculaire: ↑PIO, glaucome

• Dermato: Érythème facial et thoracique, guérison de

plaie altérée, dermatite, urticaire

• SNC: Céphalée, insomnie, hyperactivité motrice

Cx épidurale TF:

Injection intravasculaire

• Kim et coll. (Anesth Analg 2009; 109 (1): 233-9)

• Injection purement vasculaire (IVeineuse et

IArtérielle) et vasculaire/périneurale

• 63.4% lors de 71 ÉTF cervicales

• 9.9% lors de 111 ÉTF lombaires

• Précautions!

• Soustraction digitale; test Xylocaïne; injection

bétaméthasone/dexaméthasone

les 2 questions les plus

populaires!

Combien de temps avant d’avoir un effet?

Durée d’efficacité de l’infiltration?

Retour M. Fernando

• Dx + probable:

• Lombosciatalgie territoire L5 D

• Avec radiculopathie motrice et sensitive L5 D

• Avec irritation dure-mérienne/radiculaire franche

• Secondaire à ?

• HD PL D L4-L5 ou HD foraminale D L5-S1???

Cas M. Fernando

Traitement- infiltratif • Épidurale transforaminale L5 D

Suivi- 6 semaines post-TF

• Aucune sciatalgie. Persistance de

lombalgie D/G en barre avec irradiation

a/n fesses

• E/P: Faiblesse EHL D

• MMT -

• Dlr palp de L4 à S1 D/G

• Rx infiltratif:

• Blocs facettaires

• L4-L5 et L5-S1 D/G

En résumé

dans la lombalgie/dlr

radiculaire chronique...

• Questionnaire et E/P détaillés, nous aident à éclaircir

notre dx, préciser la source de la douleur et éliminer les

drapeaux rouges

• Imagerie n’est qu’un autre élément de plus pour décider

quel type d’infiltration est le plus approprié

• Ddx lombalgie: Sources de douleur possibles:

discogénique, facettaire, SI, jct DL

• Ddx dlr radiculaire: HD, sténose foraminale/récessus

latéral, sténose centrale

Questions?

??