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Alimentacióny

Dietoterapia

(Nutrición aplicada en la salud y la enfermedad)

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Alimentacióny

Dietoterapia(Nutrición aplicada en la salud y la enfermedad)

4.a edición

Pilar CERVERADiplôme Univ. Diététique Supérieur, Univ. Nancy, Francia.

Diplôme Univ. Biologie de la Nutrition Humaine. Univ. Nancy.Prof.a TEU., E.U. Enfermería. Univ. Barcelona (U.B.).

Directora Centre d’Ensenyament Superior de Nutrició i Dietètica (CESNID-UB)

Jaume CLAPÉSLicenciado en Medicina. Especialista en Endocrinología y Nutrición.

Jefe Sección Dietética. Hospital Univ. Vall d’Hebrón, Barcelona.Prof. Colaborador CESNID-UB

Rita RIGOLFASDiplôme Univ. Diététique Supérieur, Univ. Nancy, Francia.

Cent.a Diétotherapie, I.S.T.A., París.Prof.a Asoc., E.U. Enfermería. Univ. Barcelona.

Prof.a Agregada CESNID-U.B.

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Asesoras de enfermería de McGraw-Hill/Interamericana

Juana Hernández ConesaPaloma Moral de CalatravaUniversidad de Murcia

ALIMENTACIÓN Y DIETOTERAPIA

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, sutratamiento informático, la transmisión de ninguna otra forma o porcualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registrou otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titularesdel Copyright.

Derechos reservados © 2004, respecto de la cuarta edición en español, porP. CERVERA y cols.

McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.Edificio ValrealtyBasauri, 17, 1.a planta28023 Aravaca (Madrid)

Primera edición: 1988Segunda edición: 1993Tercera edición: 1999

ISBN: 84-486-0238-2Depósito legal: M.

Diseño de cubierta: Pere Lluis LeónPreimpresión: MonoComp, S. A.Impreso en:

IMPRESO EN ESPAÑA - PRINTED IN SPAIN

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Tengo el privilegio de escribir este prólo-go a la tercera edición de Alimentación y Die-tetoterapia, de los autores Pilar Cervera, Jau-me Clapés y Rita Rigolfas, impecablementepresentada por McGraw-Hill.

La conjunción de esfuerzos, conocimien-tos, pericia técnica y capacidad pedagógicade dos dietistas expertas (Cervera y Rigolfas)y un endocripólogo prestigioso y particular-mente interesado en nutrición muestra demodo inequívoco que este tipo de colabora-ción no es sólo posible, sino deseable paraabarcar campo teórico y práctico tan multi-disciplinar y vasto como el que constituye elcontenido de este libro.

La estuctura de Alimentación y Dietotera-pia es equivalente a la de su primera edi-ción, vertebrada por 6 grandes apartados: I)Energía y Nutrientes. II) Los Alimentos. III)Digestión, Absorción y Metabolismo. IV)Equilibrio alimentario. V) Higiene alimenta-ria y Salud pública. VI) Dietas terapéuticas.En esencia, ningún aspecto relevante de lanutrición aplicada (en la salud y la enferme-dad, según su acertado subtítulo) escapa a laatención de los atores. Ello amplía los inte-reses de los potenciales lectores, sean o noprofesionales de la Nutrición, particularmen-te los que la abordan desde la clínica, la die-toterapia o la salud pública. Como texto es-crito por pocos (tres) autores, con experienciaprevia de colaboración entre ellos, destacala homogeneidad de estilo, la claridad expo-sitiva y el buen criterio en la elección de fi-guras y tablas. En este sentido, encuentroparticularmente bien logrados los capítulosmás áridos, que abordan detalles fisiológicos

y bioquímicos esenciales para entender lapráctica de la dietoterapia y su aplicación aestados patológicos.

En mi opinión, la organización lógica deeste libro hace indispensable que el lectorpreste especial atención a las Partes I a IV, enla que obtendrá una información básica, ex-puesta con nitidez, sobre energía, metabolis-mo de macro y micronutrientes, concepto yclarificación de los alimentos, fisiología dela alimentación y principios del equilibrioalimentario en los distintos ciclos vitales (in-fancia, edad adulta, vejez) y circunstanciasespecíficas (menopausia, embarazo y lactan-cia). La Parte V, más concisa, destaca el im-pacto, desde el punto de vista epidemiológi-co, de la alimentación sobre la salud pública,y aborda, siquiera brevemente, aspectos degran trascendencia en la salud individual ycolectiva, como los efectos del alcohol o lasrelaciones alimentación-cáncer.

Sin duda, el que puede considerarse segun-do gran bloque conceptual de este libro co-rresponderá a la Parte VI. De modo exhaus-tivo y con excelente criterio y sentidopráctico, cualquier aspecto de las Dietas tera-péuticas encuentra aquí una detallada des-cripción. En este bloque o sección, con sus17 apartados, encontrará el lector informa-ción actualizada, clara y bien filtrada por laexperiencia de los autores. Algunos han sidorenovados, como el de la clasificación de ladiabetes, que incorpora los nuevos criteriosde diagnóstico elaborados por un comité in-ternacional de expertos en 1997 y, con ello,una distinción más nítida de las estrategiasde dietoterapia acordes al tipo o fenotipo clí-

PRÓLOGO DE LA TERCERA EDICIÓN

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nico (tipo 1 o tipo 2, diabetes gestacional) dediabetes mellitus. En este contexto, debe re-visarse la importancia (dudosa) de la prácticade la curva de tolerancia a la glucosa. Tam-bién hoy, la sistematización de dislipoprotei-nemias (preferible a la de hiperlipoproteine-mias) se aleja de la rigidez impuesta por laclasificación original de Friedrickson para me-jorar su manejo dietético-farmacológico.

El valor didáctico de Alimentación y Die-toterapia es, sin duda, una de las virtudes másrelevantes del texto. Como se dijera en el pró-logo a ediciones previas (Prof. A. Mariné), ennuestro país existe una preocupante carenciade interés por la enseñanza a todos los nive-les, desde la escuela a la universidad, sobreun tema tan fundamental en la vida humanay animal, en la cultura y el desarrollo de cual-quier sociedad, como es la nutrición y la ali-

mentación. Por fortuna, en gran medida porel esfuerzo de expertos como los autores deeste libro. la administración española empie-za a reconocer esta necesidad y la Nutricióny la Dietética han encontrado su lugar entrelas disciplinas universitarias. Este primer pasodeberá ir seguido de otros que incidan en to-das las facetas posibles de este inmenso cam-po: Nutrición clínica, Epidemiología nutricio-nal, Nutrición y Salud pública y tantos otrosmás. En esta línea de reivindicar una enseñan-za de calidad para tdos los interesados en nu-trición y dietética, este libro representa unejemplo a imitar.

Prof. MANUEL SERRANO RÍOSCatedrático de Medicina Interna

Presidente de la Sociedad Españolade Nutrición Básica Aplicada (SENBA)

Prólogo de la tercera ediciónVIII

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Bajo la apariencia de un cierto inmovilis-mo, nuestro cuerpo se halla en continua re-novación y dinamismo, sometido a un flujoininterrumpido de materia y energía el cualse consigue por medio del paso, a través denuestro organismo, de unas setenta especiesmoleculares distintas captadas e incorpora-das a partir del mundo que nos rodea.

Las sustancias incorporadas del exteriorsirven para suministrar la energía necesariapara la realización de las múltiples reaccio-nes y procesos que se llevan a cabo en nues-tro organismo, para mantenerse en forma, re-parar y desarrollar las distintas estructurascorporales y para sintetizar los elementos ne-cesarios para la adecuada regulación, controly armonización de las múltiples actividadesdel organismo en su conjunto. La persisten-cia de las mismas moléculas o estructurasmás allá de un cierto tiempo comporta el an-quilosamiento y, eventualmente, la muertedel individuo. Los compuestos que hacen po-sible la vida son ingeridos con los diversosalimentos y líquidos de bebida, cada uno delos cuales contiene, en proporción variable,los distintos nutrientes.

El conocimiento de las características quí-micas y de las funciones que lleva a cabo cadauno de los nutrientes ha sido posible graciasal trabajo de numerosos investigadores que,a lo largo de los últimos 150 años, han con-tribuido a establecer las bases científicas deuna alimentación racional, alejada de las fan-tasías y falacias del pasado.

Hacia finales del siglo XIX y comienzos delXX, la nutrición era objeto de interés de fisió-logos y bioquímicos, fundamentalmente, que

intentaban desentrañar los secretos del me-tabolismo corporal y la causa de algunas delas enfermedades relacionadas con una ali-mentación deficitaria. Lentamente, una a una,se descubrieron las distintas vitaminas, loque permitió explicar las manifestaciones clí-nicas asociadas a estados carenciales, comola «pelagra», el «beri-beri» o el «raquitismo».Además, se pudo comprobar que las necesi-dades de vitaminas (término acuñado por Ca-simiro Funk en 1912) podían ser satisfechaspor medio de una dieta adecuada, con la in-gestión de alimentos ricos en dicho tipo decompuestos.

Más tarde, se describieron los efectos delos ácidos grasos, algunos de los cuales nopueden ser sintetizados por los mamíferos(incluidos los de la especie humana) y, portanto, requieren su aporte con los pertinen-tes alimentos, lo que les confiere la caracte-rística de «esenciales». Se descifraron las ru-tas bioquímicas implicadas en el metabolismoenergético, los procesos asociados a la for-mación de las proteínas y las razones por lasque algunos aminoácidos tienen el carácterde «esenciales». Al mismo tiempo, se empe-zaron a vislumbrar algunas de las funcionesque llevan a cabo los minerales y oligoele-mentos y la importancia de un aporte ade-cuado de los mismos.

Durante los últimos 25 años, se han pro-ducido avances espectaculares en el campode la alimentación y de la nutrición, con eldescubrimiento de nuevas funciones para losnutrientes ya conocidos y la incorporaciónde nuevos compuestos a la lista de sustan-cias que pueden influir sobre el normal de-

PRÓLOGO DE LA CUARTA EDICIÓN

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sarrollo y funcionamiento del individuo. Lainvestigación nutricional ha dirigido su in-terés, de manera especial, hacia el papel quelos distintos compuestos desempeñan en laprevención y el tratamiento de diversas en-fermedades de tipo crónico, causa principalde muerte en los países desarrollados. De estaforma, se ha pasado de una alimentación di-rigida básicamente a prevenir o tratar enfer-medades relacionadas con deficiencias denutrientes específicos a una alimentación di-rigida a asegurar el mantenimiento integraldel organismo y a permitir que el individuodisfrute del máximo nivel de salud y de bien-estar. Con ello se ha puesto especial interésen definir y precisar la relación que existeentre los hábitos alimentarios y la aparicióny evolución de enfermedades como la diabe-tes, la osteoporosis, las enfermedades del sis-tema cardiovascular, la hipertensión arterial,algunas alteraciones del sistema nervioso,perturbaciones de tipo psicofisiológico.

Para comprender el papel de los distintosnutrientes y conocer los efectos asociadoscon la ingestión de los diversos alimentos,son precisos unos conocimientos básicos defisiología y bioquímica de los alimentos, asícomo de su repercusión sobre la fisiopatolo-gía de distintas enfermedades, al objeto deaprehender y poder valorar, en una visión in-tegrada, las características de cada nutrientey las diversas acciones que lleva a cabo en elorganismo, así como sus interacciones conotros compuestos de carácter nutricional.Conseguir estos objetivos no resulta tarea fá-cil, dado que se trata de presentar, escalona-damente, las características básicas de losdistintos nutrientes y sus funciones, el con-tenido nutricional de los diversos alimentos,los procesos a los que se hallan sometidos losalimentos una vez ingeridos, los efectos quelos componentes nutritivos tienen sobre losdistintos órganos y sistemas y su papel en laprevención, modulación y tratamiento de di-versas enfermedades.

El libro que nos ofrecen en su cuarta edi-ción Pilar Cervera, Jaume Clapés y Rita Ri-

golfas proporciona al estudiante, y al intere-sado en la alimentación y la dietoterapia, in-formación científicamente contrastada, ac-tualizada, sobre los alimentos y su papel enla promoción de la salud, la prevención y eltratamiento de los procesos fisiopatológicosmás comunes entre nosotros. Cabe destacarla incorporación a esta cuarta edición de te-mas de tanta actualidad como los relaciona-dos con los radicales libres y el papel protec-tor de los antioxidantes, así como de aquellosque hacen referencia a las interacciones en-tre alimentación y enfermedades degenera-tivas del sistema nervioso central.

El que una obra alcance su cuarta edición,refleja, por una parte, el interés creciente queexiste en el mundo sanitario por los temasrelacionados con la alimentación; interés quelos propios autores han contribuido, de ma-nera muy significativa, a generar y a satisfa-cer. Por otra parte, indica que el libro es degran utilidad, tanto para los profesionales dela nutrición y la dietética como para todasaquellas personas preocupadas por aseguraruna alimentación racional, completa, equili-brada e impregnada de sensatez.

La presentación de los diferentes capítu-los es clara, fácilmente inteligible, bien es-tructurada, con la información precisa y conla dosis adecuada de razonamiento científi-co. Cabe destacar la cualidad didáctica deesta obra, a lo que no es ajena la larga expe-riencia docente de los autores en los temasrelacionados con la alimentación y la nutri-ción. Estoy convencido de que la lectura y elestudio de esta nueva edición del texto «Ali-mentación y dietoterapia» contribuirá muypositivamente a tomar conciencia del papelfundamental de la alimentación en la promo-ción de la salud, la prevención y el tratamien-to de la enfermedad, a la vez que atraerá anuevos adeptos a la causa de la nutrición.

RAMÓN SEGURA CARDONACatedrático de Fisiología

Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona

Prólogo de la cuarta ediciónX

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PARTE I. ENERGÍA Y NUTRIENTES

01. CONCEPTO DE ENERGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Principios de termodinámica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Formas de obtención de energía por parte de los organismos vivos . . . . . . . . . . . . . 4Funciones de la energía en el organismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Características de la energía utilizada en nutrición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Unidades de energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Metabolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7Necesidades energéticas del hombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Balance energético y regulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Gasto energético bruto en determinadas actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

02. LOS GLÚCIDOS O HIDRATOS DE CARBONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Funciones de los glúcidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Ingesta recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Fuentes alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Problemas relacionados con el consumo de glúcidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

03. LOS LÍPIDOS O GRASAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Triglicéridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Ácidos grasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Fosfolípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Glucolípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Colesterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Función dietética de las grasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Ingesta recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28Fuentes alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29Problemas ligados a su consumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

04. LAS PROTEÍNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Recuerdo bioquímico y estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Aminoácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

CONTENIDO

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Contenido

Clasificación de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Función biológica de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Valor nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Ingesta recomendada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Fuentes alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36Nuevas fuentes de proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

05. ELEMENTOS QUÍMICOS ESENCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Nomenclatura y clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Calcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39Fósforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Magnesio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Azufre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Flúor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Yodo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Micronutrientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

06. EL AGUA Y LOS ELECTRÓLITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Función del agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Necesidades de agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Fuentes alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Potasio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52Cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

07.0LAS VITAMINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Características generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Nomenclatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Biodisponibilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Principales vitaminas hidrosolubles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Principales vitaminas liposolubles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Factores que influyen en la utilización de las vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

08. FIBRA VEGETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Composición química. Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Propiedades de la fibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Metabolismo de la fibra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Fuentes alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67Problemas ligados a su consumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

PARTE II. LOS ALIMENTOS

09. CONCEPTO DE ALIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

10. GRUPO DE LOS CEREALES, TUBÉRCULOS Y LEGUMBRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Cereales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Tubérculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Legumbres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Otros farináceos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

XII

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Contenido XIII

11. GRUPO DE LAS FRUTAS, VERDURAS Y HORTALIZAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Frutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Verduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

12. GRUPO DE LA LECHE Y DERIVADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Composición nutritiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78Digestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Conservación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Derivados de la leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

13. GRUPO DE LAS CARNES, PESCADOS Y HUEVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Carnes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Pescados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Huevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

14. GRUPO DE LOS ALIMENTOS GRASOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Aceites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Grasas lácteas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Margarinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Grasas animales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Minarinas y shortenings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Frutos secos grasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

15. OTROS ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Azúcar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Miel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Galletas y pasteles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Cacao y chocolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Helados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Bebidas alcohólicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Bebidas estimulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92Bebidas refrescantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

16. LOS NUEVOS ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Alimentos transgénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Alimentos funcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94Probióticos y prebióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Otras definiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Legislación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96Los consumidores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

17. LA CALIDAD ALIMENTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Criterios de apreciación de la calidad alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Valoración de la calidad alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98Influencia de los diferentes aspectos de la calidad alimentaria sobre la salud del

hombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

PARTE III. DIGESTIÓN, ABSORCIÓN Y METABOLISMO

18. DIGESTIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Sustancias nutritivas absorbibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Fases de la digestión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Saliva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

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ContenidoXIV

Jugo gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Bilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107Jugo pancreático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Jugo intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

19. ABSORCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Mecanismos de absorción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Absorción de los glúcidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Absorción de los lípidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Absorción de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Absorción del agua y los electrólitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Absorción de elementos químicos esenciales y de vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Fase postabsorción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111Regulación del proceso digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

20. METABOLISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Metabolismo de los hidratos de carbono y las grasas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Regulación de la glucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Metabolismo de las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Balance nitrogenado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115

PARTE IV. EQUILIBRIO ALIMENTARIO

21. ALIMENTACIÓN SALUDABLE DEL ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119Normas que rigen el equilibrio nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Características del equilibrio nutritivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Principales relaciones entre energía y nutrientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Valores nutritivos dominantes en los diferentes alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Equilibrio alimentario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Tablas de composición de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Las guías alimentarias o dietéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Educación alimentaria-nutricional (EA-N): sistemas de grupos de alimentos . . . . . . 128La alimentación o dieta mediterránea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Reglas de oro de la alimentación saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Diez reglas de oro de la alimentación saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Variaciones de la alimentación según la edad y el estado fisiológico . . . . . . . . . . . . 134

Anexo A) Tablas simplificadas de composición de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

22. ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA . . . . . . . . . . . . . . 140El embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140La lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Menú tipo para mujeres gestantes y lactantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

23. ALIMENTACIÓN Y MENOPAUSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Dieta en la menopausia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Soja y menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Situaciones en las que se requieren modificaciones dietéticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Prevención de los trastornos de la menopausia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

24. ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE Y DE LA PRIMERA INFANCIA . . . . . . . . . . . . . 149Bases de la nutrición del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Aspectos prácticos de la alimentación del recién nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

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Contenido XV

Evolución de la alimentación durante el primer año de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Alimentación de uno a tres años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154Ejemplos de menús . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

25. ALIMENTACIÓN DE LOS ESCOLARES Y ADOLESCENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Alimentación de los niños de 4 a 12 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Requerimientos nutricionales y pautas alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161Ejemplos de menús . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Alimentación de los adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Requerimientos nutricionales y pautas alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Ejemplos de menús . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Situaciones que requieren modificaciones alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

26. ENVEJECIMIENTO Y ALIMENTACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Datos demográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Efectos fisiológicos del envejecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Requerimientos nutritivos y alimentarios del anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Recomendaciones generales en torno a la alimentación del anciano . . . . . . . . . . . . 171Consejos para promover una alimentación saludable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173«Menú tipo» para ancianos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

27. EL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Necesidad fundamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Comer proporciona placer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Factores socioculturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Valor simbólico de los alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Factores personales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Factores ligados a la prevención o curación de enfermedades . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Patrón alimentario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

28. ALIMENTACIONES NO TRADICIONALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Causas que motivan la adopción de una alimentación no tradicional . . . . . . . . . . . 178Tipos de alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Alimentos especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Alimentos y cultivos naturales, «biológicos» y «ecológicos» . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Juicio crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

29. ALIMENTACIÓN Y DEPORTE Consumo de nutrientes y deporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Metabolismo energético durante el trabajo muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Dieta habitual del deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Dieta anterior y posterior al ejercicio físico intenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187«Menú tipo» para el deportista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

PARTE V. HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUD PÚBLICA

30. HIGIENE ALIMENTARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Alteración de los alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Causas biológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Causas químicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Seguridad alimentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

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ContenidoXVI

31. TOXIINFECIONES DE ORIGEN ALIMENTARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Concepto e importancia de las toxiinfecciones alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201Morbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203Reglas de oro para la preparación higiénica de alimentos (OMS) . . . . . . . . . . . . . . . 203

32. CONSERVACIÓN DE LOS ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Objetivos de la conservación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207Tratamientos de conservación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Envases alimentarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

33. INFLUENCIA DE LA TECNOLOGÍA ALIMENTARIA SOBRE EL VALOR NUTRITIVO DE LOS ALIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Agentes del medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Cocciones y operaciones culinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Tecnologías alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223La industria alimentaria y las tecnologías emergentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

34. LAS SUSTANCIAS ANTINUTRITIVAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Sustancias que actúan sobre las proteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229Sustancias que actúan sobre las vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Sustancias que actúan sobre elementos minerales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

35. ALIMENTACIÓN COLECTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Tipos de restauración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Características de la alimentación colectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Nuevas tecnologías en restauración colectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

36. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN:ENFERMEDADES POR DEFECTO Y POR EXCESO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Enfermedades por defecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Enfermedades por exceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Los antioxidantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Los radicales libres. Estrés oxidativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

37. ALIMENTACIÓN Y CÁNCER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Estudios epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Influencias alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

38. NUTRICIÓN Y ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Efectos del alcohol sobre diversos órganos digestivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Consecuencias del consumo de alcohol sobre el metabolismo intermediario . . . . . 258Malnutrición en el alcoholismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Tratamiento de la malnutrición alcohólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

39. ALIMENTACIÓN Y SALUD DENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Estructura del diente y de los tejidos periodontales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Patología dentaria relacionada con la alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Parámetros nutricionales implicados en patología dentaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Prevención de las enfermedades dentales en relación con la alimentación . . . . . . . 264

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Contenido XVII

PARTE VI. DIETAS TERAPÉUTICAS

40. DIETOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Parámetros nutricionales modificados en las dietas terapéuticas . . . . . . . . . . . . . . . 275Dietas cualitativas y dietas cuantitativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276Dietas terapéuticas completas e incompletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276Dietas progresivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

41. REALIZACIÓN DE UNA DIETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Factores que se deben tener en cuenta al instaurar una dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280Interrogatorio alimentario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Confección de la dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

42. DIETAS CONTROLADAS EN SODIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Bases fisiopatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284Indicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Inconvenientes derivados de la restricción de sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285Aporte de sodio y recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Realización práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Recomendaciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288Vigilancia de una dieta hiposódica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289Dieta en la hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

43. DIETA EN LA INSUFICIENCIA RENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Recuerdo fisiopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Normas dietéticas en la insuficiencia renal avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292Dieta en el síndrome nefrótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Dieta en la hemodiálisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294Dieta en la diálisis peritoneal continua ambulatoria (CADP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Dieta en el trasplantado renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

44. DIETA EN LA LITIASIS DE LAS VÍAS URINARIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Normas generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

45. DIETA EN LA HIPERURICEMIA Y EN LA GOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Origen del ácido úrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Objetivos de la dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Principios dietéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Dieta pobre en purinas. Ejemplo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

46. DIETA DE LA OBESIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Etiología y fisiopatología de la obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303La obesidad como factor de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Tratamiento de la obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306La dieta hipocalórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Realización práctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Otras dietas de adelgazamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Tratamientos paralelos a la dieta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

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ContenidoXVIII

Tratamiento quirúrgico de la obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316El síndrome plurimetabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Obesidad en la infancia y en la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Prevención de la obesidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

47. ANOREXIA Y BULIMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Anorexia mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Bulimia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Binge Eating Disorders (BED) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324Ortorexia y otros trastornos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325

48. DIETA EN LAS DISLIPOPROTEINEMIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Lipoproteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Dislipoproteinemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328Hipercolesterolemia (hiperlipidemia tipo II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Hipertrigliceridemia (hiperlipidemia tipo VI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336Dislipoproteinemia tipo I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Dislipoproteinemia tipo III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Dislipoproteinemia tipo V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

49. DIETÉTICA DE LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Funciones de la insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338Clasificación de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340Complicaciones agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340Complicaciones crónicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Tipos de insulina y duración de su efecto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342Tratamiento dietético de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Normas para la instauración del tratamiento dietético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346Dieta y situaciones de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348Dieta y ejercicio físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Productos dietéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Dietas en enfermos hospitalizados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Tablas de equivalencias para diabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

50. LA DIETA EN LAS ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO . . . . . . . . . . . . . 353Dieta en los procesos patológicos de la cavidad bucal y de la faringe . . . . . . . . . . . 353Dieta en los procesos patológicos del esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354Dieta en los procesos patológicos del estómago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Dieta en las enfermedades de la vesícula y de las vías biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Dieta en las pancreatopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361Dieta en las hepatopatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Dieta en las enfermedades intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

51. DIETÉTICA EN CIRUGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Consecuencias fisiopatológicas del acto quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Valoración del estado nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Dieta en el preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Dieta en el postoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Dieta en las gastrectomías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374Dieta poscolecistectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376Dieta en la pancreatectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Dieta en la cirugía colorrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Nutrición en el intestino corto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

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Contenido XIX

52. NUTRICIÓN ENTERAL Y ALIMENTACIÓN POR SONDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380Tipos de alimentación para la nutrición enteral (NE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380Indicaciones de la nutrición enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Vías de acceso de las sondas de alimentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382Técnica de colocación de sonda nasogástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Tipos de sondas nasogástricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Otros tipos de sondas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Preparación y administración de las dietas por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Complicaciones de la alimentación por sonda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

53. NUTRICIÓN PARENTERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Indicaciones de la nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Tipos de nutrientes apropiados en nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388Administración de la nutrición parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Cuidados de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

54. DIETAS DE EXPLORACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Dieta previa a la curva de glucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Dieta para el examen de sangre en las heces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Dieta para el examen de catecolaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Dieta para el examen de grasa en las heces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Dieta para el examen de la hidroxiprolina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392Dieta para la prueba del ácido 5-hidroxiindolacético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392Dieta de exploración del metabolismo cálcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392Dieta para analizar la renina plasmática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392

55. DIETA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Desnutrición y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Terapéuticas en oncología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394Terapia nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396Intervención dietética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397Alimentación en los procesos cancerosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398

56. DIETA Y SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403Epidemiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403Malnutrición y SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404Terapia nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405Recomendaciones alimentarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

57. DIETA EN LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO . . . . . . . . . . . . . . . . . 408Alzheimer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410Esclerosis múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

ÍNDICE ANALÍTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

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La alimentación ha sido, a lo largo de lahistoria, una constante en la preocupacionesfundamentales del hombre. El desarrollo delas civilizaciones ha estado íntimamente li-gado a su forma de alimentarse, incluso sedice que ha determinado el futuro o el des-tino de las mismas.

Actualmente se habla de forma indiscri-minada de alimentación, nutrición y dietéti-ca, utilizando estas palabras a veces como si-nónimos, cuando en realidad no lo son. Elinterés creciente que se observa por estos te-mas hace necesario matizar conceptos:

Alimentación. Consiste en obtener del en-torno una serie de productos, naturales otransformados, que conocemos con el nom-bre de alimentos, que contienen una serie desustancias químicas denominadas nutrientes,además de los elementos propios de cada unode ellos que les dan unas características pro-pias. La alimentación es, en definitiva, un pro-ceso de selección de alimentos, fruto de ladisponibilidad y el aprendizaje de cada indi-viduo, que le permitirán componer su racióndiaria y fraccionarla a lo largo del día de acuer-do con sus hábitos y condiciones personales.Este proceso está influido por factores socioe-conómicos, psicológicos y geográficos; es, portanto, un proceso voluntario.

Nutrición. Ésta empieza tras la ingestióndel alimento. Con el término nutrición se de-signa el conjunto de procesos mediante loscuales el ser vivo, en este caso el hombre, uti-liza, transforma e incorpora en sus propiasestructuras una serie de sustancias que reci-be del mundo exterior mediante la alimenta-ción, con el objetivo de obtener energía, cons-

truir y reparar las estructuras orgánicas y re-gular los procesos metabólicos.

El conocimiento científico de la nutriciónpermite actualmente definir de forma acep-table el número y la cantidad de sustanciasque son indispensables al hombre para man-tenerle en un estado nutritivo adecuado.

El proceso nutritivo es, en consecuencia,involuntario, y depende de la acertada elec-ción alimentaria el poder asumirlo de formasatisfactoria.

Dietética. El creciente desarrollo de lasciencias de la alimentación y la nutrición hapermitido que su aplicación sea más riguro-sa que en la antigüedad, cuando estos pro-blemas se enfocaban más intuitivamente.

Como sabiamente dijo Pasteur, «no existenciencias aplicadas, sino aplicación de las cien-cias». Éste es el caso de la dietética, que sedefine como la «técnica y el arte de utilizarlos alimentos de forma adecuada, que partien-do de un conocimiento profundo del ser hu-mano proponga formas de alimentación»equilibradas, variadas y suficientes, de formatanto individual como colectiva, y que per-mitan cubrir las necesidades biológicas en lasalud y en la enfermedad, contemplando a lavez sus gustos, costumbres y posibilidades».

La medicina antigua ya reconocía la impor-tancia de la alimentación. Aristóteles adver-tía que no todos los alimentos son adecuadospara todas las personas, que ello dependía desu estado de salud. Vemos, pues, la relaciónalimentación/salud en su aspecto negativo;es decir, la posibilidad de enfermar por cier-tos consumos alimenticios o el defecto perju-dicial de algunos de ellos para personas que

INTRODUCCIÓN

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padecen ciertas patologías. Lo que se valora-ba, pues, era la relación alimentación/enfer-medad, y este concepto aún priva en la cul-tura alimentaria de muchas personas.

La estrecha relación entre salud y alimen-tación es evidente en la actualidad, y la ins-tauración de hábitos alimentarios sanos sevalora como un medio en la promoción de lasalud para dar calidad a la vida.

Si bien en el mundo antiguo algunas es-cuelas habían intuido esta relación, no es has-ta bien avanzado el siglo XIX que se inicia elestudio científico de los alimentos y de suacción en el organismo humano. Este estu-dio se halla en un fase todavía joven, perodescansa ya sobre principios sólidos, funda-mentales en los avances de las ciencias bási-cas como la química y la fisología principal-mente, y es en este contexto en el que sedesarrollan las ciencias de la alimentación yla nutrición.

Si bien el acto de ingerir alimentos obede-ce en principio a la necesidad de saciar elapetito, el organismo humano tiene unas ne-cesidades específicas, concretas, de distintassustancias nutritivas. El estudio de estas ne-cesidades o requerimientos se halla muyavanzado, aunque los constantes descubri-mientos obligan periódicamente a revisarlos.

Para los adultos, las necesidades de sus-tancias nutritivas vienen dadas por lo con-sumido en las reacciones químicas constan-tes propias de la vida celular, más las diversaspérdidas que se originan por distintas vías.La finalidad es precisar cada una de estascantidades que debe ser reintegrada al orga-nismo a través de los alimentos.

Como sea que las necesidades o requeri-mientos nutricionales cambian por diversascircunstancias y son por ello diferentes enindividuos aparentemente comparables, seha introducido el concepto de recomenda-ciones nutricionales.

Recomendaciones nutricionales. Son efec-tuadas por Comités de Expertos reunidos porla administración de un determinado país oen otros caso por un ente internacional —comola FAO/OMS—, y que, tras considerar los es-tudios efectuados hasta el presente sobre losdistintos nutrientes, así como las circunstan-cias concretas del país al que se dirigen, pro-ponen la cantidad, de energía y de sustanciasnutritivas que se recomienda ingerir al con-junto de cada grupo homogéneo de población

para cubrir con seguridad las necesidades dela inmensa mayoría de sus componentes.

Para las recomendaciones de energía se fijala media de las necesidades de los sujetosque forman el grupo homogéneo. Para la ma-yor parte de las sustancias nutritivas se aña-den a esta medida dos desviaciones estándar,ya que de este modo queda cubierto el 97%de la población a la que van dirigidas estasrecomendaciones.

JUSTIFICACIÓN

Nuestra intención al redactar este libro, alque hemos querido dar un lenguaje claro ydirecto y que por ello hemos titulado simple-mente ALIMENTACIÓN Y DIETOTERAPIA, ha sidoofrecer una herramienta útil a todos los pro-fesionales de la salud, a los estudiosos de lostemas relacionados con la alimentación y lanutrición y a todos aquellos que por la natu-raleza de su trabajo deben orientar, cuidar eincluso planificar la práctica alimentaria co-tidiana de individuos o grupos en las diver-sas etapas de la vida y en situaciones de sa-lud y de enfermedad.

Pensando en todos ellos, y para dar respues-tas a los múltiples temas implicados en losproblemas alimentarios, consideramos la prác-tica dietética como un medio para cubrir unade las necesidades fisiológicas del ser huma-no, haciéndolo desde un punto de vista inte-gral, es decir, contemplando al hombre comoun ser bio-psico-social al que, además de aten-der en sus necesidades biológicas básicas,debe valorarse en su contexto socioculturalque conforma su forma de ser y de vivir.

Si bien la estructura de este libro guardala cronología utilizada clásicamente en lostratados sobre la materia, los contenidos ver-tidos en varios temas son novedosos en mu-chos aspectos y actualizados en la medidaque los conocimientos actuales los permiten.

Dichos contenidos se han dividido en seispartes, a saber:

1.a ENERGÍA Y NUTRIENTES. Este apar-tado contempla desde los principios dela termodinámica, las formas de obten-ción de energía por parte de los seresvivos y las funciones energéticas del or-ganismo humano, hasta la descripciónde los diversos nutrientes y elementosque se hallan en los alimentos que in-

IntroducciónXXII

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gerimos: glúcidos, lípidos, proteínas,elementos químicos esenciales, agua yelectrólitos, vitaminas y fibras.

2.a LOS ALIMENTOS. Comprende la des-cripción y definición del concepto dealimento, así como la clasificación delos diferentes alimentos por afinidad nu-tritiva, agrupándolos de la siguiente for-ma: grupo de la leche, de las carnes-pes-cados-huevos, cereales-tubérculos-legumbres,frutas-verduras, alimentos grasos y unúltimo grupo denominado «otros ali-mentos», en el que se encuentran ali-mentos diversos, considerados super-fluos, ya que su contenido nutritivo esirrelevante y, por contra, su abusivo con-sumo puede redundar negativamente enla salud. También en este apartado seestudian los diversos criterios de valo-ración de la calidad alimentaria.

3.a DIGESTIÓN, ABSORCIÓN Y META-BOLISMO. Se analizan en este aparta-do todos aquellos procesos que permi-ten al organismo transformar y obtenerenergía, incorporar y eliminar elemen-tos nutritivos con el fin de mantener lavida, es decir, todas las funciones quese producen con posteriodad a la inges-tión alimentaria y que entran en el con-cepto de nutrición.

4.a EQUILIBRIO ALIMENTARIO. Una vezestablecidos los requerimientos nutri-cionales, se resalta la necesidad de esta-blecer un equilibrio entre los distintosnutrientes que componen la alimenta-ción cotidiana.Dicho equilibrio nutricional se traducea la práctica de forma tanto cualitativacomo cuantitativa, en forma de racionesy por medio de tablas, respectivamen-te*. Se contemplan también las varia-ciones de la alimentación en distintosmomentos de la vida, como son el em-barazo y la lactación, la etapa neonataly la primera infancia, el período esco-lar y la adolescencia, y la vejez.También este apartado incluye la revi-sión de las distintas formas de alimen-

tación y unas reflexiones sobre el com-portamiento alimentario, la alimenta-ción del deportista y la problemática dela alimentación colectiva como fenóme-nos sociales actuales de los que cabe ha-blar, ya que inciden en nuestra forma demantener un estado nutricional óptimo.

5.a HIGIENE ALIMENTARIA Y SALUDPÚBLICA. En este apartado se estudianlas sustancias que se pueden encontraren los alimentos aparte de los nutrien-tes, así como la acción originada por losagentes externos físicos, químicos o bac-teriológicos que pueden influir en la al-teración de los alimentos**. Tambiénse analizan las principales formas deconservación y, dentro de la parte de-dicada a la salud pública, la epidemio-logía de los trastornos de la nutrición,tanto por defecto como por exceso; ***las relaciones entre la alimentación ylos diversos tipos de cáncer; la nutri-ción y el alcohol y los problemas actua-les de la salud dental.

6.a DIETAS TERAPÉUTICAS. La dietotera-pia analiza las modificaciones que debesufrir la alimentación, tanto cualitativacomo cuantitativamente, atendiendo alas necesidades del individuo cuandoéste sufre una patología determinada,tanto si es aguda como si es crónica.

Por ello, en estos capítulos se detallan tan-to la forma de realizar una dieta adecuada encada proceso patológico como las particulari-dades de cada uno de éstos. Se tratan las die-tas controladas en sodio y sus aplicaciones,las dietas de las enfermedades del aparato di-gestivo, las dietas en cirugía, en la insuficien-cia renal, en litiasis de las vías urinarias, en lagota, en la diabetes, la obesidad o las hiperli-poproteinemias, la dieta del paciente oncoló-gico, las dietas por sonda y la nutrición ente-ral y parenteral. En esta parte se ha añadidoun capítulo sobre enfermedades del sistemanervioso ya que, si bien no son susceptiblesde intervenciones dietéticas específicas, conunas orientaciones concretas, se pueden me-jorar la calidad de vida del paciente.

Introducción XXIII

* Se hace referencia a las guías alimentarias para lapoblación española.

*** Se incluye la actual definición del concepto deseguridad alimentaria.

*** Asimismo se revisan los antioxidantes y sus efec-tos en la salud.

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PARTE I

ENERGÍAY NUTRIENTES

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El estudio de los problemas energéticosde la materia viva constituye un aspectocomplejo, pero en síntesis cabe decir quetodo proceso vital debe contemplarse den-tro de un sistema de intercambio energéticocon capacidad para obtener y transformar laenergía del entorno, a fin de mantener elelevado grado de organización que caracte-riza a las estructuras biológicas.

La vida, desde un punto de vista termodi-námico, se concibe como un sistema organi-zado de materia y energía. La organizaciónde este sistema se produce dentro de undesorden creciente denominado, entropía.

Es difícil explicar el proceso global de lanutrición sin detenernos un poco en los fe-nómenos que permiten obtener energía delexterior y, a su vez, posibilitan su utiliza-ción. En nutrición humana no hablamos deuna energía especial, sino de una de sus for-mas, que expresaremos en ciertas unidadespara valorarla (kilocalorías y kilojulios).

Para la comprensión de todos estos fenó-menos es preciso recordar los principios ge-nerales de la termodinámica, que rigen lastransformaciones energéticas y que sonaplicables a todos los sistemas, ya sean físi-cos, químicos o biológicos.

PRINCIPIOS DE TERMODINÁMICA

El primer principio establece que la ener-gía del universo es constante, lo que signi-fica que no existe pérdida ni creación de lamisma, sino que ésta se conserva a base de

transformaciones. Por ejemplo, la energía ra-diante (solar) se convierte en energía quí-mica o eléctrica, que a su vez puede trans-formarse en energía mecánica o calorífica.

Este primer principio establece la reversi-bilidad de las conversiones, lo cual es vá-lido para sistemas cerrados (Fig. 1.1) y ais-lados, es decir, que no intercambian materia

1Concepto de energía

Energíaquímica

Energíaeléctrica

Energíatérmica

Energíamecánica

Figura 1.1. Sistema cerrado de intercambioenergético.

C A P Í T U L O

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ni energía con el exterior. Por el contrario,el organismo humano debe considerarse unsistema abierto (Fig. 1.2), ya que, sí inter-cambia con el exterior energía, en forma decalor disipado, y materia, como excrecionesurinarias y fecales, sobre todo.

El segundo principio indica que las trans-formaciones energéticas en los sistemasabiertos tienden a evolucionar en ciertosentido y no en el sentido inverso. Así, laenergía potencial se degrada irreversible-mente, transformándose en una forma irre-cuperable, la energía disipada, en forma decalor que colabora al aumento del grado deentropía.

FORMAS DE OBTENCIÓN DE ENERGÍAPOR PARTE DE LOS ORGANISMOSVIVOS

En los organismos vivos es necesario di-ferenciar sus posibilidades de autotrofia ode heterotrofia para conocer su dependen-cia o independencia nutritiva.

Los organismos autótrofos tan sólo pue-den asimilar sustancias inorgánicas, quetransforman por reducción en sustancias or-gánicas, gracias a la energía radiante o a laenergía que proviene de procesos de oxida-ción. El ejemplo clásico de este fenómenoes la fotosíntesis o acción clorofílica de lasplantas verdes. De este proceso dependetodo el porvenir biológico, pues es la únicaposibilidad de conducir a un estado rico enenergía el CO2, que es un producto de de-gradación.

La clorofila —pigmento indispensablepara captar la radiación rojo-anaranjada dela luz solar—, el agua de la tierra absorbidapor las raíces de la planta y las propias en-zimas de ésta convierten a los vegetales enreserva energética que es utilizada por otrosorganismos incapaces de realizar este tipode síntesis. Éste es el primer eslabón denuestra cadena trófica.

Los seres humanos, como seres vivos máselevados, somos heterótrofos, es decir, notenemos la posibilidad de incorporar direc-tamente la energía radiante, y dependemosdel mundo exterior para abastecernos deenergía. Esta energía nos la proporcionanlos sustratos nutritivos contenidos en losalimentos.

La función de nutrición consiste en incor-porar al organismo sustancias del medio ex-terno a través de la alimentación. El orga-nismo convierte estas sustancias en propias,asegurando así su desarrollo y dinámica.

Es preciso situar al hombre como parte dela cadena trófica (Fig. 1.3), constituida portoda la materia viva de nuestro mundo,desde los microorganismos que formanparte del humus de la tierra hasta el macro-ambiente, para ver al ser humano comoconsumidor a la vez que colaborador en lacontinuidad de las distintas formas de vida.

El hombre es un ser omnívoro, y portanto, está en disposición de consumir ali-mentos de origen tanto vegetal como ani-mal. Esta peculiaridad le sitúa en una posi-ción ventajosa dentro de la gran pirámideecológica, ya que, se encuentra entre losherbívoros y los carnívoros, por lo que susdisponibilidades en materia de alimenta-ción son muy abundantes.

Esta ventaja selectiva frente a los alimen-tos tiene por otra parte unas limitaciones detipo digestivo que, gracias a la inteligenciahumana, se han podido superar aplicando

Alimentación y Dietoterapia4

Energía lumínica

Fotosíntesis

Respiración

CO2

O2

y compuestosorgánicos

Figura 1.2. Sistema abierto de intercambiode energía.

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ciertas técnicas que permiten convertir enasimilables algunos alimentos que en suforma natural no lo serían. Por ejemplo, lacocción de los cereales (hervir el arroz o lapasta, cocer el pan, etc.) convierte el almi-dón crudo en formas aptas para su óptimadigestión, que sin este tratamiento sólo serealizaría de forma parcial.

La alimentación es el acto más elementaly cotidiano de toda forma de vida, y a la vezla base de la misma en nuestro planeta, yaque, de los alimentos obtenemos la energíaque consumimos y los materiales de las es-tructuras, así como, los elementos colabora-dores en la síntesis y la biología celular.

FUNCIONES DE LA ENERGÍAEN EL ORGANISMO

En el organismo la energía se manifiestaen forma de calor para mantener constantela temperatura corporal central (cerebro yórganos), pudiendo variar en la periferia; enforma de impulsos eléctricos para transmi-tir mensajes a través de las fibras del sis-tema nervioso; en forma dinámica (cinéticadel movimiento) para el trabajo muscular,en especial del músculo estriado. Por ello,una actividad física importante implica ungran consumo energético. Por último, entrelas funciones más importantes, cabe desta-car la de reserva. Cuando el organismo re-cibe un aporte energético superior a sugasto, transforma en grasa este excedente,convirtiéndolo así en una reserva poco volu-minosa y generadora de gran cantidad deenergía (1 g de grasa proporciona 9 kcal). Encaso de necesidad, el organismo utiliza estosdepósitos grasos movilizando sus reservas.

CARACTERÍSTICAS DE LA ENERGÍAUTILIZADA EN NUTRICIÓN

Lavoisier, uno de los padres de la quí-mica moderna, desarrolló en 1789, en suTraité élémentaire de chimie, la teoría co-rrecta de la combustión, es decir, de la com-binación del oxígeno con otras sustancias.

Estos conocimientos químicos, aplicadosa la fisiología, explican los mecanismos dela respiración y combustión interna de losseres vivos.

Con posterioridad, otros investigadoresconstataron que la energía que el hombreutiliza procede de las sustancias nutritivascontenidas en los alimentos y que se deno-minan nutrientes. Éstos son:

GLÚCIDOS o hidra-tos de carbono . . . . . contienen O, H y C.

LÍPIDOS o grasas . . . . contienen O, H y C.PROTEÍNAS oprótidos . . . . . . . . . . contienen O, H, C y N.

ELEMENTOS QUÍMI-COS ESENCIALES. . Ca, P, Mg, S, Fe,

y Se, entre otrosAGUA y ELECTRÓLI-TOS. . . . . . . . . . . . . . H2O, Na, K, Cl

VITAMINAS. . . . . . . . Sustancias orgánicashidrosolubles y lipo-solubles

Parte I. Energía y nutrientes 5

Energíasolar

Aumentode entropía

E. disipada

E. disipada

E. disipada

Vegetales

Herbívoros

Carnívoros

Energíaquímica

Energíaquímica

Figura 1.3. Papel de la energía solar en lacadena alimentaria y aumento de

la entropía.

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De todos estos nutrientes sólo son energé-ticos los tres primeros. Las vitaminas y loselementos inorgánicos que contienen los ali-mentos se encuentran formando parte del es-queleto, de los tejidos, de la sangre y de lalinfa, y también tienen un papel activo y di-námico catalizando reacciones, participandocomo coenzimas y en la regulación hidroe-lectrolítica. Aunque no generan energía, des-empeñan una función importantísima desdeel punto de vista vital.

La energía que nos ofrecen los nutrienteses energía química, pero el organismo ani-mal no es capaz de utilizarla directamente.Hace falta que se transforme en compuestosutilizables, o sea, en energía disponible. (Enbiología, las reacciones químicas a presióny volumen constante implican calor: es elcalor de combustión.)

Cierta cantidad de energía se disipa haciael exterior (trabajo muscular, manteni-miento de la presión osmótica y energía tér-mica), y también hacia el interior (procesosde síntesis, metabolismo intermediario yactividad de los diversos órganos).

La fuente de energía de la célula viva esquímica y se halla contenida en los electro-nes que ligan los átomos entre sí en las mo-léculas orgánicas. La cesión de energía porparte del electrón se efectúa gracias a reac-ciones de oxidación-reducción.

Oxidar un compuesto es quitarle electro-nes, y reducirlo es dárselos. Esto significaque por un potencial de oxidación-reduc-ción decreciente se dirigen los electroneshacia un último aceptador para que la ener-gía no sea liberada brutalmente.

Ésta es la función de la cadena de trans-porte electrónico de la célula responsablede crear sistemas moleculares lábiles, ri-cos en energía, cuyo prototipo es el ATP(adenosín trifosfato o trifosfato de adeno-sina).

El ATP, llamado también «moneda ener-gética» es un compuesto vital para el orga-nismo humano al poseer enlaces fosfato-fosfato (Fig. 1.4) muy ricos en energía, queson probablemente las únicas fuente ener-géticas de disponibilidad inmediata graciasal sistema ADP-ATP: la fosforilación de di-fosfato de adenosina (ADP) produce adeno-sín trifosfato (ATP).

La síntesis del ATP se produce fundamen-talmente en la mitocondria de la célula, cen-tral energética en el seno de la cual se realiza

un trabajo que permitirá a su vez realizarotros en los que se consume ATP: con-tracciones musculares, intercambios ióni-cos, síntesis proteica y, en definitiva, la con-tinuidad de la vida.

UNIDADES DE ENERGÍA

El valor energético de los nutrientes, paraque se pueda calcular, debe expresarse enunidades.

Clásicamente, la unidad empleada porlos expertos en nutrición ha sido la kiloca-loría, cantidad de calor necesario para au-mentar la temperatura de 1 litro de aguadestilada de 14.5 a 15.5 °C a presión cons-tante, es decir, una medida de energía tér-mica.

Actualmente se prefiere expresar la ener-gía procedente de los nutrientes en unida-des de trabajo, ya que éste puede realizarsegracias a aquélla. La unidad de elección esel kilojulio.

Es preciso llamar la atención sobre el usocorriente de la palabra «caloría» cuando enrealidad se quiere expresar kilocaloría o Ca-loría (con mayúscula), que es una unidadmil veces mayor. La pequeña caloría (conminúscula) indica la cantidad de calor ne-cesario para elevar la temperatura de 1 mlde agua y no de 1 litro, como la kilocaloría,que es la medida utilizada en nutrición (Ta-bla 1.1).

Alimentación y Dietoterapia6

energía

Figura 1.4. Importancia de los enlaces fosfatoen energía.

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METABOLISMO

El trabajo digestivo facilita que los polí-meros contenidos en los alimentos pasen amonómeros (glucosa, ácidos grasos y ami-noácidos) y puedan llegar a la célula, dondese realiza el trabajo metabólico.

El metabolismo es el conjunto de reaccio-nes bioquímicas que permiten a los seres vi-vos realizar sus funciones vitales.

El concepto de metabolismo incluye dosaspectos:

— catabolismo o metabolismo de com-bustión (en general, obedece a proce-sos oxidativos o de degradación)

— anabolismo o metabolismo de síntesiso construcción, que se realiza por pro-cesos de reducción.

En definitiva, ciertos nutrientes pueden,por catabolismo, convertirse en agua, CO2 yenergía, e inversamente, por anabolismo,convertirse en sustancia viva (proteínas,fermentos digestivos, hormonas, etc.).

Metabolismo basal

Este concepto, expresa las necesidadesenergéticas basales, es decir, la mínimaenergía necesaria para el metabolismo nor-mal: la actividad de los órganos internos, elmantenimiento de la temperatura corporal,la presión osmótica, etc.

Este consumo energético se aprecia enayunas, en estado de relajación corporal, re-poso mínimo de ocho horas y temperaturaneutra y se expresa en kcal/m2/hora, o bienen kcal/kg/día. La medición de este paráme-

tro, y también del consumo energético glo-bal, se puede hacer por calorimetría directa(mediante sofisticadas y complicadas cáma-ras calorimétricas) o, de forma más práctica,por la llamada calorimetría indirecta, querelaciona el gasto energético con el con-sumo de oxígeno, gracias a la utilización delos conceptos:

— cociente respiratorio (CR): relación en-tre el anhídrido carbónico eliminado yel oxígeno consumido (CO2/O2).

— coeficiente calórico del oxígeno: can-tidad de energía que se desprende enla combustión de nutrientes (glúcidos,lípidos o proteínas, respectivamente)con 1 litro de oxígeno. Cada mol deATP consume una cierta cantidad deoxígeno. Así, el consumo de oxígenoes indicativo del gasto energético,aunque la actividad metabólica del or-ganismo puede valorarse también,como ya se ha dicho, por el calor libe-rado por oxidación de los distintosnutrientes.

Valor energético de los nutrientes

Como se desprende de la Tabla 1.2, lasmedidas energéticas in vivo e in vitro soniguales para los glúcidos y para los lípidos,pero no para las proteínas. Ello es debido aque este nutriente, en el organismo hu-mano, se excreta en forma de compuestosnitrogenados (urea, ácido úrico, etc.) frutode la eliminación metabólica. En cambio,de forma experimental, fuera del orga-nismo, la degradación de la proteína puedeser total y por ello podría generar más ener-gía.

En la práctica se utilizan cifras redondea-das denominadas «números de Atwater»:

1 gramo de glúcidos genera 4 kcal.1 gramo de lípidos genera 9 kcal.1 gramo de proteínas genera 4 kcal.

Parte I. Energía y nutrientes 7

Tabla 1.1

1 kilocaloría = 1 caloría = 103 calorías1 kilocaloría = 4.183 (4.2) kilojulios1 kilojulio = 0.239 (0.24) kilocalorías

Tabla 1.2. Valor energético de los nutrientes

CR

In vitro In vivo CO2/O2

Glúcidos . . . . . . . . . . .Lípidos . . . . . . . . . . . .Proteínas . . . . . . . . . . .

3.749.305.46

3.749.304.28

494

15.6538.917.6

1,00.70.8

kcal/gNúm.

de AtwaterKj/g

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La equivalencia en kj se obtiene multipli-cando las kc por 4.2.

Debe indicarse aquí que el «alcohol etí-lico» es un elemento que puede proporcio-nar energía (7 kcal/g), aunque es de resaltartambién que la capacidad del organismopara oxidarlo es limitada y que los efectostóxicos que pueden producir las bebidasque lo contienen deben valorarse.

NECESIDADES ENERGÉTICASDEL HOMBRE

Para determinar el gasto energético de unindividuo dado, se debe partir de la apre-ciación de las necesidades basales, con lascorrespondientes correcciones derivadas dela edad, el sexo, el peso, la talla y el estadofisiológico o patológico, a las que debe aña-dirse el efecto o coste térmico de los pro-pios alimentos, antes denominado «accióndinámico-específica de los alimentos».Otros factores, como el clima, la termorre-gulación y en especial la actividad física,pueden modificar las necesidades energéti-cas, como veremos más adelante.

La publicación de expertos de laFAO/OMS/UNU de 1985 sobre «Necesida-des de energía y de proteínas» ha sido revi-sada por un nuevo grupo de expertos quehan ratificado algunos conceptos e introdu-cido ciertos matices en grupos concretos so-bre los «requerimientos y recomendacionesinternacionales de energía». Continúan des-cribiendo que la medición del gasto energé-tico global, debe tener en cuenta:

— Tasa del metabolismo basal (TMB).— Necesidades del crecimiento.— Edad.— Efecto térmico de los alimentos.— Correcciones relativas al sexo, peso y

talla.— Otros factores: clima, termorregula-

ción, factores psíquicos, etc.— Actividad física.

Tasa del metabolismo basal (TMB)

Corresponde a la cantidad de energía quepermite a un individuo asumir los consu-mos vitales que no es posible interrumpir sise quiere asegurar la continuidad de la vida.

La TMB depende principalmente del ta-maño del cuerpo (peso y talla), de su com-posición (criterios morfológicos que descri-ben la parte magra y la parte grasa delorganismo) y de la edad (vemos que la TMBes mayor para los niños que para los ancia-nos). Esto se explica por el hecho de queexiste una actividad metabólica superior enla parte no grasa del cuerpo, es decir, en laparte magra que corresponde principal-mente a los músculos y los órganos.

Existen muchas maneras de formularecuaciones para predecir la TMB a partir delos datos recopilados, que podemos encon-trar en publicaciones especializadas. Unade las más utilizadas es la siguiente:

Cálculo del gasto energético en reposo(Ecuación Harris Benedict)

Mujeres: 655 + (9.6 × P) + (1.7 × A) – (4.7 × E)Hombres: 66 + (13.7 × P) + (5 × A) – (6.8 × E)

P = Peso (kg). A = Altura (cm). E = Edad (años).

En esta obra nos limitaremos a señalarque dicha estimación se puede referir a lasuperficie corporal y a un tiempo determi-nado: horas, minutos, etc., o bien, a los ki-logramos de peso y día.

Internacionalmente se aceptan las si-guientes cifras:

24 kcal/kg de peso/día, o35 kcal/m2/hora

Es imprescindible partir de estas cifraspara la estimación del gasto energético glo-bal o real de una persona. Hay que resaltarque, las necesidades basales representanmás de la mitad de la demanda energéticade todos los hombres, a excepción de aque-llos dedicados a trabajos extremadamentepesados (véanse las variaciones en funciónde la actividad física).

Crecimiento

El gasto energético del crecimiento tienedos componentes: a) el valor energético deltejido o producto formado, y b) el gasto ener-gético de sintetizarlo. Para los niños de cortaedad se acepta generalmente un valor redon-deado de 5 kcal (21 kj) por gramo de pesoaumentado como coste suplementario deenergía debido al crecimiento. Durante la

Alimentación y Dietoterapia8

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adolescencia, época de gran crecimiento,también se aprecian costes energéticos im-portantes.

Edad

En las primeras edades de la vida, las ne-cesidades energéticas son superiores a lasde la vejez. Ello se justifica por dos motivos:primero, existe más actividad física en eda-des juveniles y, segundo, la demanda ana-bólica es superior. A lo largo de la vida va-ría la composición del cuerpo. A igualdadde peso, con los años se va perdiendo masamagra en beneficio de la masa grasa.

Esto explica las cifras medias propuestaspara personas con actividades moderadas,que se resumen en la Tabla 1.3.

Efecto térmico de los alimentos

Es sabido que la producción de calor au-menta después de una ingesta, tanto si éstase realiza de forma oral, enteral o parenteral;este incremento de calor se denomina efectotérmico de los alimentos, antes denominado«acción dinámico-específica», que no debeconfundirse con el trabajo de la digestión, yaque, aquí se trata de un calor de origen cla-ramente metabólico. Aunque aún no existeun acuerdo claro en términos bioquímicossobre la fuente exacta de este calor adicio-nal, sí está demostrado que este calor es ma-yor para las proteínas que para un mismopeso de glúcidos o lípidos, por lo que es eneste primer nutriente donde más se valora elefecto citado.

Sexo, peso y talla

A partir de los diez años se aprecian pe-queñas variaciones en cuanto al sexo, ya quelas mujeres tienen morfológicamente unpoco más de grasa, a igualdad de peso, y por

ello precisan un poco menos de energía queun hombre en igualdad de actividad física.

En anteriores informes del Comité de Ex-pertos FAO-OMS, se suponía que la TMBpor kilogramo de peso era constante paracada intervalo de edad. En cambio, los cál-culos actuales estiman que la TMB es algosuperior en las personas bajas y delgadascon respecto a los individuos más altos ycorpulentos.

Clima

Se advierte, por lo general, que en perío-dos calurosos se consume menos energíaque en épocas frías, aunque ello es difícil deprecisar. Depende de la capacidad de adap-tación del individuo y también de factoressociales, como son los medios de calefac-ción y comodidad de las viviendas, el tipode alimentos elegidos en las distintas esta-ciones del año, etc.

Termorregulación

Representa la necesidad de adaptaciónpor parte del organismo para mantener unatemperatura constante en el núcleo centraldel mismo, el cual debe proporcionarse ca-lor extra para mantener su temperaturacuando ésta cae por debajo de la denomi-nada temperatura crítica ambiental que, convestidos ligeros, se estima en unos 24 °C. Sila ropa tiene un gran poder aislante, estatemperatura crítica es menor. Por debajo deestas cifras el organismo debe poner enmarcha mecanismos que le permitan obte-ner energía adicional, por ejemplo, los tem-blores y la ingestión de mayor cantidad deenergía alimentaria.

Factores psíquicos

La emoción, el estrés, la ansiedad, etc.,pueden aumentar el consumo de oxígeno y,por tanto, el gasto energético.

Parte I. Energía y nutrientes 9

Tabla 1.3. Necesidades energéticas medias. (Véase ampliación en las Tablas 1.4 y 1.5.)

Niños pequeños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-70 kcal/kg/día (293 kj)Escolares y adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-55 kcal/kg/día (238 kj)Adultos: 18-30 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40-35 kcal/kg/día (155 kj)Adultos: 30-60 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30-35 kcal/kg/día (133 kj)Adultos: 60 en adelante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25-30 kcal/kg/día (112 kj)

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Actividad física

Como ya se ha mencionado, es el factorque más variabilidad puede introducir en lademanda energética de un organismo, dadoque el trabajo muscular es el gran consumi-dor de oxígeno. La actividad intelectual,por el contrario, no consume energía valora-ble, aunque sí tiene una demanda nutritivacualitativa (fósforo, ciertos aminoácidosesenciales, etc.), pero no energía propia-mente dicha.

Actualmente, la OMS se limita a englobaren tres grandes apartados las diferentes ac-tividades físicas:

— Trabajo ligero.— Trabajo moderado.— Trabajo pesado.

Estas actividades se describen y detallanen un gran listado (véase la Tabla 1.4), en elque se estima el gasto energético bruto dedeterminadas actividades, partiendo de laapreciación basal (TMB) multiplicada poruna constante metabólica. Ésta correspondea 1.0 para el hombre o mujer en plenosueño, y aumenta a medida que se incre-menta la actividad física.

BALANCE ENERGÉTICO Y REGULACIÓN

En nutrición humana, valoramos la trans-formación del alimento en nutriente, suaprovechamiento por el organismo, el cons-tante intercambio de calor con el medio ex-terior y el equilibrio del balance energético.

Las necesidades y el consumo se modifi-can por las condiciones que hemos visto yademás por agresiones, por estrés y por di-versas patologías, si bien es de resaltar lagran capacidad de adaptación al medio, enun tiempo prudencial, por parte del orga-nismo.

El balance energético debe equilibrarse,es decir, debemos procurarnos la energíaque vamos a consumir en forma de alimen-tos, sin déficit —ya que no se podrían reali-zar las funciones vitales— ni excesos —quehacen que las cantidades excedentes se de-positen en forma de grasa, que es el nu-triente de reserva que más utiliza el orga-nismo animal.

Este balance está equilibrado en la per-sona adulta que mantiene un peso estable.

Para mantener dicho equilibrio existendos posibilidades:

1) ajustar las entradas a las salidas, esdecir, que el gasto energético corres-ponda a la ingesta energética, o

2) ajustar el consumo a las entradas, esdecir, que si la ingesta energética essuperior al gasto, debe buscarse laforma de consumirla, por ejemplo,incrementando la actividad física deuna forma regular.

Este balance es regulado de forma endó-gena por factores neurovegetativos y neuro-endocrinos; además, gracias a las aferenciassensoriales que conectan con los centros hi-potalámicos, se regula la toma de alimentospor las sensaciones de hambre, sed y sacie-dad, entre otras.

Alimentación y Dietoterapia10

Tabla 1.4. Gasto energético bruto de determinadas actividades (en términos de la tasa de metabo-lismo basal multiplicada por una constante metabólica), OMS. I.T.724. Ginebra, 1985

A. Varón

Dormido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.0 (es decir, TMB × 1.0)Acostado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2Sentado tranquilamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2De pie tranquilamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4Actividades en bipedestación

cortar leña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1cantar y bailar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2lavar ropa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2hacer arcos, flechas, bolsas, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7

Caminarpaseando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5

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Parte I. Energía y nutrientes 11

Tabla 1.4. Gasto energético bruto de determinadas actividades (en términos de la tasa de metabo-lismo basal multiplicada por una constante metabólica), OMS. I.T.724. Ginebra, 1985 (Continuación)

lentamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8a velocidad normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2cargado con 10 kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5cuesta arriba: lentamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7a velocidad normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7con rapidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5cargado con 10 kg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.7cuesta abajo:lentamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8a velocidad normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1 con rapidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6

Actividades sentadojuego de naipes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4coser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5tejer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1tallar platos, peines, etc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1encordar un telar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9afilar un hacha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7afilar un machete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2

Labores domésticas cocina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8limpieza ligera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7limpieza moderada (quitar el polvo, limpiar ventanas, cortar leña) . 3.7

Trabajo en oficinasentado en el escritorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3de pie y moviéndose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6

Industria ligera*impresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.0sastrería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5zapatería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6reparación de vehículos de motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6carpintería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5electricidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1industria de máquinas y herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1industria química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5trabajos de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.0

Transporte*conducción de camiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4

Industria de la construcción*trabajos de peonaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2colocar ladrillos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3ensamblaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2decoración y pintura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8

Agricultura (mecanizada)conducir tractores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1aventar, hacinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.8cargar costales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7alimentar animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6reparar cercas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.0

Agricultura (tropical)ordeño manual de vacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9recoger y esparcir estiércol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2cargar estiércol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4recolección

cosecha de sorgo: corte de espigas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1desarraigar camotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5seleccionar camotes de rodillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6

aventar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9

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Alimentación y Dietoterapia12

Tabla 1.4. Gasto energético bruto de determinadas actividades (en términos de la tasa de metabo-lismo basal multiplicada por una constante metabólica), OMS. I.T.724. Ginebra, 1985 (Continuación)

levantar costales de grano para pesar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.7cargar costales en camiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.4cortar caña de azúcar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5desbrozar (según el tipo de terreno) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9-7.9escardar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5-5.0cortar árboles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8amarrar estacas para cercas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7hacer cercas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6hendir madera para estacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2aguzar estacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.0cavar hoyos para estacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.0plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9cortar hierba con machete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.7excavar canales para riego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5alimentar animales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6

Caza y pescaremar en canoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4pescar en canoa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2pescar con caña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1pescar con arpón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6cazar jabalíes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6cazar pájaros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4

Silviculturaen viveros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.6plantación de árboles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1talar con hacha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5poda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3aserrar

con sierra de mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.5con sierra de motor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2cepillado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.0

Fabricación de ladrilloshacer ladrillos o adobes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.0amasar arcilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7excavar tierra para hacer barro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7apalear barro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4sacar tierra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2romper ladrillos o adobes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.0

Edificación de casasconstruir paredes de bambú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9techar la casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9cortar bambú . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2cortar troncos de palmera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1cavar hoyos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2tender pisos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1cavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3

Cocosrecolectar (incluido trepar a árboles) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6descascarar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3

Vehículos de pedalarrastre sin pasajeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2arrastre con pasajeros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.5

Arrastre de carretassin carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3con carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.9

Transporte con carretillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.8Minería

trabajo de pico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.0

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Parte I. Energía y nutrientes 13

Tabla 1.4. Gasto energético bruto de determinadas actividades (en términos de la tasa de metabo-lismo basal multiplicada por una constante metabólica), OMS. I.T.724. Ginebra, 1985 (Continuación)

trabajo de pala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5,7construcción de soportes de techo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.9

Fuerzas armadaslimpieza de material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4instrucción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2marcha en carretera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4carrera de asalto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1marcha en la selva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.7patrulla en la selva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5pilotaje de helicópteros

verificaciones antes de volar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8vuelo normal y a baja altura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5vuelo estacionario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6

Actividades recreativassedentarias (juegos de naipes, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2ligeras (billar, bolos, cricket, golf, navegación a vela, etc.) . . . . . . . . 2.2-4.4moderadas (bailes, natación, tenis, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4-6.6pesadas (fútbol, atletismo, marcha, remo, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6

B. Mujer

Dormida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.0 (es decir, TMB × 1.0)Acostada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2Sentada tranquilamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2Actividades sentada

coser ropa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4coser esteras de pandanáceas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5tejer bolsas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5preparar soga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5

De piecaminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5aseando . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4lentamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.0a velocidad normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4cargada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.0cuesta arriba:

a velocidad normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6con rapidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.6sin carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.0

cuesta abajo:lentamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3a velocidad normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.0con rapidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4cargada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6

Labores domésticaslimpieza ligera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7limpieza moderada (quitar el polvo, limpiar ventanas, etc.) . . . . . . . 3.7barrer la casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.0barrer el patio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5lavar ropa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.0planchar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4lavar vajilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7limpiar la casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2cuidar niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2acarrear agua del pozo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.1partir leña con machete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3preparar tabaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5despepitar algodón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8

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Alimentación y Dietoterapia14

Tabla 1.4. Gasto energético bruto de determinadas actividades (en términos de la tasa de metabo-lismo basal multiplicada por una constante metabólica), OMS. I.T.724. Ginebra, 1985 (Continuación)

batir algodón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4hilar algodón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4

Preparación y cocinado de alimentoscocinar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8recolectar hojas para condimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9pesca a mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9captura de cangrejos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.5triturar grano en piedra de molino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8machacar con mortero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6tortillas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1desvainar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5descascarar frutos secos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9exprimir coco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4pelar taro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7pelar camote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4tostar maíz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3poner alimentos al horno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6

Trabajo de oficina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7Industria ligera*

trabajos de panadería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5trabajos en fábrica de cerveza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9industria química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9industria eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.0industria de muebles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3lavandería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4industria de máquinas y herramientas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7

Agricultura (no mecanizada)desbroce . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.8cavar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.6hacer hoyos para plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3plantar tubérculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.9desmalezar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.9trabajos de azada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4corte de hierba con machete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.0siembra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.0trilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.0agavillamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2recolección de tubérculos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1pizca del café . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5bielda de cereales o arroz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7recolección de fruta de árbol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4

Actividades recreativassedentarias (juego de naipes, etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1ligeras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1-4.2

las mismas categoríasmoderadas 4.2-6.3

que el hombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pesadas 6.3

* Estos valores son tan sólo valores medios aproximados para el tiempo dedicado de hecho a trabajar en las ta-reas indicadas, y no se aplican al turno diario total: por ejemplo, tal vez una obrera trabaje menos de la mitad de sus7 u 8 horas de turno laboral y el resto sea más o menos tiempo de descanso.

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.

Tabla 1.5. Necesidades medias diarias de energía y dosis proteica (VARONES)(De 18 a 30 años)

NECESIDADES DIARIAS DE ENERGÍAb SEGÚN LOS FACTORES DE TMB INDICADOS

1.4 TMB 1.6 TM 1.8 TMB 2.0 TMB 2.2 TMB

(kg) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj)

50 29 121.3 2050 1 8500 2300 9 9700 2600 10 900 2900 12 100 3200 13 300 37.555 27.5 115.1 2100 1 8900 2400 10 100 2700 11 400 3000 12 700 3330 13 900 4160 26.5 110.8 2250 1 9300 2550 10 600 2850 12 000 3150 13 300 3450 14 600 4565 26 108.7 2350 1 9900 2700 11 300 3000 12 700 3300 14 100 3700 15 500 4970 25 104.6 2450 10 200 2800 11 700 3150 13 200 3500 14 600 3850 16 100 52.575 24.5 102.5 2550 10 800 2900 12 300 3300 13 800 3650 15 400 4000 16 900 5680 24 100.4 2650 11 200 3050 12 900 3400 14 500 3800 16 100 4200 17 700 60a Se presentan valores de TMB, kg para facilitar el cálculo a quienes deseen usar diferentes factores de TMB.b Calcular para cada peso con las ecuaciones descritas en la publicación FAO/OMS.c A 0.75 g por kg de proteínas con la calidad y digestibilidad de la leche o el huevo.

Parte I.

En

ergía y nu

trientes

15

Peso TMB/kga

Dosisproteicarecomen-

dadac

(g día)

(De 31 a 60 años)

NECESIDADES DIARIAS DE ENERGÍAb SEGÚN LOS FACTORES DE TMB INDICADOS

1.4 TMB 1.6 TM 1.8 TMB 2.0 TMB 2.2 TMB

(kg) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj)

50 29 121.3 2050 1 8500 2300 9 9700 2650 10 900 2900 12 100 3200 13 300 37.555 27.5 115.1 2100 1 8900 2450 10 100 2750 11 400 3050 12 700 3350 13 900 4160 26 118.7 2250 1 9100 2500 10 400 2850 11 700 3150 13 000 3450 14 300 4565 25 104.6 2300 1 9500 2600 10 900 2950 12 200 3250 13 600 3600 15 000 4970 24 100.4 2350 1 9800 2700 11 200 3050 12 600 3400 14 100 3700 15 500 52.575 23.5 1198.32 2450 10 300 2800 11 800 3150 13 300 3500 14 700 3850 16 200 5680 22.5 1194.14 2550 11 500 2950 12 900 3250 13 500 3600 15 100 4000 16 600 60a Se presentan valores de TMB, kg para facilitar el cálculo a quienes deseen usar diferentes factores de TMB.b Calcular para cada peso con las ecuaciones descritas en la publicación FAO/OMS.c A 0.75 g por kg de proteínas con la calidad y digestibilidad de la leche o el huevo.

Peso TMB/kga

Dosisproteicarecomen-

dadac

(g día)

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Alim

entación

y Dietoterap

ia16Tabla 1.5. Necesidades medias diarias de energía y dosis proteica (VARONES) (Continuación)

(De más de 6 años)

NECESIDADES DIARIAS DE ENERGÍAb SEGÚN LOS FACTORES DE TMB INDICADOS

1.4 TMB 1.6 TM 1.8 TMB 2.0 TMB 2.2 TMB

(kg) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj)

50 23 96.23 1650 6700 1850 9 7700 2100 9 8700 2300 9 9600 2500 10 600 37.555 22.5 94.14 1700 7200 1950 9 8300 2200 9 9300 2450 10 400 2700 11 400 4160 21.5 89.96 1800 7600 2100 9 8600 2350 9 9700 2600 10 800 2850 11 900 4565 21 87.86 1900 8000 2200 9 9100 2450 10 300 2750 11 400 3000 12 600 4970 20.5 85.77 2000 8400 2300 9 9600 2600 10 800 2850 12 000 3150 13 200 52.575 20 83.68 2100 8800 2400 10 000 2700 11 300 3000 12 600 3150 13 200 5680 19.5 81.59 2200 9100 2500 10 400 2800 11 800 3150 13 100 3450 14 400 60a Se presentan valores de TMB, kg para facilitar el cálculo a quienes deseen usar diferentes factores de TMB.b Calcular para cada peso con las ecuaciones descritas en la publicación FAO/OMS.c A 0.75 g por kg de proteínas con la calidad y digestibilidad de la leche o el huevo.c (Cortesía de la World Health Organization. Monografía Serie Informes Técnicos, núm. 724 «Necesidades de energía y proteínas». Ginebra, 1986.)

Peso TMB/kga

Dosisproteicarecomen-

dadac

(g día)

Tabla 1.6. Necesidades medias diarias de energía y dosis proteica (MUJERES)(De 18 a 30 años)

NECESIDADES DIARIAS DE ENERGÍAb SEGÚN LOS FACTORES DE TMB INDICADOS

1.4 TMB 1.6 TM 1.8 TMB 2.0 TMB 2.2 TMB

(kg) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj)

40 27 112.9 1500 6300 1700 9 7200 1950 9 8100 2150 9 9000 2350 9 9900 3045 25.5 106.6 1600 6700 1850 9 7700 2100 9 8600 2300 9 9600 2550 10 600 3450 24.5 102.5 1700 7200 1950 9 8200 2200 9 9200 2450 10 200 2700 11 300 37.555 23.5 198.32 1850 7600 2100 9 8600 2350 9 9700 2600 10 800 2850 11 900 4160 23 196.23 1950 8100 2200 9 9200 2500 10 400 2750 11 500 3050 12 700 4565 23.5 194.14 2050 8600 2300 9 9800 2600 11 000 2900 12 200 3200 13 500 4970 22 192.05 2150 9000 2450 10 300 2750 11 600 3050 12 900 3350 14 200 52.575 21.5 189.96 2250 9400 2550 10 800 2900 12 100 3200 13 500 3500 14 800 56a Se presentan valores de TMB, kg para facilitar el cálculo a quienes deseen usar diferentes factores de TMB.b Calcular para cada peso con las ecuaciones descritas en la publicación FAO/OMS.c A 0.75 g por kg de proteínas con la calidad y digestibilidad de la leche o el huevo.

Peso TMB/kga

Dosisproteicarecomen-

dadac

(g día)

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Parte I.

En

ergía y nu

trientes

17Tabla 1.6. Necesidades medias diarias de energía y dosis proteica (MUJERES) (Continuación)

(De 31 a 60 años)

NECESIDADES DIARIAS DE ENERGÍAb SEGÚN LOS FACTORES DE TMB INDICADOS

1.4 TMB 1.6 TM 1.8 TMB 2.0 TMB 2.2 TMB

(kg) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj)

40 29.5 123.41 1650 6900 1900 9 7900 2100 9 8900 2350 9 9900 2600 10 900 3045 27.5 115.11 1700 7300 1950 9 8300 2200 9 9300 2450 10 400 2700 11 400 3450 25.5 106.61 1800 7500 2050 9 8500 2300 9 9600 2550 10 700 2800 11 700 37.555 24 100.41 1850 7700 2100 9 8800 2350 9 9900 2650 11 000 2900 12 100 4160 22.5 194.14 1900 7900 2200 9 9000 2450 10 200 2750 11 300 3000 12 400 4565 21.5 189.96 1950 8200 2250 9 9400 2550 10 500 2800 11 700 3100 12 900 4970 20.5 185.77 2050 8400 2300 9 9600 2600 10 800 2900 12 000 3200 13 200 52.575 20 183.68 2100 8800 2400 10 000 2700 11 300 3000 12 600 3300 13 800 56a Se presentan valores de TMB, kg para facilitar el cálculo a quienes deseen usar diferentes factores de TMB.b Calcular para cada peso con las ecuaciones descritas en la publicación FAO/OMS.c A 0.75 g por kg de proteínas con la calidad y digestibilidad de la leche o el huevo.

Peso TMB/kga

Dosisproteicarecomen-

dadac

(g día)

(De más de 60 años)

NECESIDADES DIARIAS DE ENERGÍAb SEGÚN LOS FACTORES DE TMB INDICADOS

1.4 TMB 1.6 TM 1.8 TMB 2.0 TMB 2.2 TMB

(kg) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj) (kcalth) (kj)

40 25.5 106.6 1400 6000 1650 6800 6800 9 7700 2050 9 8500 2250 9 9400 3045 23.5 198.32 1500 6200 1700 7100 7100 9 8000 2150 9 8800 2350 9 9700 3450 22.5 194.14 1550 6600 1800 7500 7500 9 8500 2250 9 9400 2450 10 400 37.555 21.5 189.96 1650 6900 1900 7900 7900 9 8900 2350 9 9900 2600 10 900 4160 20.5 185.77 1700 7200 1950 8200 8200 9 9300 2450 10 300 2700 11 300 4565 19.5 181.59 1800 7400 2050 8500 8500 9 9500 2550 10 600 2800 11 700 4970 19 179.49 1850 7800 2150 8900 8900 10 000 2650 11 100 2950 12 200 52.575 18.5 177.40 1950 8100 2200 9300 9300 10 400 2750 11 600 3050 12 800 56a Se presentan valores de TMB, kg para facilitar el cálculo a quienes deseen usar diferentes factores de TMB.b Calcular para cada peso con las ecuaciones descritas en la publicación FAO/OMS.c A 0.75 g por kg de proteínas con la calidad y digestibilidad de la leche o el huevo.c (Cortesía de la World Health Organization. Monografía Serie Informes Técnicos, núm. 724 «Necesidades de energía y proteínas». Ginebra, 1986.)

Peso TMB/kga

Dosisproteicarecomen-

dadac

(g día)

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99 Constituyen la mayor fuente de energía enla alimentación humana. En algunos paísespobres la alimentación es casi exclusiva-mente glucídica, mientras que actualmenteen los países más desarrollados los porcenta-jes glucídicos de la ración alimentaria tien-den a ser más bajos de lo que sería aconseja-ble, lo que podría suponer un aumento delaporte lipídico, causa de diversas patologías.

Los glúcidos son sustancias energéticasimportantes para el organismo que se en-cuentran mayoritariamente en los vegetales,aunque también los hay en el reino animal.

Los glúcidos son compuestos orgánicos,formados por carbono, hidrógeno y oxí-geno, cuya fórmula general es:

(C(H2O))n

en la que n varía entre 3 y muchos miles.Muchos glúcidos alimentarios contienen

átomos de hidrógeno y oxígeno en las mis-mas proporciones que el agua; de ahí elnombre de hidratos de carbono o carbohi-dratos que suele aplicarse genéricamente aestos compuestos. El nombre de glúcidos oglícidos deriva del griego, y alude al sabordulce de los mismos.

Bajo forma de glucosa son un sustratoenergético privilegiado, ya que la glucosapuede ser utilizada por todas las células sinexcepción. Algunas de ellas, concretamentelas células cerebrales, en condiciones nor-males sólo pueden utilizar glucosa.

CLASIFICACIÓN

Atendiendo a la complejidad de su estruc-tura química se clasifican en (véase Fig. 2.1):

Monosacáridos

Son aquellos que no pueden ser desdo-blados por hidrólisis. Su cadena puedeconstar de 3, 4, 5, 6, etc., átomos de carbonoy se denominan, respectivamente, triosas,tetrosas, pentosas, hexosas, etc.

Los monosacáridos con función aldehídose llaman aldosas y los que tienen funcióncetona se llaman cetosas.

Pentosas (5 C)

Desde el punto de vista de la nutrición,no se pueden considerar como una fuentede energía para el organismo humano, aun-que sus derivados se encuentran en pe-queña cantidad en todas las células anima-les y vegetales.

• D-xilosa. Forma parte de las estructurasde los vegetales.

• L-arabinosa. Se encuentra en frutas y raí-ces.

• D-ribosa. La hallamos en los ácidos nu-cleicos y en los nucleótidos del cito-plasma.

• Desoxirribosa. En los ácidos nucleicosde los núcleos celulares.

Hexosas (6 C)

• GLUCOSA o dextrosa o azúcar de uva.Es una aldohexosa presente en el reino ve-getal y en la sangre de los animales en unaproporción de 1 g/L aproximadamente.

Tanto en los alimentos que la contienencomo en el cuerpo humano, la glucosa se

2Los glúcidos o hidratos de carbono

C A P Í T U L O

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Parte I.

En

ergía y nu

trientes

19

GLÚCIDOS

MONOSACÁRIDOS OLIGOSACÁRIDOS POLISACÁRIDOS

PENTOSAS HEXOSAS ALMIDÓN GLUCÓGENO FIBRAS

— -xilosa

— -arabinosa

— -ribosa

—Desoxirribosa

D

L

D

—Sacarosa

—Lactosa

—Maltosa

—Celulosa

—Hemicelulosas

—Pectinas

—Gomas

—Mucílagos

—Inulina

— Glucosa

— Galactosa

— Fructosa

Figura 2.1. Clasificación esquemática de los principales glúcidos.

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encuentra en general en forma dextrógira(D-glucosa).

Tiene un sabor dulce y es soluble en elagua. En general, todas las células del orga-nismo pueden utilizarla. Las células cere-brales, medulares y renales, así como losglóbulos rojos en condiciones normalessólo pueden utilizar glucosa.

La absorción de la glucosa es muy rápida.Las células cerebrales pueden llegar a uti-

lizar cuerpos cetónicos, pero solamente des-pués de un ayuno glucídico de varios días.

• GALACTOSA. Es una aldohexosa, yjunto con la glucosa forma la lactosa.

Se transporta por la sangre y se encuentraen los cerebrósidos, en los lípidos compues-tos del cerebro, así como en los vegetales enforma de galactana.

La galactosa es soluble en el agua y tieneun sabor azucarado bastante agradable.

• FRUCTOSA o levulosa. Es una cetohe-xosa.

Se encuentra en las frutas y en la miel.Asociada con la glucosa forma la sacarosa.Tiene un sabor azucarado y su velocidad

de absorción es mucho más lenta que la glu-cosa (aproximadamente un 40% de la velo-cidad de absorción de la glucosa).

Oligosacáridos

Son el resultado de la unión de dos a diezmoléculas de monosacáridos o de sus deri-vados, mediante un enlace glucosídico. Encada unión de dos monosacáridos hay pér-dida de una molécula de agua.

Disacáridos

Están formados por la unión de dos molé-culas de monosacáridos.

• SACAROSA. Es un disacárido muyabundante en la naturaleza, producto de launión de una molécula de glucosa y una defructosa. Es el azúcar común obtenido de laremolacha y de la caña de azúcar.

• LACTOSA. Es el azúcar de la leche delos mamíferos.

Tiene un sabor dulce moderado y es elmenos soluble en el agua de todos los azú-cares comunes.

La lactosa está formada por una moléculade glucosa y una de galactosa, que se desdo-

blan en el intestino gracias a la acción deuna enzima llamada lactasa. La producciónde esta enzima es variable, de forma que unindividuo que no consume habitualmentelactosa es incapaz de hidrolizarla por faltade lactasa.

Este fenómeno podría explicar algunas delas intolerancias a la leche.

• MALTOSA. Está formada por dos molé-culas de glucosa. Es muy soluble en el agua.

La maltosa es consecuencia de la hidróli-sis enzimática del almidón. En estado librela encontramos en algunos vegetales, comola cebada.

Polisacáridos

Resultan de la unión de diversos monosa-cáridos o de sus derivados. Sus moléculascontienen entre diez y varios miles de mo-nosacáridos. Los más importantes para lavida humana son el almidón, el glucógeno yla celulosa.

Almidón

El almidón o fécula es la gran reserva glu-cídica de los vegetales, como cereales, tu-bérculos y legumbres. Es un polvo blancoque forma unos granos minúsculos insolu-bles en el agua fría. El grano de almidónsuele contener dos polisacáridos derivadosde la glucosa: la amilosa y la amilopectina,que es el más importante. El arroz apenascontiene amilosa.

El almidón forma un engrudo en agua ca-liente.

Para poder ser hidrolizado en el procesodigestivo que lo convertirá en glucosa, esnecesario someterlo a cocción.

Glucógeno

Es la reserva glucídica del animal. Se al-macena sobre todo en el hígado y en elmúsculo.

El glucógeno hepático es necesario paramantener el organismo en normoglicemia,mientras que la función primordial del glu-cógeno muscular es la de proporcionarenergía para la contracción de las fibrasmusculares.

Alimentación y Dietoterapia20

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Fibras

Se define como «fibra alimentaria» (se-gún modificación de la definición de Tro-wel) la suma de la lignina y los polisacári-dos que no son hidrolizados por lasenzimas endógenas del tracto digestivo hu-mano. Esta definición abarca tanto los com-ponentes solubles en el agua como los inso-lubles en ella. En los alimentos sin elaborar,las membranas celulares de los vegetalesproporcionan prácticamente la totalidad dela «fibra alimentaria». En los alimentos ela-borados puede haber otros polisacáridosque contribuyan al total de «fibra alimenta-ria» (Informe conjunto FAO/OMS: Hidratosde carbono en la nutrición humana, 1980.)

• CELULOSA. Es una sustancia de sosténde muchos vegetales. En el hombre, la celu-losa no es atacable por los jugos digestivos,por lo que aumenta el volumen fecal.

• HEMICELULOSAS. Son estructuras nocelulósicas compuestas de diversos elemen-tos, como galactosa, manosa, xilosa, etc.

• PECTINAS. No se digieren y forman ge-latinas (manzana, zanahoria, etc.). En con-tacto con el oxígeno, tienen propiedadesastringentes. Son heteropolisacáridos for-mados por galactosa, arabinosa y, en menorcantidad, por xilosa, glucosa y ramnosa.

• GOMAS. Su estructura no permite ladigestión. Tienen la capacidad de formargeles que retienen gran cantidad de agua.Tienen aplicación en patología digestiva.

• MUCÍLAGOS. Son polisacáridos queforman las jaleas. Uno de los más interesan-tes es el agar de las algas, que los japonesesutilizan como alimento. Se usan en la in-dustria cárnica y láctica, principalmente.

• INULINA. Es un polvo blanco solubleen el agua y presente en las raíces y tubér-culos de algunas plantas, como la achicoria.

Hidratos de carbono no disponibles

No son hidrolizados por las enzimas deltracto intestinal humano y, por tanto, noson absorbidos o, si lo son, el organismo nolos metaboliza (informe FAO-OMS). Entreestos hidratos de carbono encontramos al-gunos oligosacáridos, como la estaquinosa,la rafinosa o la verbascosa, los polisacáridosno glucanos y algunos azúcares, como lalactulosa. Estos hidratos de carbono pueden

ser fermentados por la microflora intestinaloriginando ácidos grasos de cadena corta ylactato, que a su vez pueden absorberse ymetabolizarse.

Los glúcidos pueden clasificarse tambiénteniendo en cuenta su rapidez de absorción.

Durante mucho tiempo se ha llamadoazúcares de absorción rápida a los monosa-cáridos y disacáridos, y azúcares de absor-ción lenta a los polisacáridos.

Hace ya algunos años que diversos estu-dios han cuestionado esta denominación,dado que los efectos de los distintos glúci-dos sobre las variaciones de la glucemia de-penden de diferentes factores. Al parecer, elvaciamiento gástrico tiene un papel muyimportante.

La evacuación gástrica depende sobretodo de la composición de las comidas y desu densidad energética, así como de la tex-tura de los alimentos (existen diferenciasentre una alimentación líquida, sólida opastosa). Todo ello está condicionado a suvez por factores hormonales, nerviosos y dereceptores intestinales.

El contenido en proteínas y en grasas deun alimento modifica la velocidad de absor-ción de los glúcidos de dicho alimento. Unclaro ejemplo lo encontramos en la lactosa,que si se ingiere aislada se absorberá antesque tomada en su medio, que es la leche en-tera o modificada de grasas. Asimismo, laleche con adición de café o cacao, o bien enpreparación culinaria, tendrá una absorciónaún más lenta.

Estas diferencias en la velocidad de ab-sorción de los glúcidos se ponen de mani-fiesto también al tomarlos con otros alimen-tos. Tal es el caso de la sacarosa (disacáridoque constituye el azúcar común), que to-mada durante la comida, por ejemplo, enun postre, se absorbe más lentamente que sise toma de forma aislada.

Otro factor que modifica la rapidez de ab-sorción de los glúcidos en los tubérculos ycereales es el tamaño de la molécula de al-midón de dichos alimentos. La fécula de pa-tata tiene una digestión más rápida que lafécula de arroz, y las dos pueden a su vezvariar según que dichos alimentos se coci-nen simplemente hervidos o guisados, yaque la adición de grasas puede hacer máslento el proceso. Parece que incluso eltiempo de cocción de algunos alimentospuede modificar su velocidad de absorción.

Parte I. Energía y nutrientes 21

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En vista de todo ello, no es prudente ha-blar de azúcares de absorción rápida a losmono y disacáridos, y de glúcidos de absor-ción lenta cuando tratamos de los polisacá-ridos. En realidad hacen falta más estudiospara llegar a conclusiones más precisas.

Por todas esta razones, parece más lógicoutilizar los términos GLÚCIDOS SIMPLES oSOLUBLES (que corresponderían a la ab-sorcion rápida) y GLÚCIDOS COMPLEJOS(los de absorción lenta).

FUNCIONES DE LOS GLÚCIDOS

• Su función esencial es la energética, yaque el 50-60 % de la energía total de la ali-mentación debe ser suministrada por losglúcidos. Son indispensables para la con-tracción muscular: la glucosa es «el azúcardel músculo».

• Los glúcidos impiden que las proteínassean utilizadas como sustancias energéti-cas. En efecto, cuando existe un déficit im-portante en el aporte de glúcidos, se pro-duce la neoglucogénesis a partir de lasproteínas; de este modo se obtienen los glú-cidos necesarios para mantener la gluce-mia. Tal es el caso del ayuno total glucí-dico, en el que el balance nitrogenado esnegativo.

• Los glúcidos también tienen una fun-ción plástica (glúcidos de constitución), esdecir, algunos de ellos forman parte de lostejidos fundamentales del organismo:

— La ribosa y la desoxirribosa entran enla formación de los ácidos nucleicos.

— Los mucopolisacáridos, formados porla unión de glúcidos y proteínas, comoel ácido condroitinsulfúrico, constitu-yente del cartílago; el ácido mucoitin-sulfúrico, constituyente del mucus; ola heparina, presente en muchos teji-dos, entre otros.

• Glúcidos de reserva. Después de la ab-sorción de la glucosa existe un almacena-miento en el hígado (glucógeno hepático)de unos 100 g aproximadamente. Tambiénexiste una pequeña reserva de glucógenomuscular.

El resto de los glúcidos se utilizan comoenergía, y el exceso, si lo hay, es transfor-mado en grasa bajo forma de triglicéridos,lo que puede ser causa de obesidad.

INGESTA RECOMENDADA

En el caso de los glúcidos, el concepto denecesidad es muy inexacto, ya que en reali-dad una dieta lipídico-proteica permite uncierto «equilibrio» nutritivo, como lo de-muestran los esquimales y los masai, quehan vivido durante muchos años con unaporte glucídico prácticamente nulo.

Es, por tanto, más adecuado hablar de re-comendaciones y no de necesidades.

Cuando hablamos de glúcidos alimenta-rios nos referimos a los monosacáridos, alos disacáridos y al almidón.

El aporte de almidón es quizá el más inte-resante desde el punto de vista nutricional,debido a que, en general, su absorción esmás lenta; los monosacáridos y los disacári-dos, si se ingieren aislados, son absorbidoscon rapidez, provocando una hiperglucemiacon la consecuente hiperinsulinemia, asícomo un aumento de la lipogénesis.

Las recomendaciones glucídicas óptimasse estiman entre un 50 y un 60 % de laenergía total de la dieta. Por ejemplo, si sehace una alimentación de 2000 kcal dia-rias, un poco más de la mitad de esta ener-gía (1200 kcal) debería ser de procedenciaglucídica, lo que representaría unos 300 gde glúcidos por día.

Las recomendaciones mínimas de glúci-dos son del orden de 80 a 100 g/día, aunquealgunos autores establezcan entre 50 y 60 g(Landais, Dupont) y otros 150 g/día (Apfel-baum). Estas cantidades mínimas son nece-sarias para asegurar la glucosa a los órganosglucodependientes y evitar la cetosis.Cuando el aporte es insuficiente, la cantidadde glucosa necesaria será proporcionada através de la neoglucogénesis a partir de lasproteínas. A su vez, la movilización de lasgrasas producirá los cuerpos cetónicos, quepueden ser utilizados por el cerebro, pero so-lamente después de algunos días de ayuno.

FUENTES ALIMENTARIAS

Prácticamente todos los alimentos vegeta-les, excepto los aceites, contienen glúcidosen mayor o menor proporción (Tabla 2.1).

Los glúcidos son poco abundantes en losalimentos de origen animal, excepto en elcaso de la leche, que contiene de 35 a 40 gde lactosa por litro.

Alimentación y Dietoterapia22

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Los vegetales, pues, son nuestra fuenteprincipal de glúcidos:

• Sacarosa, en la remolacha y la caña deazúcar, en las verduras y en las frutas.

• Fructosa, en las frutas y en la miel.• Almidón, en los cereales, en las legum-

bres y en las patatas.

PROBLEMAS RELACIONADOSCON EL CONSUMO DE GLÚCIDOS

Intolerancia

Hay diversas patologías, algunas de ellasdebidas a un defecto congénito, provocadaspor la intolerancia o la malabsorción de di-ferentes glúcidos, ya sean monosacáridos,como la malabsorción de la glucosa, galac-tosa o fructosa; o disacáridos como la into-lerancia a la lactosa, que raramente es de-bida a una deficiencia congénita de lactasa,siendo a menudo secundaria a otras enfer-medades intestinales, como la enfermedadcelíaca o las infecciones intestinales.

En adultos, la deficiencia de lactasa es lamás común de todas las deficiencias enzi-máticas y se traduce, para la persona que lapadece, en una capacidad muy limitadapara el consumo de leche, es decir, que

cuando se sobrepasan ciertas cantidadesaparecen síntomas gastrointestinales.

Glúcidos y diabetes

No parece que la causa de la diabetes enel hombre sea un consumo importante desacarosa, aunque ésta podría ser la causadel desencadenamiento de la diabetes encaso de que exista en estado latente.

Indirectamente, el abuso en el consumode sacarosa y de glúcidos en general, espe-cialmente de glúcidos solubles, puede pro-vocar aumento de peso e incluso obesidad,que a su vez puede ser un factor de riesgoimportante en la diabetes tipo II.

El aporte de glúcidos es importante en eltratamiento dietético de la diabetes, comose verá en el Capítulo 49.

Glúcidos y obesidad

El consumo excesivo de glúcidos, al igualque el de lípidos, puede ser la causa de lainstauración de obesidad en personas pre-dispuestas.

Debemos restar importancia al papel de-cisivo que se atribuye a los alimentos glucí-dicos, incluidos los almidones, en el de-sarrollo de la obesidad, ya que, si bien debe-rán limitarse en la dieta del obeso, utiliza-dos de forma adecuada no son la causa de lamisma.

Glúcidos e hipertrigliceridemia

El consumo excesivo de glúcidos, espe-cialmente de glúcidos solubles, al igual queel consumo de alcohol, puede ser la causade una elevación anormal de triglicéridosen sangre en personas predispuestas.

Glúcidos y caries dentales

Los glúcidos, especialmente la sacarosa,desempeñan un papel importante en la for-mación de la caries dental, aunque ésta esuna afección en la que concurren múltiplesfactores y que depende, además, de la resis-tencia estructural de los tejidos dentarios, lamicroflora oral, la saliva, la higiene bucal,el déficit de flúor y de la composición de ladieta.

Parte I. Energía y nutrientes 23

Tabla 2.1. Contenido en glúcidosde los alimentos (100 g)

Azúcar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100.3Arroz blanco crudo . . . . . . . . . . . . . . . . 178.3Miel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Biscottes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173.6Pasta alimenticia cruda . . . . . . . . . . . . . 170.9Dátil seco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Mermelada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Chocolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165.9Pan blanco de molde . . . . . . . . . . . . . . . 152.3Lenteja seca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150.4Pan blanco de barra . . . . . . . . . . . . . . . . 147Boniato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Plátano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121Uva verde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116.1Patata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115.2Naranja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18.6Melón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Zanahoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16.6Judía verde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.6Tomate maduro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.5Lechuga cruda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3

(TCA-CESNID 2003.)

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Las grasas son sustancias de composiciónquímica extremadamente variable. Tienenla particularidad de ser insolubles en elagua y solubles, en cambio, en varios disol-ventes orgánicos (éter, cloroformo, etc.). Ensu estructura molecular se encuentran casiexclusivamente C, H y O, aunque existenformas más complejas.

Son nutrientes básicamente energéticos,aunque también cumplen otras funciones.Su consumo excesivo puede ocasionar obe-sidad y se halla relacionado con la génesisde algunas enfermedades, principalmente,la arteriosclerosis y sus complicaciones.

La población del mundo industrializadoocccidental, con una capacidad adquisitivaalta y una oferta de alimentos lipídicos im-portante, ingiere a menudo por encima de un40 % del total energético diario en forma degrasas.

Esta tendencia, como iremos viendo eneste apartado y en otros capítulos del libro,es perjudicial para la salud, principal-mente, si las grasas consumidas son de ori-gen animal.

Tanto en los alimentos que las contienencomo en el cuerpo humano, el 95 % o más delas grasas están en forma de triglicéridos, consus característicos ácidos grasos. También es-tudiaremos otras grasas minoritarias, pero in-teresantes: los fosfolípidos y el colesterol.

CLASIFICACIÓN

Los lípidos pueden clasificarse desde dis-tintos puntos de vista, siempre teniendo encuenta su presencia en los alimentos grasoshabituales, así como su función nutritiva:

Según su composición química

— Triglicéridos.— Fosfolípidos.— Glucolípidos.— Colesterol y otros esteroles.

Según sus propiedades físicas

— Grasas neutras: triglicéridos, coleste-rol.

— Grasas anfifílicas: fosfolípidos. Tienenla propiedad de orientarse en la super-ficie de moléculas grandes, en superfi-cies acuosas o en la interfase entre doscapas no miscibles. Forman parte de lamembrana celular. También se utilizanpara estabilizar alimentos líquidos osemilíquidos.

Las grasas líquidas a temperatura am-biente se denominan aceites, y las sólidas,sebos.

Según su función

Pueden diferenciarse:

— Grasas de almacenamiento (triglicéri-dos principalmente) acumuladas enpuntos específicos de animales o vege-tales. Son una fuente energética impor-tante, ya en los alimentos que las con-tienen, ya como reserva del organismo.

— Grasas estructurales (fosfolípidos, co-lesterol): forman parte de la estructurade las membranas celulares y de cier-tos órganos, como el cerebro.

3Los lípidos o grasas

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TRIGLICÉRIDOS

Los triglicéridos constituyen la formaquímica principal de almacenamiento delas grasas, tanto en los alimentos como en elorganismo humano. Están formados por launión del propanotriol o glicerol con tresácidos grasos:

CH2OH R1-COOH CH2-O-CO-R1

¼ ¼CHOH + R2-COOH ­ C H-O-CO-R2

¼ ¼CH2OH R3-COOH CH2-O-CO-R3

Glicerol A. grasos Triglicéridos

R1, R2 y R3 indican ácidos grasos. Puedenser iguales o distintos.

Los ácidos grasos de los triglicéridos sonliberados en la luz intestinal en el procesode la digestión.

ÁCIDOS GRASOS

Los ácidos grasos forman y caracterizan alos triglicéridos. Están constituidos por unacadena alifática (abierta, lineal) con un nú-mero, en general, par de átomos de carbono,entre 4 y 22. El radical UCOOH les confiereel carácter químico de ácido orgánico débil,y les permite unirse químicamente a otrosgrupos, como, por ejemplo, a los UOH delglicerol.

Nomenclatura y tipos

Muchos ácidos grasos tienen un nombrecomún consagrado por el uso, además de sunombre químico. Así, el ácido graso mono-carboxílico (o con un solo grupo ácido

UCOOH, como la mayoría) de 16 átomos decarbono (Fig. 3.1) se denomina ácido palmí-tico o hexadecanoico. De modo abreviado,puede formularse así: CH3U(CH2)14UCOOH.

Según la longitud de su cadena, los áci-dos grasos pueden ser de cadena corta (4 a6 átomos de carbono), de cadena media (8 a10 átomos de carbono) o de cadena larga (12o más átomos de carbono). La longitud de lacadena determina algunas propiedades me-tabólicas del ácido graso, así como su puntode fusión.

Así, el ácido láurico (C12) funde a 44 °C,el palmítico (C16) a 63 °C y el aráquico (C20)a 75 °C. La presencia de dobles enlaces dis-minuye, asimismo, el punto de fusión deuna grasa. Precisamente, para fabricar mar-garina a partir de aceites de semillas, conmuchos dobles enlaces, debe saturarse unaparte de los mismos para transformar elproducto en semisólido.

Ácidos grasos saturados o insaturados.En muchos ácidos grasos, los átomos de car-bono están unidos por enlaces sencillos,bien a los carbonos contiguos, bien a losátomos de hidrógeno; no poseen dobles en-laces: son los ácidos grasos saturados (porej., ácido palmítico, Fig. 3.1). En otros, encambio, dos átomos de carbono contiguosestán unidos por un doble enlace: se deno-minan ácidos grasos insaturados. Si en sumolécula existe sólo un doble enlace, se lla-man monoinsaturados. Si existen dos omás, poliinsaturados. Y para indicar a quéaltura de la molécula se encuentra el primerdoble se antepone la letra n (o la , segúnlos autores) a un número que indica el car-bono dónde se inicia. Así, por ejemplo, elácido oleico, característico del aceite deoliva, cuya fórmula desarrollada es:

Parte I. Energía y nutrientes 25

C COOH

H

H

H

Figura 3.1. Esquema de un ácido graso de 16 átomos de carbono (ácido palmítico).

C COOH

H

H

H

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Su fórmula abreviada es, pues, C18:2;n-6.Este ácido graso es especialmente abun-

dante en los aceites de semillas (girasol,maíz, etc.).

En los triglicéridos que forman la grasadel pescado existe un porcentaje de ácidosgrasos poliinsaturados característicos, con 5ó 6 dobles enlaces, el primero de los cualesempieza en el carbono 3. Son los ácidos:

— Eicosapentanoico: C20:5; -3.— Docosahexanoico: C22:6; -3.

Poseen unas propiedades biológicas muyinteresantes, que se atribuyen a la presenciade este doble enlace. Incluso se ha extendidola denominación abreviada de «omega 3» sinmás.

El interés práctico de la presencia o au-sencia de dobles enlaces en los ácidos gra-sos de los alimentos es grande. Por un lado,los ácidos grasos saturados abundan en loslípidos de origen animal (terrestre) y los in-saturados, en cambio, en los de origen vege-tal. Esta afirmación no debe tomarse en sen-tido absoluto ni es cierta en todos losalimentos, aunque sí es muy orientativa.

Por otro lado, la ingesta desequilibrada afavor de los ácidos grasos saturados se hallaestrechamente relacionada con la apariciónde graves enfermedades circulatorias (arte-riosclerosis, ateroma y sus complicaciones:infarto de miocardio). Los ácidos grasos in-saturados, en cambio, tendrían un papel

protector. Seguramente lo importante es larelación I/S, es decir, la totalidad de los áci-dos grasos insaturados dividida entre la delos ácidos grasos saturados.

Estereoisomería cis o trans. Los ácidosgrasos insaturados se encuentran en la na-turaleza, en general, en forma cis. Así su-cede con los ácidos linoleico, oleico y ara-quidónico, entre otros. Pero por acción deagentes físicos —calor, principalmente—puede producirse una isomerización este-reoquímica, pasando el ácido graso a trans.En este último caso, la molécula es más li-neal, y las secciones de la misma molécula,a partir del doble enlace, se encuentran enlados opuestos. Esto no ocurre en las for-mas cis (Fig. 3.2).

Las formas trans de los ácidos grasos in-saturados no se comportan bioquímica-mente como las cis, perdiendo las propieda-des fisiológicas propias —y beneficiosas—de los primeros.

Ácidos grasos esenciales (AGE). Los lípi-dos no son estrictamente necesarios comonutrientes, a excepción de los AGE. Éstosson ácidos grasos poliinsaturados que nopueden ser sintetizados por el organismohumano.

Son los ácidos linoleico y alfa-linolénico.El ácido linoleico (C18:2;n-6) es el ácido

graso esencial por excelencia. Tiene impor-tantes funciones metabólicas, entre las quedestaca su intervención en la síntesis de

Alimentación y Dietoterapia26

se expresa de modo abreviado así: C18:1;n-9; sequiere resaltar que se trata de un ácido grasocon 18 átomos de carbono, monoinsaturado, yque su doble enlace empieza en el carbono 9.

El ácido graso poliinsaturado más carac-terístico es el linoleico, que posee dos do-bles enlaces:

C COOH

H

H

H

C C C

H

H

H

C

H

CH3

COOH

COOH

CH3

FORMA CIS FORMA TRANS

Figura 3.2. Representación del ácido oleico (C18:1;n9 cis) y de su estereoisómero trans (ácido elaídico).

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prostaglandinas. Abunda en los aceites desemilla (maíz, girasol, soja) y en otros ali-mentos vegetales. En menor cuantía, se ha-lla en alimentos de origen animal. A partirdel linoleico puede formarse ácido araqui-dónico (C20:4;n-6), por lo que este último no esesencial siempre que exista suficiente canti-dad del primero.

El ácido alfa linolénico (C18:3;n-3) es im-prescindible para la formación de estructu-ras celulares del sistema nervioso, apartede otras funciones. Es un ácido graso«omega 3». A partir del mismo pueden for-marse otros ácidos grasos «omega 3».

Las necesidades mínimas de AGE, referi-das a ácido linoleico, oscilan entre 3 y 5 gpor día, o alrededor del 2 %del total caló-rico diario, aunque la ingesta recomendadaes de unos 15 g por día, sin sobrepasar el10 % del total energético diario.

FOSFOLÍPIDOS

Son lípidos que tienen en común ser diés-teres del ácido fosfórico. Aunque son sustan-cias de gran importancia metabólica, no sonnutrientes esenciales. Destacamos la lecitina(o fosfatidil colina), el inositol y la etanola-mina. En su estructura química se hallan áci-dos grasos. Forman parte de la estructura lipí-dica de las membranas celulares, así como,de las lipoproteínas circulantes por la sangre.

Se encuentran en alimentos de origenanimal (yema de huevo) y vegetal (soja).

En algunos animales de experimentación,el déficit de colina puede producir anoma-lías en diversos órganos, pero no han po-dido demostrarse en el ser humano, donde

la síntesis hepática se admite que es sufi-ciente. Los suplementos de colina y lecitinason, por ello, de muy dudosos beneficios.

GLUCOLÍPIDOS

Son importantes componentes de lasmembranas celulares y de algunas estructu-ras del sistema nervioso. Entre ellos figuranlos cerebrósidos y los gangliósidos, que con-tienen esfingosina, unida a monosacáridos(hexosas) y ácidos grasos. No son nutrientesesenciales, y se cree que su función en la ali-mentación humana no es importante.

COLESTEROL

El colesterol es un lípido de estructuracompletamente distinta a la de los descritosanteriormente (Fig. 3.3).

Químicamente es un derivado del ciclo-pentano-perhidro-fenantreno. El grupo OHque posee en el carbono 3 le permite formarésteres con los ácidos grasos. Ésta es laforma en la que se encuentra principal-mente en el organismo.

El colesterol es uno de los diversos este-roles que se hallan en los alimentos de ori-gen animal. Los de origen vegetal puedencontener fitoesteroles, químicamente pare-cidos, pero de propiedades metabólicasmuy distintas.

Las funciones fisiológicas del colesterolson múltiples. Es un precursor de las hor-monas esteroideas, sintetizadas por lasglándulas suprarrenales y por las gónadas(testículos y ovarios). Forma un precursorde la vitamina D, el 7-dehidrocolesterol, el

Parte I. Energía y nutrientes 27

OH

Figura 3.3. Colesterol.

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cual, una vez en el tejido subcutáneo, setransforma en vitamina D tras la exposicióna los rayos ultravioleta.

Forma también parte de estructuras celu-lares, como las membranas. No es un nu-triente esencial, pues es sintetizado por elhígado (colesterol endógeno).

El colesterol se halla en el plasma hu-mano, circulando con las diversas lipopro-teínas.

Sus valores excesivamente elevados sehan correlacionado muy claramente con laenfermedad arteriosclerosa, ya que origina yalimenta la enfermedad de las arterias, unode los primeros factores de riesgo de morbi-mortalidad de los habitantes de los paísesindustrializados. El infarto de miocardio esla complicación más característica.

Por ello es lógico y plausible prevenir laaparición de hipercolesterolemia, o tratarlasi ya existe. Los factores dietéticos que in-fluyen en el valor del colesterol en elplasma son el colesterol alimentario (o exó-geno), los ácidos grasos saturados y, proba-blemente, el excesivo consumo de grasas.Los ácidos grasos insaturados, en cambio,tienen una acción opuesta, siempre que for-men parte de una alimentación equilibrada.

Todos los alimentos de origen animalcontienen colesterol. Algunos, en concen-traciones elevadas (yema de huevo, vísce-ras); otros, en cantidades medias (carne deternera) o incluso bajas (leche entera). No locontienen, en cambio, los vegetales (aceites,frutos secos grasos, legumbres, etc.).

Fitoesteroles. Los esteroles de origen vege-tal o fitoesteroles, tienen una composiciónquímica cercana al colesterol, pero su acciónbiológica es completamente distinta, pues noprovocan lesión arterial alguna. En el intes-tino, entran en competición y, por tanto, dis-minuyen, la absorción del colesterol.

FUNCIÓN DIETÉTICA DE LAS GRASAS

Las grasas son nutrientes altamente ener-géticos. Ésta es su función más importante.Ya se ha mencionado el papel estructural dealgunos fosfolípidos, y cómo el colesterol(endógeno o exógeno) es precursor de hor-monas y de la vitamina D.

A través de las grasas deben aportarse losAGE y absorberse las vitaminas liposolu-bles.

Las grasas proporcionan una mayor sen-sación de saciedad que los otros principiosinmediatos. A pesar de la moderación reco-mendada en su consumo, las grasas vuelvenmás apetecibles y sabrosos muchos platos ymejoran la textura de las carnes y de otrosalimentos.

INGESTA RECOMENDADA

Aparte de las necesidades de los AGE, yaexpuestas, las grasas son necesarias paratransportar y absorber las vitaminas liposo-lubles. Por una u otra causa, se precisan en-tre 15 y 20 g diarios de grasa como mínimo.

Pero la ingesta real de lípidos alimenta-rios de la población mundial oscila entredos polos contrapuestos:

a) En el mundo occidental, industriali-zado, con rentas per cápita elevadas o «su-ficientes», existe la tendencia espontánea aconsumir grasas en cantidad excesiva. Estoconlleva un aumento de la morbi-mortali-dad por enfermedades cardiovasculares yprobablemente también de otra índole.

Desde este punto de vista, debería reco-mendarse moderación, en el sentido de dis-minuir su consumo.

b) En el tercer mundo, con rentas percápita bajas o «insuficientes», un porcen-taje seguramente alto de la población estáen riesgo potencial o real por una insufi-ciente ingesta energética. El aporte ade-cuado de lípidos es imprescindible paralograr el consumo calórico diario sufi-ciente.

Pues bien, con arreglo a éstas y otras con-sideraciones científicas, se recomienda que,por término medio, la ingesta diaria de lípi-dos ha de aportar del 30 al 35 % del totalenergético diario, en una alimentación porlo demás equilibrada.

Algunos grupos de estudio para la pre-vención de la cardiopatía isquémica reco-miendan bajar del 30 %, lo que no es fácilde llevar a la práctica sin profundos cambiosen el patrón alimentario y los hábitos culi-narios. Porcentajes de poco más del 30 %son igualmente saludables, siempre que elaumento sea a partir de ácidos grasos insa-turados, principalmente del oleico.

Se recomienda también que la relaciónentre los ácidos grasos saturados (S), mo-

Alimentación y Dietoterapia28

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noinsaturados (M) y poliinsaturados (P)guarde una cierta proporción, que en el mo-mento actual puede expresarse así:

S = 7 a 10 % total energético (t. e.); P = 5-10 % t. e.; M = 12 a 20 % t. e.

Esto implica tener que reducir el con-sumo de grasas de origen animal mante-niendo o aumentando las de origen vegetal.La recomendación para el colesterol es deno sobrepasar los 500 mg/día, cantidad quese reducirá a 300 mg o menos, si existen fac-tores de riesgo coronario.

FUENTES ALIMENTARIAS

Las grasas se encuentran en diversos ali-mentos de distinto origen y en diferentesconcentraciones.

Grasas de origen animal

Alimentos con un elevado porcentaje li-pídico son los preparados comestibles abase de grasa de bovino o porcino (manteca,tocino), así como, la mantequilla o la nata yemulsiones de la grasa láctea (Tabla 3.1). Lagrasa visible de la carne contiene un 70 % omás de grasas. Pero existen también lípidosen forma «invisible» en muchos alimentos:yema de huevo, carne magra, pescado, le-che. En algunos de ellos, como las carnes decerdo o de cordero y ciertas partes de la ter-nera, esta grasa «invisible» puede llegar al25-30 % del total de alimento. Respecto asu composición, las grasas de origen animalpresentan un amplio espectro en ácidos gra-sos, aunque abundan los saturados sobre losinsaturados. En el pescado graso o azul, conun 10 % de grasa por término medio, se en-cuentran los ácidos grasos omega 3, en can-tidades que oscilan entre 0.5 y 3 gramos %de su parte comestible.

Grasas de origen vegetal

Sus fuentes más importantes son los acei-tes (de oliva, de semillas), grasas puras en

estado líquido. Los frutos secos grasos (ca-cahuetes, almendras, etc.) contienen entreun 50 y un 60 % de grasas. Algunos frutostropicales, como el aguacate, son ricos en lí-pidos.

En la composición de estas grasas predo-minan los ácidos insaturados. Así, el ácidooleico en el aceite de oliva, o el ácido lino-leico en los aceites de girasol, soja o maíz.

Los fitoesteroles (o su forma reducida,los fitoestanoles) se encuentran en elaceite de oliva virgen y en muchos otrosalimentos vegetales. Con una alimentaciónque contenga estos alimentos, se puedenllegar a consumir hasta 0.5 gramos al día.En las dietas de la diabetes y de la hiperco-lesterolemia, se aconsejan ingestas supe-riores. (Véanse los capítulos correspon-dientes.)

PROBLEMAS LIGADOS A SU CONSUMO

Los lípidos, sea cual sea su origen, po-seen un alto valor energético. Una ingestaexcesiva y habitual puede conducir al de-sarrollo de obesidad.

Por otra parte, ya hemos señalado que elconsumo elevado de ácidos grasos satura-dos y de colesterol —que abundan en mu-chas grasas animales— se encuentra entrelas más importantes causas de lesión ate-rosclerótica.

También existen pruebas que relacionanla ingesta elevada de grasas con algunos ti-pos de cáncer, principalmente los de mamay de colon.

Parte I. Energía y nutrientes 29

Tabla 3.1. Porcentaje en grasa de distintosalimentos

100 g Grasa (en g)

Manteca de cerdo . . . . . . . . . . . . . 97.7Mantequilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.7 Nata y crema de leche . . . . . . . . . 20-30 Margarina vegetal . . . . . . . . . . . . . 80-85Leche entera . . . . . . . . . . . . . . . . . 113.7.7Yema de huevo . . . . . . . . . . . . . . . 33.7Huevo entero . . . . . . . . . . . . . . . . 12.1Pollo (entero, sin piel) . . . . . . . . . 13.9Cerdo (lomo) . . . . . . . . . . . . . . . . . 14.7Ternera, solomillo . . . . . . . . . . . . . 12.4Almendra (cruda) . . . . . . . . . . . . . 53.1Avellana (cruda) . . . . . . . . . . . . . . 61.8

(TCA-CESNID 2003.)

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Las proteínas son complejas sustanciasorgánicas nitrogenadas que constituyenesencialmente el protoplasma de las célulasanimales y vegetales, y tienen un papel fun-damental en su estructura y función.

Cada especie tiene unas proteínas caracte-rísticas, lo que le confiere su carácter especí-fico, tanto genético como inmunológico.

Las plantas son capaces de sintetizar pro-teínas a partir de sustancias inorgánicas,pero los animales no pueden hacerlo. Poreste motivo deben obtener del exterior, pormedio de la alimentación, los elementosconstituyentes de las proteínas, denomina-dos aminoácidos, que les permitirá sinteti-zar sus propias proteínas.

RECUERDO BIOQUÍMICOY ESTRUCTURA

Reciben este nombre genérico (dado porBerzelius en 1840) diferentes polímeros na-turales, formados por la unión de aminoáci-dos (del orden de cien hasta miles) me-diante enlaces peptídicos.

Varios aminoácidos forman péptidos; unconjunto de ellos, polipéptidos, y de la uniónde polipéptidos surgen las proteínas, que ge-neralmente son macromoléculas de elevadopeso molecular, compuestas por C, H, O, N, yla mayoría de las veces también por S.

Son sustancias coloides de comporta-miento anfótero, es decir, que pueden ac-tuar como ácidos o como bases, y se des-componen por hidrólisis en sus elementosconstituyentes ya citados: los aminoácidos.

Las proteínas, esenciales para cualquierforma de vida conocida, tienen una deter-minada disposición en el espacio condicio-nada por la secuencia de aminoácidos (es-tructura primaria). Esta disposición esconsecuencia de las formas de unión (tipode enlace), que obliga a cada una de ellas aadoptar forma de hélice, de hoja doblada,etc. (Fig. 4.1) (estructura secundaria) y de-terminadas disposiciones de fragmentos dela cadena (estructura terciaria). La agrupa-ción de diversas cadenas para formar unamolécula de proteína constituye su estruc-tura cuaternaria.

AMINOÁCIDOS

Los aminoácidos (a. a.) son los monóme-ros de las moléculas proteicas.

En análisis de material biológico se hanidentificado unos 20-22 aminoácidos dife-rentes. Sabiendo que las proteínas los con-tienen en cantidades y combinaciones va-riables, se deduce que el número deproteínas existentes en la naturaleza puedellegar a ser casi infinito.

Para conocer bien las características ypropiedades de las proteínas, es necesarioexplicar primero las de los aminoácidos.

Éstos están constituidos por un grupo car-boxilo (UCOOH), un radical amino (UNH2)unido al carbono que precede al grupoácido; de aquí el nombre de aminoácido.

En los aminoácidos derivados de las pro-teínas, el grupo amino ocupa la posición a ocontigua al grupo carboxilo.

4Las proteínas

C A P Í T U L O

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Los a-aminoácidos naturales tienen la si-guiente estructura:

H¼

RUCUCOOH¼NH2

R = cadena lateral de composición diversa.

Antiguos puntos de vista en la clasifica-ción de los aminoácidos era: esenciales (oindispensables) y no esenciales (o no indis-pensables).

Los a.a. esenciales no se pueden sinteti-zar y deben ser aportados por la dieta.

En cuanto a los a.a. no esenciales, algu-nos autores los dividen en:

• a.a. esenciales condicionales (o en cier-tas circunstancias),

• a.a. no esenciales

Según este punto de vista, sólo el ácidoglutámico, el ácido aspártico y la alanina se-rían los estrictamente no esenciales.

La síntesis de un a.a. no esencial a partirde otro (esencial o no) no es simple ni efec-tuada en todos los a.a. siempre de la mismaforma. Se precisan abundantes cantidadesde algunos a.a. esenciales para la síntesis deotros no esenciales.

Es conocido también que, en diversas si-tuaciones patológicas, algunos a.a. no esen-ciales, pasan a ser esenciales, sea por preci-

sarse cantidades mayores, sea por dificulta-des de síntesis.

Aminoácidos esenciales

El hígado es un órgano capaz de trans-aminar, es decir, de trasladar un grupoamino de una molécula a otra, gracias a sucapacidad enzimática. Por ello, un buennúmero de aminoácidos se pueden conver-tir en otros, según las necesidades de sínte-sis del organismo, a excepción de algunosque el organismo adulto no es capaz de sin-tetizar (clásicamente se citan 8 a.a.). Estosaminoácidos, como ya se ha citado, se de-nominan esenciales (a.a. e.e.), y su aportedebe realizarse desde el exterior mediantela ingesta de los alimentos. Dichos ami-noácidos esenciales son: ISOLEUCINA,LEUCINA, LISINA, FENILALANINA, TRE-ONINA, VALINA, METIONINA Y TRIPTÓ-FANO.

Un ejemplo de lo explicado anterior-mente es el hecho de que durante la pri-mera infancia es esencial, además de los an-teriores, la histidina, porque en esa etapa elorganismo aún no es capaz de sintetizarla,lo que sí hace más adelante.

CLASIFICACIÓN DE LAS PROTEÍNAS

Por su origen

• Proteínas de origen animal:• Escleroproteínas o proteínas fibro-

sas, como la elastina del músculo y el

Parte I. Energía y nutrientes 31

Figura 4.1. Disposición espacial de algunas proteínas.

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colágeno del tejido conjuntivo. Estasproteínas son insolubles debido a su es-tructura molecular, y desempeñan fun-ciones de protección y soporte de teji-dos (piel, pelos, plumas, uñas). No sondigeribles, pero se aprovecha un pro-ducto derivado, la gelatina.

• Esferoproteínas o proteínas globula-res. Son constituyentes de líquidos or-gánicos, como la caseína de la leche, laalbúmina de la clara de huevo y las glo-bulinas del plasma sanguíneo. Este tipode proteínas, en general, son solublesen el agua, se digieren fácilmente y con-tienen una buena proporción de amino-ácidos esenciales.

• Protaminas e histonas. Son polipép-tidos de pesos moleculares no muy ele-vados. Se encuentran en las huevas delpescado.

• Proteínas de origen vegetal:• Glutelinas y prolaminas. Las contie-

nen los vegetales, especialmente los ce-reales. Por ejemplo, glutenina en eltrigo, hordeína en la cebada, orizeninaen el arroz, gliadina en el trigo y cen-teno, zeína en el maíz, etc.

• El compuesto denominado «gluten»es una mezcla de gliadina + glutenina.

Por su estructura

• Simples u holoproteínas. Son las com-puestas sólo por aminoácidos. Porejemplo, albúminas.

• Complejas o heteroproteínas. Son lasque se encuentran unidas a un grupo noproteico llamado grupo prostético. Porejemplo, lipoproteínas y nucleoproteí-nas.

FUNCIÓN BIOLÓGICADE LAS PROTEÍNAS

El principal papel atribuido a las proteí-nas es de carácter estructural y funcional.Por este motivo, aunque son nutrientesenergéticos, un organismo en buen equili-brio nutricional no utiliza para la combus-tión más que un 20 % aproximadamente dedicha energía.

Principales funciones

— Función plástica: las proteínas consti-tuyen el 80 % del peso seco de las cé-lulas.

— Función de control genético: las carac-terísticas hereditarias dependen de lasproteínas del núcleo celular.

— Función inmunitaria: los anticuerposque intervienen en los fenómenos in-munitarios son proteínas.

— Función biorreguladora: las enzimas, yalgunas hormonas, son de naturalezaproteica.

VALOR NUTRITIVO

La determinación del valor nutritivo (V.N.) o «calidad» de una proteína es útil paraconocer su capacidad de satisfacer las nece-sidades de nitrógeno y aminoácidos delconsumidor. Es preciso, no obstante, seña-lar diversos factores que pueden influir enel valor nutritivo de una proteína.

Factores que pueden influir en el valornutritivo

— La digestión de las proteínas solubles,como las globulinas, distinta a la de lasinsolubles o fibrosas.

— La presencia de antinutrientes, comopueden ser los inhibidores de la trip-sina y la quimiotripsina, que dificulta-rían la digestión proteica y, por tanto,la absorción de sus aminoácidos.

— Las modificaciones nutricionales quepuedan sufrir las proteínas durante losdiversos tratamientos tecnológicos.

El valor nutritivo de una proteína se de-termina «químicamente» estimando su con-tenido en aminoácidos esenciales, tanto lacantidad como su proporción en la molé-cula proteica, con relación a los aminoáci-

Alimentación y Dietoterapia32

Las proteínas contienen un 16 %de nitrogeno, lo que equivale a decirque 1 gramo de nitrógeno está conte-nido en 6.25 gramos de proteína.

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dos esenciales que se precisan para la sínte-sis de la proteína humana. Este parámetroes insuficiente, dadas las limitaciones men-cionadas, de modo que la estimación delvalor nutritivo se complementa con pará-metros biológicos que permiten evaluar lacapacidad de una proteína para mantenerun balance nitrogenado positivo (N inge-rido = N urinario + N fecal + N sudor, fane-ras, etc.), así como para facilitar el creci-miento y renovación estructural.

Los estudios biológicos miden el creci-miento o la retención de nitrógeno en ani-males de experimentación y también en elhombre, en función del aporte proteico.

Parámetros de evaluacióndel valor nutritivo

Los parámetros más utilizados para estaevaluación son:

— Valor biológico (VB): representa la pro-porción de nitrógeno absorbido y quees retenido por el organismo para serutilizado como elemento de creci-miento o de mantenimiento:

nitrógeno retenido (NR)VB = ———————————— × 100

nitrógeno absorbido (NA)

— Digestibilidad (D): significa la propor-ción de nitrógeno que es absorbida.Este parámetro, junto con el VB, con-duce a la utilización neta proteica:

nitrógeno absorbido (NA) D = ————————————— × 100

nitrógeno ingerido (NI)

— Utilización neta proteica (UNP): es laproporción de nitrógeno consumidoque queda retenido por el organismo.Es el producto del valor biológico porla digestibilidad. El UNP nos permiteconocer con exactitud el nitrógenoproteico utilizado realmente. Con esteconcepto, la proteína de óptima cali-dad es la que tiene un UNP de 100:

VB × DUNP = —————

100

— Relación de eficacia proteica (REP): paraconocer el crecimiento se valora el REP,más conocido como PER (protein effi-ciency ratio). Es el aumento de peso cor-poral dividido entre el peso de proteínasconsumidas:

ganancia de peso (en g)REP = ————————————

proteínas ingeridas (en g)

INGESTA RECOMENDADA

No es fácil determinar las necesidadesdiarias de proteínas, porque los síntomaspor carencia no se manifiestan tan prontocomo en el caso de las vitaminas.

Un comité de expertos de la FAO/OMSintrodujo en la década de los 60, el con-cepto de proteína patrón o de «referencia»,que corresponde a una composición de ami-noácidos cuya cantidad y calidad respon-den a las necesidades de síntesis de las pro-teínas humanas. También se ha propuestocomo «proteína tipo», por reunir estos re-quisitos, la del huevo de gallina.

La publicación en que se revisan las nece-sidades de energía y proteínas, sobre la basede un informe elaborado por una ReuniónConsultiva Conjunta FAO/OMS/UNU de ex-pertos, pone de manifiesto la dificultad deelaborar recomendaciones, a causa de las mu-chas variables que pueden intervenir en ello.

Pero a pesar de las dificultades para esta-blecer recomendaciones, tanto los organis-mos como los científicos están de acuerdoen que deben hacerse, especialmente,acerca de la cantidad diaria de proteínasque permita cubrir las necesidades fisioló-gicas y mantener un «pool» (reservas) deproteínas y aminoácidos, es decir, un mar-gen de utilización, ya que no existe prácti-camente posibilidad de almacenamiento deeste nutriente.

Por todo lo expuesto, antes de concretaruna serie de recomendaciones, es precisomatizar los siguientes aspectos.

Calidad

Para calcular la cantidad recomendablees preciso establecer la calidad, ya que la

Parte I. Energía y nutrientes 33

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Alim

entación

y Dietoterap

ia34

Tabla 4.1. Composición en aminoácidos esenciales y valor nutritivo de diversos alimentos proteicos. (Tomado de FAO, 1970 y FAO-OMS,© Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y Agricultura, y Organización Mundial de la Salud

Aminoácidos Leche Leche Huevo Carne Pescado Grano Grano Grano Combinaciones-tipo provisionalesmg g prot–1 humana de vaca de (vacuno) (especies de trigo de arroz de soja propuestas para determinar

gallina diversas) entero el índice químicoFAO-OMS, 1973; NAS*, 1990

Fenilalanina + tirosina 72 102 93 80 76 80 91 88 60 73Histidina 26 27 22 34 35 25 26 28 10 17Isoleucina 46 47 54 48 48 35 40 50 40 42Leucina 93 95 86 81 77 72 86 85 70 70Lisina 66 78 70 89 91 311 401 70 55 51Metionina + cisteína 42 331 57 40 40 43 36 281 35 26Treonina 43 44 47 46 46 31 41 42 40 35Triptófano 17 14 17 11 12 12 13 14 10 11Valina 55 64 66 50 50 47 58 53 50 48

Total de aminoácidosindispensables sin la histidina(mg g prot–1) 434 477 490 445 450 351 405 430 360 356

Csontenido en proteínas(% P P) 1.2 3.5 12 18 19 12 7.5 40

Índice químico2 basado sobrela combinaciión tipo FAO) 100 94 100 100 100 86 73 80

Relación de eficacia proteica2

(REP) (en ratas) 4 3.1 3.9 3 3.5 1.5 2 2.33

Valor biológico2, 4 (%) (VB)(en ratas) 95 84 94 74 ~80 65 73 733

Utilización proteica neta2 (%)(UNP) (en ratas) 87 82 94 67 ~80 40 70 613

1 Aminoácido nutricionalmente limitante cuando el alimento considerado constituye el único aporte proteico del régimen alimentario.2 El índice químico. REP, VB y UNP se definen en el texto.3 Granos de soja tratados por calor.4 Los mejores regímenes alimentarios de los países occidentales tienen un valor biológico de 0.8, mientras que los de los países en vías de desarrollo varían entre 0.6

y 0.7.* National Academy of Sciences.

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cantidad que hay que tomar varía en fun-ción de su valor biológico.

En general, las proteínas de origen animalson de más alto valor biológico que las deorigen vegetal, puesto que contienen losaminoácidos esenciales en cantidad y pro-porción más adecuada dentro de la molé-cula proteica, debido al contenido en ami-noácidos esenciales precisos para la síntesisde proteína humana.

Este hecho se puede comprobar compa-rando el contenido de diversas proteínascon el modelo de «referencia» que describela FAO (Tabla 4.1).

Los aminoácidos esenciales que resultanmás deficientes respecto a las necesidadesdel hombre se denominan «aminoácidos li-mitantes».

Complementariedad

Las proteínas tienen capacidad de com-plementarse si se mezclan proteínas de másalto valor biológico con otras que lo tenganinferior (por ejemplo, leche + cereales); laleche tiene proteínas de alto valor biológicoy las de los cereales son deficientes en li-sina (aminoácido limitante), por lo que lacantidad de lisina de la leche (que es supe-

rior a la de la proteína de referencia) puedesubsanar dicho déficit y potenciar las posi-bilidades de síntesis del organismo hu-mano, siempre que se tomen juntos estosalimentos.

Otra posibilidad consiste en mezclar ali-mentos que contengan proteínas de bajo va-lor biológico con distinto aminoácido limi-tante (p. ej., maíz + soja, o arroz + lentejas).Los cereales, como ya se ha indicado, sondeficitarios en lisina y las leguminosas loson en metionina, por lo cual se comple-mentan proteicamente.

Actualmente, se estudian a fondo las po-sibilidades de las proteínas vegetales com-plementadas para luchar contra la carenciaproteica en los países en vías de desarrollo(Figs. 4.2 y 4.3).

Cantidad

Las recomendaciones de expertos de laFAO/OMS/UNU de 1985 revisados en 2003,señalan las necesidades medias diarias deenergía y las recomendaciones de ingesta deproteínas, precisando para los lactantes, ni-ños y adolescentes tanto los gramos de prote-ínas por kg de peso como los gramos diariosa ingerir del citado nutriente (Tabla 4.2).

Parte I. Energía y nutrientes 35

LYS

LEU

ISLTRY

VAL

THR

AROM

SG

De tal cantidad de proteínas,presentes en el alimento...

Cuando falta, aunque sea parcialmente,un aminoácido esencial...

el resultado es que todos los aminoácidosrestantes se limitan o reducen en lamisma proporción

el organismo tan sóloaprovecha esta cantidad

Figura 4.2. El problema del desaprovechamiento de los aminoácidos.

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En cambio, para los adultos señalan lascantidades diarias —en gramos— según losdistintos pesos, diferenciando entre hom-bres y mujeres (Tabla 4.3).

Vemos en las Tablas 4.2 y 4.3 que si bienlas recomendaciones en energía varían paralas edades comprendidas entre los 18-30años, 31-60 años y 61 años en adelante, noocurre igual para las proteínas, cuyo valorse mantiene constante desde la edad adultahasta la vejez. La excepción se da en aque-llos momentos en que las necesidades decrecimiento dominan sobre las de manteni-miento, como es el caso de los niños, lasmujeres embarazadas y las lactantes, segúnse indica en el capítulo correspondiente.

Es de resaltar que si dichas recomenda-ciones se traducen en gramos por kg depeso y día, la cifra para los adultos sería de

0.75 g/kg/día de proteínas con la calidad yla digestibilidad de las de la leche o elhuevo. Por ello, si la alimentación incluyealimentos que contienen proteínas de cali-dad inferior a las mencionadas, la cifrapuede ser algo más alta, con el fin de dar unmargen que permita complementar con losdistintos aminoácidos, o bien desaprove-char un porcentaje de ellos en caso de nocomplementarlos.

FUENTES ALIMENTARIAS

En general, las proteínas contenidas enlos alimentos de origen animal tienen unvalor biológico más alto que las de origenvegetal. Por ejemplo, 100 g de carne contie-nen aproximadamente 20 g de proteínas de

Alimentación y Dietoterapia36

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Figura 4.3. Estructura de los aminoácidos de las proteínas del huevo de gallina (línea continua), encomparación con los de los cacahuetes y los del queso.

Tabla 4.2. Ingestión de proteínas recomendada en niños y adolescentes (Fuente: OMS)

LACTANTES Y NIÑOS ADOLESCENTES

Edad g/kg g/día Edad g/kg g/día

3-6 meses . . . . . . . . . . . . . . . 1.85 13 Chicas 10-12 años . . . . . . . 1.00 366-9 meses . . . . . . . . . . . . . . . 1.65 14 12-14 años . . . . . . . . . . . . . 0.95 449-12 meses . . . . . . . . . . . . . . 1.50 14 14-16 años . . . . . . . . . . . . . 0.9 461-2 años . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.20 13.5 16-18 años . . . . . . . . . . . . . 0.8 422-3 años . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.15 15.5 Chicos: 10-12 años . . . . . . 1.00 343-5 años . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10 17.5 12-14 años . . . . . . . . . . . . . 1.00 435-7 años . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.00 21 14-16 años . . . . . . . . . . . . . 0.95 527-10 años . . . . . . . . . . . . . . . . 1.00 27 16-18 años . . . . . . . . . . . . . 0.9 56

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un valor biológico del 75 %, y ciertas varie-dades de soja pueden llegar a contenerhasta 30 g de proteínas por 100 g de grano,pero de un valor biológico del 60 %, por loque su utilización es inferior. De todas ma-neras es importante tener en cuenta que unaración de carne de 100 g corresponde a unfilete relativamente pequeño, mientras que100 g de soja en crudo constituye una can-tidad que una vez cocida rebasa la capaci-dad de cualquier plato.

En la Tabla 4.4, se indican alimentos quecontienen proteínas en orden decrecienteen cuanto a su calidad o valor biológico(VB), según Somogyi y colaboradores, ade-más de detallar la cantidad, es decir, elcontenido de proteínas por 100 gramos dealimento según las TCA-CESNID 2003.

NUEVAS FUENTES DE PROTEÍNAS

Las necesidades y disponibilidad de pro-teínas a escala mundial es un asunto contro-

vertido, aunque parece evidente que el cre-cimiento demográfico exige aumentar laproducción proteica.

En los países industrializados se da unconsumo excesivo de proteínas de origenanimal; por otro lado, el consumo total deproteínas sobrepasa en mucho las necesida-des del hombre. En cambio, en los paísessubdesarrollados a veces no se llega a losmínimos proteicos necesarios para mante-ner la vida.

La discusión se centra muchas veces en elalto coste energético y económico que su-pone la producción de proteínas animales,ya que se precisan de 3 a 20 kg de proteínasvegetales para obtener 1 kg de proteínasanimales. No obstante, la producción ani-mal ha permitido aumentar los stocks de ce-reales, de modo que ya no se depende tantode las cosechas, así como la posibilidad deutilizar como forraje subproductos vegeta-les y animales.

La selección genética vegetal y la mejora deciertas prácticas agrícolas, conocida como la«revolución verde», han permitido la obten-ción de variedades de cereales y legumbrescon mejor contenido proteico. En ExtremoOriente siempre se han utilizado productoselaborados con semillas de soja, como el tofu,la yuba, el miso y las salsas de soja.

Muchos países conocen las posibilidadesde mezclar proteínas vegetales para aumen-tar su valor biológico (cereales + legum-bres).

La producción de proteínas animales seha visto favorecida con técnicas como la in-seminación artificial, la implantación deembriones, la producción de gemelos y se-lecciones genéticas notables.

El desarrollo de la acuicultura, la capturade especies marinas no explotadas y la pro-

Parte I. Energía y nutrientes 37

Tabla 4.3. Ingestión de proteínas recomendada en niños y adolescentes (Fuente: OMS)

MUJERES VARONES

Edad Peso(kg) g/día Peso (kg) g/día

18 años en adelante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 30 50 37.545 34 55 4150 37.5 60 4555 41 65 4960 45 70 52.565 49 75 5670 52.5 80 6075 56

Tabla 4.4. Características proteicas de distin-tos alimentos

Cantidad* Calidad**Alimentos (g/100 g) (VB %)

Huevos de gallina . . . . . . 12.1 95-100Leche de vaca . . . . . . . . . 3.1 75Pescado (promedio) . . . . 18.5 75Carne (promedio) . . . . . . 20.5 75Patatas . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 75Soja (granos) . . . . . . . . . . 35.9 60Caseína . . . . . . . . . . . . . . — 60Arroz . . . . . . . . . . . . . . . . 7.3 60Pan blanco . . . . . . . . . . . 8.3 50Guisantes fresco . . . . . . . 6. 50

* (TCA-CESNID 2003.)** (Somogyi y cols.)

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ducción de alimentos proteicos de harinasde pescado, como el «surimi» —comerciali-zado en forma de «patas» de cangrejo—, laultrafiltración para recuperar proteínas delactosuero, todos ellos son ejemplos eviden-tes de los avances tecnológicos en la pro-ducción proteica.

En la actualidad, se ensayan nuevas fuen-tes proteicas a partir de microorganismoscomo las levaduras, bacterias, mohos y al-gas unicelulares, para producir alimentos

destinados a los animales, aunque estosprocesos, aún poco desarrollados, son máscostotos que los piensos de soja desgrasada,muy utilizados en el engorde de animales.

La ingeniería genética, la síntesis químicay el desarrollo de técnicas para el empleode la fotosíntesis controlada artificialmenteson, entre otros, fruto de investigacionesque hacen pensar que la producción pro-teica podrá cubrir las necesidades mundia-les.

Alimentación y Dietoterapia38

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El organismo humano precisa el aporte dediversos elementos químicos como nutrien-tes esenciales. No se trata aquí del oxígeno,obtenido de la respiración, ni del nitrógeno,el carbono o el hidrógeno, proporcionadospor las moléculas más o menos complejas delos principios inmediatos. Nos referimos aotros elementos químicos, presentes en losalimentos, absorbidos y utilizados por dis-tintos órganos y sistemas como elementosestructurales (calcio, magnesio), o para for-mar hemoglobina (hierro), o bien formandoparte de importantes enzimas (cinc, en lasfosfatasas alcalinas).

NOMENCLATURA Y CLASIFICACIÓN

Los elementos químicos esenciales sehan denominado también «sales minerales»o, simplemente, «minerales». Algunos au-tores han introducido ciertos términos paraclasificarlos.

— Macronutrientes: elementos existentesen gran cantidad en el organismo y cu-yas necesidades son elevadas (p. ej.,calcio, fósforo, magnesio).

— Oligoelementos: elementos que exis-ten en pequeña cantidad y de los quese precisan algunos mg al día (p. ej., elhierro).

— Electrólitos: se denominan así el Na, elK y el Cl, ya que habitualmente se en-cuentran disueltos en el agua, en es-tado iónico. Se estudian en el capítulodel «Agua».

— Micronutrientes: existen y se precisanen pequeñísimas cantidades (p. ej., se-lenio, molibdeno).

Algunos autores los denominan elemen-tos traza.

CALCIO (símbolo Ca, peso atómico 40)

El organismo humano contiene algo másde 1 kg de calcio. Éste se encuentra en loshuesos, en los dientes y en mucha menorcantidad, en la sangre y en los tejidos. El99 % del total lo contienen los huesos, enlos que se encuentra en forma de una salcompleja, la hidroxiapatita, que les confieresu característica dureza.

El calcio del organismo va aumentandohasta el final de la época de crecimiento,pero posteriormente el intercambio con elexterior sigue siendo intenso, producién-dose una constante eliminación de calcio,que debe ser repuesto a partir del proce-dente de la ingesta.

La calcemia es una constante biológica(normal, de 8.5 a 10 mg × 100). Su regula-ción, así como la absorción intestinal, eldepósito en el tejido óseo y la eliminaciónpor vía urinaria dependen de la vitaminaD3, de la parathormona (junto con otrashormonas) y del fósforo. Existe con esteúltimo un cierto equilibrio antagónico,produciéndose aumentos de uno ante losdescensos del otro. La inmovilizacióncontinuada aumenta la pérdida de calcioóseo.

5Elementos químicos esenciales

C A P Í T U L O

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Carencia de calcio

La consecuencia de una ingesta baja encalcio prolongada durante mucho tiempo esla desmineralización ósea, verdadera des-calcificación que vuelve frágil al hueso (os-teoporosis). En los niños podrá comprome-terse el crecimiento óseo, aunque eltrastorno característico que pueden sufrir esel raquitismo, deformidad ósea por el défi-cit de vitamina D3.

La osteoporosis es un problema de saludde importancia creciente, por afectar tanto amujeres posmenopáusicas como a personasde ambos sexos mayores de 65 años. La fra-gilidad ósea que conlleva es la causa defracturas de cuello de fémur, radio, cúbito ycuerpos vertebrales, entre otras. Las causasde la osteoporosis son múltiples: hormona-les (déficit de estrógenos), falta de ejerciciofísico, la misma edad avanzada y, muy pro-bablemente, el aporte insuficiente de calciodurante varios años. El problema es com-plejo y está sujeto aún a investigación, peroexisten razones para recomendar una inges-tión suficiente no sólo durante la época decrecimiento, sino también en la edad adultay la vejez. En los niños, el recambio de la to-talidad del calcio óseo se efectuará en unosdos años. En un adulto, en un tiempo mu-cho mayor, unos doce años. Pero un balancecontinuadamente negativo produce la ya ci-tada pérdida de masa ósea mineral. Y esto apesar de haberse demostrado una ciertaadaptación a la ingesta baja en calcio que seha hecho crónica, situación en realidad nifisiológica ni deseable.

Absorción, metabolismo, eliminación

El calcio de los alimentos se absorbe en laparte alta del intestino delgado (duodeno,yeyuno proximal).

El porcentaje absorbido es del 10 al 40 %del total ingerido, eliminándose el resto porlas heces. Facilitan la absorción de calcio lalactosa, las proteínas y la vitamina D3. Elhecho de que la lactosa aumente la absor-ción de calcio explica, en parte, el incre-mento de la capacidad de absorción de esteelemento en los lactantes alimentados abase de leche. Dificulta la absorción la pre-sencia de oxalatos o de fitatos, que formancon el Ca sales insolubles. Los fitatos se en-

cuentran en el salvado de trigo y en el tegu-mento de otros cereales. Su consumo exce-sivo podría hacer insuficiente una ingestapobre en Ca. Los oxalatos, presentes en lasacelgas, en las espinacas y otras verduras,no parecen ocasionar, en la práctica, un dé-ficit valorable.

Los fosfatos mantienen un equilibrio conlas sales de Ca, recomendándose que elaporte de ambos elementos mantenga unarelación Ca:P = 1. En los niños, en cambio,es necesario un cociente a favor del Ca.

La absorción y el depósito de Ca en loshuesos necesitan de la acción de la vita-mina D3.

El tejido óseo degrada y elimina sales cál-cicas continuadamente, por lo que es nece-sario el calcio que proporciona a diario laalimentación.

Además del calcio no absorbido a diarioy que se elimina por las heces, el organismoelimina una parte por la orina y algo por elsudor. Asimismo, aun en el caso de unadieta sin calcio, el intestino y la orina elimi-nan cierta cantidad diaria.

Necesidades y recomendaciones

No es fácil precisar el aporte mínimo ne-cesario del elemento calcio, en gran partedebido a la variabilidad de su absorción,con sustancias que la favorecen (lactosa, vi-tamina D) y otras que la dificultan (fitatos,fosfatos).

Las necesidades se ven aumentadas enlas épocas de crecimiento de los niños yadolescentes, así como en las embarazadas,que deben mineralizar el esqueleto del feto;también en la mujer lactante, que sufre elexpolio cálcico con la leche con que ama-manta a su hijo.

En la Tabla 5.1 están expuestas las reco-mendaciones para los principales subgru-pos de población que han efectuado diver-sos comités de expertos. La OMS siempretiende a recomendar cantidades modestas—lo hace con todos los nutrientes esencia-les— aunque la tendencia de estos últimosaños sea la de aumentarlas, visto el riesgo yla aparición real de osteoporosis y sus com-plicaciones —las fracturas—. A los ancia-nos se les recomienda una cantidad seme-jante a la de los adultos, e incluso algomayor.

Alimentación y Dietoterapia40

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Fuentes alimentarias

La leche es la fuente principal de Ca; unvaso (200 mL) proporciona unos 250 mg.Igualmente lo son el queso, el yogur y otrasleches fermentadas, pero no la mantequilla.La leche descremada contiene el mismoporcentaje de calcio que la entera.

Los frutos secos grasos (avellanas, nueces,etc.) y las legumbres son también una fuenteimportante de calcio, aunque su nivel de ab-sorción sea mucho menor que el de los pro-ductos lácteos. Las carnes y pescados, asícomo las verduras y frutas, contienen canti-dades discretas. El agua potable, aun en elcaso de ser rica en sales cálcicas, proporcionaapenas unas decenas de mg al día (Tabla 5.2).

FÓSFORO (símbolo P, peso atómico 31)

El organismo de un adulto contiene entre600 y 900 g de fósforo, es decir, una canti-dad notable. La mayor parte del mismo sehalla, junto al calcio, formando parte de laestructura inorgánica de los huesos.

En cantidades mucho menores, aunquede gran importancia funcional, el fósforoforma parte del trifosfato de adenosina(ATP), una de las principales reservas ener-géticas del organismo, así como de los fos-folípidos, de los ácidos nucleicos, las fosfo-proteínas y varias enzimas y metabolitosintermediarios.

La concentración en el plasma es de 2.5 a4.5 mg por 100 mL.

Parte I. Energía y nutrientes 41

Tabla 5.1. Recomendaciones de Ca, mg/día

FAO-OMS RDA(EE. UU.) RDA(EUROPA) GUÍAS ESPAÑOLASEdad (1975) 1989 1994 SENC 2001*

0-12 meses 600 600 400 400

Niños 600 800 550 550

Adolescentes 700 1200 800-1000 1000-1200

Adultos 500 800 600X 1000

800Y 1200

Embarazadas 700 1200 700 1200

Lactantes 1000-1200 1200 1200 1200

* Sociedad Española de Nutrición Comunitaria.

Tabla 5.2. Contenido en Ca, P de algunos alimentos

100 g de Fósforo (en mg) Calcio (en mg)

Leche entera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 124 Yogur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 164Leche descremada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 121Queso (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 400 Carne (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 8-12 Pescado (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 30 Huevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 56Legumbres secas (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310-580 100-143Pan blanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 56Frutas (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-50 15-25 Verduras (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20-100 60-150Arroz, pastas de sopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102-167 14-24

(TCA-CESNID 2003.)

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Absorción y eliminación

Alrededor del 70 % del fósforo ingeridocon los alimentos se absorbe en la parte su-perior del intestino delgado. Se elimina porvía renal. El riñón sano no tiene dificultaden excretar el exceso de fosfatos para man-tener así el equilibrio preciso. Este controles efectuado, en gran parte, por la parathor-mona. No debe olvidarse que existe uncierto antagonismo con el calcio.

En caso de darse una insuficiencia renalgrave, se pierde la capacidad de eliminarpor la orina el exceso de fósforo ingerido.Aumenta entonces su concentración en lasangre que, caso de no corregirse, puede serel inicio de una grave enfermedad ósea (os-teoartropatía renal).

Necesidades y recomendaciones

Las necesidades diarias, no muy bien co-nocidas, se cifran en unos 800 mg. En reali-dad, con distintos tipos de alimentación seduplica o triplica esta cantidad. No se handescrito carencias —excepto en los prema-turos—, por lo que no deben recomendarse,por inútiles, suplementos de este elemento.

Fuentes alimentarias

El fósforo abunda en casi todo tipo de ali-mentos, principalmente en los ricos en pro-teínas, como carnes, pescados, leche, le-gumbres, etc. (véase Tabla 5.2). Esto suponeuna gran dificultad para la confección dedietas con restricción de fósforo (véase«Dietas del paciente con insuficiencia re-nal»).

MAGNESIO (símbolo Mg, peso atómico 24)

El magnesio se encuentra formando partetanto de la estructura ósea como de los tejidosblandos. En total, el organismo adulto con-tiene unos 25 g. La clorofila, el importantecompuesto que contienen los vegetales ver-des, tiene un átomo de Mg en su molécula.

Funciones

El magnesio se encuentra en el interior delas células, donde cumple funciones de ac-

tivador de varias enzimas, como la cocarbo-xilasa, las fosfatasas, la coenzima A y mu-chas otras. Interviene también en la trans-misión del impulso nervioso en la placamotora.

El magnesio participa estrechamente enlas acciones de la parathormona y de la vi-tamina D3 en el hueso. Las interaccioneshormonales y minerales del metabolismoóseo son complejas y todavía existen variospuntos oscuros en ellas.

Carencia

No se conocen cuadros clínicos por unaingesta pobre de magnesio en individuossanos. En cambio, se han descrito en alco-hólicos, así como en portadores de fístulasenterocutáneas; también en pacientes conresecciones intestinales amplias y, proba-blemente, en pacientes con enfermedadesinflamatorias intestinales de larga evolu-ción o con quemaduras extensas. Los sínto-mas observados —debilidad muscular, de-presión, vértigo, tetania— cedían con laadministración oral o parenteral de sales demagnesio.

Absorción y eliminación

El magnesio se absorbe en el intestino del-gado, aunque alrededor de las dos terceraspartes del ingerido se elimina por las heces.

Las sales concentradas —cloruro o sul-fato de magnesio— actúan como laxantes.

Por la orina se elimina la cantidad nece-saria para mantener la concentración plas-mática normal (1.4 a 2.4 mg × 100 mL). Encaso de insuficiencia renal grave puede pro-ducirse una peligrosa hipermagnesemia,principalmente si se están tomando suple-mentos de este mineral.

Necesidades y recomendaciones

Se recomiendan de 300 a 350 mg diariospara cubrir las necesidades de un adulto.Una cantidad algo menor, del orden de210 mg/d, no se ha observado que provoqueestados de deficiencia. La alimentación ha-bitual en nuestro medio proporciona entre250 y 400 mg al día; por ello, a la luz de los

Alimentación y Dietoterapia42

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conocimientos actuales, no puede aprobarsela administración de suplementos de esteelemento, ni para obtener supuestos benefi-cios que nunca se han demostrado, salvo enel caso de probarse un descenso de la con-centración en plasma en el curso de las en-fermedades que se han citado anteriormente.

Fuentes alimentarias

El magnesio abunda en numerosas verdu-ras y hortalizas. Las legumbres también sonuna fuente importante. En las carnes, encambio, se encuentra en bastante cantidad,procedente de los pastos o de los granos conque se suelen alimentar las terneras, pollos,corderos, etc.

AZUFRE (símbolo S, peso atómico 32)

Las células contienen azufre, principal-mente bajo la forma de los dos aminoácidosesenciales: metionina y cisteína. La hepa-rina va unida a grupos sulfato, y la molé-cula de insulina contiene dos átomospuente de S.

Algunos metabolitos están en forma desulfato. Varios sistemas enzimáticos (coen-zima A, glutatión) contienen o se activancon los grupos sulfhidrilo SH. En el cartí-lago y en la piel se halla en cantidades rela-tivamente elevadas.

El organismo humano necesita el aportede azufre en la forma ya mencionada de losdos aminoácidos: metionina y cisteína. Sudegradación proporciona el sustrato quí-mico necesario para la formación de losotros compuestos azufrados. Con la dieta seingieren, además, pequeñas cantidades de Sinorgánico y orgánico, desconociéndose suposible necesidad o beneficio.

HIERRO (símbolo Fe, peso atómico 56)

El organismo humano contiene unos 4 g dehierro. De ellos la mayor parte (unos 2.5 g) sehallan en la hemoglobina de los hematíes.La hemoglobina es la molécula que efectúala función de transporte del oxígeno reco-gido en los alvéolos pulmonares hasta lascélulas de todos los órganos y sistemas del

cuerpo humano. La mioglobina de las fibrasmusculares y diversas enzimas de la cadenarespiratoria —citocromos, por ejemplo—contienen también pequeñas cantidades deeste metal. En el hígado, el bazo y la médulaósea se almacena en forma de ferritina,complejo de Fe-proteína que sirve de re-serva. En el plasma, el Fe circula unido a latransferrina, en concentraciones de 100 a150 µg por 100 mL.

La deficiencia de Fe produce un descensode la cifra de hematíes, la anemia ferropé-nica. Es la principal carencia nutricional enlos países desarrollados.

Función

El hierro es necesario para la formaciónde la hemoglobina. Cada molécula de éstacontiene un átomo de hierro. La mioglobinamuscular tiene una estructura química pa-recida. Se denomina —en ambos casos—hierro hemínico.

Los citocromos de la cadena oxidativa ce-lular, la catalasa hepática y algunas otrasenzimas contienen una pequeña cantidadde este elemento.

Absorción, metabolismo, pérdidas

Diariamente, una persona adulta pierdealrededor de 1 mg de Fe, a través de la des-camación de los distintos epitelios, muco-sas, faneras y orina. Ésta es, precisamente,la cantidad absorbida del Fe alimentario.

La mujer tiene, a través de la menstrua-ción, unas pérdidas algo mayores, variables,unos 28 mg de Fe por período. Ésta es lacausa de que la carencia de Fe se dé princi-palmente en la mujer durante la edad fértil.

Como sucede con otros elementos quími-cos, la cantidad de Fe absorbida es sólo unapequeña fracción del total ingerido. Esteporcentaje oscila entre el 20 % (carnes) y el5 % o menos (espinacas, frutas, otros vege-tales). En las carnes se encuentra en formahemínica, hecho al que se atribuye su mejorabsorción. La fibra vegetal y ciertas sustan-cias, como los oxalatos presentes en algunasverduras, dificultan su absorción.

La absorción de Fe es un proceso activo ylimitado, que precisa, en primer lugar, elpaso del ion férrico a ferroso. Éste se com-bina en la pared intestinal (duodeno, ye-

Parte I. Energía y nutrientes 43

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yuno proximal) con una proteína transpor-tadora llamada apoferritina, con la cualatraviesa la mucosa digestiva.

Una vez en la sangre, circula unido a otraproteína denominada transferrina. Se alma-cena principalmente en el hígado, el bazo yla médula ósea como un complejo hierro-proteína, la ferritina, que constituye la re-serva del metal en el organismo.

Para la formación constante de hematíes,el organismo utiliza, además de la pequeñacantidad de Fe absorbida diariamente (1 mgo poco más), otra mucho mayor (unos 20mg) que proviene de la destrucción de loshematíes viejos. Este ahorro metabólico esfundamental, ya que cada 120 días se ha re-novado la totalidad de los hematíes, lo quesignifica una síntesis «ex novo» de una can-tidad extraordinariamente elevada de he-moglobina.

Necesidades

Para absorber diariamente 1 mg (hombreadulto) ó 1.5 mg (mujer en edad fértil), par-tiendo de una dieta mixta, con alimentostanto de origen animal como vegetal, debeningerirse entre 10 y 18 mg diarios de Fe. Lasnecesidades son mayores en la mujer du-rante la época fértil, en los niños en edad decrecimiento, así como en las embarazadas(Tabla 5.3).

Carencia de hierro

La aparición de una anemia ferropénicaes la consecuencia de un consumo conti-nuado de hierro en cantidades inferiores alas necesarias.

Es la carencia nutricional más frecuenteen nuestro medio.

A menudo esta anemia aparece en muje-res con pérdidas menstruales más impor-tantes de lo habitual y cuya dieta diaria no

aporta la cantidad de hierro que necesita-rían. En realidad, no es fácil ingerir más de15 mg de hierro sin efectuar cambios impor-tantes en el patrón alimentario. Algunaspersonas, hombres o mujeres generalmentemayores de 65 años, sufren una anemia fe-rropénica por pequeñas pérdidas sanguí-neas repetidas, a través, por ejemplo, de he-morroides o de una hernia de hiato.

En todo caso, la población más vulnera-ble a esta anemia es aquélla cuyas necesida-des son mayores, aun en ausencia de pérdi-das hemáticas anormales. Una alimentacióninsuficiente, una dieta monótona o a basede comidas rápidas y desordenadas, biensea por ignorancia o por falta de recursoseconómicos, pueden favorecer un consumobajo habitual de Fe.

La carencia de hierro no se presenta a ve-ces como una clara anemia, es decir, con unrecuento de hematíes por debajo de los 4millones por mm3. Pueden aparecer formaslarvadas, menos aparentes, pero que secomprueban con un análisis de la hemoglo-bina, de la sideremia y, en último término,de la ferritina circulante en sangre, correla-cionada con las reservas de este elemento.

Una vez efectuado el diagnóstico de défi-cit, debe prescribirse hierro en forma medi-camentosa durante un mínimo de tres me-ses, y planificar posteriormente una dietamás apropiada.

Fuentes alimentariasLa cantidad de Fe contenida en un ali-

mento no puede separarse de su biodisponi-bilidad, en concreto, de la capacidad mayor omenor de poder ser absorbida. Recuérdeseque el Fe de los alimentos de origen animal seabsorbe mejor que el de los de origen vegetal.

Las principales fuentes de Fe de origenanimal son las carnes, en especial el hígado.La yema de huevo contiene algo menos. Elpescado, alrededor de 0.5 a 1 mg por 100 g.La leche, el yogur y el queso son pobres enhierro. La concentración en la leche ma-terna es algo mayor que en la de vaca, aun-que el lactante necesita utilizar las reservasque acumuló durante la gestación.

Entre las fuentes de origen vegetal, las le-gumbres y los frutos secos oleaginosos locontienen en porcentajes más bien eleva-dos, incluso mayores que los de las carnes,

Alimentación y Dietoterapia44

Tabla 5.3. Recomendaciones de ingestade hierro/día

Hombres adultos y mujeres posme-nopáusicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10-12 mg

Mujeres en edad fértil . . . . . . . . . . . . 15-22 mg Embarazadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 mgNiños en época de crecimiento . . . . X12 mg

Y15 mgPosmenarquia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 mg

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pero ya se ha indicado que su tasa de absor-ción es bastante menor. Ello no es óbicepara considerarlos fuentes recomendables.Los cereales, las verduras y las frutas po-seen entre 1 y 5 mg por 100 g de hierro pocobiodisponible. Véanse los valores mediosde algunos alimentos en la Tabla 5.4.

FLÚOR (símbolo F, peso atómico 19)

El organismo humano precisa pequeñascantidades de flúor, tanto para mantener laresistencia dentaria a la caries como paraevitar la desmineralización ósea. La rela-ción entre ingestión de flúor y caries dentalha sido ampliamente estudiada, aceptán-dose que una ingesta muy pobre de este ele-mento propicia una mayor incidencia de ca-ries dental. El problema se complica por elhecho de que una administración excesivade flúor puede provocar la fluorosis, enfer-medad deformante que afecta a los huesos.

Fuentes alimentarias

La concentración de flúor en los alimen-tos es baja y variable, y está en relación conel contenido en las aguas y terrenos de unazona determinada. El pescado de mar esuna importante fuente. El té contiene unanotable concentración que, en parte, se in-giere con la clásica infusión. De todos mo-dos, la fuente más segura y regular es elagua potable. Las aguas blandas, pobres ensales, apenas contienen fluoruros; las aguasduras pueden, en cambio, aportar de 1.5 a 3,o más, ppm (partes por millón, equivalentesa mg × kg).

Necesidades y recomendaciones

Se recomienda para adultos la ingestióndiaria de 1.5 mg hasta un máximo de 4 mg.Cantidades de 1 mg o incluso algo menoresparecen ser, de todos modos, suficientes.

Los niños deben ingerir entre 0.5 y 1.5 mgpor día, sin sobrepasar los 2.5 mg.

Fluoración del agua potable

La fluoración del agua potable en zonasgeográficas con aguas muy pobres en F, aconcentraciones de 1 ppm, se ha mostradono sólo inofensiva, sino capaz de disminuirla incidencia de caries dental. Téngase pre-sente, de todos modos, que las causas deésta son múltiples, y no sólo van ligadas a laingestión de F. En varios países de Europa yAmérica, y también en Japón, se ha empren-dido la fluoración de las aguas potables,aunque algunas voces contrarias al hechohan expresado tanto las dudas sobre su po-sible beneficio, como el temor acerca de lospeligros de una administración excesiva.Sobre esto último existen datos epidemioló-gicos que demuestran la total inocuidad delas aguas fluoradas —de modo natural— aconcentraciones de 1.9 ppm o incluso algosuperiores.

YODO (símbolo I, peso atómico 127)

El yodo es un elemento esencial para elorganismo humano, aunque en muy pe-queña cantidad. La mayor parte del mismose localiza en el tiroides, glándula donde sesintetiza la hormona tetrayodotironina o ti-roxina, que contiene cuatro átomos de yodo.

Función y metabolismo

El yodo se absorbe fácilmente en la partealta del tubo digestivo. Tras su paso por lasangre es captado por la glándula tiroides,que lo utilizará posteriormente para la sín-tesis hormonal. Ésta es la única función co-nocida de este elemento.

Por la orina se elimina una pequeña can-tidad, detectándose también en heces. La le-che materna también contiene algo de yodo.

Parte I. Energía y nutrientes 45

Tabla 5.4. Contenido en Fe de distintosalimentos

100 g de Fe (en mg)

Hígado de ternera . . . . . . . . . . . . . . 4.90Hígado de cordero . . . . . . . . . . . . . . 10.20Carne de cerdo (solomillo) . . . . . . . 1.20Huevo entero (clara más yema) . . . 2.20Lentejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.80Garbanzos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.20 Naranjas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.5Espinacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.70Leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.09

(TCA-CESNID 2003.)

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Carencia

La consecuencia de una ingesta defi-ciente en yodo es el bocio, o agrandamientoanormal de la glándula tiroides. Cuandoesto ocurre en gran parte de los habitantesde una comarca, se habla de bocio endé-mico, el cual va ligado a la escasez de yodoen las aguas y alimentos de la zona. Lacausa del agrandamiento de la glándula ti-roides es la mayor estimulación que recibepor parte de la hipófisis en un intento decompensar el déficit de producción hormo-nal.

Algunos alimentos de la familia de la col(crucíferas), la mandioca y algunos frutossecos grasos (cacahuete) contienen un prin-cipio bociógeno, aunque éste sólo actúa sise consume en grandes cantidades durantemucho tiempo.

El cretinismo es un grave trastorno pro-ducido en algunos descendientes de muje-res con bocio endémico, en zonas geográfi-cas determinadas, y que se manifiesta condéficit intelectual, estatura anormalmentebaja y rasgos o deformaciones faciales ca-racterísticos. El cretinismo ha ido desapare-ciendo al mejorar las condiciones de vida,principalmente en lo referente a la alimen-tación y la ingesta de yodo.

Necesidades y recomendaciones

Se recomiendan de 100 a 150 µ de yodoal día. Los adolescentes, las embarazadas ylas mujeres lactantes precisan un suple-mento. Cantidades muy superiores puedenser tóxicas.

Fuentes alimentarias

El contenido en yodo de los alimentos espequeño, pero además varía considerable-mente de una zona geográfica a otra en rela-ción con la naturaleza del terreno. Los vege-tales contienen, pues, cantidades distintasde yodo según el terreno donde se han cul-tivado. Éste es el motivo por el que, en la ta-bla de composición, no puede incluirse elyodo. En cambio, al abundar en el mar: lospeces, crustáceos, cefalópodos, etc., son ri-cos en yodo. En zonas con bocio endémicoes aconsejable el uso de la sal yodada, mez-

cla de cloruro sódico con una pequeña pro-porción de yoduro sódico, para utilizarcomo sal de mesa. Con esta medida se haconseguido disminuir de manera notable laincidencia de bocio endémico en las zonasafectadas.

MICRONUTRIENTES (o elementos traza)

Con esta denominación se conocen loselementos químicos que, además de ser nu-trientes esenciales, se precisan en cantida-des muy pequeñas. Algunos de ellos hansido estudiados muy recientemente. Tam-bién pueden llamarse oligoelementos.

Cinc

El interés por su estudio ha aumentadoestos últimos años al haberse revelado esta-dos clínicos de carencia del mismo en pa-cientes sometidos a nutrición parenteral, oen casos de dietas muy hipocalóricas. Tam-bién se tiene conocimiento de casos de dé-ficit de cinc en algunas zonas de Irán.

Carencia. Metabolismo

La carencia de cinc produce lesiones enla piel, así como retraso de la cicatrizaciónde las heridas. Un déficit crónico puedeocasionar defectos de crecimiento, hipogo-nadismo y caída del cabello.

El organismo de un adulto contiene apro-ximadamente 2 g de Zn, localizados sobretodo en músculo, hígado y próstata. Es uncomponente de enzimas importantes, comola fosfatasa alcalina y la anhidrasa carbó-nica.

Se absorbe en el intestino proximal y, asemejanza del calcio, sólo en una propor-ción baja (2.5 a 38 %) respecto del ingerido.La celulosa puede dificultar la biodisponi-bilidad.

Fuentes alimentarias

Las carnes constituyen la fuente princi-pal de cinc, seguidas del pescado y los hue-vos. Los cereales completos y las legumbresson también fuentes importantes.

Alimentación y Dietoterapia46

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Necesidades y recomendaciones

Se recomiendan entre 10 y 15 mg diarios.Durante la lactancia, la mujer necesita unsuplemento de 4 a 7 mg/día, ya que, la lechede mujer, al contrario que la de vaca, es bas-tante rica en este elemento.

Cobalto

Forma parte de la vitamina B12. Aparte deésta, no se conocen otras funciones orgáni-cas de este elemento, por lo que en realidadno se considera un nutriente esencial ni serequiere una cantidad mínima. El nutrienteesencial es, desde luego, la vitamina B12.

Selenio

Es un nutriente esencial, de creciente in-terés durante estos últimos años. El selenio(símbolo Se) forma parte de la importanteenzima glutatión peroxidasa, ampliamentedistribuida en todos los tejidos.

De modo sinérgico con la vitamina E, sele tiene por un agente «antineoplásico natu-ral», probablemente por su poder destoxi-cante de peróxidos y de radicales libres,sustancias químicas variadas implicadas enla cancerogénesis.

En estados de desnutrición, tanto de pa-cientes hospitalizados como en poblacionesmalnutridas, se ha advertido una deficien-cia de Se, con repercusión cardíaca o hepá-tica, entre otras.

Provisionalmente, se recomiendan alrede-dor de 60 µg/d. Se encuentra en carnes, pes-cados, cereales y otros vegetales. La inges-tión de dosis mucho más elevadas es tóxica.

Cobre

Su carencia puede provocar anemia enlos niños. Forma parte de varias enzimas,como la citocromo-oxidasa y varias amino-

oxidasas. Abunda en vegetales verdes, pes-cado e hígado. Su carencia en adultos no seconoce, al menos como causa de anemia. Sise ingiere en exceso puede ser tóxica, comoocurre, por ejemplo, con el sulfato de cobreque se utiliza para tratar ciertas plantascomo producto fitosanitario o plaguicida.

Otros micronutrientes: cromo, molibdeno,manganeso, vanadio

Poco a poco se ha ido avanzando en el es-tudio de otros elementos químicos esencia-les, sobre los que no se ha dicho todavía laúltima palabra.

El cromo (Cr) es necesario para el metabo-lismo de la glucosa. Su carencia —que pro-bablemente es excepcional— ocasiona uncuadro de hiperglucemia. No se puedenefectuar recomendaciones sobre su inges-tión. El Cr existe en carnes, pescados, cerea-les y otros alimentos. Es tóxico en dosis ele-vadas.

El molibdeno (Mo) forma parte de algu-nas enzimas, como las xantino-oxidasas.Interacciona con el Cu y el Fe, con los queparece competir. Existe en cereales y legum-bres. Actualmente se añade a los productosfarmacéuticos de nutrición artificial paraprevenir su carencia.

El manganeso (Mn) forma parte, igual-mente, de varias enzimas. No se conoce sucarencia en el hombre. Existe en muchosalimentos vegetales.

El vanadio (V) interviene en el metabo-lismo de los lípidos y de los hidratos de car-bono. Es un elemento químico esencial. Nose conoce su concentración en los alimen-tos ni sus necesidades.

En los tejidos humanos se encuentra tam-bién litio, arsénico, níquel, silicio, boro, es-taño, cadmio, plomo y mercurio. Está pordeterminar su posible carácter de nutrientesesenciales, aunque sí se conocen las intoxi-caciones causadas por algunos de ellos,como el arsénico, el plomo, el mercurio o elcadmio.

Parte I. Energía y nutrientes 47

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El agua, desde el punto de vista químico,es una sustancia inorgánica compuesta porhidrógeno y oxígeno (H2O). Por ser esencialpara la vida humana, es considerada un nu-triente y como tal la encontramos en lacomposición de todos los alimentos que to-mamos en muy diferentes proporciones, ex-cepto en el aceite.

El agua como nutriente no es energética,es decir, no aporta calorías a nuestro orga-nismo, al igual que las vitaminas y las salesminerales.

En condiciones naturales, el agua no esúnicamente H2O, como la hemos descrito,sino que contiene gases, CO2, sulfato deCa, ciertos cloruros, sales de Mg, Fe, Cu,en algunos casos azufre, etc., según los te-rrenos de donde procede o por donde cir-cula.

Puede contener también derivados orgá-nicos procedentes de las capas biológicas,vegetales o animales, de la tierra.

El agua para consumo urbano debe seranalizada, y para ello es preciso que reúnaciertas condiciones, tanto químicas comobacteriológicas.

Según el Código Alimentario Español(CAE), las condiciones toleradas son las si-guientes:

Caracteres físicos. El agua debe ser inodorae insípida. En las aguas sometidas a potabi-lización se tolerará un ligero sabor y olor,característicos del potabilizante empleado.

Caracteres microbiológicos convenientes:

• Bacterias aerobias incubadas durante24 horas: máximo de 50-65 colonias/mL deagua.

• Presencia de bacterias fecales, ausenciade coliformes, estreptococos y clostridiossulfito reductores en 100 mL de agua.

• Ausencia total de gérmenes potencial-mente patógenos, de Escherichia coli o delos bacteriófagos anti-E y anti-Shigella.

Caracteres microbiológicos tolerables:

• Bacterias aerobias incubadas durante24 horas: máximo 100 colonias/mL de agua.

• Presencia de coliformes, estreptococosfecales y clostridios reductores de sulfito:

6El agua y los electrólitos

C A P Í T U L O

Caracteres químicos convenientes Tolerables

• pH 7-8.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.5-9.2 • Cloruros (en Cl) hasta 250 mg/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 mg/L• Sulfatos (SO4 ) hasta 200 mg/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 mg/L• Nitratos (NO3) hasta 30 mg/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 mg/L• Calcio (en Ca) hasta 100 mg/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 mg/L• Magnesio (en Mg) hasta 50 mg/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 mg/L• Hierro más manganeso (en Fe y Mn) hasta 2 décimas de mg/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.3 mg/L• Residuo seco a 100 °C por litro de H2O evaporada hasta 750 mg . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500 mg• Oxígeno absorbido del permanganato (en O2) hasta 3 mg/L . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1500 mg

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máximo uno o dos de cualquiera de estosgérmenes en las siembras efectuadas con unvolumen mínimo de 100 mL del agua pro-blema.

• Ausencia total de gérmenes potencial-mente patógenos, de Escherichia coli y delos bacteriófagos anti-E y anti-Shigella.

FUNCIÓN DEL AGUA

El agua es el componente más importantedel cuerpo humano, y representa entre lamitad y las cuatro quintas partes del pesocorporal, dependiendo su porcentaje sobretodo de la grasa del organismo. La vida sinagua no sería posible.

La cantidad de agua en el organismo va-ría de un tejido a otro. Así, la sangre con-tiene un 83 % de agua; el músculo, de un 70a un 75 %; el esqueleto, de un 43 a un 60 %,y el tejido adiposo, un 15 % aproximada-mente.

En el feto, el agua constituye más del90 % del peso corporal. En el recién nacidosupone un 80 %, mientras que en los adul-tos la proporción es de un 60 %, siendo ma-yor en los hombres. Con la edad el porcen-taje disminuye en ambos sexos, por lo quese dice que «la vida es un proceso de deshi-dratación».

El agua es el medio en el que se realizantodos los fenómenos bioquímicos que nospermiten y aseguran la vida. Por ello, cual-quier desequilibrio del mismo puede provo-car graves consecuencias para la salud.

Sin comer se puede vivir casi dos meses,a base de consumir las reservas de grasa, ygracias a una serie de mecanismos de adap-tación que se ponen en marcha en caso deayuno prolongado; pero sin beber, en menosde una semana sobreviene la muerte.

En el cuerpo toda el agua se encuentradistribuida en dos compartimentos: el aguaintracelular y el agua extracelular. La pri-mera representa del 50 al 58 % (55 % depromedio) del agua corporal total en eladulto sano. Los atletas varones y los indi-viduos muy delgados tienen un mayor por-centaje de agua intracelular; en cambio, lasmujeres suelen tener una distribución másregular en ambos compartimentos. El aguaextracelular es la parte acuosa de los líqui-dos extracelulares, el líquido intersticial y

el plasma, y también forma parte de los só-lidos extracelulares (dermis, colágeno, ten-dones, fascias, esqueleto y tejido elástico).El agua extracelular puede considerarsecomo el 23 % del peso corporal del adulto.En la práctica clínica, en los trastornos delequilibrio hidroelectrolítico, se utiliza unvalor del 20 %.

Entre otras, se pueden citar las siguientesfunciones orgánicas en las que interviene elagua:

— Es un componente esencial de la san-gre, de la linfa y de todas las secrecio-nes corporales (agua extracelular), y detodas las células (agua intracelular).

— Todos los órganos la necesitan para sufuncionamiento.

— Es esencial para el mantenimiento dela temperatura corporal.

— Interviene en múltiples procesos,como son la digestión, la absorción, elmetabolismo y la excreción. Todos losjugos digestivos que se elaboran a lolargo del día pueden llegar a suponerunos ocho litros de líquidos. En el in-testino se realiza una importante reab-sorción de agua.

— Sirve como medio de transporte, en lasangre, de los productos de desechoque deben ser eliminados por la orina.El mismo volumen hídrico que pasapor el riñón es reutilizado varias vecesal día, a excepción de una pequeñacantidad, que es la que se elimina, quedisuelve las sustancias a excretar.

NECESIDADES DE AGUA

La cantidad de agua que necesita el orga-nismo está condicionada por la necesidadde que los líquidos corporales tengan el vo-lumen y concentración osmótica precisospara asegurar las funciones biológicas.

Es importante subrayar que el sudorpuede hacer variar considerablemente lasnecesidades de agua del organismo. La can-tidad de sudor puede oscilar entre 1/2 litroy 5-10 litros al día, según la actividad físicay la temperatura ambiente.

Una alimentación especialmente saladapuede aumentar las necesidades de agua, ytambién las aumentan ciertas alteraciones,como vómitos, diarreas o infecciones diver-sas que provoquen una reacción febril, etc.

Parte I. Energía y nutrientes 49

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Las necesidades hídricas varían asi-mismo en función de la edad: el lactante esmuy sensible a la falta de agua, y sus nece-sidades son proporcionalmente de 2 a 3 ve-ces mayores que las del adulto.

Como vemos en la Tabla 6.1, también uti-lizamos el agua endógena, que proviene dela oxidación y de las reacciones metabólicasde diversos elementos constitutivos de lacélula.

La combustión de 1 g de glúcidos pro-duce 0.6 g de agua.

La combustión de 1 g de proteínas pro-duce 0.41 g de agua.

La combustión de 1 g de grasas produce1.07 g de agua.

La suma de estas cantidades representaaproximadamente unos 300 mL de agua aldía.

El agua exógena procede de los alimentos(agua de constitución) y de las bebidas.

Se estima que la ingesta hídrica debe serparalela a la ingesta energética: a más ener-gía, más agua. Las necesidades mínimas sesitúan en un mL por kcal alimentaria.

Una de las manifestaciones más impor-tantes de la necesidad de agua en el orga-nismo la constituye la sed, que es una sen-sación de sequedad en la boca y en lahipofaringe acompañada de deseo de beber.

La sed es regulada por varios factores,que se desencadenan al descender el volu-men del líquido corporal sin variar la osmo-lalidad, o bien cuando aumenta la osmolali-dad sin variar el volumen del líquidocorporal, o por una combinación de los dosmecanismos. En dichos factores influye lasensibilidad osmótica del hipotálamo, rela-cionada directamente con la hormona anti-diurética que asegura el equilibrio entre laingestión y la excreción del agua.

Existen también estímulos hipovolémi-cos, relativos al volumen plasmático corpo-

ral que puede condicionar la necesidad deagua del organismo.

Diversas enfermedades, cardíacas y rena-les sobre todo, cursan con retenciones hí-dricas y trastornos hidroelectrolíticos, porlo que en dichas afecciones no sólo serápreciso el control hídrico, sino también elde los electrólitos dominantes en los espa-cios intracelular (potasio) y extracelular (so-dio).

FUENTES ALIMENTARIAS

El agua contenida en los alimentos nosiempre está libre, sino que a menudo estáligada o contiene solutos, como proteínas,sales, etcétera.

En cuanto al contenido en agua de losprincipales alimentos, es aproximadamenteel que se cita en la Tabla 6.2.

Aguas minerales y de mesa. Se consi-dera agua mineral o «minero-medicinal» elagua de origen natural y pureza microbioló-gica con unas propiedades característicasque le permiten ser declarada de utilidadpública.

Alimentación y Dietoterapia50

Tabla 6.1. Balance hídrico del adulto sano

ELIMINA y por tanto debe INGERIR

Respiración+Perspiración+Transpiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.8 litros Agua y bebidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.0 litrosOrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4 litros Alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.0 litrosHeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.1 litros Agua residual metabólica . . . . . . . . . 0.3 litros

Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 litros Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3 litros

Tabla 6.2. Contenido aproximado en agua de los principales alimentos

Frutas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 %Verduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 %Leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88.8 %Patatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80.6 %Huevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75.2 %Pescado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 %Carne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 %Quesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 %Almendras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 %Aceite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0

(TCA-CESNID 2003.)

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Cuando el agua mineral se presenta alconsumo en envase cerrado, etiquetado yprecintado, se le llama «agua de mesa».

Según su mineralización, las aguas pue-den ser oligometálicas, de mineralizaciónmuy débil, de mineralización débil, mediao fuerte, y también, de mineralización ma-rina cuando la concentración es semejante osuperior al agua de mar.

Teniendo en cuenta la temperatura delas aguas al brotar (surgir), pueden serfrías, hipotermales, mesotermales e hiper-termales.

Según la presión osmótica del agua a 37 °C,encontramos: aguas hipotónicas, isotónicaso hipertónicas.

En función de su composición, el aguapuede ser: acidulada, alcalina, amarga, arse-nical, estróncica, ferruginosa, litínica, bora-tada, bromurada, fluorada, yodurada, sulfu-rosa y radiactiva.

La composición y propiedades del aguamineral, así como las posibles aplicacionesterapéuticas y fisiológicas que figuren en eletiquetado, deberán someterse a control sa-nitario.

SODIO (símbolo Na, peso atómico 23)

El sodio es el principal catión del medioextracelular. Asociado al cloro y a los bicar-bonatos tiene gran importancia en el equili-brio acidobásico.

Su misión esencial es mantener la pre-sión osmótica en el medio extracelular yevitar así una pérdida excesiva de agua.

El exceso de sodio es causa de retenciónde agua, mientras que su déficit provocauna pérdida de la misma.

El sodio tiene también cierta importanciaen el mantenimiento de la excitabilidadnormal del músculo y en la permeabilidadcelular.

La cantidad de sodio contenido en el or-ganismo humano es de 52 a 60 mEq/kg en elvarón adulto y de 48 a 55 mEq/kg en la mu-jer, que corresponden a un sodio total de3500 a 4300 mEq.

En el esqueleto encontramos de un 35 aun 40 % del sodio orgánico total.

El sodio contenido en las células es mí-nimo, al contrario del existente en el lí-quido intersticial y sobre todo en el plasma(138-142 mEq/L).

1 mEq Na = 23 mg Na 1 g ClNa = 390 mg Na

Absorción

El sodio del organismo lo proporcionanlos alimentos. La absorción del sodio de losalimentos y de la sal de adición (de 5 a 8 gde sodio/día), junto con el proveniente delas secreciones digestivas (de 20 a 30 g/día),se hace sobre todo en el intestino delgado,por un mecanismo en parte pasivo (difusiónintercelular, sobre todo en el yeyuno) y tam-bién por un mecanismo activo ligado a laglucosa.

Eliminación

La principal vía de eliminación del sodioes la orina. La eliminación fecal es de apro-ximadamente 10 mEq/24 horas (excepto encaso de trastornos digestivos). La pérdidapor el sudor es de 10 a 20 mEq/24 horas.

El riñón es el órgano regulador exclusivodel balance de sodio, ya que, adapta la excre-ción urinaria del sodio al aporte de éste, demodo que en condiciones normales, el sodiocontenido en la orina es aproximadamenteigual al del aporte. Con nuestra alimentaciónhabitual, la natriuria es de 3-5 g/24 horas, osea, unos 200 mEq/24 horas.

La regulación de la eliminación de sodiopor vía urinaria se hace gracias a:

— la filtración glomerular,— el equilibrio glomérulo-tubular proxi-

mal,— la aldosterona.

Necesidades

Las necesidades dependen de las pérdi-das que deban ser compensadas.

Las pérdidas mínimas por la orina y porlas heces son de 23 mg/día, mientras que laspérdidas dérmicas normales mínimas osci-lan entre 46 y 92 mg (2 a 4 mEq) diarios. Porlo tanto, podríamos decir que el requeri-miento mínimo, por término medio, en losadultos, en condiciones de adaptación má-xima y sin una excesiva sudoración, es deunos 5 mEq/día, es decir, aproximadamente

Parte I. Energía y nutrientes 51

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115 mg diarios, que corresponden a unos 300mg de ClNa al día. Si valoramos la amplia va-riación de los patrones de actividad física yel clima, la ingesta mínima se situaría en 500mg/día. Estas necesidades las cubre amplia-mente nuestra alimentación, que aporta de10 a 15 g de ClNa, es decir, de 3.9 a 5.8 g desodio al día (1 g ClNa = 390 mg de Na).

A pesar de que no se haya establecidouna cantidad óptima en el consumo de sal,sabemos que si éste es excesivo puede origi-nar problemas de salud sobre todo en perso-nas propensas a la hipertensión. Teniendoen cuenta estos problemas, un comité delFood and Nutrition and Board recomiendala ingestión diaria de 6 g de ClNa como má-ximo.

En general, el sabor salado se acepta muybien, y por este motivo el consumo de ClNaestá muy por encima de las necesidades rea-les. El exceso de sodio será íntegramenteeliminado por la orina.

Las necesidades aumentan en caso de:

— diarreas,— vómitos,— temperaturas altas y transpiración exa-

gerada.

Fuentes alimentarias

Las fuentes, por una parte, se hallan enel sodio de constitución de los alimentos,ya que prácticamente todos lo contienen y,por otra, en la sal de adición, o sea, elClNa que añadimos en la cocina y en lamesa y que supone la mitad del Na inge-rido (Tabla 6.3).

POTASIO (símbolo K, peso atómico 39)

Así como el sodio es el principal catióndel medio extracelular, el potasio lo es delmedio intracelular.

El potasio tiene un papel importante en lamayor parte de las funciones vitales, como:

— metabolismo celular,— síntesis proteica,— síntesis de glúcidos,— excitabilidad neuromuscular.

El cuerpo humano contiene de 45 a 55mEq de potasio por kg de peso, que corres-ponden a un potasio total de 3000 a 3500mEq para un adulto de 70 kg.

La concentración de potasio en el agua delas células es de 145 mEq/L, mientras que laconcentración en el plasma y en el líquidointersticial es sólo de 3.8 a 5.0 mEq/L, o sea,30 veces menos, aunque fisiológicamenteesta pequeña cantidad sea muy importanteporque contribuye a la transmisión de losimpulsos nerviosos y al control de la con-tractilidad de los músculos esqueléticos.

1 mEq de K = 39 mg de K

Funciones

Las principales funciones son:

— regulación del contenido de agua en lacélula

— activación de los sistemas enzimáticos— aumento de la excitabilidad neuro-

muscular.

La glucogenólisis se acompaña de libera-ción de potasio, mientras que la formación

Alimentación y Dietoterapia52

Tabla 6.3. Contenido en Na, K y Cl de algunos alimentos

100 g de alimentos Na (mg)* K (mg)* Cl (mg)**

Leche entera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 150 100-110Quesos (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570 100 900Carne (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 320 170Pescado (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 315 100Huevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 125 160Legumbres secas (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 870 160Pan blanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720 125 820Arroz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 90 110Frutas (promedio) (excepto plátano) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 140 115Verduras (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 235 140

* TCA–CESNID 2003. **BDCA–CESNID.

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de glucógeno comporta un almacenamientodel mismo.

Cuando hay catabolismo proteico, el po-tasio sale de las células. En caso de anabo-lismo, se produce la situación inversa.

La acidosis metabólica provoca la fuga depotasio celular e hiperpotasemia, mientrasque la alcalosis produce hipopotasemia.

Absorción

El 90 % del potasio ingerido es absor-bido. La absorción se realiza en el intestinodelgado.

Eliminación

La eliminación de potasio por el sudor esinsignificante.

Una pequeña cantidad de potasio (10 %aproximadamente) se elimina por las heces,excepto en caso de diarrea, en que las pér-didas serían superiores.

La principal vía de eliminación de pota-sio, igual que de sodio, es la orina. Por ellase elimina un 90 %, equivalente a 45-90 mEq cada 24 horas, sobre todo en formade cloruro.

La eliminación de potasio por vía urina-ria está relacionada con el proceso de acidi-ficación de la orina.

En la eliminación del potasio desempeñaun papel importante la aldosterona.

Necesidades

En los adultos las necesidades de potasiose han evaluado en muy pocos estudios.

Para mantener las reservas corporales ylas concentraciones en el plasma y el lí-quido intersticial, es necesario ingerir apro-ximadamente 40 mEq/día. Por lo tanto, seconsidera que el requerimiento mínimo estáalrededor de 1600-2000 mg, que correspon-den a 40-50 mEq/día.

Parece ser que el potasio dietético tieneun papel beneficioso en la hipertensión; porello es aconsejable el consumo de frutas yverduras, lo que elevaría el aporte de pota-sio hasta 3000-3500 mg (90 mEq/día).

Las necesidades de potasio aumentan enalgunas situaciones particulares, así:

— durante el período de crecimiento— en caso de pérdidas digestivas (dia-

rreas, fístulas, etc.)— por la acción de la insulina, ya que

para almacenar glúcidos se necesitapotasio.

No existen carencias dietéticas de pota-sio, ya que todos los alimentos lo contienenen cantidad suficiente. Por el contrario, al-gunas patologías requieren una restriccióndel mismo. Las dietas pobres en potasio sonde difícil realización práctica.

Fuentes alimentarias

El potasio nos lo proporcionan los ali-mentos.

En general, todas las frutas y verdurascontienen bastante potasio, así como las le-gumbres y las patatas. También encontra-mos potasio en cantidad apreciable en lascarnes, pescados, crustáceos y mariscos, le-che concentrada, levaduras y chocolate. Elvino, la sidra y la cerveza son bebidas ricasen potasio (Tabla 6.3).

CLORO (símbolo Cl, peso atómico 35.5)

El cloro es el principal anión del líquidoextracelular.

Su absorción y excreción, así como sufunción fisiológica, van muy ligadas a la delsodio.

Como el sodio, es muy importante paramantener la presión osmótica y el equilibrioacidobásico.

Es un componente necesario del jugo gás-trico.

La cantidad media de cloro que en totalcontiene el organismo es de aproximada-mente 33 mEq/kg en un adulto varón nor-mal. Así, a un hombre de 70 kg le corres-ponden unos 2300 mEq de cloro.

El plasma contiene unos 100 mEq/L,mientras que en el líquido intracelular tansólo encontramos 12 mEq/L.

Absorción

La absorción se realiza en el último tramodel intestino delgado y continúa en el colon.

No solamente se absorbe el cloro alimen-tario, sino el procedente de la reabsorciónde las secreciones digestivas.

Parte I. Energía y nutrientes 53

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Eliminación

La eliminación es sobre todo urinaria.La eliminación digestiva es poco impor-tante, excepto en el caso de vómitos y dia-rreas.

Necesidades

La ingestión y las pérdidas de cloro conlos alimentos son paralelas a las del sodio;los requerimientos son también similares.

Las necesidades son aproximadamentede 1 g diario y están cubiertas de sobra porla alimentación normal y la sal de adición(10 g de ClNa suponen 6 g de cloro).

Fuentes alimentarias

Lo ingerimos, sobre todo, en forma deClNa y menos en forma de ClK en muy va-riados alimentos. En general, los alimentosricos en potasio o en sodio lo suelen sertambién en cloro (Tabla 6.3).

Alimentación y Dietoterapia54

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Las vitaminas son sustancias orgánicasque no participan en la construcción de lascélulas, pero que son consideradas comonutrientes. Ello se debe a que el organismohumano las precisa en pequeñas cantidadespara así poder aprovechar otros nutrientes,a veces participando en reacciones metabó-licas específicas, otras como metabolitoesencial y otras como coenzima. Es buenorecordar que una sustancia puede ser vita-mina para una determinada especie y nopara otra, según que deba ingerirse con laalimentación o pueda ser sintetizada por lacélula.

CARACTERÍSTICAS GENERALES

1. Se destaca su «esencialidad», dadoque el organismo en general es inca-paz de sintetizarlas y, si lo hace, noes suficiente para cubrir sus necesi-dades.

2. Son compuestos orgánicos, sin rela-ción estructural entre sí, que difierenen su acción fisiológica, pero se estu-dian conjuntamente, ya que todastiene algún papel metabólico especí-fico.

3. Al igual que los otros nutrientes re-guladores —sales minerales y agua—,no generan energía, denominándose«acalóricas» si utilizamos la kcalcomo medida energética.

4. Las carencias e incluso las deficien-cias en vitaminas originan trastornosy patologías concretas denominadasavitaminosis.

NOMENCLATURA

Las vitaminas se designaron con letrasmayúsculas según se iban conociendo, peroposteriormente se aislaron e identificaron yse les asignó un nombre propio, como co-rresponde a toda sustancia química, aunquea veces es mejor utilizar las letras propues-tas al principio porque pueden englobar va-rios compuestos. Éste es el caso de la mayo-ría de las vitaminas liposolubles e inclusode las del grupo B.

BIODISPONIBILIDAD

Las vitaminas no se hallan siempre en losalimentos de forma disponible. Por ejem-plo, la niacina o ácido nicotínico se encuen-tra en ciertos cereales, como el maíz, enforma ligada, y así no es posible su absor-ción en el aparato digestivo. Por este mo-tivo, se ha relacionado la pelagra con la ali-mentación basada en el maíz. En muchospaíses es conocido el problema y se utilizaagua de cal para tratar las harinas antes decocerlas, con objeto de liberar el ácido nico-tínico del complejo en que se encuentra deforma natural en este alimento. Actual-mente se emplean abonos alcalinos en elcultivo del maíz para mejorar la biodisponi-bilidad de esta vitamina.

CLASIFICACIÓN

De acuerdo con su solubilidad en agua oen grasas, las vitaminas se han dividido clá-

7Las vitaminas

C A P Í T U L O

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sicamente en hidrosolubles y liposolubles.Esta clasificación es válida desde el puntode vista fisiológico, porque así queda deter-minada su forma de transporte, su excre-ción y la posibilidad de almacenamiento enel organismo animal.

En cuanto a su forma de actuación, es sa-bido que las vitaminas del grupo B actúanen general como coenzimas; en cambio, lavitamina C y la vitamina E ejercen funcio-nes más generales; mientras que alguna li-posoluble, como la vitamina D, reúne los re-quisitos necesarios para ser consideradauna hormona.

Por ello, al plantear el estudio de las prin-cipales vitaminas, es preciso:

• Conocer el papel metabólico de cadauna de ellas, es decir, su función oforma de actuar en el organismo.

• Precisar la ingesta recomendada actual-mente para cada vitamina, de acuerdocon las RDA (Recommended DailyAmounts of Vitamins and Minerals inEurope) elaboradas por ILSI (Internatio-nal Life Sciences Institute) en 1990, conarreglo a las recomendaciones genera-les de la FAO/OMS aplicadas a losadultos europeos de 20 a 59 años y conla adaptación para la población espa-ñola revisada en 1998 por el Dpto. deNutrición de la Universidad Complu-tense de Madrid.

• Citar las principales fuentes alimenta-rias, o los principales alimentos que lascontienen (Tablas 7.2 y 7.3).

• Describir los síntomas que pueden ori-ginarse por ingestas vitamínicas insufi-cientes y en algunos casos excesivas enhumanos.

PRINCIPALES VITAMINASHIDROSOLUBLES

Tiamina (vitamina B1 )

Papel metabólico

Forma parte de coenzimas que participanen reacciones esenciales del metabolismode los hidratos de carbono, concretamenteen la descarboxilación del ácido pirúvico yen el metabolismo de la glucosa por la víade las pentosas.

Ingesta recomendada

Al estar ligada esta vitamina al metabo-lismo de los glúcidos, es preciso hacer refe-rencia a la cantidad de energía diaria. Se pro-ponen 0.5 mg de tiamina por cada 1000 kcal.

Globalmente se recomiendan:

Fuentes alimentarias

Se encuentra en cantidades importantesen los siguientes alimentos: cereales com-pletos (harinas y granos), leguminosas, le-vaduras y carnes en general. También, aun-que en cantidades inferiores, en otrosalimentos, como la leche y las verduras.

Síntomas por deficiencia

Una carencia importante y duradera pro-duce la enfermedad denominada «beri-beri», con afectación del sistema nerviosoperiférico y del sistema cardiovascular (de-bilidad muscular, pérdida de reflejos en ro-dillas, tobillos y muñecas, parálisis perifé-rica, problemas de sensibilidad, confusiónmental e insuficiencia cardíaca).

En nuestro medio es más corriente hablarde subcarencias, que pueden dar lugar atrastornos más o menos importantes, comopueden ser astenia, pérdida de peso o ano-rexia con trastornos digestivos, y a proble-mas psíquicos graves como estados depresi-vos, manifestaciones de irritabilidad,dificultades de concentración y problemasde memoria, entre otros.

Riboflavina (vitamina B2)

Papel metabólico

Forma parte de coenzimas como el FAD(dinucleótido de flavina y adenina), consti-tuyendo eslabones de la cadena respiratoriacelular, es decir, del metabolismo energético.

Ingesta recomendada

Al igual que con la tiamina, debe hacersereferencia a la ingesta energética diaria, pre-

1.2 mg de tiamina

Alimentación y Dietoterapia56

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cisamente por su especial participación enel metabolismo energético. Se estiman ne-cesarios 0.6 mg de riboflavina por cada1000 kcal.

Por tanto, se recomiendan diariamente:

Fuentes alimentarias

Esta vitamina se encuentra en cantidadesvalorables en los siguientes alimentos: leva-duras de panadería (extracto seco), hígadode animales, huevos de gallina, leche y susderivados y, en poca cantidad, en frutas yverduras.

Síntomas por deficiencia

Lesiones de las mucosas y de la piel, fo-tofobia, vascularización de la córnea y tras-tornos oculares en general. El conjunto desíntomas se denomina «arriboflavinosis».Las subcarencias dan lugar a alguno de lostrastornos descritos con diferente intensi-dad.

Niacina: ácido nicotínico-nicotinamida(vitamina B3 o factor PP)

Papel metabólico

Participa en la síntesis (anabolismo) y enla degradación (catabolismo) de glúcidos,ácidos grasos y aminoácidos a través de doscoenzimas, la NAD (nicotinamida adeníndinucleótido) y la NADP (nicotinamidaadenín dinucleótido fosfato).

Ingesta recomendada

Aunque se había considerado que la sín-tesis de esta vitamina la realizaban las bac-terias intestinales a partir del triptófano ali-mentario, actualmente se reconoce que estasíntesis es del todo insuficiente para cubrirlas necesidades.

Las necesidades del adulto se estiman,como en los casos precedentes, de acuerdo

con el aporte energético: 6.6 mg NE (equiva-lentes de niacina por cada 1000 kcal).

La recomendación diaria se cifra en:

Fuentes alimentarias

Esta vitamina está contenida en numero-sos alimentos, a excepción de las grasas.Existe en cantidades particularmente im-portantes en las vísceras, carnes, pescados,leguminosas y cereales completos.

Síntomas por deficiencia

Una carencia acusada origina el cuadrodescrito por el Dr. Casal, como síndrome delas tres «D», y conocido como «pelagra»:dermatitis, diarrea y demencia (o mejor,confusión mental). También puede produ-cir glositis, irritabilidad, etc.

La gravedad de estas afecciones puede sermuy variable de unos individuos a otros. Sehan descrito períodos preclínicos en los queaparecen síntomas no característicos, comoastenia, anorexia, pérdida de peso, vértigos,cefaleas, todo ello acompañado de tenden-cias depresivas.

Ácido pantoténico (vitamina B5)

Papel metabólico

El ácido pantoténico es uno de los consti-tuyentes esenciales de la coenzima A. Esimprescindible para que ciertos glúcidos,ácidos grasos y aminoácidos entren en el ci-clo del ácido cítrico.

Ingesta recomendada

Las necesidades diarias se han evaluadoen:

10 mg de ácido pantoténico

20 mg de equivalentes de niacina

1.8 mg de riboflavina

Parte I. Energía y nutrientes 57

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Fuentes alimentarias

Casi todos los alimentos, tanto de origenanimal como vegetal, contienen esta vita-mina; de ahí su nombre (en griego «pan-thos» significa «por todas partes»). Estácontenida sobre todo en las levaduras decerveza, en las vísceras y en la yema dehuevo y, muy especialmente, en la jaleareal.

Síntomas por deficiencia

El déficit alimentario no existe, aunque elácido pantoténico es utilizado empírica-mente en el tratamiento de escaras varico-sas, afecciones otorrinolaringológicas, yotras.

Piridoxina (vitamina B6)

Papel metabólico

Es una coenzima de muchas enzimas queparticipan en el metabolismo de los amino-ácidos. Es indispensable también en latransformación del triptófano (aminoácidoesencial) en ácido nicotínico.

Ingesta recomendada

Como es una vitamina que puede encon-trarse bajo varias formas químicas, no existeun criterio unánime en cuanto a las reco-mendaciones diarias.

El grupo de trabajo ILSI las estima en:

Fuentes alimentarias

En los alimentos se halla en distintas for-mas: piridoxina o piridoxol, pirodoxial ypiridoxamina. Principalmente se encuentraen las levaduras secas, en los cereales com-pletos, en el hígado, en cacahuetes y otrosfrutos grasos, y en menor cantidad, en al-guna fruta como el plátano.

Síntomas por deficiencia

Dermatitis seborreica, glositis, estomatitisangular (fisuras en las comisuras de los la-bios). En los niños puede producir convul-siones y dar lugar a un electroencefalo-grama anormal.

Biotina (vitamina B8 o vitamina H)

Papel metabólico

Es un factor de crecimiento presente entodas las células vivas. Se denomina tam-bién coenzima R, y su acción metabólica esdebida a su capacidad de fijar dióxido decarbono cuando va ligado a una enzima,permitiendo la carboxilación de cualquiermolécula.

Ingesta recomendada

Es difícil evaluar las necesidades, ya queuna alimentación normal aporta esta vita-mina en cantidad suficiente para que noexistan carencias.

La recomendación diaria actual es de:

Fuentes alimentarias

Se encuentra sobre todo en el hígado, enel huevo, en los riñones y en las levadurasy, en menor cantidad, en otros muchos ali-mentos.

Deficiencia

No existen carencias en el hombre. Se hapropuesto su uso para el tratamiento deciertas afecciones cutáneas y de las muco-sas.

Ácido folico (vitamina B9 o folacina)

Papel metabólico

Actúa como cofactor de enzimas que par-ticipan en el metabolismo de aminoácidos,purinas y ácidos nucleicos.

100 µg de biotina

1.8 mg de piroxina

Alimentación y Dietoterapia58

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Ingesta recomendada

Es difícil de precisar, ya que es mínimapara los adultos, puede variar en función dela edad, y aumenta considerablemente enperíodos de gestación.

La estimación diaria actual para los adul-tos es de:

Fuentes alimentarias

Se encuentra como ácido fólico o comofolatos, especialmente, en el hígado de ani-males y en los vegetales de hoja.

Síntomas por deficiencia

Trastornos digestivos, diarreas y anemiamegaloblástica.

Estos trastornos pueden ser más o menosgraves. La sintomatología digestiva es pare-cida a la que acompaña a las hipovitamino-sis del grupo B.

En el embarazo pueden observarse acci-dentes hemorrágicos y anomalías fetalesque coinciden con el descenso de la tasaplasmática de ácido fólico.

Cianocobalamina (vitamina B12)

Papel metabólico

Es esencial para la síntesis de ADN y a suvez necesaria para la maduración de los eri-trocitos. Las cobalaminas, para poder absor-berse, deben unirse al factor intrínseco se-gregado en el estómago.

Ingesta recomendada

Las necesidades diarias son mínimas. Ac-tualmente se cifran en:

Algunas cobalaminas son sustancias quepueden sintetizarse por la flora intestinal

colónica, aunque se desconoce su poste-rior utilización, pues la absorción de lavitamina B12 se realiza en el íleon termi-nal.

Fuentes alimentarias

Esta vitamina sólo se encuentra en ali-mentos de origen animal, especialmente, enla carne y las vísceras. No se encuentra enlos alimentos vegetales.

Es preciso recordar que el hígado hu-mano es capaz de almacenar vitamina B12

en cantidad suficiente para largos períodosde tiempo.

Síntomas por deficiencia

Posibilidad de problemas de absorción yanemia ligada a la falta de factor intrínseco(es un tipo de anemia megaloblástica).

Se pueden definir tres síndromes: unoanémico, otro digestivo y otro neuroló-gico.

Ácido ascórbico (vitamina C)

Papel metabólico

Actúa sobre todo como transportador dehidrógeno, por lo que desempeña un papelimportante en el metabolismo celular. Tam-bién se le atribuye una función en la protec-ción de las mucosas.

Ingesta recomendada

Se ha descrito que, para prevenir el escor-buto, son suficientes 10 mg/día de ácido as-córbico. La ingesta diaria óptima, no sólopara la prevención, sino para cubrir las ne-cesidades de dicha vitamina, se estima paralos europeos en:

Estas necesidades se acrecientan en situa-ciones especiales, como pueden ser el em-

60 mg de ácido ascórbico2 µg de cobalamina

200 µg de ácido fólico

Parte I. Energía y nutrientes 59

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barazo, una actividad física muy intensa,estados febriles, etc.

Ciertos autores, entre ellos Pauling, hanpropuesto megadosis de vitaminas (terapiaortomolecular), entre ellas de ácido ascór-bico, como factor preventivo de múltiplesdolencias.

Fuentes alimentarias

En general, todas las frutas y verduras con-tienen cierta cantidad de vitamina C, aunquelas cifras más importantes se encuentran es-pecialmente en los cítricos (naranjas, limo-nes, mandarinas y pomelos). Esta vitaminase oxida fácilmente, por lo que los alimentosque la contienen deben protegerse de losagentes capaces de destruirla.

Síntomas por deficiencia

El más importante es el escorbuto: encíasrojas, hinchadas y sangrantes, hemorragiassubcutáneas; hinchazón de las articulacio-nes y mala cicatrización de las heridas. Sinllegar a este cuadro, a veces la deficienciade vitamina C ocasiona alguno de estos sín-tomas de forma leve.

Otras sustancias no esenciales

Existe una serie de sustancias que no hansido universalmente reconocidas como vi-taminas, pero que ciertos autores mencio-nan y que se han asociado al grupo «B» (Ta-bla 7.1).

El carácter esencial de estas sustancias noha sido demostrado, a pesar de conocersesu función en el metabolismo intermedia-rio.

PRINCIPALES VITAMINASLIPOSOLUBLES

Retinol (vitamina A)

Papel metabólico

Participa en los mecanismos que permi-ten el crecimiento y la reproducción, y tam-bién en el mantenimiento de los tejidos epi-teliales y de la visión normal.

Por su acción protectora de la enferme-dad denominada xeroftalmia, también hasido denominada axeroftol.

Los carotenoides (entre ellos, especial-mente, el betacaroteno) son sustancias queactúan como provitamina A y ayudan a cu-brir las necesidades de vitamina A.

Ingesta recomendada

La recomendación diaria europea es de:

1 RE = 1 µg o 3.33 U.I. de retinol1 RE = 6 µg o 10 U.I. de b-caroteno

Fuentes alimentarias

Esta sustancia vitamínica es un aceite quese almacena en las grasas animales. La encon-traremos en la leche, mantequilla, yema dehuevo, hígado de mamíferos y aves, y tam-bién de animales marinos y pescados grasos.

En los alimentos vegetales se encuentranlos carotenoides (a, b, g, ); de entre ellosdestacan los b-carotenos por su capacidadde transformarse en vitamina A.

Tanto el retinol propiamente dicho comolos b-carotenos aseguran el aporte de la vita-mina A al individuo a través de los alimentos.

Síntomas por deficiencia

Los trastornos más frecuentes son: ocula-res, cutáneos, de las mucosas y de permea-bilidad de las membranas. En países de-sarrollados las carencias se deben a enfer-medades crónicas que pueden disminuir lacapacidad de absorción intestinal.

1 mg de equivalentes retinol (RE)

Alimentación y Dietoterapia60

Tabla 7.1.

B4 . . . . . . . Adenina (factor antiagranulocitario) B7 o J . . . . Colina B10 o H2 . . Ácido paraaminobenzoico B11 . . . . . . CarnitinaB13 . . . . . . Ácido oróticoB14 . . . . . . XantopterinaB15 . . . . . . Ácido pangámico

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Toxicidad

Se han dado casos agudos en explorado-res del Ártico que consumían hígado deoso polar, y también, con la administra-ción de dosis masivas de dicha vitaminaen niños. Las intoxicaciones pueden pro-ducir anorexia, pérdida de peso, náuseas,vómitos, etc.

Ergocalciferol (vitamina D2 )y colecalciferol (vitamina D3 )

Papel metabólico

Actúa como una hormona junto con otrasdos, la hormona paratiroidea y la calcito-nina, regulando el metabolismo del calcio ydel fósforo.

Ingesta recomendada

Para los adultos, al día, la recomendaciónes de:

1 µg de colecalciferol = 1.03 µg de ergo-calciferol (vitamina D2).

1 µg de ergocalciferol = 40 U.I. de vita-mina D.

En edad de crecimiento, la recomenda-ción duplica prácticamente la del adulto.

Fuentes alimentarias

Contienen esta sustancia los aceites dehígado de pescado, la leche entera y las gra-sas de leche, como la mantequilla, crema ynata.

También se obtiene mediante la acción delos rayos ultravioleta sobre el tejido celularsubcutáneo, que contribuye a que esta vita-mina pueda sintetizarse en la piel.

Síntomas por deficiencia

Raquitismo en el niño y osteomalacia enel adulto.

Toxicidad

Una hipervitaminosis puede producir hi-percalcemia y nefrocalcinosis.

Tocoferol (vitamina E)

Papel metabólico

Actúa primordialmente como antioxi-dante, protegiendo de la oxidación a los áci-dos grasos esenciales, por ejemplo. Tambiéndesempeña un papel importante en el man-tenimiento de la permeabilidad de las mem-branas celulares.

Ingesta recomendada

La recomendación actual al día es de:

1 mg TE = 1 mg de a-tocoferol=1.49 U.I.de vitamina E.

Esta recomendación se deberá elevar enel caso de aquellas personas que consumenun exceso de grasas que contienen ácidosgrasos poliinsaturados.

Fuentes alimentarias

Aceites de frutos y semillas, germen decereales y yema de huevo.

Síntomas por deficiencia

Lesiones renales y del aparato genital. Enexperimentación animal se ha puesto de ma-nifiesto que su carencia provoca esterilidad.

Vitamina K

Papel metabólico

Los compuestos con actividad vitamínicaK son esenciales para la formación de pro-trombina, y también, para la síntesis hepá-tica de varios factores proteicos que partici-pan en el proceso de coagulación sanguínea.

12 mg de equivalentes tocoferol (TE)

5 µg de colecalciferol (vitamina D3)

Parte I. Energía y nutrientes 61

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Ingesta recomendada

El principal criterio para evaluar el niveladecuado de vitamina K en las personasadultas es el mantenimiento de las concen-traciones plasmáticas de protrombina den-tro de la normalidad (80-120 %).

Las recomendaciones de vitamina K se fi-jan en 50 µ/día de filoquinona para losadultos, desconociéndose hasta ahora si lasnecesidades varían en personas mayores,embarazadas y niños.

Fuentes alimentarias

No se conoce con precisión el contenidode la vitamina K en los alimentos; por tanto,estos valores no se incluyen en las tablas decomposición de alimentos. Ahora bien, sesabe que en pequeña cantidad se halla enlas verduras de hoja, tomates, coles y algu-

nas frutas. Otra fuente importante de vita-mina K es la flora bacteriana intestinal. Sinembargo, no se sabe con certeza en qué me-dida se utilizan estas sustancias sintetiza-das por los microorganismos citados.

Síntomas por deficiencia

Aunque la vitamina K también es necesa-ria para la biosíntesis de algunas proteínaspresentes en el plasma, hueso y riñón, la coa-gulación deficiente y los trastornos hemo-rrágicos son los únicos signos importantesde deficiencia de esta vitamina.

Estos trastornos, en la mayoría de los ca-sos, es posible que se deban a malabsorción,más que a un déficit alimentario.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LAUTILIZACIÓN DE LAS VITAMINAS

Entre otros se pueden citar los siguien-tes:

Alimentación y Dietoterapia62

Tabla 7.2. Contenido en vitaminas hidrosolubles (TCA-CESNID, 2003)

Alimento B1 B2 Niacina B6 B12 C Ácido fólico(100) (mg) (mg) (mg) (mg) (µg) (mg) (µg)

Cereales harina (trigo) . . . . . . . . . 0.10 0.05 0.60 0.20 0. 0. 124.

Legumbres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.13 0.06 0.56 0.15 0. Tr* 180.

Carnes (promedio) . . . . . . . . . . . . 0.24 0.18 6.15 0.40 0.9 0. 16.5

Hígado (promedio) . . . . . . . . . . . . 0.30 3. 13.5 0.70 260. 31.50 375.

Huevo entero . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.10 0.42 0.08 0.12 1.85 0. 156.

Leche entera . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.04 0.16 0.08 0.03 0.16 1. 114.

Fruta (promedio) . . . . . . . . . . . . . . 0.04 0.04 0.05 0.11 0. 16. 120.

Verdura (promedio) . . . . . . . . . . . 0.07 0.10 0.65 0.13 0. 21.50 192.

*Tr = Trazas

Tabla 7.3. Contenido en vitaminas liposolubles (TCA-CESNID, 2003)

Alimento (100 g) A (mg) D (µg) E (µg)

Hígado (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . 13 0.75 0.30

Yema de huevo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.60 4.80 3.60

Leche entera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.04 Tr* 0.10

Mantequilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0.80 1.30 2

Aceite de hígado de pescado . . . . . . . . 20 210 20

Fruta grasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 0 18

Aceite de oliva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 0 12

*Tr = trazas

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La cocción a que son sometidos los ali-mentos conlleva la pérdida de la mayor partede las vitaminas hidrosolubles (C, grupo B,niacina), aunque cabe destacar la importan-cia de la relación temperatura/tiempo en estesentido. Las temperaturas altas perjudican alas vitaminas termosensibles en función deltiempo que se mantienen. Si el aumento detemperatura se produce durante un tiempomuy breve, el porcentaje de pérdida vitamí-nica es menor. Otro factor físico que puede

afectar a las vitaminas es la luz. Concreta-mente, las vitaminas B2 y B6 son fotosensi-bles, de modo que los alimentos que las con-tienen deben protegerse de la luz (envases decristal ámbar, plásticos opacos, etc.).

El aire contiene O2 que provoca oxida-ción de vitaminas tales como la C, A y nia-cina.

También la acidez o alcalinidad del me-dio son factores físicos que pueden influiren la conservación o pérdida vitamínica.

Parte I. Energía y nutrientes 63

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El concepto, y por ello la definición de fi-bra vegetal no está unánimamente aceptadatodavía. Una aproximación al concepto esdecribirla como «la parte no digerible ni ab-sorbible de muchos alimentos de origen ve-getal» La fibra está constituida por sustan-cias de distinta composición química,aunque la mayor parte de ellas son polisa-cáridos. Por ello, se ha definido durantemucho tiempo como los «polisacáridos noalmidón, más lignina».También se deno-mina fibra dietética y fibra alimentaria. Apesar de que se podría considerar un com-ponente poco útil, ya que se elimina en lasheces, a partir de la década de los setentanumerosos estudios han ido descubriendopropiedades beneficiosas en su uso conti-nuado, habiéndose relacionado la baja in-gesta de fibra vegetal –típico de la «dieta oc-cidental»– con la mayor prevalencia dealgunas enfermedades.

COMPOSICIÓN QUÍMICA.CLASIFICACIÓN

La estructura química de los distintoscomponentes de la fibra vegetal es com-pleja. Excepto la lignina, todos pueden con-siderarse polisacáridos, siendo sus molécu-las básicas la glucosa, la fructosa y otrosmonosacáridos (hexosas y pentosas). Consi-deraremos los siguientes:

— Celulosa.— Hemicelulosas.— Pectinas.

— Lignina.— Gomas y mucílagos.— Inulina y fructooligosacáridos.

El método analítico para cuantificar lasdiversas sustancias químicas que compo-nen la fibra vegetal es incompleto. Los valo-res de las tablas antiguas se refieren sólo auna parte —la fibra cruda—, aunque otrasmás actuales (las de Paul y Southgate) sonprobablemente adecuadas.

Celulosa

Es un polímero de la glucosa, en unionesbeta 1-4. Por este motivo, no puede ser des-doblada por la amilasa. En el almidón —que sí puede ser desdoblado por esta en-zima— las uniones son «alfa 1-4». La celu-losa se digiere en el tubo digestivo de losmamíferos herbívoros merced a la acción deuna enzima específica, la celulasa, de la quecarece el intestino humano.

La celulosa se encuentra en la cubierta delos cereales, en las verduras (p. ej., alcacho-fas, espinacas, judías verdes) y en otros vege-tales de consumo habitual, formando parteimportante de sus tejidos de sostén. Existenalgunas diferencias físico-químicas entre lascelulosas de los distintos alimentos.

Hemicelulosas

Con este nombre se conocen diversos po-lisacáridos que se encuentran en muchos

8Fibra vegetal

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vegetales y que, a semejanza de la celulosa,son estructurales. Químicamente están for-mados por la unión de distintos monosacá-ridos, tales como pentosas (xilosa, manosa)o hexosas (galactosa), así como, por los áci-dos glucurónico y galacturónico. Se en-cuentran en los mismos alimentos que la ce-lulosa. No se digieren en el intestinodelgado humano, aunque sí se desdoblanparcialmente en el colon por la acción de laflora microbiana.

Pectinas

Son sustancias que se hallan en los teji-dos blandos de las frutas. Están formadaspor la unión del ácido galacturónico con di-versos monosacáridos. Al igual que los de-más representantes de la fibra alimentaria,no se digieren ni se absorben en el intestinodelgado, aunque sufren hidrólisis y fermen-tación en el colon, con formación de dió-xido de carbono y ácidos grasos volátiles.También se liberan pequeñas cantidades demonosacáridos que probablemente no seabsorben.

Las pectinas tienen la propiedad de for-mar gelatinas en presencia de azúcares, ca-lor y un medio ácido débil. Se utilizan,pues, para espesar algunas mermeladas yotras conservas.

Lignina

Forma la estructura de la parte más durao leñosa de los vegetales, como acelgas, le-chuga, el tegumento de los cereales, etc. Noes un polisacárido, sino un polímero de ca-denas de fenilpropano. Es totalmente indi-gerible.

Gomas y mucílagos

Son polisacáridos hidrosolubles, con laspropiedades de la fibra y que proceden demuy diversos alimentos.

La goma-guar es un hidrato de carbonocomplejo, extraído de una leguminosa (Cya-mopsis tetragonoloba) procedente de la In-dia. Químicamente es un galactomanano.Goza de muchas de las propiedades de la fi-bra alimentaria. Aumenta la viscosidad de

los preparados a los cuales se añade. Tienela capacidad de formar geles, reteniendogran cantidad de agua.

El agar, los alginatos y las carregeninasson polisacáridos que se hallan en algunasalgas marinas, de donde se extraen. Tienenla propiedad de formar gelatinas, por lo quese utilizan como espesantes de diversasconservas. Participan de muchas propieda-des de la fibra dietética.

También son compuestos químicos deltipo de la fibra el konjac (glucomanano pro-cedente del amorphophalus konjac, tubér-culo japonés), así como la acacia (o gomaarábiga) y los glúcidos solubles e insolublesde la cáscara del Plantago Ovata.

Inulina y fructoologosacáridos

La inulina es un polisacárido vegetalconstituido por unidades de fructosa, hasta50 (o más). Los fructooligosacáridos sonmoléculas en todo análogas a la inulina,pero de cadena más corta (hasta 20 monó-meros). Se encuentran, por ejemplo, en lasalcachofas y en las endivias.

PROPIEDADES DE LA FIBRA

La fibra vegetal ejerce su acción en la luzintestinal, principalmente en el intestinogrueso. Algunas de sus acciones son produ-cidas tras modificaciones de su moléculaocasionadas por la flora bacteriana colónica.

Volumen de las heces

Tanto por su presencia como por su capa-cidad de retener agua, la fibra aumenta elvolumen del contenido o residuo intestinal.Esta propiedad la hace útil contra el estreñi-miento ya que, al aumentar el volumen delcontenido colónico, provoca un aumento desu peristaltismo, facilitando la función eva-cuatoria.

Velocidad del tránsito intestinal

Los componentes no hidrosolubles de lafibra, como la celulosa, la mayor parte delas hemicelulosas y la lignina, aumentan la

Parte I. Energía y nutrientes 65

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velocidad del tránsito intestinal. Las hidro-solubles (guar, pectinas y otras), en cambio,la disminuyen.

Capacidad de absorber agua

Es una propiedad común a las fibras, ma-yor en la goma-guar, en el konjac y en algu-nas hemicelulosas que en la celulosa. Ya seha mencionado la facultad de las pectinaspara formar gelatinas. Como consecuenciade la absorción de agua, se produce un au-mento de la masa en cuyo seno se encuen-tra la fibra. Para utilizar, pues, esta propie-dad, es imprescindible ingerir la fibravegetal junto a cantidades elevadas deagua.

Capacidad de absorber sustancias

Entre las mallas de la fibra vegetal pue-den quedar retenidas algunas sustancias enla luz intestinal. De este modo quedan «se-cuestrados» parte del colesterol, los ácidosbiliares y diversas sustancias tóxicas que seintroducen con los alimentos.

Cambios en la velocidad de absorciónintestinal

Las fibras hidrosolubles (pectinas, guar,konjac y otras) tienen la propiedad de dis-minuir la velocidad de absorción intestinalde la glucosa, tanto por retrasar el vaciadogástrico, como por dificultar el contactocon el epitelio intestinal, al estar entre-mezclada la glucosa con la fibra. Esta ac-ción se ha utilizado en la dieta del diabé-tico, entre otras.

Formación de ácidos grasosde cadena corta

Por la fermentación de la fibra hidrosolu-ble en el colon, especialmente la de la inu-lina y los fructooligosacáridos, se originanácidos grasos de cadena corta (butírico, pro-piónico, etanoico) sustancias no presentesen los alimentos que son nutrientes muy

importantes de la mucosa colónica, princi-palmente, en el curso de diversas enferme-dades.

METABOLISMO DE LA FIBRA

La fibra vegetal no se elimina por la víarectal sin ninguna modificación. Si bien escierto que los potentes fermentos gástricos opancreáticos no la digieren, en el colon tienelugar una cierta hidrólisis de sus moléculascon formación de gases (ácidos grasos volá-tiles, metano, hidrógeno, etc.) debido a la ac-ción de las bacterias saprófitas. No es proba-ble que se absorban productos con poderenergético, estimándose que en los seres hu-manos la fibra vegetal puede aportar hastaun máximo de 500 kcal/día, aunque lo gene-ral es que sean mucho menos.

FUENTES ALIMENTARIAS

La fibra alimentaria se encuentra en la cu-bierta de los cereales y de las legumbres, asícomo, en las verduras y las frutas. Pero, con-viene aclarar que, ciertos componentes de lafibra, se encuentran en unos alimentos y noen otros. También es cierto que un alimentocontiene dos o más tipos de fibra, aunque,en general, es uno el que predomina.

La celulosa se halla principalmente en lacubierta de los granos de cereales, en los te-gumentos de las legumbres y, en menor con-centración, en muchas verduras y hortalizas(acelgas, col, zanahoria, lechuga y otras).Las hemicelulosas se encuentran en losmismos alimentos que la celulosa, asícomo, en distintas frutas. Las pectinas, enmuchas frutas, como manzanas, naranjas,limones; en los cítricos abunda, precisa-mente, en la capa blanquecina existente en-tre la cáscara y el interior comestible. La lig-nina forma la parte más fibrosa —el«esqueleto vegetal»— de distintas verdurasy hortalizas y también de ciertas frutas,como la piña.

Actualmente, se añaden uno o más com-ponentes de la fibra vegetal a determina-dos alimentos, para obtener el beneficio desu acción. Forman parte de los alimentosdenominados «funcionales» (se ampliaráeste concepto en el apartado correspon-diente).

Alimentación y Dietoterapia66

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RECOMENDACIONES

A pesar de que no existen verdaderasnecesidades de fibra vegetal, sí puedenefectuarse, a la luz de los conocimientos ac-tuales, unas recomendaciones. Diversos es-tudios epidemiológicos apuntan a que laalimentación de las sociedades industriali-zadas es pobre en fibra, al consumir cerea-les y derivados refinados (arroz descascari-llado, pan blanco, pastas alimenticias conharinas de baja extracción), al mismotiempo que se ingieren pocas verduras yfrutas. Existe la sospecha de que esto es lacausa común de las llamadas «enfermeda-des de la civilización» (estreñimiento, he-morroides, diverticulosis de colon, quizácáncer de colon y otras) o, al menos, uno desus factores de riesgo principales. Inclusoexiste una relación entre su baja ingesta y laenfermedad aterosclerosa. La dificultadpara analizar a nivel químico los distintoscomponentes de la fibra, así como, algunasdiferencias de acción entre los mismos, nopermite de momento cuantificar este reco-mendación, aunque algunos autores acon-sejan una ingesta diaria de un mínimo de 20a 30 g de fibra vegetal.

PROBLEMAS LIGADOS AL CONSUMO

Se ha comprobado que el consumo habi-tual de alimentos ricos en fibra, principal-mente celulosa, aumenta la excreción intes-tinal de algunos elementos químicos esen-ciales, como el Ca, tanto por quedar éste in-cluido en las mallas de fibra como por lapresencia de fitatos, con los que el Ca formasales insolubles. Actualmente se cree queeste hecho no tiene consecuencias prácti-cas, siempre que la ingesta de éste o deotros elementos (Fe, Zn, etc.) sea la reco-mendada.

Algunos tipos de fibra están contraindi-cados en diversas enfermedades digestivas,ya sea por su carácter de irritantes físicos delas mucosas dañadas, ya sea por su capaci-dad de provocar diarreas en ciertos estados.Téngase presente, no obstante, que en estoexisten marcadas diferencias entre unos ali-mentos y otros, así como que, en general,los alimentos fuentes de fibra vegetal, con-sumidos en «crudo» ejercen su acción conmayor intensidad que hervidos. Existen, sinembargo, importantes variaciones indivi-duales a este respecto.

La fermentación bacteriana de la fibra enel colon, con formación de gases (meteo-rismo), origina molestias a algunas perso-nas, que por este motivo disminuyen o eli-minan el consumo de ciertos vegetales.

Parte I. Energía y nutrientes 67

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PARTE II

LOS ALIMENTOS

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Los alimentos son sustancias naturales otransformadas que contienen uno o, más amenudo, varios elementos nutritivos. Losseres humanos los ingieren para saciar elhambre o por otros motivos. Pueden ser deorigen animal o vegetal, líquidos o sólidos.El agua y la sal pueden considerarse de ori-gen mineral.

Tras ser ingeridos, los alimentos avanzanpor el tubo digestivo donde, mediante elproceso físico-químico de la digestión, iráncediendo sus nutrientes para que sean, acontinuación, absorbidos.

La búsqueda y obtención de alimentos esun proceso fundamental para la supervi-vencia, y por ello el hombre ha debidoadaptarse a su medio, o luchar contra él,para asegurar su sustento. Así fue, sucesiva-mente, recolector de frutos y cazador, con-virtiéndose más tarde en pastor y agricultor.

CLASIFICACIÓN

Para su estudio, los alimentos se agrupansegún sus nutrientes más significativos.Este proceso es relativamente subjetivo yarbitrario, de manera que existen varias cla-sificaciones dependiendo de los países e,incluso, de los autores. De todos modos, esútil estudiarlos por grupos: ello ayuda a en-tender su composición nutricional altiempo que facilita la confección de alimen-taciones equilibradas.

Clásicamente, los grupos de los alimentosse representaban esquemáticamente dentrode un círculo. Era la «rueda de los alimen-tos». Más modernamente, ha parecido másadecuado hacerlo dentro de una pirámide:la «pirámide de los alimentos», la cual, ade-más de proporcionar una visión completa delos distintos grupos de alimentos, orientasobre la proporción con la que deben parti-cipar en una alimentación adecuada. En elanexo B (páginas centrales del libro), se pue-den consultar tanto representaciones gráfi-cas de la rueda, como de la pirámide de losalimentos.

Nosotros, guiándonos en la pirámide,adoptamos el siguiente orden en el estudiode los grupos de los alimentos:

— Grupo de los cereales, tubérculos y le-gumbres.

— Grupo de las frutas, verduras y hortali-zas.

— Grupo de la leche y derivados.— Grupo de las carnes, pescados y hue-

vos.— Grupo de los alimentos grasos.— Otros alimentos, entre los que se inclu-

yen los pasteles, las bebidas alcohóli-cas, las bebidas estimulantes y algunosotros.

Por último, estudiaremos los que se pue-den denominar «nuevos alimentos», deprogresiva aparición en el mercado.

9Concepto de alimento

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10Grupo de los cereales,tubérculos y legumbres

C A P Í T U L O

Son alimentos de origen vegetal, ricos enpolisacáridos y, por tanto, con una funciónclaramente energética. Pueden llegar a cu-brir cerca del 50 % de las necesidades dia-rias, lo cual, por lo demás, resulta recomen-dable para una alimentación adecuada.

Los componentes de este grupo, princi-palmente las legumbres, contienen tambiénproteínas, así como otros nutrientes. Con-viene estudiarlos por separado.

CEREALES

Los cereales son los frutos maduros y de-secados de las gramíneas, que adoptan laconocida forma de crecimiento en espiga.Los más utilizados en la alimentación hu-mana son el trigo y el arroz, aunque, tam-bién son importantes la cebada, el centeno,la avena y el maíz.

Constituyen el alimento básico de granparte de la Humanidad. El hombre pudo pa-sar de nómada a sedentario, aparte de otrascircunstancias, cuando fue capaz de culti-var los cereales y obtener, de este modo,una parte importante de su sustento. Elarroz precisa de mucha agua, y se cultiva enpaíses muy húmedos y en el delta de losríos importantes. El trigo es más propio deregiones de clima seco.

Composición del grano del cereal

El grano del cereal es una semilla, y estáformado por dos partes muy diferentes: las

cubiertas o envolturas y la parte interna dela semilla o endospermo (Fig. 10.1).

Las envolturas externa e interna (pericar-pio) están formadas básicamente por celu-losa. Son ricas en vitamina B1 y contienenun pequeño porcentaje de proteínas. Las cu-biertas se extraen con el tratamiento apli-cado en los molinos —la molturación—, ob-teniéndose el salvado. En el endospermodebemos distinguir la aleurona, el germen yel núcleo amiláceo. La aleurona es una del-gada capa celular que envuelve el núcleo, yque si bien por su peso es poco significa-tiva, desde el punto de vista de la nutriciónes muy interesante por contener proteínasde alto valor biológico. El germen o em-brión se distingue por su contenido en pro-teínas de alto valor biológico, grasas —entreellas ácidos grasos esenciales—, vitamina Ey B1 y algunos elementos químicos esencia-les. La parte interna o núcleo amiláceo re-presenta el 75 % del peso del grano, y estáformada fundamentalmente por almidón ypor un complejo proteico denominado glu-ten, en el trigo; zeína en el maíz y orizeninaen el arroz. El arroz o la harina de trigo quepueden obtenerse para el consumo sonblancos, pues han sido despojados de susenvolturas, aleurona y germen. Apenas con-tienen vitamina B1, minerales o fibra vege-tal. En su composición se halla almidón(del 72 al 80 %); proteínas (del 7 al 10 %) deun valor biológico discreto, pero que com-pletan las de otros alimentos (legumbres, le-che y derivados) y grasas (que no llegan al1 %). El arroz se consume, en general,

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blanco (o perlado). Con la harina de trigo seobtiene el pan y las pastas alimenticias. Silos cereales o sus derivados se consumenprevia extracción de las envolturas, se diceque están refinados. Si se utiliza el granoentero (a excepción de la envoltura más ex-terna, que se elimina), se conoce como ce-real completo o integral. Citamos comoejemplo el arroz integral o el pan integral.

Pan

Es un alimento popular de consumo ex-tendido. Resulta de la fermentación de laharina (generalmente de trigo), que mez-clada con levadura, sal y agua, y tras el tra-bajo cuidadoso de la masa, se introduce enel horno para su cocción. La parte externa,dura, es la corteza. La interior, blanda, es lamiga. La composición de ambas es idéntica,a excepción del contenido en agua, lógica-mente menor en la corteza. Durante el pro-ceso, la masa «sube», aumentando de volu-men al formarse gas en su interior (CO2),que deja como señal las característicasoquedades del pan.

Como quiera que generalmente las hari-nas panificables son de trigo con baja ex-tracción (es decir, sin las capas externas o

tegumentos del grano de trigo), su composi-ción es la propia del núcleo amiláceo. Elpan blanco así obtenido contiene alrededordel 50 % de almidón, y un 8 % de proteínas(gluten, en su mayor parte). La presencia enel gluten de ciertos aminoácidos esencialescomo la metionina confiere a la harina lacualidad de panificable, pues contribuyedecisivamente a la subida de la masa. La ha-rina de arroz, por ejemplo, no tiene esa pro-piedad.

El pan integral se confecciona a partir deharina obtenida mediante la molturacióndel grano completo de trigo. Contiene, pues,celulosa, tiamina (y grasas, si se ha incluidoel germen). En la práctica, ha resultado me-nos aceptado por el público. Desde el puntode vista nutritivo es más completo que elpan blanco.

Existen otros tipos de pan, obtenidos apartir del centeno, de la avena o de mezclasde harinas. Su valor nutritivo viene deter-minado por los productos de origen.

Pastas alimenticias

A partir de la sémola de trigo duro se pre-paran alimentos moldeados y desecados,denominados genéricamente «pastas» ali-

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Figura 10.1. Sección longitudinal de un grano de trigo.

Parte II. Los alimentos 73

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menticias. Son los conocidos fideos, maca-rrones, tallarines, etc., así como las pastas delos raviolis o canelones.

El trigo duro es una variedad de mayorcontenido en gluten. A partir del mismo, ypor un sistema de molturación menos enér-gico que para la obtención de harina panifi-cable, se logra la sémola, de la cual se ob-tiene un producto semitransparente, duro yfrágil, que conserva la forma después de co-cido.

Su composición nutritiva es la siguiente:

Almidón: 70 %, o poco más.Proteínas: alrededor del 12 %.Grasas, inferior al 1 %.Sales minerales: escasas.Vitaminas y fibra alimentaria: en poca

cantidad.

Existen en el mercado «pastas frescas»,productos que no han sido sometidos a de-secación y que, por lo tanto, contienen unalto porcentaje hídrico. Por este motivo, tie-nen un corto período de conservación, de-biendo consumirse poco después de su ela-boración.

Arroz

El arroz es, junto con el trigo, el cereal demás amplio consumo en nuestro medio. Esel alimento básico de la mayor parte de laspoblaciones de Extremo Oriente. Para sucultivo se precisa abundante agua.

La estructura y composición del grano dearroz es análoga a la de otros cereales. Suproteína característica es la orizenina. Nocontiene gluten.

100 g de arroz perlado o blanco, contie-nen:

Glúcidos: 78 gProteínas: 7-8 gGrasas: 1 gFibra vegetal: 0.3 g.

El arroz se consume habitualmente des-provisto de sus cubiertas o tegumentos (pe-ricarpio), denominándose arroz blanco operlado. El arroz integral, al conservar partede sus cubiertas, contiene no sólo fibra vege-tal sino también vitaminas (principalmenteB1) y los nutrientes propios del germen.

También se ofrece al consumidor arrozparboiled o sancochado («vaporizado»). Es

un arroz que ha sido tratado con agua y va-por de agua, seguido de un secado y mo-lido. Su riqueza vitamínica es algo mayorque la del arroz perlado, ofreciendo tam-bién propiedades culinarias interesantes,pues, sus granos ya cocidos no presentan laconocida tendencia a formar grumos.

El agua donde se ha hervido se enriquececon la amilopectina que desprende el almi-dón del arroz. Es una sustancia a la que seatribuyen propiedades astringentes, utili-zándose a menudo en caso de diarreas.

Cereales para el desayuno

Con maíz, trigo y otros cereales tratadospor medio de calor y, generalmente, endul-zados con miel o azúcar, se ofrecen al con-sumidor unos preparados para ingerir conleche en el desayuno. Su composición es:almidón 70 % o más, azúcar (variable) yproteínas (las del cereal). A veces se enri-quecen con vitaminas y minerales. Puedenser integrales, con un contenido variable enfibra vegetal.

TUBÉRCULOS

Son engrosamientos característicos de lasraíces de ciertas plantas. Las más utilizadasson las patatas (Solanum tuberosum). Solaso acompañando a verduras o carnes, las pa-tatas constituyen un alimento común en Eu-ropa y América.

Su valor nutritivo es el siguiente:

Almidón: 15-16 %Proteínas: 1.4 %Fibra vegetal: una pequeña cantidad.

Contienen un discreto porcentaje deácido ascórbico, que se destruye casi total-mente durante la cocción a que deben sersometidas.

El valor calórico de las patatas no es ele-vado. Cien gramos aportan 68-70 kcal. Perosi estas mismas patatas se consumen fritas,su valor energético puede triplicarse —comomínimo— debido a la impregnación lipídicadel aceite o de la grasa comestible utilizadaen la fritura.

Los boniatos y batatas son tubérculos dela planta Ipomea batata. Poseen un sabor li-

Alimentación y Dietoterapia74

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geramente dulce. Su composición nutritivaes semejante a la de la patata.

Las chufas son los tubérculos de la plantaCyperus esculentus. Se utilizan básica-mente para fabricar horchata. Es importantedestacar la riqueza lipídica de las chufas(alrededor del 25 %).

La tapioca es la fécula extraída de la raízde la mandioca, tras su tratamiento térmico,lavado y desecado. El tratamiento térmicoes necesario para destruir sustancias tóxicas(cianuros). La tapioca contiene un 85 % deglúcidos, pero algo menos de un 1 % deproteínas, y, prácticamente, sin lípidos.

LEGUMBRES

Son alimentos muy interesantes desde elpunto de vista nutritivo. Forman parte deeste grupo por su alto contenido en almi-dón. Se presentan, en general, como granossecos separados de las vainas donde se en-cuentran (garbanzos, lentejas, alubias o ju-días blancas, habas), ya sean frescos o con-gelados (guisantes). La soja es una legumbrede gran interés en nutrición.

Todos ellos son alimentos de una elevadaconcentración de importantes nutrientes:

Almidón: entre el 41 y el 50 %Proteínas: entre el 19 y el 23 %Grasas: entre el 1.5 y el 5 %.

Estos valores están referidos a los granossecos. También son fuentes importantes decalcio y hierro. Su contenido en niacinay tiamina (vitamina B1) es bueno, aunqueno lo es tanto en riboflavina (vitamina B2) yb-carotenos.

Vista su composición bromatológica, sededuce que las legumbres son uno de losalimentos más completos de cuantos exis-ten. Aparte de su nutriente energético (al-midón), contienen un porcentaje proteico(20 % de promedio) similar al de las carnes.

No obstante, poseen un aminoácido limi-tante, la metionina, lo que disminuye el va-lor biológico de la proteína.

La soja, legumbre apenas cultivada ennuestro país, tiene un interés especial. Enefecto, se han conseguido variedades deesta legumbre con un 30-40 % de riquezaproteica, y se está trabajando en mejorar sucontenido en aminoácidos a través de labioingeniería genética. También es rica enlípidos, que se pueden extraer para obteneraceite de soja.

La cubierta fibrosa de las legumbres estáformada, principalmente, por celulosa, he-micelulosas y pectinas. Son la causa —juntoa ciertos oligosacáridos indigeribles del in-terior del grano— del meteorismo que sue-len provocar, circunstancia molesta paramuchas personas que han de limitar, poreste motivo, su consumo. Pero también con-viene destacar una propiedad beneficiosaque posee la fibra hidrosoluble de estos ali-mentos: galactomananos, por ejemplo, deinterés en la dieta de los diabéticos y en lashipercolesterolemias.

OTROS FARINÁCEOS (CASTAÑAS,ALTRAMUCES)

Existen otros alimentos de consumo nohabitual en nuestro medio, compuestos bá-sicamente de polisacáridos. Citamos, porejemplo, las castañas y los altramuces.

Las castañas tienen un contenido en prin-cipios inmediatos parecido al de una patataparcialmente deshidratada:

Hidratos de carbono: 34 %Proteínas: 3.54 %Lípidos: 2.5 g %.

Los altramuces son una variedad de le-gumbres, de consumo esporádico y másbien raro en España. Se utilizan para enri-quecer piensos para el ganado.

Parte II. Los alimentos 75

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11Grupo de las frutas, verdurasy hortalizas

C A P Í T U L O

El grupo de las frutas y verduras estácompuesto por un sinnúmero de especies yvariedades que, sin embargo, tienen unascaracterísticas comunes por su composi-ción nutritiva: a) contienen fibra vegetal; b)son relativamente ricas en vitaminas hidro-solubles y sales minerales; c) por unidad depeso, su valor energético oscila entre mode-rado y muy pequeño; d) contienen glúcidossimples; e) apenas contienen proteínas y lí-pidos, y f ) el 80-90 % de su peso (o más) esagua.

FRUTAS

En alimentación, generalmente, se da elnombre de frutas a los vegetales frescos queconstituyen los frutos de distintas plantas,como: naranjas, manzanas, peras, ciruelas,cerezas, etc.

Contienen glúcidos simples (glucosa, sa-carosa y, principalmente, fructosa) en unaconcentración aproximada del 10 % de laparte comestible, proporción que es distintasegún las especies, aunque también existenvariaciones importantes dentro de unamisma especie. El valor asignado en las ta-blas de composición es un valor medio. Sonalimentos ricos en distintos elementos quí-micos esenciales (K, Mg); además, algunasfrutas son fuente bastante importante de Fey Ca.

La riqueza vitamínica es una de sus prin-cipales características. Ahora bien, unas es-pecies contienen vitaminas que apenas apa-

recen en otras. Los cítricos (naranja, manda-rina, limón, pomelo, kiwi) son muy ricos enácido ascórbico, al igual que el melón y lasfresas. La mayor parte de las frutas contie-nen cantidades pequeñas de b-carotenos yvitaminas del grupo B. El aporte de las ne-cesidades diarias de vitamina C, provita-mina A y otras hidrosolubles queda asegu-rado tomando de 2 a 3 piezas de fruta al día.

Los zumos de frutas sólo contienen agua,azúcares y parte de las vitaminas y minera-les; no contienen la fibra de la fruta entera.En cambio, un vaso de zumo puede propor-cionar más energía que una pieza de fruta,ya que generalmente se utilizan varias parasu elaboración.

Las pectinas y hemicelulosas son compo-nentes de la fibra vegetal que con más fre-cuencia se hallan en la parte comestible delas frutas. Pero si bien es cierto que en lapiel de las manzanas, peras, melocotones,etc., existe una concentración más elevadade fibra, también lo es que algunos contami-nantes (plomo, restos de insecticidas) sondifíciles de eliminar, aun con un lavadoenérgico. El valor calórico de las frutasviene determinado, en general, por su con-centración en azúcares, oscilando entre 35 y45 kcal por cada 100 g (p. ej., naranja y fre-sas). Como excepción pueden citarse unasfrutas grasas, de alto valor lipídico y portanto energético: el aguacate (16 gramos degrasa por 100) y el coco (60 gramos por100). El aguacate es rico en ácido oleico, yel coco lo es en ácidos grasos saturados apesar de su origen vegetal.

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VERDURAS

Son vegetales cuyo contenido en glúcidoses, generalmente, menor que el de las fru-tas. Algunas se consumen crudas y otras setoman cocidas. Al igual que las frutas, po-seen un aroma y color característicos.

La parte del vegetal utilizado como ver-dura varía de unos a otros. Así, las acelgas,la col o la lechuga son hojas. El apio es untallo. La coliflor y las alcachofas son flores.Las remolachas y zanahorias son raíces. Losajos y cebollas son bulbos. El tomate es unfruto, pero, razones culturales hacen que seincluya en esta familia de alimentos.

Composición nutritiva. Contienen azúca-res, aunque generalmente, su concentraciónes más baja que en las frutas. Para su utili-zación en ciertos regímenes (p. ej., en la dia-betes o la obesidad) puede ser útil clasifi-carlas en tres apartados: A) con menos de

un 5 % de glúcidos; B) entre un 5 y un 10 %,y C) con más de un 10 % (Tabla 11.1).

Su contenido en proteínas y lípidos es dealrededor del 1 %.

Debido a la clorofila, las verduras son ri-cas en magnesio. La mayor parte de ellascontienen mucho potasio y poco sodio.

Algunas verduras (espinacas, acelgas, to-mates) proporcionan una pequeña cantidadde hierro, que, como ya hemos señalado, seabsorbe mal en los alimentos de origen ve-getal. También pueden contener calcio: en-tre 25 y 150 mg/100 g de vegetal.

Respecto a su contenido en vitaminas,destacan la provitamina A o b-caroteno(principalmente en las verduras de color in-tenso), la vitamina C (de 25 a 50 mg × 100 gen muchas especies) y diversas vitaminasdel grupo B, entre las que quizá convengadestacar el ácido fólico, abundante en lashojas (de ahí su nombre), pero también enotras estructuras de las verduras.

Varios componentes de la fibra vegetal es-tán ampliamente representados en estos ali-mentos: celulosa, hemicelulosa y lignina,sobre todo. Ésta es una de las principales ra-zones para recomendar el consumo habitualde verduras.

En cuanto a su valor energético, convieneseñalar que es, por lo general, muy bajo,aunque existen considerables diferenciassegún su porcentaje de glúcidos. Así, mien-tras 100 g de acelgas proporcionan unas12 kcal, igual cantidad de zanahorias apor-tan 44 kcal.

Citamos aquí los hongos o setas comesti-bles por ser vegetales de composición pare-cida a la de las verduras. En estado frescocontienen de un 2 a un 6 % de proteínas yanáloga cantidad de carbohidratos. Puedenhallarse en ellos pequeñas cantidades de vi-taminas hidrosolubles y minerales. Debidoa que existen especies venenosas, es necesa-rio ingerir únicamente las setas comestiblesreconocidas como tales por verdaderos ex-pertos.

Parte II. Los alimentos 77

Tabla 11.1. Clasificación de las verduras por sucontenido en glúcidos

Verduras con Verduras con Verduras conH de C 5-10 % de H de C<5 % H de C >10 %

Acelgas Cebolla AjosAlcachofas Remolacha ChirivíaApio ZanahoriaBerrosBorrajasCalabacínCardosColCol de BruselasColiflorEspárragosEspinacasGrelosLechugaPimientoPuerrosRábanosSetasTomate

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12Grupo de la leche y derivados

C A P Í T U L O

La leche es un alimento líquido, de colorblanco, con un contenido en nutrientes exce-lente. Se puede considerar que es el alimentomás completo que existe. Los distintos ma-míferos se alimentan exclusivamente con laleche segregada por las glándulas mamariasde sus madres durante los primeros mesesde vida. Para ellos, y durante esta época,verdaderamente es un alimento completo.La composición química de la leche difierede unas especies a otras, pero siempre con-tiene los tres principios inmediatos: glúci-dos, proteínas y lípidos, así como vitaminasy elementos químicos esenciales. Y todoello en un perfecto equilibrio estable, dondeel agua transporta los lípidos en emulsión,las proteínas en dispersión coloidal y losotros nutrientes en solución. Este equilibriofísico-químico se rompe si tiene lugar uncrecimiento bacteriano.

La leche más utilizada como alimento,además de la leche de mujer para el niño, esla leche de vaca, por lo que denominaremosleche a la que tiene este origen, debiendoprecisarse en los demás casos su proceden-cia (leche de oveja, de cabra, etc.).

COMPOSICIÓN NUTRITIVA

La leche contiene:

— Hidratos de carbono.— Proteínas.— Grasas.— Vitaminas.— Elementos químicos esenciales y agua.

Hidratos de carbono

El único carbohidrato que contiene la le-che, sea cual sea su origen, es la lactosa. Setrata de un disacárido mucho menos dulceque la sacarosa y para cuya digestión se pre-cisa la lactasa, enzima segregada por las cé-lulas de la mucosa del intestino delgado.

Por la acción de ciertas bacterias saprófi-tas, la lactosa se puede transformar en ácidoláctico, acidificando el medio. Así se obtie-nen el yogur y otras leches fermentadas. Porotra parte, la lactosa es un azúcar reductorque puede reaccionar con algunos aminoá-cidos de las proteínas (reacción de Mai-llard) que producen ciertos cambios en elvalor nutritivo, el color, etc., de la leche.

La leche de mujer contiene una mayorproporción de lactosa que la de la vaca, cir-cunstancia probablemente muy beneficiosapara el niño.

Proteínas

La leche contiene proteínas de alto valorbiológico. Son, fundamentalmente, la case-ína, y en mucha menor proporción: la lacto-globulina y la lactoalbúmina.

Cien gramos de leche contienen entre 3 y3.5 g de proteínas, de las cuales la caseínarepresenta cerca del 80 %. La leche de mu-jer, en cambio, tiene sólo 1.25 g, aunque enproporción, es más rica en lactoalbúmina.

Durante la digestión de la caseína se for-man en el estómago unos pequeños y carac-terísticos precipitados que sufren la hidróli-

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sis química inicial, necesaria para seguir sudigestión en el intestino delgado, previo asu posterior asimilación.

Grasas

Las grasas están presentes como finos gló-bulos lipídicos, en perfecta emulsión. Sipor su menor densidad confluyen en la su-perficie, constituyen la nata o crema de laleche. A veces, sin embargo, se llama así alproducto más compacto que aparece tras laebullición y que está formado básicamentepor la coagulación de la albúmina.

Las grasas de la leche, en forma de trigli-céridos, contienen ácidos grasos de 4 a 18carbonos, o incluso más, entre ellos una pe-queña proporción de los ácidos grasos esen-ciales. Predominan, sin embargo, los ácidosgrasos saturados.

Es interesante destacar que el contenidoen grasa de la leche de distintas especies demamíferos varía mucho, y está en funciónde determinadas características de la espe-cie. Así, por ejemplo:

Grasas (en mL)por 100 g

Leche de mujer . . . . . . . . 4.25Leche de vaca, entera . . . 3.7Leche de oveja . . . . . . . . . 6.3Leche de búfala . . . . . . . . 7.5Leche de elefanta . . . . . . . 20.

El contenido en colesterol de la leche devaca es moderado, unos 14 mg por 100 mL.Pero en algunos derivados (mantequilla,quesos grasos), al incrementarse los lípidoslácteos, aumenta considerablemente suconcentración, hecho a tener en cuenta a lahora de confeccionar la dieta correspon-diente.

Vitaminas

En la leche se encuentran representadastodas las vitaminas, aunque deben desta-carse algunas. Así, es notable el contenidoen vitamina B2 o riboflavina, vitamina ter-morresistente (resiste la ebullición) aunquefotosensible (se destruye con la luz) y queno abunda en ningún alimento. Es de notar

que la leche de vaca es pobre en vitamina C.En cambio, disueltas en la grasa láctea, sehallan concentraciones adecuadas de vita-minas A y D, hecho especialmente impor-tante en la alimentación infantil. Al ex-traerse la grasa para fabricar mantequilla, laleche descremada resultante apenas con-tiene indicios de estas vitaminas liposolu-bles. Conviene señalar también que en losprocesos industriales, mediante los cualesla leche es tratada por el calor, se destruyegran parte del contenido vitamínico origi-nal. Es el precio de la técnica para aseguraruna leche libre de microorganismos.

Elementos químicos esenciales y agua

Debe destacarse el alto contenido en cal-cio de la leche. Ésta es, desde luego, sufuente principal. La leche de vaca contieneunos 124 mg de Ca por 100 mL

La leche humana, en cambio, contieneentre 25 y 35 mg por 100 mL. El calcio lác-teo se absorbe mejor que el procedente deotros alimentos, por lo cual, se considera laleche como el principal «formador y mante-nedor» de tejido óseo.

El fósforo se halla en equilibrio con elcalcio, en una relación aproximada Ca/P de1.2/1. En cuanto al hierro, la leche es unafuente pobre, que no cubriría las necesida-des del ser humano si se siguiera una dietaexclusivamente láctea. Por ello, el lactanteutiliza las reservas de ferritina almacenadasen su organismo, suficientes durante 4-6meses. Esto es así tanto en la leche de vacacomo en la de mujer. Esta última contienealgo más de Fe, pero siempre en cantidadesbajas respecto a las necesidades.

El agua constituye el 89 % del peso totalde la leche. En ella se encuentran los nu-trientes en suspensión perfecta. Convieneresaltar la presencia de sodio, en cantidadrelativamente elevada, mientras que el po-tasio se encuentra, en cambio, en menorproporción.

Variaciones en la composición

La composición de la leche depende, enparte, de la alimentación que recibe la hem-bra correspondiente. Por ello, la concentra-ción de grasas, proteínas, calcio, sodio y

Parte II. Los alimentos 79

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otros nutrientes que le adjudican las tablasde composición, lo es por término medio, yasí debe interpretarse.

DIGESTIÓN

La digestión de la leche presenta algunasparticularidades que conviene analizar. Enel estómago se inicia la digestión de las pro-teínas por la acción sinérgica de la pepsinay el ácido clorhídrico. Tras una precipita-ción característica, se produce el ataquequímico de las moléculas proteicas. La pre-cipitación en partículas diminutas es unafunción privativa del estómago, que nopuede ser suplida ni siquiera con la potentehidrólisis que produce el sistema tripsina-quimotripsina.

Las grasas lácteas deben ser emulsiona-das por la bilis antes de su desdoblamientoquímico por la lipasa pancreática. Según eltamaño inicial de los glóbulos grasos, queson desiguales, esta emulsión será más omenos difícil.

La lactosa se desdoblará en glucosa y ga-lactosa en la mucosa yeyunal, donde se en-cuentra la disacaridasa específica o lactasa,presente en bajas concentraciones; por ello,la capacidad de hidrólisis de la lactosa es li-mitada en función de la superficie yeyunalpor unidad de tiempo (véase el Capítu-lo 18). Si existe un déficit de lactasa, la lac-tosa pasa sin desdoblar al colon donde, poracción de la fermentación bacteriana, pro-duce ácido láctico que, unido al dióxido decarbono y a la hiperosmolaridad que com-porta su presencia, origina unas diarreas ex-plosivas características, primordial mani-festación de la intolerancia a la leche.

CONSERVACIÓN

Debido a la facilidad con que la leche sedescompone por acción de la flora bacte-riana, se han ideado diversos métodos paraproceder a su conservación, basados en laaplicación de calor.

Leche fresca

Es la obtenida tras el ordeño de la vaca,sin otra manipulación; puede estar conta-

minada por diversos agentes patógenos.Cuando la recogida ofrece garantía sanitariadesde el punto de vista bacteriológico, sehabla de leche fresca certificada.

Leche hervida

La ebullición (a temperatura algo inferiora los 100 °C) es un proceso obligado en laleche fresca, que modifica sus característi-cas organolépticas a cambio de proporcio-nar una garantía higiénica.

Debe distinguirse la «subida» de la lechedel verdadero hervido, que debe mante-nerse durante unos minutos.

Leche pasteurizada

Es la leche tratada a temperatura inferiora la ebullición, del orden de los 70-75 °C.Existen diferentes técnicas que conjuganvolumen de leche, tiempo y temperaturaaplicada. De este modo se destruyen la prác-tica totalidad de las formas vegetativas delos microorganismos, pero no sus esporas.Debe guardarse en el frigorífico, a 0-3 °C,donde se conserva unos 3-4 días.

Leche esterilizada

Si la aplicación de calor supera la tempe-ratura de ebullición, se obtiene leche esteri-lizada, es decir, sin ninguna forma de mi-croorganismos. Normalmente, se consiguecon temperaturas del orden de 115 °C du-rante 15 minutos o, más modernamente, de140 a 150 °C por espacio de 1 a 3 segundos(sistema UHT).

Por el sistema UHT la leche conserva me-jor su característico sabor y no se alterantanto algunos de sus nutrientes, como lasvitaminas.

La leche esterilizada mantiene su estabi-lidad fisicoquímica durante un período de 4a 6 meses.

Leche evaporada

Es una leche esterilizada cuyo volumense ha reducido a la mitad por ebullición

Alimentación y Dietoterapia80

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continuada. Debería, pues, ingerirse previareconstitución con igual volumen de aguapotable.

Leche condensada

Es una leche evaporada a la que se haañadido un peso igual de azúcar. El 50 % desu peso es, pues, sacarosa, por lo que pro-porcionalmente contiene menos proteínas ygrasa, y más glúcidos que las otras varieda-des lácteas.

Leche en polvo

Es el alimento obtenido tras la evapora-ción casi completa del agua que contiene laleche. Se puede obtener a partir de lecheentera, o también descremada.

Leche descremada (o desnatada)

Es una leche esterilizada en general, a laque se le ha extraído la casi totalidad de suslípidos, pero que conserva sus proteínas,lactosa y calcio, fundamentalmente, aunqueno sus vitaminas liposolubles.

En la variedad semidescremada, la elimi-nación de sustancias grasas es de la mitad.

El consumidor deberá elegir la que mejorse acomode a sus necesidades nutritivas, te-niendo en cuenta la existencia de patologíabiliar, obesidad, dislipemia, etc.

Leche de vaca con grasa vegetal

Es la que resulta de añadir grasa vegetal(p. ej., de maíz) a la leche previamente des-cremada. No debe confundirse con la lechedesnatada.

DERIVADOS DE LA LECHE

Yogur y otras leches fermentadas

El yogur es una leche fermentada que seobtiene a partir de la acción de ciertas bac-terias saprófitas (Streptococcus termophilusy Lactobacillus bulgaricus), las cuales pro-vocan una transformación parcial de la lac-tosa en ácido láctico, así como, un aumentode la consistencia por coagulación de sus

proteínas. Su capacidad de conservación esmayor que la de la leche fresca o pasteuri-zada, en parte por el descenso de pH (alre-dedor de 4.2).

El valor nutritivo del yogur es práctica-mente igual al de la leche de la que procede.En cuanto a la tolerancia digestiva, se ad-mite que es mayor, probablemente a causade los cambios en sus principios inmedia-tos.

El yogur contiene, pues, microorganismosvivos, a los que se atribuyen propiedades be-neficiosas para la flora del colon, así como,para la formación de lactasa, muy adecuadopara insuficientes parciales a la lactosa.

Se han comercializado leches fermentadascon bacterias distintas a las tradicionales,por ejemplo, con Bifidobacterium bifidum (olongum), Lactobacillus casei, lactobaciloacidófilo 1. Aparte de conseguir productosde distinto sabor, la acción de estos gérme-nes en la flora colónica es muy interesante,ya que, compiten con otros microorganis-mos indeseables además de otras posiblesacciones beneficiosas.

El kéfir es otro producto lácteo en el cualla fermentación ocasionada por determina-dos microorganismos (Bacterium caucasi-cum, Torulopsis lactis, Streptococus cauca-sicus) origina la formación de alcoholetílico (menos de 1 g %). Es un productooriginario del Cáucaso.

Queso

Es un producto pastoso o sólido que re-sulta de coagular la leche, con separaciónde la mayor parte del suero. Alrededor del13 % de la leche producida en los países oc-cidentales se destina a la producción dequeso. La mayor parte de los quesos se ela-boran a partir de la leche entera, pero, pue-den hacerse a partir de leche desnatada.

Su obtención pasa por las siguientes fases:

1. Coagulación de la leche mediante elcuajo. El producto obtenido se denominacuajada. El cuajo se extrae del cuajar de lasterneras, el cual posee una intensa activi-dad enzimática. También pueden utilizarsesustitutivos autorizados.

2. Tratamiento de la cuajada, con adi-ción de sal, calentamiento, prensado parafavorecer la expulsión de agua y colocaciónen moldes.

Parte II. Los alimentos 81

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3. Maduración o curada. Serie de trans-formaciones físico-químicas, a menudo ge-neradas por la acción de microorganismosespecíficos —y distintos según el tipo dequesos— y con disminución del contenidoen agua. Desaparece la lactosa y sufren hi-drólisis los lípidos y las proteínas.

Existen infinidad de variedades de queso,distintas según la leche de origen, el conte-nido en agua, los microorganismos caracterís-ticos involucrados en su maduración, el trata-miento térmico, el porcentaje de grasa, etc.

Se denominan quesos frescos aquellosque se consumen pocos días después delinicio de su elaboración; su porcentaje hí-drico es elevado —por ejemplo, los quesosde Burgos o de Villalón—. El «petit suisse»es un queso fresco enriquecido con grasaslácteas y de consistencia pastosa.

Los quesos manchegos y de bola son que-sos madurados más de 3 meses; su porcen-taje de agua es bajo.

Los quesos fundidos se obtienen a partirde la fusión, a temperatura adecuada, deuno o varios tipos de quesos. Se presenta enporciones, en lonchas o en forma de barra.

Actualmente, y por el interés de la de-manda de los consumidores, existe unaoferta creciente de quesos de diversos tiposcon bajo contenido lipídico.

Composición del queso

1. Proteínas, entre el 25 y el 35%. A ma-yor cantidad de agua corresponde un por-centaje menor de proteínas.

2. Grasas, entre el 16 y el 40% o más,dependiendo del porcentaje hídrico y deque el queso haya sido enriquecido o nocon grasas lácteas. Existen quesos parcial-mente descremados —frescos, madurados,fundidos—, ya que, se han formado a partirde la leche de estas características. La legis-lación obliga a que figure en la etiqueta dis-tintiva de cada queso el porcentaje en grasadel extracto seco, es decir, eliminada la to-talidad del agua. Este extremo es muy útilen algunos aspectos comerciales y nutricio-nales, pero impide —y puede confundir—saber la cantidad de lípidos contenidos en100 g de un queso determinado, aunque lacantidad aproximada puede hallarse enunas tablas de composición de alimentos.

La cantidad de colesterol corresponde alque se halla en la grasa láctea presente en elqueso.

3. Los quesos maduros y los fundidosno contienen lactosa, ya que se ha expul-sado con el suero de la leche, o bien se haprovocado su fermentación. Los quesosfrescos, en cambio, todavía conservan granparte de la lactosa original de la leche deprocedencia.

4. El contenido en calcio de los quesoses, lógicamente, muy elevado.

Mantequilla, nata, crema de la leche

Son derivados lácteos, que por su elevadocontenido en grasas, se estudiarán en el Ca-pítulo 14 (Alimentos grasos).

Alimentación y Dietoterapia82

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13Grupo de las carnes, pescadosy huevos

C A P Í T U L O

Las carnes, pescados y huevos tienen encomún la presencia de un elevado porcen-taje de proteínas en su composición. Enocasiones se denominan, abreviadamente,alimentos del grupo de las carnes. Para sumejor estudio conviene dividirlos en lostres subgrupos.

CARNES

Se denominan carnes las partes blandas,comestibles, del ganado bovino, ovino yporcino, así como de las aves. En realidad,cualquier mamífero o ave apto para ser in-gerido como alimento entra dentro del con-cepto de «carne».

Las partes blandas comestibles son, porlo común, tejido muscular, pero tambiénvísceras tales como hígado, riñones, encé-falo, corazón y otras. Desde el punto devista histológico, la carne se compone de te-jido muscular, tejido organoespecífico, te-jido adiposo y tejido conjuntivo.

En el tejido muscular se encuentra el pig-mento mioglobina, cuya estructura químicaes semejante a la de la hemoglobina. El ma-yor o menor contenido de este pigmento diolugar a la clasificación de las carnes en«blancas» y «rojas». El color de la carne noafecta ni a su valor nutritivo ni a su digesti-bilidad. La mioglobina se oxida con facili-dad; por ello, el característico color entrerosado y rojo de la carne pasa a ser grisáceooscuro.

El tejido adiposo puede hallarse comograsa visible de la carne, o bien, como grasa

inter o intrafascicular, estas últimas enforma invisible. Algunas carnes son másgrasas que otras, como se verá después.

El tejido conjuntivo es variable según elgrupo muscular del animal, y aumenta conla edad y el ejercicio físico. Su presenciaendurece la carne, aunque el calor húmedola ablanda.

Composición nutritiva

Las carnes contienen varios nutrientes:

— Proteínas.— Grasas.— Elementos químicos esenciales.— Agua.

Proteínas. Las distintas carnes, despoja-das de su grasa visible y sin tejido óseo,contienen entre un 16 y un 22 % de proteí-nas. Los diferentes grupos musculares deun mismo animal no proporcionan idénticacantidad de proteínas. En la práctica, sepuede utilizar un valor medio del 20 %.

El valor biológico de la proteína cárnicaes alto, ya que, su contenido en los aminoá-cidos esenciales es bueno. En el tejido con-juntivo, en cambio, puede faltar metioninay otros aminoácidos esenciales, los cuales síse encuentran en el tejido muscular y en elórgano específico.

Grasas. La grasa cárnica es característica:rica en ácidos grasos saturados de cadenalarga, pero también en insaturados, con losque guarda una proporción de alrededor de1:1. La concentración de colesterol oscila

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entre 60 y 90 mg por 100 g de parte comes-tible de las carnes.

El porcentaje de grasa total varía de unanimal a otro, así como entre sus distintaspartes comestibles. La alimentación, princi-palmente si es de tipo industrial, influyenotablemente en el porcentaje lipídico. Así,por ejemplo, puede obtenerse carne decerdo con un 25 % de grasa, pero tambiéncon un 8-12 %. De todas maneras, y utili-zando valores promedio, puede hablarse decarnes grasas y carnes magras, según que sucontenido en grasa supere el 15-20 % o nollegue al 10 %.

Carnes grasas Carnes magras

Cerdo TerneraCordero CaballoPato Pollo

ConejoHígado

Hidratos de carbono. Aunque es verdadque tanto el músculo como el hígado (prin-cipalmente este último) contienen de un 1 aun 3 % de glucógeno, este polisacárido sedestruye en los procesos posmórtem delanimal, por lo que el valor bromatológicoutilizado en la práctica es próximo a cero.

Elementos químicos esenciales. Las car-nes son relativamente ricas en hierro, delque constituyen una importante fuente.Abundan el P y el K, hecho a tener presenteen la dieta de ciertas enfermedades. Se en-cuentran también pequeñas cantidades deCa y de Mg.

Vitaminas. Es notable la presencia de lavitamina B12 , y también de niacina y vita-mina B2 , de las cuales las carnes proporcio-nan entre un 25 y un 50 % de las necesida-des diarias.

Agua. Como en casi todos los alimentos,el agua es un elemento constitutivo ponde-ral importante, entre el 65 y el 80 %.

Otras sustancias. La gelatina es el pro-ducto resultante de tratar por medio de ca-lor el tejido conjuntivo muscular —fibras decolágeno, principalmente—, vulgarmentellamado nervio de la carne. Es una proteínade bajo valor biológico.

Las carnes, principalmente las vísceras,contienen unas bases nitrogenadas denomi-nadas, purinas (hipoxantina, xantina, ade-nina, guanina) que se convierten en ácido

úrico, metabolito aumentado patológica-mente en los casos de gota.

Derivados cárnicos (jamones, embutidosy otros)

El tratamiento industrial de las carnes esmuy antiguo. Su finalidad era la conserva-ción del alimento, ya que, las carnes se des-componen fácil y rápidamente si no se apli-can medidas especiales.

Jamón serrano o salado

Es el producto alimenticio que resulta delproceso de madurar o curar, en condicionesespeciales de temperatura y humedad («se-caderos»), los cuartos traseros o delanterosdel cerdo, previamente preparados con sa-les (ClNa y nitritos-nitratos, básicamente).Como quiera que durante el proceso se eva-pora agua, el contenido porcentual de pro-teínas y grasas es superior al de la carnefresca de la que procede.

Jamón cocido

Resulta del proceso de hervir y salar lacarne de cerdo. Existen distintas calidades,siendo la superior la denominada paleta decerdo o jamón cocido propiamente dicho,que procede de los cuartos enteros y des-huesados del animal. Existen sucedáneos ocalidades bajas (pastel de cerdo y otros) enlos que se autoriza el añadido de féculas,grasas y otras partes del cerdo para formarun conglomerado o pastel compacto (fiam-bres). El valor nutritivo del jamón cocido esel de la carne de cerdo original, aunque alcontener agua añadida, posee un menorporcentaje de proteínas y otros nutrientes.

El Código Alimentario Español clasificalos derivados cárnicos en:

a) Salazones, ahumados y adobados.b) Tocino.c) Embutidos, charcutería y fiambres.d) Extractos y caldos de carne.e) Tripas.

La sal, el secado, el ahumado o la cocciónde las carnes actúan como antibacterianos,

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permitiendo su conservación. Su aspecto ysabor son característicos, con infinidad devariedades. Los condimentos y los coloran-tes autorizados, contribuyen al sabor y as-pectos finales.

El tocino es el tejido adiposo subcutáneodel cerdo, fresco y generalmente salado, quese llama beicon si presenta cierta cantidadde fibras musculares.

Los derivados cárnicos a base de hígado—de cerdo o de otro animal comestible— yde consistencia pastosa, se denomina paté opasta de hígado. Contienen grasas comesti-bles, sal y condimentos, además del ingre-diente básico.

Los embutidos son derivados cárnicos,preparados a partir de muy diversas partesde animales autorizados, salados, curados ono, condimentados e introducidos en tripasnaturales (o artificiales). Son embutidos tra-dicionales el chorizo, el salchichón, la buti-farra, la sobrasada, etc. Se trata de produc-tos ricos en grasa, de contenido proteicovariable según su origen. Debido a que algu-nas veces han sido objeto de fraude, debenestar sometidos a un riguroso control co-mercial y sanitario.

PESCADOS

En alimentación se denominan así losanimales que viven en el agua y son comes-tibles. En general, son peces, pero, puedenpertenecer, por extensión, a otros tipos zoo-lógicos, como son los mariscos o los mamí-feros marinos.

El pescado tiene una composición en nu-trientes parecida a la de la carne: proteínas,lípidos, pequeñas cantidades de vitaminas,sales minerales y purinas.

Las proteínas del pescado son de alto va-lor biológico, aunque su contenido del ami-noácido esencial triptófano sea algo defi-ciente. La cantidad, por término medio, esde unos 18-20 gramos de proteínas por 100g de alimento.

Según la cantidad de lípidos, el pescadose divide en graso —llamado popularmenteazul—, con un contenido en grasa igual osuperior al 10 %, y magro —llamado tam-bién pescado blanco—, con bajo contenidoen lípidos, de un 1-2 %. Existen también va-riedades intermedias, semigrasas, con un 5-6 % de grasa. El patrón de ácidos grasos es

característico. Los saturados de cadenalarga representan del 15 al 30 % del total li-pídico. El resto son insaturados, entre ellosel ácido oleico, el ácido linoleico (en pe-queña cantidad) y los de serie omega 3, nu-trientes interesantes con cinco o seis doblesenlaces, y que representan alrededor del15-20 % del total de ácidos grasos del pes-cado. Recuérdese que los ácidos grasosomega 3 reducen los lípidos plasmáticos almismo tiempo que disminuyen el podertrombótico de la sangre, acciones muy be-neficiosas para reducir el riesgo de enferme-dad coronaria.

Los crustáceos, moluscos y cefalópodosutilizados en alimentación reciben la deno-minación genérica de mariscos. Las ostras,los mejillones y los caracoles son ejemplosde moluscos. Las langostas, las gambas y loscangrejos son crustáceos. Los calamares, lasepia y el pulpo son cefalópodos. Su com-posición es parecida a la de los peces, conun contenido lipídico bajo, y relativamenteelevado de colesterol (Tabla 13.1).

Los mamíferos marinos (ballenas, cacha-lotes y otros) sólo tienen interés como ali-mento en los pocos países donde se consu-men.

Los pescados son pobres en vitaminas,excepto las vitaminas A y D presentes en lagrasa del animal. Elementos químicos esen-ciales a destacar son el I, el P y el K. Los ani-males marinos son algo más ricos en Na quelos terrestres o los de agua dulce. Hay queseñalar también, que algunos peces peque-ños que se comen con espina proporcionanel calcio óseo.

HUEVOS

Aunque puede proceder de distintasaves, el huevo comúnmente utilizado en

Parte II. Los alimentos 85

Tabla 13.1. Composición de algunospescados y mariscos

Alimento Proteínas Grasas Colesterol(100 g) (en g) (en g) (en mg)

Merluza 17. 1.8 167Bacalao (fresco) 18.3 0.7 146Sardinas 17.1 9.2 180Mejillones 12.1 1.9 141Gambas 18. 1.8 185

(TCA-CESNID, 2003.)

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alimentación humana es el de gallina. A élnos referiremos en adelante. Se estudia eneste grupo de alimentos por su elevada pro-porción proteica.

Composición

Un huevo de tamaño medio suele pesar,excluida la cáscara, unos 50 g. Correspondea una sola célula, de la cual, en caso de serfecundado, se originaría el embrión del fu-turo animal.

La cáscara, es un «aislante» o recubri-miento calcáreo (carbonato cálcico) con uncomplejo proteínico, relativamente frágil.Su color depende de la raza del animal. Po-see minúsculos e innumerables poros quepermiten el paso de sustancias volátiles, y,quizás, de algunos microorganismos, quepodrían contaminar el interior.

La clara, transparente, está formada fun-damentalmente por agua (88 %) y proteínas

de alto valor biológico (p. ej., ovoalbúmina)con contenido en aminoácidos esencialespróximo a la proteína ideal. En la clara, sehalla la proteína llamada ovomucoide, queactúa inhibiendo la acción de la tripsina; seinactiva con la cocción.

La yema, de color amarillo o anaranjado,es rica en distintos nutrientes. Sus lípidoscaracterísticos están formados por ácidosgrasos saturados, poliinsaturados (lino-leico) y por colesterol. De hecho, la yema dehuevo es uno de los alimentos con mayorporcentaje en colesterol (1100 mg × 100 gde yema). Las proteínas son, como las de laclara, de elevado valor biológico. En layema también se encuentran pequeñas can-tidades de vitaminas liposolubles (A, D, E),hidrosolubles (vitamina B1, vitamina B2) yhierro.

Un huevo de tamaño medio contieneunos 6.5 g de proteínas, 6 g de grasas, 1.4 gde Fe y 250 mg de colesterol, además de lasvitaminas ya mencionadas.

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Existen algunos alimentos que contienenlípidos de forma exclusiva o predominante.Son los aceites, margarinas, mantequillas,manteca de cerdo y algún otro. Su funciónnutritiva es energética, transportando las vi-taminas liposolubles. Vamos a abordar suestudio por el siguiente orden:

— Aceites.— Gasas lácteas.— Margarinas.— Grasas animales.— Minarinas y shortenings.— Frutos secos grasos.

ACEITES

Los aceites comestibles son grasas líqui-das de origen vegetal, obtenidas a partir deciertas semillas o frutos oleaginosos.

Se consiguen por presión del productoque los contiene (métodos mecánicos) o porextracción mediante disolventes. Las aceitu-nas o el girasol se cultivan casi con el exclu-sivo fin de obtener aceite. En otros vegetales,como la soja, el aceite es un subproductoque se obtiene durante el proceso llevado acabo para un mejor aprovechamiento poste-rior del grano.

El contenido en ácidos grasos libres de-termina el grado de acidez de los aceites.Un aceite que contiene un 1 % de sus grasasen forma de ácidos grasos libres se dice quetiene una acidez de un grado (1°).

En nuestro medio los aceites comestiblesson todos vegetales. No contienen coleste-

rol y en ellos predominan los ácidos grasosinsaturados. En general, son materia grasaal 100 %.

Aceite de oliva

Se obtiene en molinos especiales, porpresión sobre las aceitunas. El aceite que seobtiene sólo por medios mecánicos se llamaaceite de oliva virgen. El que resulta de laprimera presión, se llama virgen extra, es elde mejor calidad, y conserva las vitaminas yel aroma de las aceitunas de que procede.Su acidez es baja.

Aceite de oliva refinado, es el que se ob-tiene mediante refinación de aceites deoliva virgen de menor calidad. Y se llamaaceite de oliva, sin más, al obtenido trasmezcla de de aceites vírgenes de medianacalidad con aceite refinado; es el más con-sumido en España.

El aceite de orujo es el que se obtiene apartir de la masa de las aceitunas que haquedado tras el máximo prensado. Se ex-trae con ayuda de disolventes. Es de baja ca-lidad.

En cuanto a su composición, los lípidosse hallan en forma de triglicéridos y elácido graso más abundante y característicoes el ácido oleico (C18:1). El aceite virgenconserva la vitamina E de las aceitunas delas que procede. Esta vitamina actúa, a suvez, como antioxidante del propio aceite,impidiendo su enranciamiento. En el aceitevirgen también se encuentran pequeñas

14Grupo de los alimentos grasos

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cantidades de vitaminas A y D, así como, fi-toesteroles.

La presencia de ácidos grasos en estadolibre confiere determinada acidez al aceite.Se mide con solución decinormal de hidró-xido de sodio. No debería pasar del 3 % cal-culado en ácido oleico libre.

Aceites de semillas

Se denominan así los obtenidos del gira-sol, la soja y el maíz, entre otros, para dife-renciarlos del de oliva. Se extraen con elconcurso de potentes disolventes orgánicos,que luego son eliminados en el obligadoproceso de refinado. Su composición me-dia, similar en los tres, muestra un predo-minio (50 % o más) de ácido linoleico, asícomo, un porcentaje discreto de ácidos gra-sos saturados y de ácido oleico. Son grasasal 100 %. Su alto contenido en ácido lino-leico hace que estos aceites se incluyan enciertas dietas terapéuticas.

GRASAS LÁCTEAS

La mantequilla, la nata y la crema de laleche son emulsiones de la grasa láctea. Así,pues, su composición química es grasa,agua y vitaminas liposolubles A y D. Ape-nas contienen calcio, lactosa o proteínas.

La nata es un producto rico en grasa, quese separa de la leche por reposo o por centri-fugación. El tipo común contiene un 30 %de lípidos, pero puede oscilar entre 18 y 50o más. Se denomina crema de leche si laforma de presentación es líquida.

La mantequilla es un producto semisó-lido obtenido a partir de la nata, previa ma-duración, batido, lavado y amasado. Con-tiene de 80 a 85 g de lípidos por cada 100 g,así como vitaminas A y D. Es rica en coles-terol (250 mg por 100 g).

Aunque son alimentos derivados de la le-che, no pueden nunca sustituirla debido asu distinta composición.

MARGARINAS

Son grasas semisólidas, con un aspectosimilar al de la mantequilla. Se obtienen so-metiendo a un proceso industrial grasas de

origen vegetal (aceites, en general) con unalto porcentaje de ácido linoleico, una partedel cual debe ser saturado con H2. Las mar-garinas contienen un 80 % de grasas emul-sionadas en agua.

Una proporción variable pasa de la formaestereoisomérica cis, fisiológica, a la trans,que no se comporta bioquímicamente comolos ácidos grasos esenciales. Los ácidos gra-sos trans, pueden aumentar el colesterol.Algunos fabricantes están obteniendo mar-garinas con muy bajas concentraciones deéstos, mediante cambios en el proceso defabricación.

GRASAS ANIMALES: MANTECADE CERDO

La manteca de cerdo es la grasa de depó-sito de este animal, y puede obtenerse di-rectamente o a partir de la fusión de acúmu-los grasos diversos.

Es un producto pastoso, blanco, untoso,de sabor y olor característicos. Su difusiónes amplia y figura en inmumerables recetasculinarias (asados y guisos, principal-mente).

Puede haber sido deshidratada, y enton-ces es grasa pura al 100 %. Contiene los áci-dos grasos (saturados e insaturados) y el co-lesterol propios de su procedencia.

MINARINAS Y SHORTENINGS

Las necesidades industriales y la de-manda de los consumidores favorecen laaparición de variantes dentro de ciertos ali-mentos.

Las minarinas son un producto semejantea las margarinas, pero con un contenido engrasa alrededor del 50 % (o menor), en lugardel 80 % que tiene el original. Es, pues, unaemulsión lipídica de mayor contenido hí-drico, a la que se han añadido productos es-pesantes. Su valor energético es, por tanto,bastante menor que el de la margarina.

Los shortenings son grasas animales co-mestibles, semisólidas, de origen bovino yporcino principalmente, y que encuentransu aplicación en frituras de tipo industrial(patatas fritas, bollería) y cocina colectiva(guisos, en general). Estos productos au-mentan el valor calórico, los ácidos grasos

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saturados y el colesterol de los alimentoscon los que se han cocinado.

FRUTOS SECOS GRASOS

Son alimentos que se consumen secos.Están constituidos por las semillas o los fru-tos de diversos vegetales. Recordemos: lasalmendras, avellanas, cacahuetes y nueces;de menor consumo son los piñones, pista-chos y otras especies.

Su composición es singular. Alrededor dela mitad del peso del alimento seco son lí-pidos, con predominio de los ácidos grasosinsaturados: ácido oleico (almendras, ave-llanas) o linoleico (cacahuetes, nueces).Además, alrededor del 20 % son proteínas.El contenido glucídico es bajo, entre el 5 yel 10 %. Su densidad calórica es, lógica-mente, elevada.

Son fuentes importantes de calcio y hie-rro. Aportan vitamina C, tiamina y ácido ni-cotínico.

Parte II. Los alimentos 89

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Vamos a tratar en este capítulo unos ali-mentos que, aunque, consideramos super-fluos desde el punto de vista de la nutri-ción, son de amplio consumo, bien seadiario o bien de modo ocasional.

Describiremos los siguientes:

— Azúcar.— Miel.— Galletas y pasteles.— Cacao y chocolate.— Bebidas alcohólicas.— Bebidas estimulantes.— Bebidas refrescantes.

AZÚCAR

Es un producto a base de sacarosa (99%)que se obtiene de la caña de azúcar o de laremolacha azucarera. Se utiliza como edul-corante de infusiones, bebidas refrescantes,caramelos y pastelería en general. No con-tiene otros nutrientes, ni el azúcar blanco,ni siquiera el «azúcar moreno», con un refi-nado menor, comporta apenas cantidad al-guna de fibra y sales minerales. El azúcargusta mucho en todas las épocas de la vida,principalmente, en la infancia y la vejez.Como quiera que no aporta más que la ener-gía de la sacarosa que contiene —ungramo = 4 kcal—, se le tiene como ejemplode alimento superfluo, que no proporcionasino «calorías vacías». En esta consideraciónno entra el azúcar contenido en las frutas (yen las verduras, en menor concentración), yaque, en estos alimentos se encuentra junto a

las vitaminas, minerales y fibra vegetal queles son propios.

El azúcar de endulzar no debería consu-mirse en cantidades superiores al 10 % deltotal energético diario —por ejemplo, hasta50 g al día para una dieta de 2000 kcal.

La caries infantil se ha correlacionadocon su consumo, debido a la capacidad delazúcar de formar la lesión inicial o placadentaria.

MIEL

Es un producto viscoso, muy dulce, se-gregado por las abejas. Se utiliza principal-mente como edulcorante, sustituyendo alazúcar. En cuanto a su composición, algovariable, es fundamentalmente fructosa,aunque también se encuentran cantidadesmenores de otros glúcidos simples. La mielcontiene ciertas sustancias activas, en muypequeñas concentraciones (enzimas, hor-monas), cuyo significado para el ser hu-mano no está, de momento, establecido.

GALLETAS Y PASTELES

Son alimentos compuestos por harina detrigo, azúcar y grasas de diverso origen,como mantequilla, margarina, manteca decerdo y grasas industriales autorizadas.Además, según el producto de que se trate,pueden contener cacao, fruta hervida, fru-tos secos grasos, yema de huevo, etc. Las ga-

15Otros alimentos

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lletas integrales tienen idéntica composi-ción, pero contienen parte de la fibra del te-gumento del grano de trigo.

Nutricionalmente, predominan los hidra-tos de carbono (almidón y sacarosa), con uncontenido variable en lípidos. Son alimen-tos energéticos que no deben sustituir a lafruta fresca como postre, y cuyo consumoelevado puede suponer un exceso calóricoen la dieta. De todos modos, un consumomoderado y esporádico no presenta incon-venientes y puede alegrar el menú de unafestividad.

CACAO Y CHOCOLATE

A partir de las semillas de cacao se ob-tiene el cacao en polvo, producto de un sa-bor amargo característico, con un porcen-taje lipídico elevado. Estos lípidos puedensepararse, constituyendo la manteca de ca-cao.

Utilizando el cacao en polvo, a menudocon sólo una fracción de sus lípidos origina-les, y añadiendo cantidades variables deazúcar, se obtiene el chocolate. Si ademásse agrega leche, se obtiene el chocolate conleche.

Si al cacao en polvo, parcialmente des-cremado, se le añaden harinas dextrino-malteadas y azúcar, se obtienen los produc-tos achocolatados en polvo (para añadir a laleche, en general), de gran aceptación entrelos niños.

La composición del chocolate en tabletas,que puede variar algo de unas marcas aotras, es ésta:

Por 100 g: 530 kcal.2 g proteínas.

63 g glúcidos.30 g lípidos.

Los preparados a base de cacao contienenun alcaloide denominado teobromina, depropiedades estimulantes.

Se trata, pues, de un alimento básica-mente energético y al que no puede dejarde atribuirse una función interesantedesde el punto de vista nutritivo. Es, enmuchos casos, el estímulo para ingerir lasraciones diarias de leche recomendadas,que, sin el apetecible sabor del cacao, seevitarían.

HELADOS

Son alimentos resultantes de batir y con-gelar una mezcla, debidamente pasteurizadao esterilizada, de leche, grasa láctea u otrasgrasas autorizadas, con otros productos ali-menticios como azúcar, cacao, frutas, huevosy agentes aromáticos. El producto resultantetiene una elevada densidad calórica debido,sobre todo, a los lípidos constituyentes.

BEBIDAS ALCOHÓLICAS

Los vinos, cervezas, sidras y licores contie-nen alcohol etílico, en proporciones diver-sas, junto con los azúcares o glúcidos sim-ples. No vamos a considerar el alcohol comotóxico (hepático, pancreático, neurológico,etc.) ni como droga, cuestiones éstas de granimportancia, pero que no corresponde trataraquí. Vamos a hacer algunas consideracionessobre las bebidas alcohólicas desde el puntode vista de su composición.

El porcentaje en volumen de alcohol etí-lico de una bebida determinada se expresaen grados. Para pasar a gramos, debe multi-plicarse por su densidad (0.789). Así, porejemplo, un litro de vino de 12° contiene120 mL de alcohol, o, lo que es lo mismo,94.68 g.

Bebidas fermentadas

El vino es el producto resultante de la fer-mentación de la uva. Contiene azúcaressimples y alcohol en una proporción de 10a 15 %. La cerveza se obtiene a partir de lacebada, a la que se añade lúpulo, el cual leproporciona su sabor característico. La si-dra se obtiene de la fermentación de lasmanzanas.

Licores

Son productos de alta concentración al-cohólica (en general, de 35 a 40 %) obteni-dos a partir de la destilación de vinos, de ju-gos de frutas o de caldos fermentados decereales malteados.

En sentido estricto, son las bebidas obte-nidas por maceración de distintos vegetalesen alcohol etílico y su posterior destilación.

Parte II. Los alimentos 91

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La destilación es la operación que consisteen transformar un líquido en vapor, conden-sarlo luego y recoger el líquido resultante.

Desde el punto de vista de la nutrición,puede decirse que las bebidas alcohólicasproporcionan la energía procedente de las7 kcal × g de alcohol etílico, a las que debensumarse las procedentes de los azúcares.

BEBIDAS ESTIMULANTES

Algunas infusiones y otras bebidas con-tienen cafeína, teína u otros alcaloides conpropiedades estimulantes. Son los prepara-dos a base de cola, el café y el té.

Ingeridos ocasionalmente y en cantidadmoderada, parecen ser inocuos; sin embargo,a lo largo de estos últimos años diversos au-tores vienen dedicando su atención a la cafe-ína, tanto por su capacidad de causar adiccióncomo por su posible papel tóxico, aunquesólo en casos de dosis claramente elevadas.Existen colas y cafés sin cafeína, que puedenser adecuadas para algunas personas.

BEBIDAS REFRESCANTES

Son líquidos a base de distintos aditivosquímicos, principalmente, saborizantes ycolorantes, con una pequeña proporción dezumo de fruta (naranja, limón). En general,están endulzados con azúcar.

En el aspecto nutritivo, tan sólo aportanlas «calorías vacías» de los glúcidos que con-tienen.

Existen variedades acalóricas —las bebi-das «light»—, en las que se ha sustituido lasacarosa por aditivos edulcorantes autori-zados, como la sacarina o el aspartamoprincipalmente. Sólo proporcionan la mí-nima energía contenida en el extracto vege-tal o en el porcentaje de zumo de frutas(muy bajo) que entra en su composición.

Ingeridas ocasionalmente, las bebidas re-frescantes pueden considerarse inocuas,aunque su uso inmoderado puede conducira la ingestión excesiva de aditivos y deenergía superflua. Conviene recalcar que laverdadera «bebida refrescante» es el aguapotable.

Alimentación y Dietoterapia92

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Durante estas últimas décadas han idoapareciendo en el mercado nuevos produc-tos alimenticios de características muy di-versas, y que, progresivamente, se han en-globado bajo el término anglosajón, cadavez más extendido y aceptado de Novel fo-ods, cuyo significado literal corresponde alconcepto de «alimento nuevo y original».

Estos nuevos alimentos en general sonfruto de la aplicación de nuevas tecnologíastanto en el campo de la producción —ani-mal o vegetal— como en el de la conserva-ción y utilización, y pretenden ser unas ve-ces un complemento y otras una alternativaa los productos tradicionales.

Al mismo tiempo, es constatable el hechode que los consumidores están cada vezmás preocupados por los aspectos ligados alos valores salud y seguridad de los alimen-tos en el sentido más amplio, pues, los me-dios de comunicación han sensibilizado ala opinión pública, a veces de una maneratendenciosa, sobre los aspectos negativosde los aditivos, de los envases e incluso deciertos sistemas de cocción.

Cabe destacar que los alimentos tradicio-nales carecen de un dossier técnico que es-pecifique sus características de seguridadalimentaria —nutritiva e higiénica—, dadoque ya han demostrado históricamente suinocuidad y por ello los hemos aceptadocomo parte del patrimonio de cada cultura.

Aunque Malthus nos alarmó al afirmar,que mientras la población mundial crecíaen proporción geométrica, la producción dealimentos sólo lo hacía en proporción arit-

mética, todo parece indicar que los avancestecnológicos permitirán paliar su pesi-mismo. La introducción de nuevas semillasde cereales desarrolladas por el Dr. Borlaug,que propició la llamada «revolución verde»,ha conseguido grandes éxitos en la India,Filipinas, Paquistán, Turquía y Ghana entreotros países, donde los cultivos de arroz,trigo, mijo e incluso de maíz se han multi-plicado.

Las últimas décadas del siglo XX se hancaracterizado por la preocupación por me-jorar los alimentos tradicionales y por labúsqueda de nuevas fuentes alimentarias.Se habló de la utilización de las «proteínasdel petróleo», se introdujeron los microor-ganismos —mohos, levaduras y bacterias—como alimentos, se incorporaron a la ali-mentación occidental productos que eranhabituales en el mundo oriental como lasalgas y el tofu, y aparecieron las piscifacto-rías como nuevas granjas marinas para lacría de peces.

La reciente aparición en el mercado delos denominados nuevos alimentos ha crea-do la necesidad de definirlos y de reglamen-tarlos para su mejor conocimiento, y paraque la industria agroalimentaria ofrezca unavariedad de productos con garantías nutri-cionales y toxicológicas, capaz de abarcartodos los gustos y tendencias, facilitando ala vez una elección saludable.

Los comités de expertos de organizacio-nes internacionales como la OMS, la FDA eILSI Europa, han intentado agrupar las di-versas clases de productos que con el nom-

16Los nuevos alimentos

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bre genérico de nuevos alimentos, encontra-mos hoy en día en el mercado de cara a laelaboración de directivas que constituyanun marco legislativo adecuado a las necesi-dades del momento.

DEFINICIONES

Ante la gran oferta actual de productoscon distintas finalidades alimentarias y nu-tritivas, estimamos oportuno intentar defi-nir los más usuales, dando por sentado ladificultad de hacerlo de una forma exhaus-tiva y sin ánimo de clasificación, sólo conintención de enumerar los más importantes.

Alimentos transgénicos

La transferencia de genes por vía sexualse ha producido de un modo natural a lolargo de la vida. Los cruces entre especieshan permitido mejorar y fortalecer muchasclases de plantas y animales, y colaborar ensu evolución.

La biotecnología ha hecho posible elimi-nar las barreras sexuales en la transferenciagénica y, actualmente, es posible introducirgenes de unos organismos a otros indepen-dientemente de su distancia filogenética.Los alimentos producidos con este tipo detecnología se denominan organismos gene-ticamente modificados (OGM).

En 1983 se anunció la primera transfor-mación genética en el tabaco, la siguieronlas de la zanahoria, la colza, el tomate, lapatata, el maíz, la manzana, la remolacha, lasoja, el trigo y una larga serie que no se hacerrado, debido al potencial económico querepresenta la utilización de estas técnicas,consistentes en introducir en el código ge-nético de una planta genes vegetales, ani-males o bacterianos que confieren a dichaplanta o a sus frutos propiedades que origi-nariamente no tenía, como una mayor resis-tencia a los insectos o a los herbicidas, obien un mayor tiempo de maduración.

La era de los alimentos transgénicos seinició en 1994 cuando las autoridades sani-tarias estadounidenses autorizaron la co-mercialización para el consumo humanodel tomate «Flavr-Savr» obtenido mediantela citada biotecnología.

Ciertos grupos naturistas y ecologistasdenuncian que esta tecnología representa

un peligro para el equilibrio del ecosistema yalertan del riesgo en cuanto a la desapariciónde variedades no manipuladas, que puedeafectar a la variación de insectos, etc., in-cluso creen que pueden representar unaamenaza para la salud, como posibles resis-tencias a los antibióticos e incluso potencia-les efectos mutagénicos. Por el contrario, losbiotecnólogos afirman que es una tecnologíasegura con altos niveles de control. Permitenuna mayor rentabilidad de los cultivos con elconsiguiente ahorro de tierra y agua, se nece-sitan menos plaguicidas y no se ha podidodemostrar ningún riesgo de patologías.

Cabe decir que, en general, las críticas alos OGM se han basado en planteamientosideológicos. Ante esta situación de descon-fianza por parte de grandes sectores de po-blación, se hace imprescindible una mayory mejor información para que puedan seraceptados por el público. Esto no exime alas autoridades de que continúen contro-lando su producción para asegurar la soste-nibilidad del planeta, y a la vez, prevenirpotenciales efectos negativos para el medioambiente y la salud.

Alimentos funcionales

Este término carece por el momento destatus legal, pero se acepta como definiciónla de productos que ofrecen posibles benefi-cios para la salud, incluyendo en estegrupo todo alimento o ingrediente alimen-tario modificado, diseñado o preparado detal forma que sus beneficios para la saludpueden sobrepasar los ya asociados a loselementos nutritivos que contenía origina-riamente dicho producto; entre otras sus-tancias citamos los flavonoides, indoles yglucosinolatos.

Éste es un concepto que, actualmente, pa-rece claro, aunque no está libre de contro-versia, ya que su definición es realmentecomplicada. En este contexto se denominanfuncionales aquellos alimentos que contie-nen componentes biológicamente activosque ejercen efectos beneficiosos en una o va-rias funciones del organismo y que se tradu-cen en una mejora de la salud o en una dis-minución del riesgo de sufrir enfermedades.

La definición actual acoge los anterioresalimentos enriquecidos o reforzados am-pliando la denominación a otros productos.

Alimentación y Dietoterapia94

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Los alimentos funcionales surgieron enJapón en los años 80, para reducir los costessanitarios derivados del aumento en la es-peranza de vida y que tenían como princi-pal objetivo mejorar la calidad de la alimen-tación, especialmente en las personas deedad avanzada. En síntesis, debe ser propia-mente un alimento en cuanto a característi-cas, forma de consumo y valor nutritivo, yposeer una actividad biológica positiva parala salud. En consecuencia se excluye de esteconcepto de funcional, las sustancias conefectos positivos que, aisladas y purifica-das, se consumen en dosis farmacológicasen forma de cápsulas, comprimidos u otraspresentaciones.

A modo de resumen, se citan las princi-pales características que se acepta debe reu-nir un alimento o ingrediente para ser con-siderado como funcional:

Alimentos tradicionales.Alimentos a los cuales se les ha añadido

un componente.Alimentos a los cuales se les ha elimi-

nado un componente.Alimentos a los cuales se les ha modifi-

cado la naturaleza de uno o varios de suscomponentes.

Alimentos en los que la biodisponibili-dad de uno o más de sus componentes hasido modificado.

Cualquier combinación de las anterioresposibilidades.

Actualmente, existe en Europa un pro-ceso establecido para la aprobación de nue-vos alimentos. Se trata de la Reglamenta-ción 258/97 que define las condiciones quetodo nuevo alimento que se desee lanzar almercado europeo en libre venta, y que in-cluya ingredientes específicos que se ajus-ten a las definiciones de funcionales, de-berá seguir el proceso marcado.

El primer alimento de estas característi-cas que superó todo el proceso y por tantose aprobó, fue una margarina enriquecidacon fitoesteroles.

Probióticos y prebióticos

Son alimentos que contienen bacterias enel primer caso, y en el segundo, aquellosque contienen ingredientes que sirven de

sustrato a las mismas. Existe numerosa bi-bliografía que evidencia efectos protectoresen el organismo en aquellas personas quelos consumen con una cierta regularidad.Enumeramos a continuación las caracterís-ticas exigidas en ambos casos para poderaceptar las respectivas denominaciones:

Probiótico:

Las bacterias contenidas en el alimentodeben estar vivas en el momento de la in-gesta.

El consumo habitual del citado alimentopueda asociarse con efectos beneficiosos enla salud de quienes lo consumen. Mejoranel equilibrio del ecosistema bacteriano in-testinal.

Un ejemplo de este tipo de alimentos sonlas «leches fermentadas frescas», es decirque no han sido termizadas después de lafermentación, y por ello precisan frío parasu conservación.

Prebiótico:

Sustancia contenida en un alimento queno se puede digerir ni absorber antes de lle-gar al colon.

Se trata de un sustrato selectivo de una, oen ciertos casos, de varios tipos de bacte-rias.

Es capaz de modificar la composición dela flora colónica en un sentido favorable ylo más frecuente es observar el crecimientoy/o la actividad metabólica de cepas delgrupo de los lactobacilos o de las bifidobac-terias.

Un ejemplo de este tipo de alimentos sonaquéllos en los que se ha añadido fibras(fructooligosacáridos o inulina, entre otras)que la digestión humana no puede utilizar,pero son sustrato nutritivo para las bacte-rias intestinales y éstas, a su vez, tienen lacapacidad de alterar positivamente nuestraflora.

Otras definiciones

Alimentos nutricéuticos. Bajo esta deno-minación se incluye todo alimento deri-vado de sustancias de origen natural que

Parte II. Los alimentos 95

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pueden ser consumidas cotidianamente yque son capaces de asegurar la regulaciónde una función corporal o de influir sobreella, por ejemplo, una bebida energética,una sopa, una barrita o un batido hipocaló-ricos.

Suplementos alimentarios. Son produc-tos concebidos para complementar una de-terminada dieta con vitaminas, minerales,aminoácidos u otros ingredientes nutriti-vos.

Se presentan, generalmente, en forma decápsulas o líquidos y, como su nombre in-dica, son un complemento y, por tanto, nosustituyen una comida o un régimen

Alimentos-medicamento. Son preparadosque, si bien pueden suministarse por víaoral, tuvieron su origen en la necesidad demejorar la alimentación artificial, tanto en-teral como parenteral. Deben ser productoscapaces de cubrir la demanda energética-nutricional de personas en situaciones críti-cas o con serias limitaciones para alimen-tarse de forma convencional; por ello sonconsiderados a veces como un medica-mento.

LEGISLACIÓN

La progresiva aparición de nuevos pro-ductos y las demandas de los consumidoreshan suscitado la necesidad de reglamentarlos nuevos alimentos.

La clasificación que se presenta, a conti-nuación, ha sido elaborada desde un puntode vista normativo para facilitar la elabora-ción de directivas en el marco europeo. Eneste sentido, se recogen seis grupos de ali-mentos e ingredientes alimentarios:

1. los que contienen organismos genéti-camente modificados (OGM) o estánconstituidos por los mismos;

2. los producidos a partir de OGM, peroque no los contienen;

3. los que presentan una estructura mo-lecular primaria o deliberadamentemodificada;

4. los compuestos obtenidos a partir demicroorganismos, de mohos o de al-gas;

5. los compuestos de vegetales obteni-dos a partir de los mismos, y los in-gredientes alimentarios procedentes

de los animales, a excepción de losobtenidos mediante prácticas demultiplicación o de reproduccióntradicional;

6. aquéllos a los que se les haya apli-cado un proceso de producción queno es utilizado corrientemente y queimplique modificaciones significati-vas de su valor nutritivo, de su meta-bolismo o de su contenido en sustan-cias no deseables.

A principios de 1991 entró en vigor laprimera Directiva (90/220/CEE) referida a laliberación intencional en el medio am-biente de OGM para fines experimentales,así como su comercialización, a la espera dela entrada en vigor de la legislación especí-fica sobre productos.

A finales de 1997 se propuso la modifica-ción de la Directiva citada, entrar en vigor afinales de 1998, para regular el sector de labiotecnología del siglo XXI.

La propuesta consiste en:

— mejorar las disposiciones referentes aletiquetado;

— establecer la obligación de consultarsistemáticamente a los comités cientí-ficos;

— disponer el seguimiento obligatorio delos productos después de su comercia-lización;

— supeditar esta última a la obtención deuna autorización válida durante sieteaños;

— incrementar la transparencia del pro-ceso de toma de decisiones;

— introducir procedimientos nuevos deautorización;

— confirmar la posibilidad de plantearcuestiones de carácter ético, y

— clarificar el ámbito de aplicación de laDirectiva.

Las instancias legales también tratan dedefinir otros tipos de nuevos alimentos parapoder ejercer un serio control de cara alconsumidor, establecer criterios de evalua-ción y, en definitiva, velar por la seguridadalimentaria en el sentido más amplio.

LOS CONSUMIDORES

Los consumidores —que todos lo so-mos— cada día se preocupan más por las

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innovaciones tecnológicas en los alimentosy piden informaciones veraces.

Por una parte, disfrutan con las nuevasofertas y les gusta ver la gran cantidad deproductos que actualmente se hallan en elmercado, pero por otra sienten preocupa-ción y desconfianza.

Cabe constatar, no obstante, que la indus-tria alimentaria ha hecho un gran esfuerzoen la información, pero a veces este es-fuerzo no es suficiente para tranquilizar alconsumidor y hacer que tenga la certeza deque un producto que está a la venta es sano,seguro e inocuo.

Entidades que velan por el consumidor

Entre otras podemos citar:

— Las asociaciones y federaciones deconsumidores y usuarios.

— Las oficinas municipales de informa-ción al consumidor (OMIC’S).

— Figuras como: el defensor del cliente,teléfonos de atención al consumidor...

— Normativas: como los estatutos del con-sumidor...

— Sistema arbitral de consumo, etc.

Todo ello sirve para que el consumidor,que cada vez aprecia más la calidad de vida,pueda estar informado y adquiera criteriospropios sobre los valores que cada vez pe-

san más para él y que giran alrededor de lainnovación tecnológica, la sanidad, el me-dio ambiente, el comercio, la economía y laalimentación.

Formación e información

Es precisa una acción seria dirigida a in-formar y formar para crear actitudes quepermitan recuperar la confianza en el tra-bajo de los científicos y tecnólogos y que,de acuerdo con los estudios epidemiológi-cos y las constataciones de los nutricionis-tas, orienten las innovaciones alimentariashacia productos capaces de responder a lasdemandas actuales tanto sobre nutricióncomo sobre presentación y seguridad. Espreciso erradicar el terrorismo informativoy que TODOS, en cada nivel, seamos res-ponsables.

La controversia sobre los efectos a corto,medio y largo plazo de muchos de los deno-minados nuevos alimentos hace aconsejablela prudencia en su introducción masiva ennuestro modo de alimentación, dejando ungran espacio para los productos tradicionales.

El tiempo nos dirá si estos nuevos pro-ductos son algo más que uno de tantos esla-bones dentro del lento proceso por el cualel hombre ha intentado desde la antigüedadmejorar la cantidad y calidad de alimentosdisponibles para su subsistencia.

Parte II. Los alimentos 97

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Existen pocos criterios válidos para apre-ciar globalmente la calidad de un alimento,al ser ésta una noción extremadamente rela-tiva o totalmente subjetiva.

El principal evaluador de la calidad ali-mentaria es el hombre, quien la determina,sobre todo, con arreglo a la capacidad quetiene el alimento de agradar o proporcionaruna utilidad, y también de asegurar la fun-ción de nutrición.

El economista, el productor, el legisladory el experto en nutrición tienen diferentescriterios al juzgar y valorar un alimento,pero se puede hablar de unos parámetrosque suelen ser aceptados por todos ellos.

CRITERIOS DE APRECIACIÓNDE LA CALIDAD ALIMENTARIA

La calidad de los alimentos se puede con-templar desde diferentes puntos de vista.Así, se pueden considerar las diferentescualidades:

— Sensoriales. Por una parte, organolép-ticas, es decir, relativas a las sensacio-nes (visuales, olfativas, gustativas, detacto e incluso de sonido del alimentoen sí), y por otra, digestivas, que sonlas que se experimentan después dehaber ingerido el alimento.

— Nutricionales. Relativas a sus posibili-dades dietéticas, y que están especial-mente ligadas a su valor energético y asu contenido en nutrientes.

— Higiénicas. Comportan una exigenciade seguridad (salubridad e inocuidaddel alimento), es decir, la ausencia deacción microbiana (especialmente pa-tógena), de alteraciones en general, yausencia también de cualquier ele-mento o residuo que pueda ser nocivopara nuestro organismo.

— De servicio. Para el industrial cuentanlas posibilidades funcionales de los di-versos ingredientes, la estabilidad delproducto, el tiempo que se mantienesin alteraciones, etc.

El coste del alimento es valorado por todoel mundo, pero tiene significados muy dife-rentes para las distintas capas sociales; lafacilidad de utilización, la novedad y otrosaspectos de servicio, así como, diversos fac-tores psicológicos, pueden influir al valorarun determinado alimento limitando o favo-reciendo, según el caso, su consumo.

Todo lo citado aquí como ejemplo no esmás que una pequeña muestra de las múlti-ples posibilidades del alimento en lo que serefiere a la apreciación de su calidad.

VALORACIÓN DE LA CALIDADALIMENTARIA

No obstante, para obtener un nivel de ca-lidad constante y satisfactorio, hace faltaevaluarla, es decir, «darle un valor», y paraconseguirlo se deben aplicar unos índices

17La calidad alimentaria

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que puedan ser constatados objetivamente,como:

— Tablas de composición de los alimen-tos (TCA). Reflejan unos parámetrosque valoran en cierta forma sólo lacantidad de nutrientes del mismo.

— Estudios bromatológicos, microbioló-gicos y toxicológicos. Están dirigidos acontrolar tanto la calidad nutritivacomo la higiénica.

— Estudio de los aromas, del color y dela reología. Están dedicados a conocerla proporción de olores y colores deintensidad variada que contienen losalimentos. Ofrecen, también, la posibi-lidad de investigar acerca de la texturade los mismos.

— La aplicación de las ciencias reoló-gicas permite modificar la geometríadel alimento y conferirle texturas di-versas. Por ejemplo, la texturizaciónde las proteínas de soja permite la fa-bricación de productos de charcuteríacon textura comparable a la que tienenlos mismos alimentos elaborados conderivados cárnicos.

— La apreciación de las cualidadessensoriales se puede hacer de formaobjetiva con mediciones mecánicas —colorímetros, densímetros...— o deforma subjetiva por medio de «juradosde degustación» o «personas especial-mente aptas» para valorar un determi-nado gusto, olor o textura.

— Estudios psicológicos o sociológicos.En la mayor parte de las ocasiones, sir-ven para orientar hacia un comporta-miento alimentario sano. Otros pordesgracia, pueden ser causa de desvia-ciones hacia el consumo dirigido dealimentos no necesarios para el mante-nimiento de una buena salud; porejemplo, las bebidas alcohólicas o losdulces en general.

INFLUENCIA DE LOS DIFERENTESASPECTOS DE LA CALIDADALIMENTARIA SOBRE LA SALUDDEL HOMBRE

Evidentemente los expertos en nutricióny dietética valoran todos los aspectos de lacalidad del alimento, ya que todos ellos

cuentan a la hora de programar una alimen-tación, sea individual o colectiva, sea parapersonas sanas o enfermas. Dichos aspectospueden influir «directa» o «indirecta-mente» en la salud del hombre, como vere-mos a continuación.

Aspectos que pueden influirindirectamente en la salud

Calidad sensorial

La apreciación de ésta tiene dos aspectos:

• Organolépticos. Son todas las sensacio-nes ligadas a los sentidos y que subjetiva-mente podemos apreciar (olor, color, gusto,tacto e incluso sonido que produce un ali-mento) y que hace que aceptemos o no co-merlo, según lo que de él hayamos apren-dido.

Estas sensaciones son, a veces, total-mente subjetivas y ligadas a interpretacio-nes que son, en general, fruto de las tradi-ciones, la cultura o el tipo de psicologíapropia de un país, región o grupo determi-nado.

• Digestivos. Se denomina postingestivaslas sensaciones gástricas (pesadez o pleni-tud, meteorismo, etc.) que se pueden apre-ciar después de una comida. Estas sensacio-nes, que pueden ser agradables si se comecon moderación, pueden no serlo cuando setoman alimentos en cantidades excesivas,muy condimentados o cocinados con mu-cha grasa, o aquellos que por sus caracterís-ticas comportan una digestión lenta.

Otras sensaciones son las extradigestivas,que se aprecian en el plano cerebral, produ-cidas por sustancias estimulantes —café, té,etc.— o sedantes, que se pueden encontraren algunos alimentos y bebidas.

Calidad «de servicio»

La apreciación de esta calidad dependetotalmente del usuario, y varía en el tiempoy en el espacio, es decir, para los distintosgrupos socioeconómicos. En los países in-dustrializados se relaciona en general con:

• Posibilidades de conservación y largadisponibilidad, como en el caso de los pro-ductos «congelados», de las «conservas» e

Parte II. Los alimentos 99

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incluso de las «semiconservas» de pescado.También los «precocinados» ahorran en supreparación tiempo y energía.

• Informaciones que los fabricantes pue-den incluir en el etiquetado: ingredientes,aditivos, fecha de fabricación, utilizaciónóptima y caducidad, formas de conserva-ción, etc.

Aspectos que pueden influir directamenteen la salud

Calidad nutricional

La apreciación de ésta depende de:

• La composición del alimento.• La eficacia biológica de los nutrientes.• El nivel de satisfacción de las necesida-

des nutritivas por parte del alimento.

• Composición del alimento

Las tablas de composición de alimentosplasman los valores analíticos medios, resul-tado del estudio químico del alimento. Parasu manejo es necesario tener en cuenta eltipo de informaciones que nos dan y las limi-taciones de las mismas, ya que el contenidonutritivo de algunos alimentos varía muchoen función de las condiciones de produc-ción, de los tratamientos industriales a queson sometidos, del almacenamiento, etc.

Otro factor a tener en cuenta es que el ali-mento está compuesto de:

Sustancias nutritivas: agua, proteínas,glúcidos, lípidos, vitaminas y sales minera-les, además de:

Sustancias no nutritivas:

a) sustancias orgánicas, propias del ali-mento, como por ejemplo, los aro-mas, los colorantes e incluso fibras, y

b) sustancias xenobióticas (del griego,xenos, «extraño») entre las que sepueden diferenciar elementos no na-turales, como son los contaminantesy los aditivos.

Sustancias antinutritivas. Se encuentranen algunos alimentos y su acción interfiereel valor nutritivo de algún nutriente.

Estas sustancias aumentan las necesida-des nutricionales del individuo, provo-

cando un desequilibrio que debe compen-sarse con una suplementación del nutrienteimplicado. Deben diferenciarse estas sus-tancias de las sustancias tóxicas, que tam-bién podemos encontrar formando parte deun alimento, y cuyo efecto no puede com-pensarse con un mayor aporte de nutrien-tes, sino que debe ser detoxicada por el or-ganismo.

• Eficacia biológica o biodisponibilidadnutritiva

No basta conocer la composición del ali-mento en nutrientes, sino que es preciso ave-riguar su eficacia biológica, la cual dependemuchas veces de los diversos constituyentesdel alimento —caso de contener antinutrien-tes—, del origen del alimento, de los trata-mientos, etc. Citamos algún ejemplo:

Proteínas: como ya se ha explicado, suutilización es diferente según sea de origenanimal o vegetal; de ahí su denominaciónde más alto o más bajo valor biológico enfunción de su contenido en aminoácidosesenciales. Las proteínas contenidas en car-nes, pescados, huevos, leche y sus deriva-dos, tienen una mayor eficacia biológicaque las que contienen los vegetales, talescomo las leguminosas y los cereales.

Siempre existe la posibilidad de comple-mentar proteínas con el fin de aumentar di-cho valor biológico. Se ha demostrado quela proteína de soja, mezclada en adecuadasproporciones con la de maíz, aporta un va-lor en aminoácidos esenciales similar a laproteína cárnica.

Sales minerales: de todas ellas destaca-mos el calcio y el hierro dado que sus inter-ferencias biológicas son las que mejor sehan estudiado.

El calcio, tanto en las formas orgánicas —fosfocaseinato de calcio de la leche—, comoen las formas puramente minerales —casodel carbonato de calcio de la cáscara de loshuevos—, pueden ser absorbidos siempreque el tamaño de su partícula sea lo sufi-cientemente pequeño.

También, es interesante hacer constar quelos ácidos orgánicos —cítrico, láctico, etc.—no tienen efecto descalcificante; al contra-rio, un medio ácido proporciona un mejoraprovechamiento tanto del calcio como delhierro.

Alimentación y Dietoterapia100

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Solamente el ácido fítico o sus sales, losfitatos, que se encuentran en los cerealescon cáscara, y el ácido oxálico y los oxala-tos, que se encuentran en las espinacas, elcacao y el té principalmente, dificultan elaprovechamiento del calcio y el hierro, res-pectivamente, ya que actuán como antinu-trientes, dificultando su absorción.

Las personas habituadas al consumo decereales completos, es decir, que toman mu-chos fitatos, parece ser que a la larga puedenelaborar una fitasa —enzima capaz de hidro-lizar esta sustancia—. Este fenómeno seríauna prueba de grandes posibilidades deadaptación por parte del organismo a los di-ferentes tipos de alimentación. Por ello tam-bién se recomienda prudencia al tomar ali-mentos nuevos, ya que es preciso dar tiempoal organismo para que se habitúe a ellos.

El coeficiente de utilización del hierrovaría de un alimento a otro, aunque está ad-mitido que en general el hierro alimentarioes utilizado en una pequeña proporción. Elhierro en forma hemínica (origen animal) seaprovecha aproximadamente en un 15%, yel que no se halla en esta forma, sólo en un5 % como máximo. En todo caso, la tasa deabsorción es algo más elevada cuando el or-ganismo está necesitado de él.

Vitaminas: el contenido vitamínico de losalimentos es muy variable, pero también loes su biodisponibilidad, que depende tantode su forma de producción como de la deconsumo. Por ejemplo, los carotenos (provi-tamina A) contenidos en las zanahoriaspueden aprovecharse mejor si éstas se to-man aliñadas con aceite o si se cuecen, yaque, al tratarse de una provitamina liposo-luble, las pérdidas por cocción son pocas yquedan compensadas por una mejor biodis-ponibilidad.

También algunos tratamientos agrícolaszootécnicos y la propia tecnología alimenta-ria pueden mejorar la biodisponibilidad.Así, la niacina contenida en el maíz se ha

convertido en disponible al utilizarse abo-nos alcalinos en las tierras de producción.Recuérdese que la pelagra se había asociadoa un gran consumo de este cereal, al creerseque carecía de niacina, y lo que ocurría enrealidad es que estaba presente en forma li-gada y por ello no disponible.

• Nivel de satisfacción de las necesidadesnutritivas

La calidad nutritiva de un alimento nopuede nunca definirse de una forma abso-luta. Es preciso hacer referencia al lugar queocupa éste con relación al conjunto de laalimentación de un determinado individuoy a la situación de su organismo (fisiologíanormal o patológica). Tres factores condi-cionan el nivel de satisfacción de las nece-sidades nutritivas:

— Alimento.— Tipo de alimentación.— Organismo receptor.

Calidad higiénica

La apreciación de esta circunstancia de-pende tanto de aspectos biológicos comode aspectos químicos. Los aspectos biológi-cos están ligados a las posibilidades de al-teración por parte de microorganismos, ta-les como mohos, levaduras, bacterias ovirus y también a la posibilidad de conte-ner parásitos.

Los aspectos químicos se refieren al ha-llazgo de sustancias tóxicas en el alimento.Estas sustancias tóxicas pueden ser de ori-gen natural —caso de las setas venenosas—,procedentes de contaminación ambiental—metales pesados, restos de pesticidas,etc.— o aditivos no permitidos, en cantidado en calidad (véase Capítulo 30).

Parte II. Los alimentos 101

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PARTE III

DIGESTIÓN,ABSORCIÓN

Y METABOLISMO

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Las sustancias nutritivas contenidas enlos alimentos necesitan, para ser absorbi-das, transformarse en moléculas más sim-ples que puedan atravesar la mucosa intes-tinal. Esto tiene lugar mediante un procesodenominado digestión química, por el queunas enzimas o fermentos específicos ata-can determinados sustratos. Previamente aeste proceso, algunos alimentos precisanuna enérgica acción inespecífica, para quelos nutrientes se liberen de las estructurasque los encierran y puedan así ponerse encontacto con los fermentos digestivos: es lafase mecánica de la digestión.

La digestión es un proceso físico-químicomediante el cual las moléculas de las sus-tancias nutritivas se convierten en otrasmás sencillas, aptas para ser absorbidas.

SUSTANCIAS NUTRITIVASABSORBIBLES

Las moléculas nutritivas que el intestinohumano es capaz de absorber son moléculassencillas que proceden, en general, de otrasde mayor complejidad.

Glúcidos. A partir de los almidones y delos disacáridos, se forman la glucosa, lafructosa y la galactosa, aptas ya para ser ab-sorbidas.

Lípidos. Los triglicéridos liberan sus ácidosgrasos y el glicerol, así como los monoglicéri-dos, con capacidad absorbible. Lo mismo su-cede con el colesterol y los fosfolípidos.

Proteínas. Las moléculas absorbibles for-madas a partir de las proteínas alimentariasson éstas: aminoácidos, dipéptidos y tripép-tidos.

Las vitaminas, los elementos químicosesenciales y el agua son nutrientes que seabsorben sin una verdadera digestión quí-mica, aunque su absorción es, en algunoscasos, compleja.

El alcohol etílico se absorbe sin precisardigestión.

En la Tabla 18.1 se esquematizan los nu-trientes susceptibles de ser absorbidos.

FASES DE LA DIGESTIÓN

En la digestión pueden distinguirse dosfases que tienen lugar simultáneamente,pero que conviene describir por separado.

Fase mecánica

Comprende diversos fenómenos. En pri-mer lugar, la recepción en la boca de los ali-mentos que se humedecen por medio de lasaliva. En todas y cada una de las partes deltubo digestivo, la mezcla alimentaria sufre

Tabla 18.1. Nutrientes susceptiblesde ser absorbidos

GlucosaFructosaGalactosaÁcidos grasos y monoglicéridosColesterolFosfolípidosAminoácidosDi y tripéptidosVitaminasElementos químicos esencialesAguaAlcohol etílico

18Digestión

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una conveniente agitación, merced a la mo-tilidad de la fibra muscular gastrointestinal,que favorece el contacto de la mezcla ali-mentaria con los fermentos digestivos. Pero,la función mecánica más importante para ladigestión es la trituración o masticación delos alimentos, mediante la cual éstos sondesmenuzados por acción de los dienteshasta convertirse en partículas pequeñas,aptas ya para la fase siguiente del procesodigestivo. El tránsito es la progresión delquimo, es decir, de la masa alimentaria ensentido distal, y completa la función mecá-nica del proceso.

Fase química o hidrólisis

Las enzimas o fermentos digestivos ata-can químicamente los nutrientes, convir-tiéndolos en moléculas más sencillas hasta

el grado en que pueden ser absorbidos. Di-gestión química e hidrólisis enzimática sonexpresiones análogas. Los sustratos nutriti-vos sobre los que deben actuar las enzimasson los glúcidos, los lípidos y las proteínas.Las vitaminas y los elementos químicosesenciales no precisan digestión, pero a me-nudo deben ser liberados de las estructurasfísico-químicas en que se encuentran parapoder ponerse en contacto con la superficieintestinal que los absorberá.

Se describen a continuación las funcionesde las distintas secreciones implicadas en lafase química de la digestión (Fig. 18.1).

SALIVA

Contiene una amilasa denominada ptia-lina, que inicia el desdoblamiento del almi-dón, pero que, debido al escaso tiempo en

Alimentación y Dietoterapia106

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Figura 18.1. Esquema de la digestión química.

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que puede actuar, produce una hidrólisisincompleta. Se inactiva por el pH ácido dela cavidad gástrica.

La saliva es segregada por las glándulassalivales parótidas, submaxilares y sublin-guales, en cantidad aproximada de 1 litro aldía. Está formada, principalmente por agua.La saliva durante los períodos de ayuno, esclara y acuosa, en contraste con la salivapostingestión, que es espesa y mucinosa.

Los alimentos introducidos en la cavidadbucal, una vez efectuada la masticación ymezclados con la saliva, se dirigen conayuda de la lengua, hacia la faringe. El boloalimenticio es deglutido, avanzando haciael esófago. La deglución es un acto com-plejo, involuntario una vez iniciado, y per-fectamente coordinado; en él se cierra la víarespiratoria y se obliga al bolo alimenticio aseguir la vía digestiva. Si esta sinergia no hasido perfecta y el bolo se introduce en la víarespiratoria, inmediatamente se origina unreflejo tusígeno que lo expulsará.

El esófago, mediante unos rápidos movi-mientos peristálticos, ayudados por la ac-ción de la gravedad —aunque no necesaria-mente—, introduce el bolo alimenticio en lacavidad gástrica, salvando fácilmente elcardias, esfínter situado a su entrada.

JUGO GÁSTRICO

En el estómago se segregan potentes com-puestos químicos que producen cambiosimportantes en ciertos alimentos. En primerlugar mencionaremos el ácido clorhídrico(ClH), segregado por las células llamadasoxínticas. Ataca estructuras de sostén de losalimentos, preparándolos para la acción ul-terior de enzimas específicas. Inactiva laptialina salival. Como ácido fuerte, poseeuna acción antimicrobiana; los alimentos,por lo general, no son estériles en el mo-mento de su ingestión, por lo que el ácidoclorhídrico actúa como verdadera barrera ofiltro biológico.

En el estómago se segrega el pepsinógeno,enzima activada por el ClH, que lo con-vierte en pepsina. Ésta inicia el desdobla-miento de las proteínas, que convierte enmoléculas más pequeñas (polipéptidos); ac-túa desdoblando el enlace peptídico. Lamucosa gástrica está recubierta por unacapa de mucus, mucopolisacárido protector

que evita su propia digestión por la pep-sina. En el ser humano no es importante lasecreción gástrica de renina o fermento lab,ni la de lipasa. La primera existe en ciertosmamíferos y tiene la función de iniciar ladigestión química de la leche. Muchos auto-res dudan de la existencia de ambas en elhombre, incluso en pequeñas cantidades.

El tiempo de permanencia de los alimen-tos en el estómago es variable, dependiendode su composición. En efecto, las grasas re-trasan la evacuación gástrica, a pesar de queno es en el estómago donde se desdoblan.Las proteínas tienen un período de perma-nencia menor, excepto las de la leche. Perosi concurren los tres principios inmediatos,hecho frecuente en la práctica, la evacua-ción gástrica es más compleja, aunque secompleta a las cuatro horas postingestión.El píloro, esfínter que separa el estómagodel duodeno, actúa como cierre eficaz, aun-que durante las contracciones peristálticasse abre sinérgicamente, permitiendo la sa-lida de pequeñas cantidades de contenidogástrico hacia el duodeno.

BILIS

La bilis se segrega por el hígado en unacantidad aproximada de 1 litro al día. Esconducida a través de una red de canalícu-los intrahepáticos hasta los conductos he-páticos, los cuales, al unirse, forman el co-lédoco, que desemboca en la segundaporción duodenal, de la cual lo separa el es-fínter de Oddi. Pero a medio camino existela vesícula biliar, el verdadero almacén ylugar de concentración de la bilis.

Al contraerse la vesícula por estimula-ción hormonal, expulsa su contenido haciael duodeno.

Composición. La bilis está formada por:

— Agua.— Sales biliares.— Pigmentos biliares.— Mucina.— Colesterol.— Lecitina.— Bicarbonato sódico.

Función. La bilis actúa sobre las grasas,que prepara para la acción química del jugopancreático. Esta preparación consiste en laformación de micelas o pequeñas partículas

Parte III. Digestión, absorción y metabolismo 107

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lipídicas, con amplia superficie de exposi-ción. La bilis tiene también la misión deneutralizar la acidez del producto que lellega del estómago, gracias a su contenidoen bicarbonatos. El pH del quimo pasa de1.5 a 4-6, pues el pH de la bilis es de 7.

JUGO PANCREÁTICO

El páncreas segrega tres importantes gru-pos de enzimas digestivas: tripsina-quimo-tripsina, amilasa y lipasa, que junto al bicar-bonato y los cloruros forma el jugopancreático. Su pH es muy alcalino (8-8.3).

Tripsina-quimotripsina

Con este nombre se conocen una serie deenzimas proteolíticas capaces de desdoblarlas proteínas y los polipéptidos, en peque-ños péptidos y aminoácidos. Se segregan enforma inactiva (tripsinógeno-quimiotripsi-nógeno) y se activan al llegar a la segundaporción duodenal por la acción de la ente-rocinasa, enzima presente en su mucosa.

Amilasa

Es un potente fermento que ataca el en-lace a-glucosídico del almidón o las dextri-nas, que hidroliza hasta convertirlos en eldisacárido maltosa. Al igual que los demásfermentos pancreáticos, necesita un pH al-calino para actuar. La amilasa se puede se-gregar en cantidades elevadas, en funciónde la ingestión de alimentos amiláceos. Suacción es eficaz incluso en algunas enfer-medades (p. ej., infecciones), hecho queestá en la base de la sabiduría popular, quepermite administrar a los enfermos arroz opatatas hervidas con la certeza de que se to-lerarán bien. Su acción, no obstante, debeser complementada por la disacaridasa es-pecífica, presente en el jugo intestinal.

Lipasa

La lipasa es la enzima pancreática indis-pensable para desdoblar los triglicéridos en

ácidos grasos, monoglicéridos y glicerol.No existe sustituto posible ni en el estó-mago ni en el jugo intestinal. El déficit delipasa origina una pérdida de grasas por lasheces —esteatorrea— superior a la cifra fi-siológica de 7 g por día para una dieta con100 g de grasas. Para que la lipasa actúe de-bidamente es preciso que las partículas lipí-dicas interaccionen con las sales biliarespara formar micelas.

El páncreas segrega también unas enzi-mas menores, para desdoblar algunos fosfo-lípidos y los ésteres del colesterol.

JUGO INTESTINAL

Las células de la mucosa intestinal o en-terocitos segregan, desde el duodeno hastacasi el final del yeyuno, las enzimas encar-gadas de la digestión de los disacáridos.Son las disacaridasas:

— Lactasa.— Maltasa.— Sacarasa.

Actúan, respectivamente, sobre la lac-tosa, la maltosa y la sacarosa, que desdo-blan en sus dos monosacáridos respecti-vos:

lactosa y lactasa ­ glucosa + galactosamaltosa y maltasa ­ glucosa + glucosasacarosa y sacarasa ­ glucosa + fructosa

Las disacaridasas se segregan en el bordeciliado de la mucosa intestinal. Su secre-ción es estimulada por los mismos sustratossobre los que van a actuar, aunque en muydistinta cantidad. Así, la maltasa se segregaen cantidad doble que la sacarasa y cuádru-ple que la lactasa. La lactosa es, por estemotivo, de digestión más lenta y limitadaque los otros disacáridos.

En el mismo borde de la mucosa duo-deno-yeyunal se hallan, igualmente, unasendopeptidasas o fermentos capaces dedesdoblar oligopéptidos en moléculas ab-sorbibles. También existen enzimas amilo-líticas que, en caso necesario, pueden su-plir —en parte— el déficit de la amilasapancreática.

Alimentación y Dietoterapia108

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Mediante la absorción, los distintos nu-trientes pasan desde la luz intestinal al me-dio interno. En concreto, pasan al torrentesanguíneo, por ejemplo, la glucosa o losaminoácidos, y a la circulación linfática, losácidos grasos de cadena larga. La absorciónno es un simple proceso de filtrado. Es uncomplejo mecanismo físico-químico que amenudo precisa energía y que merece unaconsideración más extensa.

Se describen a continuación:

— Mecanismos de absorción.— Absorción de nutrientes.— Fase postabsortiva.— Regulación.

MECANISMOS DE ABSORCIÓN

Los nutrientes se absorben, principal-mente, mediante dos mecanismos: por difu-sión simple y por transporte activo.

Absorción por difusión simple

En ella, el nutriente que ha de absorbersepasa a través de la membrana intestinal porexistir en mayor concentración en el intes-tino que en el medio interno. Este meca-nismo no precisa energía; por ello, tambiénse denomina absorción pasiva. Mediante élse absorben el Mg, el Cl, algunas vitaminasdel grupo B (B1, niacina) y la fructosa, aun-que esta última lo hace más rápidamente delo que podría esperarse, por un mecanismoque se ha llamado difusión facilitada.

Absorción por transporte activo

Algunos nutrientes, como la glucosa o losaminoácidos, se absorben incluso contragradiente, es decir, pueden pasar desde laluz intestinal al medio interno aunque suconcentración sea más elevada en este úl-timo. Esto se explica mediante la teoría delreceptor o portador (carrier). Dicho receptorsería una proteína situada en la membranade la célula intestinal (enterocito), que secombinaría con el nutriente en cuestiónsólo para trasladarlo «contra gradiente» alotro lado. Este proceso consume energía,que es cedida por el ATP.

ABSORCIÓN DE LOS GLÚCIDOS

Los glúcidos se absorben en forma de glu-cosa, fructosa o galactosa. Ya se ha expuestocómo el almidón es atacado por las amila-sas, principalmente la pancreática, hastaconvertirse en maltosa. Ésta, al igual que lasacarosa y la lactosa procedente de la leche,es desdoblada en los monosacáridos corres-pondientes por las disacaridasas intestina-les.

La glucosa se absorbe a mayor velocidadque la fructosa y la galactosa, siendo esta úl-tima la de absorción más lenta.

El déficit en la secreción de una o variasdisacaridasas ocasionaría un cuadro de mal-absorción y diarreas. Ello es especialmentefrecuente con la lactasa, enzima que algu-nas personas —niños o adultos— segreganen cantidad insuficiente, por lo que no pue-

19Absorción

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den digerir y absorber la lactosa de la leche(véase «La dieta en las enfermedades delaparato digestivo»).

ABSORCIÓN DE LOS LÍPIDOS

Tras la acción de la bilis y la lipasa, lostriglicéridos se han hidrolizado en monogli-céridos, ácidos grasos y glicerol, y en estaforma se absorben. Una vez en el interiordel enterocito se reconvierten en triglicéri-dos, pasando a continuación a la circula-ción linfática y de ella a la sangre en formade quilomicrones, partículas complejas for-madas por triglicéridos, colesterol, fosfolí-pidos y proteínas.

Los triglicéridos de cadena media (MCT)con 8, 10 ó 12 carbonos, se hidrolizan y ab-sorben mucho más fácilmente, sin el con-curso (o apenas) de la bilis y la lipasa. Pasandirectamente a la sangre.

ABSORCIÓN DE LAS PROTEÍNAS

Clásicamente, se ha aceptado que las pro-teínas, para absorberse, necesitan hidroli-zarse en sus componentes elementales oaminoácidos. Ello es cierto sólo en parte,pues durante estos últimos años se ha de-mostrado que los dipéptidos y tripéptidosse absorben como tales, junto con los ami-noácidos.

Esto tiene poca importancia en personassanas, pero es de gran utilidad en algunasenfermedades digestivas, en las que está in-dicado el uso de ciertas dietas llamadas porello peptídicas (véase «Dieta por sonda ynutrición enteral»).

ABSORCIÓN DEL AGUAY LOS ELECTRÓLITOS

La absorción del agua es pasiva, y sigue eltransporte activo a través de la membranaintestinal de algunos electrólitos (p. ej., Na)y otros solutos. Ello tiene lugar en el intes-tino delgado y también en el colon, princi-palmente en el hemicolon derecho.

En el intestino se absorbe un porcentajeelevado del agua que circula por él, del or-den del 98 %. Si sumamos la cantidad inge-

rida (2 a 3 L) con los aproximadamente 6-7 Lde las secreciones endógenas (Tabla 19.1), secomprende el excelente trabajo del intes-tino por lo que a la absorción hídrica se re-fiere.

La mayor parte del agua se absorbe en elintestino delgado, pero el colon es capaz deabsorber hasta 4 ó 5 L/día. Sin embargo, suingestión en cantidades elevadas favorecela progresión del residuo colónico, al fluidi-ficarlo.

El sodio, el potasio y el cloro son los io-nes o electrólitos principales, cuya absor-ción es tan buena como la del agua.

El Na se absorbe, principalmente, por unmecanismo de transporte activo, en el ye-yuno y el íleon, y también en el colon. El Kse absorbe por difusión simple a lo largo delintestino delgado, eliminándose, en cam-bio, cierta cantidad a través de la mucosadel colon. El Cl se absorbe, también, por unmecanismo pasivo tanto en el intestino del-gado como en el colon.

ABSORCIÓN DE ELEMENTOSQUÍMICOS ESENCIALESY DE VITAMINAS

El Ca, el Mg, el Fe y otros oligoelementosse absorben a través de mecanismos relati-vamente complejos, pero el rendimiento delproceso es notablemente bajo, ya que sóloentre un 10 y un 25 % de la cantidad inge-rida atraviesa la mucosa intestinal y pasa almedio interno.

Las vitaminas liposolubles precisan parasu absorción, estar disueltas en grasas. Porlo tanto, en caso de existir esteatorrea sepuede producir una hipovitaminosis, prin-cipalmente de vitamina D.

Alimentación y Dietoterapia110

Tabla 19.1. Origen del agua absorbidadiariamente por el intestino

Origen Cantidad

Ingestión oral 2000 a 3000 ccSaliva 1500 a 1000 ccJugo gástrico 1500 a 2500 ccBilis 1500 a 1000 ccJugo pancreático 1000 a 1500 ccJugo intestinal 1000 cc

Total 6500 a 9000 cc

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Las vitaminas hidrosolubles se absorbenfácilmente en el intestino delgado, siempreque se encuentren en forma biodisponibleen el alimento que las contiene. Adminis-tradas en forma de comprimidos o de gotas,pueden absorberse en dosis muy superioresa las necesarias. Un caso especial lo consti-tuye la cianocobalamina o vitamina B12. Enefecto, para ser absorbida necesita combi-narse con el factor intrínseco que segrega lamucosa gástrica. Posteriormente, el com-plejo vitamina B12-factor intrínseco se ab-sorbe por un mecanismo activo muy selec-tivo, únicamente en las últimas porcionesdel íleon. Por ello, las personas a las que seha extirpado el estómago o el íleon terminalhan perdido la capacidad de absorber la vita-mina B12, razón por la cual deberán recibirlaen forma inyectable de modo indefinido.

FASE POSTABSORCIÓN

Una vez absorbidos, los nutrientes pasanal torrente sanguíneo, desde donde son dis-tribuidos a los distintos órganos. La mayorparte de las grasas han circulado previa-mente por el sistema linfático.

Los monosacáridos, especialmente la glu-cosa, inician sus vías metabólicas con ciertarapidez. Los quilomicrones, principalforma en que se encuentran los lípidos en lasangre en la fase postabsorción, se «acla-ran» o metabolizan en las 4-6 horas postin-gestión, desapareciendo de la sangre des-pués. Los aminóacidos, dipéptidos ytripéptidos pasan a la sangre tan sólo comoaminóacidos. Desde allí, pasan a las distin-tas vías metabólicas, principalmente a lasíntesis de proteínas.

La pared intestinal tiene una estructuraidónea para llevar a término su función ab-sortiva. Examinada a suficientes aumentos,se descubre que no es lisa, sino que está for-mada por una infinidad de repliegues lla-mados vellosidades. Esta circunstanciahace que la superficie intestinal aumente enun 600 % o más.

La microvellosidad intestinal es la verda-dera unidad de absorción del intestino.Consta de una pared externa (Fig. 19.1), ta-pizada por enterocitos y en contacto con laluz intestinal. En el interior de la microve-llosidad se hallan un vaso linfático y un ca-pilar sanguíneo.

REGULACIÓN DEL PROCESO DIGESTIVO

La secreción de los distintos fermentosdigestivos, así como la motilidad gastroin-testinal están reguladas por el sistema ner-vioso vegetativo (simpático y parasimpá-tico) y por distintas hormonas específicas.

El psiquismo influye en el proceso diges-tivo a través del sistema nervioso.

Regulación neurológica

El sistema vegetativo actúa estimulando ofrenando tanto la motilidad gastrointestinalcomo las secreciones de los distintos órga-nos digestivos.

Parte III. Digestión, absorción y metabolismo 111

ENTEROCITO

LUZ INTESTINAL

Vaso linfático

Capilararteriovenoso

Figura 19.1. Esquema de una microvellosidad,unidad de absorción intestinal.

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Las vías del sistema simpático liberanmediadores químicos adrenérgicos, que dis-minuyen la motilidad y el tono gástrico, in-testinal y de la vesícula biliar, aumentandola contracción de los esfínteres. Además, in-hiben las secreciones enzimáticas. El sis-tema parasimpático, a través de su media-dor químico acetilcolina, tiene un efectocompletamente opuesto.

Regulación hormonal

En el estómago y en el intestino se for-man algunas hormonas con acciones regula-doras del proceso digestivo. Las más impor-tantes son:

Gastrina. Se forma principalmente en lascélulas G del antro gástrico. Su formaciónes estimulada por los péptidos, los aminoá-

cidos, la distensión de la cavidad gástrica,así como por la estimulación vagal. Producela secreción ácida y enzimática del estó-mago.

Secretina. Es una hormona formada enlas células de la mucosa intestinal —delduodeno, principalmente— por el estímulodel ácido clorhídrico que le llega proce-dente del estómago. Su acción consiste enfrenar la secreción ácida, así como en esti-mular la secreción de bicarbonato del pán-creas.

Colecistoquinina (o pancreocimina). Seforma y segrega en el duodeno y yeyuno, loque sucede, principalmente, por la llegada aesta zona de lípidos alimentarios. Actúa es-timulando la secreción de las enzimas de laglándula pancreática y provocando la con-tracción de la vesícula biliar y la aperturadel esfínter de Oddi.

Alimentación y Dietoterapia112

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El término metabolismo incluye los pro-cesos de síntesis y degradación que tienenlugar en el ser vivo, y que son el sostén quí-mico de la vida celular. Clásicamente, se hadenominado anabolismo al conjunto deprocesos biológicos de síntesis, y catabo-lismo al de degradación.

Todos y cada uno de los nutrientes sufrenun proceso metabólico. En este apartado va-mos a tratar algunos aspectos generales delmetabolismo de los principios inmediatos,para poder entender los procesos bioquími-cos relacionados con la energía proporcio-nada por los alimentos, sus vías, su almace-namiento, así como las relaciones existentesentre hidratos de carbono, grasas y proteí-nas. Por lo que se refiere a estas últimas,consideraremos también importantes aspec-tos de su dinámica hasta la excreción de susproductos finales.

METABOLISMO DE LOS HIDRATOSDE CARBONO Y LAS GRASAS

La glucosa, que procede principalmentedel almidón —pero también de la sacarosa yde la lactosa— puede, a través de la circula-ción sanguínea, tener tres destinos: a) alma-cenarse en forma de glucógeno; b) conver-tirse en grasa; c) ser utilizada directamente.

La formación de glucógeno tiene lugar enel hígado y en el tejido muscular. La capaci-dad de almacenamiento en ambos es limi-tada: unos 100 g en el hígado y unos 225-250 g en el músculo. El glucógeno hepáticovuelve al torrente circulatorio en forma deglucosa, regulando la glucemia durante el

ejercicio físico y el ayuno. En este últimocaso suele agotarse en 48-72 horas. El glucó-geno muscular se utiliza como fuente deenergía en el mismo músculo, donde seconvierte en ácido láctico por vía catabólicaanaerobia.

Un porcentaje de la glucosa corporal máselevado cuando su aporte es excesivo, setransforma en triglicéridos y en esta formase almacena. Ésta es la explicación del au-mento del tejido adiposo en caso de un con-sumo excesivo de arroz, patatas, pan u otrasfuentes glucídicas.

La glucosa sanguínea es utilizada en losciclos energéticos para la síntesis y almace-namiento de ATP (adenosina-trifosfato), através del ciclo de los ácidos tricarboxílicoso de Krebs, previo paso intermedio por ace-til-coenzima A.

La glucosa y los ácidos grasos son el prin-cipal combustible de las células del orga-nismo. Los ácidos grasos provienen del ca-tabolismo de las grasas almacenadas en eltejido adiposo como triglicéridos. Penetranen el metabolismo energético tras su pasopor acetil-CoA (Fig. 20.1). Vemos pues,cómo el exceso de glucosa convertido entriglicéridos puede volver a la sangre enforma de ácidos grasos. Su producción ex-cesiva, debido en general al déficit de meta-bolismo de la glucosa, origina cetosis, es de-cir, una concentración anormalmenteelevada de cuerpos cetónicos (acetona, áci-dos diacético y betahidroxibutírico).

Shunt o ciclo de las pentosas. Con estadenominación se conoce una vía alternativapara la oxidación de la glucosa, menos im-portante cuantitativamente que el ciclo de

20Metabolismo

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Krebs, pero necesaria para la formación deciertos componentes químicos. Éstos son elNADPH y las pentosas.

El NADPH (fosfato de nicotinamida yadenina reducido) es de gran importanciapara evitar la oxidación de las membranascelulares. Las pentosas —ribosa, desoxirri-bosa— son monosacáridos con cinco áto-mos de C, indispensables para la síntesis delos ácidos nucleicos ADN y RNA.

REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA

La glucosa es el principal combustibledel organismo. Todas las células la pueden

utilizar, pero las neuronas la necesitanconstantemente, produciéndose una situa-ción de gravedad y aun la muerte si porcualquier motivo el nivel de glucosa en san-gre llega a ser cero.

La glucemia normal en ayunas se man-tiene por un mecanismo complejo pero pre-ciso. He aquí sus líneas principales:

Glucosa exógena

La glucosa que se obtiene a partir de losglúcidos de la alimentación pasa a la víaenergética, a la síntesis del glucógeno (gluco-génesis) o a la síntesis de grasas (lipogénesis).

Alimentación y Dietoterapia114

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Figura 20.1. Metabolismo energético (simplificado).

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Glucogenólisis

Es la degradación o catabolismo del glu-cógeno con formación de glucosa. Tiene lu-gar en el hígado y en los músculos, a pesarde que desde éstos no se puede pasar a lacirculación general. La glucogenólisis hepá-tica es un importante mecanismo para man-tener la glucemia, tanto en caso de ayunocomo de ejercicio físico prolongado.

Neoglucogénesis

Consiste en la formación de la glucosa apartir de las moléculas de naturaleza noglucídica. La fuente más importante laconstituyen los aminoácidos, y de ellos, laalanina originada en la degradación de laproteína muscular. La utilización de lasproteínas para producir glucosa es de vitalimportancia en el ayuno y en las situacio-nes de estrés. Permite mantener las cifras deglucemia dentro de los límites normales, loque es imprescindible en varios tejidos.Pero conlleva una pérdida de masa proteicaque no conviene prolongar.

En menor cantidad, también puede produ-cirse glucosa a partir del glicerol así como dellactato, proveniente este último de la oxida-ción anaerobia de la glucosa. Curiosamente,ambos mecanismos generan glucosa a partirde metabolitos —glicerol, lactato— que, a suvez, proceden de la molécula de la glucosa.

Existe un preciso control hormonal detodo este proceso a través de la insulina (hi-poglucemiante) y del glucagón, cortisol, ca-tecolaminas y la hormona del crecimiento(hiperglucemiantes todos ellos).

METABOLISMO DE LAS PROTEÍNAS

Los tejidos de los distintos órganos delcuerpo humano están formados en su ma-yor parte por proteínas. Destacamos: 1) ór-ganos (hígado, páncreas, riñones, etc.); 2)musculatura estriada, lisa y corazón; 3) ele-mentos formes de la sangre (hemoglobinade los hematíes), y 4) piel y faneras (uñas ypelo). También son proteínas las distintasenzimas y algunas hormonas (insulina, hor-mona del crecimiento). Pues bien, unas yotras están sometidas a un continuo procesode degradación y síntesis. Para esta última,el organismo recurre, en último término, al

conjunto de aminoácidos procedentes de laabsorción posdigestiva, pero también a re-acciones de transaminación para formaraminoácidos no esenciales.

Los productos finales del catabolismoproteico no son CO2 y H2O, como en los glú-cidos y lípidos, sino urea, creatinina y ácidoúrico, que se eliminan por vía urinaria. Yase ha mencionado anteriormente que, encaso necesario, los aminoácidos —tras sudesaminación— pueden convertirse en glu-cosa (neoglucogénesis). También debe recor-darse que el exceso de proteínas desembocaen acetil-CoA y de allí pasa al ciclo de Krebso a la formación de triglicéridos.

BALANCE NITROGENADO

Mediante la medición del balance nitro-genado se investiga la diferencia entre el Ningerido y el eliminado.

El N ingerido a través de la alimentaciónprocede habitualmente de las proteínas, aun-que en casos de nutrición enteral o parenteralpuede proceder de oligopéptidos o de amino-ácidos. Un gramo de N equivale a 6.25 g deproteínas, ya que, por término medio, éstascontienen el 16 % de N (100: 16 = 6.25).

El 90 % del nitrógeno se elimina por laorina —en forma de urea principalmente—,el resto se elimina por las heces y por la piel.Teniendo en cuenta que el N eliminado portodos los conceptos, aparte del ureico, se es-tima en los adultos en unos 4 g/día, el ba-lance nitrogenado puede expresarse así:

Balance de N = N ingerido – N eliminadoes decir:

*N (g/d) = N ingerido (g) – [N urea (g) + 4]

Para efectuar el cálculo es necesario ha-cer un recuento de las proteínas ingeridascon la dieta, así como de la urea en orina de24 horas. El N ureico se obtiene multipli-cando la cantidad de urea por 0.467.

El balance nitrogenado se ha usado paracalcular las necesidades proteicas de indi-viduos sanos, paso imprescindible paraefectuar recomendaciones a subgrupos depoblación. También se utiliza para ajustar lanutrición en pacientes hospitalizados quesufren un intenso catabolismo, como losgrandes quemados, los polifracturados confracturas abiertas, en algunos tipos de ciru-gía mayor, etc.

Parte III. Digestión, absorción y metabolismo 115

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PARTE IV

EQUILIBRIOALIMENTARIO

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Una alimentación saludable, es aquellaque hace posible que el individuo —tanto sies adulto como si está en época de creci-miento o se halla en alguna situación fisio-lógica especial— mantenga un óptimo es-tado de salud, a la vez que le permite elejercicio de las distintas actividades queconlleva cada tipo de actividad.

La elección de alimentos se convierte, enla práctica cotidiana, en el acto de comer adistintas horas del día. Este acto voluntariode ingerir alimentos y combinarlos en losdiferentes platos que configuran las comi-das es fruto de las distintas normas quecada cultura ha creado de acuerdo con suscaracterísticas, que en el fondo responden ala necesidad de cubrir sus necesidades nu-tritivas, respetando sus gustos, costumbres,creencias y posibilidades.

La historia está llena de episodios que de-muestran los esfuerzos del hombre por con-servar o restablecer la salud mediante unaalimentación determinada. Detrás de unapráctica dietética siempre hay una justifica-ción, una doctrina o ciertas creencias querelacionan el alimento y el organismo hu-mano, tanto en situación de salud como deenfermedad.

Las experiencias alimentarias son patri-monio de cada persona y, en consecuencia,cada uno posee sus propias ideas y princi-pios al respecto. Por esto, se puede decirque todas las formas de comer son buenassi responden a una elección de alimentoshecha de tal forma que sea capaz de apor-tar las sustancias nutritivas necesarias al

ser humano en cada momento de su ciclovital.

Por todo ello, es posible afirmar que lahistoria de la alimentación ha sido y esparalela a la historia de la Humanidad, enun largo trayecto en el que los descubri-mientos, las experiencias y las investiga-ciones, junto con las condiciones propiasde cada pueblo, han ido configurando lamanera de comer en toda la superficie dela Tierra.

Teniendo en cuenta todos estos factores,podemos decir que «para el hombre comeres algo más que alimentarse».

En este contexto actual se describe hoy endía la alimentación saludable, que se ela-bora sobre la base de los requisitos indivi-duales de cada persona y responde al am-plio criterio de ser:

— Suficiente: en energía y nutrientes (se-gún edad, sexo, actividad, situación fi-siológica...).

— Equilibrada: atendiendo las propor-ciones recomendadas (50-60% de laenergía total [ET] procedente de loshidratos de carbono; 30-35% de la ETde los lípidos y 12-15% de la ET delas proteínas).

— Variada: para asegurar el aporte tantode los macro como de los micronu-trientes.

— Adaptada: a las condiciones geográ-ficas, culturales, religiosas e indivi-duales.

21Alimentación saludabledel adulto

C A P Í T U L O

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NORMAS QUE RIGEN EL EQUILIBRIONUTRITIVO

La alimentación equilibrada debe apo-yarse en tres normas fundamentales:

1.° La ración alimentaria debe aportardiariamente la cantidad de energíanecesaria para el buen funciona-miento del organismo y la continui-dad de la vida.

2.° Debe aportar también los nutrientesenergéticos y no energéticos que per-mitan cubrir adecuadamente la fun-ción de nutrición.

3.° Los aportes nutricionales descritosdeben recibirse en proporciones ade-cuadas. Ello implica que debe respe-tarse un cierto equilibrio entre loscomponentes de la ración alimenta-ria.

Esta tercera norma es la más importante,«es la que domina realmente todos losproblemas de la alimentación» (L. Ran-doin).

Muchísimas razones justifican esta nece-sidad de equilibrio. La primera es que todoorganismo vivo tiene o debe tener una com-posición estable; por tanto, desequilibrarlapone en peligro su existencia. Otra razón esel conocimiento de que las vías metabólicasson interdependientes, razón por la cual nopueden funcionar si las condiciones parahacerlo no son las previstas, ya que formanuna cadena en la que no puede haber erro-res.

CARACTERÍSTICAS DEL EQUILIBRIONUTRITIVO

Hemos visto que la alimentación saluda-ble define como primera característica lanecesidad de que sea suficiente. Este con-cepto implica un aporte energético acordecon la demanda del organismo, con objetode conseguir un balance equilibrado, es de-cir, sin carencias ni excesos, así como unreparto de nutrientes adecuado a las necesi-dades del individuo, tal como se ha expli-cado anteriormente.

Los requisitos para lograr dicho equili-brio nutritivo se pueden resumir en los si-guientes puntos:

1.° Establecer el valor energético diario(adecuado a cada individuo, edad ycircunstancia).

2.° Proporcionar los aportes glucídico ylipídico (esencialmente para la fun-ción energética).

3.° Cubrir las dosis proteicas óptimas (almenos la mitad de proteínas de altovalor biológico).

4.° Asegurar el aporte vitamínico reco-mendado.

5.° Incluir cantidades adecuadas de ele-mentos minerales y de agua en la ali-mentación diaria.

6.° Aportar una cantidad suficiente de fi-bra.

PRINCIPALES RELACIONES ENTREENERGÍA Y NUTRIENTES

Los expertos en nutrición expresan gene-ralmente en forma de relación la noción deequilibrio entre los diversos componentesde la ración alimentaria.

Energía

En la Tabla 21.1 se resume la necesidad deestablecer un balance energético equilibradoy, a partir de este primer paso, establecer lasdistintas proporciones que los nutrientesenergéticos deben guardar para su óptimoaprovechamiento por parte del organismo.

Glúcidos

Del total de los glúcidos diarios, sólouna pequeña cantidad deberá tomarse enforma de azúcares; la mayor parte deberácorresponder a los alimentos que contie-nen almidones o féculas, como, por ejem-plo, los cereales y derivados, que ademáscontienen vitaminas del grupo B. Recuér-dese que la tiamina es necesaria para elmetabolismo glucídico y que el azúcar, asícomo los productos azucarados, se hallanen alimentos que generalmente carecen devitaminas.

No obstante, el principal motivo de estarecomendación estriba en el diferente com-portamiento fisiológico de los distintos ti-pos de glúcidos mencionados.

Alimentación y Dietoterapia120

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Aporte de energíaNecesidades energéticas

= 1

Energía glucídicaEnergía total

= 50-60%

Energía lipídicaEnergía total

= 30-35%

Energía proteicaEnergía total

= 12-15%

Las necesidades energéticas de un individuo deben correspondera la dosis de energía alimentaria ingerida capaz de compensar elgasto energético sin excesos ni carencias

El aporte glucídico es utilizado esencialmente como sustrato ener-gético y como suministrador de glucosa, indispensable para cier-tos órganos. Por ello, los alimentos que contienen glúcidos debenconstituir la base de nuestra alimentación

Al igual que los glúcidos, los lípidos son reserva y suministro deenergía. Son portadores de ácidos grasos esenciales

Las necesidades de proteínas quedan cubiertas con la dosis deproteínas alimentarias de la dieta capaz de compensar las pérdi-das nitrogenadas del organismo, y permitir la síntesis de proteínahumana adecuada a cada etapa de la vida. Es preciso que se man-tenga el balance de energía que corresponde a cada actividad fí-sica, para que las proteínas cumplan su función plástica

Lípidos

La proporción lipídica recomendada seestablece a favor de la grasa de origen vege-tal, en la que dominan los ácidos grasosmono y poliinsaturados; frente a la grasa deorigen animal, en la que, generalmente, seencuentra mayor cantidad de ácidos grasossaturados.

Como se ha indicado en el Capítulo 3, lasrecomendaciones actuales son las siguientes:

7-10% del total energético (ET): grasasaturada.

5-10% del total energético (ET): grasapoliinsaturada.

12-20% del total energético (ET): grasamonoinsaturada.

Proteínas

El patrón alimentario actual de los paísesdesarrollados aconseja que, aproximada-mente, la mitad de la ingesta proteica pro-ceda de los alimentos de origen animal, cu-yas proteínas son de alto valor biológico.Con ello se asegura el aporte de aminoácidosesenciales necesarios para la síntesis pro-teica humana. El resto puede estar represen-tado por proteínas de origen vegetal que, sibien tiene un valor biológico más bajo, com-

pletan el aporte de las otras. De todas for-mas, ya se ha explicado la posibilidad deque las proteínas vegetales puedan comple-mentarse, quedando así aumentado su valorbiológico, es decir, su calidad proteica.

Otros tipos de relación

Para un buen funcionamiento del orga-nismo han de darse también otras situacio-nes de equilibrio. Por ejemplo:

— Junto con los nutrientes energéticos sehan de aportar los no energéticos: vita-minas, elementos minerales y agua.

— Es necesario guardar un equilibrio en-tre el aporte de fósforo y calcio, sodioy potasio, etcétera.

VALORES NUTRITIVOS DOMINANTESEN LOS DIFERENTES ALIMENTOS

Ante la gran diversidad de alimentos queofrecen el mundo animal y el vegetal, ade-más de los productos elaborados, que cadadía son más numerosos gracias a los avan-ces de la tecnología alimentaria, los dietis-tas, nutricionistas y otros expertos en ali-mentación y nutrición acostumbran aclasificar o agrupar los alimentos por afini-dades nutritivas.

Parte IV. Equilibrio alimentario 121

Tabla 21.1.

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Así, de una manera rápida, se puedenasociar los alimentos con arreglo a su fun-ción primordial: alimentos generadores deenergía, alimentos que colaboran en la plas-ticidad y alimentos reguladores que, a lavez, dan vitalidad al organismo. Esta clasi-ficación, al igual que otras, puede ser discu-tida, porque ya hemos visto que hay ali-mentos que contienen varios nutrientes, porlo que se hace difícil atribuirles sólo unafunción.

A título orientativo, y para poder trasla-dar las nociones de equilibrio nutricional ala práctica alimentaria cotidiana, agrupa-mos los principales alimentos, asignándo-les un «valor nutritivo dominante» (Tabla21.2).

EQUILIBRIO ALIMENTARIO

Las recomendaciones nutricionales se ex-presan, generalmente, en cantidades dia-rias, aunque sabemos que, para algunos nu-trientes, de los cuales existe una ciertacapacidad de reserva por parte del orga-nismo, la necesidad no es diaria sino sema-

nal o de períodos más indeterminados; es elcaso del hierro, el magnesio, ciertas vitami-nas e incluso algunos aminoácidos. Porello, al hacer las recomendaciones alimen-tarias para lograr una nutrición equilibradanos fijamos especialmente en los nutrientesenergéticos y plásticos, pues de éstos, con-cretamente, sí que se precisan dosis diarias.

Existen varias formas de equilibrar la ra-ción alimentaria diaria, pero nos limitare-mos a exponer un sistema que permite elequilibrio cualitativo y otro, a base de cál-culo por medio de Tablas de Composiciónde Alimentos (TCA), con el que obtendre-mos el equilibrio cuantitativo.

Tanto en un caso como en otro, se trata derepartir los alimentos, que servirán para al-canzar el objetivo fijado, a lo largo del menúdiario: desayuno, comida, merienda, cena yotras tomas posibles; de modo que, aunquese hagan 3, 4, 5 ó 6 ingestas al día, el totalalimenticio debe ser el mismo.

El equilibrio puede buscarse en cada in-gesta, pero no es imprescindible conse-guirlo, ya que el balance se debe obtener alo largo del día, por lo que unas comidaspueden compensar a otras.

Alimentación y Dietoterapia122

Tabla 21.2.

ALIMENTOS REGULADORES O PROTECTORES

• Verduras y frutas frescas• Hígado, huevo, leche, quesos y mantequilla• Frutas (clorofiladas y coloreadas)• Hígado• Mantequilla

LípidosHidratos de carbono (complejos) + vitamina BHidratos de carbono (solubles)

Proteínas (animales)

Proteínas (vegetales)

Calcio

Hierro

Vitamina C

Vitamina A y carotenos (provitamina A)Magnesio

Vitamina D

ALIMENTOS ENERGÉTICOS

• Grasas (aceites y mantecas)• Frutos secos grasos (avellanas, cacahuetes)• Cereales (arroz, harinas, pastas, pan)• Legumbres (garbanzos, judías, guisantes)• Azúcar, miel, chocolate, dulces

ALIMENTOS PLÁSTICOS O CONSTRUCTORES

• Leche, yogur y quesos• Carnes, pescados y huevos• Legumbres, fruta grasa y cereales• Leche, yogur y quesos• Frutos secos• Huevos y vísceras rojas• Legumbres (lentejas, judías)

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Equilibrio alimentario cualitativo

Las personas sanas no deben obsesio-narse con los cálculos energéticos; es prefe-rible que sepan obtener un equilibrio cuali-tativo, de manera que en sus comidas esténdebidamente representados los alimentosbásicos, evitando los superfluos.

De acuerdo con este criterio, se proponela elaboración de los menús por raciones.

La ración es la cantidad o porción de ali-mentos; adecuada a la capacidad de un plato«normal», aunque a veces representa una ovarias unidades de alimento; por ejemplo:una pieza de fruta mediana o 3 ciruelas o 10-12 cerezas; dos rodajas de merluza o doshuevos o 3-4 sardinas o tres chuletas de cor-dero, etc. Esto permite una fácil compren-sión del concepto de equilibrio alimentario ya la vez una adaptación de las comidas a losgustos individual, familiares, ya que sepuede elegir entre alimentos equivalentesdesde el punto de vista nutritivo, aunquecon pesos diferentes dentro de cada grupo:lácteos, carnes, farináceos, frutas, verduras ygrasas.

Las recomendaciones actuales para llevara cabo una alimentación que corresponda alos criterios de salud mencionados son lasque refleja la Tabla 21.3.

Dichas recomendaciones han sido con-sensuadas en el año 2001 y descritas en lasGuías Alimentarias para la población Espa-ñola por la Sociedad Española de NutriciónComunitaria (SENC). Como sea que las ne-cesidades en calcio son muy variables enfunción de la edad y el estado fisiológico, sedetallan recomendaciones variables en el

grupo de los lacteos, dado que este grupo dealimentos es rico en este nutriente. Seguida-mente, en la Tabla 21.4 se especifica el pesoneto estimado de las raciones individualesde los principales alimentos por grupos.

La recomendación por raciones que pre-cede es adecuada a personas con peso nor-mal. En caso de sobrepeso discreto, se puederestringir el aporte energético a base de redu-cir las raciones de farináceos a un mínimo de3 diarias, suprimir totalmente los azúcaressencillos y reducir a la mitad la cantidad degrasa recomendada. No es conveniente dis-minuir más estos aportes, porque se corre elriesgo de producir desequililbrios, con elconsiguiente perjuicio para la salud.

Para llevar a la práctica cotidiana todasestas recomendaciones se esquematiza amodo de ejemplo un «menú tipo» para unadulto sano, que a su vez valoramos por ra-ciones, para verificar el equilibrio cuantita-tivo (Tabla 21.5).

Equilibrio alimentario cuantitativo

Para calcular los valores nutritivos de laalimentación es preciso ayudarse de unaTabla de Composición de Alimentos (TCA),en la que se expresa la cantidad de energíay nutrientes contenidos en 100 g del ali-mento en cuestión.

En general, los valores que hallamos enlas TCA corresponden a valores medios decada alimento. Casi siempre se trata de ali-mento crudo (si es cocido debe indicarse) yporción comestible, es decir, deducido eldesperdicio

Parte IV. Equilibrio alimentario 123

Raciones recomendadas/día (SENC 2001)

• Farináceos• Verduras• Frutas

• Lácteos

• Alimentos proteicos• Aceites

Tabla 21.3.

4-6>2-3 (mínimo 1 cruda)>2-3 (1 cítrico/día)(Frutas + Verduras P 5/día)2-3 (adultos)*infancia 2-3*adolescencia 3-4*embarazo 3-4*lactancia 3-4*mayores 65 años 3

23-5

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(en caso contrario, éste debe calcularse deacuerdo con unos factores de correcciónpreviamente establecidos).

Las Tablas pueden ser exhaustivas, tantoen número de alimentos analizados comoen parámetros nutritivos estudiados; osimplificadas, referidas a los alimentosmás corrientes y con los datos que puedanser de utilidad para un estudio determi-nado.

A partir de dichos cálculos, se puede ve-rificar el equilibrio de la ración de acuerdocon las recomendaciones energéticas y nu-tricionales de referencia, y así corregir lasdesviaciones de la dieta y programar la ali-mentación adecuada a cada situación.

Un ejemplo de cálculo se puede ver en laTabla 21.6.

TABLAS DE COMPOSICIÓNDE ALIMENTOS

La importancia de las TCA en los ámbitosde la alimentación, la nutrición y la dietética,es indiscutible. Por este motivo, cada vez sehace más necesario conocer la metodología yla fuente de datos utilizados. Debemos serconscientes, sin embargo, de la complejidadque comporta su elaboración. Aun así, y a pe-sar de sus limitaciones, las TCA continúansiendo un instrumento imprescindible, tantopara los profesionales de la nutrición apli-cada para apoyar el consejo dietético y/o die-toterápico (cálculo de energía y nutrientes enla planificación de la alimentación de indivi-duos y colectividades), como para la investi-gación alimentario-nutricional, ya sea de tipoepidemiológico (valoración de encuestas deconsumo alimentario) o clínico (estudios depoblaciones de riesgo o de enfermos y gruposque padecen enfermedades agudas o cróni-cas). También son necesarias para realizar in-tervenciones en el marco de políticas nutri-cionales y alimentarias que puedan realizarsea nivel local, nacional o supraestatal (Europa,Latinoamérica...).

Como describe Farran, A., básicamente,existen tres tipos de métodos de elabora-ción de TCA: el directo, el indirecto y elcombinado.

El directo consiste en el diseño y ejecu-ción de un plan de muestreo de alimentosque permita la ejecución de su análisis conmétodos analíticos fiables y practicables.Este método proporciona datos de gran cali-dad pero es extraordinariamente caro. El in-directo, consiste en la recopilación de datosya existentes que proceden de diversasfuentes. Por esta razón, los datos deben exa-minarse y seleccionarse según las caracte-rísticas de la muestra y el método analíticoutilizado. Es evidente que los datos son demenor calidad que con el método directo.Por último, el método combinado consisteen realizar un muestreo y analizar sólo losalimentos que tienen un peso importante enla dieta de la población y recopilar datos yaexistentes para los alimentos menos impor-tantes. En consecuencia, optimiza la rela-ción calidad/coste.

La mayoría de las tablas que se utilizanson reproducciones totales o parciales delas pocas existentes en el mundo, ya queson raros los países que han dedicado un

Tabla 21.4.

Peso (neto y crudo) de cada una de lasraciones recomendadas/día (SENC 2001)

Alimentación y Dietoterapia124

• Farináceos40-60 g de pan150-200 g de patata (1 unidad)60-80 g de pasta o arroz (1 plato)

• Hortalizas y verduras1 plato de ensalada (150-200 g aprox.)1 plato de verdura cocida1 tomate de ensalada2 zanahorias grandes1 berenjena, calabacín, pimiento,...

• Frutas1 pieza mediana de fruta (120-200 g aprox.) 2-3 mandarinas2 tajadas de melón1 taza de cerezas, fresas,…

• Lácteos200-250 mL leche200-250 g yogures (2 unidades)40-60 g queso semi125 g queso fresco

Alimentos proteicos100-125 g carne magra125-150 g pescado magro o graso1-2 huevos60-80 g legumbres crudas (150-200 g cocidas)20-30 g frutos secos oleaginosos

• Aceite: 10 mL aceite de oliva• Agua: 200 mL (4-8 vasos/día)

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«Menú tipo» para un adulto sano

Parte IV. Equilibrio alimentario 125

Raciones DESAYUNO– Una pieza de fruta (1). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 rac. FRUTA– Pan (biscotes, o galletas, o bollería) (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 rac. FARINÁCEOS– Jamón o charcutería, pescado en conserva o queso o

mantequilla + mermelada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1/2 rac. CARNE – Leche (con café o té, o infusión) (3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 rac. LÁCTEOS

ALMUERZO – Arroz o pasta, o legumbres o patatas (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 rac. FARINÁCEOS – Carne de pollo, ternera, buey, cordero, cerdo, etc. (o pescado) (5) . . . . . . . . . 1 rac. CARNE – Guarnición vegetal (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 rac. VERDURA– Ensalada verde, fruta fresca o ambas (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 rac. FRUTA– Postre lácteo (8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-2 rac. LÁCTEOS– Pan (9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 rac. FARINÁCEOS

MERIENDA– Es válida total o parcialmente la pauta propuesta para el desayuno . . . . . . . 1 rac. FARINÁCEOS

(está en función de las apetencias y horarios de cada persona) . . . . . . . . . . . 1 rac. LÁCTEOS

CENA– Sopa o purés varios, o verdura + patata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 rac. VERDURA

1/2 rac. FARINÁCEOS– Pescados o huevos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 rac. CARNE – Guarnición vegetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 rac. VERDURA– Ensalada verde, fruta fresca o ambas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 rac. VERDURA – Postre lácteo (si no se ha tomado al mediodía o si falta para

completar la cantidad de productos lácteos recomendada diariamente) . . . . 1/2 rac. FRUTA– Pan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1/2 rac. FARINÁCEOS – Aceite para todo el día . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gramos

RESUMEN: 2.5 rac. lácteos; 2.5 rac. cárnicos; 4.5 rac. farináceos; 2.5 rac. fruta; 2 rac. verduras; 50 g grasa adición.

Tabla 21.5.

OBSERVACIONES:(1) A esta hora del día un pequeño vaso de zumo de

fruta puede estimular el apetito y hacer que se pueda sa-lir bien desayunado de casa. Es un hábito excelente paraafrontar mejor el trabajo, tanto físico como mental. Elresto del día quizá sea mejor tomar la fruta entera con lasfibras de su pulpa, lo que hace más lenta la velocidad deabsorción de los azúcares propios de las frutas. Las frutasse deben variar de acuerdo con la oferta propia de la tem-porada.

(2) Pan preferentemente. De vez en cuando se puedenincluir los otros productos.

(3) Si no se toma leche, quizá el alimento de elección seael queso, o bien el yogur u otra leche fermentada similar.

(4) Arroz: paella milanesa, cubana, sopa de pescado,etc. Pasta: macarrones, espaguetti, fideos, canelones, etc.Legumbres: garbanzos, judías, lentejas, habas, guisantes,potajes, etc. Patatas: en puré, viudas, al horno, con ver-duras, etc.

(5) Carnes, pescados y huevos son alimentos equivalen-tes desde el punto de vista del aporte de proteínas de altovalor biológico. Es muy conveniente alternar carnes ypescados grasos y magros, procurando que los otros pla-tos de la comida no sean muy grasos si se incluye algúnalimento de éstos que lo sea. En cuanto a los huevos, espreciso distinguir si se toman como ración proteica o si

se toman además de ella. El huevo (duro) en la ensalada,en mahonesas, natillas, rebozados, etc., debe ser tenidoen cuenta para controlar su abuso.

(6) La guarnición vegetal consistirá en verdura cocida ocruda para el plato proteico (variando según la época delaño) o en patatas fritas o puré, en el caso de que el primerplato no sea de farináceos (arroz, pasta, etc.).

(7) La ensalada verde y la fruta fresca tienen como obje-tivo el aporte vitamínico; si en la misma comida se tomauna de las dos cosas, ya es suficiente, no es preciso du-plicarla. En este caso se puede optar por una fruta en al-míbar o al horno, o bien por un postre lácteo, si ya se hatomado una ensalada. En caso contrario, quizá el postrede elección sea una fruta fresca.

(8) Se entienden por lácteos, la leche, los yogures y losquesos, o cualquier preparado a base de leche, por ejem-plo: las natillas, flanes, arroz con leche, batidos, etc. Esconveniente contar con estos alimentos si la ingestión deleche sola no es suficiente para cubrir las necesidadesdiarias.

(9) El pan puede ser útil en las comidas que contengansalsa o sean insuficientes en farináceos, pero suele sobraren las comidas que ya incluyen las harinas en el primerplato. En estos casos es preferible reservarlo para otras to-mas, como desayunos o meriendas.

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equipo investigador a un menester tan labo-rioso como es analizar uno a uno los dife-rentes alimentos según su naturaleza, la re-

gión de donde proceden, el tipo de tecnolo-gía empleada en su producción, conserva-ción o proceso industrial.

Alimentación y Dietoterapia126

Tabla 21.6. Ejemplo del cálculo de la alimentación de un adulto sano en normopeso y actividadmoderada (detalle por comidas)

Energía(kcal)

75,0142.8111,0110,0128,0

–40,0

606.8

142.8129.690,0

263.4

277.68,0

56.585,034,090,057,095.2–

40,078,0

822.3

119,095.290,020,0

324.2

44.2109.2250,089.979.595.258.5

771.62887,0

–

Cantidad

175 g60 g15 g40 g

200 mL–

10 g

60 g30 g10 g

80 g50 g15 g

100 g200 g10 g

150 g40 g

– 10 g

100 mL

50 g25 g10 g

–5 g

200 g130 g250 g10 g

150 g40 g

75 mL

Alimento

DESAYUNOManzana . . . . . . . . . Pan . . . . . . . . . . . . . Mantequilla . . . . . . Mermelada . . . . . . . Leche . . . . . . . . . . . Café . . . . . . . . . . . . . Azúcar . . . . . . . . . .

MEDIA MAÑANAPan . . . . . . . . . . . . . Salchichón . . . . . . . Aceite de oliva . . . .

COMIDAMacarrones . . . . . . . Tomate . . . . . . . . . . Queso rallado . . . . . Conejo. . . . . . . . . . . Calabacín . . . . . . . . Aceite de oliva . . . . Naranja . . . . . . . . . . Pan . . . . . . . . . . . . . Café . . . . . . . . . . . . . Azúcar . . . . . . . . . . Vino (11º) . . . . . . . .

MERIENDAPan . . . . . . . . . . . . . Queso semicurado . Aceite de oliva . . . . Infusión . . . . . . . . . Azúcar . . . . . . . . . .

CENAEnsalada . . . . . . . . . Merluza. . . . . . . . . . Patatas. . . . . . . . . . . Aceite de oliva . . . . Pera . . . . . . . . . . . . . Pan . . . . . . . . . . . . . Vino (11°) . . . . . . . .

Total . . . . . . . . . . . .

ENERGÍAALCOHOL

(4.7%)

Proteínas(g)

0.45.40.10.26––

12.1

5.45.43–

11.1

100.54.4

10.13.6–1.33.6

––

0.233.7

4.56.75––

11.2

1.922.1

5.76–

0.63.60.15

34.1102

14.1%

Lípidos(g)

0.300.90

12.30–

7.40––

20.90

0.9011.7610.7611.80

1.100.104.305.560.40

10.11–0.60

–––21.50

0.7507.560

10.111–

18.30

0.702.30

–10.000.300.60

–18.90

102.2031.8 %00

Glúcidos(g)

17.628.200.10270

09.20–

1092.1

28.200.48

–28.3

56.71.5––

1.4.5–

12.918.8

–100.2

104.1

23.5––

5.128.5

7.9–

570–

018.30018.8000.15

0102.300355.70

49.4 %

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Por ello, si comparamos las tablas origina-les encontramos valores diferentes para unmismo alimento, ya que incluso la mismanaturaleza, por razones climáticas o geológi-cas, puede ofrecer productos con diferenciasnutritivas notables. Por ejemplo, las lechesfrancesas, inglesas o españolas no son exac-tamente iguales; ciertas carnes, en funciónde su crianza, pueden variar considerable-mente su contenido en lípidos, como ocurrecon el cerdo, en el que se dan valores extre-mos desde el 5 al 30 % de grasa; por otrolado, las frutas ganan azúcares y vitaminas almadurar, los pescados grasos varían su con-tenido lipídico según la época del año, etc.

Pese a la necesidad de dichas tablas, tantopara programaciones dietéticas individualeso colectivas, como para realizar cualquierproyecto de política alimentaria, es precisoseñalar el gran número de inconvenientes ylimitaciones que plantean al usuario.

Actualmente, gracias a los nuevos siste-mas informáticos los datos se recogen enforma de Bases de Datos de Composición deAlimentos (BDCA) que permiten la actuali-zación constante y facilitan cálculos muyrápidos e intercambio de información muyvaliosa para los profesionales de la Dieté-tica y la Nutrición.

Se ofrece a continuación la referencia delas TCA más conocidas y utilizadas actual-mente:

• Carnovale E, Marletta L. Composizionedegli alimenti. Milano: EDRA; 2000;140 p. más 1 CD-ROM.

• Favier JC et al. Répertoire général desaliments: table de composition = Com-position tables. 2e éd. rev. et aug. Paris:Technique et Documentation: Inra: Ci-qual-Regal; cop. 1995. XXVIII; 898 p.más 1 fichero informático.

• International food composition tablesdirectory. New Zeland: New Zeland Ins-titute for Crop and Food Research; 1997.

• Jiménez A, Cervera P, Bacardi M. Tablade composición de alimentos, 4.a ed.Barcelona: Sandoz Nutrition; 1997; 72 p.

• Mataix Verdú J et al. Tabla de composi-ción de alimentos españoles. 4ª ed. Gra-nada: Universidad de Granada: Insti-tuto de Nutrición y Tecnología deAlimentos; 2003; 555 p. (Monográfica.Ciencias de la Salud).

• McCance RA, Widdowson E. The Com-

position of foods. 6th ed. Cambridge:The Royal Society of Chemistry; Lon-don: Ministry of Agriculture, Fisheriesand Food; 2002. XV; 537 p.

• Moreiras O, Carbajal A, Cabrera L. Ta-blas de composición de alimentos. Ma-drid: Pirámide; 2001; 140 p.

• Muñoz de Chávez M, Ledesma J. Losalimentos y sus nutrientes: tablas devalor nutritivo de alimentos. México[etc.] : McGraw-Hill Interamericana;2002; XXX, 203 p. más 1 CD-ROM.

• Randoin L et al. Tables de compositiondes aliments. 6e éd. Malakoff (France):Editions J. Lanore; Paris: Institut Scien-tifique d’Hygiène Alimentaire; DL1996; 116 p.

• Renaud S, Attie MC. La Compositiondes aliments. Paris: Astra-Calvé-Infor-mation-Lipo- Diétetique; DL 1986; 84 p.

• Souci SW, Fachmann W, Kraut H.Food composition and nutrition tables\ Die Zusammensetzung der Lebens-mittel Nährwert-Tabellen \ La Compo-sition des aliments: tableaux des va-leurs nutritives. 6th revised andcompleted edition by Heimo Scherzund Friedrich Senser. Stuttgart: Med-pharm; Boca Ratón (etc.): CRC; 2000.XXX; 1182 p.

• LABORATORIOS FARMACÉUTICOS,de ámbito internacional, han publicadotablas que han recopilado datos de di-versas fuentes originales. Se pueden ci-tar CIBA-Geiby (Suiza), ALTER (España)y SANDOZ NUTRITION (España).Recientemente el Centre d´Ensenya-ment Superior de Nutrició i Dietètica(CESNID), adscrito a la Universidad deBarcelona (UB) acaba de publicar unacoedición entre McGraw-Hill Inter-americana y Ediciones de la UB, de lasTCA CESNID 2003, extraídas de suBDCA. Un resumen de las mismas sereproduce en la presente edición deeste manual.

LAS GUÍAS ALIMENTARIASO DIETÉTICAS

Son un instrumento educativo queadapta los conocimientos científicos sobrerequerimientos nutricionales y composi-ción de alimentos en mensajes prácticos

Parte IV. Equilibrio alimentario 127

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que facilitan a diferentes personas la selec-ción y consumo de alimentos saludables.

Las Guías Alimentarias están basadas enlos requerimientos y recomendaciones denutrientes y energía de la población, pero esimprescindible que al elaborarlas se reco-nozcan los factores antropológico-cultura-les, educativos, sociales y económicos queestán articulados estrechamente a la ali-mentación y a la forma de vida de los indi-viduos.

Las Guías deben estar fundamentalmenteen la alimentación habitual de la poblacióny difundirse a través de mensajes breves,claros y concretos, previamente validadosen la población general, o a segmentos depoblación sanos con el objeto de promoverla salud y reducir el riesgo de enfermedadesvinculadas a la nutrición. Las orientacionesdietéticas para personas enfermas requierende otro proceso, así como de la elaboraciónde manuales específicos para cada patolo-gía.

En la elaboración de las Guías, tradicio-nalmente se han tenido en cuenta los nive-les mínimos recomendables para evitar lasdeficiencias de nutrientes y energía; peroconsiderando la diversidad de formas demala nutrición, tanto por imbalance comopor exceso, se sugiere incorporar los límiteso niveles de tolerancia máxima de nutrien-tes y energía.

Entre las recomendaciones emanadas delas Conferencias Internacionales sobre Nu-trición, que se han venido desarrollando enRoma (1992, 1996 y 2002) de cara a mejorarlos patrones de consumo alimentario y elestado nutricional, está la elaboración deguías de alimentación con el fin de orientaral público teniendo en cuenta las realidadesy costumbres de cada país.

Las Guías Alimentarias sirven para plas-mar las recomendaciones que deben ha-cerse a la población a través de mensajesque pueden ser complementados con ico-nos o representaciones gráficas. Las reco-mendaciones de las Guías se seleccionan enbase a dos criterios: los objetivos de lasGuías y la posibilidad de ser implementa-das de acuerdo con las pruebas de compor-tamiento.

Las Guías Alimentarias, partiendo de lasnecesidades y prioridades de la población,deben servir para elaborar planes de acciónlocales o regionales dentro del marco de

promoción de la salud como una de las es-trategias para fomentar comportamientos yprácticas saludables, así como para consoli-dar una cultura de salud.

En España, fruto de un gran consenso delos diferentes grupos de expertos que traba-jan en estos temas y bajo la coordinación dela Sociedad Española de Nutrición Comuni-taria (SENC), en el pasado año 2001 se hanpublicado las Guías Alimentarias para la po-blación española (el icono en forma de Pirá-mide se publica en las páginas centrales).

EDUCACIÓN ALIMENTARIA-NUTRICIO-NAL (EA-N): SISTEMAS DE GRUPOSDE ALIMENTOS

El concepto de Educación Nutricional oAlimentaria es amplio. La nutrición es unaciencia en evolución y su práctica debeadaptarse a los cambios de las condicionesde vida. Hoy por hoy, no es razonable ni su-ficiente hablar de los límites de los proble-mas alimentarios, ni describir lo que es uncomportamiento alimentario normal; espreciso apuntar hacia la adquisición de un«comportamiento alimentario sano», es de-cir, adaptado a las circunstancias fisiológi-cas y psicológicas de cada persona.

En nutrición aplicada, todo se puede re-sumir en una cuestión de:

CANTIDAD, EQUILIBRIO Y ADECUA-CIÓN a cada circunstancia.

Los programas de Educación Alimenta-ria-Nutricional deben fijar sus objetivos ba-sándose en los estudios previos necesariospara una intervención específica. Dichos es-tudios, realizados generalmente por mediode diversos métodos de encuesta, permitenestablecer las actuaciones a corto, medio ylargo plazo y así, posteriormente, poderevaluar global o parcialmente el programa.

Por ello, la Educación Nutricional quedebe hacerse en países en desarrollo, dondeamplios sectores de la población padecenmalnutrición, no puede basarse en patronesoccidentales o de países industrializados;tampoco en sus mensajes ni en su materialaudiovisual.

En cambio, en los países desarrolladoslos objetivos de la Educación Nutricionaldeben orientarse, en general, hacia la «mo-deración en el comer y beber» y el «retorno

Alimentación y Dietoterapia128

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al equilibrio alimentario».Tanto en unos países como en otros, el

objetivo principal en Educación Nutricio-nal es facilitar la elaboración de una ali-mentación equilibrada. Para aclarar esteconcepto y hacer más sencillo su aprendi-zaje, se suelen clasificar los alimentos engrupos básicos según su similitud en conte-nido nutritivo, o con arreglo a otros crite-rios, con objeto de fomentar o disminuirciertos consumos. El mensaje que se deseatransmitir es la suposición de que una re-presentación diaria de cada uno de los gru-pos de alimentos en las distintas comidasdel día aporta todos los elementos necesa-rios para una nutrición adecuada.

Por ello, dentro de todas las estrategiasconcebidas en un programa de EducaciónNutricional la elaboración de un sistema degrupos de alimentos se ha convertido en unelemento casi constante.

Los sistemas de grupos de alimentos di-fieren bastante de un país a otro. Duranteestas últimas décadas se ha prestado aten-ción a esta divergencia, y se tiende a reali-zar evaluaciones críticas de estos sistemas ya desarrollar versiones estandarizadas.

Una cuestión no resuelta hasta ahora es siresulta recomendable desarrollar un sis-tema internacional, o un par de ellos (paísesdesarrollados y en vías de hacerlo), o si lasmejores soluciones son nacionales o in-cluso regionales.

Antecedentes de las clasificacionesde alimentos

Los antecedentes históricos de las agru-paciones de alimentos con criterios nutri-cionales no están bien establecidos, pero esevidente que datan de nuestro siglo.

Los datos más numerosos proceden deEE.UU., donde hay noticia de que se usaroncomo medio para dar consejos dietéticosdurante la Primera Guerra Mundial.

Hunt, en 1923 («Good Proportions in theDiet»), fue el primero que explicó las agru-paciones como base para la Educación Nu-tricional en un folleto editado por el Depar-tamento de Agricultura de EE.UU.,estableciendo cinco grupos:

1) Vegetales y frutas; 2) Carne, pescado yleche; 3) Cereales; 4) Azúcares, y 5) Grasas.

Dicho folleto incluía también consejossobre la contribución de cada alimento alvalor nutricional de la dieta.

Durante la Segunda Guerra Mundialhubo necesidad de racionar los alimentos;en la «Guía nacional de la nutrición entiempo de guerra» se establecían siete gru-pos de alimentos, lo que permitía optimizarsu utilización:

1) Leche y derivados. 2) Carne, pescado yhuevos. 3) Cereales y azúcares. 4) Grasas. 5)Frutas. 6) Verduras. 7) Legumbres y frutossecos.

En España, el programa E.D.A.L.N.U.(Educación en alimentación y nutrición), apartir de los años 60, usó esta clasificaciónque aún se utiliza en algunas acciones deEducación Nutricional.

En cambio, en EE.UU. este número degrupos (7) pronto se consideró demasiadoalto, y se redujeron en la nueva propuestade los cuatro básicos (Basic 4), usada am-pliamente en Norteamérica, Canadá y otrospaíses:

1) Leche y derivados. 2) Alimentos protei-cos. 3) Vegetales y frutas. 4) Pan y cereales.

La diferencia con la clasificación en sietegrupos consiste en la redistribución de lostres grupos vegetales y en la extensión delas grasas y azúcares. Por el contrario, se re-saltan y valoran los alimentos que contie-nen proteínas, hierro, calcio y vitaminas A,B y C.

El motivo de excluir las grasas y azúcaresha sido disminuir el énfasis en estos ali-mentos para evitar que sean consideradoscomo parte esencial de la dieta. Estos ali-mentos son añadidos a menudo en el pro-ceso de preparación de algunos otros con elfin de mejorar su palatabilidad, por lo queestablecer una recomendación específicasobre ellos no es deseable en países que epi-demiológicamente presentan incidencia deobesidad e hiperlipemias.

Fuera de los EE.UU. se encuentran pocosdatos sobre el desarrollo y la popularidadde las guías en Educación Nutricional. Ellopuede ser debido, en parte, al hecho de quelas decisiones oficiales no están relaciona-das casi nunca cuando se elige un sistemade grupos. En cambio, diferentes organiza-ciones privadas y personas preocupadaspor la Educación Nutricional han optado

Parte IV. Equilibrio alimentario 129

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gradualmente por sistemas de grupos de ali-mentos de fuentes extranjeras y los han va-riado para adaptarlos a las necesidades ycondiciones locales.

Otras conductas alimentarias que mere-cen atención son las distintas formas de ve-getarianismos, desde los estrictos o vegeta-linos hasta los ovolactovegetarianos, queutilizan sus propias clasificaciones para ob-tener un buen equilibrio nutricional. La ali-mentación enmarcada en conceptos filosó-ficos de la vida, como la macrobiótica-zen,que clasifica los alimentos en yin-yang; lade los higienistas, que aconsejan disociacio-nes alimentarias, y otras. Todas ellas mues-tran la gran variedad de criterios existentes,que pueden hacer aconsejables agrupacio-nes de alimentos muy diferentes.

Los grupos de alimentos

Como hasta entonces no se había hechoningún estudio comparativo sobre los gru-pos utilizados en los diferentes países,Ahlström y Räsänen (profesores de Nutri-ción de la Universidad de Helsinki) pensa-ron en la necesidad de realizar un estudioque permitiera hacer comparaciones y esta-blecer un juicio crítico en esta materia. (Lareferencia a esta revisión es obligada, yaque continúa siendo la más completa que seha hecho hasta la fecha.)

En la primavera de 1971 se envió un cues-tionario a expertos en nutrición y personasque trabajaban en Educación Nutricional de60 países de todo el mundo. A cada uno sele pedía que dijera si en su país se utilizabaalgún sistema de grupos, con arreglo a quécriterio se había elegido y cuáles eran los re-sultados de su aplicación en la EducaciónNutricional de la población. De este modo seobtuvieron datos de 47 países.

Se revisaron por separado tanto los siste-mas con que contaba cada país como el nú-mero de grupos que utilizaba:

a) Sistemas. En la mayoría de los paísessólo se utiliza un sistema de grupos, perohay excepciones. Tanto en Polonia como enJapón, por ejemplo, se usan diferentes siste-mas según los niveles de educación (másgrupos para niveles educativos más altos,con consejos más detallados, que no es po-sible utilizar en niveles más elementales,donde deben simplificarse los mensajes).

Otra razón para los agrupamientos para-lelos son las necesidades nutritivas parti-culares de un cierto sector de la población.Por ejemplo, en Egipto se usa un sistema detres grupos, pero en maternidad y cuidadosinfantiles se prefiere un sistema de cuatrogrupos (se da especial importancia a loslácteos como fuente de proteínas y de cal-cio).

Lo mismo ocurre en Sudáfrica, donde seusa el Basic 4, al que se añade un quintogrupo, que comprende las grasas, cuando selleva la Educación Nutricional a capas muypobres de la población.

Así pues, soluciones como éstas están bienfundamentadas e incrementan la importan-cia de los sistemas de grupos de alimentos.

b) Número de grupos. Como ya se havisto, los alimentos se clasifican de acuerdocon su contenido nutricional, disponibili-dad, conducta y hábitos alimenticios.

En los países estudiados, el número degrupos utilizados oscila entre tres y doce,aunque se observa en general una gradualsustitución de los sistemas más detalladospor los más simples.

Así, vemos:

3 grupos: la mayoría de los países en víasde desarrollo.

4 grupos: Estados Unidos, Canadá y otros.5 grupos: Italia y los que, usando el de 4,

estiman oportuno en algún mo-mento añadir uno o más parainsistir en su necesidad.

6 grupos: todos los que de alguna manerasubdividen el de 3. En general,en Europa se usa bastante.

7 grupos: es el de 6 que añade uno mixto:proteico-energético.

8 grupos: se trata de una subdivisión delde 4. También lo usan los de 6básicos más 2 superfluos.

Así hasta 12: continúan siendo subdivi-siones complicadas y detalladas de las mo-dalidades más simples.

Hay países que, aparte de usar varios sis-temas, también agrupan los alimentos deforma diferente, según que los mensajessean dados por expertos médicos y nutri-cionistas o se ajusten a criterios económi-cos y de consumo del propio país. Ellopuede suponer que estén en vigor de unamanera simultánea diversos sistemas degrupos.

Alimentación y Dietoterapia130

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En Italia, por ejemplo, las organizacionesconsultivas que dependen de diferentes mi-nisterios y los programas de Educación Nu-tricional aplican sus propios sistemas. EnEspaña también ocurre algo similar.

Estas situaciones pueden causar confu-sión e impedir un buen aprendizaje en ma-teria nutricional y alimentaria.

La opinión más extendida es que la prác-tica ha de ser uniforme dentro de un mismopaís o región; e incluso se sugiere que po-dría ser recomendable que países cercanoscultural y geográficamente, y con proble-mas nutricionales parecidos, trataran de di-señar sistemas de grupos similares. De estamanera, el material de organizaciones con-sultivas podría ser utilizado en zonas másamplias.

Representaciones gráficas*

Los grupos de alimentos se representangráficamente para ser usados de la formamás eficaz posible y alcanzar los objetivosfijados en los programas de Educación Nu-tricional.

La FAO recomienda el menor númeroposible de grupos, compatibles, claro está,con los objetivos de la enseñanza. Un buensistema es el de tres grupos, correspon-dientes a las funciones energética, cons-tructora y protectora. La ventaja de este sis-tema es que se amolda, rápidamente, a lascondiciones locales y es fácil de recordar.Esta forma es muy usada en los países sub-desarrollados porque es a la vez clara y sen-cilla, y emplea dibujos o fotografías de ali-mentos locales.

Las formas gráficas más utilizadas hansido las famosas «ruedas de alimentos», encuyos radios se incluyen los distintos gru-pos de alimentos. En otros casos, se encua-dran los grupos, y las últimas clasificacio-nes se inclinan por las formas triangulares ypiramidales; en éstas, además de represen-tar los alimentos, se orienta en cuanto a lasproporciones y los grupos que se deben in-cluir, de más a menos, en las distintas co-midas de cada día.

En definitiva, vemos que en última ins-tancia se pretende que se pueda llevar a lapráctica el mensaje que se recibe visual-mente, simple o acompañado de las indica-ciones sobre las raciones o porciones de ali-mento correspondientes.

En general, son más eficaces los dibujos enfolletos y pósters que las listas de alimentos.

Estas representaciones gráficas llevan ge-neralmente un color que identifica su fun-ción. Por ejemplo, la OMS propone:

— Color amarillo: para los alimentosenergéticos.

— Color rojo: para los alimentos cons-tructores.

— Color verde: para los alimentos protec-tores.

Hay quienes añaden un grupo mixto pro-teico-energético, al que asignan el color na-ranja.

En Europa es bastante frecuente aceptarel siguiente código de colores:

— Azul: para productos lácteos.— Rojo: para carnes y equivalentes.— Marrón: para cereales y otros alimen-

tos feculentos.— Amarillo: para grasas.— Verde: para verduras, hortalizas y frutas.

Partiendo de éstos, se pueden matizarpara diferenciar algunos conceptos, porejemplo: verde claro o más oscuro para ve-getales crudos o cocidos; rojo más o menosintenso para los alimentos proteicos de ori-gen animal o vegetal, etc.

En ciertos países se aprovechan símbolos,tradiciones o costumbres para hacer llegarel mensaje nutricional al público adecuado.En la India, por ejemplo, cada color de labandera nacional, e incluso el mástil, repre-senta un grupo de alimentos. En Egipto, losgrupos se denominan «sistema de las trespirámides». En Checoslovaquia las campa-ñas anuales se anunciaban mediante temasy canciones con música tradicional.

Evaluación

Es evidente que si un programa de Edu-cación Nutricional se ha marcado unos ob-jetivos, éstos deben evaluarse para ver si re-almente se han alcanzado, es decir, en qué

Parte IV. Equilibrio alimentario 131

* En las páginas centrales en color se reproducenalgunas de las representaciones gráficas descritas queusan algunos países.

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medida se han producido los cambios dehábitos que se esperaban, o si la prevalenciade algún tipo de problema específico va enaumento o, por el contrario, disminuye.

El objetivo principal de la Educación Nu-tricional es que los conocimientos adquiri-dos mediante soportes visuales como losdescritos sirvan para que en las personasque los reciban se desarrolle una actitud po-sitiva hacia la adquisición de hábitos ali-mentarios saludables.

A la vista de todo lo expuesto, parece evi-dente que no es recomendable adoptar sinun análisis previo un sistema de agrupa-miento que haya sido desarrollado en otropaís o continente.

En lugar de una práctica uniforme en todoel mundo, es mucho más eficaz tener encuenta los problemas locales de nutrición,tanto si se dan por exceso como por defecto.

Sigue siendo objeto de debate determinarsi los grupos de alimentos utilizados actual-mente, cumplen los requisitos y exigenciasde un futuro muy próximo, que para algu-nos ya es un presente.

El incremento de comidas preparadas, elenriquecimiento de los alimentos y las múl-tiples tecnologías aplicadas a su producciónhacen difícil hasta para un experto clasificarcorrectamente, por ejemplo, una pizza o unproducto elaborado con proteína de soja.

Los estudios más avanzados proponenlos cuatro grupos siguientes:

1) Alimentos tradicionales.2) Alimentos procesados.3) Sustitutivos de carne.4) «Tentempiés» (snacks foods).

En las próximas décadas se impone unaenseñanza de la alimentación equilibradacon métodos más flexibles.

Éste es el gran reto al que deben enfren-tarse los educadores alimentarios si quie-ren ser consecuentes con la evolución ali-mentaria de las gentes de nuestros días.

LA ALIMENTACIÓN O DIETAMEDITERRÁNEA

Antecedentes del concepto actual

Ya en los años 50, los doctores Ancely Margaret Keys, de la School of PublicHealth de la Universidad de Minnesota

(EE.UU.), observaron que en los paísesmediterráneos se producía una menor in-cidencia de enfermedades cardiovascula-res que en los países del norte de Europa ydel continente americano, y relacionaroneste hecho con su alimentación, caracteri-zada por incluir de manera preferente: ce-reales, legumbres, frutas y hortalizas,aceite de oliva, frutos secos y pescado; conmás moderación: las aves, los huevos y losproductos lácteos, y con mucha menor fre-cuencia, las carnes de cordero, cerdo y va-cuno, añadiendo, en general, un consumomoderado de vino.

Dichos científicos publicaron el libroCómo comer bien y sentirse bien, la solu-ción mediterránea, mucho antes de que elfamoso estudio de los Siete Países relacio-nase algunos componentes de la dieta conla enfermedad coronaria.

El Seven countries study, cuya hipótesisse centraba en el papel de las grasas, suproporción respecto a la energía total de ladieta y la proporción de ácidos grasos sa-turados y poliinsaturados estudió a unsector de la población de Finlandia, Ho-landa, Italia, Yugoslavia, Grecia (Creta),Japón y los Estados Unidos. Los resulta-dos obtenidos después de 15 años de se-guimiento mostraron de forma inequívocala diferente mortalidad coronaria de paí-ses como Finlandia (649/10 000 habitan-tes) respecto a Creta (38/10 000 habitan-tes).

Los hábitos alimentarios de los habitan-tes de esta isla mediterránea se basaban enun alto consumo de aceite de oliva y acei-tunas, cereales, fruta y verdura fresca y unpoco de pescado, un bajo consumo de car-nes y productos lácteos y la inclusión va-riable, pero generalizada de vino en las co-midas, todo ello acompañado de unaactividad física importante, ya que la po-blación era, eminentemente, rural.

Este estudio y otros que le siguieron sir-vieron para que los nutricionistas ameri-canos hicieran propuestas para cambiar laclásica alimentación norteamericana porel esquema mediterráneo con el objetivoepidemiológico de disminuir el riesgo car-diovascular. De ahí procede la aceptacióndel término inglés diet y su traducción adieta mediterránea, que obedecía al con-cepto de adoptar una manera de comermás saludable con finalidad preventiva.

Alimentación y Dietoterapia132

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Alimentaciones o dietas mediterráneas

Aunque el tipo de alimentación y el estilode vida aceptados como mediterráneos seatribuyen históricamente a los países euro-peos bañados por este mar, como Turquía,Albania, la antigua Yugoslavia (Eslovenia,Bosnia-Herzegovina, Croacia), Grecia, Italia,Francia y España, debemos añadir a ellos losdel norte de África y Oriente Próximo, comoMarruecos, Argelia, Túnez, Libia, Egipto, Is-rael, Jordania y Siria, sin olvidar otros máspequeños que tienen hábitos alimentariosdestacables por lo que merecen ser inclui-dos en este grupo, como Malta, Andorra,San Marino, Mónaco o Chipre.

Es evidente que los límites geográficos deun país no determinan que sus habitantestengan hábitos alimentarios uniformes. Ve-mos grandes diferencias entre las distintasregiones de Francia y España, por ejemplo;Portugal, sin ser un país ribereño hace unadieta muy mediterránea.

La influencia de las civilizaciones y cul-turas de los pueblos que desde la antigüe-dad han habitado la cuenca mediterránea—egipcios, sirios, fenicios, cartagineses, íbe-ros, griegos, romanos, bizantinos, árabes, ju-díos y turcos, entre otras— ha hecho que alo largo de la historia se hayan ido inclu-yendo en esta dieta, tanto los productos quela caracterizan (trigo, olivo y vid) comootros vegetales (verduras, hortalizas y fru-tas), incorporados gracias a las técnicas deregadío del mundo árabe, y los antiguos yvariados quesos y leches fermentadas, ade-más de raciones frugales de pescados y car-nes autóctonos. Por último, cabe citar losnuevos productos incorporados gracias a latradición marítima y comercial de las dis-tintas épocas. Todo ello, unido a un clima yuna geografía favorables, ha permitido con-siderarla una de las formas de comer máscompletas y saludables del planeta.

No debemos olvidar que uno de los en-cantos de la dieta mediterránea o, mejor di-cho, de las dietas mediterráneas, es la va-riedad de los alimentos que incluyen —elloimplica no gran cantidad de nada y un pocode todo—, y otro de ellos es su estilo propio,basado en valorar el sabor, color y olor delas comidas elaboradas con los ingredientesseñalados y las distintas técnicas culinariasutilizadas para optimizar estas cualidadessensoriales —hervidos, asados, frituras, ali-

ñados, utilizando siempre el aceite de olivay los condimentos de manera prudente inte-gran. De esta forma, las cocinas mediterrá-neas integran las gastronomías tradicionalesque conjugan de una manera armónica, es-pecífica y única todos los valores dietéticosdescritos.

Posición científica frentea la alimentación o dieta mediterránea

Los efectos epidemiológicos favorablesde la dieta mediterránea en la prevenciónde la morbimortalidad debida no sólo al ac-cidente cardiovascular, sino a ciertos tiposde cáncer, a la obesidad y a la osteoporosis,entre otros grandes problemas que hoy pre-ocupan en salud pública, se están poniendode manifiesto. Actualmente, están en cursograndes estudios prospectivos como elSU.VI.MAX (Suplementación en vitaminas,minerales y antioxidantes a dosis nutricio-nales), que arrojarán luz sobre los muchoselementos que incluyen los alimentos, ca-paces de actuar de una manera sinérgicacomo protectores, por ejemplo, los hidratosde carbono complejos de los cereales y susderivados, las grasas monoinsaturadas con-tenidas en el aceite de oliva y los frutos se-cos, los ácidos grasos característicos delpescado azul, las fibras solubles de las le-gumbres, hortalizas y frutas o los antioxi-dantes contenidos en la uva y, por tanto,presentes en los vinos.

Los estudios epidemiológicos actualesvierten resultados desconcertantes sobre in-gestas que podrían resultar altas en grasasrespecto a las recomendaciones, pero cuyosefectos aparentemente negativos se vencompensados por otros ingredientes de ladieta que disminuyen las tasas de mortali-dad inicialmente esperadas. Por eso, actual-mente, se habla de la paradoja francesa eincluso de la española.

La Conferencia sobre las Dietas Mediterrá-neas organizada por la Harvard School of Pu-blic Health y la Oldways Preservation andExchange Trust celebrada en Boston(EE.UU.) en 1993, intentó definir el conceptode dieta mediterránea tradicional, desarro-llándose en la estructura piramidal, ya di-fundida por el Departamento de Agriculturade EE.UU., el perfil alimentario medio de loshabitantes de los países mediterráneos. Se

Parte IV. Equilibrio alimentario 133

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respetaron, en la base de la misma, los ali-mentos farináceos, como alimentos que de-ben estar presentes a diario de una forma im-portante, en un segundo nivel las frutas y lasverduras, a continuación los frutos secos, le-gumbres, productos lácteos, pescados, aves yhuevos y en menor representación las car-nes, todo ello acompañado de aceite de olivay de un poco de vino en las comidas de losadultos. Con carácter general se indujo la ac-tividad física como un complemento saluda-ble de este tipo de alimentación.

Cabe destacar que las reflexiones anterio-res no están exentas de un exceso de con-fianza hacia los aspectos saludables de ladieta mediterránea. Así, la adopción de falsoscomportamientos alimentarios pretendida-mente saludables puede desembocar en unabuso de ciertos alimentos que, si bien conmoderación pueden tener virtudes, tomadosen exceso, pueden desequilibrar la dieta. Laimportancia del descubrimiento americanode la dieta tradicional de la cuenca medite-rránea y su valor preventivo para los que tie-nen hábitos anglosajones, llama la atención aquienes, tradicionalmente, hemos hechosiempre este tipo de alimentación. Con todo,debemos procurar mantenerla dentro de unestilo de vida saludable, adaptándola a lasnecesidades actuales, que no son exacta-mente las de nuestros ancestros.

REGLAS DE ORO DE LAALIMENTACIÓN SALUDABLE

Habida cuenta de los errores alimentariosque, epidemiológicamente, se constatan enel mundo occidental, se incluyen a conti-nuación una serie de consejos que habitual-mente se utilizan a modo de recomendaciónen los Programas de Educación Alimenta-ria-Nutricional y que tienen como principalobjetivo promover hábitos alimentarios queapunten a mejorar la salud de la comunidad.

DIEZ REGLAS DE ORO DELA ALIMENTACIÓN SALUDABLE

• Comer y beber forman parte de la ale-gría de vivir.

• Cocinar bien es un arte (la gastronomíano está reñida con las buenas normasdietéticas).

• Es preciso comer una gran variedad dealimentos, pero no en gran cantidad.

• Debe evitarse el exceso de grasas deorigen animal (recuérdese que los ali-mentos proteicos las contienen deforma invisible). Es aconsejable, encambio, tomar con moderación aceite(de oliva preferentemente, o de semi-llas).

• Comer suficientes alimentos que con-tengan harinas o féculas (pan, pasta,etc.) y un poco de fibra (ensaladas, fru-tas, hortalizas, legumbres y, si se tienecostumbre, algún producto integral).

• Limitar el consumo de azúcares (azú-car, miel y productos elaborados conazucar).

La leche y las frutas aunque los con-tienen en su composición, son alimen-tos más completos por su riqueza enotros nutrientes de elevado valor bioló-gico.

• El agua es la bebida fisiológica por ex-celencia.

• Si se bebe alcohol, se debe hacer conmucha moderación.

• Es recomendable comer despacio ymasticar bien.

• Mantener un peso estable es signo deequilibrio nutritivo.

VARIACIONES DE LA ALIMENTACIÓNSEGÚN LA EDAD Y EL ESTADO FISIOLÓGICO

Conocer las necesidades nutritivas cons-tituye la base teórica indispensable para de-terminar la alimentación óptima de un in-dividuo en cualquier período de su vida.

En los capítulos que siguen se contem-plan las modificaciones que deberá sufrir laalimentación para atender a las demandasnutricionales específicas ligadas al creci-miento, al envejecimiento o a etapas fisioló-gicas de la vida de la mujer.

Siguiendo un orden cronológico habríaque empezar por la primera etapa de lavida, pero ésta va precedida por un período,el prenatal, en el que el estado nutricionalde la madre desempeña un papel decisivoen el desarrollo del recién nacido.

Según Monie, en la etapa prenatal (el fetose encuentra influido por una serie de facto-res ambientales, como son el ambiente in-

Alimentación y Dietoterapia134

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trauterino —al que denomina «microam-biente»— (constituido por el conjunto de es-tructuras que están en íntimo contacto conel producto de la concepción, como el lí-quido amniótico, el cordón umbilical, lasmembranas amniocoriónicas y la placenta);y el ambiente materno, o «matroambiente»,referido a las características anatómicas, fi-siológicas y patológicas del organismo ma-terno, abundando en que toda noxa puedainfluir sobre el mismo y puede comprometerla vida o la salud del nuevo ser. Por último,este autor valora el «hábitat» que denomina«macroambiente», en el que tienen cabidatodas las características ambientales (físicas,culturales, sociales, económicas, políticas,religiosas, etc.) en las que se encuentra in-merso el individuo, en este caso, la embara-

zada, con la repercusión que dicho ambientepuede tener sobre ella y su hijo.

Estos distintos factores están relaciona-dos entre sí, constituyendo un sistema eco-lógico perinatal.

Por todo lo expuesto, se revisan las carac-terísticas de la alimentación aconsejada du-rante el embarazo y la lactancia. Se incluyetambién un epígrafe dedicado a la meno-pausia, etapa que conlleva ciertos proble-mas que se pueden minimizar si se siguenalgunos consejos dentro del marco de laprevención.

Seguidamente, se estudian las necesida-des nutricionales y alimentarias de toda laépoca de crecimiento, y, por último, los as-pectos alimentarios ligados al proceso deenvejecimiento, cerrando así el ciclo vital.

Parte IV. Equilibrio alimentario 135

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Alimentación y Dietoterapia136

ANEXO A). Tabla simplificada de composición de alimentos (CTA-CESNID, 2003)

Contenido de nutrientres y valor energético por 100 g de porción comestible

Nombre de alimento Energía Proteína Lípidos Glúcidos Fibra Calcio Hierro Sodiokcal* g g g g mg mg mg

Cereales y derivadosArroz blanco, crudo 349 7.1 0.9 78.3 2.4 14 0.8 5Arroz integral, crudo 349 7.5 2.6 73.9 3 21 1.7 6Biscote 392 10 6.4 73.6 4 42 1.3 350Bollo relleno de chocolate 316 9.0 10.1 47.3 7.5 160 1.2 270Cereales para el desayuno, tipo

«All-Bran» 260 14 2.4 45.6 29 70 15 900Croissant 402 7.5 16.9 55 2.2 42 1.2 492Donut, comercial 380 6.7 20.6 42 3 35 1.6 220Ensaimada 458 5.7 31.3 38.4 1.7 14 0.8 293Fécula de maíz 353 0.3 tr 88 0.6 1 0.5 6Galleta, tipo «Digestiva» 465 6.3 20.8 63.2 4.6 92 3.2 600Galleta, tipo «María» 455 7.5 18.7 64 3.1 118 2 217Galletas, con chocolate,

tipo «cookies» 488 6.2 22.9 64.3 1.8 78 1.3 220Harina de trigo 338 10 1.3 71.5 3.5 16 1.2 3Magdalena, comercial 347 7.8 13.2 49.3 2.7 93 1.8 281Maíz en copos, para el desayuno,

enriquecidos 364 7.8 1.4 80 4.6 7 6 1023Pan blanco, de barra 238 9 1.5 47 3.5 56 1.6 650Pan blanco, de molde 256 8.3 1.6 52.3 3.6 24 1.5 625Pan integral, de barra 230 9 1.9 44.2 7 58 2 700Pasta alimenticia, cruda 347 12.5 1.4 70.9 5 24 1.8 5Pastas pequeñas, de té 402 5.9 16.5 57.5 0 19 1.1 480Trigo hinchado, para el desayuno 353 14.5 1.3 70.7 9 28 4.6 4

Leches y derivadosArroz con leche 108 3.3 3.2 16.4 0.1 109 0.16 38Batido lácteo, cacao 85 2.7 3.6 9.8 0.8 111 0.3 49Cuajada 87 4.5 4.7 6.6 0 178 0.14 64Flan de vainilla 136 3.4 2.9 23.9 tr 133 0.13 48Helado cremoso, tipo s/e 186 3.7 7.4 26.2 0 135 0.21 71Leche condensada, entera,

con azúcar 325 8.4 8.8 53.1 0 280 0.13 128Leche en polvo, entera 491 26 26.3 37.5 0 950 0.36 400Leche fermentada, tipo BIO,

natural 62 3.6 3.4 4.4 0 141 0.12 51Leche desnatada. UHT 32 3.3 0.1 4.6 0 121 0.25 45Leche entera, UHT 64 3.1 3.7 4.6 0 124 0.09 45Leche semidesnatada, UHT 44 2.8 1.6 4.6 0 125 0.09 46Nata líquida, para cocinar,

18% de grasa 204 2.5 20.0 3.4 0 94 0.2 45Natillas, comerciales 124 3.7 3.5 19.5 0.2 134 0.17 44Petit Suisse, natural azucarado 120 7.3 4.0 13.7 0 120 0.1 39Queso Azul 345 20.6 29.2 Tr 0 368 0.66 1375Queso de bola 341 23.6 27.4 Tr 0 744 0.74 649Queso en lonchas, para fundir 301 23.7 22.5 0.9 0 647 0.91 1320Queso en porciones 374 14.4 32.3 2.2 0 276 0.1 1139Queso en porciones, tipo «Kiri» 362 9 34.3 4.4 0 102 0.8 650Queso fresco, tipo «Burgos»,

envasado 196 13.3 14.8 2.5 0 191 0.62 272Queso Gruyere 389 29.2 30.3 Tr 0 880 0.8 367

(continúa)

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Parte IV. Equilibrio alimentario 137

Contenido de nutrientres y valor energético por 100 g de porción comestible (Continuación)

Leches y derivados (cont.)Queso Manchego, curado 460 35.8 35.2 tr 0 848 0.75 670Queso Manchego, semicurado 381 27 30.3 tr 0 765 0.64 670Queso Roquefort 371 18.7 32.9 tr 0 600 0.5 1600Requesón 117 9.9 7.6 2.3 0 591 0.56 57Yogur desnatado, natural 33 3.4 0.3 4.2 0 133 0.11 58Yogur entero, con frutas s/e 95 3.8 2.2 14.9 0.9 122 0.18 49Yogur entero, natural 49 2.9 2.5 3.9 0 123 0.1 54Carnes y derivadosBacón ahumado, a la parrilla 287 23.4 21.5 0 0 7 0.7 1760Butifarra, blanca 239 10 19.6 5.5 0 51 1.9 703Caballo, parte s/e, crudo 126 21.4 4.5 tr 0 6 3.9 53Cerdo, lomo, crudo 204 18 14.7 0 0 9 0.9 63Chorizo, categoría s/e 356 19.8 29.3 3.5 0 18 2.1 2300Conejo crudo 85 10.1 5.0 0 0 23 1.5 67Cordero, pierna, con grasa, cruda 140 10.1 10.9 0 0 8 3.1 70Foie-gras 449 10 44.1 3 0 10 6.4 740Hígado de ternera, crudo 135 19 5.0 3.6 0 8 4.9 76Jamón cocido, extra 102 19.0 3.0 0.4 0 7 1 831Jamón curado, con grasa 313.5 28 22.4 tr 0 9 1.52 2130Pato sin piel, crudo 123 19.6 4.9 0 0 11 2.1 90Pavo sin piel, crudo 108 21.9 2.2 0 0 14 1 72Pollo entero, sin piel, crudo 124 22.2 3.9 0 0 11 1 76Salchicha, tipo Frankfurt, cruda 308 14.4 27.3 1.3 0.1 20 1 900Salchichón 432 18.1 39.2 1.6 0 16 1 2100Ternera, solomillo, crudo 99 19.3 2.4 tr 0 9 2.6 92Huevos y derivadosHuevo de gallina, entero, crudo 158 12.1 12.1 0.3 0 56 2.2 133Pescados y derivadosAnchoas en aceite, lata 250 27.4 15.4 0.3 0 273 4.2 3930Atún, crudo 135 23.7 4.4 0 0 16 1.3 47Bacalao fresco, crudo 80 18.3 0.7 0 0 9 0.1 60Bonito enlatado en aceite, escurrido 199 23.9 11.4 0 0 29 1 347Boquerón, crudo 137 20.6 6.0 0 0 28 1 104Caballa, cruda 191 18 13.2 0 0 11 0.8 63Caviar 254 25 17.1 0 0 50 1.4 1700Lenguado, crudo 82 18.1 1.1 0 0 29 0.8 100Lubina, cruda 98 19.3 2.3 0 0 130 2.2 69Merluza, cruda 84 17 1.8 0 0 33 1.1 100Pescadilla, cruda 67 15.1 0.7 0 0 43 0.77 100Rape, crudo 67 15.7 0.4 0 0 8 0.3 18Salmón, crudo 175 20.2 10.4 0 0 21 0.4 45Salmonete, crudo 109 18.7 3.8 0 0 66 0.3 91Sardina, cruda 152 17.1 9.2 0 0 50 2.7 120Trucha, cruda 112 19.4 3.8 0 0 9 1.5 56Mariscos y derivadosAlmeja, cruda 77 15.4 1 1.5 0 46 14 56Calamar, crudo 81 15.4 1.7 1.1 0 13 0.5 110Gamba quisquilla, cruda 76 17.6 0.6 0 0 79 1.6 190Langostino, crudo 104 24.3 0.8 0 0 115 3.3 305Mejillón, crudo 74 12.1 1.9 2.3 0 38 5.8 290Pulpo, crudo 84 17.9 1.4 tr 0 33 1.2 363Sepia, cruda 71 16.1 0.7 0 0 59 3.4 370Aceites y grasasAceite de girasol 899 0 99.9 0 0 tr tr tr

(continúa)

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Alimentación y Dietoterapia138

Contenido de nutrientres y valor energético por 100 g de porción comestible (Continuación)

Aceites y grasas (cont.)Aceite de oliva 899 0 99.9 0 0 0 0 0Manteca de cerdo 873 0 96.9 tr 0 1 0 2Mantequilla 740 0.7 81.7 0.5 0 15 0.2 12Margarina 3/4 vegetal 543 0.3 60.1 0.5 1.7 15 tr 100Verduras y hortalizasAcelga, cruda 19 2.1 tr 2.7 1 80 2.3 170Ajo, crudo 116 3.9 0.2 24.5 1.2 18 1.2 17Alcachofa, cruda 18 2.9 0.2 1.2 9.4 44 1 15Berenjena, cruda 17 1 0.1 3.1 2.4 10 0.3 3Brécol, crudo 25 3 0.3 2.4 3 93 1.4 13Calabacín, crudo 17 1.8 0.2 2 1 19 0.4 3Cebolla blanca, cruda 33 1.1 tr 7 1.8 25 0.27 6Champiñón. crudo 27 3.6 1.2 0.5 1.9 11 1 6Col de Bruselas, cruda 33 4 0.4 3.5 4.3 31 1.1 9Col repollo, cruda 27 1.8 0.5 3.8 3.1 68 0.6 3Coliflor, cruda 21 2.4 0.3 2.3 2.4 20 0.5 14Espárrago pelado, crudo 23 2.2 0.1 3.3 1.7 21 0.5 3Espinaca, cruda 18 2.9 0.4 0.8 2.6 104 2.7 65Judía verde, cruda 27 2.2 0.5 3.6 2.4 52 1 4Lechuga, cruda 15 1.1 0.6 1.3 1.5 35 1 15Maíz, hervido, en lata 97 3 1.4 18.2 2.3 4 0.6 304Pepino, crudo 11 0.7 tr 2 0.8 19 0.3 3Pimiento color s/e, crudo 25 0.9 0.2 4.9 2 9 0.4 3Rábano, crudo 13 0.6 tr 2.6 1.2 20 0.8 12Tomate maduro, crudo 18 0.7 0.1 3.5 1.4 11 0.7 36Zanahoria, cruda 32 0.8 0.2 6.6 2.6 27 0.3 35Legumbres y derivadosAlubia blanca, seca, cruda 264 21.4 1.4 41.4 21.3 126 6.2 14Garbanzo seco, crudo 314 20.4 5.6 45.5 13.6 143 6.8 39Guisante fresco, crudo 65 6 0.7 8.6 6 26 1.9 2Lenteja seca, cruda 309 23 1.7 50.4 11.2 70 8.2 24Soja seca, cruda 350 35.9 18.6 9.7 15.7 240 9.7 5Tubérculos y derivadosBoniato, crudo 99 1.2 0.2 23 2.9 22 0.7 19Patata, cruda 68 1.4 0.2 15.2 1.8 7 0.78 7Frutas y derivadosAceituna verde, en salmuera 116 0.9 12.4 tr 4 61 1 2250Aguacate, crudo 138 1.8 14.2 0.8 3 16 1 7Albaricoque, crudo 43 0.8 tr 10 1.7 16 0.4 2Cereza, cruda 71 1.3 0.5 15.3 0.9 17 0.4 3Ciruela con piel, cruda 51 0.8 tr 12 2.3 13 0.4 1Dátil, seco 286 2.5 tr 69 7.1 62 3 3Fresón, crudo 31 0.6 0 7 1.6 22 0.46 2Higo, crudo 69 0.9 0.3 15.5 1.7 60 0.8 3Kiwi, crudo 51 0.6 0.8 10.3 3.2 34 0.37 3Limón, crudo 14 0.7 0.1 2.5 2.1 25 0.5 4Mandarina, cruda 43 0.7 tr 10 0.9 33 0.4 3Manzana, variedad s/e, cruda 41 0.2 tr 10 2.3 6 0.56 1Melocotón con piel, crudo 42 0.5 tr 10 1.2 10 0.4 1Melocotón, enlatado en almíbar 70 0.3 tr 17.2 1.3 4 0.28 5Melón, crudo 34 0.6 tr 8 0.8 16 0.35 18Naranja, cruda 38 0.9 tr 8.6 2.3 41 0.49 4Naranja, zumo, fresco 35 0.7 tr 8.1 0.1 11 0.4 1Pasa, cruda 279 2.6 0.6 65.8 6.7 40 2.4 23

(continúa)

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Parte IV. Equilibrio alimentario 139

Contenido de nutrientres y valor energético por 100 g de porción comestible (Continuación)

Frutas y derivados (cont.)Pera con piel, cruda 53 0.4 0.3 12.2 2.3 10 0.2 2Piña, cruda 48 0.4 tr 11.3 1.5 15 0.3 2Piña, enlatada en almíbar 66 0.3 tr 16.3 0.8 9.3 0.31 1Plátano, crudo 91 1.1 0.3 21 2.5 7.3 0.59 1Sandía, cruda 27 0.5 tr 6.3 0.3 7 0.2 2Uva verde, cruda 67 0.6 tr 16.1 0.8 17 0.61 2Frutos secos y semillas oleaginosasAlmendra, cruda 572 19 53.1 4.5 15 250 4.2 6Avellana, cruda 644 13 61.8 9 7.5 200 3.49 34Cacahuete, crudo 575 25.3 48.8 8.6 8.2 60 2.4 9Castaña, cruda 172 3.4 2.7 33.6 6 40 0.9 9Coco fresco, crudo 353 3.4 35.1 5.9 9.5 18 2.3 22Nuez, cruda 674 14.5 63.8 10.5 5.9 93 2.5 7Piñón, crudo 689 14 68.6 3.9 8.5 11 5.6 1Azúcares y derivadosAzúcar blanco 400 0 0 100 0 1 0.06 trBarra de chocolate, tipo s/e 456 6.5 18.5 65.9 0.6 145 1.3 158Chocolate con leche 534 7.5 30.9 56.5 1.3 200 1.5 90Chocolate sin leche 516 4.5 29.6 57.8 5.9 50 2.9 15Crema de chocolate con avellanas 556 5.4 34.5 56.0 1.1 74 1.18 94Mermelada, fruta s/e 274 0.5 tr 68 1 12 0.5 16Miel 306 0.4 0 76 0 5 0.5 7AperitivosGalletas saladas 461 10 25.1 49 3.2 68 1 950Palomitas de maíz, con sal 474 9 27.7 47.2 10 10 2.8 884Patatas chips 554 6.5 39.7 42.5 4 37 2 700Salsas y condimentosKetchup 115 2 0.3 26 0.9 19 0.9 1120Mayonesa, aceite s/e, comercial 715 1.3 76.4 5.8 0 13 0.45 580Mostaza 118 5.9 8.3 5 7.4 93 1.9 2245Sal común 0 0 0 0 0 27 0.3 38850Salsa de tomate, comercial, envasada 80 1.4 5.3 6.7 1.6 13 0.51540Vinagre 3 0.2 0 0.6 0 15 0.5 20Bebidas no alcohólicasAgua sin gas, embotellada 0 0 0 0 0 6 0 0.51Cacao soluble, en polvo 379 6 3 82 7 300 7.5 140Café solo 2 0.2 0 0.3 0 2 0 0Gaseosa 0 tr 0 tr 0 2 tr 30Refresco sabor cola, con gas 34 0 0 8.6 0 tr 0.02 6Té, infusión 0 tr 0 tr tr tr tr trZumo de piña, envasado 44 0.4 tr 10.7 0.1 10 0.14 2Bebidas alcohólicasCava o champán 71 0.2 0 1.5 0 10 0.8 4Cerveza, rubia, 4°-5° 24 0.2 tr 0.1 0 4 tr 23Coñac 235 0 0 tr 0 0 0 2Licor de frutas 224 0.1 tr 35 0 6 0.1 5Vino tinto, 11° 63 0.2 0 0.2 0 8 0.3 5Whisky 238 0 0 tr 0 tr tr 1

* 1 kcal = 4.18 kJ.tr: trazas; s/e: sin especificar.

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EL EMBARAZO

La investigación en materia de nutriciónha demostrado la considerable influenciaque tiene una alimentación equilibrada so-bre el buen curso del embarazo.

Una alimentación saludable (suficiente,equilibrada, variada y adecuada) en estaetapa fisiológica de la vida femenina es lamejor ayuda para prevenir alumbramientosprematuros e incluso problemas ligados aldesarrollo del recién nacido, como puedenser disminución de peso o de talla, menorresistencia a las infecciones y otros.

Mayor importancia tiene una mala nutri-ción si las mujeres son multíparas, es decir,si son varios los embarazos y, sobre todo, siexiste un corto intervalo entre ellos, encuyo caso se agotan las reservas maternas yes difícil que el organismo de la mujer no seresienta de algún modo (anemias, descalci-ficaciones, etc.). Deben cuidarse con aten-ción especial los embarazos gemelares; tam-bién las embarazadas adolescentes, ya quelas necesidades de éstas son superiores a lasde la mujer adulta al estar aún en edad decrecimiento y establecerse una especie decompetencia entre el organismo materno yel del feto por conseguir nutrientes esencia-les para el desarrollo.

Las recomendaciones alimentarias du-rante la gestación pretenden conseguir lossiguientes objetivos:

— Cubrir las necesidades nutritivas pro-pias de la mujer.

— Satisfacer las exigencias nutritivas de-bidas al crecimiento fetal.

— Preparar el organismo materno paraafrontar mejor el parto.

— Promover y facilitar la futura lactancia.

Síntesis de nuevos tejidos

La gestación es una etapa anabólica porexcelencia, en la cual, la mujer sintetizamuchos tejidos nuevos, como ocurre en lasglándulas mamarias, al mismo tiempo queengrosa el tejido uterino, aumenta el tejidoadiposo y se desarrolla el feto y la placenta.Cabe destacar que ésta es la única etapa dela vida en la que el organismo es capaz dehacer reservas nitrogenadas.

Esta necesidad de crecimiento se traduceen un aumento progresivo de peso durantetoda la gestación, que puede alcanzar hastaunos 15 kg, dependiendo de la situación an-terior al embarazo.

Actualmente, el parámetro antropomé-trico más utilizado es el índice de masa cor-poral (IMC) que relaciona el peso y la tallay se expresa en kg/m2 (ver la fórmula en elCapítulo 47).

En este sentido, las recomendaciones encuanto a ganancia ponderal durante todo elembarazo se refieren al IMC anterior a lagestación (Tabla 22.1).

Es bueno observar que la ganancia depeso debe ser progresiva, es decir, que du-rante el primer trimestre sea menor que du-rante el segundo y tercero. Si el peso au-

22Alimentación durante el embarazo y la lactancia

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menta, excesivamente, al principio, es con-veniente el control cuidadoso del mismo.

Sabemos, actualmente, que el coste ener-gético de la gestación se establece aproxi-madamente en unas 75 000 kcal suplemen-tarias (es decir, además de las que necesitaríaesa misma mujer en igual período detiempo).

Cabe destacar que esta energía no debeproporcionarse de cualquier forma, sino deacuerdo con la necesidad específica de cadaperíodo de la gestación y a base de alimentosque contengan los nutrientes adecuados aeste momento fisiológico que, como se ha di-cho, es esencialmente plástico (Tabla 22.2).

Adaptaciones metabólicas

Para poder atender a las necesidades nu-tritivas, el organismo de la gestante desarro-lla un mecanismo compensador orientandoel aumento del peso inicial hacia la reservade grasa que la mujer podrá utilizar cuandoaumente la demanda energética del feto amedida que avanza el embarazo. Ello es po-sible porque al principio del embarazo sereduce el metabolismo basal, por lo que elgasto energético para la misma actividad esmenor que antes de la gestación, para ir nor-malizándose durante los meses siguientes,debido al anabolismo existente.

El organismo de la gestante es capaz deoxidar los ácidos grasos en los tejidos peri-féricos, a fin de dejar el máximo de glucosay aminoácidos para que sean utilizados porel feto y los tejidos placentarios en el tercertrimestre, es decir, en la época de mayor de-manda nutritiva del feto.

La glucosa desempeña un papel primor-dial en el crecimiento y metabolismo fetal.

Por otro lado, se observa un mecanismobifásico adaptativo, que comprende unaprimera etapa anabólica de reserva proteica,

para dar paso en una segunda etapa a otrafase catabólica en la que se utilizan estas re-servas nitrogenadas; de este modo se re-parte sobre la totalidad el coste proteico dela gestación, reservándose aún algo para lafutura producción láctea.

Estas adaptaciones maternas al creci-miento fetal se ven favorecidas en parte porel hiperinsulinismo existente en la madre;ello facilita el anabolismo después de lascomidas y acelera el catabolismo en ayunas,con el fin de mantener una homeostasis glu-cídica acorde con las necesidades.

Por este motivo, salvo excepciones, nodeben indicarse dietas hipocalóricas, por-que pueden provocar acetonurias no desea-bles; también hay que evitar que transcu-rran muchas horas sin tomar alimentos,pues se producen hipoglucemias y, portanto, una movilización de reservas grasasque provoca asimismo cetonemia.

De aquí la importancia de repartir bienlas comidas a lo largo del día, y en especialla toma de un desayuno completo, sobretodo al final del embarazo, que es la épocamás lábil en este sentido.

Requerimientos nutricionalesy alimentarios de la gestante

Dichas recomendaciones se resumen enla Tabla 22.2. Como vemos, empiezan a ha-cerse sentir de forma cuantitativa a partirdel segundo trimestre. Hay que hacer hin-capié en la importancia cualitativa de cier-tos alimentos en esta época, en la que pasana ocupar un lugar destacado; en cambio,otros deben tomarse con precaución o enlas cantidades habituales, pues no hay ne-cesidad de aumentarlas.

Ciertos consejos prácticos pueden ser úti-les en esta etapa. Podemos citar:

— Cuidar la higiene bucal con esmero(neutralizar la acidez de la saliva ligadaa los cambios metabólicos existentes).

— Preparar los alimentos de forma sencilla.— Comer despacio, masticando bien, y

no «picar entre horas».— Conservar la misma actividad de siem-

pre y, si es posible, caminar o dar al-gún paseo, con el objetivo de prevenirel estreñimiento, bastante usual en laembarazada, y mejorar la circulaciónsanguínea.

Tabla 22.1. Ganancia ponderal durante el embarazo en función del IMC al inicio del mismo

IMC anterioral embarazo

Aumento de pesorecomendado

< 19.8 12.5 a 15 kg

19.8 a 26 11.5 a 13 kg

26 a 29 7 a 10.5 kg

> 29 7 kg

Parte IV. Equilibrio alimentario 141

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Fruta y verdura frescaPan integralLácteosMantequilla y aceitesVerduras de hoja verde

Aumento, en general, tanto delas hidrosolubles como de lasliposolubles

Hidrosolubles: C, B1 y B2, ácido fólicoHidrosolubles: A, D, EVitaminas

Elementosquímicosesenciales

NormalEspecial atención al Ca,I, P, Mg, y en el tercertrimestre al Fe

Alim

entación

y Dietoterap

ia142

EnergíaAlimentación equilibrada, au-mentando los alimentos plásti-cos y reguladores

Normal

Aumentar progresiva-mente apartir del 4.° mes: 100 a300 kcal/día suplemen-tarias...

Proteínas Aumentar a 2 g por kg y día Lácteos. Cárnicos. Legumbres.Cereales completos. Fruta grasa.Normal

Aumentar los requisitosde 1/g/kg/día a 1.5g/kg/día (mitad de altovalor biológico)

Glúcidos y lípidos

Igual que durante la segundaparte de la gestación

Cereales, pan. Legumbres. Frutaseca. Patatas. Mantequilla.Aceite de oliva y de semillas

Normal

NormalAtención a los azúcaresy a las grasas de origenanimal

Requerimientosnutricionales LACTANCIA

Aumentar 500 kcal/díasuplementarias

Carnes rojas y víscerasLácteosPescados o sal yodadaLegumbres y frutos secosVerduras de hoja verde

AguaLa demanda fisiológica de 2-2.5 debe ser aumentada a3 litros diarios

Agua, bebidas naturalesEvitar al máximo el alcohol ybebidas estimulantes

Normal

Fibras Ídem

Frutas con pulpaVerduras en generalEnsaladasCereales completos

Incluirlas en la alimentación para combatir el estre-ñimiento: celulosa, hemicelulosa, pectinas

Gran demanda de calcio y fós-foro en particular

Alimentos de especialinterés nutricionales para cu-brir los requerimientos

EMBARAZO

1.er trimestre 2.°–3.er trimestre

Tabla 22.2. Requerimientos nutricionales y alimentarios durante el embarazo y la lactancia

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Parte IV. Equilibrio alimentario 143

LA LACTANCIA

Se entiende por lactancia el primer períodode la vida, que comprende varios meses, du-rante los cuales el recién nacido se alimentaúnica y exclusivamente de leche. La lactanciapuede ser materna, artificial o mixta.

Lactancia materna

En esta etapa participan dos individuos: lamadre y el hijo. En consecuencia, cabe pen-sar que una buena lactancia se debe preparardesde la época precedente, es decir, el emba-razo, tanto desde el punto de vista nutritivo(para ir haciendo reservas), como psicológico(tranquilidad y deseo de lactar). Salvo rarasexcepciones, todas las madres pueden criar asus hijos. La OMS lleva varias décadas esti-mulando la lactancia materna y ensalzandosus bondades. Podemos citar, la «Declara-ción d´Innocenti» (1992) y los «Diez pasoshacia una feliz lactancia natural» (1998).

La secreción láctea está regida por doshormonas: la prolactina (estimula la glán-dula mamaria) y la oxitocina (permite lacontracción, gracias a la succión del lac-tante, para que la leche fluya de la glán-dula). Se puede decir pues, que el éxito dela lactancia depende de:

• La predisposición, actitud y convenci-miento de la madre de poder lactar.

• La succión adecuada del recién nacido.• El soporte de la pareja y la familia.• La alimentación adecuada de la madre

que le permitirá producir leche sufi-ciente para satisfacer las necesidadesdel niño.

Los calostros

La secreción mamaria de los primerosdías tiene una composición intermedia en-tre el suero sanguíneo y la leche propia-mente dicha. Contiene poca grasa y es muyrica en proteínas, especialmente en inmu-noglobulinas (IgA secretoras), muy impor-tantes para la inmunidad del niño en estaprimera etapa extrauterina, en la que existecierta inmadurez en sus sistemas, tanto di-gestivos como inmunitarios, entre otros.

La secreción láctea propiamente dicha, esdecir, la leche madura o completa, no se se-grega hasta 7-14 días después del alumbra-miento.

La leche humana es el único alimento quede manera natural es capaz de aportar al re-cién nacido todas las sustancias nutritivasque le permitirán cubrir sus necesidades.

Lactancia artificial

Se utilizan, generalmente, leches de fór-mula elaboradas a partir de leche de vacamodificada para adaptar su composición,tanto en cantidad como en calidad, al mo-delo humano. Estas leches se denominanfórmulas adaptadas de inicio, idóneas paralos primeros meses, y fórmulas de continui-dad, para ser utilizadas con posterioridad.Es de resaltar que, a pesar de los avancestecnológicos, aún no existe ninguna lecheexactamente igual a la humana.

Requerimientos nutritivosy alimentarios de la mujer lactante

Se supone que parte de los requerimien-tos energéticos adicionales que conlleva laproducción de leche durante los primerosmeses de lactancia, se satisfacen con las re-servas de grasa acumuladas durante el em-barazo. No obstante, se estiman superiores alas requeridas durante la gestación.

Elaborar un litro de leche se estima quecuesta unas 700 kcal y, aunque ésta no es lacantidad diaria requerida, en general, la de-manda energética, hídrica y nutritiva es ele-vada si se quiere conseguir una secreciónadecuada en cantidad y calidad. Es precisopensar que la mujer no es una máquina y quesu producción es variable a lo largo de las 24horas del día, extremo éste que deberá valo-rarse en los horarios de lactancia. Si ésta esnatural, el horario debe ser más flexible quesi es artificial, por los motivos expuestos.

La Tabla 22.2 resume las recomendacio-nes nutritivas y alimentarias, tanto de lagestante como de la mujer lactante.

Etapa posterior a la lactancia

Después del embarazo, parto y lactanciadebe volverse a la normalidad alimentaria,pues han desaparecido las demandas suple-mentarias que corresponden a las etapasmencionadas. Es de resaltar que dichos pe-ríodos pueden ser favorecedores del replan-

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teamiento de los hábitos alimentarios; he-cho positivo tanto para la mujer y el niño,como también para todos los demás miem-bros de la familia y su entorno.

MENÚ TIPO PARA MUJERESGESTANTES Y LACTANTES

Desayuno

— Fruta (puede ser zumo de algún cí-trico).

— Pan o biscotes o bollería (con mante-quilla y mermelada eventualmente).

— Queso, jamón, huevo o pescado enconserva.

— Leche (sola o con café suave).

Media mañana

— Un vaso de leche.

Almuerzo

— Ensalada variada.— Pasta, arroz, legumbres o patatas.— Carne o pollo o conejo.— Guarnición de verdura dela temporada,

cocida.

— Fruta del tiempo.— Agua, aceite, limón y poca sal.— Infusión o café suave.

Merienda

— Leche o yogur natural.— Galletas o bizcocho (2 ó 3).— Fruta del tiempo.

Cena

— Sopa de pasta clara o verduras y unapatata pequeña.

— Pescado o huevos (si no se ha tomadoen el desayuno).

— Guarnición de ensalada.— Macedonia, compota o fruta al horno.— Queso fresco, natillas o arroz con leche.— Agua, aceite, limón y poca sal.— Infusión.

Antes de dormir

— Un vaso de leche o un postre lácteo.

Nota: las cantidades de alimentos recomendadas sepueden consultar en la Tabla 21.4.

Alimentación y Dietoterapia144

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Entre los 40 y 50 años, el ciclo sexual fe-menino suele hacerse irregular y algunasveces sin ovulación hasta que, después deunos meses o incluso años, cesa completa-mente. Este período durante el cual cesanlos ciclos, y las hormonas sexuales femeni-nas disminuyen con rapidez hasta llegarcasi a cero se llama menopausia (Guyton).

La menopausia supone una serie de cam-bios fisiológicos evidentes producidos porla falta de estrógenos que producen una va-riada sintomatología como «sofocaciones»,irritabilidad, ansiedad, sequedad vaginal,artromialgias, parestesias, etc., y cuyas con-secuencias tanto psíquicas como físicaspueden necesitar intervenciones concretas.Se asocia también a cambios importantes enla composición corporal, disminuyendo lamasa magra al mismo tiempo que aumentala masa grasa y el tejido adiposo abdominal.Las disminución de la masa magra com-porta una reducción de las necesidadesenergéticas, lo que se traduce a veces con elaumento de peso de 2-3 kg o más.

Otro gran problema fisiológico, con reper-cusiones en la nutrición, que puede mani-festarse en esta edad, es la descalcificaciónde los huesos con pérdida de masa ósea, y laaparición de la osteoporosis, que en las mu-jeres suele empezar inmediatamente des-pués de la menopausia y que aumenta la in-cidencia de fracturas sobre todo vertebralesy de Colles, así como otros trastornos esque-léticos (pinzamientos, aplastamientos, etc.).Las fracturas del cuello del fémur son másfrecuentes a partir de los 75 años.

Con la aparición de la menopausia vemostambién un incremento de la arteriosclero-sis, con un aumento paralelo de alguno delos factores de riesgo: diabetes, hipercoles-terolemia, hipertensión arterial, etc.

La necesidad de proporcionar una aten-ción especializada a la mujer en esta etapafisiológica es evidente, aunque hasta hacerelativamente poco tiempo no se concedíamucha importancia a esta situación.

En realidad, los trastornos de la nutriciónque se pueden presentar en la menopausiapueden ser prevenidos en cierta medidacon una alimentación equilibrada llevada acabo a lo largo de la vida.

DIETA EN LA MENOPAUSIA

La dieta en la menopausia, cuando noexisten complicaciones metabólicas o en-fermedades asociadas, se limita a una ali-mentación equilibrada en función de laedad, la talla, el clima, etc., y sobre todo dela actividad física, teniendo en cuenta losmatices expuestos a continuación.

Aporte energético

El aporte energético, como ya se ha dichoanteriormente, debe adaptarse a las necesi-dades de cada mujer en función de la acti-vidad que ésta desarrolle, teniendo encuenta que, según estima un comitéFAO/OMS, a partir de los 40 años las nece-

23Alimentación y menopausia

C A P Í T U L O

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sidades de energía disminuyen aproxima-damente un 5 % cada década. Esta circuns-tancia no suelen tenerla en cuenta la mayo-ría de las mujeres, lo que da lugar a unaumento de peso que puede traducirse enobesidad si no se soluciona a tiempo.

Glúcidos

Los glúcidos deben mantenerse en unaproporción de 55-60 % del aporte energé-tico total, procurando hacer un mínimoconsumo de glúcidos solubles. Los almi-dones son los glúcidos de preferencia.

Lípidos

La cantidad de lípidos de la dieta será deun 30 % aproximadamente, de la energíatotal. Sobrepasar esta cantidad puede reper-cutir en un aumento de peso.

Es sumamente importante cuidar el ori-gen de los lípidos alimentarios, restrin-giendo los de origen animal debido a su po-der aterogénico, y dando preferencia a losde origen vegetal, especialmente al aceitede oliva, por sus cualidades dietéticas evi-dentes. Asimismo, debe fomentarse el con-sumo de ácidos grasos poliinsaturados decadena muy larga (presentes en las grasasde pescado), cuyas propiedades depresorasde los triglicéridos sanguíneos y antitrom-bóticas, entre otras, los hacen de especialinterés en este momento fisiológico.

Proteínas

El aporte proteico debe ajustarse a las re-comendaciones marcadas por la FAO/OMS,que lo cifran en un 12-15 % de la energía to-tal de la dieta.

Calcio

Parece fundamental el papel del calcio enla prevención de la osteoporosis posmeno-páusica. Sobre las cantidades recomenda-das no hay unanimidad de criterio, aunquelas tendencias actuales oscilan alrededor delos 1200 mg/día; algunos autores apuntanincluso los 1500 mg/día.

Otros minerales

El aporte de minerales excepto en el casodel calcio debe ser igual que en el adultonormal.

El problema de déficit de hierro que puedeproducirse en la mujer durante la edad fértila consecuencia de las pérdidas hemáticastiende a mejorar al faltar la menstruación.

Vitaminas

Las necesidades en vitaminas son aproxi-madamente iguales que en el adulto.

Es importante asegurar el aporte de vita-mina D necesaria para el metabolismo fosfo-cálcico.

Agua

Una buena hidratación en este momentocomo en todas las etapas de la vida es acon-sejable. La ingesta de agua ayuda a mante-ner la diuresis.

SOJA Y MENOPAUSIA

La soja forma parte de la alimentación ha-bitual en los países asiáticos. Asimismo, seha constatado que las mujeres en estos paí-ses presentan una sintomatología menopáu-sica menos intensa que las occidentales,atribuible al alto contenido en fitoestróge-nos presentes en la soja. Los fitoestrógenosson sustancias de origen vegetal de estruc-tura parecida a los estrógenos. Las más co-munes son las isoflavonas como la genisteí-na y la dazdeína.

Por otra parte los lípidos de la soja con un0.5% de lecitina, contienen ácidos grasosde la serie n-3 de efectos beneficiosos paralos trastornos lipídicos.

Algunos estudios relacionan el consumode proteína de soja además de un mejor per-fil lipídico con la prevención del cáncer demama y de colon (baja incidencia en Chinay Japón).

Aunque los hábitos alimentarios occiden-tales no contemplan este alimento de formahabitual, cada vez son más las personas quelo consumen.

La obtención de productos como el ba-tido de soja, el tofu, el yogur de soja, losbrotes de soja o la soja texturizada es fácil.

Alimentación y Dietoterapia146

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Aunque existen controversias hay muchosestudios que demuestran la eficacia de 50mg de isoflavonas para paliar los síntomasde la menopausia. Para llegar a esta canti-dad se necesitan aproximadamente:

— 500 mL de batido de soja— 35 g de soja hervida— 170 g de tofu— 45 g de proteína texturizada— 3 unidades de yogur de soja

SITUACIONES EN LAS QUE SEREQUIEREN MODIFICACIONESDIETÉTICAS

Con el transcurso de los años hay más in-cidencia de trastornos de diversos tipos de-bido al envejecimiento del organismo. Algu-nos de ellos se aceleran con la menopausiacomo la osteoporosis; también aumentanlos problemas vasculares. En este períodocrece la incidencia de infarto y es frecuentela aparición de la hipertensión arterial(HTA), a veces ligada a la obesidad, y/o a ladiabetes tipo II. Todas estas patologías sontributarias de modificaciones dietéticas queveremos a continuación.

Osteoporosis

La reducción de la masa ósea es el factoretiológico esencial en la génesis de la osteo-porosis. Desde el punto de vista fisiopatoló-gico se definen dos tipos de osteoporosis: eltipo I u osteoporosis posmenopáusica, ca-racterizada por la pérdida ósea, sobre todotrabecular, debida a la carencia de estróge-nos que se da en la menopausia, y la osteo-porosis tipo II, que afecta a los dos sexos auna edad más avanzada y en la que hay pér-dida ósea tanto cortical como trabecular, loque puede producir fracturas de fémur.

Vemos pues, que el sexo femenino es unfactor de riesgo en la etiología de la osteopo-rosis. También existen diferencias raciales: esinfrecuente encontrar osteoporosis posmeno-páusica en mujeres de raza negra. El factorhereditario es, además, de gran importancia.

El crecimiento más rápido de la masaósea se produce desde el inicio de la puber-tad hasta el final de la adolescencia. La mi-tad de las reservas óseas se adquieren du-rante este período. A continuación viene lafase de consolidación, que dura aproxima-

damente hasta los 30 años. Es sobre todo enesta época cuando la prevención por mediode la nutrición adquiere mayor relieve. Unaporte adecuado de calcio parece decisivopara obtener una buena masa ósea. Los últi-mos trabajos recomiendan cantidades queoscilan entre 1200 y 1600 mg/día durante laadolescencia y el período de consolidación.El capital óseo constituido en la adolescen-cia puede ser un buen factor de prevenciónde la osteoporosis.

El tratamiento estrogénico de la osteopo-rosis posmenopáusica reduce la resorciónósea, aunque puede tener ciertas contrain-dicaciones.

Parece evidente que un aporte adecuadode calcio alimentario es necesario para pre-venir y tratar la osteoporosis. Los productoslácteos son los de preferencia. Se ha vistouna mayor incidencia de osteoporosis enpersonas con deficiencia de lactasa, debidoen parte a un bajo consumo de leche; porotro lado, no se descarta que la lactosa tengacierto efecto sobre la absorción del calcio.

En conclusión, un buen aporte de calciodentro de una alimentación equilibrada esfundamental.

Para que la absorción del calcio no se veaalterada es necesario:

— Evitar el abuso de fitatos, presentes enel salvado de los cereales, que formansales insolubles con el calcio disminu-yendo su absorción.

— Evitar el exceso de proteínas en ladieta, ya que algunos autores lo han re-lacionado con una disminución de laabsorción del calcio.

— Disminuir el consumo de tabaco y al-cohol.

— Asegurar la presencia de vitamina D.— Evitar el abuso de café, que puede au-

mentar la excreción urinaria de calcio.Es conveniente insistir en que la densi-

dad ósea depende no sólo del calcio que in-gerimos, sino también del ejercicio físico,que deberá contemplarse junto con la dieta,adecuándolo a cada persona.

Obesidad

Es evidente que la menopausia es un mo-mento de cambios fisiológicos y, algunasveces, de alteraciones psíquicas, que pue-den favorecer un aumento de peso e incluso

Parte IV. Equilibrio alimentario 147

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la instauración de una obesidad que a suvez es causa de ansiedad en mujeres quehan cuidado su aspecto físico.

Por otra parte, la obesidad es factor deriesgo de diversas patologías, como las en-fermedades cardiovasculares, la diabetes, lahipertensión, y otras. Este hecho confirmala necesidad de controlar el peso medianteuna buena intervención dietética en el mo-mento en que el problema se evidencia.

El tratamiento dietético de la obesidad enla menopausia debe enfocarse de igualforma que en el adulto (véase Parte VI, Ca-pítulo 46), y podríamos resumirlo en los si-guientes puntos:

— Disminuir el aporte energético en 10-20 % de la ingesta espontánea deter-minada a través de una correcta en-cuesta dietética.

— Asegurar un aporte de calcio sufi-ciente, suministrando productos lác-teos descremados.

— Beber abundante agua, preferente-mente oligomineral, con el fin de man-tener una buena diuresis.

— Conseguir una pérdida de peso aproxi-mada de 1/2-1 kg/semana.

— Procurar un apoyo psicológico si esnecesario.

Hipertensión arterial

Es frecuente que la tensión arterial au-mente en el período de la menopausia. Lasmedidas dietéticas que deben adoptarse secentrarían en el aporte de sodio de la ali-mentación (véase Parte VI, Capítulo 42).

Es posible seguir una dieta equilibradasin adición de sal (ClNa). El éxito se basa encrear unos hábitos en la condimentaciónque de ninguna manera son incompatiblescon una alimentación agradable.

Teniendo en cuenta que los alimentos conadición de sal como la charcutería y los que-sos deben ser excluidos, debemos sustituirlos quesos por la leche y el yogur para podermantener un nivel adecuado de calcio.

Arteriosclerosis y enfermedadesvasculares

Con la edad y sobre todo en el períodoposmenopáusico, algunas mujeres experi-mentan un aumento de la tasa de colesterol

total. También se ha constatado que lasHDL disminuyen, por lo que el factor deriesgo de infarto aumenta. En realidad, esde todos sabido que la incidencia de infartoen la mujer posmenopáusia va igualándosecon la del hombre.

Por estos motivos es necesario hacer al-gunas modificaciones dietéticas más o me-nos estrictas en función de los problemasque presente cada mujer.

La dieta (ver Parte VI, Capítulo 48) en sín-tesis contempla los siguientes puntos:

— Disminución del colesterol alimentario.— Disminución de las grasas saturadas— Aumento de las grasas poliinsaturadas

de cadena muy larga.— Aumento de ácidos grasos monoinsa-

turados (aceite de oliva).— Incluir en la alimentación margarinas

enriquecidas en fitosteroles.— Disminución de peso si la paciente

está por encima del peso correcto.— Mantener el aporte de calcio. En este

caso será indispensable utilizar pro-ductos lácteos descremados. La dietapuede incluir también, por este mo-tivo, frutos secos grasos, de forma mo-derada, siempre que no exista sobre-peso.

PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOSDE LA MENOPAUSIA

A pesar de que la menopausia es unaetapa fisiológica del organismo femenino,es obvio que puede conducir a una serie detrastornos que se han comentado en este ca-pítulo, los cuales provocan algunas vecesauténticas situaciones patológicas.

Dado que no siempre pueden evitarseciertas complicaciones, una preparaciónadecuada, tanto física como psíquica, puedeayudar a superar este período.

Desde el punto de vista de la nutrición,podemos afirmar que el fomento de unaalimentación equilibrada durante toda lavida es la mejor prevención posible. Insis-timos en la importancia del calcio desdelas edades más tempranas, pero especial-mente en la adolescencia, el embarazo y lalactancia, en que sus necesidades aumen-tan, ya que un déficit de este mineralpuede incrementar el riesgo de osteoporo-sis.

Alimentación y Dietoterapia148

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La práctica de la alimentación infantildebe asentarse sobre bases científicas, puessabemos que, a pesar de las grandes necesi-dades nutritivas de esta etapa de la vida,fruto del ritmo de crecimiento y desarrolloque experimenta el organismo, éste pre-senta grandes limitaciones.

En efecto, el recién nacido sano, con unpeso, talla y psiquismo adecuados, no tienecompletamente desarrollados:

• los mecanismos de regulación del ape-tito

• los procesos digestivos (enzimáticos yde absorción)

• las reacciones de interconversión meta-bólica

• las posibilidades de filtración y con-centración renal

• el sistema inmunitario, etc.

Nociones del ritmo de crecimientoy desarrollo

Ciertos parámetros antropométricos (Ta-bla 24.1) nos orientan y sirven para valorara la vez las múltiples necesidades nutritivasde esta etapa y su forma de satisfacerlas. Ci-tamos algunas:

— Peso: durante el primer año se triplicael peso del nacimiento (se estima unaganancia ponderal mínima de unos 24g al día, es decir, 1 g/hora los primerosmeses); a los dos años el peso sólo esel cuádruple del que presenta al nacer.

— Talla: pasa de 45-50 cm al nacimiento,

a 75-80 cm al año de vida, mientrasque durante el segundo año sólo au-menta unos 20-25 cm, y después 7-10cm por año.

— Crecimiento óseo: el perímetro cranealpasa de 35 a 47 cm durante el primeraño.

— Cerebro: los primeros 4 meses su volu-men aumenta a razón de dos gramos aldía.

— Dentición: normalmente comienza ha-cia los 6-8 meses. Junto con el desarro-llo óseo, es indicadora de un buenaporte de calcio. Si la salida de losdientes se retrasa pero no se observanproblemas en el esqueleto, puede tra-tarse de una característica genética fa-miliar.

— Desarrollo psicomotor: hacia los 12- 14meses permite al niño iniciar la mar-cha y relacionarse con el entorno.

— Desarrollo de los sentidos: ya hemosvalorado el papel de la alimentación ysu influencia en el desarrollo delgusto, olfato, vista e incluso del tacto yoído.

A su vez, la estimulación sensorial puededesempeñar un papel decisivo en la crea-ción de los futuros hábitos alimentarios delindividuo.

Estas nociones nos hacen comprender porqué las necesidades de esta etapa de lavida son proporcionalmente tan superio-res a las del adulto.

24Alimentación del lactantey de la primera infancia

C A P Í T U L O

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Alimentación y Dietoterapia150

BASES DE LA NUTRICIÓNDEL RECIÉN NACIDO

Objetivos

— Cubrir las necesidades de manteni-miento (basales).

— Asegurar la energía y nutrientes queexige el crecimiento.

— Evitar tanto las carencias como los ex-cesos.

Requerimientos nutricionalesdel recién nacido

Se aprecia la necesidad de disminuir elaporte a medida que el crecimiento y ma-duración progresan, para ir llegando, a par-tir de la edad escolar, a las necesidades es-timadas para el adulto, siempre referidaséstas al peso corporal (Tabla 24.1).

Por ello es preciso establecer unos reque-rimientos medios (Tabla 24.2), partiendo delos estudios que definen el ritmo de creci-miento ideal en armonía con la maduraciónbiológica de la especie humana.

Características de la alimentacióndel lactante

Hasta los 6 meses es posible realizar lac-tancia materna de forma exclusiva, a partirde entonces se requiere introducir otrotipo de alimentos y se puede mantener laleche materna como aporte lácteo hasta elaño de edad, propiciando el destete pro-gresivo.

En niños alimentados con lactancia artifi-cial, se recomienda empezar la introduc-ción de alimentos diferentes de la leche apartir del cuarto o quinto mes.

El aporte de alimentos diferentes de la le-che materna o de fórmula en la dieta dellactante sano se conoce como diversifica-ción progresiva y también con el término«beikost».

La Academia Estadounidense de Pediatríarecomienda la lactancia materna por lo me-nos hasta los 12 meses y según OMS y UNI-CEF hasta los dos años o más. No es unriesgo alargar el período de lactancia ma-terna siempre y cuando se complemente conotros alimentos.

+2 DT

4.37.79.8

11.312.413.915.218.320.823.526.630.234.639.946.0

Edad(años)

00.250.50.751.01.52.03456789

10

Mediana

3.36.07.89.2

10.211.512.614.616.718.720.722.925.328.131.4

* Cifras tomadas de United States Public Health Service. Healt Resources Administration. NCHS growth charts.Rockville. MD. 1976 (HRA 76-1120.25.3).

Detalles completos sobre peso por edad, tallar por edad y peso por talla figuran en la publicación original reprodu-cida por la OMS (Medición del cambio del estado de nutrición. Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 1983).

Cortesía de la World Health Organization. Monografías Serie Informes Técnicos. núm 724. «Necesidades de energíay proteínas». Ginebra. 1985.

DT: desviación típica

–2 DT

2.44.15.97.28.19.19.9

11.412.914.416.017.619.120.522.1

Niños Niñas

–2 DT

2.23.95.56.67.48.59.4

11.212.613.815.016.317.919.721.9

Mediana

3.25.47.28.69.5

10.811.914.116.017.719.521.824.828.532.5

+ DT

4.27.09.0

10.511.613.114.518.020.723.226.230.235.642.149.2

Tabla 24.1. Datos antropométricos de niños y niñasPeso (kg) por edad en niños de ambos sexos *

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Parte IV. Equilibrio alimentario 151

Los alimentos no lácteos deberían cubrircomo máximo la mitad de la energía totalaportada por la dieta, de manera que hastael año, la leche sigue teniendo un papelfundamental en la alimentación del niño. Elaporte de leche en la época de diversifica-ción alimentaria se recomienda que seacomo mínimo de 500 mL diarios.

Los seis primeros meses el lactante de-sarrolla la maduración de órganos, con unamejora en la secreción gástrica y pancreá-tica hacia los 4 meses. Se producen modifi-caciones en la permeabilidad intestinal, au-menta la motilidad del intestino delgadotiene lugar la maduración del enterocitocon mejora en su capacidad de transporte.La respuesta inmunológica propia co-mienza a desarrollarse.

Otro factor determinante en la alimenta-ción del lactante es el inicio de la dentición,lo que va a permitir pasar de una dieta tri-turada en forma de purés o papillas, alaporte de alimentos sólidos que podrá mas-ticar. La alimentación influye en el creci-miento físico y en el desarrollo emocional,de modo que tiene suma importancia el am-biente en el que se aporta alimento al lac-tante. Se ha de procurar un ambiente tran-

quilo, dar muestras de afecto al niño du-rante las comidas, hablarle, estimularlo yno perder la paciencia cuando se niega aprobar un determinado alimento.

La American Academy of Pediatrics(EE.UU.) clasificó las etapas de la alimenta-ción del recién nacido y la primera infan-cia, con arreglo a estos conocimientos, enlos períodos siguientes:

A) Período lácteo: caracterizado por serla leche el único alimento, sea ésta hu-mana o, en su defecto, leche artificialde fórmula adaptada.

Durante este período, el lactante es capazde succionar y deglutir, pero aún no ha des-arrollado la capacidad de digerir ciertasproteínas o de soportar cargas osmolares ex-cesivas a nivel renal.

Esta fase se estima que dura aproximada-mente hasta los 4-6 meses.

B) Período de transición o diversifica-ción progresiva, (beikost). Es aquéldurante el cual se van introduciendocon prudencia alimentos no lácteos,preparados de forma adecuada, enconsistencia y cantidad, para no alte-

Requerimientos

*AAE: Aminoácidos esenciales.**AGE: Especial del ác. linoleico (ácido graso esencial).

AGUA135-150 mL/kg/día (hasta 6 meses)90-130 mL/kg/día (a los 12 meses)

Hídricos

GLÚCIDOSLÍPIDOS

115 kcal/kg/día (de 0-2 meses)105 kcal/kg/día (de 2-6 meses)100 kcal/kg/día (de 9-12 meses)90 kcal/kg/día (a los 18 meses)

Energéticos

Importancia de losAGE** y colesterol

2-3 g/kg/día o 4-6 g/100 kcalLipídicos

2-3 mEq/kg/día de Na, K y Cl,Ca, P, Mg, Cu, Zn, Fe, I, Mn,...

Minerales

Liposulubles: A, D, EHidrosolubles: C, B1, B2, B6, B12, niacina...

Vitamínicos

Cantidad Calidad

Tabla 24.2.

PROTEÍNAS de altovalor biológico porsu contenido enAAE*

2.-2.5 g/kg/día (hasta 6 meses)1.5-2 g/kg/día (hasta 12 meses)

1.5-1 g/kg/día (hasta 18 meses)

Proteicos

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rar el ritmo de maduración digestiva yrenal, así como el progresivo desarro-llo neuromuscular. Este último permi-tirá al niño conocer los alimentos,masticar y distinguir sabores, tambiéndiferenciar el olor y color de los mis-mos.

Este período debe favorecer el desarrollode los sentidos, de modo que, aprove-chando la ampliación de la alimentación, sepueda pasar de succionar a comer con cu-chara, lo que permitirá paladear mejor, ycambiar la textura, primero de líquido a tri-turado y posteriormente, cuando ya tengadientes, a troceado. De esta forma, hacia los18 meses el niño es capaz de conocer losalimentos básicos y los gustos fundamenta-les: dulce, salado, ácido y amargo.

C) Período de maduración digestiva, du-rante el cual todos los mecanismos fisioló-gicos e inmunitarios van madurando hastaalcanzar niveles cada vez más eficaces, quepermitirán llegar a una diversificación com-pleta de la alimentación.

ASPECTOS PRÁCTICOS DE LAALIMENTACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

Dada su importancia, se estudia, por unlado, la leche y, por otro, el resto de los ali-mentos que se introducirán con posteriori-dad en la alimentación infantil.

La leche

Es el primer alimento que la naturale-za ofrece a los recién nacidos de todos losmamíferos, elaborado por su madre. Es unalimento líquido, para ser succionado,adaptado a sus posibilidades y con un con-tenido nutritivo adecuado a sus necesida-des.

Salvo contraindicaciones para el niño ola madre, la mejor leche es la humana. Ensu defecto se utiliza la leche de vaca mo-dificada, en preparaciones denominadasde «fórmula adaptada», que se aproximanal máximo a la composición de la lechematerna —unas sólo en cantidad y otrastanto en cantidad como en calidad, pará-metros ambos que se deben tener encuenta al decidir la utilización de lechesartificiales.

Diferencias entre la leche humanay la de vaca

Según Courpotin, la leche de vaca —uti-lizada en las leches de fórmula—, compa-rada con la humana, es cuantitativamente:

• 2 veces más rica en proteínas.• 4 veces más rica en calcio y sodio.• 6 veces más rica en fósforo.• Menos azucarada.

Pero presenta importantes diferenciascualitativas:

• Presencia de proteínas que pueden seralergénicas ( -lactoglobulinas del lacto-suero).

• Excesiva cantidad de caseína (proteínade peor digestibilidad porque cuaja lasalbúminas que son solubles).

• Ausencia casi total de inmunoglobulinas.• La fracción lipídica es pobre en ácido

linoleico y rica en esteárico.• Menos lactosa, con lo cual la producción

de ácido láctico se ve disminuida. La aci-dificación que se aprecia en el intestinodel recién nacido gracias al ácido lácticoes beneficiosa para la absorción del Ca, Py Fe, y también limita las infecciones.

Estas diferencias hacen que la leche devaca sin modificaciones previas no sea aptacomo alimento para el niño recién nacido.

Características de la lactancia materna

La lactancia materna es la más idóneapara el recién nacido por lo que no se acon-seja su sustitución, excepto por motivosmuy justificados. Su superioridad respectoa la lactancia artificial se puede resumir ensiete puntos:

• Aporta el equilibrio nutritivo ideal parala ración que precisa el recién nacido.

• Permite una adaptación automática alas necesidades del recién nacido.

• Posee una destacada acción antiinfec-ciosa.

• Refuerza los lazos afectivos entre lamadre y el hijo.

• Asegura una buena digestibilidad.• Reduce la aparición de cólicos y pre-

viene el estreñimiento.• Mejora el desarrollo facial y lingual de

cara a los futuros patrones de lenguaje.

Alimentación y Dietoterapia152

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Otros alimentos

La Sociedad Pediátrica Europea de Gas-troenterología y Nutrición (ESPGAN) reco-mienda dar leche como único alimentohasta los 6 meses, aunque en la práctica estarecomendación es difícil de llevar a cabo;por ello, entre el cuarto y sexto mes, depen-diendo de lo que se pueda alargar la lactan-cia, se introducen paulatinamente otros ali-mentos diferentes de la leche, ya que éstapor sí sola no es suficiente para cubrir lasnecesidades nutritivas de esta etapa en sutotalidad.

Casi nunca está justificado hacer esta in-troducción antes de los cuatro meses, aun-que tampoco es aconsejable empezar másallá de los seis, porque la falta de diversi-ficación es motivo frecuente de anorexia, ala vez que desaprovechamos una épocamuy válida para la educación del gusto yel conocimiento de los alimentos básicosque permitirán al niño adaptarse a una ali-mentación equilibrada, variada y sufi-ciente. La introducción de nuevos alimen-tos debe hacerse con prudencia yobservando siempre la tolerancia a losmismos antes de hacer toda una sustitu-ción láctea o de introducir algún alimentonuevo.

Se utilizan las harinas (en principio singluten para evitar sensibilizaciones e into-lerancias), frutas (por su aporte vitamí-nico), verduras (por el contenido en salesminerales) y, por último, productos protei-cos animales, como la carne, el pescado oel huevo.

Se proponen a continuación, a modo deejemplo, unas pautas progresivas de ali-mentación desde el nacimiento hasta losdos años, en las que se aprecian la lenta in-troducción de alimentos, las cantidadesmedias propuestas para cada edad y la re-comendación de ir variando la textura delos alimentos a medida que el niño va te-niendo la posibilidad de paladear y masti-car.

Al año de edad, el niño puede ya conocerlos alimentos básicos y las diversas texturasque le permiten identificar los cuatro gustosbásicos: dulce, salado, ácido y amargo. Acontinuación centraremos en el período deintroducción de nuevos alimentos aparte dela leche.

EVOLUCIÓN DE LA ALIMENTACIÓNDURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

La Tabla 24.3 refleja la cronología reco-mendada en la introducción de alimentosfruto del consenso del grupo de trabajo depedíatras de Atención Primaria de la Socie-tat Catalana de Pediatría, que abarca tam-bién el segundo y tercer año.

Normas para la introducción de alimentos

Es recomendable observar ciertos princi-pios, como:

a) No iniciarla antes de los cuatro meses,es mejor retrasarla hasta los 6 (espe-cialmente, en niños que reciben lactan-cia materna).

b) Introducir los alimentos en pequeñascantidades y aumentar, progresiva-mente, según la tolerancia observadaen el niño.

c) Dejar un margen de tiempo entre una ydos semanas como mínimo entre quese introduce un alimento y se va a pro-bar otro. De no ser así, en caso de into-lerancias será difícil determinar quéalimento es causante de éstas, a la vezse facilita que el niño se acostumbre anuevos sabores.

d) Todos los alimentos se han de triturar,al principio de forma homogénea y tex-tura muy fina, para luego pasar, pro-gresivamente, a una textura más gruesacerca del año.

e) Potenciar el uso de la cuchara adap-tada a la medida del niño para su ali-mentación, evitando la toma de papi-llas con biberón.

f ) No aportar alimentos con gluten antesde los 7 meses, dada la inmadurez in-testinal.

g) No introducir leche de vaca enterahasta los 12 meses.

h) No ofrecer cereales integrales hastaetapas posteriores.

i ) Retrasar el aporte de alimentos, poten-cialmente, alergénicos como la clara dehuevo y las frutas rojas globuladas (fre-sas, frambuesas, moras...). Especialcuidado se debe observar en niños conantecedentes familiares de alergia.

j ) Ofrecer variedad de sabores y de coloren los alimentos, por ejemplo, variar

Parte IV. Equilibrio alimentario 153

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Alimentación y Dietoterapia154

Cereales sin glutenFrutas (zumo, puré)Verdura y carnes magrasAceite de oliva (crudo)Cereales con glutenVerdura y pescado blancoDerivados lácteos (naturales)Yema de huevoJamón cocido (pierna o espalda)Legumbres (un poco con la verdura)Leche enteraHuevo enteroJamón curadoCorderoHuevo fritoFresas (frutas rojas)Frutos secos (triturados)Pescado azulCacaoEmbutidosCalamar y mariscoLegumbre enteraFrutos secos (enteros)

667778910101112121212

15-181818

18-2418-24

24242436

4-55-666789

10101112121212

15-181818

18-2418-24

24242436

las frutas de la papilla o las verdurasdel puré para estimular el sentido delgusto en el niño y variar mucho laspresentaciones.

k) Es recomendable, no insistir excesiva-mente en que el niño pruebe distintosalimentos, se debe hacer de manera na-tural, sin forzar pero tampoco se debecaer en la comodidad de darle sólo lascomidas que mejor acepta, porque sepuede hacer rutinarias. Se requierecierta flexibilidad en la introducción yaceptación de los diversos alimentosque irán configurando una futura ali-mentación variada.

l) Procurar que haya coincidencia de hora-rio en la alimentación del lactante y la delos adultos en una o más tomas, de ma-nera que el niño pueda observar cómo sealimenta el adulto, lo intente imitar y asílograremos que se vaya interesando porprobar los distintos alimentos.

m) Considerar la gran variedad individualy los factores familiares (costumbres,cultura, etc.).

n) Marcar unas pautas de introducción dealimentos orientativas para la madre,

aunque no haya evidencia clara de quesea mejor empezar por los cereales, laverdura o la fruta.

ALIMENTACIÓN DE UNO A TRES AÑOS

Objetivos• Potenciar la consolidación en la diver-

sidad de la dieta.• Mantener un ritmo adecuado de creci-

miento y desarrollo.• Ofrecer variedad en la preparación,

cocción y presentación de los alimen-tos y comidas.

Requerimientos nutricionales

Existen grandes diferencias individualesentre los niños de 1 a 3 años, más marcadasque en la época de lactante.

El aporte medio de energía al día se es-tima en 1.300 kcal, de las cuales el 50-55%han de estar aportadas por los hidratos decarbono, el 30-35% por las grasas y el 15 %por las proteínas.

Necesidad RECOMENDACIÓNPREFERENTE (meses) POSIBILIDAD (meses)

Tabla 24.3. Cronología recomendada en la introducción de alimentos (*)

(*) Consenso del Grupo de trabajo de Pediatras de Asistencia Primaria de la Sociedad Catalana de Pediatría (2000).

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Se calcula en esta etapa de la vida, unaporte de 100 kcal/kg de peso/día.

Interesa tener especial cuidado en la in-gesta de calcio –incentivando los aporteslácteos–, y de hierro, cuya fuente principales la carne. Mediante una dieta equilibraday que incluya alimentos de todos los gruposno suele haber carencias nutricionales.

Características de esta franja de edad

Este período se distingue por un importanteavance en la maduración psíquica y motora.El niño se hace menos dependiente de la ma-dre y adquiere cierto grado de autonomía.

El ritmo de crecimiento entre 1 y 3 añoses menor que en el lactante, se calcula unaumento de peso medio de 6 g al día, lo quesupone una ganancia ponderal de 2 a 2.5 kgal año. La talla aumenta unos 12 cm en elsegundo año de vida y 8-9 cm en el tercero.

En el aspecto alimentario supone unaetapa de consolidación de la diversidad dealimentos en la dieta y la adaptación pro-gresiva a la alimentación del adulto.

Es fundamental que el niño incorpore laeducación alimentaria desde el medio fami-liar. Las guarderías también son un marcoadecuado para transmitir y reforzar estaeducación dentro de las diversas fases de suaprendizaje. Cabe destacar la función de losprofesionales de la salud en la orientación afamilias y colectividades sobre la alimenta-ción infantil, dado que los hábitos alimen-tarios adquiridos durante los primeros añosde vida son básicos para determinar el tipode alimentación en el futuro adulto.

Cabe señalar unos rasgos característicosen la maduración psicomotora que van a in-cidir de forma notable en la alimentación:

Modificaciones alimentarias

Farináceos

Este grupo de alimentos incluye los quecontienen principalmente hidratos de car-bono: cereales y derivados (pan, pasta, ga-lletas...), legumbres y patatas.

A partir del año, se puede ofrecer cerea-les de desayuno (sin adición de endulzan-tes) con la leche, en lugar de los preparadosde cereales para hacer papillas.

Es importante incluir alimentos de estegrupo en el desayuno y la merienda (pan,galletas, bizcocho, cereales...), así como va-riar estos alimentos entre sí a lo largo de lasemana.

Las patatas constituyen aproximada-mente la mitad del contenido de los pla-tos de verdura, sean o no en forma de pu-rés.

Las legumbres enteras no deben ofre-cerse antes de los 2 años, por presentar di-fícil digestión. Hasta esta edad se puedenañadir en pequeñas cantidades a la ver-dura, bien chafadas o trituradas y de pre-ferencia sin piel. Hay que considerar queson una buena fuente de proteínas de ori-gen vegetal y aunque son deficitarias enun aminoácido esencial (metionina), pre-paradas con cereales o patatas (deficita-rios en lisina) se obtienen platos con con-tenido proteico complementado conaumento del valor biológico de ambas pro-teínas tomadas conjuntamente; por ejem-plo, lentejas con arroz o garbanzos con pa-tatas.

Progresivamente se puede incluir pastade tamaño más grande que en la etapa delactante; suelen ser bien aceptados los fi-deos y los macarrones, aunque éstos alprincipio habrá que cortarlos en trocitos.

Tanto la pasta como el arroz se puedenofrecer unas 2 veces por semana, en la co-mida o en la cena.

100 g de pan equivalen, en cuanto a con-tenido en hidratos de carbono, a 250 g depatata o 75 g de arroz o pasta en crudo, o100 g de legumbres crudas, 75 g de bisco-tes o cereales de desayuno, o 60 g de galle-tas.

Verduras y hortalizas

Conviene aportar dos porciones de ver-duras al día, de 75 a 100 g cada una (pesoen crudo), incorporando progresivamentetodos los tipos. Cocerlas con poco agua oal vapor para reducir pérdidas vitamíni-cas.

A menudo son útiles para dar color a losplatos y también como guarnición.

Se pueden ofrecer en forma de ensalada,al principio bien cortadas (lechuga a tirasfinas, zanahoria rallada, tomate sin piel nipepitas, etc.).

Parte IV. Equilibrio alimentario 155

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Frutas

Deben ser frescas y maduras. Los zumosse aconseja darlos a media mañana o du-rante la tarde como suplementos y en canti-dades prudentes.

Las frutas descritas como potencialmentealergénicas no se darán hasta los 18 meses.

Carnes, pescado y huevos

Sigue siendo preferible el aporte de car-nes magras, eliminando la grasa visible y lapiel en el caso del pollo. Se puede ofreceralguna víscera roja una vez por semana, ensustitución de la carne, dado su elevadocontenido en hierro.

A partir de los 2 años se puede incluir al-gún tipo de embutido una vez a la semana,en pequeñas cantidades.

El pescado de elección es el magro. Hacialos 18 meses se puede introducir el pescadoazul, inicialmente con moderación. Encuanto al marisco y los cefalópodos (gam-bas, calamares, sepia...) es mejor esperar alos 2 años.

Los huevos pueden ofrecerse 1 ó 2 vecesa la semana (una unidad por toma). Se debetener en cuenta los alimentos que llevanhuevo incorporado como natillas o flanes:50 g de carne equivalen en contenido pro-teico a 1 huevo, a 60 g de pescado o a 40 dejamón.

Leche y derivados

Se requiere un aporte diario de 500 a 600mL de leche de vaca entera o bien leche decontinuación, según la tolerancia. Algunosniños siguen tomando leche materna. Si elniño no es capaz de tomar la leche bebidaserá conveniente introducirla en los purés,sopas o postres lácteos (yogur y otras lechesfermentadas, quesos frescos y curados, «pe-tit suisse»...). Un vaso de leche (200 mL)tiene el mismo contenido en calcio que 2yogures o 40 g de queso semicurado o 125 gde queso fresco o 4 «petit suisse» o 2 uni-dades de queso fundido.

Se desaconseja la toma de leche con bibe-rón a partir de los dos años. Siempre es pre-ferible que la tome con taza y cuanto antesmejor. Se ha obsevado una relación entre lautilización prolongada de biberón y la apa-

rición de caries, especialmente en los dien-tes primarios superiores, por acumularse re-siduos alimentarios en éstos en mayor can-tidad que cuando se hacen tomas concuchara.

Aliños y condimentos

Se puede cocinar con sal, moderandomucho la cantidad.

Utilizar sólo aceite de oliva para cocinar(preferentemente virgen, por su mayor con-tenido en vitamina E). Para aliñar aparte delde oliva, se puede utilizar también aceitesde semillas.

Algunas salsas suaves como la bechamelo la salsa de tomate pueden ayudar a acep-tar algunos alimentos aunque siempre esmejor «no disfrazar el sabor de éstos». Apartir de los 2 años se puede utilizar mayo-nesa de vez en cuando, en cantidades pe-queñas.

Conviene evitar el uso de especias fuertescomo la nuez moscada, el clavo o la pi-mienta. Se puede condimentar las comidascon ajo, perejil, laurel o tomillo.

Azúcar y dulces

La incorporación de azúcar a la leche oyogures es opcional, nunca necesario. Encaso de hacerse, no hay que aportar más deuna cucharadita pequeña (2 a 3 veces al día).

Pueden tomarse, de vez en cuando, ali-mentos dulces de elaboración simple (galle-tas, bizcocho, madalenas, brioches...), quesean pobres en grasas.

También se admite, dentro de la diversifi-cación, un poco de mermelada, compota omembrillo.

Evitar el consumo de caramelos, este esun factor a tener en cuenta porque el niñode estas edades a menudo recibe una ofertade estos productos al iniciar el proceso desocialización, ya sea a través de adultos oen la guardería.

El chocolate está desaconsejado antes delos 2.5-3 años, aún así no se deberá aportarcon frecuencia. Será mucho más saludablesi se toma con pan. En forma de preparadosde cacao para añadir a la leche se puedeaportar desde los 18 meses. Cabe recordarque la moderación recomendada para el ca-

Alimentación y Dietoterapia156

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Parte IV. Equilibrio alimentario 157

cao está relacionada con la habitual adiciónde azucar de estos productos, ya que porotra parte el cacao puede ser una buenafuente de hierro.

Consejos prácticos en la alimentacióndel niño de 1 a 3 años

Es recomendable:a) No forzar la alimentación ni castigar al

niño por no comer, con ello se reforza-ría la conducta negativa.

b) Ofrecer cuatro comidas al día con posi-bilidad de algún refuerzo lácteo.

c) No angustiarse cuando el niño semuestra inapetente, es normal quehaya una disminución del apetito, encomparación con el período de lac-tante. En ocasiones existe dificultadpara masticar y deglutir ciertos alimen-tos como la carne.

d) Mostrar alegría cuando el niño seadapta a la introducción de nuevos ali-mentos.

e) Adaptar con prudencia los menús a lasapetencias del niño.

f) No ofrecer otros alimentos en sustitu-ción de un alimento rechazado, esto es-timula el comportamiento caprichosodel niño.

g) Emplear diversos tipos de presentacio-nes y de cocciones para un mismo ali-

mento. Se puede aportar algún ali-mento frito sin abusar.

h) Procurar una adecuada higiene bucaldespués de la comida, con agua y un ce-pillo suave. En esta etapa se aconsejahacer la primera revisión odontológica.

Raciones de alimentos

En la Tabla 24.4 se exponen las cantida-des y frecuencias recomendadas de los dis-tintos grupos de alimentos para el niño de 1a 3 años.

EJEMPLOS DE MENÚS

En este apartado se exponen dos ejem-plos de menús para cada edad.

Niño de 1 a 2 años

OPCIÓN 1• Desayuno: 1 taza de leche con harinas

instantáneas y 1 zumo de naranja.• Comida: puré de patatas, pollo a la

plancha con ensalada troceada y com-pota de fruta.

• Merienda: l yogur con galletas.• Cena: crema de calabacín (con leche in-

corporada), merluza frita y fruta natural.Antes de acostarse: un vaso de leche (si

se desea).

Alimentos Frecuencia 1-2 años 2-3 años

Pan y cereales diaria (3 ó 4 veces) 20/30 g 30/50 g

Patatas, arroz o pasta diaria 150 g (cocido) 200 g (cocido)

Verduras diaria 150 g 200 g

Fruta / zumo (opcional) diaria 200 g 250 g

Leche (o equivalentes) diaria 500 mL 600 mL

Carne o pescado diaria (1 ó 2 veces) 50 a 60 g 60 a 70 g

Huevo semanal 1-2 unidades 1-2 unidades

Aceite diaria 15-20 mL 20-25 mL

Cacao, azúcar, mermelada diaria opcional total 20 g total 30 g

Tabla 24.4. Cantidad recomendada de alimentos en el niño de 1 a 3 años

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Alimentación y Dietoterapia158

OPCIÓN 2

• Desayuno: 1 rebanada de pan con untrocito de jamón, 1 yogur con una cu-charadita de azúcar y 1 zumo de fruta.

• Comida: fideos a la cazuela con verdu-ras troceadas y pescado, macedonia defruta natural.

• Merienda: 1 vaso de leche con unos pa-litos de pan y manzana al horno.

• Cena: judías verdes o acelgas con pata-tas, huevo revuelto con queso.

Antes de acostarse: un vaso de leche (sise desea).

Niño de 2 a 3 años

OPCIÓN 1

• Desayuno: 1 taza de leche con cerealesde desayuno y una fruta pequeña.

• Comida: macarrones con tomate yqueso rallado, pescado al horno con za-nahoria rallada y 1 flan.

• Merienda: yogur con frutos secos tritu-rados y trocitos de fruta natural, untrozo de bizcocho casero.

• Cena: guisantes con patatas, una ham-burguesa pequeña con tomate aliñado yarroz con leche.

Antes de acostarse: un vaso de leche (sise desea).

OPCIÓN 2

• Desayuno: 2 rebanadas de pan con unpoco de mantequilla y mermelada, 1vaso de leche con cacao.

• Comida: patata y coliflor gratinadas,buñuelos de bacalao con tomate alhorno y fruta natural.

• Merienda: 1 brioche con queso y unzumo de fruta.

• Cena: arroz a la campesina (con verdu-ras troceadas), huevo pasado por aguacon una rebanada de pan, 1 yogur defruta casero (con fruta triturada dentro).

Antes de acostarse: un vaso de leche (sise desea).

Se puede ofrecer una rebanada de pan enla comida y cena.

A estas edades la ración de carne o pes-cado es de 50 a 70 gramos.

Alimentos infantiles

En los últimos tiempos ha proliferado laproducción y el consumo de alimentos in-fantiles preparados, conocidos comercial-mente como «potitos» o «baby foods». Exis-ten infinidad de preparaciones, tanto a basede frutas y verduras como de cererales o pa-tatas con carnes y pescados.

Ante esta gran oferta de productos y decara a garantizar el aporte nutritivo que de-ben contener, las asociaciones pediátricas ycientíficas de todo el mundo realizan cier-tas recomendaciones. Concretamente, enEuropa, el Comité de Nutrición de la ES-PGAN hacen las siguientes:

— Energía: estos preparados no debencontener menos de 70 kcal (300 kj) por100 g en mezclas de platos completos,es decir, de carnes o pescados con ver-duras o cereales.

— Proteínas: no menos de 6.5 g/100 kcalo 1.5 g/100 kj) en preparaciones decarne o pescado aislados. No menos de4.2 g/100 kcal o 1 g/kj en mezclas decarnes o pescados con verduras o cere-ales, es decir, platos completos.

— Sodio: menos de 10 mEq/100 kcal o2.5 mEq/100 kj. No debe añadirse sal(ClNa) a los postres ni a las prepara-ciones de fruta.

Además de estos parámetros nutritivos,se hacen recomendaciones en cuanto a adi-tivos, contaminantes y seguridad bacterio-lógica, así como, sobre el etiquetado de estos productos, el cual debe indicar clara-mente la edad apropiada para el consumode cada preparado, la recomendación de suconsumo inmediato una vez abierto el en-vase, la lista de ingredientes, la cantidad deazúcar añadido y si contiene o no gluten.

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A partir del cuarto año de vida, los niñosexperimentan un crecimiento lento perocontinuo durante una etapa bastante largadenominada edad escolar, que se prolongahasta el comienzo de las manifestacionespuberales o etapa preadolescente.

Las necesidades nutritivas de estos añosvan variando a lo largo de los mismos, de-pendiendo del ritmo de crecimiento indivi-dual, del grado de maduración de cada or-ganismo, del sexo, de la actividad física ytambién de la capacidad para utilizar losnutrientes procedentes de la ingesta (véasedatos antropométricos en la Tabla 25.1).

Por ello se debe considerar la edad esco-lar como una etapa muy sensible a cual-quier carencia o desequilibrio, ya que estopodría comprometer tanto el crecimientocomo el desarrollo armónico deseable paratodos los niños.

Al igual que en otras etapas, para poderelaborar una ración alimenticia equilibradaes preciso conocer las recomendaciones deenergía y nutrientes, que se traducirán enun reparto idéntico al recomendado paralos adultos, es decir 55-60 % de la energíaen forma de hidratos de carbono, 30-35 %en forma de grasas y 12-15 % en forma deproteínas.

La alimentación durante la infancia y laadolescencia, debe servir para:

1. Facilitar un crecimiento ponderoesta-tural dentro de la normalidad.

2. Evitar tanto las carencias como los ex-cesos de energía y nutrientes.

3. Prevenir y/o corregir problemas espe-cíficos relacionados con el estado nu-tricional.

4. Disminuir el riesgo de enfermedadespropias del adulto con elevado índicede morbi-mortalidad (obesidad, osteo-porosis, hipertensión arterial, enferme-dades cardiovasculares y cáncer).

ALIMENTACIÓN DE LOS NIÑOSDE 4 A 12 AÑOS

En la alimentación de los escolares no de-ben faltar alimentos suministradores deenergía, para el crecimiento, y capaces deregular todas las funciones orgánicas.

Objetivos

• Fomentar la alimentación variada yequilibrada.

• Promover la educación alimentaria- nu-tricional en la familia y en la escuela.

• Prevenir problemas relacionados con laalimentación: sobrepeso y obesidad,aterosclerosis, caries dental, hiperten-sión, etc.

• Inculcar en el niño hábitos alimentariossaludables y la costumbre de realizarejercicio físico a diario.

Características de la etapa escolar

En esta etapa se diferencian dos fases: pe-ríodo preescolar (de 4 a 6 años) y escolar (de

25Alimentación de los escolaresy adolescentes

C A P Í T U L O

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Alimentación y Dietoterapia160

los 7 años hasta el inicio de la adolescencia).Con la escolarización el niño adquiere más

autonomía en diversos aspectos, entre ellosla alimentación. Es capaz de comer solo,aunque al principio necesita ayuda para cor-tar con cuchillo, y mastica sin dificultad.

Es frecuente realizar alguna comidafuera de casa, principalmente, un suple-mento a media mañana y la comida delmediodía.

El niño va consolidando sus hábitos ali-mentarios, condicionados por la familia ylas influencias externas, debido al au-mento del contacto social. Es fundamen-tal, el proceso educativo para fomentar laalimentación saludable, tanto en el ám-bito familiar como en el escolar. Los hábi-tos adquiridos en estas edades es habitualque puedan persistir a lo largo de toda lavida.

Tabla 25.1. Datos antropométricos de niños y adolescentes*Mediana de peso (kg) por edad y talla en adolescentes de ambos sexos

* Cifras tomadas de United States Public Health Service. Health Resources Administration. NCHS growth charts.Rockville. MD. 1976 (HRA 76-1120.25.3).

Detalles complejos sobre peso por edad, talla por edad y peso por talla figuran en la publicación original reprodu-cida por la OMS (Medición del cambio del estado de nutrición. Ginebra. Organización Mundial de la Salud. 1983).

Cortesía de la World Health Organization. Monografías Serie Informes Técnicos. núm. 724: «Necesidades deenergía y proteínas». Ginebra 1985.

1. Muchachos

Talla (cm) Edad (años)10 11 12 13 14 15 16 17 18

120125 24.2130 26.8 27.0135 29.3 29.4 29.6140 32.2 32.2 32.4 32.4145 34.9 35.7 35.4 35.8 36.3150 38.1 38.5 39.0 39.1 39.3 39.2155 41.5 42.1 42.7 43.4 43.5 44.8160 46.2 46.7 47.4 48.0 49.8 51.5 53.9165 50.9 51.4 52.3 53.1 55.1 57.1170 55.6 56.5 58.1 59.1 60.5175 59.7 60.4 61.9 63.5 64.7180 65.1 65.7 66.1 67.1185 69.5 70.3 71.3

2. Muchachas

Talla (cm) Edad (años)10 11 12 13 14 15 16 17 18

120 22.3125 24.6 24.7130 27.1 27.9 27.3135 30.1 30.1 30.7 31.5140 32.9 33.1 33.2 34.1 34.8145 36.6 36.4 36.6 37.2 39.3 41.4150 38.8 40.2 39.1 41.1 43.0 44.6 45.9 46.4155 44.0 44.8 45.0 47.0 48.1 50.2 50.4 51.4160 48.9 49.2 49.8 51.5 51.9 52.8 53.1165 52.4 53.1 54.0 54.2 54.8 55.4 55.9170 56.8 57.6 58.0 58.9 58.9 60.1175 60.0 60.8 61.2 62.1 62.9180 61.3 62.2 63.0 63.9 64.4

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También merece especial interés crear elhábito de realizar algún tipo de actividad fí-sica y evitar el sedentarismo.

El grado de madurez del organismo sepuede equiparar ya al del adulto en lo querespecta a la función digestiva y al metabo-lismo de los distintos nutrientes. No es unaetapa de cambios cualitativos en la alimen-tación, si que se irán aumentando las canti-dades aportadas de cada alimento de modoprogresivo.

El niño ha de ser capaz de aceptar cual-quier tipo de alimento, presentado de lamisma manera que para los adultos. En ge-neral, en esta época se observa un aumentodel apetito y además hay un deseo de inte-grarse en los hábitos familiares y de agradary de imitar a los demás.

A partir de los 5 años aparecen los pri-meros molares, iniciándose así la denticióndefinitiva hasta llegar a tener 28 piezas den-tarias. Los últimos molares no aparecenhasta la edad adulta.

El ritmo de crecimiento es bastante esta-ble. De 3 a 5 años se calcula un aumentomedio anual de 7 cm para la talla y de 2-2.5kg de peso. Desde los 6 años hasta la puber-tad la talla aumenta 5-6 cm cada año y la ga-nancia de peso es de 2 kg/año.

Los niños suelen ser un poco más altosque las niñas (1 cm más como media), y pe-san 400-500 g más que éstas. A medida quese acerca la pubertad no hay diferencia, in-cluso pueden ser más altas las niñas porqueinician antes la fase de desarrollo.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESY PAUTAS ALIMENTARIAS

Necesidades energéticas

El aporte calórico ha de ser suficiente parala edad, adecuado al nivel de actividad fí-sica y el estado de desarrollo corporal. Exis-ten diferencias importantes entre niños de lamisma edad y sexo, a causa de diversos fac-tores en los que cabe destacar la carga gené-tica, especialmente, de sus padres.

A modo orientativo en la Tabla 25.2 semuestran los valores medios de necesida-des energéticas según la edad. A partir delos 11 años se establecen diferencias en elaporte de calorías según el sexo.

Distribución de las comidas

Es recomendable distribuir la ingesta dealimentos de acuerdo al nivel de actividad.

Como norma general, por la mañana escuando el niño desarrolla mayor actividadfísica e intelectual, por lo que es fundamen-tal el desayuno. Se ha de procurar que antesde salir de casa el niño tome un desayuno abase de fruta (zumo o entera), leche y cere-ales o tostadas. A media mañana, convienerealizar un suplemento como un bocadillo,que suele ser bien aceptado y más si loscompañeros de la escuela hacen lo mismo.

La comida del mediodía no ha de ser exce-siva par evitar la somnolencia posprandial.

La merienda debe incluir principalmentealgún lácteo y algún alimento que aporte hi-dratos de carbono.

La comida y la cena han de incluir ali-mentos pertenecientes al grupo de los vege-tales, farináceos, carne o pescado o huevo yun postre de fruta o lácteo. Es aconsejableque la cena incluya tipos de cocción y pre-paraciones poco elaboradas.

Es importante establecer un horario regu-lar de comidas y evitar «picar» entre horas.

Consejos alimentarios

a) Procurar un adecuado aporte de lechey derivados, como mínimo 500 mL aldía o equivalentes.

b) Aportar proteínas de origen animal yvegetal, potenciando el consumo de le-gumbres y cereales.

c) Asegurar una cantidad suficiente de fa-rináceos, verduras y hortalizas en losprimeros platos y en las guarniciones.Éstas ayudan a compensar el déficit dehidratos de carbono o de verduras delprimer plato y siempre deben comple-mentarlo.

Parte IV. Equilibrio alimentario 161

Tabla 25.2. Necesidades energéticassegún edad y sexo

EDAD kcal/Kg kcal/día(años) de peso

4-6 90 18007-10 70 2000

11-1415-18

chicos chicas chicos chicas

55 47 2500-2800 2300-250046 40 2800-3000 2200-2300

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Alimentación y Dietoterapia162

d) No ser demasiado generosos en el ta-maño de las raciones de carne o pescado.

e) Potenciar el aceite de oliva frente a lamantequilla o la margarina.

f) Controlar el aporte de grasas saturadas(grasa visible de la carne y charcuteríae invisible en la bollería industrial, ali-mentos preparados, etc.).

g) Introducir el consumo de pescadoblanco y azul (caballa, sardina, atún,salmón, trucha,...).

h) Fomentar el consumo de frutas, verdu-ras y hortalizas.

i) Favorecer y mantener la variedad enlas formas culinarias y en preparacióny presentación de los menús. Se puedeinvitar al niño a participar en la prepa-ración de alimentos.

j) Ingeniar métodos para favorecer la ape-tencia de alimentos de peor aceptación,por ejemplo, rebozar verduras o pescado.

k) Evitar el exceso de sal y la costumbrede «resalar» las comidas en la mesa.

l) Limitar el consumo de azúcar (restrin-gir caramelos, golosinas y bebidas re-frescantes azucaradas).

m) Tomar agua como bebida principal.Se calcula un aporte de 1-1.5 mL deagua por kcal, aportada por la dieta(esta cantidad incluye el agua conte-nida en los alimentos y el agua de be-bida).

n) Establecer la alimentación de acuerdocon las preferencias personales delniño y los condicionantes sociales yeconómicos, de lo contrario será difícilla aceptación.

o) Procurar una correcta higiene dentalcon ayuda de dentífrico, hilo dental ysoluciones de flúor.

Raciones de alimentos

Las cantidades diarias recomendadas decada alimento varían en función de las ca-lorías requeridas. En la Tabla 25.3 se mues-tra, a título orientativo, ejemplos de dietasequilibradas y las cantidades que deben in-cluir de cada alimento o de sus equivalen-tes. Los pesos que figuran en dichas tablasson en crudo.

Tabla 25.3. Cantidad diaria recomendada de cada alimentoo equivalente según el total calórico de la dieta

ALIMENTO 1800 kcal 2000 kcal 2200 kcal 2500 kcal 2800 kcal 3000 kcal

Leche 500 cc 500 cc 500 cc 500 cc 500 cc 500 cc

Quesosemicurado

25 g 30 g 30 g

Carne 180 g 180 g 180 g 200 g 225 g 250 g

Pan 100 g 125 g 150 g 150 g 200 g 250 g

Patata 125 g 150 g 150 g 200 g 200 g 250g

Pasta, arrozo legumbre

60 g 60 g 70 g 80 g 100 g 125 g

Verdura 350 g 400 g 400 g 400 g 400 g 400 g

Fruta 300 g 300 g 300 g 350 g 400 g 400 g

Mermelada 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g 30 g

Azúcar 30 g 40 g 40 g 40 g 40 g 40 g

Aceite 50 g 50 g 50 g 60 g 60 g 60 g

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EJEMPLOS DE MENÚS

5 años• Desayuno: medio vaso de zumo de

fruta, 1 taza de leche con 1 cucharadade cacao y cereales de desayuno.

• Media mañana: 1 panecillo pequeñocon jamón.

• Comida: lentejas con arroz, calamares ala romana con ensalada variada, untrozo de pan y una fruta.

• Merienda: 1 taza de leche con un trozode bizcocho magro y una porción demembrillo.

•Cena: judías verdes con patata y aceite,lomo a la brasa con guarnición de to-mate al horno y 1 yogur.

Para 8 años

• Desayuno: 1 taza de leche con 1 cucha-rada de cacao y muesli, 2 tostadas conmantequilla y mermelada.

• Media mañana: 1 bocadillo de queso.• Comida: verduras rebozadas, albóndi-

gas con arroz, un poco de pan y nati-llas.

• Merienda: 1 yogur azucarado, pan conaceite y 1 fruta.

• Cena: sopa de caldo con pasta, tortillade patatas y fruta del tiempo.

Para 11 años

• Desayuno: medio vaso de zumo defruta, 1 taza de arroz con leche.

• Media mañana: 1 bocadillo con jamóncocido.

• Comida: acelgas con garbanzos, len-guado frito con tomate al horno, pan y1 fruta.

• Merienda: 1 taza de leche, pan tostadocon mantequilla y una tableta de cho-colate.

• Cena: puré de patata gratinado, beren-jena rellena de carne, pan y 1 fruta.

Cuando los niños comen fuera de casa, sedebe aconsejar a los padres que estén aten-tos a los menús escolares, de manera quepuedan complementar a lo largo del día elaporte de alimentos que no han tomado enla escuela.

Comidas especiales

Hacemos una serie de consideracionessobre algunas comidas que llamamos «espe-ciales» por sus características.

Comidas para fiestas y celebraciones

A diferencia de los adultos, los niños du-rante el fin de semana o en las fiestas familia-res no acostumbran a comer más de lo normal;por eso, cuando los mayores todavía están sen-tados en la mesa, los niños meriendan.

Se comen excesos de golosinas, por ejem-plo en las fiestas de santos, cumpleaños,etc. que por imitación todos los niños quie-ren celebrar de manera similar. En este sen-tido, la escuela puede ayudar a que de unamanera imaginativa se estructure la fiestacon otros alimentos: palomitas, frutos se-cos, garbanzos tostados, galletas o briochescon queso, etc., en lugar de caramelos y pas-teles, que es lo más habitual.

Es importante ofrecer los alimentos deforma atractiva. Por ejemplo: tomates relle-nos de carne, de atún, de pollo..., zanahoriay otras hortalizas en forma de palillos conpiña, kiwi, etc., con fruta cortada haciendodibujos, flores con gajos de naranja y frutatroceada para mojar en chocolate...

Comidas preparadas

Un fenómeno nuevo es la oferta de comi-das preparadas. Siempre puede ser de utili-dad tener en el congelador algún tipo de es-tos precocinados o preparados, yaelaborados a punto de reconstituir al hornoconvencional o al microondas. Otra cosa esalimentarse sistemáticamente con estos pre-parados, que incluyen saborizantes, emo-lientes y grasas industriales de las que nosiempre se conoce el origen.

Otra oferta actual es la comida rápida, lla-mada fast-food, porque se come en pocotiempo un volumen pequeño de alimentomuy energético. Encontramos pizzas, sand-wiches, hamburguesas, perritos calientes,etc. Frecuentemente se elaboran con un tipode pan blando que necesita poca mastica-ción, se acompaña de patatas fritas y bebi-das azucaradas con cafeína. Los niños y losjóvenes se aficionan rápidamente porque esuna manera muy cómoda de comer. Este

Parte IV. Equilibrio alimentario 163

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tipo de comida es generalmente muy ener-gético y con exceso de grasas y sal. Además,es deficiente en contenido de fibra y vita-minas. Puede mejorar nutritivamente si seutiliza pan de tipo tradicional, añadiendovegetales para beber en su preparación, to-mando fruta como complemento y agua ozumo de fruta natural para beber.

ALIMENTACIÓN DELOS ADOLESCENTES

Aproximadamente a partir de los 12 añospara las niñas y de los 14 para los niños em-pieza un período que se denomina «adoles-cencia», en el cual es muy importante el des-arrollo, tanto físico como psíquico, y, enconsecuencia, también las necesidades nu-tritivas. Es interesante constatar que las ado-lescentes de 12 a 14 años tienen unas necesi-dades superiores a las de su madre, mientrasque las de los muchachos de 16 ya son supe-riores a las de su padre. En consecuencia, suración deberá ser mayor que la de sus padres,y ciertos alimentos adquirirán para el ado-lescente un protagonismo diario.

Objetivos• Promover la educación alimentaria-nu-

tricional para que el adolescente ad-quiera conciencia individual y au-mente la motivación para escoger unaalimentación saludable.

• Favorecer la consolidación del creci-miento y desarrollo, y evitar tanto el so-brepeso como la delgadez.

• Prevenir los principales trastornos delcomportamiento alimentario como ano-rexia y bulimia.

• Disminuir los factores responsables deproblemas relacionados con la alimen-tación en estas etapas como la anemiaferropénica y otros que pueden mani-festarse en la edad adulta (osteoporosisy enfermedades cardiovasculares).

Características de la edad

El inicio de la adolescencia coincide conla aparición de los primeros caracteres se-xuales secundarios y finaliza cuando cesa elcrecimiento.

Esta etapa se caracteriza por el desarrollode la capacidad de juicio, del autodominio y

de la voluntad. Estos tres factores son nece-sarios para llevar a cabo una buena educa-ción alimentaria.

El adolescente adquiere autonomía perso-nal hacia la alimentación, está fuertementeinfluenciado por los amigos y el ambiente ytiende a rechazar las normas tradicionales yfamiliares. Por todo ello es un período enque los hábitos alimentarios son fácilmentemodificados y la influencia familiar pasa aun segundo plano.

Generalmente es una etapa donde haybuena apetencia por la comida.

La alimentación incide directamente en elcrecimiento y en la maduración sexual.

Se detecta una creciente preocupaciónpor el aspecto físico, especialmente en elsexo femenino, que a menudo causa insatis-facción en relación con la imagen corporaly el peso. La adolescencia supone un perí-odo de elección para realizar intervencio-nes preventivas por medio de la educaciónalimentaria-nutricional. Los hábitos adqui-ridos cuando el adolescente experimentaun aumento en su independencia y respon-sabilidad hacia la dieta, se mantienen hastala edad adulta.

El crecimiento y el aumento de peso sonimportantes. El máximo pico de crecimientopuede suponer un aumento de 12 cm al año,sucede aproximadamente a los 12 años paralas chicas y a los 14 para los chicos. El au-mento de talla se mantiene hacia los 16-18años, a veces hasta más adelante.

En los chicos se produce un mayor au-mento de masa magra (desarrollo importantedel esqueleto y el tejido muscular), compa-rado con el aumento de masa grasa. En laschicas sucede lo contrario.

Los tejidos corporales con mayor activi-dad metabólica son los libres de grasa, hechoque explica el por qué de la mayor necesidadenergética en el sexo masculino.

Existen marcadas variaciones individualesen cuanto al ritmo de crecimiento y madura-ción, factor a considerar a la hora de diseñarla alimentación.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESY PAUTAS ALIMENTARIAS

Se debe ajustar la dieta individualmente,de acuerdo con la talla, el estado nutritivo yla velocidad de crecimiento.

Alimentación y Dietoterapia164

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En la adolescencia aumentan las necesi-dades de proteínas, indispensables parasintetizar nuevos tejidos y estructuras delorganismo.

Es importante un adecuado aporte vita-mínico. Muchas vitaminas intervienen enprocesos metabólicos, muy activos es estaetapa.

Lo mismo sucede con los minerales, porintervenir en el correcto funcionamiento desistemas enzimáticos. Cabe señalar el au-mento en las necesidades de calcio hasta los1200-1300 mg diarios, importante para eldesarrollo del esqueleto. Se establece unaporte mínimo de 500 mL de leche o equi-valentes. Una fuente alternativa de calcioson los frutos secos.

Las necesidades de hierro también au-mentan por el incremento en el volumensanguíneo que sucede en estas edades, ne-cesario para el desarrollo de los diversos te-jidos. En las chicas cabe añadir la depleciónde hierro causada por la pérdida hemáticaen la menstruación.

Finalmente, es importante señalar el pa-pel del zinc en el proceso de crecimiento ymaduración sexual. Generalmente no existedéficit en una dieta que aporte alimentos deorigen animal. También se encuentra en lassemillas de los vegetales.

La necesidad de una buena hidratación esimprescindible para la buena realización detodos los procesos biológicos tan estimula-dos en esta época de la vida.

Problemas nutricionales más frecuentes en la adolescencia

Déficit en el aporte de calcio

A menudo los adolescentes toman pocasraciones diarias de lácteos. Se sabe que elmáximo pico de masa ósea se adquiere en-tre los 25 y los 30 años, por lo que es muyimportante que ya desde la adolescenciahaya un adecuado aporte de calcio, ello vaa incidir directamente en la prevención dela osteoporosis en la edad avanzada.

Hiperlipidemia y aterosclerosis

No es extraño encontrar adolescentes conexceso de colesterol o triglicéridos en san-

gre, y más cuando existen casos de antece-dentes familiares.

En esta etapa tiene lugar el inicio de la re-ducción gradual del diámetro arterial por laformación de las primeras lesiones de ate-rosclerosis, que irán progresando con losaños. Será, pues, necesario controlar el con-sumo de grasas saturadas y azúcares.

Sobrepeso y obesidad

Cada vez hay más adolescentes con so-brepeso. Se calcula que un 70% de los ado-lescentes con estas características, seránobesos en la edad adulta.

Comidas inadecuadas e irregularidad en los horarios

Es frecuente el hábito de tomar alimentosfuera de las comidas, especialmente, conelevado contenido calórico, ricos en azúca-res simples o de absorción rápida, grasas sa-turadas y sodio, como los que se ofrecen enlocales de «comida rápida».

Hay que añadir el consumo de bebidas re-frescantes que se produce en muchos adoles-centes, las cuales aportan gran cantidad deazúcar y además favorecen la erosión dental.

Este tipo de alimentación es cada vez másasequible en los países desarrollados, esatractiva para los adolescentes porque estábien presentada, concuerda con sus posibi-lidades económicas y es de rápido con-sumo. Sin embargo, se debe aconsejar quelimiten su consumo.

También es habitual la omisión de algunacomida, principalmente, el desayuno (másen las chicas), y en ocasiones, la cena. Ellodesequilibra la alimentación diaria y ademásincide en la falta de rendimiento escolar.

Anemias

Es más habitual en las chicas. Se puedeevitar mediante el aporte de carnes rojasprincipalmente, donde el hierro es más bio-disponible o se absorbe en mayor cantidada nivel intestinal. Puede ser de utilidad elconsumo de hígado, foie-gras o algún em-butido que contenga sangre (morcillas, buti-farra negra), una vez a la semana.

Parte IV. Equilibrio alimentario 165

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En dietas vegetarianas muy estrictaspuede haber anemia por déficit de vitaminaB12. Cabe recordar que ésta sólo se encuen-tra en alimentos de origen animal, por tantoes saludable recomendar dietas ovo-lacto-vegetarianas para alejar los riesgos.

Abuso de alcohol

La adolescencia es la etapa en la que sesuele iniciar el consumo de bebidas alcohó-licas, especialmente, los fines de semana.

El alcohol aporta energía, 7 kcal por g,con lo que disminuye el apetito y ademáspuede ser nocivo para el sistemas nerviosoy el funcionamiento de órganos vitalescomo el hígado.

En caso de tomar este tipo de bebidas, eladolescente debe limitarse al consumo debebidas fermentadas como el vino, la cer-veza o la sidra, pero en pequeñas cantida-des y siempre es mejor tolerado dentro delas comidas y no fuera de ellas y mucho me-nos en ayunas.

Se requieren medidas educativas paraprevenir el consumo excesivo de alcohol,tanto a nivel individual como colectivo.

Trastornos de la conducta alimentaria

Es una etapa de riesgo de trastornos enla alimentación, que pueden desembocaren anorexia o bulimia nerviosa. Este temase trata con más amplitud en el Capítulo47

EJEMPLOS DE MENÚS

Para una chica de 14 años

• Desayuno: 1 taza de leche con azúcar ycereales de desayuno.

• A media mañana: 1 bocadillo de queso.• Comida: arroz a la cubana, pavo a la

plancha con calabacín frito, pan y 1 fruta.• Merienda: 1 yogur natural con merme-

lada y 2 magdalena pequeñas y 1 zumode fruta.

• Cena: alcachofa al horno, atún a labrasa con patata al vapor, pan y fruta.

• Antes de acostarse: 1 vaso de leche conazúcar y 5 galletas tipo María.

Para un chico de 16 años

• Desayuno: 1 taza de leche y cacao conazúcar, 3 biscotes con mantequilla ymermelada, 1 zumo de fruta.

• A media mañana: 1 bocadillo de jamóncurado.

• Comida: ensalada de pasta con champi-ñones, guisantes y queso, croquetas depollo con pimiento al horno, pan y 1fruta.

• Merienda: 1 vaso de leche con azúcar ,8 galletas tipo María, 1 puñado de fru-tos secos y 1 fruta.

• Cena: crema de verduras, rape con ce-bolla y tomate, pan y macedonia.

• Antes de acostarse: 1 yogur con cerea-les.

SITUACIONES QUE REQUIERENMODIFICACIONES ALIMENTARIAS

Adolescente con actividad físicaimportante

Existen variaciones del gasto energéticosegún el tipo de actividad física y/o la in-tensidad del deporte que practiquen. Se re-quiere un mayor aporte de energía cuandoel adolescente hace deporte de forma regu-lar, con entrenamientos periódicos, y máscuando realiza deportes de alta competi-ción.

En estos casos la alimentación debe cu-brir los siguientes objetivos:

— cubrir las demandas de energía parapracticar la actividad física.

— mantener el nivel de crecimiento den-tro de la normalidad.

— preservar la composición corporal deforma óptima.

Las necesidades energéticas puedenverse aumentadas —aparte de las que yaprecisa en esta época— en 450 a 900 kcaldiarias, a veces más, dependiendo del tipode deporte.

Hay que tener en cuenta los efectos bene-ficiosos del ejercicio físico en el organismo:

a) Incremento de la masa muscular.b) Aumento de la capacidad para almace-

nar glucógeno a nivel muscular.c) Aumento del agua corporal.d) Disminución del tejido adiposo.

Alimentación y Dietoterapia166

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Parte IV. Equilibrio alimentario 167

e) Optimización en la función de los re-ceptores de insulina a nivel de la mem-brana celular.

f) Mejora del perfil lipídico.g) Bienestar psíquico.

Es fundamental el aporte de alimentos ri-cos en hidratos de carbono, éstos deben su-poner el 55-60% del aporte calórico total dela dieta, el resto se reparte en un 15% paralas proteínas y un 25-30% para las grasas.

La alimentación ha de ser ante todo equi-librada. Durante los entrenamientos y com-peticiones interesa conseguir la máxima re-serva de glucógeno a nivel muscular yhepático, de ahí la importancia de los hi-dratos de carbono. Los días anteriores a lacompetición conviene tomar alimentos queaporten este tipo de nutrientes como lapasta, los cereales y la legumbre.

La ingesta anterior al ejercicio debe ser defácil digestión y se aconseja esperar untiempo de 2.5 a 3 horas antes de iniciar laactividad.

En los ejercicios intensos y de larga dura-ción se debe aportar algún suplemento du-rante los mismos, que sean fáciles de llevary de tomar (fruta fresca, barritas energéticas,palitos de pan, yogures desnatados, frutaseca como higos, dátiles o pasas, etc.).

Después de la competición, al cabo de 1½ a 2 horas conviene tomar una comidaequilibrada, baja en grasas y de fácil diges-tión; interesa ante todo la repleción del glu-cógeno empleado en la actividad.

Es de suma importancia la hidrataciónantes, durante y después del ejercicio. Ladeshidratación disminuye el rendimientofísico. Se debe iniciar la pauta de hidrata-ción unas 2 horas antes del ejercicio, me-diante el aporte de ½ a 1 litro de agua a pe-queños sorbos para facilitar su absorción.Durante el ejercicio se debe tomar un sorbo

cada 15-20 minutos, de unos 100 mL y unavez finalizada la actividad se ha de reponerlas pérdidas de agua. Una forma fácil de sa-ber la cantidad de agua perdida es mediantela diferencia de peso antes y después delejercicio. Cuando el deporte se practica enzonas de elevada temperatura, la rehidrata-ción ha de ser especialmente cuidada.

En deportes de larga duración (de 75 a 90minutos), se recomienda tomar bebidas glu-coelectrolíticas, que contengan entre un 6 yun 8% de azúcares.

Por último cabe citar algunos conceptoserróneos como creer que antes del ejerciciose debe tomar azúcar. Esto provoca una si-tuación de hiperinsulinemia y una posteriorhipoglucemia reactiva durante el ejercicio.

Tampoco existe ninguna prueba de queuna dieta enriquecida en vitaminas y prote-ínas mejore el rendimiento deportivo.

Adolescente embarazada

La gestación en la adolescente suponeuna sobrecarga, dado que hay que añadir alas necesidades nutricionales para su pro-pio crecimiento y desarrollo, los requeri-mientos para el desarrollo fetal. Por estemotivo el embarazo en esta etapa se consi-dera una situación de riesgo nutricional yuna alimentación inadecuada puede supo-ner bajo peso para el recién nacido y morta-lidad neonatal, así como déficit de creci-miento y desarrollo para la madre.

Las necesidades de energía aumentan en400-500 kcal por día, respecto a las que ne-cesitaba la misma mujer antes del emba-razo. Especial atención merece el hecho deaumentar el aporte de proteínas, vitaminasy minerales (especialmente hierro y calcio).En muchas ocasiones se requiere suplemen-tación, que será indicada por el médico.

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Hasta hace poco se consideraba que unapersona era anciana a partir de los 65 años,aunque esta apreciación nunca es exacta,pues ocurre que el envejecimiento es unproceso progresivo que no todas las perso-nas sufren con la misma intensidad. Ac-tualmente, se utiliza el término de «muy an-cianos» para los mayores de 80 años y a finde diferenciarlos de los más jóvenes, dadala longevidad creciente que en general seobserva en la población.

Numerosos hechos prueban la relaciónexistente entre la alimentación y el procesode envejecimiento.

El estado de salud física y mental de laspersonas ancianas depende en parte de laforma de alimentarse durante la vida adultae incluso durante la infancia.

Las condiciones de vida familiar, social,profesional, así como la situación econó-mica, influyen sobre el comportamiento ali-mentario. Por eso las relaciones entre la ali-mentación y la salud deben tratarse deforma multidisciplinaria.

La frecuencia de enfermedades crónicas,que modifican las condiciones metabólicaso de tratamientos, o que imponen medidasdietéticas y terapéuticas, se acentúa con laedad, lo que justifica una atención particu-lar a las condiciones de alimentación.

La malnutrición, tanto por carencia comopor exceso, se observa a menudo en estaetapa de la vida. Por ello es preciso insistiren que los hábitos alimentarios a lo largo dela vida pueden modelar la calidad e inclusola duración de la misma.

DATOS DEMOGRÁFICOS

Para poder clasificar una población en jo-ven, adulta o anciana se utiliza el denomi-nado «índice de envejecimiento», que es-tima el porcentaje de individuos mayoresde 65 años. Así, un índice inferior al 7% depersonas mayores significa una poblaciónjoven, y superior al 14%, anciana o muy an-ciana según el tamaño del grupo.

Estas últimas décadas se han caracteri-zado por los cambios demográficos debi-dos al incremento de la población anciana,en particular en los países desarrollados.En Europa el 12% de la población estáconstituida por personas mayores de 65años. En Asia, en cambio, el porcentaje deancianos tan sólo es del 4%, siendo la me-dia mundial de población anciana del 6%.

En España, en el año 1900, la poblaciónmayor de 65 años representaba el 5%, en1981 alcanzaba el 11.32% y el año 2001 laestimación fue del l6%. En 1985, el 2.4% dela población española tenía más de 80 años,según datos del censo realizado por el Insti-tuto Nacional de Estadística (INE). Para elaño 2010 se prevé un porcentaje de pobla-ción anciana alrededor del 20%.

Las relaciones indisociables entre nutri-ción, proceso de envejecimiento y patolo-gías justifican actuaciones preventivas se-gún dos niveles de intervención:

Prevención primaria de los trastornos ypatologías relacionadas con el estado nutri-cional y la alimentación (directa como laosteoporosis e indirecta por las infecciones

26Envejecimiento y alimentación

C A P Í T U L O

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debidas a las alteraciones del sistema inmu-nitario).

Prevención secundaria sobre las compli-caciones de las enfermedades una vez ins-tauradas (nutrir al mismo tiempo que tratarel trastorno o la patología).

EFECTOS FISIOLÓGICOS DELENVEJECIMIENTO

Existen claras diferencias entre la morfo-logía y composición corporal de un orga-nismo joven y las de un anciano.

Estos cambios se producen con el paso delos años y a un ritmo muy diferente segúnlas personas —influyen tanto los factoresgenéticamente determinados como los am-bientales—. Por este motivo, cuando losmencionamos no nos podemos referir con-cretamente a ninguna edad determinada, yaque a unas personas les llegan antes que aotras todos estos cambios y limitaciones fi-siológicas.

Variaciones de peso y talla

Se estima que la talla disminuye un centí-metro por década, como media, a partir de laedad adulta, mientras que el peso aumentaen general entre los 40 y los 50 años; luegose estabiliza y decrece a partir de los 70. Espreciso, por ello, no aplicar las tablas con-vencionales de peso/talla para los ancianos.

Variaciones de la composición corporal

Las reservas y porcentaje de «masa ma-gra» disminuye con el paso de los años —6.3% por cada década a partir de los 30años—, mientras que aumenta el de «masagrasa». Un hombre puede llegar a perder 12kilos de masa magra entre los 25 y los 70años, manteniendo a veces el mismo pesoglobal.

El IMC aumenta con la edad, pasando elvalor del normopeso (20-25 kg/m2) en eladulto joven a 24-29 kg/m2 en la edad ma-dura. Para los mayores de 60 años se consi-dera bajo peso un IMC inferior a 21 kg/m2 yobesidad un IMC igual o superior a 30kg/m2.

El tejido muscular es el más afectado —alos 70 años se puede haber perdido hasta un

40 % de la masa muscular de la juventud—.Los órganos (corazón, hígado, riñones, etc.)también disminuyen de volumen, y almismo tiempo se advierte una disminuciónprogresiva del agua corporal.

En relación con la masa ósea, se observacon el paso de los años una disminución dela densidad del esqueleto de entre un 8 y un15%, especialmente, en mujeres entre los45 y los 70 años.

Cambios orgánicos y fisiológicos

Durante el proceso de envejecimiento seproducen, en mayor o menor grado, modifi-caciones funcionales en el sistema diges-tivo, tanto en la cavidad bucal —disminu-ción de la secreción salival, pérdidasdentarias, etc.—, como en el tubo digestivo—menor peristaltismo esofágico, disminu-ción de la secreción ácida gástrica y de sa-les biliares, etc.—, todo ello sumado a alte-raciones sensoriales —vista, gusto, olfato—que propician la inapetencia y el desinteréspor la alimentación, causa muchas veces demalnutrición que puede agravarse si existenenfermedades asociadas que comprometandirectamente estas funciones.

Cambios metabólicos

Se observan modificaciones en la concen-tración plasmática tanto del colesterolcomo del resto de los lípidos circulantes ytambién en la síntesis y degradación pro-teica. Así mismo, es frecuente constatar al-teraciones de la glucemia y de la utilizaciónde la glucosa.

El metabolismo basal disminuye lenta-mente con el envejecimiento. Este fenó-meno se explica por la reducción de la masamagra y de la renovación proteica, ya que elmetabolismo basal está íntimamente ligadoa las posibilidades anabólicas.

Esta reducción conlleva un descenso delas necesidades energéticas, que es pocosignificativo si se observa el proceso de en-vejecimiento de forma global. Así pues, enel anciano el gasto energético está condicio-nado por el metabolismo basal, por la dis-minución de la actividad física y por la efi-cacia de las actividades metabólicas ymusculares en general.

Parte IV. Equilibrio alimentario 169

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Como ya se ha indicado en el Capítulo 1,existen diversas fórmulas para valorar lasnecesidades basales (TMB). La FAO/OMS(1986) propone la siguiente:

I. Cálculo de la tasa de metabolismo basal(TMB):

Varones: 11.6 × peso en kg + 879Mujeres: 8.7 × peso en kg + 829

II. Incremento según la actividad:

Varones Mujeres

Actividad TMB × 1.55 TMB × 1.56ligera

Actividad TMB × 1.78 TMB × 1.64moderadaActividad TMB × 2.1 TMB × 1.82intensa

III. Factor de reducción en función de laedad (a partir de los 40 años)

• De 40 a 49 años, reducción del 5%• De 50 a 59 años, reducción del 10%• De 60 a 69 años, reducción del 20%

A partir de los 70 años, reducción del 30%

Actividad física

La eficacia en el trabajo físico y la capa-cidad aeróbica, expresada en términos deconsumo máximo de oxígeno, disminuyencon la edad en ambos sexos. Hay que insis-tir en la necesidad de que el anciano man-tenga una actividad física moderada. Espreciso buscar motivaciones para que el an-ciano se mueva, simplemente ande, o rea-lice cualquier actividad con arreglo a loque su capacidad le permita: se dice que«moverse es luchar contra la muerte». Larelativa inactividad física acelera la pér-dida de masa magra y de calcio óseo, refle-jado en las pérdidas urinarias cálcicas y enla excreción de 3-metil-histidina (catabo-lito que es testimonio de fusión proteicamuscular).

Esta disminución de la actividad locomo-tora, sumada a alteraciones psicológicas, re-percuten en la capacidad de cuidarse a símismo.

Cambios producidos por patologías

Las enfermedades y sus respectivos trata-mientos que se asocian al propio procesode envejecimiento, producen cambios rela-tivos tanto a las necesidades como al con-sumo y utilización de nutrientes. Por ejem-plo, los procesos infecciosos aumentan elconsumo energético a 35-50 kcal/kg/día,así como los requerimientos protéicos. Lafiebre aumenta además las necesidades delíquidos, los decúbitos incrementan las ne-cesidades en energía y proteínas. Asi-mismo, ciertos fármacos pueden afectar ne-gativamente el estado nutricional almodificar la absorción o el metabolismo, oen otro orden de cosas, pueden alterar lapercepción de ciertos sabores o modifi-cando el apetito. Por ejemplo: los diuréti-cos aumentan la excreción de potasio, lossalicilatos modifican los valores séricos deácido fólico y las digoxinas disminuyen elapetito.

También, podemos observar que ciertaspatologías comportan disminución o limita-ción en la autonomía de las personas mayo-res, ello puede tener como consecuenciauna alimentación monótona insuficienteque comprometa el estado nutricional delindividuo.

Cambios sociales y económicos

El cambio de situación laboral económica,los cambios familiares y del entorno socialtienen mucho que ver con consumos insufi-cientes en energía y nutrientes pudiendoaparecer una anorexia persistente producidapor penuria económica y soledad.

Los factores psíquicos también tienen re-lación con cambios en el consumo de ali-mentos. La depresión, los trastornos produ-cidos por la instauración de cuadrosdegenerativos son causas frecuentes de mal-nutrición en esta población.

REQUERIMIENTOS NUTRITIVOSY ALIMENTARIOS DEL ANCIANO

Las recomendaciones energéticas se deri-van de la aplicación de las fórmulas descri-tas con la corrección pertinente referida a laactividad y la edad.

Alimentación y Dietoterapia170

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Parte IV. Equilibrio alimentario 171

Se estima que una alimentación cuyos va-lores energéticos se hallen por debajo de las1.600 kcal/día son incompatibles con un su-ficiente aporte de nutrientes, por lo que enestos casos se plantea una suplementación.

Las ingestas recomendadas en micronu-trientes (minerales y vitaminas) en personasde edad y españolas se resumen en la Tabla26.1 aunque, como ya hemos dicho, son di-fíciles de precisar, dada la relatividad delconcepto de envejecimiento y edad crono-lógica. También influyen en ellas las distin-tas actividades: hay personas que practicandeportes hasta cerca de los setenta años yotros que adoptan actitudes completamentesedentarias a partir de la jubilación, quecada vez se inicia a más temprana edad.

Los expertos dan unas recomendacionesmedias para la ancianidad, insistiendo enque la prevención alimentaría debe hacerseen la edad adulta.

La Tabla 26.2 resume las recomendacio-nes nutritivas y los principales alimentosque las cubren.

RECOMENDACIONES GENERALESEN TORNO A LA ALIMENTACIÓNDEL ANCIANO

La alimentación del anciano es algo másque la ingestión de alimentos, ha de ser unvehículo para nutrirle, mantenerle bien fí-sica y psíquicamente, y también para pro-porcionarle placer y distracción, a veces laúnica que puede tener. Por ello, al mencio-nar las necesidades nutritivas y los alimen-tos que las pueden cubrir, valoramos unaserie de factores tanto o más importantesque la propia alimentación:

a) Los hábitos alimentarios adquiridos alo largo de la vida, con el fin de nocambiarlos si no existe una patologíaque lo justifique.

b) El estado emocional y la salud mentalson elementos determinantes en estaetapa para asumir las recomendacio-nes dietéticas y de cualquier tipo quese sugieran.

Tabla 26.1. Ingestas recomendadas para personas de edad avanzada en España(Navia y Ortega, 2000)

(1) 1 equivalente de niacina = 1 mg de niacina = 60 mg de triptófano dietético.(2) 1 equivalente de retinol = 1 µg de retinol = 6 µg de -caroteno.(3) La vitamina D está expresada como colecalciferol.(4) La vitamina E está expresada como -tocoferol.

Varones Mujeres

60-69 años 70 años 60-69 años 70 años

Calcio (mg)Hierro (mg)Yodo (µg)Cinc (mg)Magnesio (mg)Fósforo (mg)Selenio (µg)Tiamina (mg)Riboflavina (mg)Equivalentes de niacina

(mg) (1)Vitamina B6 (mg)Ácido fólico (µg)Vitamina B12 (µg)Vitamina C (mg)Vitamina A: equivalen-

tes de retinol (µg) (2)Vitamina D (µg) (3)Vitamina E (mg) (4)

1 2001015015420700701.21.3

161.74002.460

1 0001010

1 3001015015420700701.21.4

161.9400360

9001512

1 20010

15012

350700551.11.2

151.74002.460

800108

1 30010

15012

350700551.11.3

151.94003

60

7001510

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Alimentación y Dietoterapia172

Tabla 26.2. Alimentos que satisfacen las necesidades de nutrientes

c) La capacidad de hacer vida social. Esbueno buscar compañía para comer.Comer solo es sinónimo de comer malo hacer menús desequilibrados.

d) Grado de actividad y posibilidades demantenerla en algún nivel. Luchar con-

tra el sedentarismo mejora la evacua-ción, los niveles cálcicos y proteicos, yayuda a abrir el apetito a los ancianosanoréxicos.

e) Peso. Es necesario vigilar el sobre-peso porque produce problemas en

Recomendaciones diarias Alimentos que las satisfacen

ENERGÍA:

Variable en función de la edad y actividad.(Véase Tabla 1.2 y calcular TMB según indi-caciones apartado «cambios metabólicos»

AGUA:

2 litros/día (es conveniente asegurar unabuena diuresis y evitar la deshidratación)

Agua y bebidas naturales. Evitar bebidas estimulantes yalcohólicas aunque, si se tiene costumbre, un pequeñovaso de vino en las comidas es inocuo. Fruta y verdurafresca

PROTEÍNAS:

12-15 % de la energía total diaria (la mitad delas mismas de alto valor biológico)

Lácteos: leche, quesos, yogur. Carne, aves, pescado,huevo (2 a la semana). Legumbre (mejor en puré o mez-clada con cereales)

LÍPIDOS:

25-30 % de la energía total diaria, evitar elabuso de grasas de origen animal)

Aceite de oliva y semillas. Margarinas vegetales. Grasasde constitución de los alimentos: leche, carnes, yemade huevo, con prudencia. Si es preciso, leche sin grasao parcialmente desnatada, o sin grasa

GLÚCIDOS:

55-60 % de la energía total diaria, preferenciapor los almidones y féculas, evitar exceso deazúcares)

Cereales, panLegumbresPatatasFrutas y verdurasAzúcares, miel, mermelada, etc.

SALES MINERALES:

Ca: 1000 mg díaMg: 400 mgFe: 12 mg1: 150 µgOligoelementos

LácteosCarnes rojas y víscerasPescadosFrutas y verduras frescasFrutos secos

VITAMINAS:

B1 y B6: 1.5-2.5 mg díaNiacina: 10-20 mgVit. C: 80 mgVit. A 2 000 UIVit. D 19 µgVit. E: 15-20 mg

CerealesLácteosCarnesAceites vegetalesFrutas y verduras frescasCítricos en especial

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los ancianos. Pero es diferente un an-ciano «grueso» que otro que va engor-dando. Si es obeso hace años se debefrenar la obesidad y hacerle adelgazarun poco, pero no exageradamente,porque podríamos ocasionar otrosproblemas.

f ) Digestiones. Proponer comidas de fá-cil digestibilidad para mejorar la ca-pacidad de absorción de los nutrien-tes.

g) Apetito. Debe mantenerse para haceruna ingestión adecuada. Se debenbuscar alicientes para estimularlo,por ejemplo, gran variedad de me-nús, presentación atractiva, comidasno muy abundantes pero sí bien re-partidas.

Por el contrario, si el apetito es exa-gerado (a veces a causa del aburri-miento), las distracciones colaboran apaliarlo.

h) Dentadura. Debe mantenerse en bue-nas condiciones higiénicas y mecáni-cas. Cuando existan problemas denta-rios y de deglución, puede recurrirseal cambio de consistencia de la ali-mentación, haciéndola blanda o tritu-rada, según convenga.

i) Insomnio. Se combatirá mediante laactividad física y la terapia ocupacio-nal. A veces una infusión o algunabebida caliente antes de acostarseayudan a conciliar el sueño, evitandolos fármacos si no son precisos. De-ben evitarse las bebidas estimulan-tes.

j) Por último, es preciso valorar las po-sibilidades de enfermedades reales opotenciales y el estado de salud engeneral al hacer recomendacionesalimentarias a este grupo de pobla-ción.

k) Dietas especiales. Cuando existanpatologías que requieran trata-miento dietoterápico, se deberán se-guir las pautas establecidas pres-tando especial atención a lossiguientes puntos:

• No son convenientes pautas ali-mentarias hiposódicas estrictas, yaque pueden producir deshidrata-ción.

• Las dietas hiperproteicas deben indi-carse solo en situaciones clínicasmuy concretas, ya que pueden pro-ducir sobrecarga de trabajo para unriñón envejecido.

• En caso de dietas modificadas entextura, es conveniente manteneruna buena variedad, cuidar la pre-sentación y evitar la monotonía enlos alimentos y las cocciones.

CONSEJOS PARA PROMOVER UNAALIMENTACIÓN SALUDABLE

• Recomendar tres comidas completascomo mínimo al día, o bien repartir losalimentos en varios pequeños aportes alo largo del día.

• Promocionar el consumo variado dealimentos de cada uno de los variosgrupos de la pirámide alimentaria.

• Aconsejar el consumo diario de algúnvegetal crudo.

• Proponer el consumo de legumbre másde una vez por semana, cuidando lasformas culinarias.

• Recordar la importancia de alternar elconsumo de carnes con el de pescado.

• Aconsejar beber varias veces al día,aunque no se sienta sed.

• Sugerir un consumo prudente de azú-car, miel, productos azucarados, bolle-ría y pastelería.

• Dar a conocer variadas técnicas de coc-ción y condimentación de alimentos yplatos.

• Potenciar el sabor de los alimentos conhierbas aromáticas.

• Limitar el consumo de bebidas refres-cantes y moderar el consumo de bebi-das alcohólicas.

• Evitar proponer pautas dietéticas muyestrictas.

Cabe aquí poner de manifiesto que unaalimentación adecuada durante la vidaadulta es la mejor manera de preparar el en-vejecimiento y prevenir retrasar la apari-ción de trastornos y patologías tales como laosteoporosis, la sarcopenia, las desnutricio-nes de diversos grados, el sobrepeso y laobesidad, la hipertensión, las dislipemias ylas demencias.

Parte IV. Equilibrio alimentario 173

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Alimentación y Dietoterapia174

«MENÚ TIPO» PARA ANCIANOS

DESAYUNO

— Leche semidesnatada o descremada1.— Pan, cereales o bollería no grasa.— Confitura o queso.

MEDIA MAÑANA

— Una fruta y/o una infusión.

ALMUERZO

— Pasta o arroz o legumbre2.— Carne (poco grasa) o pescado (blanco o

azul).— Guarnición vegetal (ensalada o verdu-

ras asadas).

— Frutas (cruda o cocida).

MERIENDA

— Yogur poco azucarado o con un pocode miel.

— Galletas o tostadas o bollos o bizcochos...

CENA

— Sopa, pasta o verduras, o patata y ver-duras.

— Pescado o queso o huevo3.— Fruta cruda o zumo sin azúcar.

AL ACOSTARSE

Leche caliente o una infusión.

1 Si no existe un trastorno lipídico importante, esmejor inclinarse por la semidesnatada.

2 Adecuar la textura de estos platos a las posibilida-des de masticación, al igual que las carnes.

3 Los huevos enteros deben limitarse a 2-3 semana-les. No obstante, se pueden utilizar claras para hacertortillas con queso o atún, por ejemplo, o en forma depostre tipo merengue.

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Todos los organismos vivos necesitan,para realizar el programa genético que tie-nen marcado, material energético y de es-tructura que obtienen mediante la alimenta-ción. Esto nos demuestra que comer es unanecesidad primaria, aunque en torno a ellase entrelazan un sinfín de sensaciones,conscientes e inconscientes, hábitos y facto-res culturales, amén de unos condiciona-mientos económicos importantes.

Este fenómeno complejo es el que deno-minamos comportamiento alimentario. Élnos define los factores que influyen en loshábitos de alimentación, y que podemos re-sumir en los siguientes aspectos:

NECESIDAD FUNDAMENTAL

Comer es una necesidad fundamentalpara el mantenimiento de la vida. En los pa-íses desarrollados estas necesidades estáncubiertas sobradamente, existiendo más pa-tologías ligadas al exceso que al déficit en laalimentación.

Estas necesidades dependen de ciertosfactores:

— Disponibilidad de alimentos: la ali-mentación de una población está su-peditada a los alimentos disponiblesen su entorno, los cuales contribuyennecesariamente a marcar unos hábitos.Así, la alimentación en medios ruralessuele ser algo diferente que en la ciu-dad, aunque en los países industriali-zados, debido a la facilidad de trans-

porte y conservación, y a la gran emi-gración procedente de otras culturas,la alimentación tiende a uniformi-zarse.

— Factores económicos: estos factoresson decisivos a la hora de conseguiralimentos. Es obvio que muchos ali-mentos no son asequibles para ciertossectores y, por tanto, las familias conpocos ingresos se alimentarán de ma-nera distinta a las de las clases conmás poder adquisitivo, sin que ellosignifique que estas últimas estén me-jor nutridas en lo que a equilibrio serefiere. Un claro ejemplo de desequili-brio energético se traduce en la obesi-dad, que supone un serio problema sa-nitario en los países desarrollados.

COMER PROPORCIONA PLACER

Es evidente que comer proporciona sen-sación de placer. Prueba de ello es el pasodel hambre al apetito y de la alimentación ala gastronomía.

Debemos al psicoanálisis, sobre todo aFreud, esta relación entre la alimentación yla cavidad bucal como fuente de placer, y asívemos definida la etapa oral en el desarrollopsicosexual del niño. El niño busca el senode la madre para nutrirse, pero, tambiénpara encontrar el placer que le da la succión.

En el adulto, la boca es un lugar de placerprivilegiado. La oralidad se expresa en lagula, en el alcoholismo y en el tabaquismo

27El comportamiento alimentario

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y, naturalmente, en el beso amoroso, ya queexiste un paralelismo entre la boca alimen-taria y la boca amorosa, es decir, entre elámbito digestivo y el ámbito sexual.

Podemos observar en todas las culturasexpresiones linguísticas como: «apetito se-xual», «mujer apetitosa», «está para comér-sela» que demuestran este paralelismo y laevidencia del placer que proporciona comer.

FACTORES SOCIOCULTURALES

Los alimentos tienen una vertiente socialmuy marcada. Así, el marisco o el caviar,entre otros, se consideran alimentos para ri-cos, mientras que las patatas y las legum-bres son para muchos alimentos de pobres

También hay alimentos adecuados paraobsequiar y otros que no se consideraráoportuno ofrecer a unos invitados.

Hay quien cree que su estatus social sepondrá de relieve en la mesa, y para «des-lumbrar» a sus invitados utilizará alimen-tos muy caros y de difícil obtención, llegán-dose en determinados ambientes averdaderas competiciones de comidas«exóticas» y ostentosas.

Por otra parte, el «alimento compartido»supone un enlace social importante. Com-partimos la mesa con los amigos. En ella,además de los alimentos intercambiamosideas y pareceres, o sea, que, mediante laboca, comemos y hablamos.

Todos los acontecimientos importantesde la vida tienen un componente gastronó-mico (bodas, cenas de negocios, etc.). A ve-ces el alimento es un pretexto para encon-trarse en un ambiente de cordialidad.

El comportamiento alimentario puede sertambién un medio de presión social, comoes el caso de la huelga de hambre.

Es de resaltar que, actualmente, la civili-zación occidental es contradictoria, ya quela abundancia de alimentos por una parte ysu disponibilidad por otra, potenciado porla publicidad, empujan al público a unconsumo alimentario excesivo, fomentandola obesidad, mientras que los cánones de laestética abocan por el mantenimiento deuna figura delgada.

Este fenómeno es contrario al que ocurríahace años, en los que las formas redondea-das eran símbolo de salud y de belleza

Debemos mencionar también los factores

familiares, ya que las costumbres alimenta-rias de una familia están influidas por latradición y el seguimiento de lo que hacíanlos padres y abuelos, que a su vez, imitabanlas costumbres de sus antepasados próxi-mos. Así, se mantienen a veces hábitospoco justificables en el momento actual,pero que tenían sentido hace 75 ó 100 años.

VALOR SIMBÓLICO DE LOS ALIMENTOS

El pan tiene una fuerte carga simbólica,nacida de una tradición a la vez cultural yreligiosa. Muchas parábolas y episodios delcristianismo giran alrededor de este ali-mento, como la multiplicación de los panesy los peces, la última cena... Desde estepunto de vista, comer el pan significa la in-corporación de algo divino y, por tanto, di-ferente de la nutrición. El pan también es elsímbolo del trabajo, sin el cual no podría-mos cubrir nuestras necesidades, y así apa-rece en la frase bíblica: «Ganarás el pan conel sudor de tu frente».

Casi todas las religiones tienen reglas ali-mentarias precisas, como la prohibición dela carne de cerdo entre los judíos, por serconsiderado un animal «impuro» —aunqueen este caso también el criterio higiénicosirve como refuerzo del religioso—. Los ma-hometanos también consideran impura lacarne de cerdo y de todos los animalesmuertos por enfermedad, estrangulamientoo a golpes. El Ramadán prescrito en el Co-rán, que consiste en ayunar desde la salidahasta la puesta del sol durante el novenomes del año lunar musulmán, es necesariopara el perdón de los pecados. La religióncatólica proclama la penitencia en forma deayuno y abstinencia.

Ciertos grupos sociales o religiosos rela-cionan el carácter con la forma de alimen-tarse. Así, el rechazo de la carne representaun deseo de «no violencia», es decir, lacarne sería un alimento agresivo, mientrasque los vegetales serían pacíficos.

En el plano individual este simbolismopuede tener extrema importancia, como enel caso de algunas mujeres afectadas deanorexia mental, que rehúsan la realidadbiológica del propio cuerpo: sus menstrua-ciones, sus formas femeninas y todas las ne-cesidades fisiológicas, a través del rechazode los alimentos.

Alimentación y Dietoterapia176

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FACTORES PERSONALES

A la hora de seleccionar los alimentos hayun factor personal decisivo.

A veces, circunstancias relacionadas con lavida moderna, como la falta de tiempo dispo-nible, condicionan la compra y preparaciónde los alimentos, lo que influye enormementeen el tipo de alimentación.

También, a través de la alimentación puedeexpresarse disconformidad, cuando algúnmiembro de la familia se niega a ingerir losalimentos habituales en ella. Este hecho esfrecuente en niños, que utilizan la alimenta-ción para atraer la atención de la madre.

Hay quien basa su alimentación en la ima-gen publicitaria del momento (determinadosproductos asociados a determinadas perso-nas pueden influir en el tipo de alimenta-ción).

Por otra parte, se ha de contemplar la cues-tión de la distribución y horarios de comidas.De todos es sabido que los horarios que se si-guen en nuestro país difieren de los centro-europeos. Estas diferencias vienen marcadas,en gran parte, por los horarios de trabajo, es-cuelas, etc., que a su vez están influidos porel clima. Vemos, pues, que el hombre nopuede tener un ritmo de alimentación quedependa solamente de sus necesidades bioló-gicas, sino que debe adaptarse al trabajo, a loshábitos familiares y demás condicionamien-tos, de modo que hay individuos que llegan aadquirir la costumbre de comer solamente 2-3 veces al día.

Conviene destacar el descontrol que puedeproducirse en personas que trabajan de no-che, y que puede llegar a provocarles algunostrastornos alimentarios, como la obesidad ola delgadez.

Son muchos los individuos que no desayu-nan, iniciando la toma de alimentos al me-diodía, lo que supone un ayuno de varias ho-ras si tenemos en cuenta que la últimacomida ha sido la cena del día anterior. Aun-que no está científicamente probado, parecelógico y razonable aconsejar a la poblaciónun buen desayuno, que permita al individuohacer frente a las actividades matinales, yuna comida que no sea excesiva para evitaruna sobrecarga digestiva y así poder desarro-llar una actividad normal por la tarde.

La merienda es aconsejable, sobre todo enniños y en ancianos, o en adultos que cenentarde.

La cena debería tomarse temprano, a finde poder iniciar el descanso nocturnocuando la digestión está casi acabada.

FACTORES LIGADOS A LA PREVENCIÓN O CURACIÓN DE ENFERMEDADES

Siempre se ha dicho que la alimentacióny la salud caminan juntas

Actualmente, hay algunos cambios del pa-trón alimentario habitual, supeditados a cier-tas patologías, por ejemplo, en la prevenciónde la obesidad, socialmente no aceptada yque desde el punto de vista sanitario esfuente de complicaciones y enfermedades.

Hay bastantes personas sometidas a die-tas terapéuticas, es decir, dietas que sonparte del tratamiento de una enfermedad,como la dieta pobre en sodio para los afec-tos de hipertensión arterial, dietas para dis-minuir el colesterol sanguíneo, para la dia-betes y otras.

Todos los individuos que siguen pautasdietéticas especiales se han visto en la ne-cesidad de modificar su forma habitual dealimentarse.

Este cambio de hábitos alimentarios esdifícil de conseguir a pesar de la motivaciónque puedan tener algunas personas cuandode su salud se trata. Es por lo tanto muy ne-cesario tener mucha cautela con las restric-ciones impuestas en las dietas terapéuticas,ya que su seguimiento puede provocar, aveces, cierto grado de angustia que podríarepercutir en la salud mental del paciente.

PATRÓN ALIMENTARIO

Puede afirmarse, pues, que los alimen-tos, es decir el «menú» que una persona in-giere habitualmente, es una expresión delgrupo sociocultural al que pertenece.

Cada cultura es diferente, y consecuente-mente, los individuos ven y comprendenlas cosas de distinta forma.

Cómo se obtienen, se aprovechan y seconsumen los alimentos, y cuáles son losvalores que la sociedad da a los mismos,son razones que forman parte de una cul-tura imposible de considerar por separado,sino que debe examinarse desde una pers-pectiva de conjunto.

Parte IV. Equilibrio alimentario 177

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El patrón de alimentación propio de losmiembros de una familia, pueblo, región uotro tipo de comunidad no es seguido portodos sus componentes. Existen individuoso grupos humanos que se alimentan demodo distinto al que es habitual en un lu-gar. Es probable que la causa de este fenó-meno social no sea única, ni tampoco sim-ple, y que en sus raíces se encuentremuchas veces una concepción de la vida detipo naturista, en la que tiene gran impor-tancia la forma de alimentarse. Se rechazade plano una serie de alimentos o alguna desus presentaciones para el consumo; encambio, ciertos alimentos extraños al me-dio, o bien de consumo poco frecuente, o enformas no habituales, se ingieren regular-mente sustituyendo a aquéllos.

CAUSAS QUE MOTIVAN LA ADOPCIÓNDE UNA ALIMENTACIÓN NOTRADICIONAL

Los motivos por los que una personaadopta una alimentación de tipo no tradi-cional son múltiples, y muy distintos unosde los otros. He aquí los más significativos.

Motivos religiosos

Diversas religiones prohíben (o limitan)la ingestión de determinados alimentos,bien temporalmente, bien de modo abso-luto. Los adventistas del séptimo día sonvegetarianos estrictos. La religión musul-

mana prohíbe la carne de cerdo. Los católi-cos deben observar abstinencia de carne du-rante determinados días, etc.

Respeto a la vida–motivos filosóficos

Algunas personas dejan de ingerir carne opescado por creer que no debe matarse a unanimal para alimentarse. Son, en general,ovolactovegetarianos.

Motivos ético-ecológicos

En este caso, el motivo aducido para noingerir alimentos procedentes de animaleses el de no destruir el equilibrio ecológicoque existe entre las especies. Valoran el im-pacto ambiental que puede representar laproducción de carne.

Salud

Otros individuos aducen que no ingierenalimentos de origen animal porque han su-frido un proceso industrial, o contienensustancias nocivas para la salud, sea demodo natural (colesterol), sea por la presen-cia de aditivos (nitritos) o de contaminantes(mercurio, hormonas).

Motivos económicos

Por el hecho de que los alimentos de ori-gen animal (carnes, pescados, quesos, etc.)

28Alimentaciones no tradicionales

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Parte IV. Equilibrio alimentario 179

sean de mayor coste económico que los ce-reales, verduras, legumbres, etc., podría su-ponerse que es éste un motivo frecuentepara la adopción del vegetarianismo; sinembargo, más bien se cree que es una causapoco corriente, pues muchos naturistas ad-quieren productos alimenticios que tienenun precio elevado.

Oposición al «sistema establecido»

Algunas comunidades siguen una ali-mentación alternativa como protesta contrael mundo oficial. A menudo son jóvenescontestatarios, que muestran su protestacontra la cultura de sus mayores a través deuna «contracultura», de la que forma partela alimentación de tipo naturista.

Muchos defensores de actitudes filosófi-cas y éticas de respeto a la vida y a la paz,han adoptado este tipo de alimentaciones,eminentemente vegetarianas. Entre otros,citamos a Pitágoras, Homero, Séneca, Buda,Diógenes, Leonardo da Vinci, Gandhi, Tols-toy, Newton, Einstein, Victor Hugo y Ri-chard Wagner.

TIPOS DE ALIMENTACIÓN

Existen múltiples tipos de alimentacio-nes no tradicionales muy distintos unos deotros, aunque puedan encontrarse en ellosalgunas características comunes. En gene-ral, se rechazan o limitan mucho los ali-mentos del grupo de la carne. Algunos gru-pos o escuelas no admiten tampoco laleche. Igualmente, suelen rechazar los cere-ales refinados, el azúcar blanco, los alimen-tos que han sufrido un proceso industrial ylas bebidas alcohólicas. Aceptan, en cam-bio, los cereales completos, en forma de panintegral, arroz integral u otras variedades; elazúcar moreno; la mayor parte de las frutas,verduras y legumbres; en cambio, los acei-tes de diverso origen y el yogur sólo los in-cluyen si su proceso de fabricación asegurala ausencia de aditivos alimentarios o en elmismo no ha intervenido una tecnologíacompleja.

En ocasiones, llama la atención el hechode que algunos individuos o comunidadesconsuman alimentos extraños al medio geo-gráfico o a los hábitos de la población. Tales

son, por ejemplo, en nuestro medio, el polen,el sésamo, el mijo, la levadura de cerveza, lasalgas, la soja germinada o la leche de soja.

Conviene ahora describir los principalesgrupos generales, de los que, por cierto,existen varias subvariedades o escuelas.

Alimentación macrobiótica

El japonés Oshawa introdujo y adaptó enmuchos países occidentales el sistema filo-sófico del budismo zen, el cual, entre otrascosas, regula el tipo de alimentación, a finde «lograr el equilibrio y obtener una largavida». La dieta aconsejada se ha denomi-nado macrobiótica.

Atribuye a los distintos alimentos una delas dos fuerzas o principios existentes, el Yiny el Yang. El Yin es la fuerza suave, alcalinay femenina. El Yang, la resistencia, ácida ymasculina. Recomienda una proporción óp-tima de 5 a 1 a favor de esta última. Existendiez planes dietéticos fundamentales, en losque, progresivamente, se van abandonandolos dulces, los alimentos de origen animal,las sopas, las frutas y las verduras, a la vezque debe aumentarse la cantidad de cerealesenteros. Debe limitarse el consumo de agua.Se permite una moderada cantidad de le-gumbres (lentejas, guisantes), verduras, fru-tos secos grasos y algún otro alimento. Entreel 70 y el 90% del total de los alimentos de-ben ser cereales aunque, una vez que se harecobrado el equilibrio, pueden añadirse pe-queñas cantidades de queso o de carne, perono todos los días. Incluyen normas generalestales como masticar despacio y bien, ingerirla cantidad necesaria de alimentos y beberpoco. No prohíben completamente las bebi-das alcohólicas.

Alimentación crudívora

Este tipo de alimentación sólo acepta ali-mentos crudos, aduciendo que las coccionesalteran el valor nutritivo de los alimentos.Va desde los frugívoros que se alimentansólo de frutos (fruta fresca, aceitunas y fru-tos grasos) hasta los que amplían su ingestacon verduras y fruta (tomate, pepino...). Al-gunos admiten cereales y legumbres (remo-jados para mejorar, parcialmente, su diges-tión) y como excepción el pan.

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Alimentación y Dietoterapia180

Alimentación higienista

El método higienista, introducido por elnorteamericano Shelton, preconiza la im-portancia de las combinaciones entre dis-tintos alimentos, sea para recomendarlas,sea para prevenir contra su uso.

Así, no aconseja tomar, en la misma co-mida, «ácidos y almidones» (p. ej., naranjay arroz), «almidones y alimentos proteicos»(p. ej., patatas con carne), «cuerpos grasos yproteínas» (p. ej., aceite y carne), etc. Elloconduce al concepto de dietas disociadas,que obliga a no ingerir ciertos alimentos enla misma comida.

Para justificar estas normas se aducen ra-zones de digestibilidad, como la competen-cia que se establece entre dos alimentos porla misma enzima, o la neutralización de unfermento por sustancias ácidas.

De todo ello se deduce que, en general,los seguidores de este tipo de alimentaciónefectúan ingestas calóricas moderadas o ba-jas, por lo que no es raro que se mantenganpor debajo del peso teórico.

Alimentaciones vegetarianas

La alimentación vegetariana incluye todotipo de alimentos de origen vegetal: cerea-les, legumbres, patatas, verduras y hortali-zas, frutas, aceites y grasas vegetales y tam-bién semillas y frutos secos. La carne roja(ternera, buey, cordero, vísceras) y sus deri-vados están, totalmente, excluidos, pero enciertos casos se acepta la carne blanca, elpescado, los huevos y los productos lácteos;de aquí derivan las modalidades vegetaria-nas que describimos, añadiendo algunosgrupos el aceptar o no alimentos tradiciona-les e industrializados, o sólo limitarse a losalimentos ecológicos y no procesados.

La forma ovo-lactovegetariana, se basamayoritariamente en alimentos de origenvegetal, pero incluye además lácteos y hue-vos, es mucho mejor que la lactovegeta-riana que excluye los huevos y también quela ovovegetariana que excluye los lácteos.

Los vegetarianos estrictos (también lla-mados vegans, veganistas o vegetalinos)afrontan ciertos riesgos nutricionales al ex-cluir grupos de alimentos capaces de pro-porcionar nutrientes esenciales que difícil-mente se encuentran sólo en el mundovegetal, por ejemplo, la vitamina B12

Las últimas crisis alimentarias y el inte-rés de un sector de la población por el se-guimiento de unas normas de alimentaciónsaludables, ha fomentado la aparición deuna nueva modalidad denominada semive-getariana en la que se limita y a veces se ex-cluye la ingesta de carne. Este términoabarca un gran rango de hábitos alimenta-rios, desde tomar todo tipo de carne perosólo de vez en cuando, hasta limitarse a lasaves y no otras carnes; los que sólo tomanaves, huevos y pescado y los que sólo estosdos últimos alimentos y siempre contem-plando la ingesta de lácteos.

La Tabla 28.1 resume las modalidades devegetarianismo descritas.

Características de las alimentacionesvegetarianas

Los grupos de alimentos básicos que in-cluyen las alimentaciones vegetarianas ca-paces de cubrir los requerimientos nutricio-nales se enmarcan en los criterios de ladescrita como ovo-lactovegetariana. La Pi-rámide aceptada actualmente en medioscientíficos, que se reproduce en las páginascentrales (Anexo B), incluye los siguientesgrupos:

— Farináceos: cereales, pan, pasta, arroz,patatas y legumbres.

— Verduras y hortalizas: con gran varia-ción.

— Frutas: con gran variación, atendiendola estacionalidad.

— Grasas: aceites vegetales, frutos grasos(aceituna, aguacate, nueces, avella-nas...).

— Lácteos: leche, leches fermentadas yquesos.

— Alimentos proteicos: huevos, legum-bre, frutos secos, elaborados de soja(tofu, miso,...).

ALIMENTOS ESPECIALES

Son los alimentos que son consumidos,frecuentemente, por las personas que si-guen una alimentación vegetariana por suspropiedades nutritivas, como condimentoso como sustitutivos de los productos lácteoso de la carne. De entre ellos podemos des-tacar:

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Parte IV. Equilibrio alimentario 181

Tempeh: producto de soja fermentada apartir de granos enteros de soja blanca. Degusto similar a los champiñones frescos, secome habitualmente en forma de hambur-guesa.

Natto: producto de soja fermentada de ma-nera similar al tempeh, excepto que el nattose une a un microorganismo para conseguirel efecto deseado en la proteína de soja. Sutextura recuerda a la del queso fermentado.Se suele comer como acompañando al arrozo para dar aroma a los vegetales.

Tamari (salsa de soja): compuesta de sojafermentada, trigo y sal. Usada como salsa ousada en sopas.

Miso (pasta de soja): pasta rica en sodioque resulta de la fermentación de granos desoja, avena o arroz. Sirve como ingredientepara sopas, como condimento o para untaren pan. Su riqueza en ácido glutámico leproporciona el sabor típico de la carne.

Gomasio: condimento obtenido a partirde la mezcla de granos de sésamo tostadosy molidos, con sal marina gorda.

Tahin: pasta hecha de semillas de sésamocrudas o tostadas. Usada para untar en pano para dar sabor a las recetas culinarias.

Granos germinados: los granos someti-dos a un proceso germinativo modifican su

composición química, haciéndolos más fá-ciles de digerir.

Algas: las algas (negras, rojas o verdes)son productos de bajo contenido calórico,ricas en minerales (Mg, Ca, P, K e I), fibras,proteínas, vitaminas y ácidos grasos esen-ciales. La digestibilidad de las proteínas delas algas es baja, excepto para la espirulina.El contenido vitamínico varía según laépoca del año. Las algas rojas son especial-mente ricas en provitamina A, las negras yla verdes en vitamina C. Las negras tam-bién lo son en vitamina E. Todas ellas con-tienen pequeñas cantidades de vitaminaB12, si bien algunos autores creen que sonanálogos inactivos de esta vitamina. Desta-can: Agar-agar, Nori, Wakame, Hijiki yKombu.

Humus: pasta hecha a partir de garban-zos.

Batido de soja: obtenido a partir de gra-nos de soja remojados, molidos y colados.

Tofu: también llamado «queso de soja»,se obtiene a partir de la coagulación de laleche de soja.

Seitan: proteína vegetal del gluten deltrigo. Se obtiene por cocción del gluten yextracción de la harina, generalmente, enun caldo con jengibre, tamari y alga kombu.

Tipos de alimentaciónvegetariana

Alimentos de origen animal

aceptados

Alimentos de origenanimal excluidos

Vegetariana estrictao vegan

— Ninguno — Todos

Lactovegetariana — Leche y derivados — Carnes y derivados— Pescado— Huevos

Ovo-lactovegerariana — Huevos— Leche y derivados

— Carnes y derivados— Pescado

Ovovegetariana — Huevos — Leche y derivados— Carnes y derivados— Pescado

Semivegetariana — Leche y derivados— Huevos— Pescado— Carnes blancas (pollo,

pavo, conejo)

— Carnes rojas y derivados

Tabla 28.1. Principales tipos de alimentación vegetariana

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Alimentación y Dietoterapia182

Por 100 g kcal Prot. Lípidos HC Fibra Ca Fe P(g) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg)

Alga Agar 26 0.54 0.03 6.75 0.5 54 1.86 5Alga Spirulina 26 5.92 0.39 2.42 nd 12 2.79 11Alga Wakame 45 3.03 0.64 9.14 0.5 150 2.18 80Batido de soja 33 2.75 1.91 1.81 1.3 4 0.58 49Gomasio 567 16.96 48.00 26.04 16.9 131 7.78 774Hummus 171 4.90 8.45 20.17 5.1 50 1.57 112Miso 206 11.81 6.07 27.96 5.4 66 2.74 153Natto 212 17.72 11.00 14.35 5.4 217 8.60 174Seitan 92 20 0 3 nd 35 2.1 ndTahin 595 17.00 53.76 21.19 9.3 426 8.95 732Tamari 60 10.51 0.10 5.57 0.8 20 2.38 130Tempeh 193.0 18.54 10.8 9.39 nd 111 2.7 266Tofu 119 11.5 6.6 3.3 0.3 200 1.7 190

El valor nutricional de estos alimentos seresume en la Tabla 28.2.

ALIMENTOS Y CULTIVOS NATURALES,«BIOLÓGICOS» y «ECOLÓGICOS»

Algunas personas son partidarias de losalimentos exentos de manipulación tecno-lógica, a los que se denomina «naturales».Así, toman sal marina, pero no sal demesa; azúcar moreno en lugar de refinado;leche fresca, pero no pasteurizada o esteri-lizada; frutas, verduras y legumbres en es-tado fresco, pero no en forma alguna deconserva; aceite virgen, pero no aceites re-finados. En muchas ocasiones no estáclaro si un determinado alimento debeaceptarse como «natural» o no.

Alimentos «orgánicos» o «biológicos»serían aquellos de origen vegetal obteni-dos mediante cultivos «biológicos», es de-cir, sin el concurso de fertilizantes quími-cos, insecticidas ni aditivos, o bien lascarnes de animales alimentados sin anti-bióticos ni hormonas, y que no han sidotratados posmortem con nitritos ni otrassustancias.

Desde 1991 la Unión Europea (CEE2092/91) ha regulado el uso del término«ecológico», que se había aplicado a algu-nos de estos alimentos. Debe sustituir alos términos «natural», «biológico» u «or-

gánico». Se da la denominación de «agri-cultura ecológica» a la que se consiguerestringiendo el uso de fertilizantes y pes-ticidas, así como, a aquella que no pro-duce residuos tóxicos o difícilmente de-gradables. Su reglamentación permiteutilizar unos pocos y concretos fertilizan-tes y pesticidas —citados en el Regla-mento—, pero no los demás.

¿Realidad o mito? Los alimentos «natu-rales», lo mismo que los exóticos, no po-seen cualidades maravillosas que protejandel cáncer, alarguen la vida o impidan su-frir ciertas enfermedades. Sus propieda-des biológicas están en relación con sucomposición química en principios inme-diatos, vitaminas y minerales. En cambio,está comprobado que algunos alimentosposeen sustancias con propiedades farma-cológicas suaves: laxantes en las ciruelas,sedantes en varias plantas (p. ej., vale-riana), antiulcerosas en el regaliz, diuréti-cos suaves en la cebolla o los espárragos,etc.

Es cierto que la tecnología destruye, enmayor o menor grado, algunas vitaminas,pero también debe admitirse que es elúnico modo de conservar muchos alimen-tos y asegurar así su inocuidad microbio-lógica.

Respecto a los alimentos «ecológicos»,cabe decir que, por desgracia, representanun modo deseable de obtener alimentos,

Tabla 28.2. Composición nutricional de alimentos especiales

Fuentes:CESNID. Tablas de composición de alimentos. Barcelona: Edicions Universitat de Barcelona; 2003.USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 15 (August 2002): www.nal.usda.gov.Absolone, J. L’alimentation vegetarienne. Institut Paul Lambin, 1995.

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Parte IV. Equilibrio alimentario 183

pero imposible de utilizar para la poblaciónen general. Sin el uso de fertilizantes y pes-ticidas, el fantasma del hambre volvería aenseñorearse de toda la superficie del pla-neta (FAO-OMS). Sí debe, en cambio, extre-marse el cuidado en la legislación y las ins-pecciones pertinentes para asegurar lainocuidad de los productos alimenticiospuestos a la venta, así como potenciar la in-vestigación para ir disminuyendo el uso depesticidas y de otros productos químicos deamplio uso en la producción de alimentos,o, al menos, sustituirlos por otros de reco-nocida inocuidad. Y todo ello, con un pro-ducto final, el alimento, ofertado a un pre-cio asequible.

JUICIO CRÍTICO

Vaya por delante que el experto en dieté-tica y nutrición debe respetar, de entrada, lafilosofía de vida y el patrón de alimentaciónde individuos y de comunidades, por dis-tintos que sean al que considera normal orecomendable en su medio. Pero, tambiénpuede y debe efectuar un análisis críticodesde el punto de vista de la nutrición,tanto para descubrir los posibles déficitcomo para recomendar alimentos, combina-ciones o suplementos apropiados dentro delas normas generales seguidas por los adep-tos a un tipo alternativo de alimentación.

Análisis del aporte de energíay de nutrientes

Para enjuiciar el valor nutritivo de las ali-mentaciones no tradicionales, procede con-siderar su capacidad de proporcionar los dis-tintos nutrientes y energía recomendables.

Alimentación macrobiótica. En sus prime-ras etapas, la diversidad de alimentos de ori-gen animal y vegetal permitidos asegura lacobertura de las necesidades. En cambio,una alimentación a base, casi exclusiva-mente, de cereales enteros no proporciona li-sina suficiente ni es seguro —en absoluto—el aporte de varias vitaminas hidrosolubles yde elementos químicos esenciales. Si se res-tringe el consumo de agua, puede produ-cirse, lógicamente, una deshidratación.

Alimentación higienista. Las bases enque se apoya el método higienista no pue-den sostenerse científicamente. Tomar en la

misma comida distintos alimentos más bienparece ser útil y beneficioso para la saludque nocivo.

Alimentaciones vegetarianas. Pueden, fá-cilmente, a través de cereales, legumbres,frutos secos grasos y aceites, aportar la ener-gía requerida. La cantidad diaria de proteí-nas queda asegurada por estos mismos ali-mentos. Ahora bien, la calidad proteicaprecisa unas combinaciones adecuadas delegumbres con cereales y otros vegetales.Recuérdese que los cereales son deficitariosen el aminoácido esencial lisina, y las le-gumbres, en metionina. Todo ello, unido ala posible variación en la composición nu-tritiva de los alimentos vegetales, en rela-ción con los abonos empleados y la varie-dad de semillas, así como a la posiblepérdida de nutrientes debida al proceso decocción, obliga a ser muy prudente a la horade asegurar la calidad proteica de una ali-mentación vegetariana. Deben seguirse, entodo caso, pautas consagradas por el uso ocomprobadas científicamente; de lo contra-rio pueden ocasionarse perjuicios impor-tantes, principalmente, a niños y embaraza-das. Las vitaminas y elementos químicosesenciales existen entre los alimentos delreino vegetal, a excepción de la vitaminaB12, que la población vegetariana instruidaingiere en forma de preparados farmacéuti-cos. Pueden existir dificultades para cubrirlas recomendaciones de Ca y Fe. Las canti-dades, ciertamente elevadas, de fibra vegetalque se ingieren a través de cereales comple-tos, verduras, frutas y legumbres, dificultanla absorción de éstos y otros elementos quí-micos, pero ello sólo sería peligroso si lasdosis ingeridas de los mismos estuvieran enel límite de las necesidades.

En la alimentación ovo-lactovegetariana,o bien en la lactovegetariana, las necesida-des proteicas en cantidad y calidad son cu-biertas de modo mucho más seguro, refor-zadas con el Ca (leche) o el Fe (huevo) quecontienen.

Beneficios. Algunos autores aconsejandietas vegetarianas estrictas en casos rebel-des de hipercolesterolemia. Con las distin-tas clases de alimentación alternativa es di-fícil un exceso energético, exceso por ciertonunca recomendado con la alimentacióntradicional. Los posibles tóxicos contenidosen las carnes y pescados no son sustanciaspropias de sus tejidos, sino contaminantes

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Alimentación y Dietoterapia184

(cadmio, plomo, etc.) o ciertos aditivos queuna adecuada tecnología alimentaria debeexcluir o minimizar y que, en todo caso, lalegislación debe regular auxiliada por unainspección sanitaria suficiente.

La dificultad de analizar las dietas vege-tarianas procede, en primer lugar por ladesconfianza con que muchos grupos vege-tarianos contemplan las investigacionescientíficas y su actitud negativa a la valora-ción objetiva de su alimentación. Otro ele-mento a valorar es si dicha alimentación,mayoritariamente vegetal, es capaz de cu-brir la demanda energética y nutritiva reco-mendada en edad de crecimiento y un tercerproblema es la falta de estudios epidemioló-gicos necesarios para poder identificar si lasnecesidades nutritivas de determinadosgrupos sociales, etnias y razas, son iguales alos establecidos para la civilización occi-dental.

No obstante, cabe constatar que la dietaactual de los países industrializados está

aumentando el riesgo de cardiopatía is-quémica y el cáncer de colon entre otrasmorbilidades, por lo que el consejo dieté-tico actual se inclina por algunos de lospuntos defendido en las alimentacionesvegetarianas como pueden ser, la disminu-ción de grasa saturada y el colesterol, au-mentar el consumo de fibras y micronu-trientes.

Diversos estudios demuestran que enadultos vegetarianos se ha observado unamenor incidencia de hipertensión, enferme-dades cardiovasculares, obesidad, cáncer ycálculos biliares.

En resumen, toda persona que opte poruna alimentación vegetariana, debe preve-nir los aportes energéticos insuficientes ydesequilibrios para evitar déficit nutricio-nales, por ello es recomendable promocio-nar el seguimiento de las recomendacionesde la pirámide vegetariana, que junto conuna buena información puede ser útil paraconseguir una alimentación saludable.

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La importancia de una alimentación ade-cuada es un hecho conocido por los depor-tistas y sus entrenadores desde hace variosdecenios. Para los que se dedican a la com-petición y sus primeras figuras, tiene un ob-jetivo: ayudarles en la mejora de sus mar-cas. Para los aficionados que practicandeporte por pasatiempo o con la idea demejorar su salud o su figura, el objetivo deuna alimentación adecuada es satisfacer lasnecesidades nutritivas, evitando tanto lascarencias como los excesos. La alimenta-ción entraría a formar parte de «una vida sa-ludable».

La alimentación en el deporte de compe-tición es un asunto complejo. El atleta deélite pretende mantenerse en el mejor es-tado físico posible, efectuando intensos en-trenamientos para aumentar su fortalezamuscular, su resistencia física. Esto con-lleva un elevado desgaste energético que ladieta deberá reponer. El deportista tambiénnecesita indicaciones para los días anterio-res «al día D» en que debe competir y ren-dir al máximo, así como para los días si-guientes, a fin de reponerse bien yrápidamente.

La existencia —o no— de un mayor gastoproteico en el ejercicio muscular ha sido untema muy debatido. Queda lejos la antiguainterpretación de que el sustrato energéticodel músculo son las proteínas. Hoy se sabeque es, básicamente, el glucógeno y, en me-nor proporción, los ácidos grasos. No obs-tante, estudios fisiológicos demuestran unaumento del catabolismo proteico en el

ejercicio físico intenso. Otra cuestión, aun-que relacionada con la anterior, es la hiper-trofia muscular que se obtiene con entrena-mientos especiales (culturismo), situaciónen la cual existe, como es lógico, un au-mento de la síntesis proteica a partir de lasproteínas de la alimentación.

A lo largo de este capítulo veremos que eldeportista debe recibir, básicamente, unaalimentación equilibrada, aunque con cier-tas particularidades que se detallarán.

CONSUMO DE NUTRIENTES Y DEPORTE

Energía

Tanto durante los períodos de entrena-miento como en la práctica del deporte decompetición —o de pasatiempo— se pro-duce un gasto energético extra de conside-rable importancia, que puede superar las1500 kcal por hora. Ello exigirá dietas de3500 a 5000 (o más) kcal al día, aunque sólodurante estos días de actividad intensa (p.ej., carrera ciclista por etapas).

Agua y sodio. Termorregulación

Las pérdidas hídricas pueden ser cuan-tiosas, 1.5 a 2 litros (o más) de sudor porhora, durante un ejercicio intenso en perso-nas entrenadas. Piénsese en un partido defútbol, de tenis, o en el maratón. A travésdel sudor puede eliminarse agua suficiente

29Alimentación y deporte

C A P Í T U L O

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Alimentación y Dietoterapia186

como para producir un estado de deshidra-tación: perder el 1% del peso corporal, pro-duce una sensación de cansancio. Pérdidasmayores, en ambientes cálidos y sin reposi-ción cada 20-30 minutos, puede llegar aproducir una deshidratación importante.

Durante el ejercicio físico, el trabajo mus-cular va generando calor. Éste, debe irse eli-minando para que el organismo pueda man-tener la constancia de la temperatura interna.

Este calor se reparte en el agua corporal,y se elimina a través de la evaporación delsudor. Por cada litro de agua que se evaporaen la piel y mucosas, se disipan alrededorde 600 kcal (R. Segura, WHM Saris).

El sodio acompaña al agua trasudada; elpotasio, en mucha menor proporción. Asípues, el líquido que se debe ir tomando du-rante ejercicios de larga duración, deben serademás de agua, sodio, cloro, potasio y glu-cosa, en solución isoosmolar con el plasma.

En relación con el acentuado ritmo meta-bólico de los sustratos energéticos —glúci-dos, principalmente— se requieren cantida-des mayores a las basales de las vitaminasB1, B2, B6, niacina y probablemente, de va-rias otras hidrosolubles.

El sistema nervioso vegetativo propio decada individuo desempeña un papel impor-tante en el equilibrio metabólico que se es-tablece durante el esfuerzo muscular. Nosreferimos, concretamente, a la regulaciónde la glucemia. Al ser la glucosa el princi-pal sustrato inmediato del músculo, se pro-duce un consumo continuado de la misma,por lo que deben funcionar los mecanismosequilibradores de la glucemia para restable-cerla en todo momento.

METABOLISMO ENERGÉTICODURANTE EL TRABAJO MUSCULAR

La energía que necesita el músculo du-rante el ejercicio físico le es suministradapor el ATP. Y la fuente principal del ATPmuscular es la glucosa, seguida de los áci-dos grasos.

El músculo obtiene glucosa a partir de laglucemia, así como, del glucógeno almace-nado en el mismo tejido muscular.

En la sangre circula, en ayunas, alrededorde 1 g de glucosa por litro. Se regeneraconstantemente a partir de la procedente dela ingesta, del glucógeno hepático (70-80 g

en total) y del líquido intersticial (15 g). Laneoglucogénesis es mínima y apenas su-pondría un pequeño porcentaje de la glu-cosa consumida.

Esta energía es claramente insuficientepara ejercicios físicos de larga duración. Porello, el tejido muscular recurre al consumode ácidos grasos que provienen de los trigli-céridos, de los cuales un organismo adultoposee 10 ó 12 kilogramos o más.

Otra fuente fundamental de energía parael músculo reside en el glucógeno muscu-lar. Éste no es capaz de proporcionar glu-cosa al torrente circulatorio, pero sí a lamisma fibra muscular en actividad. La can-tidad de glucógeno almacenada, con unadieta equilibrada, es de unos 15-17 g × kg detejido muscular, esto es, una cantidad bas-tante importante.

Durante la contracción muscular propiade la práctica de un deporte, aumenta la de-manda de oxígeno in situ, la cual si no essatisfecha, origina la sensación de fatiga acausa de la acumulación del ácido lácticogenerado durante el trabajo anaerobio. Éste,es fisiológico durante varios momentos degran esfuerzo durante la carrera, etc.

DIETA HABITUAL DEL DEPORTISTA

La alimentación del deportista debe ser,de entrada, una dieta equilibrada, que con-tenga alimentos de los distintos grupos.

Deberá valorarse la intensidad y duracióndel ejercicio muscular para adecuar el con-tenido energético diario. Con una actividadintensa diaria de unas 2 ó 3 horas, puede sernecesario un aumento de 1500 a 2500 kcalen la ingestión de sustratos energéticos, glú-cidos y lípidos fundamentalmente. Véasecomo para una dieta de 4000 kcal al día, sonnecesarios 550 gramos de hidratos de car-bono para que aporten el 55% del totalenergético.

La cantidad diaria de proteínas sólo de-berá incrementarse ligeramente, aunque enlos casos en los que se pretende aumentar lamasa muscular puede ser adecuado ingerirde 1.5 a 2 g por kg de peso al día. Para unadieta de 4000 kcal/día se recomiendan de120 a 150 de proteínas, esto es, entre el 12 yel 15% del total energético.

Las necesidades de vitaminas y de ele-mentos químicos esenciales pueden cu-

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Parte IV. Equilibrio alimentario 187

brirse con una dieta equilibrada, que con-tendrá alimentos frescos y variados. El usode preparados farmacéuticos a base de estosnutrientes resulta probablemente, inútilaunque no sea dañino. La carencia en Fe,puesta de manifiesto con el descenso de lasideremia, la ferritina y la hemoglobina, nosiempre es fácil de interpretar en el depor-tista. Precisa de un tratamiento con prepa-rados farmacéuticos de Fe, así como un se-guimiento analítico.

Los productos dietéticos para deportista abase de proteínas, aminoácidos especiales yvitaminas pretenden favorecer la fuerza y laresistencia a la fatiga, mejorando el rendi-miento del atleta. No está claro que la cali-dad proteica de estos productos sea supe-rior a la de los alimentos aconsejados enuna alimentación equilibrada.

DIETA ANTERIOR Y POSTERIOR ALEJERCICIO FÍSICO INTENSO

Además de un entrenamiento metódico ybien orientado, se sabe que el régimen ali-menticio seguido durante los días anterio-res a una prueba atlética (maratón, partidode fútbol, 1500 m libres en natación, etc.)influye en el rendimiento.

Aumentando o disminuyendo los glúci-dos y los lípidos ingeridos, se ha visto quepuede variarse la concentración del glucó-geno muscular, desde 15 g por kg de mús-culo con una dieta mixta estándar a 33 g omás por kg, con una dieta rica en glúcidos.Por otro lado, la resistencia física es mayorsi el contenido en glucógeno muscular eselevado, dándose por descontado que separte de un buen estado nutritivo conse-guido a través de unos buenos hábitos en laalimentación habitual. Recuérdese que elglucógeno hepático, utilizado en los prime-ros minutos del ejercicio físico, se consumemuy rápidamente.

Por todo ello, se puede recomendar paralos días anteriores a la prueba deportivauna dieta normocalórica, con un 65-70% dela energía en forma de glúcidos, que seaportan con los farináceos fundamental-mente, pero también con el concurso de fru-tas, zumos e incluso de azúcar. A veces, serecurre a la técnica del llamado «carbo loa-ding» o llenado de hidratos de carbono, queconsiste en seguir una dieta muy rica en

glúcidos tres días antes de la prueba (mara-tón y otras de resistencia) cuando, previa-mente, se ha estado durante los días anterio-res deplecionando el músculo de glucógenomediante una dieta normocalórica muy bajaen glúcidos y alta en lípidos. Se pretendeque el músculo, ávido de glúcidos tras losdías de carencia, se llene de glucógeno, conlo que aumentaría la resistencia al esfuerzo.El glucógeno se deposita juntamente conagua (1 g de glucógeno por 3 g de agua), loque explica el aumento de peso que oca-siona esta técnica nutricional.

Aparte de que sus resultados no sonsiempre beneficiosos para mejorar el rendi-miento, muchos expertos en medicina de-portiva lo aconsejan.

Ya hemos expuesto que durante unaprueba atlética de duración superior a lahora, el deportista debe reponer el agua y lasal que pierde a través del sudor, a través deuna bebida isotónica (290 mosm/L) tomadacada 20-40 minutos. No es adecuado tomartabletas de sal (ClNa), ya que, a través de lasudoración se pierde mucha más agua quesodio.

Después de la prueba de competición, eldeportista debe compensar el agua y loselectrólitos perdidos durante la misma, asícomo reponer los depósitos de glucógenohepático y sobre todo muscular. Esto lo con-siguen los atletas entrenados en 2 ó 3 días,durante los cuales deben seguir una ali-mentación equilibrada corriente, al mismotiempo que reinician su entrenamiento pau-latinamente. Existe el caso especial de losciclistas que corren una carrera por etapas(7, 14 o más días consecutivos). Solucionanel desgaste físico ingiriendo en plena ca-rrera, bebida aparte, una comida de fácil di-gestión, del tipo de arroz con pollo y fruta.Puede sustituirse por preparados especia-les, por ejemplo, barritas de alta densidadenergética. La reposición hídrica, electrolí-tica y nutricional en estos casos, debe ini-ciarse —como es lógico— poco tiempo des-pués de terminada la actividad del día, paraprepararse para el siguiente.

En conclusión, recibir una alimentaciónequilibrada, que proporcione la energía ne-cesaria, contenga alimentos frescos y varia-dos y evite los excesos, es la mejor normaen la dieta del deportista. Queremos tam-bién resaltar, como un aspecto positivo, quela práctica del deporte lleva a menudo a

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Alimentación y Dietoterapia188

abandonar hábitos dietéticos incorrectos y aseguir una alimentación adecuada. Bienve-nida sea, entonces, la práctica del deporte;eso sí, adaptada a las circunstancias indivi-duales de cada persona.

«MENÚ TIPO» PARA DEPORTISTAS

La propuesta siguiente, genérica, es vá-lida para aquellos que practican deporte deuna forma habitual, con entrenamientos«fuertes» de 2 a 3 horas al día.

Al levantarse— Un vaso grande de agua.

Desayuno— Té o café azucarados (u otra infusión)

mezclado (o no) con leche.— Tostadas o pan con mantequilla y

mermelada (o cereales) con leche yazúcar.

— Jamón, queso o huevo cocido.— Fruta del tiempo.

Almuerzo— Ensalada (aliñada con aceite, sal y li-

món).— Carne o pescado o pollo.

— Dos guarniciones: a) de patatas, pasta,arroz o legumbre; b) de verdura cocida.

— Queso o yogur azucarado.— Pan.— Fruta.— Infusión azucarada.

Merienda— Zumo de fruta o leche.— Biscotes o bollo o ensaimada... con

mantequilla y mermelada, o pan contomate y jamón.

Cena— Sopa vegetal con sémola o pasta fina,

o sopa de verdura o puré.— Carne o pescado o pollo con ensalada

variada.— Fruta cocida o arroz con leche o natillas.— Pan.— Infusión azucarada. Leche o yogur (si

no se tomó en la merienda).

Para ampliación de este interesante tema,remitimos al lector a los artículos de «Se-gura R, Lizárraga M.A. y Javierre C. Consi-deraciones fundamentales sobre la dieta yel ejercicio físico», así como a «SarisW.H.M. Athletics», referenciados en la bi-bliografía al final del libro.

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PARTE V

HIGIENEALIMENTACIÓNSALUD PÚBLICA

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Según señala la Organización Mundial dela Salud a través de un Comité de Expertosen Higiene Alimentaria, ésta «comprendetodas las medidas necesarias para garanti-zar la inocuidad sanitaria de los alimentos,manteniendo a la vez el resto de cualidadesque les son propias y con especial atenciónal contenido nutricional».

Este capítulo abarca el estudio de las alte-raciones de todo tipo como el de aquellassustancias que se pueden hallar en los ali-mentos aparte de los nutrientes, así como elde los cambios originados por la acción delos agentes externos naturales que puedenalterar los alimentos —oxígeno, calor, luz,humedad— y los procesos tecnológicos queinciden modificando la estructura de algu-nos nutrientes, provocando incluso la apa-rición de nuevas sustancias químicas.

Por todo ello, se describen en esta partedel libro:

1. Las causas de alteración de los alimen-tos, tanto las de tipo biológico o causasbióticas como las de tipo químico ocausas abióticas.

2. Las toxiinfecciones de origen alimentario.3. La conservación de los alimentos: sus

objetivos y los principales sistemasconservadores.

4. Las tecnologías aplicadas en alimenta-ción que pueden alterar los principiosinmediatos.

5. La presencia en los alimentos de sus-tancias antinutritivas.

ALTERACIÓN DE LOS ALIMENTOS

Todos los alimentos, a excepción delagua y la sal, por su propia condición nutri-

tiva, son perecederos, es decir, susceptiblesde alterarse y deteriorarse con mayor o me-nor rapidez, pudiendo incluso llegar a sercausa de problemas sanitarios.

Las causas de alteración de los alimentospueden ser físicas, químicas, bioquímicas obiológicas. Nos limitamos aquí a las biológi-cas o bióticas y a las químicas o abióticas,por ser las que mayor relación pueden tenercon el mantenimiento de la salud (Tabla30.1).

CAUSAS BIOLÓGICAS

Dentro de las causas biológicas, es pre-ciso diferenciar la forma de actuar de losdistintos microorganismos.

Mohos

Son responsables del enmohecimientoque se aprecia a veces en la superficie dealgún alimento; por ejemplo, en el pan, elqueso, los yogures o las legumbres. La in-dustria utiliza a veces algún tipo de aditivopara proteger el alimento de esta altera-ción.

Otras veces los mohos se usan de formavoluntaria en la producción de ciertos ali-mentos, como es el caso de los quesos tipoCamembert, que están recubiertos por unacapa blanca enmohecida, o de algunos fer-mentados, en cuya pasta encontramos en-mohecimientos en forma penetrante, de co-lor azulado o verdoso, y que confieren aestos productos unas características organo-lépticas apreciadas, gastronómicamente,por muchas personas. No se trata, pues, dealimentos en mal estado.

30Higiene alimentaria

C A P Í T U L O

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Levaduras

Se utilizan para provocar fermentaciones,es decir, transformaciones de un sustratoinicial del alimento en otro, lo que da comoresultado un producto final diferente al ini-cial: por ejemplo, la utilización de levadurasen la fermentación de las maltas de cebadapara obtener cerveza; la adición de levaduraa la masa de harina y agua para que, me-diante posterior cocción, se elabore el pan.

La actuación de las levaduras produce CO2,por lo que todo alimento sobre el que han ac-tuado aumenta de volumen, es decir, se hin-cha y puede producir formas espumosas.

Existen personas que utilizan estos mi-croorganismos como alimento, en forma deextracto seco de levaduras. Generalmente,se usan como fuente de vitaminas del grupoB, e incluso como fuente proteica suple-mentaria.

Bacterias

Son los microorganismos que más tras-cendencia tienen en alimentación, tanto porsu utilización en la industria alimentariatransformadora —láctea, azucarera, viní-

cola, etc.—, como por la responsabilidad dealgunas bacterias patógenas en la apariciónde los cuadros patológicos denominados«toxiinfecciones alimentarias».

Muchos de estos microorganismos sonútiles y se usan habitualmente en la produc-ción alimentaria. Otros son totalmente ino-cuos para el organismo humano, y sólounos pocos son patógenos. Éstos son losresponsables directos de las toxiinfeccionesalimentarias, ya sea por el propio microor-ganismo, por las toxinas que elaboran o porambos factores a la vez.

Se citan algunas bacterias corrientes:

— Útiles: Lácticas.Acéticas.Sacarolíticas.Proteolíticas.

— Patógenas: Salmonelas.Estafilococos.Clostridios:• Perfringens.• Botulinum.Shigella.Escherichia coli.Bacillus cereus, etc.

Los cuadros clínicos que originan las to-xiinfecciones alimentarias se pueden preve-

Alimentación y Dietoterapia192

Tabla 30.1. Causas de alteración de los alimentos

BIOLÓGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a) MICROBIOLÓGICAS • Mohos• Levaduras• Bacterias• Virus

b) PARASITOLÓGICAS• Del mundo animal• Del mundo vegetal

QUÍMICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c) TÓXICOS NATURALES• Algunas setas• Componentes de leguminosas• Micotoxinas• Saxitoxina• Ciertos alcaloides

d) CONTAMINANTES • Metales pesados• Restos de pesticidas• Restos de anabolizantes y de otros tratamientos

e) ADITIVOS • Modificadores• Conservadores• Coadyuvantes tecnológicos

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nir y evitar si se impide o dificulta al má-ximo el crecimiento microbiano. Es precisopara ello no mantener los alimentos en lascondiciones óptimas de proliferación, queson conocidas, y por tanto evitables.

Virus

Dentro de la problemática microbioló-gica, es importante diferenciar la acción delos virus, ya que éstos no crecen en el ali-mento —cosa que sí hacen las bacterias—,sino que utilizan éste como medio de trans-porte. Los virus necesitan una célula vivapara desarrollarse. Si ingerimos algún ali-mento contaminado por virus, es dentro denuestro organismo donde va a tener un me-dio para desarrollarse, motivo por el cualpodemos contraer alguna patología de estetipo por vía alimentaria.

Durante muchos años la única enferme-dad que se sabía que era causada por virusen los alimentos ha sido la hepatitis A, peroactualmente se conocen muchas enferme-dades de origen vírico cuyo origen está enlos alimentos. Los nuevos métodos diagnós-ticos han demostrado que muchos virusgastroentéricos tipo «Norwalk» y rotaviruseran los responsables de brotes epidémicosde gastroenteritis víricas.

Este tipo de virus forman pequeñas capasde partículas adheridas a los excrementosde personas infectadas, y pueden contami-nar los alimentos bien por contacto directoo bien por los vertederos. Los vertidos delas cloacas pueden contaminar los produc-tos del mar; entre ellos tienen especial im-portancia especies como las ostras, las al-mejas e incluso los mejillones, ya que aveces se toman crudos.

Como ya se ha señalado, los virus no semultiplican en los alimentos y pueden serinactivados con la cocción; por tanto, lacontaminación de los alimentos que se to-man después de haber sido cocinados esmínima. Además, el riesgo de infección estácondicionado a la ingestión de cientos e in-cluso miles de las partículas mencionadaspresentes en los alimentos.

Una vez producida la infección en un in-dividuo dado, éste desprende virus en losexcrementos durante un período que oscilaentre días y semanas, dependiendo del vi-rus de que se trate.

En consecuencia, las infecciones víricasno son alarmantes, pero sí merecen la aten-ción y el estudio que actualmente les dedi-can las autoridades sanitarias y los medioscientíficos.

Parásitos

La parasitación de ciertos alimentos deorigen animal corre principalmente a cargode las tenias y de la triquina. Esta última sedesarrolla en el tubo digestivo de ciertosanimales —generalmente omnívoros, comoel cerdo y el jabalí—, y se enquista en susmúsculos. El hombre, al comer esta carnecontaminada, libera el parásito con posibili-dad de desarrollo y contrae la «triquinosis».

En el mundo vegetal se pueden encontraroxiuros —lombrices—, que también sonresponsables de ciertos trastornos, en espe-cial en la edad infantil.

De todas formas, es preciso decir que, conlos medios actuales de control sanitario,prácticamente está erradicada la parasitosisprocedente de alimentos de origen animal.

Características de las alteracionesmicrobianas

Los principales factores que intervienen enlas alteraciones de tipo microbiológico son:

— Medio nutritivo.— Humedad y actividad del agua.— Temperatura.— Tiempo.— Concentración de hidrogeniones (pH).— Capacidad de oxirreducción.— Presencia de sustancias inhibidoras.Cada uno de estos factores es importante,

como veremos, pero es la combinación detodos ellos la que determina el organismocapaz de desarrollarse, la velocidad a que lohace y los cambios que pueden ocasionaren el alimento.

Medio nutritivo

Es necesario que los microorganismos dis-pongan de nutrientes, pues sin ellos no pue-den desarrollar ninguna actividad biológica.El tipo de sustancias que componen el ali-mento puede condicionar la proliferación de

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 193

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Tabla 30.2. Temperatura de los alimentos y crecimiento microbiano

un tipo u otro de microorganismos, ya quealgunos de ellos pueden ser muy selectivos.

Humedad

Tanto la cantidad de agua que contieneel alimento como su grado de actividadpueden influir en el crecimiento micro-biano. La actividad se refiere a si el aguadel alimento se halla libre o contiene solu-tos. Los alimentos nunca contienen el aguacompletamente libre. En consecuencia,cuanta más agua haya y mayor sea la acti-vidad de ésta, mayor puede ser también elgrado de proliferación. Por este motivoexisten medios conservadores que se basanen eliminar total o parcialmente el aguadel alimento.

Temperatura

Es el elemento determinante del creci-miento microbiano, en especial en el casode las bacterias, ya que la mayoría de las pa-tógenas son mesófilas, es decir, que viven yproliferan con facilidad a temperatura am-biente (Tabla 30.2). Por este motivo, debeevitarse que los alimentos permanezcanlargo tiempo en la «zona peligrosa» o demáxima proliferación.

Tiempo

Factor que se suma al anterior, ya que lamultiplicación es muy rápida, en especial sise hallan a temperaturas favorables las bac-

terias, o microorganismos en general, sus-ceptibles de reproducirse (Tabla 30.3).

pH

Determina la clase de bacteria y los cam-bios que pueden ocasionar en el alimento.En general, a más acidez, más dificultad deproliferación. Es sabido que las frutas áci-das están sujetas a los ataques de mohos ylevaduras, mientras que las carnes y pesca-dos constituyen un medio más favorablepara las bacterias.

Potencial de oxirreducción

La capacidad más o menos oxidante o re-ductora de un medio desempeña un papelimportante en la proliferación de microor-ganismos. Algunas especies sólo se desa-rrollan en medios relativamente oxidanteso en presencia de aire, mientras que otrasexigen medios reductores o carentes deaire. Desde Pasteur, los gérmenes se dife-rencian en aerobios y anaerobios, clasifica-ción que determina su crecimiento en unou otro medio.

Presencia de sustancias inhibidoras

Existen en los alimentos, de forma natu-ral, ciertos compuestos antimicrobianos;por ejemplo: el ácido benzoico en frutas yverduras; lisozimas, en la clara de huevo;antibióticos, en la leche y la miel, etc. No

Alimentación y Dietoterapia194

Sobreviven muy pocas bacterias. Sólo lo hacen las que hanelaborado esporas

+65 °C . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temperatura de consecación en caliente y para el transportede platos cocinados

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ZONA PELIGROSA(máxima proliferación microbiana)

+4 °C . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mínima proliferación

0 °C . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aún sobreviven algunas bacterias criófilas y también mohosy levauras

–18 °C . . . . . . . . . . . . . . . . . . Temperatura de consevación de productos congelados

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obstante, se trata de sustancias de espectrobacteriostático muy limitado, por lo que suimportancia es insignificante.

Todos estos factores pueden alterar los ali-mentos unas veces de forma «visible», pro-duciendo cambio en el color, olor y aspecto,en general, y otras de manera «invisible»,sin que se aprecien variaciones sensorialesde ningún tipo, aunque pueden albergar bac-terias patógenas e incluso sus toxinas.

CAUSAS QUÍMICAS

En los alimentos se pueden hallar ele-mentos químicos susceptibles de llegar aser tóxicos para el organismo humano.

Dichos elementos se encuentran a vecesde forma natural en el alimento, otras vecesson fruto de la contaminación ambiental, yotras son sustancias añadidas, voluntaria-mente, con alguna finalidad concreta. Porello, diferenciamos:

Tóxicos naturales

Existen plantas venenosas, como los tóxi-cos contenidos en algunas setas (Amanitaphalloides, que puede ser mortal, o la Ama-nita muscaria, que, generalmente, no pro-

duce cuadros mortales, pero sí muy graves).También, son tóxicos naturales algunas

micotoxinas, y entre ellas la aflatoxina, pro-ducida por un moho denominado Aspergi-llus flavus que parasita ciertos cereales yfrutos secos.

En ciertos moluscos se pueden encontrartoxinas procedentes del plancton marino,como la saxitoxina.

Las leguminosas pueden tener algúncomponente tóxico y producir en ciertosgrupos genéticamente predispuestos pro-blemas como el «favismo».

También los alcaloides que contienen al-gunos alimentos (cafeína en el café, teobro-mina en el chocolate, etc.) pueden producirhábito e incluso cierta toxicidad.

Vemos, pues, que el criterio de «que todolo natural es bueno» puede ser falso en cier-tas ocasiones, pero también puede ser erró-neo pensar que todos los males están en es-tas sustancias, sin valorar que lo importantees la cantidad que se ingiere. La diferenciaentre un veneno y una medicina a veces ra-dica en la dosis. Por ello, no debemos des-preciar el criterio de que ciertas dietas muydesequilibradas por exceso de proteínas,grasas, azúcares o alcohol pueden ser tantoo más nocivas que unos microgramos deciertas sustancias tóxicas.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 195

Tabla 30.3. Tiempo

Una bacteria

8 bacterias8 589 834 592

1 073 741 824

1112

10

9

8

76

5

4

2

1

3134 217 728

16 777 216

2 097 156 32 768

4 096

512

64

262 144

RITMO DECRECIMIENTOBACTERIANO

Una bacteria

Una bacteria en un alimento contaminado, y dejado unas horas a temperaturas comprendidas den-tro de la zona peligrosa, puede multiplicarse así:

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Contaminantes

Otros elementos tóxicos son los contami-nantes ambientales, tales como el plomo, elcadmio, el mercurio, o restos de tratamien-tos zootécnicos o fitosanitarios que aúnpueden quedar en el alimento por habersido usados en exceso o por incapacidadpor parte de los organismos animales o ve-getales de metabolizarlos o eliminarlos; tales, por ejemplo, el caso de los pesticidas, enespecial del grupo de los organoclorados, ode los restos de anabolizantes, producto deciertos tratamientos hormonales utilizadosen la producción de animales para consumohumano.

Debemos mencionar, por su importancia,la contaminación por los metales pesados,ya mencionados —Pb, Cd, Hg—, que sonampliamente utilizados por la industria yque por cadena biológica llegan a la tierra yal agua, y a partir de allí a los alimentos, enespecial, a los de procedencia marina, en elcaso del mercurio, y también a ciertos vege-tales, como el plomo en la parte exterior delos mismos, o el cadmio en los champiño-nes.

Otro contaminante de origen industrial esel que procede de las centrales térmicas quevierten en sus aguas residuales los bifenilospoliclorados (PCB), que son sustancias, po-tencialmente, cancerígenas.

Por último, y para no extendernos, cabeañadir que también se pueden encontrar enlos alimentos ciertos elementos radiactivos,como el cesio-137, estroncio-90 yodo-131,procedentes en su mayor parte de explosio-nes atómicas experimentales, fugas de lascentrales nucleares y, en menor cantidad,de los isótopos radiactivos que se utilizanen las exploraciones médicas como mediodiagnóstico.

Es importante hacer notar que los conta-minantes se encuentran en los alimentos deforma totalmente fortuita, es decir, acciden-tal. Su presencia siempre es debida a pococontrol ambiental o al uso inadecuado deciertas tecnologías, tanto alimentarias comode tipo industrial; así pues, extremar al má-ximo la exigencia de control ambientalnunca será excesivo, por las repercusionesdirectas que puede tener en los alimentos y,por tanto, sobre la salud de un individuo ogrupo.

Aditivos

Se entiende por aditivo alimentario todasustancia química añadida de forma volun-taria con la finalidad de:

a) Mejorar o modificar las característicasorganolépticas propias del alimento.

b) Aumentar o prolongar su conserva-ción y estabilidad.

c) Facilitar su transformación, tratamien-tos, transporte o almacenaje.

En función de su actividad, los clasifica-mos en tres grupos:

a) ModificadoresSon todas aquellas sustancias que propor-

cionan, mantienen, aumentan o eliminan elcolor, olor y sabor de los alimentos. Entreellos podemos citas los colorantes (este tipode aditivo es de los más controvertidos porlos higienistas, consumidores e industriales,dada la inutilidad de su uso); los aromati-zantes, cuya finalidad es aumentar el aromadel producto en caso de que la haya perdidodurante el tratamiento, aunque otras vecesse usa como reclamo sensorial para hacer elalimento más apetecible; o los edulcorantes,capaces de proporcionar sabor dulce a losalimentos en sustitución del azúcar. Acos-tumbran a ser productos químicos exentosde energía, es decir, acalóricos. Por último, ypor citar los más usados, nos referimos a losexaltadores del gusto o reforzadores dearoma y sabor, que sirven para potenciar elgusto de los alimentos. Suele tratarse de sa-les como las que contienen los «cubitos» ylas «sopas instantáneas».

b) ConservantesSon sustancias destinadas a evitar las alte-

raciones, tanto químicas como biológicas,de los alimentos. Se trata de los conservan-tes propiamente dichos, destinados a inhibirel crecimiento de microorganismos y quepueden incluso tener un efecto letal sobreellos. En general se trata de ácidos orgáni-cos, como el acético, el láctico, a el cítrico, yde sales, como el nitrato sódico y otras.

Dentro de este grupo se encuentran tam-bién los antioxidantes, destinados a prote-ger algún componente del alimento, comopueden ser las vitaminas o las grasas, queson los elementos sensibles a la acción deloxígeno; en efecto, éste puede alterar losalimentos formando compuestos de olor y

Alimentación y Dietoterapia196

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color desagradables, como es el caso de lasgrasas enranciadas, o bien provocar pérdi-das vitamínicas por oxidación. Por los mo-tivos expuestos, estos aditivos son los quetienen una mayor justificación, dado el pa-pel protector que ejercen sobre el alimento(véase también el Capítulo 32).

c) Coadyuvantes tecnológicosSon todas aquellas sustancias que se usan

en tecnología alimentaria, es decir, que parti-cipan de múltiples formas en la fabricación oprocesado de alimentos. Se puede citar unsinfín de sustancias de este tipo, como los es-tabilizantes (emulgentes, espesantes, humec-tantes, antiendurecedores, etc.), los cuales seencuentran en el producto final. Otras, encambio, se utilizan en el tratamiento de ali-mentos o bebidas en fases iniciales de pro-ducción, para posteriormente desapareceruna vez realizada la labor específica para laque se han adicionado, por lo que en el pro-ducto final no se hallan dichas sustancias.Así ocurre, por ejemplo, en la fabricación devino o en aceites de semillas.

Nota: Las personas interesadas en el temadeben consultar las publicaciones de orga-nismos oficiales (autonómicos, nacionales ycomunitarios). Véase Bibliografía.

Criterios sanitarios sobre el uso de aditivos

Para que una sustancia pueda utilizarsecomo aditivo, debe responder a ciertas con-diciones higiénico-sanitarias; a saber: serinocua, eficaz y necesaria.

— Inocua. Únicamente se pueden utilizaraquellas sustancias que, a la vista de laspruebas disponibles hasta el momento, nopresentan un riesgo para la salud de quienlas consuma en las dosis normales de uso.Ello implica que hay que someter estas sus-tancias a pruebas y evaluaciones toxicológi-cas adecuadas, conocer su estructura quí-mica y las propiedades que puedendeterminar su posible metabolización oacúmulo en el organismo humano. Para ase-gurar la inocuidad de la sustancia se ha fi-jado la llamada IDA (ingesta diaria admi-tida), expresada en mg/kg de peso/día, quese refiere a la cantidad máxima de sustanciaque puede ser consumida por una personadurante todo el tiempo que quiera.

— Eficaz. Se debe evaluar la aptitud deuna sustancia determinada para producir elefecto deseado, pues en caso contrario notiene sentido su utilización.

— Necesaria. El empleo de aditivos úni-camente está justificado cuando se consigueconservar o aumentar la calidad de un ali-mento, siempre que no se usen para inte-rrumpir un proceso de alteración ya ini-ciado, y con la certeza de que la dosisutilizada no altera las características pro-pias del alimento, de manera que pueda en-gañar al consumidor.

Evaluar esta necesidad implica poner deacuerdo a usuarios, industriales, toxicólogosy nutricionistas, lo que no siempre es fácil.

Corresponde a las autoridades sanitariasde cada país regular y autorizar el uso deaditivos alimentarios.

Para realizar, convenientemente, este co-metido, es indispensable conocer los hábi-tos alimentarios de una población determi-nada, con objeto de fijar las dosis de lascorrespondientes sustancias que se han deincorporar a los alimentos para que, consu-midos éstos en condiciones normales, nosobrepasen la IDA.

Por ello, si un aditivo va destinado a unalimento básico, las exigencias de adiciónson mucho más rigurosas que si se trata dealimentos de uso excepcional.

La OMS, organismo que vela por la saludmundial, publica anualmente unas listas deaditivos que, tras ser estudiada su posibletoxicidad, se ha demostrado que son ino-cuos, indicándose asimismo en qué tipo dealimento pueden añadirse y en qué dosisdebe hacerse.

Los países de la Unión Europea, por suparte, están obligados a seguir unas directri-ces concretas, basadas en las recomendacio-nes de la OMS sobre este tema.

Las sustancias admitidas por la UniónEuropea para ser utilizadas como aditivosestán numeradas precedidas por la letra«E». Por ejemplo, el carbonato cálcico es elE-170, y el anhídrido sulfuroso el E-220.

La utilización de aditivos en España estáregulada por el Código Alimentario Español(CAE). En el apartado 4.31.01 se dice: «Seconsideran aditivos todas las sustanciascomprendidas en este Código que puedanser añadidas intencionadamente a los ali-

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 197

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mentos y bebidas, sin propósito de cambiarsu valor nutritivo, a fin de modificar sus ca-racteres, técnicas de elaboración o conser-vación, o para mejorar su adaptación al usoa que son destinados», y añade el apartado4.31.02: «Sólo podrán utilizarse los aditivosincluidos en las listas positivas vigentes.Estas listas serán revisadas periódicamentepor la Subcomisión de Expertos del CAE».

En este sentido se pronuncian las «nor-mas generales para el etiquetado, presenta-ción, publicidad, de los productos alimenti-cios envasados», al recomendar la forma enque se deben redactar las etiquetas encuanto a la indicación de los distintos aditi-vos que contiene el producto.

SEGURIDAD ALIMENTARIA

Ante las crisis alimentarias actuales y conla finalidad de evitar las malas prácticas ylos incidentes que ponen en peligro la con-fianza del consumidor, la Unión Europea(UE) ha publicado el Libro Blanco sobre Se-guridad Alimentaria.

Es muy elocuente la exposición de moti-vos que figuran en el Libro Blanco de Segu-ridad Alimentaria redactado por la Comi-sión del Medio Ambiente, Salud Pública yPolitica del consumidor del Parlamento Eu-ropeo. Se cita a Ludwig Feuerbachcuando decía: «Somos lo que comemos».

Actualmente, existe una preocupacióngeneralizada de que si no tenemos cuidadocon lo que comemos, dejaremos de ser, ocomo mínimo dejaremos de sentirnos bien.

Diversos Foros han abordado el tema delos nuevos retos sobre Seguridad Alimenta-ria, acuñando el lema «de la granja a lamesa», mostrando así la preocupación delconsumidor por toda la cadena alimentaria.

Algunas reflexiones van en este sentido.Por ejemplo: «Desde Adán y Eva la humani-dad no se ha equivocado en su preocupa-ción por los alimentos y su alimentación,pero al menos nuestros primeros padres co-mieron del árbol del conocimiento. El cono-cimiento —la información— es lo que per-sigue el consumidor, y si no lo puedeconseguir por sí mismo, aspira a poder con-fiar plenamente en quien pueda proporcio-nárselo: productores, gobiernos, científicos,profesionales y organizaciones de consumi-dores, es decir, todos los estamentos que in-tervienen en la cadena alimentaria».

Libro Blanco sobre SeguridadAlimentaria (LBSA)

En el LBSA se propone un plan de acciónque contempla 19 puntos (véase Tabla 30.4)

Por lo que se refiere a los intereses delconsumidor, cabe destacar tres de estas ac-ciones. La primera, dentro de las medidas

Alimentación y Dietoterapia198

Tabla 30.4. LBSA: Plan de acción sobre seguridad alimentaria

Medidas prioritariasAlimentos para animalesZoonosisSalud animalSubproductos animalesEEB/EET (encefalopatía espongiforme bovina)

HigieneContaminantesAditivos y aromas alimentariosMateriales en contacto con productos alimenticiosNuevos alimentos/OMG (organismos modificados genéticamente)Ionización de alimentosAlimentos dietéticos/complementos alimenticios/alimentos enriquecidosPesticidas Etiquetado de productos alimenticios

NutriciónSemillasMedidas de soportePolítica relativa a terceros países/relaciones internacionales

I.II.

III.IV.V.

VI.

VII.VIII.

IX.X.

XI.XII.

XIII.XIV.XV.

XVI.XVII.

XVIII.XIX.

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prioritarias, donde se hace la propuesta re-lativa al establecimiento de un OrganismoAlimentario Europeo de carácter indepen-diente: Autoridad Europea de SeguridadAlimentaria (AESA); la segunda, Higiene yla tercera, el apartado dedicado a la Nutri-ción, que contempla dos objetivos: dar so-porte a los Estados miembros en el desarro-llo de una política nutricional propia aescala estatal, racionalizar el flujo de infor-mación para que los consumidores puedantomar decisiones razonadas

Un ejemplo sobre medidas en temas deHigiene Alimentaria es la orden de mante-ner la homogeneidad sobre la terminologíaadoptada en el marco internacional, con-cretamente, en el seno de la Comisión delCodex Alimentarius para expresar correc-tamente el contenido del sistema de «auto-control». Por ello, se ha propuesto cambiarla denominación utilizada hasta ahora de«Análisis de riesgo y control de puntos crí-ticos (ARCPC)» por «Análisis de peligros ypuntos de control crítico (APPCC)». En Es-paña lo define el Real Decreto 202/2000, de11.2.00 – BOE 25.2.00 (6). Este cambio obe-dece a la necesidad de que la responsabili-dad sea compartida por todos los partici-pantes en los procesos de manipulación dealimentos.

Seguridad y suficiencia

Es preciso, no obstante, contemplar am-pliamente el concepto de seguridad alimen-taria incluyendo dos vertientes: seguridad(safety) que equivaldría a la necesidad develar por la vigilancia alimentaria, de ase-gurar su disponibilidad y también la de su-ficiencia nutricional (security) referida a lanecesidad de establecer estrategias en mate-ria de alimentación y nutrición.

De la seguridad se ocupan las medidas hi-giénicas (microbiológicas y toxicológicas), yla preocupación por la suficiencia varia sise trata de países en vías de desarrollo, enlos que debe garantizarse la cobertura ener-gética y nutricional adecuada, de la quetiene la Organización Mundial de la Salud(OMS) para los países desarrollados.

En esta línea y, específicamente, para Eu-ropa, la OMS ha propuesto un Plan en ma-teria de Alimentación y Nutrición a desa-rrollar en el período 2000-2005, dado que

las incidencias de la situación alimentario-nutricional sobre la salud pública, piden re-ducir la carga actual que representan lostrastornos y patologías ligadas a la malnu-trición y su coste para la sociedad y los ser-vicios de salud europeos.

En la sesión del año 2000 del Comité Re-gional Europeo de la OMS se trató de las in-cidencias de la situación alimentaria y nu-tricional sobre la salud pública y fruto delos debates suscitados se propuso una Polí-tica y Plan de Acción en materia de Alimen-tación y Nutrición para los consumidoresde la Región Europea de la OMS (OMS-RE):Salud 21.

Argumentos a favor de dicha política, lajustifican algunos de los siguientes datos:

Se estima que cada año 130 millones deeuropeos padecen enfermedades de origenalimentario.

La baja tasa de lactancia materna y lasmalas prácticas al «destetar» se traducen enmalnutriciones, retrasos de crecimiento, in-fecciones digestivas y respiratorias y, tam-bién; mal desarrollo cognitivo; a la vez quese observan carencias en yodo (16%) quepuede provocar retraso mental, y anemiasferropénicas en mujeres en edad fértil y enpersonas de edad avanzada.

La prevalencia de obesidad se estima en20-30% en los adultos y va en aumento porlo que respecta a los niños, con un coste es-timado del 7% del presupuesto total de sa-lud. Esto se traduce en un aumento delriesgo de padecer enfermedades cardiovas-culares —primera causa de muerte en laUE— de las que un tercio están relaciona-das con una alimentación desequilibrada.La obesidad también se relaciona con la po-sibilidad de sufrir diabetes y existe la evi-dencia de que un 30-40% de algunos tiposde cáncer podrían prevenirse con la mejoradel régimen alimentario.

El Instituto sueco de Salud Pública ha re-alizado un estudio que refleja que una malaalimentación es subsidiaria de provocarpérdida de años de vida por invalidez, he-cho que, sumado a la incidencia de obesi-dad y a la falta de actividad física, afecta auna población europea del 9.6%, frente al9% por tabaquismo (aceptado hace muchotiempo como gran factor de riesgo).

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 199

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De todo ello, se deduce la necesidad y elcompromiso de los países miembros de ela-borar políticas de alimentación y nutriciónprotectoras, y favorecedoras de la salud, en-caminadas a reducir la carga de morbilidadrelacionada con la alimentación y que a suvez contribuyan al desarrollo socioeconó-mico y a la creación de un entorno viable ysostenible.

En resumen, es preciso poner énfasis enque los consumidores tienen el derecho deser informados en materia de salubridad(seguridad) y de las relaciones entre nutri-ción y salud (suficiencia) en el amplio sen-tido del término, pero, también debemos re-cordar que tenemos el deber de elegir

nuestra alimentación con responsabilidadpara no caer ni en déficits ni en excesos quecomo hemos visto, tiene un alto coste paranuestra sociedad.

En este punto, cabe remarcar la responsa-bilidad de los Profesionales de la Salud, es-pecialmente, a los que se dedican a la Edu-cación alimentaria-nutricional por lo querespecta a su labor informadora-educadora,ya que deben ser muy objetivos en la trans-misión de conocimientos para fomentar enel consumidor una actitud positiva hacia laelección de alimentos que le permita crear omodificar unos hábitos alimentarios salu-dables que pueda mantener a lo largo de suvida, evitando los mencionados riesgos.

Alimentación y Dietoterapia200

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CONCEPTO E IMPORTANCIA DE LASTOXIINFECCIONES ALIMENTARIAS

Las múltiples enfermedades que se pue-den transmitir por medio de los alimentosconstituyen uno de los principales proble-mas de salud pública en la mayoría de lospaíses. La OMS define estas enfermedadescomo «aquellas que, a la luz de los conoci-mientos actuales, pueden ser atribuidas aun alimento específico, a una sustancia quese le ha incorporado, a su contaminación através de recipientes o bien en el proceso depreparación y distribución».

Esta definición comprende tanto las patolo-gías de origen biológico (bacterias, virus y pa-rásitos) como las de origen químico, es decir,las producidas por tóxicos de diversa índole.

En este sentido diferenciamos:

Los alimentos contienen el agente causal,transportando un microorganismo —casode las salmonelosis—, un tóxico —intoxica-ciones por setas— o algún parásito, como latriquina.

No obstante, se engloban dentro de la de-nominación genérica «toxiinfecciones ali-

mentarias» (TIA) aquellas enfermedadesproducidas por alimentos que tienen comocausa común la presencia de microorganis-mos patógenos o sus toxinas, y que producenen la mayoría de los casos una sintomatolo-gía de mayor o menor gravedad predominan-temente de tipo digestivo.

Aunque las TIA son un problema mun-dial, algunos agentes causales tienen preva-lencia geográfica, condicionada por el tipode alimento, el clima y, sobre todo, los hábi-tos locales de preparación, conservación yconsumo de los alimentos en cuestión.

EPIDEMIOLOGÍA

Las toxiinfecciones alimentarias suelenpresentarse en forma de brotes epidémicosde tipo familiar o comunitario. Los prime-ros se producen por la ingesta de alimentoscontaminados consumidos en el hogar, y lossegundos son fruto de la ingesta colectivaefectuada en algún centro o institución pú-blica o privada (escuelas, empresas, hospi-tales, residencias geriátricas, etc.).

Es de destacar que estos brotes epidémi-cos, además de los trastornos que provocanen la salud individual, tienen repercusionessociales y económicas importantes por laposibilidad de alterar el ritmo escolar o la-boral y por la amenaza que suponen para elprestigio de la industria de la gastronomía yel turismo.

En la Tabla 31.1 se hace mención de losprincipales problemas espidemiológicos de

31Toxiinfecciones de origen alimentario

C A P Í T U L O

Tipo de trastorno Agente causal

INFECCIONES . . . . . . . . Microorganismospatógenos

TOXIINFECCIONES . . . Microorganismos+ toxinas

INFESTACIONES . . . . . . ParásitosINTOXICACIONES . . . . Tóxicos

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este tipo, se especifica su cuadro clínico, losprincipales alimentos responsables y la po-sibilidad de efectuar una acción preventivapara evitarlos.

Siempre que aparezcan este tipo de pro-blemas es recomendable:

• Llamar a un médico o, en su defecto, aun sanitario conocedor del problema.

• Guardar restos del alimento o de los ali-mentos sospechosos de producir el cua-dro patológico.

• Recoger alguna muestra de heces o delvómito de los enfermos para un posibleanálisis.

Es preciso subrayar que la principal inci-dencia es de tipo biológico y, por tanto, laprincipal profilaxis consiste en extremar lahigiene en la elaboración y manipulaciónde alimentos en general.

MORBILIDAD

Infecciones y toxiinfecciones

Las manifestaciones patológicas que sederivan de las alteraciones biológicas suelenser de tipo agudo y cursan en general contrastornos del aparato digestivo, a excepcióndel botulismo, que afecta al sistema ner-vioso y por ello puede llegar a ser mortal.

Infestaciones

Pueden provocar diversos trastornos, quese prolongan a veces durante largos períodosde tiempo, sucede con la triquinosis, que pro-duce un complejo cuadro neuromuscular.

Intoxicaciones

Dentro de las alteraciones químicas, la To-xicología, o ciencia que estudia los efectosde los tóxicos, diferencia las manifestacio-nes observadas en experimentación animal.Con arreglo a éstas se establecen los criteriospara usar o catalogar las sustancias alimenti-cias capaces de provocar morbilidad.

— Toxicidad aguda. Se expresa comoDL50 (dosis letal para la mitad de lamuestra usada en experimentación), yes la apreciación de las posibilidadestoxicológicas de una sustancia.

— Toxicidad crónica. Se establece a par-tir de experiencias en alimentaciónanimal con observación de resultadosa largo plazo.

En principio, se utilizaban anima-les pequeños y de vida corta, comolas ratas, pero se ha ampliado la expe-rimentación a otros roedores, a perrosy monos, sobre todo, para obtener da-tos extrapolables al hombre. Las sus-tancias objeto de investigación se ad-ministran a dosis normales y ensobredosis para averiguar sus efectossobre las funciones orgánicas y el cre-cimiento; mediante autopsia, se estu-dian las lesiones ocasionadas en losdistintos órganos (hígado, riñón, co-razón, pulmón, suprarrenales, tiroi-des, páncreas, piel, etc.). De estaforma se establece la posible toxici-dad de una sustancia y se determinansus posibles acciones:

— Acción cancerígena. Se atribuye a unasustancia cuando ésta es capaz de pro-vocar la aparición de tumoraciones enun organismo.

— Acción mutagénica. Es la capacidadde una sustancia de modificar directao indirectamente al material genéticode un organismo. Las manifestacionesde esta acción pueden ser enfermeda-des hereditarias o la posibilidad de al-teraciones histológicas.

— Acción teratogénica o también tera-tógena. Es el efecto que una sustan-cia puede provocar sobre el embrióno el feto sin alterar el organismo ma-terno.

La evolución de las ciencias toxicológi-cas permite, actualmente, conocer el com-portamiento bioquímico de la mayoría delas sustancias químicas alimentarias y va-lorar la posibilidad de que el propio orga-nismo pueda detoxicarlas (el hígado tieneposibilidades de conjugar muchas sustan-cias y libra al organismo humano de toxici-dad).

También es posible, gracias a la experi-mentación, conocer el camino o recorridoorgánico de cada sustancia química o de losmetabolitos que de ella se pueden derivar yasí evitar su almacenamiento en el orga-nismo y orientar hacia una ingesta acepta-ble, es decir, compatible con un buen es-tado de salud.

Alimentación y Dietoterapia202

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PROFILAXIS

La prevención en materia de toxiinfeccio-nes alimentarias aconseja, para evitarlas, ac-tuar a lo largo de toda la cadena alimentaria,desde el sacrificio o la recolección hasta elconsumo del alimento por parte del indivi-duo en la familia o comunidad, sin olvidarningún paso intermedio en la producción,transformación, transporte y manipulaciónde los alimentos.

Procesos de elaboración

Hace unos años empezó a emplearse entrelos productores de alimentos el sistema del«Análisis de riesgo, identificación y controlde puntos críticos» (ARICPC), que consistíaen identificar los puntos críticos de riesgoen cada proceso para así poder establecermedidas preventivas específicas en cadauno de ellos.

Más recientemente, en el seno de la Comi-sión del Codex Alimentarius, para expresarcorrectamente el contenido del sistema de«autocontrol» se ha cambiado la denomina-ción anterior por la de «Análisis de peligrosy puntos de control crítico» (APPCC). En Es-paña lo define el RD 202/2000 de 11-2-2000.

Dentro de este sistema, los criterios mi-crobiológicos tienen la finalidad de com-probar que se trabaja siguiendo las «buenasprácticas de fabricación» (BPF) durante to-das las etapas de producción.

Procesos de manipulación

La prevención, en este punto, se verá fa-vorecida en la medida en que la educacióny concienciación de los manipuladores dealimentos se vaya asumiendo, tanto a nivelde vigilancia y control de su salud, como

respecto a la higiene y seguridad en todaslas manipulaciones que lleven a cabo.

A efectos sanitario-legales se considera«manipulador de alimentos» a toda personaque ejerza su actividad laboral en contactocon los alimentos, desde la venta de losmismos hasta su manipulación a diversosniveles.

Para resumir la importancia de las medi-das preventivas con el fin de minimizar loscuadros de TIA que se observan periódica-mente, transcribimos las recomendacionesde la OMS en este campo, que se resumencomo:

REGLAS DE ORO PARA LAPREPARACIÓN HIGIÉNICA DEALIMENTOS (OMS)

1. Escoger alimentos tratados para man-tener la higiene.

2. Cocer bien los alimentos.3. Consumir los alimentos cocinados en

menos de dos horas.4. Conservar los alimentos cocinados en

condiciones adecuadas (por encimade 60 °C o por debajo de 10 °C).

5. Recalentar bien los alimentos cocina-dos (70 °C como mínimo en todas laspartes del producto).

6. Evitar el contacto entre alimentoscrudos y cocidos (pueden producirsecontaminaciones cruzadas).

7. Lavarse las manos frecuentemente (alempezar el trabajo y después de cual-quier interrupción).

8. Mantener muy limpias las superficiesde las cocinas.

9. Mantener los alimentos lejos del al-cance de los insectos, roedores y pla-gas en general.

10. Utilizar siempre agua potable.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 203

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Vómitos, diarreas,calambresDolor abdominalAusencia de fiebreComienzo, 1-6 horasDuración, 1-2 días

Trastornosgastrointestinales diversosDolores de cabezaFiebre, a veces altaComienzo, 12-36 horasDuración, 2-5 días

Náuseas, diarreas,inflamación aguda delestómago e intestinosComienzo, 8-20 horasDuración, 24 horas

Tipo Causa Cuadro clínico Vehículo Prevención

Manipuladores sanosEvitar contacto manual conalimentosConservar a 4 °CLlevar las sobras a ebullición

Estricta higiene personalEvitar contaminación fecalPrevención ante la posibleentrada de plagas (ratas,moscas, etc.)

Control de tiempo y temperatura en lascoccionesSeparación en lamanipulación de carnescrudas y cocidasEnfriamiento rápido decarnes cocidas, si no son deconsumo inmediato

INTOXICACIÓNESTAFILOCÓCICA(Toxiinfección)

SALMONELOSIS(infección)

C. PERFRINGENS(Toxicación)

Tabla 31.1. Toxiinfecciones alimentarias

Alim

entación

y Dietoterap

ia204

Staphylococcus aureus:Bacteria presente en lasmucosas rinofaríngeashumanas e infecciones de lapielLibera toxina muy;resistente al calor

Salmonella (diversascepas):Son muy abundantes en lanaturalezaViven en el intestino humanoEjemplo: Salmonella typhi:provoca la fiebre tifoidea

Clostridium perfringens:Bacteria procedente del tubo digestivo de los animales, formadora de esporas (formade resistencia) y transportadapor el polvo, la tierra, etc.Se desarrolla en ausencia deaire

Manipuladores infectadosCremas, flanes, mayonesa,besamel, alimentos en salsa,charcutería, etc.

Carnes picadas y avesPescado y mariscoHuevosAguas contaminadas(atención a ensaladas), etc.

Carne crudaCarne parcialmente cocida,enfriada lentamente(ejemplo, roast-beef) ycarnes recalentadasinsuficientemente(ejemplo, pollo asado)Charcutería mal elaborada

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Parte V

.H

igiene alim

entaria y salu

d p

ública

Clostridium botulinum:Bacteria anaerobiaProduce una toxina quepuede ser mortal, pero estermolábil (se destruye enpocos minutos)Se encuentra en el suelo, enel agua y en los intestinosde los animalesExiste producción de gas enlos alimentos en que sealberga. Puede ser una señalde alerta en los productosenlatados

Manipuladores infectadosCremas, flanes, mayonesa,besamel, alimentos en salsa,charcutería, etc

205Vómitos, diarreas,calambresDolor abdominalAusencia de fiebreComienzo, 1-6 horasDuración, 1-2 días

Manipuladores sanosEvitar contacto manual conalimentosConservar a 4 °CLlevar las sobras a ebullición

BOTULISMO(Intoxicación)

INTOXICACIONESPOR SETAS

OTRASINTOXICACIONES

INFESTACIONES

Muchas especies son capaces de producir intoxicaciones. Algunas de ellas pueden ser mortalesEste problema se repite anualmente por la afición de muchas personas a recoger especies de setas que creen conocer, peroque en múltiples ocasiones confunden con otras, ya que en cada estadio de su crecimiento las setas pueden tenerapariencias diferentes

Muchos agentes químicos pueden ser causa de intoxicación. Ésta puede ser de tipo agudo, subagudo o crónico

Producidas por parásitos

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Son múltiples las causas que pueden in-fluir de forma negativa sobre la calidad deun alimento y disminuir su grado de apti-tud para el consumo. Éste es el motivo porel que el hombre, desde la antigüedad, habuscado la manera de poder conservar losalimentos para alargar la vida de éstos, yposeer de esta forma una disponibilidad ali-mentaria que le proporcione seguridad y ga-rantía para la subsistencia.

En los grandes imperios egipcio y romanoya se conocían las técnicas de salado y ahu-mado de carnes y pescados como medio deconservación. La importancia de la sal hizoque su comercio fuera controlado por losestados y que despertara gran interés desdeel punto de vista económico.

En la época de los descubrimientos en-contramos amplias referencias a las dificul-tades de conservar los alimentos y a los pro-blemas ocasionados, tanto por la falta devíveres frescos como por los que se halla-ban en mal estado, debido a la duración delos grandes viajes y al desconocimiento delos sistemas de conservación alimentariaprolongada.

En París y Londres se ofrecían premiospara despertar en los sabios de la época elinterés por encontrar sistemas para conser-var los alimentos.

En 1665 se descubrió el microscopio, yello permitió que por primera vez pudieranobservarse los microorganismos, entre elloslas bacterias. De este modo empezó a pen-sarse que estos organismos podían desem-peñar un papel importante en el deterioro

alimentario, y muchos intentos conservado-res se dirigieron hacia la lucha contra losmicrobios.

Fue Nicolás Appert, un confitero pari-sino, quien en 1780 encontró un método deconservación mediante aplicación indi-recta de calor a los alimentos que deseabaconservar. Ello permitía mantener los ali-mentos mucho tiempo sin que se alterara elgusto y con buen aspecto, lo que garanti-zaba en la época la perfecta inocuidad delos mismos.

El método de Appert (que los francesesaún denominan apertización) está detalla-damente explicado en el libro que publicóen 1810, titulado Livre de tous les Ménages,ou l’art de conserver pendant plusieurs an-nées toutes les substances animales ou vé-gétales. Consiste esencialmente en colocarlos alimentos en recipientes, cerrarlos bieny someterlos al agua hirviendo durante untiempo determinado.

Ahora bien, ha sido ya en nuestro siglocuando, gracias a los descubrimientos dePasteur en 1873, que permitieron el estudiocientífico de la microbiología, se han po-dido aplicar y desarrollar, con rigor, tecno-logías adecuadas para la «esterilización» delas conservas.

Actualmente, no sólo tenemos conservasen lata o vidrio, sino que disponemos dealimentos conservados por deshidratación,congelación y muchos otros sistemas, queademás se envasan con múltiples presenta-ciones, para satisfacer tanto el gusto de losconsumidores como las necesidades im-

32Conservación de los alimentos

C A P Í T U L O

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puestas por la falta de tiempo de la vida mo-derna o por la comodidad.

Los tratamientos utilizados hoy en díason muy diversos y van desde los tradicio-nales, que aplican sistemas bien delimita-dos y que optimizan el producto, hastaotros muy complejos y por ello poco prácti-cos, que no son tratamientos de elección,sino más bien experimentales.

De todas formas, se estima que aún existeun porcentaje de la producción alimentariamundial que se pierde por falta de trata-miento adecuado o por inoportunidad en elmismo. Es sabido que en los países desarro-llados se puede perder más de un 20 % delos alimentos producidos, cifra que en lospaíses menos desarrollados es mucho másalta.

Los sistemas conservadores ofrecen múl-tiples posibilidades que resulta interesanteconocer para emplear en cada caso el másidóneo, con el fin de que el alimento nomodifique sus propias cualidades, espe-cialmente las sensoriales y las nutritivas,ya que en caso contrario no tendría dema-siada justificación la conservación delmismo.

OBJETIVOS DE LA CONSERVACIÓN

Una vez enumeradas las causas o agentescapaces de alterar los alimentos, es precisoconocer los mecanismos por los cuales seproduce el deterioro para poder actuar so-bre ellos.

En este sentido se pueden citar:— Proliferación, natural o por falta de

previsión, de microorganismos en elalimento.

— Acción de agentes del medio, como elaire, el calor, el frío, la humedad a lasequedad.

— Reacciones químicas, como la oxida-ción, la hidrólisis o los pardeamientosno enzimáticos, producidos espontá-neamente o en el curso de ciertos pro-cesos tecnológicos.

— Reacciones bioquímicas. Proceso na-tural de maduración de los tejidos ani-males o vegetales gracias a enzimaspropias de cada especie, pero, que enun momento determinado pueden pro-ducir un deterioro irreversible del ali-mento (pardeamiento enzimático).

— Ataque de insectos, roedores o plagasen general, que pueden ocasionar lapérdida de un buen porcentaje de laproducción.

El principal objetivo en la conservaciónde alimentos es la prevención de todas lasacciones citadas, para lo que se cuenta conlos siguientes medios:

a) ASEPSIA: extremar la higiene en lasmanipulaciones del personal, de losutensilios, de los recipientes y de lasinstalaciones en que se trabaja con ali-mentos.

b) TRATAMIENTO: aplicar el sistema deconservación más idóneo para cadatipo de alteración y teniendo en cuentala clase de alimento al que se aplica.

c) ACONDICIONAMIENTO: proteger elalimento una vez tratado con envasadoo medios adecuados, para prolongarasí la vida del producto.

Las posibilidades de conservación son di-versas y por ello es recomendable que se ob-serven ciertas condiciones al elegir el mé-todo o sistema de conservación.

Estas condiciones son las siguientes: a) Que el tratamiento sea eficaz, es decir,

capaz de parar o limitar la posible alte-ración.

b) Que se produzcan las mínimas modifi-caciones sensoriales.

c) Que no presente ningún riesgo toxico-lógico, es decir, que quede garantizadala seguridad del alimento.

Para poder cumplir estas condicioneses preciso saber que a cada tipo de altera-ción le corresponde un tratamiento dife-rente, en el que se han de dar los requisi-tos mencionados. Por ejemplo, para lasalteraciones microbianas son adecuadoslos tratamientos térmicos, algunos otrosde tipo físico e incluso la adición de con-servadores, como los antisépticos. La oxi-dación lipídica se evita con la incorpora-ción al alimento de antioxidantes. Lospardeamientos de tipo no enzimático seevitan o retrasan con anhídrido sulfuroso,y los de tipo enzimático tanto con trata-mientos térmicos como con ácidos orgáni-cos o con medios azucarados o salados. Enla Tabla 32.1 se clasifican los principalessistemas de conservación que se aplicanactualmente.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 207

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Tabla 32.1. Sistemas de conservación actuales

TRATAMIENTOS DE CONSERVACIÓN

Desde los sistemas tradicionales, que aúnson aplicados y que reúnen característicasfisicoquímicas, hasta los más modernos,que se clasifican en físicos o químicos ex-clusivamente, se enumeran los más utiliza-dos hoy en día.

Tradicionales

Los relatos más antiguos refieren el con-sumo de alimentos desecados y salados, ymétodos de conservación que intentan im-pedir que el alimento contenga agua o quela inmovilizan, caso de la sal, con lo cual laactividad microbiana es mínima y el ali-mento es más duradero.

En este sentido, se describen comidas abase de cereales o pan con pescados y car-nes desecadas. En ciertos lugares sólo se fa-bricaba pan de vez en cuando, se dejaba se-car y se consumía remojándolo.

Con el tiempo se fueron utilizando otrosproductos como medio de conservación,por ejemplo, el alcohol, por su poder anti-séptico; el humo, que deseca parcialmente yconfiere al alimento una barrera antimicro-biana; el anhídrido sulfuroso, para estabili-zar el vino, y algunos ácidos orgánicos,como el acético y el láctico para producirvinagre o fermentar ciertos alimentos (re-cordemos que la acidez inhibe en general elcrecimiento microbiano).

Mucho tiempo después, ya en época in-dustrial, se empezaron a utilizar otros méto-dos para la conservación, no sólo con fina-lidad higiénica, sino también para protegerlas características nutritivas y gustativas delalimento.

Métodos físicos

Calor

Los tratamientos térmicos necesarios paradestruir cada tipo de microorganismo o susesporas varían según que se trate de bacte-rias, levaduras, mohos o virus, y según suestado y las condiciones ambientales en quese encuentren. En consecuencia, se destrui-rán todas las células vegetativas e inclusolas esporas, o bien sólo una parte de ellas.

Se describen a continuación los principa-les tratamientos, a saber:

La pasteurización somete los alimentos aunas temperaturas cercanas a los 80 °C du-rante tiempos cortos y ajustados, lo cual essuficiente para inactivar los posibles micro-organismos patógenos, pero no sus esporas,si es que las han elaborado. Este método, engeneral, necesita otro soporte conservador,como puede ser la refrigeración. Por ejem-plo, la leche pasteurizada tiene una dura-ción ilimitada.

Este método no lesiona apenas los nu-trientes, con lo cual el producto queda hi-gienizado y no pierde ninguna de sus pro-piedades.

La ebullición somete los alimentos a unatemperatura de unos 100 °C durante cincominutos; con ello se consigue la destruc-ción de los microorganismos, pero no de lasesporas. Con este método se destruye la vi-tamina C y también algo de vitamina B1,pero no otros nutrientes.

La esterilización, como su nombre indica,permite librar a los alimentos de todo tipode microorganismos, incluso de sus espo-ras, es decir, los deja estériles. Este métodoaplica calor por encima de los 100 °C du-rante tiempos diferentes según que se utili-

Alimentación y Dietoterapia208

• TRADICIONALESFisicoquímicos Salado, ahumado, con azúcar, con aceite, con ácidos (limón,

vinagre), con alcohol...

• FÍSICOSCalor Pasteurización, ebullición, esterilización, uperización...Frío Refrigeración, congelación, ultracongelación, liofilización...Radiaciones Luz ultravioleta, haz de electrones, rayos, microondas...

• QUÍMICOSCalor Utilización de aditivos: concretamente los conservadores y

los antioxidantes

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cen autoclaves u otros aparatos para tal fin,durante un tiempo variable.

Este sistema clásico, aparte de destruir vi-taminas hidrosolubles (más o menos, segúnsu intensidad), produce, si el alimento alque se aplica el tratamiento contiene algúnazúcar reductor y proteínas, una interrela-ción en una parte más o menos importantede estos dos nutrientes, impidiendo suaprovechamiento (véase la reacción de Mai-llard, en el Capítulo 33).

La uperización (U.H.T.) es un sistema es-terilizador más moderno. Basado en la rela-ción temperatura/tiempo, aplica temperatu-ras de 140 °C o superiores, generalmentepor medio de vapor, pero durante untiempo muy reducido (segundos), con locual el alimento queda esterilizado y la pér-dida nutritiva es sensiblemente inferior a ladel sistema descrito anteriormente.

Frío

Este método de conservación se utiliza engeneral para:

a) Retardar las reacciones químicas quese pueden producir en el alimento.

b) Enlentecer la acción enzimática.c) Retrasar o inhibir el crecimiento y acti-

vidad de los microorganismos existen-tes en el alimento.

Diferenciamos varios sistemas de aplica-ción del frío:

Refrigeración. Consiste en mantener losalimentos a temperaturas entre 0 °C y 6-7 °C,según los diferentes compartimentos delaparato.

Los refrigeradores domésticos se denomi-nan neveras, y los industriales, cámaras; enlas primeras el grado de humedad es homo-géneo, mientras que en las segundas, de-bido a sus dimensiones, los diferentes com-partimentos permiten grados de humedadrelativa que, junto con la temperatura óp-tima para cada alimento, logran una mejorconservación. Por ejemplo, los tomates pre-cisan unos 6-8 °C y una humedad del 85-90 %, en cambio la carne se conservabien a 4 °C con un 75 % de humedad.

La refrigeración retrasa el crecimientobacteriano pero no lo impide, por lo queeste sistema es adecuado para mantener losalimentos en buen estado durante untiempo limitado.

Congelación. Es un procedimiento me-diante el cual, aplicando temperaturas infe-riores a 0 °C, se convierte en hielo una buenaparte del agua de los alimentos, con lo que sedetienen las reacciones tanto químicas comoenzimáticas que los pueden alterar, consi-guiéndose de este modo una larga duracióndel alimento tratado.

El frío puede conservar algunos microor-ganismos, como los virus, ciertos colifor-mes y esporas de anaerobios. Éste es uno delos motivos por los que se aconseja que elconsumo de alimentos una vez descongela-dos sea rápido.

Es conveniente congelar a temperaturasde –30 °C como mínimo, para mantenerunas óptimas condiciones, tanto nutritivascomo organolépticas, del producto conge-lado. Con estas temperaturas el frío llegacon rapidez al corazón del producto que,una vez congelado, se puede mantener a–18 °C, que es, precisamente, la tempera-tura adecuada de conservación de los ali-mentos congelados.

Los cambios físicos que se pueden obser-var durante la congelación son mayores siésta se realiza de forma lenta que si se rea-liza con rapidez, ya que las células pierdenagua para la formación del hielo; ello haceaumentar los solutos del líquido extracelu-lar congelado, y pueden precipitarse y des-naturalizarse las proteínas, ocasionandocambios irreversibles en los sistemas coloi-dales (Fig. 32.1). La congelación rápida,frente a la lenta, proporciona la ventaja deque se forman cristales de hielo más peque-ños y, por tanto, es menor la destrucciónmecánica de las células del alimento. Tam-bién el tiempo de solidificación es muchomenor y, por consiguiente, disminuye eltiempo para la difusión de los solutos (Fig.32.2).

Todo ello evidencia que los alimentoscongelados con rapidez guardan al descon-gelarse unas características mucho más fie-les a las del alimento original que los pro-ductos congelados lentamente.

Ultracongelación. Son los modernos sis-temas de congelación industrial que utili-zan maquinarias capaces de producir frigo-rías para hacer descender rápidamente latemperatura del producto con diversas téc-nicas estudiadas para cada tipo de ali-mento; por ejemplo, aire impulsado fríopara los platos cocinados, contacto con pla-

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Alimentación y Dietoterapia

cas frías para los guisantes a inmersión enlíquidos criogénicos para frutas y pescados,etc.

Otras técnicas se aplican a partir de gaseslicuados, como el nitrógeno líquido o elfreón.

Todos estos procedimientos tienen comoobjetivo conseguir temperaturas muy bajasen el menor tiempo posible.

La congelación es, en general, el métodode conservación que provoca menos altera-ciones en el producto. Los glúcidos y losminerales no se modifican en absoluto. Encuanto a los lípidos, se sabe que la autooxi-dación prosigue, aunque lentamente, y lasproteínas pueden desnaturalizarse parcial-mente si la congelación es excesivamentelenta. Del mismo modo, alguna vitaminapuede perderse parcialmente si la técnicade congelación ha sido deficiente y al des-congelarse se producen exudados que oca-sionen la pérdida de líquidos que conten-gan vitaminas.

Liofilización. Consiste en eliminar o «su-blimar» el agua de un alimento congeladopor medio del vacío y la aplicación posteriorde calor al recipiente de deshidratación.

Los productos liofilizados tienen una es-tructura porosa debida a la sublimación delos cristales del producto congelado, que alperder el agua, pierden un porcentaje muygrande de su peso inicial. Esta técnica desecado o deshidratación es la menos nocivapara los nutrientes, encontrándose aún granparte de la vitamina C, por ejemplo, en losextractos de fruta obtenidos por este sis-tema; sin embargo, se debe resaltar su altocoste, por lo que se suele reservar para pro-ductos farmacéuticos y para el café, emple-ándose poco en el caso de los vegetales.

210

Hielo extracelular

Salidade agua

Hieloentremembranas

Hielo extracelular eintracelular homogéneo

Figura 32.1. Congelación lenta (grandes cristales) 200 km.

Figura 32.2. Congelación rápida (pequeñoscristales) 60 km.

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Radiaciones

Se utilizan como método de conserva-ción, pero en mucha menor proporción quelos métodos físicos citados anteriormente.Se describen, someramente, las que tienenmás interés:

Luz ultravioleta (U.V.). Es un poderosoagente bactericida. No es ionizante, y al serabsorbida por las proteínas y ácidos nucleicosdetermina cambios fotoquímicos que puedenser letales para las células de las bacterias.

La luz U.V. tiene escasa capacidad de pe-netración, por lo que se aplica como métodode conservación sobre la superficie de losalimentos y sirve para prevenir oxidaciones,cambios de color y otras reacciones.

Irradiación (Fig. 32.3). Es el efecto produ-cido en el alimento con la aplicación de unhaz de electrones acelerados (e–), como mé-todo de conservación.

Se produce una energía de alrededor de 3MeV (megaelectrón/voltio) = 106 eV = 1.6 ·10–6 ergios.

Rayos c (Fig. 32.4). Son radiaciones elec-tromagnéticas emitidas por los núcleos delcobalto-60 o del cesio-137. Estas radiacionestienen un gran poder de penetración, contra-riamente a lo que ocurre con los U.V. laenergía que producen no supera los 5 MeV.

Radiaciones calóricas. Entre ellas se pue-den citar las corrientes eléctricas, la radio-frecuencia, las ondas sonoras (ultrasónicas)y las microondas. Estas últimas se situán enel espectro cercanas a las ondas de radio y ala radiación infrarroja.

Las microondas son ondas electromagné-ticas producidas a partir de energía eléc-trica y que generan una elevación térmica alser aplicadas al alimento. Esta conversiónde energía se realiza en un aparato emisorllamado magnetrón.

Dicho aparato convierte la energía eléc-trica de baja frecuencia —60 ciclos por se-gundo (Hz)— en un campo electromagné-tico con centros de carga positivos ynegativos que cambian de dirección millo-nes de veces por segundo. Por ejemplo, confrecuencias de 915 megaciclos (MHz) lasmoléculas oscilan 915 millones de vecespor segundo.

En consecuencia, la penetración y el ca-lentamiento de alimentos por medio deenergía producida por microondas soninstantáneos, en contraste con los méto-dos de calentamiento convencionales, quetransfieren energía térmica de la superfi-

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 211

Fuente de isótopos

Figura 32.3. Electrones (e–).

Figura 32.4. Rayos gamma.

Materialtratado

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cie al interior del producto de 10 a 20 ve-ces más despacio.

Al entrar las microondas en el producto,éstas interaccionan con regiones de carga po-sitiva y negativa en las moléculas de agua (di-polos eléctricos), que hacen rotar las molécu-las en el campo eléctrico por las fuerzas decarga opuesta del campo de los dipolos. Estoproduce como resultado la rotura de los enla-ces de hidrógeno entre las moléculas de aguavecinas y genera calor por fricción molecular.

Otros elementos pueden también interac-cionar en el proceso descrito, como la salcontenida en los alimentos, lo que puedehacer variar la rapidez y homogeneidad delcalentamiento.

El hecho de someter los alimentos y bebi-das a la acción de las microondas, tuvo ensu origen una finalidad conservadora, y elsistema ha resultado eficaz en la pasteuriza-ción de la cerveza y la esterilización delvino, entre otras aplicaciones industriales;pero la rapidez con que se produce calor hallevado a que se aplique como sistema decocción más que como sistema de conserva-ción (véase Capítulo 33).

Valoración de la energía utilizada como radiación

Es preciso distinguir entre la energía de lairradiación producida por diversas fuentesdescritas y la dosis de irradiación, que co-rresponde a la energía absorbida por el ali-mento respecto a la unidad de masa.

Para medir dicha intensidad se utilizacomo medida el rad; por ello la técnica con-servadora que aplica radiaciones se ha lla-mado a veces radurización. Actualmente seusa más otra medida energética: el gray.

El efecto conseguido por las radiaciones es:Entre 5 y 20 000 rads: inhibición de la

germinación y desinsectación.Entre 20 000 y 1 megarrad: acción bacte-

ricida. Entre 1 y 5 megarrads: destrucción de todo

tipo de microorganismos, incluso virus.

Aspectos sanitarios de la utilizaciónde las radiaciones

Ya en 1980 un Comité mixto de la FAO-OMS emitió un informe para salir al paso

de los problemas que plantea la utilizaciónde estos métodos de conservación, espe-cialmente su posible repercusión sobre lasalud de los individuos, en el que se decía:«El consumo de alimentos irradiados, auna dosis inferior a un megarad, no pre-senta peligro para el hombre en las condi-ciones actuales de investigación toxicoló-gica».

Como es lógico, la investigación siguepreocupándose por el problema, pero no sehan producido novedades al respecto.

Donde resulta más eficaz la utilización deeste sistema de conservación es en las fru-tas, legumbres, cereales y patatas. Por ejem-plo, en este último alimento sirve paraevitar que germine durante su almacena-miento.

Los mayores inconvenientes están liga-dos a las modificaciones gustativas quepueden producirse en estos productos y aciertas pérdidas vitamínicas como, porejemplo, de las vitaminas C y B1. Dichaspérdidas son similares a las producidas porlos tratamientos a base de calor.

Métodos químicos

La Comisión del Codex Alimentario,perteneciente a la FAO-OMS, ha descritomás de 5000 sustancias químicas que sepueden utilizar como aditivos alimenta-rios. Dentro de estas sustancias encontra-mos las que se utilizan con finalidadesconservantes, como ya se ha descrito ante-riormente.

Es preciso recordar que el CAE indica quela utilización de aditivos como método deconservación se hará sólo cuando no sepueda recurrir a un procedimiento físicopara conseguir el mismo efecto. En este sen-tido considera como sustancias que evitanlas alteraciones biológicas y químicas losaditivos alimentarios que actúan como con-servadores y como antioxidantes, respecti-vamente.

Los conservantes

En general actúan como antisépticos evi-tando la proliferación microbiana. En la Ta-bla 32.2 se citan algunos de los más utiliza-dos.

Alimentación y Dietoterapia212

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Bebidas refrescantes, confitería en general, conservas vegeta-les, grasas comestibles, elaborados cárnicos, ovoproductos ylácteos...Bebidas refrescantes, confitería en general, grasas comesti-bles, ovoproductos y lácteos...

Elaborados cárnicos, charcutería en general...Confitería en general, pan, galletas, conservas vegetales yovoproductos...

Confitería en general, panes especiales, grasas comestibles,minarinas, quesos, preparados grasos y ovoproductos...

Confitería en general, galletas, y como gasificante en la cer-veza

Grasas comestibles, productos cárnicos, confitería en gene-ral, caramelos y chicles, bebidas refrescantes, cerveza, galle-tas, turrones...Confitería en general, grasas comestibles, caldos y sopas des-hidratados, helados, fiambres...Bebidas refrescantes, grasas comestibles, helados, galletas ypanes especiales, conservas vegetales...Productos cárnicos, turrones y mazapanesComo antioxidante sinérgico en alimentos grasos y helados,y como regulador del pH en bebidas refrescantes

Los antioxidantes

Son sustancias de origen natural o sinté-tico, con capacidad para inactivar compues-tos iniciales o intermedios de las reaccionesoxidativas, evitando la formación de pro-ductos finales que dañan la calidad de losalimentos que contienen grasas y otros ele-mentos susceptibles de oxidación en con-tacto con el aire, como, por ejemplo, los zu-mos de fruta. Se citan algunos de los másutilizados.

Existen algunos aditivos que tienen efec-tos diversos, como es el caso del anhídridosulfuroso (E-220), que actúa como conserva-dor y antioxidante a la vez.

Cabe destacar que a veces se utilizancombinaciones de dos o más sustanciasconservadoras para ampliar el espectro deacción de ambas o para modificar la acciónantimicrobiana. En otras ocasiones las sus-tancias conservadoras se usan de formacombinada con agentes físicos, como pue-den ser el calor, el frío e incluso diversos ti-pos de radiación.

Como conclusión se puede decir que con-servar en alimentación es una necesidadque no está exenta de riesgo; por ello sedebe reflexionar sobre varios puntos al pen-sar en la conservación de alimentos:

• Los problemas de la conservación noson iguales para todos los países. Se de-ben valorar factores climáticos que pue-den acelerar el deterioro alimentario ytambién la disponibilidad de alimentosen las distintas partes del mundo.

• El sistema conservador de elección nodebe entrañar más riesgo tóxico que elque se pretende evitar.

• Actualmente, existe un gran abanico deprocedimientos de conservación. Laelección debe basarse en criterios higié-nicos, tecnológicos y económicos.

• No existe la panacea universal en esteterreno, pero es evidente que ciertastécnicas bien controladas suponen mu-chas ventajas de cara a mantener losalimentos en óptimas condiciones du-rante un tiempo determinado.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 213

Tabla 32.2. Aditivos alimentarios: principales conservadores y antioxidantes

N.º código UE Nombre Autorizado

Ácido sórbico . . . . . . . . . . . .

Ácido benzoico . . . . . . . . . .

Nitrito sódico . . . . . . . . . . . . Nitrato sódico . . . . . . . . . . . Ácido acétido. . . . . . . . . . . .

Ácido propiónico. . . . . . . . .

Anhídrido carbónico . . . . . .

Ácido ascórbico (vit. C). . . .

Tocoferoles (vit. E). . . . . . . .

Galato de propilo. . . . . . . . . Galato de octiloGalato de dodeciloÁcido cítrico . . . . . . . . . . . .

E-200

E-210

E-250E-251E-260

E-280

E-284

E-300

E-306

E-310E-311E-312E-330

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ENVASES ALIMENTARIOS

Una vez tratado cada alimento con el sis-tema más idóneo, a fin de mantenerlo encondiciones asépticas que permitan su uso,es preciso acondicionarlo adecuadamentepara prolongar su conservación a corto olargo plazo.

Con esta finalidad, los alimentos se prote-gen por medio de tapas o envoltorios paraque no se recontaminen, o se colocan en en-vases que garanticen el mantenimiento dela calidad higiénica conseguida con el trata-miento conservador.

Los materiales utilizados como protecto-res o envases alimentarios son diversos, ypor estar en contacto directo con los ali-mentos es preciso que se cumplan ciertasexigencias higiénico-sanitarias de maneraque sean admitidos como materiales ade-cuados para tal uso:

1.a Mantener aislado el alimento del exte-rior para que no ceda componentes,como el aroma, ni pueda ser afectadopor algún agente físico, como el aire,la luz, etc.

2.a No trasladar al alimento ninguna sus-tancia extraña a su composición nor-mal, tanto si ésta es tóxica como si nolo es.

Los tipos de material más utilizadoscomo envases alimentarios son el vidrio, elmetal, el papel y el plástico, cuyas caracte-rísticas se deben conocer para valorar suinocuidad o su posibilidad de contamina-ción.

Vidrio

Es un material a base de sílice y óxidosmetálicos que le proporcionan las caracte-rísticas de transparencia, estanqueidad, co-lor y mayor o menor resistencia, entre otras.Su utilización como envase de alimentos ybebidas se remonta a la Antigüedad.

El vidrio tiene la propiedad de no permi-tir el paso de los rayos U.V. Su principalventaja es ser inerte químicamente, pero suutilización entraña dos grandes inconve-nientes: su fragilidad y su elevado peso. Sehan buscado soluciones a estos problemasmediante recocciones y otros tratamientosque le han dado mayor resistencia y han ali-

gerado su peso. La cualidad de ser inerte,químicamente lo convierte en un materialindestructible, con lo cual es recuperable.Si se refunde no hay problema, pero si se re-cupera el envase completo debe efectuarseun buen vaciado de restos, un correcto la-vado y un eventual esterilizado, ya que encaso contrario puede ser una fuente de con-taminación. Es preciso asegurar una obtura-ción hermética con el tapón para lograr unaconservación segura.

Metales

Existen dos formas de utilización de losmetales como protectores de alimentos: laslatas o envases metálicos y las hojas metáli-cas. Los envases metálicos suelen ser dehierro estañado (hojalata). La capa de es-taño debe ser homogénea y sin poros, paraproteger el hierro de la corrosión. Con estafinalidad, actualmente, se barniza la capainterior, evitando así toda posible solubili-zación de los dos metales indicados, en es-pecial si el contenido alimenticio de la con-serva tiene un medio ácido, ya que losácidos orgánicos facilitan la posible fuga deplomo y éste es un componente de la alea-ción que se hace con estaño para efectuarlas soldaduras de las latas; por ello se debeasegurar la protección de barniz en los en-vases que contienen zumos de frutas o vege-tales, y también en los de pescado en esca-beche.

Cabe señalar que la incidencia de proble-mas de este tipo es muy baja. Por otra parte,los envases metálicos tienen la ventaja deser muy resistentes y de cerrar hermética-mente, lo que permite someter a los alimen-tos envasados en estas condiciones a trata-mientos de esterilización para darles máslarga vida.

Las hojas metálicas están elaboradas casi,exclusivamente, con aluminio o mezclas dealuminio con plástico o papel.

La utilización de este material se limita ala protección temporal del alimento fresco ococinado, ya que proporciona un clima muyadecuado para su conservación.

Debería evitarse la cocción prolongada dealimentos envueltos en estos papeles, ya quelas altas temperaturas podrían liberar en elalimentos productos procedentes del envol-torio, si éste no estuviera bien fabricado.

Alimentación y Dietoterapia214

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Papel

El proceso de fabricación del papel y delcartón los hace, prácticamente, estériles, peropor su capacidad de retener humedad podríanresultar un elemento de crecimiento micro-biano (mohos, bacterias, etc.). Por este motivosu utilización debe limitarse a servir de envol-torio temporal para los alimentos, a no ser queestén tratados para que resistan más.

En este sentido se pueden citar los trata-mientos que proporcionan al papel resisten-cia e impermeabilidad, como ocurre con lospapeles elaborados con celulosas sometidasa un baño de ácido sulfúrico (celofanes) ylos papeles formados por fibras celulósicasa las que se ha unido un plastificante detipo glicerol o polietilenglicol.

Las tintas, blanqueantes y otros compo-nentes que pueden llevar los envases de car-tón deben limitarse a la capa externa, nuncadeben estar en contacto con el alimento.

Actualmente, se elaboran unos embalajescomplejos que, si bien aparentemente sonde cartón, en su fabricación han entradomuchos elementos dispuestos en forma decapas: cartón, plástico, metal, parafina, etc.,con el objetivo de mejorar su resistencia yporosidad, y con ello reforzar la calidad delembalaje.

Lo importante de este tipo de embalajeses el material que está directamente en con-tacto con el alimento, es decir, la capa inte-rior, que debe reunir las características hi-giénico-sanitarias requeridas para que lacalidad del producto envasado sea óptima.

Este tipo de embalajes complejos se usansobre todo para la leche, los zumos de frutay algún otro líquido.

Plásticos

Son materiales poliméricos compuestospor macromoléculas orgánicas con propie-dades físicas diversas.

Citamos el polietileno como uno de losmás utilizados. Tiene una buena estabilidadtérmica y muy débil permeabilidad.

Otros materiales utilizados son los deri-vados vinílicos, que son por lo general rígi-dos, resisten altas temperaturas y son bas-tante permeables. Dentro de este grupo sepueden citar el cloruro de polivinilo (PVC)y el poliestireno, entre otros.

Actualmente, para lograr una mejor resis-tencia, en especial para las bebidas carbóni-cas en grandes envases, se usa como mate-rial el tereftalato de polietileno (PET).

El plástico presenta la ventaja de su pocopeso y una gran variedad de formas y colo-res que hacen los envases muy atractivos ymanejables.

Existe una amplia normativa sobre el em-pleo de plásticos para usos alimentarios, enla que se especifica la necesidad de utilizarmateriales que no contaminen los alimentospor cesión de monómeros residuales. Estopuede ocurrir, especialmente, si el conte-nido del envase de un determinado plástico(p. ej., PVC) es de productos ácidos comovino o vinagre.

En otros casos, pueden ser el aceite o lasgrasas las que facilitan una cierta solubiliza-ción.

Es preciso llamar la atención sobre el he-cho de que los fabricantes suelen respetar lanormativa para adecuar cada tipo de envasede plástico al alimento correspondiente,pero a veces son los usuarios los que em-plean cualquier botella o envase para intro-ducir alimentos no apropiados para estar encontacto con aquel material.

Etiquetado

La necesidad de armonizar la informa-ción vertida en el etiquetado alimentario ac-tualmente, ha motivado la existencia denormas reguladoras tanto en España comoen los países de la Unión Europea.

Citamos las más significativas:

Norma general de etiquetado, presentacióny publicidad de los productos alimenticios.

REAL DECRETO 1324/2002, de 13 de di-ciembre, por el que se modifica la norma ge-neral de etiquetado, presentación y publici-dad de los productos alimenticios, aprobadapor el RD 1334/1999, de 31 de julio.

Mediante este Real Decreto, se incorporaal ordenamiento jurídico interno las directi-vas 2001/101/CE y 2002/86/CE ambas de lacomisión europea.

REAL DECRETO 238/2000, de 18 de fe-brero, por el cual se modifica la norma ge-

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 215

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neral de etiquetado, presentación y publici-dad de los productos alimentario, aprobadapor el RD 1334/1999, de 31 de julio. (BOE43, de 19-2-2000.)

REAL DECRETO 1334/1999 de 31 de ju-lio, por el que se aprueba la Norma generalde etiquetado, presentación y publicidad delos productos alimenticios. (Publicado en elBOE el 24 de agosto de 1999.)

Esta norma se aplicará al etiquetado delos productos alimenticios destinados a serentregados sin ulterior transformación alconsumidor final, así como a los aspectosrelativos a su presentación y a la publicidadque se hace de ellos y que en esta norma seregulan. También se aplicará esta norma alos productos alimenticios destinados a serentregados a los restaurantes, hospitales,cantinas y otras colectividades similares,denominados en lo sucesivo «colectivida-des».

En la norma se define los conceptos de:etiquetado, producto alimenticio envasado,ingrediente. La información obligatoriapara todos los productos, salvo excepcio-nes, son las siguientes:

a) Denominación de ventab) Lista de ingredientesc) La cantidad de determinados ingre-

dientes o categoría de ingredientesd ) El grado alcohólico en las bebidas con

una graduación superior en volumenal 1.2 %

e) La cantidad neta, para productos enva-sados

f ) La fecha de duración mínima o la fe-cha de caducidad

g) Las condiciones especiales de conser-vación y de utilización

h) El modo de empleo i) Identificación de la empresaj) El lote

k) Lugar de origen o procedencia

A nivel europeo:

DIRECTIVA 2000/13/CE DELPARLAMENTO EUROPEO Y DELCONSEJO de 22 -20 de marzo de 2000.

Relativa a la aproximación de las legisla-ciones de los estados miembros en materia

de etiquetado, presentación y publicidad delos productos alimenticios.

Norma para productos alimenticiosque contenen quinina o cafeína:

REAL DECRETO 906/2003, de 11 de julio,relativo al etiquetado de los productos ali-menticios que contienen quinina o cafeína.(Publicado en el BOE el 12 de Julio de 2003.)

El objeto de este real decreto establece lasindicaciones obligatorias que deben figuraren el etiquetado para la cafeína o quininautilizadas en la fabricación o preparaciónde un producto alimenticio. Este real de-creto no será de aplicación a las bebidas fa-bricadas a base de café, té o de extractos decafé o té cuya denominación de venta in-cluya el término «café» o «té».

Norma para el etiquetado sobrepropiedades nutritivas de losproductos alimentarios:

REAL DECRETO 930/1992 de 17 de julio,por el que se aprueba la norma de etique-tado sobre propiedades nutritivas de losproductos alimenticios. (Publicada en elBOE del día 5 de agosto de 1992.)

La presente norma regula lo referente aletiquetado sobre propiedades nutritivas delos productos alimenticios listos para su en-trega al consumidor final. También se apli-cará a los productos alimenticios destina-dos a restaurantes, hospitales, comedores yotras colectividades similares.

La obligatoriedad del etiquetado sobrepropiedades nutritivas será obligatoriocuando en la etiqueta la presentación o lapublicidad, excluidas las campañas publi-citarias relativas a productos genéricos, fi-gure la mención de que el producto poseepropiedades nutritivas.

Se entiende por Etiquetado sobre propie-dades nutritivas, toda información apare-cida en la etiqueta relacionada con:

a) El valor energético.b) Los siguientes nutrientes: proteínas,

hidratos de carbono, grasas, fibra ali-mentaria, sodio, vitaminas y sales mi-nerales cuando estén en cantidadessignificativas.

Alimentación y Dietoterapia216

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A nivel europeo:

Directiva 2003/120/CE de la comisión de5 de diciembre de 2003, por la que se modi-fica la Directiva 90/496/CEE relativa al eti-quetado sobre propiedades nutritivas de losproductos alimenticios.

Norma referente al etiquetajede productos que contienen organismosmodificados genéticamente:

REAL DECRETO 178/2004, de 30 deenero por el que se aprueba el Reglamentogeneral para el desarrollo y ejecución de laley 9/2003, de 25 de abril, por la que se es-tablece el régimen jurídico de la utilizaciónconfinada, liberación voluntaria y comer-cialización de organismos modificados ge-

néticamente. (Publicado en el BOE de 31 degener de 2004.)

En el artículo 45 del presente Real De-creto, se establece que en los productos pre-envasados y no preenvasados ofrecidos alconsumidor final se indicará en la etiqueta:«Este producto contiene organismos modi-ficados genéticamente».

A nivel europeo:

REGLAMENTO (CE) Nº 1830/2003 DELPARLAMENTO EUROPEO Y DEL CON-SEJO de 22 de septiembre de 2003. Relativoa la trazabilidad y al etiquetado de organis-mos modificados genéticamente y a la traza-bilidad de los alimentos y piensos produci-dos a partir de éstos, y por el que semodifica la Directiva 2001/18/CE.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 217

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La mayor parte de los alimentos que en-tran en la composición de nuestras comidasson productos que han sido sometidos atransformación a partir de la materia primainicial.

En este sentido, la FAO clasifica los ali-mentos en cuatro grupos:

Primarios: materias primas que conser-van completamente su identidad, como ce-reales, leche, huevos, frutas y verduras fres-cas.

Secundarios: productos que conservan suidentidad pero que han sufrido algún pro-ceso, generalmente, de conservación, porejemplo, leche en polvo, frutos secos, y ce-reales refinados.

Derivados: productos que han perdido suidentidad inicial porque han sido obtenidosa partir de fusiones o extracciones, comolos aceites de oliva y semillas a los zumosde fruta, etc.

Fabricados: éstos pueden ser monocom-puestos, es decir, a partir de un solo ali-mento, como el pan, la pasta, las conservasde pescados y de frutas; o multicompuestos,como las sopas de sobre a los alimentos co-cinados.

El Código Alimentario Español denominanaturales a los primeros y transformados alos demás.

En cualquier caso, lo importante es cono-cer el valor nutritivo real en la ingesta. Poreste motivo, el objetivo de todo transforma-dor alimentario debe ser buscar la forma deoptimizar la calidad del producto que trata,minimizando las pérdidas nutritivas.

Para ello es preciso conocer los factoresque pueden influir de forma variada sobrela calidad nutritiva de los alimentos, comoson una serie de agentes físicos, las coccio-nes y operaciones culinarias y, en especial,los procesos tecnológicos que pueden teneruna gran significación actualmente en nu-trición humana.

AGENTES DEL MEDIO

En el apartado dedicado a las alteracionesde los alimentos, se valoran, esencialmente,el aspecto biológico y el químico como fac-tores de influencia, pero existen tambiénuna serie de agentes físicos capaces de pro-ducir transformaciones y pérdidas nutriti-vas. Citamos los más importantes.

Luz

Aporta la energía necesaria para que seproduzcan ciertas reacciones, como la oxi-dación de lípidos y de ciertas vitaminas hi-drosolubles (vitamina C). También, algunosaminoácidos como la histidina, el triptó-fano, la tirosina y la metionina se puedendesnaturalizar en presencia de ciertos acti-vadores, como pueden ser los ácidos grasosoxidados o la riboflavina (vitamina B2 ), quees fotosensible.

La luz influye en la pérdida nutritiva deforma indirecta, favoreciendo otras reaccio-nes, como por ejemplo, las de oxidación.Por ello los alimentos deben protegerse en

33Influencia de la tecnologíaalimentaria sobre el valornutritivo de los alimentos

C A P Í T U L O

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envases opacos, para limitar las alteracio-nes que la luz pueda favorecer (Tabla 33.1).

Oxígeno

Es un factor importante en la degradaciónde los productos alimenticios durante su al-macenamiento y distribución, en especial,en el caso de las verduras las frutas frescasy las patatas, dependiendo de la duración yde las condiciones de almacenaje. En la Ta-bla 33.2 se aprecian las pérdidas vitamíni-cas debidas al almacenamiento.

Temperatura

Desempeña un papel importante en laconservación de los alimentos. La mayoría

de los tratamientos se dirigen a preservarlosde temperaturas que los puedan degradar,pero a veces ciertos procesos que aplicancalor pueden provocar pérdidas vitamíni-cas (Tabla 33.1) y, en ocasiones, de algúnotro nutriente, aunque para perder proteí-nas, por ejemplo, se precisan temperaturasrelativamente altas, como veremos más ade-lante al tratar las cocciones y tratamientostecnológicos.

La conservación por frío hace más lentoel deterioro si se aplica refrigeración, y lofrena totalmente cuando se utiliza la conge-lación. Deben evitarse las variaciones detemperatura de los productos congeladosque puedan producirse durante un trans-porte inadecuado, o la continua apertura delos congeladores con la consiguiente salida

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 219

VitaminasVitamina A E I E I I IÁcido ascórbico I E I I I IBiotina E E E E E ICaroteno (provitamina A) E I E I I IColina E E E I E ECobalamina (B12) E E E I I EVitamina D E – I I I IÁcido fólico I I E I I IInositol E E E E E IVitamina K E I I E I ENiacina E E E E E EÁcido pantoténico E I I E E IÁcido p-amniobenzoico E E E I E EPiridoxina (B6) E E E E I IRiboflavina (B2) E E I E I ITiamina (B1) I E I I E ITocoferol E E E I I I

Aminoácidos esencialesIsoleucina E E E E E ELeucina E E E E E ELisina E E E E E IMetionina E E E E E EFenilalanina E E E E E ETreonina E I I E E ITriptófano E I E E I EValina E E E E E E

Ácidos grasos esenciales E E I I I EMinerales E E E E E E

I = inestable; E = estable.

Efecto del pH

Neutro Ácido Alcalino OxígenopH = 7 pH < 7 pH > 7 o aire Luz Calor

Tabla 33.1. Estabilidad de algunos nutrientes (según S. Badui)

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de frío, en especial en los aparatos vertica-les, ya que en los horizontales (arcones con-geladores) este fenómeno es menos fre-cuente porque, debido a su densidad, el airefrío se mantiene en zonas bajas.

Humedad

Este elemento favorece la proliferaciónbacteriana de enmohecimiento y el desarro-llo de ciertos mecanismos enzimáticos; porello, los alimentos deben almacenarse alabrigo de este factor. Las condiciones her-méticas de ciertos embalajes impiden quesu acción se deje sentir en los alimentos yatratados higiénicamente.

pH

También el medio propio de ciertos ali-mentos o de las condiciones en que se en-cuentran puede conservarlos o deteriorarlos.

Los alimentos ácidos o conservados eneste medio se encuentran defendidos de lasagresiones microbianas, pero en cambio,este medio puede ser la causa de que se pro-duzcan problemas químicos.

COCCIONES Y OPERACIONESCULINARIAS

En el transcurso de ciertas operacionesculinarias se pueden producir pérdidas

nutritivas, que dependerán del cuidadocon que se proteja el alimento de los agen-tes físicos mencionados anteriormente. Ta-les operaciones pueden ser el remojado, ellavado y las diversas manipulaciones quese realizan con los alimentos, como cor-tado, triturado, licuado, además de las dis-tintas operaciones de cocción que se des-criben.

Remojo, troceado, triturado, pelado

Un remojo de más de media hora paraverduras y patatas puede representar ciertapérdida de vitamina C por acción del oxí-geno presente en el agua, que si bien no en-negrece el producto, como ocurre en con-tacto con el aire, presenta la mismaposibilidad oxidativa.

Por este motivo se recomienda prepararlos alimentos mencionados, así como lasfrutas, con la mínima antelación, lavarlosadecuadamente y trocearlos o cocerlos siéste es el caso.

El troceado de alimentos favorece la ac-ción del oxígeno sobre una superficie ma-yor que cuando la pieza es más grande, porlo que se facilita la alteración. Es el caso dela lechuga cortada, la cual se oscurece antesque si se mantienen limpias y secas las ho-jas enteras.

Los triturados pueden perder vitaminascon mucha rapidez, dada la introduccióndel oxígeno que se hace en este tipo de pre-

Alimentación y Dietoterapia220

Verduras(en general)

Lechuga

Zanahorias

Patatas

A temperatura ambiente:2 horas después de recogida4 horas después de recogida8 horas después de recogida

10 horas después de recogida24 horas después de recogida

5 días en el refrigerador

Refrigerador: 15 días

Almacén oscuro:3 meses6 meses

CCCCC

CCarotenos

B1

CC

5-1810-3035-6038-6640-90

25-508-28

50

5065

Alimentos Condiciones y duración del almacenamiento Vitaminas Pérdidas (%)

Tabla 33.2. Condiciones y duración vitamínicas en el proceso de almacenamientode verduras y patatas (según Bender y Favier)

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parado por acción de la batidora, por lo quees conveniente el consumo inmediato delos purés de fruta, por ejemplo, para asegu-rar el aporte vitamínico.

También un pelado profundo (mondasmuy gruesas) o la eliminación de partes ex-teriores de ensaladas pueden conducir apérdidas vitamínicas, en el primer caso por-que debajo de la piel hay más cantidad devitaminas que en el centro del fruto, y en se-gundo porque en las hojas más verdes, esdecir, más clorofiladas, existe más síntesisvitamínica por acción de la luz solar que enel cogollo del vegetal, donde la influenciadel sol es mucho más escasa.

Cocciones

Una de las características que diferenciana los seres humanos de los animales es laposibilidad de aplicar métodos de transfor-mación de los alimentos para mejorar así sudisponibilidad alimenticia.

Las diferentes técnicas de cocción tuvie-ron su origen en la aplicación de la accióndel calor a los alimentos a partir de la do-mesticación del fuego.

La acción del calor sobre los alimentostiene ventajas e inconvenientes. Podemoscitar entre otras:

— Ventajas. Facilitar la digestión pro-teica de las carnes, de la clara de huevo, yposibilitar la acción de las enzimas digesti-vas que permitirán la hidrólisis de los almi-dones y féculas.

También favorece la calidad higiénica dealgunos alimentos, que en crudo no la ofre-cen por la carga microbiana que contienen.

— Inconvenientes. Disminución o pér-dida de sustancias nutritivas, concreta-mente de las termolábiles, como son la ma-yoría de las vitaminas hidrosolubles (Tabla33.3).

Existe además la posibilidad de que cier-tas técnicas culinarias que se emplean conpoco cuidado puedan transformar ciertosnutrientes en sustancias irritantes, como sonlas grasas quemadas en las que se han for-mado peróxidos, las proteínas carbonizadasen las que se ha producido pirólisis. (Estosfenómenos se explican más ampliamente enel epígrafe «Tecnologías alimentarias».)

Las cocciones pueden modificar, en gene-ral, el contenido en agua de los alimentos.

En algunos de ellos la pérdida de agua esprácticamente inapreciable, como es el casodel pescado, la mayoría de las verduras ylas carnes fritas o a la plancha. Otros ali-mentos pueden perder por medio de la coc-ción, aproximadamente, un 30-40 % delagua que contenían inicialmente, por ejem-plo, las zanahorias, la remolacha, el tomatey algunas carnes asadas.

Por último, cabe llamar la atención acercade los alimentos que durante el proceso decocción absorben agua en cantidad conside-rable, ya que, en dicho proceso se hinchany así pueden ser bien digeridos. Es el casode los almidones contenidos en los cereales(arroz, pasta) y las legumbres, que durantela cocción aumentan su peso de 3 a 4 veces,debido al agua que han incorporado du-rante la misma.

Las técnicas culinarias que permiten va-riadas formas de cocción son múltiples. Po-demos citar . siguientes:

— Hervido en agua. Existen dos posibi-lidades: 1) introducir los ingredientes enagua hirviendo (× 100 °C), con lo cual secoagulan las proteínas de los alimentosproteicos y éstos no las ceden al caldo. Hayrelativa pérdida vitamínica y cesión alcaldo de las sales minerales; 2) introducirlos ingredientes en agua fría, con lo cualhay cesión de un pequeño porcentaje delas proteínas solubles al caldo (recordemosque éstas representan el 13 % del total pro-teico del alimento). Pérdida vitamínicaelevada, y cesión de sales minerales alcaldo.

— Hervido a presión. Al alcanzarse tem-peraturas superiores a la ebullición dismi-nuye el tiempo de cocción, con lo cualexiste un mejor aprovechamiento nutritivo.

— Vapor. Conservación dentro de los ali-mentos de las sales minerales y menor pér-dida vitamínica que con el hervido tradicio-nal.

— Fritura. Inmersión de los alimentos enun baño de aceite previamente calentado atemperatura aproximada de 190 °C. Es pre-ciso regular los termostatos de las freidorasde acuerdo con las distintas temperaturascríticas de cada tipo de aceite (punto dehumo). Si se carece de ellos, debe obser-varse el oscurecimiento del aceite como in-dicador de alteraciones en el mismo. Parafrituras es preferible usar aceite de oliva ode girasol.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 221

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— Salteado. Se usan salteadoras o en sudefecto sartenes con fondo grueso. Debe uti-lizarse poca cantidad de grasa y fuego vivo.

— Plancha. La cocción se realiza porcontacto directo del alimento con una plan-cha o parrilla metálica que se ha calentadopreviamente. Lo más recomendable es elhierro, pues aunque tiene el inconvenientede ser muy pesado, difunde el calor deforma homogénea. No es preciso poneraceite; si se desea bastan algunas gotas. Sepuede añadir aceite crudo a posteriori, y asíse evitan los inconvenientes de las grasasquemadas. Este sistema coagula rápida-mente las proteínas superficiales y evita lasalida de agua del alimento y con ello de lossolutos nutritivos que contiene.

— Asado. Este sistema lo facilitan loshornos. Existen muchas modalidades decocción al horno, ya que, dentro de estosaparatos se pueden introducir los alimentossumergidos en agua, con adición de aceitesy grasas, o simplemente de forma naturalpara que cuezan en su propio jugo.

Conviene mencionar la modalidad dehornos de convección, que funcionan poraire impulsado y que cuecen el alimento deuna manera uniforme sin necesidad de gra-tinar. Los hay que además permiten humi-dificar el proceso si el tipo de alimento lorequiere. Un ejemplo de cocción húmedasería la que se emplea en el pescado, y decocción seca, en la pastelería.

— Hornos microondas. Se denominanasí los aparatos que se han comercializadopara ser usados en el ámbito doméstico yque se basan en la aplicación del elementoemisor de dichas ondas —magnetrón—; és-tas recorren el interior del horno, pene-trando en las moléculas del alimento, acti-vando su rotación millones de veces porsegundo y generando, rápidamente, calorque se propaga por todo el alimento porconducción.

Sobre la base de este mecanismo, es nece-sario tener en cuenta el tipo de utensilios ymateriales más adecuados para que el calorse propague de la mejor forma posible,como vidrio, cerámica, madera, papel y al-gún plástico resistente al calor, y que a lavez no sean susceptibles de reproducir mi-graciones al alimento, cosa que ha pasadocon algún tipo de plástico, actualmente yaen desuso.

La principal ventaja de la utilización delmicroondas es su rapidez, aunque la tem-peratura necesaria para un calentamientouniforme depende de la composición, me-dida, forma y estructura del producto a ca-lentar, así como de la frecuencia del apa-rato (existen dos modalidades: 2450 y 915MHz). Las características del alimento,como pueden ser la humedad, los sólidos yel contenido en sales, determinan la pro-fundidad de penetración de las microondasy por tanto la uniformidad del calenta-miento. Los productos que contienen mássólidos sufren una mayor penetración y porello se pueden procesar en trozos más gran-des que si su composición es de naturalezamás líquida. Para paliar estos problemas seha provisto a los hornos actuales de unplato giratorio que mejoran la técnica deprocesado. Actualmente, existen tambiénhornos combinados (microondas y calorconvencional); los primeros se usan paraconseguir un rápido calentamiento interno,y el sistema clásico para conseguir un as-pecto «dorado» deseable en un asado y queel microondas no puede proporcionar. Enresumen, los hornos microondas tienen suprincipal aplicación en el calentamiento deplatos ya cocinados y también en la des-congelación de productos; ahora bien, paracocinar, pueden ser útiles en cocciones rá-pidas, por ejemplo, de verduras o pequeñostrozos de pescado, pero no para piezasgrandes, ni en ciertas preparaciones en lasque se agradece, desde el punto de vistagastronómico, el tratamiento del hornoconvencional.

En cuanto a los riesgos microbiológicos,parece ser que pueden existir si el alimentotiene algún tipo de contaminación, dadoque el procesado en muchas ocasiones se li-mita a la temperatura de pasteurización, esdecir, no llega a 100 °C, por lo que dadas larapidez del tratamiento y esta temperatura,a veces no se consigue higienizar completa-mente el producto.

Por el contrario, parece evidente, a la luzde los conocimientos actuales, que la rapi-dez del tratamiento no lesiona el valor nu-tritivo de los alimentos y que los microon-das no interaccionan con los mismosproduciendo compuestos tóxicos, por loque la posibilidad de reacciones de tipo tó-xico inducidas por los microondas, como sehabía supuesto, es muy remota.

Alimentación y Dietoterapia222

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Los accidentes que se han producido enla utilización industrial de los microondashan provocado efectos térmicos, es decir,quemaduras en zonas concretas, como pue-den ser ojos, orejas, testículos... pero enningún caso se han descrito lesiones ater-males como las que pueden producir las ra-diaciones ionizantes (interacciones con elADN y posibles mutaciones).

En consecuencia, hoy por hoy, no existenrazones para creer que el microondas puedaproducir efectos nocivos, y por tanto la se-guridad humana no debe ser motivo de pre-ocupación.

TECNOLOGÍAS ALIMENTARIAS

De acuerdo con la clasificación que he-mos mencionado al principio de este capí-tulo, vemos que el consumo habitual de alimentos primarios se limita casi exclusiva-mente a la fruta y la verdura, ya que todo lodemás se transforma en alguna medida: la le-che se debe higienizar, los huevos, pescados ycarnes se hierven, asan o fríen, y con los cere-ales se elabora desde pan hasta bollería, pa-sando por la obtención de harinas. Por tanto,la mayor parte de los alimentos consumidoshan sido objeto de transformaciones más omenos complejas que mediante tecnologíasdiversas realiza la industria alimentaria.

En este contexto conviene conocer la in-fluencia de las tecnologías alimentarias so-

bre el valor nutritivo de los principios in-mediatos y otros nutrientes por la repercu-sión que pueda tener sobre la salud del in-dividuo.

Glúcidos

Los glúcidos alimenticios se dividen ensolubles, complejos y de estructura. Los pri-meros son los azúcares; los segundos, elamidón y el glucógeno; y los terceros, las fi-bras.

Interesa resaltar aquí la importancia delalmidón por ser éste un polisacárido vege-tal muy abundante en la naturaleza. Los ali-mentos que lo contienen constituyen labase de nuestra alimentación, y por estemotivo tiene muchas aplicaciones en la in-dustria, que aprovecha las posibilidadestransformadoras que facilita su estructura.

La producción mundial de almidón se es-tima en unos 17 millones de toneladas alaño (9.5 de maíz, 2 de patatas y 5.5 entrearroz, trigo y otros cereales), de las cuales,aproximadamente, un 25 % se produce enlos países de la UE.

El almidón se presenta en los alimentosen forma de gránulos intracelulares com-pactos, de diferente tamaño según la plantade la que proceden. Por ello es más ade-cuado hablar de almidones que de almidón,dadas las diferencias que existen entreellos, tanto en lo que se refiere a su medida

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 223

Vitamina A . . . . . . . . . . .b-carotenos . . . . . . . . . . .Vitamina E . . . . . . . . . . .

Vitamina B1 . . . . . . . . . . .Vitamina B2 . . . . . . . . . . .Vitamina B6 . . . . . . . . . . .Vitamina B12 . . . . . . . . . .Niacina . . . . . . . . . . . . . .Ácido pantoténico . . . . .Ácido fólico . . . . . . . . . .Biotina . . . . . . . . . . . . . . .Vitamina C . . . . . . . . . . .

O 15O 10O 20

10-6010-4010-505-205-20

20-4020-5010-4020-90

Esencialmente pérdidas por cocción

Las pérdidas más elevadas corresponden a las cocciones conpresencia de aguaEl volumen de agua es más importante que la duración de lacocciónLas pérdidas inferiores corresponden a las cocciones sinagua

Para esta vitamina existen diferencias según el tipo de ali-mento y el medio en que se cuece. Las pérdidas son difícilesde precisar porque es una vitamina muy lábil

Vitaminas Pérdidas (%) Comentarios

Tabla 33.3. Pérdidas vitamínicas en las preparaciones culinarias en condiciones domésticas(según Mareschi, J.P. y cols.)

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y a su comportamiento digestivo como a surendimiento en la industria.

Así, vemos que el gránulo de almidón depatata tiene un tamaño de 100 mm, el demaíz unos 25 mm y el de arroz 5 mm.

El almidón es un polímero de D-glucosacompuesto por dos tipos de cadenas: una li-neal denominada amilosa (a 1-4) y otra ra-mificada llamada amilopectina (a 1-6 y a1-4). Estos dos tipos de constituyentes seencuentran en los almidones en diferentesproporciones.

Un almidón normal contiene, aproxima-damente, un 25 % de amilosa y un 75 % deamilopectina.

Los enlaces a pueden ser degradados porel organismo humano porque el sistema en-zimático lo reconoce, cosa que no ocurrecuando se hallan en posición b. De estaforma se presentan en la celulosa, que es unpolisacárido no digerible por el hombre poreste motivo.

La cantidad de almidón en extracto secode los alimentos feculentos es:

Cereales:arroz (90 %), trigo, maíz y sorgo (75 %).

Tubérculos:patatas (80 %), tapioca (95 %).

Leguminosas:lentejas (65 %), guisantes (60 %).

Los almidones desempeñan un papel im-portante en la tecnología alimentaria de-bido a sus propiedades físico-químicas yfuncionales, que producen efectos reológi-cos sobre la consistencia y textura de mu-chos alimentos por su poder hidrocoloidal,formando geles que dan consistencia y vis-cosidad a muchos preparados.

Los tratamientos térmicos e hidrotérmi-cos a que se somete el almidón sirven paradesorganizar la estructura del gránulo y lo-grar así su digestibilidad.

Las diferentes temperaturas le hacen pa-sar por las siguientes fases: 50 °C = absor-ción de agua; 60-80 °C = hinchamiento; 80-100 °C = dispersión de las cadenas deamilosa y amilopectina; 100 °C = gelifica-ción con liberación de glucosa y maltosa.

Por el contrario, si descienden las tempe-raturas hasta llegar a la congelación, los ali-mentos que contienen almidón sufren unproceso inverso, denominado retrograda-ción, que será reversible con el aumento detemperatura.

La industria utiliza todas estas posibili-dades del almidón con tratamientos diver-sos; por ejemplo:

— Tratamientos mecánicos. Efectúanpresiones y granulaciones para obte-ner productos completamente solu-bles, y por tanto muy digestivos.

— Tratamientos químicos. A base de hi-drólisis ácida para producir maltodex-trinas. Interesantes para obtener pro-ductos de menor osmolaridad que losque contienen glucosa.

— Tratamientos térmicos e hidrotérmi-cos. Se emplea sobre todo la cocción-extrusión, técnica que utiliza altastemperaturas y presión, con lo que seproduce una expansión del producto,que de este modo puede ser utilizadoen galletería y productos de aperitivo,dado que este proceso permite, a la vezque modifica el almidón, añadir alproducto ingredientes como grasa, co-lorantes, aromas y otros.

— Tratamientos enzimáticos. Permitenobtener jarabes de maltosa, glucosa ofructosa que tienen la particularidadde no cristalizar, con un poder edulco-rante más bajo que el de la sacarosa, ypor ello son muy utilizados en produc-tos especiales de farmacia, dietética yalimentos infantiles. También se usanpara espesar sopas, salsas y platos pre-parados, en pastelería industrial, fabri-cación de helados y charcutería.

Los almidones modificados son actual-mente de uso muy amplio y no por ello ca-rente de incógnitas respecto a su valor nu-tritivo.

Los expertos en nutrición y las autorida-des sanitarias competentes (la FAO ya sepronunció en 1980 y la FDA americana en1981) recomiendan prudencia en su utiliza-ción, y que no se incluyan como ingredien-tes de alimentos para lactantes.

Lípidos

La obtención bruta de las grasas alimenti-cias se realiza mediante extracción de gra-nos, semillas, frutas grasas o del tejido adi-poso de los animales, por fusión, presióndirecta en algunos casos, o con la ayuda dedisolventes orgánicos. Si las materias pri-mas son de calidad, ciertos aceites y grasas

Alimentación y Dietoterapia224

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se pueden usar directamente después deeste primer proceso, como es el caso delaceite de oliva virgen y de algunas mante-cas de cerdo. Los demás productos debensufrir procesos de refinado.

El refinado tiene por objeto eliminar pro-ductos desagradables que presente la mate-ria prima, como olores o colores, y los áci-dos grasos libres que puedan conferir alproducto un grado de acidez excesivo.

Los procesos de refinado se pueden llevara cabo de forma física o química.

Si el proceso se realiza correctamente, seasegura la estabilidad del producto al elimi-nar impurezas y se preserva del enrancia-miento. Por el contrario, si el proceso es de-fectuoso pueden producirse fenómenos deinter y transesterificación que modifiquenlos aceites.

El refinado comporta siempre la pérdidade tocoferoles (vitamina E).

La utilización doméstica o industrial delas grasas puede tener influencia sobre elvalor nutritivo.

La utilización en frío (aceites crudos paraaliñar...) no presenta ningún problema nu-tricional, ya que las grasas no se modificanestructuralmente.

La utilización en caliente puede ocasio-nar modificaciones más o menos importan-tes, debidas a las características termooxi-dativas de los ácidos grasos poliinsaturados(especial atención merecen los aceites desemillas tipo maíz, germen de trigo, pepitade uva, etc., que por su gran contenido enA.G.P.I. no se consideran aptos para fritura).

Las frituras se hacen entre 175-220 °C ylos aceites mencionados tienen temperatu-ras críticas alrededor de los 160-180 °C, porlo que al sobrepasar esta cifra pueden apa-recer transformaciones como hidrólisis,oxidación, polimerización o ciclado de losácidos grasos que contienen en proporcio-nes variables.

La importancia de estas alteraciones de-pende:

1) De las condiciones de cocción. La re-lación superficie/volumen parece tener mu-cha importancia en las frituras. Hay menosalteraciones en las freidoras profundas conpoca superficie de exposición que en las demayor tamaño y poca profundidad.

2) Del tipo de grasa utilizada, de la tem-peratura a que se somete y del tiempo de

permanencia a esta temperatura. Por ejem-plo, los monómeros cíclicos que puedenaparecer a partir del ácido linolénico se es-timan en un 1 %: a temperaturas de 220 °Cprecisan una hora para producirse, lamisma cifra se forma a 240 °C en 20 minu-tos y a 275 °C en 5 minutos.

En cuanto a las oxidaciones, las cifras deproducción en cocciones al horno superio-res a 240 °C durante una hora son compara-bles a las que se producen después de 15frituras cortas a 220 °C.

En resumen, cuanto más prolongada es lacocción, más alta la temperatura, y mayores el porcentaje de A.G.P.I. que contiene lagrasa, las transformaciones que se producenson más importantes.

La significación nutricional de los diver-sos compuestos que se forman es diferente.Los ácidos grasos libres formados por hidró-lisis y el enranciamiento producido por laoxidación no tienen inconvenientes nutri-cionales. Tampoco los tienen los polímerosde peso molecular elevado que se puedenformar, porque no pueden atravesar la ba-rrera intestinal y, por tanto, su ingestaciónno es nociva. Por el contrario, ciertos monó-meros y los derivados cíclicos sí pueden ab-sorberse y ser componentes tóxicos y, portanto, con posibles repercusiones sobre lasalud.

Otro problema, es la hidrogenación de losaceites que, si bien permiten el aprovecha-miento de grasas que no serían aptas para elconsumo, plantea interrogantes desde elpunto de vista de la nutrición.

Este proceso consiste en adicionar hidró-geno a una fracción de los ácidos grasos in-saturados de ciertos aceites para conferirlesuna consistencia semisólida, y así servir debase para la obtención de margarinas yshortenings1, de gran utilización en la in-dustria. Se trata, generalmente, de grasasemulsionables.

Los ácidos grasos naturales tienen confi-guración cis y la hidrogenación convierteuna parte de ellos en la forma trans. Éste esun problema cuya magnitud se desconoce,pero parece ser que los sistemas enzimáti-cos del organismo humano tienden a reco-

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 225

1 Denominación general de grasas, mantecas y mar-garinas utilizadas en la industria alimentaria en GranBretaña.

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nocer los trans como si fuesen ácidos grasossaturados, aunque sean insaturados, con locual la repercusión fisiológica de este tipode grasas modificadas puede ser impor-tante, dada la frecuente adición de éstas enmuchos alimentos cocinados, en bolleríaindustrial y en alimentación colectiva.

El principal problema que se plantea,desde el punto de vista nutricional, radicaen el contenido en ácido linoleico (ácidograso esencial), que, aunque presente en lagrasa, no es fisiológicamente activo cuandose varía su posición, por lo que no desem-peña un papel de precursor de prostaglandi-nas y otras funciones esenciales que de él seesperan. Por lo tanto, clínicamente podríaadvertirse su carencia en personas que con-suman gran cantidad de este tipo de grasas.

Proteínas

En el capítulo en que se describía este nu-triente, vimos que el valor nutritivo (VN) delas proteínas depende de dos valores:

a) Su digestibilidad (D) yb) Su valor biológico (VB). Por tanto,

VN = D × VB.Por dicho motivo, al considerar los proce-

sos tecnológicos que pueden influir en losalimentos proteicos, hemos de tener encuenta tanto los tratamientos que puedenhacer a las proteínas indigeribles como losque las convierten en inutilizables.

a) La digestibilidad (D) está en función dela estructura de la proteína: primaria,secundaria, terciaria o cuaternaria.Los péptidos «indigeribles» se excre-tan por las heces.

b) El valor biológico (VB) depende delcontenido y equilibrio de los aminoá-cidos esenciales de la proteína.

Los péptidos «inutilizables» se ex-cretan por la orina.

En consecuencia, si la tecnología afecta alos componentes proteicos convirtiéndolosen indigeribles o en inutilizables, resultaafectado negativamente el valor nutritivo.

Las proteínas pueden ser afectadas, espe-cialmente, por influencia de los tratamien-tos térmicos y también, pero en mucha me-nor proporción, por efecto de tratamientosácidos o alcalinos, por oxidaciones, por re-acciones con polifenoles, etc.

Tratamientos térmicos

Pueden afectar a las proteínas de variasformas:

• Desnaturalizando, es decir, cambiandosu posición espacial. Este efecto es be-néfico, ya que permite un mejor ataqueenzimático, por lo que mejora la diges-tibilidad.

• Bloqueando ciertos aminoácidos, con-cretamente las cadenas laterales de al-gunos aminoácidos (lisina, ácido glutá-mico, metionina). Este fenómeno haceque se reduzca la digestibilidad.

• Por reticulado, fenómeno por el cuallas cadenas laterales de los aminoáci-dos reaccionan juntas formando polí-meros. Ello produce, también, una re-ducción en la digestibilidad.

• Destruyendo aminoácidos, con lo cuales evidente que disminuye el valor bio-lógico, si afecta a aminoácidos esencia-les.

Una vez considerados los daños que pue-den sufrir las proteínas por aplicación delcalor, cabe matizar las diferencias debidastanto a la intensidad del tratamiento tér-mico, como a la presencia o no de glúcidosen el alimento tratado.

Calentamiento moderado enpresencia de azúcares reductores

Si el alimento calentado contiene estetipo de glúcidos (pentosas, hexosas y algúndisacárido como la lactosa), aparecenpronto reacciones del grupo amina libre conel compuesto reductor, formando glucosila-mina y hasta un tipo de compuesto denomi-nado de «Anadori». En un principio, el pro-ceso que se inicia es reversible y nodestruye nutrientes, pero puede avanzar silas condiciones del medio y la temperaturalo favorecen.

El proceso general que describimos (Ta-bla 33.4) se denomina reacción de Maillard,también, caramelización o formación demelanoidinas, y entraría dentro del grupode alteraciones que se conocen como «par-deamiento no enzimático». Conviene dife-renciar estos procesos de los producidospor enzimas, los cuales constituyen com-plejas reacciones que desembocan en laproducción de pigmentos pardos o negros,

Alimentación y Dietoterapia226

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AZÚCAR REDUCTOR + PROTEÍNA ANIMAL GLUCOSILAMINAp

AMINA

CETOSAMINA(o ALDOSAMINA)

COMPUESTOS MUYREACTIVOS

POLÍMEROSPARDOS

+PRODUCTOS DE ESCISIÓNVOLÁTILES Y OLOROSOS

Degradaciónde Strecker

Reestructuraciónde Amadori

CO2NH3

y en modificaciones organolépticas, espe-cialmente de olor, color y sabor.

Estas reacciones descritas pueden darseen la leche, los zumos de fruta, los alimen-tos deshidratados, etc., aunque a veces, tie-nen una vertiente positiva al dar a ciertosalimentos color y aroma agradables, porejemplo en la corteza del pan, sirviendotambién como elemento protector frente a laoxidación en las harinas de pescado.

Calentamiento intenso en presenciade glúcidos

Es difícil precisar la temperatura exacta yla intensidad de la reacción producida, pero,es evidente que si los alimentos que contie-nen los elementos descritos para que se pro-duzca la reacción continúan recibiendo ca-lor, el proceso inicial sigue produciéndose(que se define como Maillard avanzado); ellocomporta una serie de reacciones de fisión yposterior degradación, denominadas deStrecker, para terminar con la producciónmás o menos importante de polímeros par-dos y productos olorosos que caracterizan alos alimentos en que se ha producido esta re-acción y que conllevan pérdida nutritiva. Porejemplo, en la leche, cuyas proteínas sonmuy sensibles al contener abundante lisina,su grupo amino libre reacciona con la lactosa

y forma desoxi-lactosilisina. Esta lisina blo-queada es inutilizable por el organismo.

Los estudios toxicológicos han apreciadoun cierto efecto mutagénico en algunos pro-ductos del Maillard en alimentos tratados amás de 200 °C.

Calentamiento intenso sin presenciade glúcidos

Pueden producirse reacciones entre elgurpo carboxílico del ácido glutámico o as-pártico y el grupo e-amina de la lisina. Eneste caso, se produce un fenómeno de reti-culación, apreciándose una disminución dela digestibilidad. Es el caso de la superficiedorada del asado de carne.

Las proteínas tratadas a más de 250 °Cpueden llegar a pirolizarse, proceso quedestruye compuestos proteicos, que en sudescomposición pueden producir sustan-cias mutágenas. Estas temperaturas en lascarnes se consiguen cuando se les adicionagrasa y la cocción es prolongada. Cabe re-saltar que esta reacción se forma, especial-mente, en la capa externa del asado.

Tratamientos ácidos y alcalinos

Estos tratamientos se aplican, principal-mente, para obtener hidrolizados de proteí-

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 227

Tabla 33.4. Reacción de Maillard

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nas y, aunque son utilizados para enrique-cer productos y para mejorar la digestibili-dad proteica, ya que la proteína hidrolizadaes de digestión más rápida, es preciso rese-ñar que en su proceso de obtención puedenperderse ciertos aminoácidos esenciales yproducirse fenómenos de interacción conotros componentes del producto inicial.

Actualmente también se está introdu-ciendo en Occidente el consumo de proteí-nas vegetales texturizadas (en Oriente lastécnicas de hilado y extrusionado de estasproteínas son antiguas) para añadirlas aproductos cárnicos, por ejemplo; o bien enforma de alimento proteico de origen ani-mal, a partir de proteínas de soja o de algúnotro producto vegetal, como en el caso de lallamada «carne de soja».

LA INDUSTRIA ALIMENTARIAY LAS TECNOLOGÍAS EMERGENTES

En una publicación novedosa, Raventósretrata el momento actual de las tecnologíasempleadas en alimentación, destacando elpapel que juega la Industria Alimentaria ylas Universidades que investigan en esteámbito en facilitar a los humanos del sigloXXI facilidades para alimentarse bien deacuerdo con la evolución y las exigenciasdel estilo de vida actual, en el mundo des-arrollado.

Es evidente que los antecedentes de la in-dustria alimentaria datan del invento de laprimera herramienta apta para manipularalimentos. En la actualidad, sus objetivoscontinúan siendo preparar, preservar, acon-dicionar y transformar en alimentos las pri-meras materias que la tierra y el mar nosofrecen. La industria alimentaria englobatodas las empresas que desarrollan activida-des relacionadas con la transformación, ma-nipulación y conservación de productos -principalmente agrarios- para desembocaren una gran variedad de oferta de alimentosy bebidas.

El sector agroalimentario contribuye aque se produzcan alimentos en cantidad su-ficiente para abastecer a una poblaciónmundial creciente, seguros para garantizarsu calidad y evitar la aparición de crisis (p.ej., vacas locas, dioxinas, gripe del pollo…),económicos —o de un coste razonable—para poder ser asequibles a la mayoría de la

población, sanos desde un punto de vistanutricional organoléptico nutricional–.Todo ello no debe dejar de lado velar por laaplicación de tecnologías que permitan unmedio ambiente sostenible.

La industria alimentaria, propiamente di-cha, tiene sus inicios en el siglo XIX apli-cando entre otras las principales técnicas deconservación del momento. Progresiva-mente, las nuevas producciones exigen laaplicación de nuevos conocimientos y téc-nicas que se vienen utilizando en otrasáreas de la ingeniería (industrial y química).Por otra parte, la necesidad de diversifica-ción que exige el propio consumidor, ha he-cho que la industria alimentaria utilice ensus procesos ciertas tecnología emergentesque resultan de gran interés. Entre otras, po-demos citar:

Tratamientos por alta presión hidrostá-tica (APH). Es un método térmico al que sele augura un gran futuro, ya que no sólosirve para conservar alimentos sino tambiénpara mejorar sus propiedades reológicas yfuncionales. Concretamente, su aplicaciónpermite la inactivación de enzimas a la vezque tanto las aromas como los nutrientesquedan retenidos en el alimento.

Pulsos eléctricos de alta intensidad decampo (PEAIC). Menos desarrollada que latecnología anterior, ofrece grandes posibili-dades. Se trata de un sistema eléctrico senci-llo de gran aplicación en alimentos líquidospara la destrucción de microorganismos.

Extracción con fluidos supercríticos(EFS) como técnica que permite separarciertos componentes del alimento, dejandolos otros en la composición del mismo.

Tecnología de membranas. Entra de llenoen el campo de la innovación en productosalimentarios.

En cualquier caso, nos consta que la in-dustria alimentaria está inmersa en un mo-mento de reflexión para poder sumar todoslos intereses y encontrar un buen equilibrioentre la oferta y la demanda.

En esta dirección se ha creado reciente-mente en España la Fundación Triptolemus,que agrupa a entidades y personas delmundo de la empresa, la tecnología, la nu-trición, la mercadotecnia, la investigación-innovación y las asociaciones de consumi-dores, y que tiene como principal objetivofavorecer el conocimiento y desarrollo delmundo agroalimentario.

Alimentación y Dietoterapia228

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Al describir la calidad de un alimento, vi-mos que ésta se podía evaluar mediante di-versos parámetros —nutritivos, higiénicos,sensoriales, etc.—, y junto a las sustanciasnutritivas hallábamos otras no nutritivas eincluso algunas consideradas antinutriti-vas.

El interés de volver a tratar las sustanciasantinutritivas radica en su capacidad de ha-cer disminuir de forma considerable el va-lor nutritivo del alimento que las contiene.Este es un problema alimentario valorableen salud pública y, por ello, le dedicamoseste capítulo.

Según Ferrando, las sustancias antinutri-tivas se pueden dividir en tres grupos:

— Sustancias que inhiben la utilizacióndigestiva de las proteínas, y por tantoaumentan la necesidad proteica al im-pedir su absorción.

— Sustancias que inactivan las vitami-nas antienzimas y que en consecuen-cia se denominan antivitaminas.

— Sustancias que interfieren total o par-cialmente la asimilación de ciertosminerales.

SUSTANCIAS QUE ACTÚANSOBRE LAS PROTEÍNAS

Antienzimas

Son sustancias inhibidoras de enzimasdigestivas, en especial de la tripsina; porello se llaman también antitripsinas.

Estas sustancias se hallan contenidas enalimentos de origen animal y de origen vege-tal. Su acción consiste en reducir la utiliza-ción digestiva de las proteínas tanto del ali-mento que contiene la antienzima como deotros alimentos proteicos que pueden ha-llarse en la composición de la misma comida.

La significación biológica de estas antien-zimas es difícil de precisar. Algunos autoreshan querido ver en ellas un medio de de-fensa y conservación de los constituyentesnitrogenados de naturaleza proteica paraevitar su degradación. Esta hipótesis podríaadmitirse si se tiene en cuenta que dichasantienzimas se hallan presentes en las par-tes de los alimentos que son a su vez ele-mentos reproductores, como la clara delhuevo o las semillas.

Durante el proceso de germinación sutasa disminuye y muchos de estos elemen-tos se inactivan completamente por accióndel calor. De ahí la recomendación de tomarla clara de huevo cocida cuando se pre-tende que ésta rinda todo su valor nutritivo.

En el huevo, la sustancia antitripsínica sedenomina «ovomucoide», y es un com-puesto polipeptídico capaz de reducir du-rante el proceso digestivo la normal libera-ción de aminoácidos del alimento, enespecial lisina, valina y treonina, provo-cando con ello un descenso del coeficientede utilización digestiva.

En los calostros de todos los mamíferosexisten factores antitripsínicos que actúande forma beneficiosa, ya que estas primerassecreciones de las glándulas mamarias des-

34Las sustancias antinutritivas

C A P Í T U L O

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pués del parto contienen gran cantidad deanticuerpos en forma de inmunoglobulinas,que deben pasar intactas a través de la mu-cosa intestinal y que se verían perjudicadaspor la acción de la enzima, la cual las some-tería a hidrólisis.

En las leguminosas crudas, en especialla soja, existe una globulina de alto pesomolecular que se combina con la tripsina,anulando de esta forma su acción enzimá-tica.

Se ha especulado también sobre la teo-ría de que en los productos vegetales la ac-tividad antienzimática de estas sustanciaspodría ser una defensa contra los insectoso contra los mohos, al actuar como ele-mentos insecticidas o fungicidas según loscasos.

Hemaglutininas y saponinas

En el mundo vegetal existen varias sus-tancias denominadas fitoaglutininas que,como su nombre indica, actúan aglutinandolos eritrocitos, debido a la afinidad que es-tas proteínas tienen por los restos glucídi-cos que se hallan en la superficie de los gló-bulos rojos.

Se conoce la ricina en las semillas de ri-cino, la soyina en los granos de soja y la fa-sina en las alubias.

Estos inhibidores hacen disminuir la efi-cacia proteica del alimento que los contienesi no son inactivados por medio del calor.

Otras sustancias son las saponinas, quepueden provocar la lisis de los eritrocitos.Tienen actividad bactericida y acción deter-gente. Se encuentran también en las legum-bres. Parece ser que su acción antienzimá-tica es inhibida por el colesterol.

Taninos

Son sustancias que contienen ácido tá-nico, el cual confiere un sabor amargo a losalimentos, pudiendo también poseer acciónastringente. Se sabe que estas sustancias tie-nen también actividad antinutritiva sobrelas proteínas, aunque su modo de acción noes bien conocido, por lo que podría tratarsetanto de inhibición enzimática como de laposible formación de complejos con la pro-teína.

Estos compuestos tienen poca relevanciaen alimentación humana.

Existen taninos en el café, el té y en algu-nas frutas.

Fibras

Las fibras de los alimentos, como la celu-losa, la hemicelulosa y la pectina, entreotras, tienen un efecto beneficioso en la es-timulación del peristaltismo intestinal, enel aumento del bolo alimenticio y, en conse-cuencia, del volumen fecal, por lo que se lasha considerado recomendables por su ac-ción mecánica facilitadora de la evacuaciónen aquellas personas que padecen estreñi-miento y distonías intestinales; sin em-bargo, no podremos pasar por alto que, con-sumidas en exceso pueden ser elementosindigestos, en especial la celulosa del sal-vado, al disminuir el coeficiente de utiliza-ción digestiva de las proteínas y al actuarcomo posibles agentes de desaprovecha-miento proteico.

SUSTANCIAS QUE ACTÚAN SOBRELAS VITAMINAS

Antivitaminas

Son sustancias que se hallan en estadonatural en muchos alimentos y pueden in-terferir en los componentes vitamínicos dela alimentación. Su actuación es variable:alteran un proceso enzimático de la molé-cula vitamínica, la dividen en diversas par-tes, o bien hidrolizan la vitamina y la inac-tivan, o forman complejos que evitan suutilización.

Estas sustancias antivitamínicas compi-ten con las vitaminas, ya que se trata de mo-léculas de estructura análoga.

Así, existen factores antitiamínicos o an-tivitamina B1, como la oxitiamina y la piri-tiamina, que actúan como elementos com-petitivos de esta vitamina impidiendo suactuación. Estas sustancias se encuentranrepartidas en la naturaleza, tanto en el reinoanimal como en el vegetal. Por ejemplo, sehallan en la carne de algunos pescados, loque explica la incidencia de beriberi en zo-nas donde se consume pescado crudo.

La cocción inactiva las antivitaminas deeste tipo.

Alimentación y Dietoterapia230

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Es conocida la presencia de la «avidina»,sustancia reconocida como una antibiotina,que impide el aprovechamiento de la bio-tina, presente en la clara del huevo. Si estealimento es sometido a cocción se destruyeesta sustancia; de ahí, entre otras razones, larecomendación de cocer el huevo, en espe-cial la clara.

En algunas verduras existen sustanciasque pueden hacer ineficaz la vitamina C,como es el caso de los pepinos y el calaba-cín, que contiene ácido ascórbico-oxidasa.La cocción elimina esta sustancia, pero tam-bién en parte la propia vitamina.

SUSTANCIAS QUE ACTÚAN SOBREELEMENTOS MINERALES

Ácido oxálico

Dicho ácido y sus sales, los oxalatos, sonsustancias que pueden formar complejoscon ciertos minerales. Esta sustancia estáampliamente contenida en cantidades va-riables en el reino vegetal: espinacas, cacao,café, té, plátanos, etc.

Los elementos minerales cuya absorciónse ve afectada por la presencia de ácido oxá-lico en los alimentos son el hierro, el fós-foro, el magnesio, el cobre y, en menor can-tidad, el calcio.

Por ejemplo, el hierro de las espinacas, alestar formando en el mismo alimento uncomplejo con el ácido oxálico, hace invia-ble la utilización del mismo por el orga-nismo.

En caso de mezclar las espinacas con al-gún producto lácteo (p. ej., salsa besamel),no sólo no se puede contar con el hierro,sino que también puede quedar disminuidala utilización del calcio de la leche debidoa la presencia del antinutriente mencio-nado.

Ácido fítico

Esta sustancia y sus sales o fitatos, que sehallan en alimentos de origen vegetal, pue-den formar compuestos insolubles, espe-cialmente con el calcio y también en menorproporción, con el hierro, el cinc e inclusocon alguna proteína. Los alimentos que con-tienen ácido fítico son, principalmente, loscereales completos (en las celulosas de lacáscara) y, en menor cantidad, algunos fru-tos secos grasos.

Tanto en el caso de los oxalatos como enel de los fitatos, ni el calor ni la cocción me-joran la utilización de los minerales que su-fren la interferencia de los antinutrientesmencionados.

Sustancias bociógenas

Existen una serie de sustancias que pue-den bloquear la síntesis de hormona tiroi-dea, aunque su mecanismo de acción no esbien conocido. Se piensa que pueden inter-ferir en la acción del yodo, aunque no sesabe con exactitud. Lo que sí está demos-trado es su participación en la génesis delbocio, ligado como es sabido a una disfun-ción de la glándula tiroidea productora dela hormona en cuestión. Los alimentos enlos que se han hallado dichas sustanciasson las coles, los nabos, los rábanos, otrasraíces, y también las semillas de soja.

La cocción puede inactivar estas sustan-cias.

Es preciso conocer el contenido en anti-nutrientes de los distintos alimentos, nopara evitar su consumo, sino para valorar lanecesidad de suplementar la dieta con otrosalimentos capaces de aportar el nutrienteinterferido o eliminado del plano nutricio-nal, y así poder cubrir de forma adecuadalas necesidades nutritivas del organismo.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 231

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DEFINICIÓN

Se define la alimentación colectiva como«aquella que se elabora para un número de-terminado de comensales superior a los quecomprende un grupo familiar».

La creciente necesidad de alimentar a ungran número de personas a la vez precisauna cierta organización, así como la adop-ción de una serie de normas relacionadascon la nutrición y la higiene, todo ello sindejar de lado las características sensorialesde las comidas con objeto de hacerlas másapetecibles a los distintos tipos de comen-sales.

Los responsables de la alimentación co-lectiva no tienen una tarea fácil, ya que, porun lado deben satisfacer las necesidades co-munes al grupo (escolares, ancianos, enfer-mos) y por otro, intentar dar respuesta a losgustos personales. El profesor Aebi, de laUniversidad de Berna, comentaba al res-pecto: «Lo óptimo consiste en ver al hom-bre individual dentro de un grupo, velandopor su bienestar corporal, ofreciéndole unaalimentación válida y sana».

Existen entidades y empresas, de pe-queño o gran tamaño, que se dedican a estemenester y que, en la actualidad, constitu-yen la denominada «industria de la restau-ración».

La restauración colectiva, si bien tuvoprecarios orígenes, cada vez cuenta con me-jores presupuestos, presta más atención alas reglas de higiene alimentaria y atiendelas normas elementales sobre equilibrio y

variedad de la nutrición, extremos éstos im-prescindibles, actualmente, para dar a estetipo de alimentación la calidad deseable, yun servicio satisfactorio a los que se sirvende ella diariamente o con cierta frecuencia.

Se acude a la restauración de forma vo-luntaria o involuntaria. Voluntariamente,para «sustituir la comida de casa», para una«celebración», para «ir deprisa y no perdertiempo», para «realizar negocios en un am-biente agradable y relajado», etc. En estoscasos nos referimos a la restauración tradi-cional, de la que existen múltiples varian-tes.

Por el contrario, otras personas se venobligadas por múltiples razones (las distan-cias del hogar al trabajo, los horarios conti-nuados...) a sustituir la «comida de casa»por el comedor colectivo, que si bien paramuchos representa una comodidad, paraotros se convierte en un suplicio mal acep-tado; de ahí la mala prensa que ha tenido yaún tiene en ciertos ambientes.

Los comedores colectivos surgen, enprincipio, con una finalidad social: la «can-tina» —así se denominaba— cumple la fun-ción de alimentar a los trabajadores, escola-res, soldados y otros. Actualmente, este tipode servicio está en plena evolución, hechoque se refleja al hablar de restaurante deempresa, comedor escolar, etc.; con ello sequiere dar una imagen de mejor calidad yborrar los modelos anteriores.

Aunque, como ya se ha mencionado, la«alimentación colectiva» comprende todaslas variedades fuera de la comida familiar,

35Alimentación colectiva

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en el campo de la alimentación se entiende,básicamente, por colectividad el conjuntode personas que por una razón común hande tomar una o más comidas al día en uncomedor vinculado a la entidad en la que seencuentran practicando alguna actividad:un trabajo (fábrica), un aprendizaje (escue-las), un descanso (colonias de vacaciones) oreponiendo su salud (hospital o clínica).

La necesidad de comer fuera de casa, es-pecialmente al mediodía, es un hecho li-gado a la vida moderna, sobre todo en me-dio urbano. El auge actual de la restauracióncolectiva es un claro indicador de esta nece-sidad. Además, este tema resulta de es-pecial interés para los profesionales de laalimentación y la nutrición por las conse-cuencias que puede tener para la salud (es-pecialmente de las personas que utilian adiario estos servicios) una buena o malagestión de los responsables de la colectivi-dad.

M. Aubin, gran profesional, preocupadopor dignificar la cocina colectiva y alejarlade aquel género de comida de penitencia,mal elaborada y monótona, constata varioshechos que la justifican:

1.° La vida moderna lleva a la alimenta-ción colectiva. Se dice que una persona po-dría servirse toda la vida de ella: en el par-vulario, escuela, colonias de vacaciones,universidad, servicio militar, empresa o fá-brica, residencia de ancianos, hospital, etc.

2.° Los gustos y exigencias evolucionan.La mejora de las condiciones generales devida y el grado de civilización de cadagrupo inciden en la forma de comer de laspersonas. Por ello, las tendencias alimenta-rias actuales se orientan hacia la búsquedade la variedad y la cantidad en las comidas,contrariamente, a lo que se observaba enépocas más precarias, en la que sólo se pen-saba en saciar el hambre con gran cantidadde comida, sin que importara su calidad.

Estudios recientes demuestran que laforma de comer depende en gran parte delnivel económico, es decir, del poder adqui-sitivo de una colectividad, pero, tambiénque la elección del tipo de alimentos estádirectamente relacionada con el nivel so-ciocultural de los componentes del mismogrupo.

Las buenas y exquisitas costumbres gas-tronómicas, que siempre han existido para

ciertos grupos, en nuestra época se han ge-neralizado merced a varios fenómenos deeste tiempo, como son:

— La intensificación de la producciónagrícola y ganadera, tanto en cantidadcomo en variedad de productos.

— La evolución y perfeccionamiento detécnicas industriales para la transfor-mación y conservación de los alimen-tos.

— La facilidad de intercambio de la pro-ducción de un país a otro e incluso decontinente a continente.

3.° El desarrollo de las ciencias de la ali-mentación y la nutrición. El conocimientodel valor nutritivo de los alimentos, su bio-disponibilidad y la repercusión que ellotiene en nuestro organismo son objeto deestudio e investigación constante, tanto porlos científicos como por los legisladores quevelan a la vez por mejorar la calidad ali-mentaria.

Sobre la base de estas ciencias de la ali-mentación y la nutrición, el responsable dela alimentación colectiva debe planificaruna «alimentación racional» con criterioscientíficos, pero sin olvidar el entorno hu-mano de cada individuo, en este caso delque debe comer por cualquier razón fueradel hogar muchos días de la semana, du-rante meses o años.

TIPOS DE RESTAURACIÓN

La restauración colectiva es un asuntocomplejo. En primer lugar, es necesario dis-tinguir entre las modalidades que existenactualmente, cada una con una finalidad di-ferente, y detallar sus características paraconocer mejor lo que se puede esperar decada tipo de restauración.

Restauración tradicional

Los restaurantes o casas de comidas sonun negocio individual o social, cuya princi-pal característica es un comedor múltipleen el que se sirven comidas elaboradas enuna cocina común. El tipo de oferta alimen-taria que hacen los restaurantes es muy va-riado, tanto en diversidad de platos comoen precios. Lo más corriente es encontrar laoferta escrita en forma de «menú» o

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 233

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«carta», que puede ser muy reducida o ex-tensa. Si la posibilidad de elección es redu-cida, ello conlleva una renovación cons-tante de alimentos. En cambio, una cartaextensa obliga a tener existencias de todo loque se ofrece, aumenta la posibilidad deque algún alimento no sea todo lo «fresco»que debiera.

El principal objetivo de un restaurante esofrecer una buena calidad gastronómica,proporcionar a los clientes un placer, exo-tismo, tradición, etc.; otras veces, lo es la ra-pidez en el servicio y los precios asequiblesa varios tipos de presupuestos, por lo que laelección individual es su principal reto y ala vez su atractivo.

Si tenemos en cuenta lo tradicional, loclásico y lo moderno, vemos que existe unaamplia gama donde elegir entre otros:

— Restaurantes de diversas categorías yespecialidades.

— Autoservicios, snack-bar, bufetes.— Cafeterías, coffee shop.— Pizzerías.— Sandwicherías, croissanterías.— Creperías.— Hot-dogs, hamburgueserías.— Tortillerías.— Establecimiento de «parrilladas».— Todo tipo de comida rápida fast-

food.Los locales e instalaciones deben estar en

consonancia con el volumen de comidas aelaborar; para ello existen sistemas de refri-geración, cocción y conservación de ali-mentos cocinados apropiados para cien,doscientos, quinientos y hasta miles de co-mensales.

Los precios de los platos se fijan, general-mente, con arreglo al siguiente criterio:

• Un tercio corresponde al costo de losalimentos.

• Un tercio corresponde al sueldo delpersonal + el gasto de mantenimiento +precio de la amortización de las instala-ciones.

• Un tercio al eventual beneficio o ganan-cia.

Sin embargo, no siempre se sigue este cri-terio. De ahí las grandes diferencias encuanto a inversión y coste que observamosen los distintos establecimientos, y que sereflejan en el importe de la «cuenta» al co-mer en un lugar u otro.

Restauración socialSu característica principal es ofrecer un

servicio alimentario a los grupos o colecti-vidades que se hallan en un lugar determi-nado a la hora de comer (una o más veces aldía) y que no quieren desplazarse del lugardonde realizan su actividad.

Este tipo de servicio se ofrece en lugarescomo:

— Escuelas.— Comedores universitarios.— Centros de acción social.— Fábricas, empresas.— Ejército.— Residencias de ancianos.— Comunidades religiosas.— Hospitales, clínicas.— Prisiones.

En general, la restauración social notiene, o no debería tener, una finalidad lu-crativa, aunque, actualmente, por razonesdiversas, estos servicios se van delegandocada vez con mayor frecuencia en empresasque realizan desde la gestión de compra dealimentos hasta la planificación y la elabo-ración de comidas, cosa que tradicional-mente corría a cargo de personal propio delcentro en cuestión.

Esto hace que no se trate ya, simple-mente, de un servicio social, sino que entreen el campo de la restauración comercialque, junto con otras características, tienentambién objetivos diferentes respecto al ser-vicio que presta.

Restauración comercial

Se trata de industrias dedicadas a la con-fección de comidas en cantidades más omenos grandes con el objetivo de comercia-lizar su producción.

La oferta que hacen estas empresas puedeser muy amplia y tentadora, teniendo encuenta los problemas ligados a la compleji-dad de todo servicio de alimentación, oca-sionados por la falta de profesionales eneste campo.

A diferencia de la restauración social,ésta sí que tiene una finalidad lucrativaaunque, como debe entrar en competenciapara obtener los correspondientes contra-tos, procura que sus márgenes económicosno sean muy grandes.

Alimentación y Dietoterapia234

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Es de vital importancia observar la rela-ción calidad/precio a la hora de elegir esteservicio, y arbitrar algún sistema de segui-miento por parte del centro que lo contratapara velar por la continuidad de los distin-tos aspectos de calidad que debe tener laalimentación, sobre todo nutritivos, higié-nicos y sensoriales.

Es bueno no dejarse deslumbrar por laoferta de un gran número de menús, pues loimportante es que éstos sean variados y res-peten las normas de nutrición e higiene es-tablecidas.

Son usuarios de este tipo de restauración,entre otros:

— Escuelas.— Hospitales, clínicas.— Empresas.— Compañías aéreas.— Restaurantes de autopistas.— Centros dependientes de la Adminis-

tración.

Esta modalidad de restauración ha sidofruto del proceso de evolución de las pe-queñas cocinas en cada punto de consumo,que se han convertido, en algunos casos, enenormes cocinas centrales que elaboran lacomida en grandes cantidades (de 5 000 a50 000 raciones o más) para que posterior-mente, y según convenga, sea distribuida alos diversos lugares donde se va a consu-mir.

Esta industria de la restauración, propia-mente dicha, se denomina internacional-mente catering.

Las comidas elaboradas en estas grandescocinas se deben acondicionar para sertransportadas al lugar de consumo (quepuede ser muy distante del de su elabora-ción). Por citar un ejemplo extremo: la co-mida que se sirve en un avión puede habersido elaborada en un continente y consu-mida en otro.

Este sistema exige mucho rigor en losprocesos de elaboración, conservación,transporte y retorno a la temperatura ade-cuada para el consumo en su lugar de des-tino (es lo que se denomina «cadena ali-mentaria»).

Por razones económicas, los platos sonfrecuentemente elaborados con antelacióny, a causa del lapso de tiempo que puede serexcesivo, entre la preparación y su conser-vación o en cualquier otra etapa del pro-

ceso, puede producirse alguna proliferaciónmicrobiana no deseable.

Esto se puede evitar si se toman ciertasprecauciones y son, rigurosamente, respeta-dos los diversos procesos.

Los más utilizados son la cadena calientey la cadena fría. Si se trata de un plato quese debe mantener en «caliente», la tempera-tura de conservación no puede ser inferior,bajo ningún concepto, a 65 °C, y su con-sumo no debe retrasarse más de 12 horas apartir de su elaboración.

Si se trata de un plato «frío», la conserva-ción puede alargarse hasta cuatro días si seconserva refrigerado, es decir, a +3 °C y, sise congela (descenso a temperaturas comomínimo de –30 °C después de enfriada lapreparación), se puede conservar a –18 °Cvarios meses.

CARACTERÍSTICAS DE LAALIMENTACIÓN COLECTIVA

En síntesis, la alimentación colectivadebe respetar las siguientes características.

Nutritivas e higiénicas

Es conveniente observar:a) Higiene en la manipulación, presenta-

ción y servicio.b) Las reglas de equilibrio alimentario.

Cuando exista la posiblidad de elegir entrevarios platos, se puede orientar al clientesugiriéndole una combinación equilibrada,mediante platos de colores, pizarras conmenús con platos de contenidos energéticosdiferentes, sirviendo así el comedor colec-tivo como medio, dentro de la educaciónnutricional, para fomentar el estableci-miento de hábitos alimentarios sanos.

El comedor colectivo debe suplir el «artedel ama de casa», que generalmente se basaen la sencillez de elaboración. Ello noquiere decir que no sea gastronómico, perodebe procurar huir de sofisticaciones quecausan cansancio. Éstas se buscan en el res-taurante, al que se va más esporádicamente.

De presentación y servicio

a) Hay que tener en cuenta que la presen-tación debe ser atractiva, los gustos diferen-ciados y la temperatura adecuada.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 235

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b) La palatabilidad de los platos se debeencontrar en el gusto propio de cada ali-mento, sin tener que buscarla, como ha sidotradicional, en los sabores de la sal, las es-pecias y las grasas.

c) La variedad de los menús debe ser in-geniosa para sorprender al usuario, por loque se recomiendan planificaciones demenús que no coincidan con los días ofracciones semanales. Si es preciso, sepueden programar aparte menús para díasfestivos. A veces, es bueno saber que cadajueves «toca arroz» porque, si es un platoque gusta, se llenará el comedor. Por elcontrario, si no gusta, puede ser malo sa-berlo. Otras veces se cae en el error de uti-lizar la misma salsa, generalmente, de to-mate, para diferentes platos, y de estaforma todo sabe igual aunque sea distinto,y no se aprecian los diferentes ingredien-tes.

d) El cocinero jefe y todo el equipo de co-cina debe ser profesional. Las escuelas dehostelería los forman para los distintos me-nesteres de la restauración tradicional y co-lectiva, y dentro de ésta la hospitalaria, paraque no sólo se encuentren en estos lugarespersonas con buena voluntad, sino, auténti-cos profesionales que sepan dirigir su«arte» a sus «comensales».

En conclusión, vemos que el responsablede la alimentación de una colectividad, seade adultos, niños o ancianos, sea de perso-nas sanas o enfermas, no tiene entre manosun trabajo banal, sino todo lo contrario.

Una veces con más acierto que otras, seencomienda esta misión a diferentes profe-sionales —dietistas, intendentes, encarga-dos, administradores, directores a el pro-pio cocinero—. Todos ellos deben tenerpresente que su labor precisa coraje y per-severancia, porque es necesario tener cadavez más preparación para poder satisfacera los clientes, tanto desde el punto de vistanutritivo como del gastronómico e higié-nico.

Si la planificación alimentaria de la res-tauración colectiva se halla en manos depersonas cuya profesionalidad y gestiónson buenas, podemos incluso compensarcarencias nutritivas; por ejemplo, en guar-derías de suburbios, incluyendo en la co-mida principal alimentos capaces de cubrirlas necesidades nutritivas específicas paraun crecimiento y un desarrollo adecuados.

NUEVAS TECNOLOGÍAS ENRESTAURACIÓN COLECTIVA

Paralelamente a la aparición de nuevosproductos alimenticios (véase Capítulo 16),la industria agroalimentaria evoluciona e in-nova constantemente para atender la de-manda de la sociedad actual, que precisadisponer de productos alimentarios acordescon el estilo de vida de las gentes de hoy. Es-tos nuevos productos no son incompatiblesni sustitutorios de los productos tradiciona-les, sino que pretenden ampliar y completarla oferta y disponibilidad de alimentos yproductos en el tiempo y en el espacio.

De igual forma, los gestores de la restau-ración colectiva, que también ha evolucio-nado desde sus inicios hasta hoy, han en-contrado en estos nuevos productosindustriales grandes ventajas, ya que lespermiten en muchos casos controlar y opti-mizar costes tanto de las materias primascomo del personal, para poder ofrecer asíprecios más competitivos y a la vez mante-ner la calidad total en sus ofertas, es decir,conservar las cualidades sensoriales, el va-lor nutritivo de los alimentos, las manipula-ciones higiénicas y potenciar buenas y có-modas prestaciones, es decir el servicio deestos modernos productos.

Nomenclatura actual

La aparición de nuevos productos en elmercado ha ido consolidando una nuevanomenclatura para designarlos de una ma-nera práctica, utilizando la denominaciónde gamas, que poco a poco han ido acep-tando tanto los productores como los con-sumidores de dichos productos. Así deno-minamos los existentes en la actualidad:

1.a gama: productos frescos.2.a gama: conservas.3.a gama: productos congelados.4.a gama: productos frescos en atmósferas

modificadas.5.a gama: productos elaborados envasa-

dos al vacío.Dentro de estos grupos encontramos

desde vegetales cortados para distintas uti-lizaciones, patatas, pastas y pan precocidos,salsas diversas, ovoproductos pasteurizadose incluso cocidos, hasta pastelería semiela-borada, carnes empanadas, pescados trocea-

Alimentación y Dietoterapia236

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dos, rellenos para vegetales, huevos, carnesy pescados, etc.

La cocina de ensamblaje

Gracias a estos nuevos productos aptospara ser utilizados en restauración colec-tiva, ha aparecido una nueva opción en co-cina de colectividad que con menor equipa-miento y personal puede ensamblar, esdecir, montar los platos con productos ma-yoritariamente de 4.a y 5.a gama.

La cocina de ensamblaje ha dado resultadoen la oferta de platos elaborados con rapidezen el marco de grandes eventos como fueronla Expo de Sevilla y las Olimpiadas de Barce-lona en 1992. En el Forum de las Culturas2004 en Barcelona, la previsión en horaspunta en cuanto a la demanda de comidas, seha estimado en un ritmo de 12 000 serviciospor hora. Ante una demanda de esta magni-tud, la modalidad de servicio a utilizar es, sinduda, aprovechar todas las tecnologías queactualmente usan tanto la industria alimenta-ria como la industria de la restauración.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 237

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En la época actual, la abundancia de ali-mentos en los países industrializados —causa frecuentemente de enfermedades li-gadas al exceso de alimentación, como laobesidad, la gota y la arteriosclerosis entreotras—, contrasta enormemente con el ham-bre que asola los países subdesarrollados,en los que diariamente mueren miles depersonas y cuyas consecuencias afectan so-bre todo a la población infantil.

Así, en los países pobres de África, Asia oHispanoamérica, millones de niños estáninsuficientemente alimentados y sufren di-versas enfermedades carenciales, entre lasque cabe destacar, por su elevada inciden-cia y por la mortalidad que produce, la des-nutrición proteicoenergética (DPE) o desnu-trición proteicocalórica.

Podemos, pues, distinguir dos grandesgrupos de enfermedades producidas poruna alimentación inadecuada: unas por de-fecto y otras por exceso.

En este capítulo se incluye un apartadosobre el papel preventivo que actualmenteestán demostrando los antioxidantes frentea diversas patologías crónicas frecuentes enlos países industrializados.

ENFERMEDADES POR DEFECTO

Las enfermedades originadas por defecto,a menudo por falta de alimentos, como seha dicho antes, son frecuentes, sobre todoen países pobres, aunque en los países de-sarrollados algunas carencias pueden ser

debidas a patologías que cursan alterando laabsorción o el metabolismo.

Desnutrición proteicoenergética

La desnutrición proteicoenergética se pro-duce por un déficit en la alimentación, tantoenergético como de nutrientes, que afecta auna parte importante de la población mun-dial, sobre todo a niños de corta edad (más fre-cuente entre los seis meses y los tres años), asícomo a embarazadas, con diversas secuelas enel desarrollo posterior del individuo. Uno delos problemas más graves que han de afrontarlas DPE es la disminución de las defensas delorganismo con el aumento de probabilidadesde infecciones que a su vez aumentan las ne-cesidades de energía y nutrientes. Estas infec-ciones pueden ser causa de vómitos y diarreasque agravan aún más la desnutrición.

La desnutrición proteicocalórica puedepresentarse de forma leve y moderada, influ-yendo sobre el peso y la talla del niño.

Los casos graves se manifiestan bajo dosformas: el kwashiorkor y el marasmo, aunquela mayoría de los afectados presentan signosde ambas patologías.

Kwashiorkor

Suele aparecer entre el primero y el sextoaño de vida debido a una alimentación a basede almidones pero muy pobre en proteínas,por lo que se trata de una carencia proteica

36Epidemología de lostrastornos de la nutrición:enfermedades por defectoy por exceso

C A P Í T U L O

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más que de una falta de energía. Una de suscaracterísticas es la hipoalbuminemia conedemas de carencia. Aparecen, también, lesio-nes cutáneas, pigmentación y el cabello sevuelve más claro y menos abundante. Fre-cuentemente, los afectados de kwashiorkorson irritables y apáticos.

Marasmo

Debido a un déficit importante tanto deenergía como de proteínas. Suele iniciarse enel primer año de vida. El niño presenta un re-traso ponderal considerable, con gran fusiónmuscular y ausencia de panículo adiposo. Elniño afectado de marasmo tiene un aspectocompletamente demacrado, prácticamente,sólo tiene «piel y huesos».

El tratamiento dietético propuesto por DeMaeyer en la desnutrición proteicoenergéticaconsta de tres fases:

1.a Administración de proteínas de altovalor biológico para intentar reconstruir lasenzimas digestivas, sobre todo las pancreáti-cas. En la práctica puede hacerse mediante le-che descremada en polvo, muy diluida alprincipio para no provocar accidentes morta-les de intolerancias digestivas, a la que de en-trada no se añadirá ni sacarosa ni glucosa.Esta primera fase debe tener una duración deunos cinco días. Al cuarto día, la cantidad enpolvo de leche administrada será de 130 g re-partida en 4 ó 5 tomas durante el día.

2.a Debe aumentarse la ración calórica. Eneste momento las enzimas pancreáticas estánya preparadas para hidrolizar hidratos de car-bono, de los que se recomiendan, gracias a sutolerancia, el arroz y la harina de plátanos se-cos. Después se irá aumentando la cantidadde glúcidos, y a los pocos días el niño podrátomar ya plátanos frescos y crudos. Aún no esel momento adecuado para introducir la saca-rosa ni la fructosa. Este período dura aproxi-madamente unos 15 días.

3.a En esta fase, de realimentación, debeintentarse que el niño ingiera una ración ener-gética de 150 kcal/kg/día. Hay que ir introdu-ciendo nuevos alimentos, evitando los quetengan residuos, que podrían irritar el intes-tino, cuya mucosa no está aún regenerada. Lalactosa, si no está muy diluida, puede provo-car en algunos casos diarreas de fermentación.En esta dieta hay que añadir complejos vita-mínicos y hierro, aunque este último no debe

introducirse antes del día decimoquinto a par-tir del comienzo del tratamiento, ya que, po-dría ser mal tolerado.

Epidemiología

La distribución geográfica en este casocoincide con las áreas de subdesarrollo; se da,sobre todo, en países tropicales y subtropica-les debido a sus condiciones socioeconómi-cas, ya que el clima no tiene gran influenciasobre estos cuadros carenciales.

Existe una relación entre estas dos afeccio-nes y determinadas características de las fami-lias que las padecen, como es un poder adqui-sitivo muy bajo, ausencia de tierras de cultivo,viviendas en condiciones miserables, sin aguapotable, y también, una falta de planificaciónfamiliar que hace que los embarazos sean muyseguidos, lo que aumenta el riesgo de malnu-trición. En algunas ocasiones las guerras civi-les agravan el cuadro.

Para prevenir la desnutrición proteicoener-gética, es preciso luchar contra el subdesarro-llo y prevenir las enfermedades infecciosas.

Entre las medidas generales de prevenciónprimaria tiene una importancia fundamentalla producción de alimentos. Otro objetivo esel saneamiento del medio y la educación sani-taria de la población. Como acción inmediatahay que conseguir una dieta adecuada en elembarazo, una lactancia materna prolongaday el destete progresivo con alimentos adecua-dos.

La prevalencia de enfermedades infeccio-sas, que forman un círculo vicioso con la mal-nutrición, puede reducirse mediante inmuni-zación y una higiene adecuada.

Las avitaminosis

Ya se han tratado en el Capítulo 7.

Bocio y cretinismo

Véase el Capítulo 5.

Raquitismo y osteomalacia

La carencia de vitamina D produce raqui-tismo en el niño y osteomalacia en el adulto.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 239

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El raquitismo se caracteriza por deforma-ciones esqueléticas como craneotabes, cifo-sis vertebral y deformaciones de los miem-bros inferiores cuando el niño empieza acaminar, entre otras. Existe también hipoto-nía muscular algunas veces con retraso esta-turoponderal.

La osteomalacia es debida en ocasiones aun déficit de hidroxilación de la vitamina Den presencia de trastornos renales, y tam-bién a la ausencia de síntesis en personasrecluidas e individuos de raza negra.

En el origen de dichas carencias suelencombinarse dos factores, que son la falta devitamina D en la alimentación y la poca ex-posición al sol.

El tratamiento de estas enfermedades con-siste en administrar vitamina D en cantidadsuficiente, vigilando la dosificación y asegu-rando a la vez un buen aporte de calcio.

ENFERMEDADES POR EXCESO

Existen algunas patologías derivadas de laingestión elevada de uno o varios nutrien-tes, que en personas predispuestas puedenocasionar enfermedades diversas, a las quetambién se denomina enfermedades de lacivilización.

Este capítulo tratará solamente de la ate-rosclerosis. Otras enfermedades por excesocomo son la obesidad, la gota, las hiperlipe-mias, la diabetes y la hipertensión arterial,se contemplan en capítulos aparte, aunquetodas ellas son factores de riesgo de la ate-rosclerosis.

Alimentación y aterosclerosis

En los países industrializados y a medidaque el nivel de vida ha ido aumentando, seha constatado un incremento considerablede la mortalidad cardiovascular, debida,principalmente, a la lesión de las arteriascoronarias.

Asimismo, se ha visto que la mortalidades mucho más elevada en algunos paísescomo el Reino Unido y Estados Unidos.

La arteriosclerosis término creado porLobstein en 1829 comprende cualquier le-sión que afecte a las arterias, como son laaterosclerosis, el ateroma y la arterioloes-clerosis. La causa o el inicio de la arterios-

clerosis es desconocida, barajándose diver-sas hipótesis.

La aterosclerosis fue definida por la OMSen el año 1957 como una afección caracteri-zada por «asociación variable de formacio-nes en la íntima de las arterias grandes y me-dianas, que consisten en una acumulaciónfocal de lípidos, glúcidos complejos, sangrey productos sanguíneos, tejido fibroso y de-pósitos calcáreos, todo ello, acompañado demodificaciones de la media».

El ateroma (Virchow describe en 1856el carácter focal del ateroma) es una infil-tración de la íntima arterial por los lípi-dos.

Refiriéndose a estos términos (arterios-clerosis y aterosclerosis), Balaguer Vintrodice «Actualmente se aceptan como sinóni-mos para la enfermedad arterial, y el viejonombre de ateroma para cada lesión con-creta».

La principal complicación de la ateroscle-rosis es, esencialmente, la insuficiencia cir-culatoria debida a un estrechamiento de laluz arterial o también a que la circulación sehace más lenta, lo que es debido a menudoa fenómenos como la trombosis que obstacu-liza la luz arterial. En la aorta pueden produ-cirse aneurismas y hemorragias.

Causas

Después de numerosos estudios se ha lle-gado a la conclusión de que existen variascausas, entre las que cabe destacar:

— Causas genéticas, mal conocidas,como son las enfermedades del metabo-lismo lipídico y la capacidad de defensa dela pared de la arteria, entre otras.

— Patologías en las que la aterosclerosises frecuente, como: la diabetes, la hiperten-sión, la obesidad y otras.

— Factores ligados al medio y al modusvivendi, como: el sedentarismo, el estrés.

— El tabaquismo tiene especial relievecomo factor de riesgo.

— Concentraciones elevadas de coleste-rol y, probablemente, de triglicéridos ensangre.

— Factores dietéticos. Hay dos factorescausantes del desarrollo de la aterosclerosis:

• El aumento de colesterol, que es unfactor aterogénico provocado por el au-

Alimentación y Dietoterapia240

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mento de ácidos grasos saturados(SFA).• La disminución de los factores protec-tores: ácidos grasos poliinsaturados(PUFA), de la serie n-6 (linoleico), y losPUFA de la serie n-3 (linolénico), los áci-dos grasos monoinsaturados (MUFA), lafibra dietética y los antioxidantes.

Consecuencias clínicas de la aterosclerosis

El proceso de la aterosclerosis comienza,prácticamente, desde el nacimiento. Con elenvejecimiento este proceso continúa demanera más o menos rápida, produciéndoseun engrosamiento cada vez más marcado delas arterias. En las fases avanzadas el pasode la sangre puede quedar interrumpido,necrosándose el tejido que debería recibiresta sangre por falta de oxígeno.

Así, si la obstrucción se produce a nivelde una arteria coronaria, el individuo puedesufrir un ataque cardíaco. Cuando el flujosanguíneo no irriga bien el cerebro se pro-duce un accidente vascular cerebral. Si lazona afectada son los riñones, la consecuen-cia sería una insuficiencia renal.

A veces, pueden bloquearse las arteriasque irrigan los miembros inferiores, produ-ciéndose en algunos casos la gangrena.

Otra consecuencia de la aterosclerosis esel aneurisma, que si se rompe puede llegara ocasionar la muerte del individuo.

En la Figura 36.1 vemos reflejadas las zo-nas de localización más frecuente de lesio-nes ateromatosas.

Epidemiología

Existen numerosos estudios a propósitode la aterosclerosis y, sobre todo, de la ate-rosclerosis coronaria, que es la causa másfrecuente de la cardiopatía isquémica, afec-ción cardíaca debida a un déficit de irriga-ción del miocardio y, consecuentemente, aun aporte insuficiente de oxígeno al mismo.Es una enfermedad crónica responsable dela angina de pecho, que es una lesión transi-toria, y del infarto de miocardio, cuya lesiónes definitiva, así como de la muerte súbita.

Parece ser que la prevención primaria ra-dica en las medidas capaces de reducir lagran frecuencia y la mortalidad de esta en-fermedad.

Su incidencia en las diferentes poblacio-nes es muy variable. En general, en los paí-ses pobres y subdesarrollados la enferme-dad es relativamente rara, mientras que esmuy frecuente en los países industrializa-dos, sobre todo en los anglosajones y escan-dinavos.

La prevalencia disminuye de norte a sur(Fig. 36.2).

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 241

Figura 36.1. Zonas de localización más fre-cuente de lesiones ateromatosas.

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Alimentación y Dietoterapia242

200 100 100 200

RATIO POR 100 000 HABITANTES

300 400 500 6000

IRLANDA DEL NORTE

ESCOCIA

FINLANDIA

CHECOSLOVAQUIA

URSS

IRLANDA

HUNGRÍA

INGLATERRA-GALES

NUEVA ZELANDA

NORUEGA

DINAMARCA

SUECIA

POLONIA

AUSTRALIA

ESTADOS UNIDOS

CANADÁ

BULGARIA

ISRAEL

HOLANDA

LUXEMBURGO

AUSTRIA

EX R.F. ALEMANA

EX R.D. ALEMANA

YUGOSLAVIA 1985

BÉLGICA

SUIZA

ITALIA 1985

GRECIA

ESPAÑA 1985MUJERES VARONES

PORTUGAL

FRANCIA

JAPÓN

Figura 36.2. Tasa de enfermedad coronaria en 32 países para varones y mujeres (40-60).Tasas estandarizadas por edad y 100 000 habitantes.

(W.P.T. James y A. Ralph. National food policies, 1986.)

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Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 243

Las encuestas epidemiológicas nos handemostrado datos interesantes, como el he-cho de que es una enfermedad asociada aciertas características biológicas diversas yde etiología multifactorial.

Esta enfermedad va ligada a numerososfactores relacionados con el género de vidade las poblaciones. Por una parte, a factoreseconómicos, que reflejan el grado de indus-trialización y nivel de vida; por otra parte, alos hábitos de la población, sobre todo losalimentarios.

Se ha demostrado que existe una relacióndirecta entre régimen alimentario lipídico,colesterolemia media, y frecuencia de car-diopatía isquémica. Confirman esta relacióndos hechos observados en grupos humanosque viven en condiciones particulares,como son los mormones y los vegetarianos.En los vegetarianos estrictos la colesterole-mia media es baja y la mortalidad coronariaes reducida.

En Europa hubo una disminución transi-toria de la mortalidad cardíaca durante laSegunda Guerra Mundial, que puede rela-cionarse con las restricciones alimentariasexistentes en este período. Después de laguerra, el nivel de vida aumentó, y paralela-mente lo hizo el consumo de lípidos y lamortalidad coronaria.

Ya en 1933 Anitskow afirmó que el coles-terol de los alimentos se depositaba en lasarterias. En 1945 Keys sugirió que el tipo yla cantidad de grasa son factores que influ-yen en la colesterolemia, iniciando un estu-dio prospectivo en un grupo de hombres denegocios de Minnesota (EE. UU.). En 1953,estableció la hipótesis de que «el tipo y lacantidad de grasa era un factor determi-nante de las concentraciones séricas de co-lesterol». Muchos de los estudios posterio-res de Keys, realizados en distintos lugaresde EE.UU., han corroborado sus datos. Unode los más importantes es el conocido deFramingham.

Existe una encuesta conjunta, denomi-nada de los Siete Países (Keys), realizada a16 grupos masculinos de mediana edad deEstados Unidos, Japón, Grecia, Yugoslavia,Italia, Holanda y Finlandia, con técnicas deexamen estandarizados. Estos grupos erancomparables en relación con el consumo detabaco y la hipertensión. En cuanto a la ali-mentación, había grandes diferencias en elconsumo de grasas saturadas. La colestero-

lemia media de los grupos guarda relacióncon la incidencia de cardiopatía isquémicay el porcentaje de calorías suministrado porlos ácidos grasos saturados.

Todos estos datos sugieren que el conte-nido del régimen alimenticio en lípidos sa-turados tiene un papel importante en laaparición de la enfermedad coronaria, y se-ñalan el valor predictivo de la colesterole-mia sobre el riesgo de aparición de dichaenfermedad.

La Organización Mundial de la Salud harealizado el proyecto MONICA (del inglésMonitoring Trends and Determinants inCardiovascular Disease) iniciado en el año1987 con la participación de quince millo-nes de personas de 25 a 64 años de 27 paí-ses, con el objetivo de evidenciar las causasde enfermedad cardiovascular y poder apli-car protocolos de prevención. Una de lasmuchas conclusiones publicadas en el año2003 muestran que la incidencia de cardio-patía isquémica está determinada, princi-palmente, por las variaciones de la preva-lencia y la distribución de los factores deriesgo como el tabaquismo, la obesidad, ladiabetes, la hipercolesterolemia, etc.

Importancia de los ácidosgrasos insaturados

Parece ser que los ácidos grasos n-6, prin-cipalmente los considerados esencialescomo son el ácido linoleico que se encuen-tra en los aceites de semillas poseen una ac-ción depresora del colesterol sérico, por loque se recomendaron durante muchotiempo como sustitutos parciales de los aci-dos grasos saturados. Posteriormente, se hacomprobado que paralelamente al descensode las LDL (lipoproteínas de baja densidad)responsables de las lesiones de ateroma,también se da una disminución de las HDL(lipoproteínas de alta densidad ) que prote-gen contra la enfermedad coronaria.

Los aceites particularmente el de maíz. elde girasol, el de colza el de soja y el de pe-pita de uva son los más ricos en ácidos gra-sos insaturados. Para ser activos, los ácidosgrasos poliinsaturados deben estar en posi-ción cis (configuración espacial cíclica). Enla margarina, una parte de estos ácidos gra-sos (entre un 15 y un 35 % según el tipo)pasan a una configuración trans (transli-

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neal) por efectos de los procesos a que se so-meten comportándose como ácidos grasossaturados En los shortenings la proporciónde trans está entre el 20 y el 30%.

Los ácidos grasos insaturados de la serien-3 cuyos principales representantes son elEPA (eicosapentanoico y el DHA (docosahe-xaenoico), se encuentran en los pescadosgrasos, y en sus aceites. Numerosos estu-dios demuestran que dietas que aporten es-tos compuestos, disminuyen el colesteroltotal, solamente, cuando está elevado, condisminución de LDL. Las HDL aumentan ylos triglicéridos disminuyen.

Se les atribuye tambien una marcada ac-tividad antitrombogénica.

Los ácidos grasos monoinsaturados sonútiles para reducir el colesterol sin reducirlos valores de HDL. Posteriores estudios realizados con aceite de oliva y también confrutos secos han llegado a las mismas con-clusiones. En el último análisis del Estudiode los Siete Países, Keys demostró una co-rrelación negativa entre el consumo de áci-dos grasos monoinsaturados y la mortalidadpor enfermedad coronaria. Dicha correla-ción puede también comprobarse a partir dela relación MUFA/SFA.

Las recomendaciones actuales sobre elaporte de lípidos en los países del Medite-rráneo se situán alrededor de un 35% deltotal energético. Los ácidos grasos saturadosdeben aportar de 7 a 10 % de la energía dela dieta, los poliinsaturados representan un5 a 10 % mientras que los monoinsaturadospueden llegar del 12 al 20 % de la energía.

Colesterol y prevención cardiovascular

En el año 1985 aparecieron los resultadosde una serie de encuestas sobre los distintosmodos de prevenir el desarrollo de la arte-riosclerosis, llegándose a la conclusión deque es posible disminuir la incidencia de laenfermedad cardiovascular mediante elcontrol de la colesterolemia.

En Estados Unidos, y gracias a las campa-ñas de información, la enfermedad corona-ria disminuyó un 30 % desde 1968 a 1981.

Un estudio terapéutico con colestiramina ycon una dieta equilibrada en lípidos, llevadoa cabo por el Lipid Research Clinics CoronaryPrimary Prevention Trial, confirmó estos da-tos, así como la estrecha relación existente

entre la disminución del colesterol total, ladisminución del colesterol de las LDL y la re-ducción de la enfermedad coronaria.

Diversos estudios dietéticos indican quela corrección de los errores alimentarios in-fluye en el descenso de la frecuencia de lasenfermedades coronarias.

Por todo ello puede llegarse a la conclu-sión de que todos los programas encamina-dos a reducir el colesterol de las LDL y a au-mentar las HDL producirán una disminuciónde los accidentes ligados a la arteriosclerosis(véase el Capítulo 48).

La alimentación

Hemos visto que la aterosclerosis es unaenfermedad multifactorial, es decir, quepuede obedecer a numerosas causas, entrelas que cabe destacar la hipertensión arte-rial, el sedentarismo, el tabaquismo, el es-trés y, evidentemente, la dieta.

Es preferible prevenir la enfermedad quellegar a la necesidad de curarla. En este sen-tido podemos distinguir el régimen preven-tivo y el régimen curativo.

Prevención alimentaria

Una alimentación normal equilibrada po-dría ser eficaz como prevención siempreque se siguiera regularmente. En ella cabríaseñalar algunos puntos:

— Evitar la obesidad.— No abusar de los alimentos ricos en co-

lesterol.— Consumir preferentemente grasas ve-

getales poliinsaturadas y monoinsatu-radas.

— Disminuir el consumo de carnes ycharcutería.

— Tomar pescado a menudo incluyendoel pescado azul.

— Hacer una alimentación abundante enfrutas y verduras.

— Limitar el consumo de alcohol.— No abusar de la sal de cocina y de

mesa ni de los productos salados.— Utilizar productos enriquecidos con fi-

tosteroles cuando existan factores deriesgo (diabetes, obesidad, tabaquismoetc.).

Alimentación y Dietoterapia244

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— Evitar el exceso de productos de paste-lería por su contenido en grasas satu-radas y glúcidos solubles.

En realidad, la prevención alimentariadebe incluirse dentro de un programa deprevención de otros factores de riesgo, es-pecialmente el tabaquismo.

El fomento de ejercicio físico, siempreadaptado a cada individuo y a cada situación,debe ser un objetivo de dichos programas.

Dieta de la aterosclerosis

Cuando exista evidencia de enfermedadateromatosa, la dieta deberá ser más rigu-rosa y se adaptará a posibles patologías aso-ciadas, como la diabetes, las dislipemias yla hipertensión arterial entre otras.

Se aconseja adelgazar al paciente en casode sobrepeso o obesidad.

Además se adoptarán las siguientes me-didas:

— Reducción considerable del colesterolalimentario, mediante la supresión de losalimentos ricos en dicho elemento.

— Restricción importante de grasas satu-radas y aumento de ácidos grasos insatura-dos. Esto se consigue disminuyendo los ali-mentos de origen animal en general, yaumentando los aceites de oliva y de semi-llas (girasol, maíz, pepita de uva).

— Aumento del consumo de pescadoazul.

— Incluir en la alimentación margarinaenriquecida con fitosteroles.

— Reducción del aporte global de grasa.Fullerton nos muestra el papel que desem-peña el consumo de grasa en la coagulaciónsanguínea. Este autor ha comprobado queuna comida rica en grasas (de 65 a 85 g) al-tera los factores de coagulación aumen-tando el riesgo de trombosis. Este hecho nosconfirma que para la prevención de la trom-bosis debe evitarse el abuso de grasa en unasola comida.

LOS ANTIOXIDANTES

El oxígeno es un elemento indispensablepara la vida; sin embargo, muchas de las re-acciones metabólicas en las que intervienellevan consigo la producción de radicales

libres derivados de este elemento. El excesode estas moléculas reactivas puede causardaño en nuestras células y ser responsablesde diversas patologías como el cáncer, en-fermedades neurodegenerativas como elAlzheimer o el Parkinson o las enfermeda-des cardiovasculares como la cardiopatía is-quémica y el infarto agudo de miocardio en-tre muchas otras. La defensa del organismocontra los radicales libres son los antioxi-dantes. Actualmente existen numerosos es-tudios científicos relacionados con los an-tioxidantes y sus efectos sobre distintasenfermedades así como el efecto sobre laprevención de las mismas.

Ejemplo de ello es el Estudio SU.VI.MAX. (SUpplémentation en VItamines etMinéraux AntioXydants) realizado en Fran-cia y que recientemente ha publicado susresultados:

Durante 8 años una cohorte de 13 000personas, varones y mujeres de 35 a 60 añosla mitad de los cuales tomaban vitaminas yantioxidantes (betacaroteno: 6 mg; vitaminaC 120 mg; vitamina E: 30 mg; selenio: 100kg; cinc 20 mg) y la otra mitad placebo hanparticipado en este estudio en el que han te-nido un seguimiento médico y nutricionalregular

Una de las conclusiones obtenidas es quela ingestión de antioxidantes en dosis nutri-cionales reduce el riesgo de cáncer y la mor-talidad en los varones. No se han encon-trado los mismos resultados en las mujeres

LOS RADICALES LIBRES.ESTRÉS OXIDATIVO

Los radicales libres son átomos o molécu-las que contienen un electrón no apareadoque genera una gran inestabilidad y capaci-dad para iniciar reacciones químicas en ca-dena en la que cada molécula reacciona conla siguiente para tratar de estabilizarse.

Los radicales libres se producen conti-nuamente en el organismo mediante reac-ciones de oxidación-reducción con el oxí-geno (REDOX) debido al metabolismo de lascélulas, o en reacciones inflamatorias con-troladas y también como respuesta a facto-res externos como los rayos ultravioleta, elhumo de los cigarrillos, la contaminaciónambiental u otras situaciones estresantescomo el exceso de ejercicio. La dieta hiper-

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 245

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calórica y, especialmente, la dieta rica engrasas o una dieta insuficiente en antioxi-dantes es otra causa de la presencia aumen-tada de radicales libres.

Los radicales libres son necesarios en lasreacciones que producen energía, para laproducción de hormonas, para la activaciónde enzimas etc. Por el contrario, como con-secuencia de un exceso de radicales libresse pueden provocar importantes alteracio-nes funcionales como el cáncer o la arte-riosclerosis entre otros.

Las especies de oxígeno reactivo puedenlesionar moléculas como el ADN, los carbo-hidratos o las proteínas Existen varios tiposcomo el ion superóxido (O2

–) , el radical hi-drófilo (OH–) y el peróxido de hidrógeno(H2 O2) entre otros.

Los radicales libres están controlados porlos antioxidantes. Cuando hay una disminu-ción de la actividad antioxidante o bien unaumento de los radicales libres se produceun estrés oxidativo. Éste, puede causar nu-merosos problemas a las células, desde pér-dida de su función hasta la muerte celular.

Alimentación y antioxidantes

Como se ha comentado, los radicales libresinician reacciones en cadena responsables denumerosas enfermedades. El organismo hu-mano está dotado de mecanismos de defensa(scavengers) contra la acción de los radicaleslibres. Estos mecanismos son los sistemas dedefensa antioxidante. Existen enzimas que ac-túan impidiendo la formación de nuevos radi-cales como la superóxido dismutasa (SOD), laglutatión peroxidasa (GPX) o la catalasa(CAT). Otra línea de defensa se encuentra ensubstancias capaces de neutralizar la acciónde los radicales libres ya formados cediendo

electrones a las moléculas inestables a las queestabilizan a expensas de transformarse ellosmismos en radicales libres menos reactivos.Tal es el caso de las vitaminas. Existen, por úl-timo, componentes presentes en el plasmaque además de otras funciones actúan comoantioxidantes; son algunas proteínas, como latransferrina, la ceruloplasmina o la albúmina.

Además de los antioxidantes que se gene-ran en el propio organismo (endógenos)existen los antioxidantes exógenos (algunasvitaminas y minerales, carotenoides, polife-noles) proporcionados por los alimentos.Algunos son los colorantes naturales de losalimentos como los responsables de la colo-ración del tomate (licopeno) o el naranja delas zanahorias (betacaroteno) Otros elemen-tos importantes son algunos minerales queactúan de cofactores. En general, los ali-mentos más ricos en antioxidantes son losdel reino vegetal (Tabla 36.1).

A pesar de los numerosos estudios a esterespecto, las recomendaciones no estánconsensuadas para la mayoría.

Antioxidantes presentes en los alimentos

Vitamina E (tocoferol) liposoluble. El a-to-coferol es uno de los antioxidantes lipídicosmás activos. Se localiza en las membranascelulares y en las lipoproteínas a las que pro-tege de la oxidación de los radicales libres.Fuentes

Aceites de semillas. El más rico es el degirasol seguido del de maíz, soja y en menorcantidad el de oliva virgen.

Algunas margarinasPipas de girasol, avellanas, almendrasPiñones, cacahuetes, pistachosGermen de trigo

Alimentación y Dietoterapia246

Vitamina EVitamina CBetacarotenosCarotenoides:

LicopenoLuteína

Flavonoides

GlutatiónCoenzima QÁcido úricoBilirrubinaEnzimas:

Superóxido dismutasa (SOD)CatalasaGlutatión peróxidasa

SelenioCincCobreManganeso

Exógenos Endógenos Cofactores

Tabla 36.1. Clasificación de los principales antioxidantes

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Cereales integralesYema de huevo, pescadoEn el proceso de refinado de los aceites

hay pérdida de vitamina E.Vitamina C (ácido ascórbico). Su capaci-

dad antioxidante es debida a su poder oxi-dorreductor. Cede electrones a los radicaleslibres y los estabiliza. Regenera la formaoxidada de la vitamina E por lo que se acon-seja ingerirlas conjuntamente.

Efecto protector frente al tabaco.

Fuentes

Pimiento rojoCítricos (naranja, mandarina, pomelo…)Fresones, grosellaMango, kiwi, melón, papayaTomateVerduras de hoja verdeCrucíferasHígadoLa guayaba es la fruta más rica en vita-

mina C, pero no es de consumo habitual yes de difícil obtención en Europa.

Durante el proceso de cocción de los ali-mentos puede haber una pérdida de 50 %de vitamina C.

Coenzima Q 10 (ubiquinona): se le atri-buye junto con el ácido lipoico una acciónbeneficiosa en la arteriosclerosis y en losproblemas inmunitarios. Es un potente an-tioxidante que estabiliza las membranas ce-lulares, protege las LDL de la oxidación, for-talece los vasos sanguíneos y el músculocardíaco.

FuentesCaballaSalmónSardinasBetacaroteno (provitamina A): se con-

vierte en el organismo en vitamina A, es unpoderoso antioxidante liposoluble.

Fuentes

Vegetales verdes (espinaca, acelga) y ama-rillos (zanahoria, calabaza).

CrucíferasAjoPerejilHígadosCarotenoides. Son pigmentos presentes

en la naturaleza que proporcionan un color,rojo, amarillo o anaranjado a las plantas o

los animales como, por ejemplo, el salmón.Entre los derivados carotenoides se en-

cuentra el betacaroteno.Actúan como fotoprotectores frente a los

efectos nocivos de la luz, el oxígeno y pig-mentos fotosensibles.

Pertenecen a este grupo la luteína, la zea-xantina.

El licopeno es otro carotenoide con mar-cado efecto protector frente al carcinoma depróstata y las enfermedades cardiovascula-res.

Fuentes

Luteína y zeaxantina:Espinacas, coles Mango, melocotón Maíz

Licopeno:Tomate. La biodisponibilidad del licopeno

aumenta cuando el tomate se toma en salsa.SandíaFlavonoides. Son pigmentos fenólicos

que dan coloraciones rojas, azules y amari-llas a las plantas. Son considerados benefi-ciosos para la arteriosclerosis, los procesosinflamatorios y ejercen sobre la vitamina Cuna protección oxidativa. Existen más de3000 con diferentes formas de acción.

Entre los más estudiados se encuentranlos polifenoles presentes en abundancia enel té verde, o las proantocianidinas presen-tes en el vino tinto.

Fuentes

Frutas rojas, té verde, vino tinto.Selenio. Mineral antioxidante que actúa

como cofactor de la glutatión peroxidasa. Sehan determinado bajos niveles de selenioen sangre en diferentes patologías comocáncer o cardiopatías.

Fuentes

Carne, víscerasAtún, salmón, pescadosMariscoHuevosCereales integralesLevadura de cerveza, germen de trigoCinc. Antioxidante que interviene en el

metabolismo de la superóxido dismustasa(SOD) y de la vitamina E.

Su déficit se relaciona con los procesosde envejecimiento.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 247

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Fuentes

Carne roja, víscerasPescados, yema de huevoQuesos secos, curadosMariscoLegumbres, cereales integrales Almendras, nueces, avellanasLevadura de cerveza, germen de trigoHarina de soja

Patologías que se asocianal estrés oxidativo

El proceso de envejecimiento y las pato-logías comunes en esta etapa de la vida pa-recen estar ligados a un aumento de radica-les libres. Pese a que el envejecimiento esun proceso natural e irreversible numerososestudios sostienen que unos hábitos de vidaadecuados junto a una dieta que aporte su-ficientes antioxidantes, o si es necesario,una suplementación pueden retardar dichoproceso.

La medicina antiaging intenta retrasar losefectos del envejecimiento mediante trata-mientos combinados basados en una ali-mentación adecuada, rica en antioxidantes,hábitos saludables, suplementos y fármacoscuando el especialista lo cree oportuno yadaptados a cada individuo.

Enfermedades cardiovasculares. El es-trés oxidativo es un factor importante en laaterogénesis. Las LDL-colesterol son fácil-mente oxidadas y captadas por los macrófa-gos transformándose en células espumosasy depositándose en la pared vascular for-mando junto a otros elementos la placa deateroma.

Algunos estudios muestran que la inci-dencia de enfermedades coronarias es in-versamente proporcional al consumo de vi-tamina. E, A y betacaroteno.

Cáncer. Los radicales libres están impli-cados en la etiología del cáncer como me-diadores en las fases de iniciación y de pro-moción de la enfermedad. Para algunosautores los radicales libres y los peróxidoslipídicos pueden causar lesiones en el ADNprovocando mutaciones.

Enfermedades neurodegenerativas. Eltejido nervioso debido a su gran contenidoen ácidos grasos poliinsaturados, y en hie-rro además de ser pobre en enzimas antioxi-dantes es blanco fácil de las sustancias pro-oxidantes. La esclerosis lateral amiotrófica,el Parkinson y otras enfermedades del sis-tema nervioso como el Azheimer se han re-lacionado con los radicales libres.

Otras enfermedades que se relacionancon el estrés oxidativo son las que presen-tan cuadros inflamatorios crónicos, enfer-medades oculares como las cataratas o ladegeneración macular asociada a la edad,algunas enfermedades dermatológicas, etcétera.

Con los antioxidantes y sus efectos sobrela salud se abre un amplio campo de inves-tigación. Según los conocimientos actualesparece que es difícil llegar a dosis terapéu-ticas con los alimentos, por lo que estánproliferando los suplementos. Por otraparte, el efecto beneficioso atribuido a losantioxidantes de los vegetales que son laprincipal fuente, puede deberse a otroscomponentes o bien a la combinación devarios componentes no conocidos.

Sin embargo, hay situaciones en algunaspatologías crónicas o personas con proble-mas de absorción en las que un buen aportede determinados antioxidantes en forma desuplementos está justificado.

Cabe resaltar que puede haber algunascontraindicaciones con altas dosis. La vita-mina E puede disminuir la agregación pla-quetaria y estar contraindicada cuando setoman anticoagulantes. La vitamina Cpuede perjudicar a pacientes afectados dehemocromatosis debido a su capacidad pro-oxidante en presencia de altos niveles dehierro.

Es preciso, por lo tanto, tener más cono-cimientos en cuanto a efectos secundarios,dosis e indicaciones para poder determinarcuándo debe aconsejarse la suplementa-ción. Por el momento, se puede afirmar queen general una dieta equilibrada que aportefrutas y verduras en abundancia se consi-dera factor de prevención de numerosas en-fermedades.

Alimentación y Dietoterapia248

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37Alimentación y cáncer

C A P Í T U L O

La observación en animales de experi-mentación demuestra que diversos factoresnutritivos influyen en la incidencia de cán-cer a través de mecanismos distintos.

Queda por determinar hasta qué puntoestos mismos factores pueden afectar a losseres humanos, pero la influencia global dela alimentación se considera apreciable.

Entre los efectos más llamativos en expe-rimentación se encuentra el de la normali-zación energética —dietas normocalóri-cas—, la cual retrasa el comienzo y reducela incidencia total de neoplasias espontá-neas e inducidas, ampliando al mismotiempo las expectativas de vida.

Otros componentes alimentarios puedenincrementar dicha incidencia; tal sería elcaso del aumento del consumo de grasas yde proteínas; por el contrario, las fibras, vi-taminas y oligoelementos pueden desempe-ñar un papel protector, como luego veremos.

También ciertos productos químicos quepueden encontrarse en los alimentos, frutode la contaminación o derivados de muchasindustrias, ejercen un papel decisivo en lagénesis de múltiples procesos cancerosos,por ejemplo, las micotoxinas, las nitrosami-nas o productos pirolizados.

De todas formas, queda por determinar lapotencia de tales sustancias y su significa-ción práctica en los seres humanos.

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

La epidemiología es una disciplina analí-tica que, aplicada al problema del cáncer, se

centra en establecer los patrones de distri-bución de los distintos tipos de neoplasias,enfocando la enfermedad en la población yno en el individuo.

Este tipo de estudios dirige sus objetivoshacia la prevención más que a la curación,y su propósito es investigar sobre las causasque pueden desencadenar el proceso.

Las fuentes de datos en epidemiología sonlas cifras de mortalidad, los registros de ca-sos en hospitales, la incidencia internacionalde los distintos tipos de cáncer y la determi-nación de los factores de riesgo, entre otros.

Para poder determinar los factores deriesgo y establecer así su prevención, di-chos estudios comienzan con la hipótesisde asociar un factor etiológico sospechoso aun tipo de cáncer específico.

Dichas hipótesis tienen su origen en:• Experimentación en animales.• Observaciones clínicas.• Variabilidad en diversas áreas geográfi-

cas.• Cambios en la incidencia del cáncer a

través del tiempo.• Múltiples observaciones e interacciones.El objetivo de los estudios es probar las

hipótesis epidemiológicas y ver si existe al-guna relación entre el factor etiológico sos-pechoso y el tipo de cáncer.

Muchos trabajos reconocen la contribu-ción del medio en la génesis del cáncer, porejemplo:

— Es evidente que el cáncer de pulmónestá asociado al consumo de tabaco, en es-pecial, en los fumadores de cigarrillos.

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— Se han observado correlaciones entrelas costumbres alimentarias de determina-dos grupos de población y la incidencia dediferentes tipos de cáncer intestinal. Laexistencia de esta relación está especial-mente comprobada en grupos que han va-riado su tipo de alimentación.

Existen estudios interesantes en este sen-tido sobre japoneses que residen en EstadosUnidos, irlandeses emigrados al Canadá yeuropeos que lo han hecho a Australia.

Parece ser que estos grupos han abando-nado sus costumbres alimentarias para adop-tar las de sus nuevos conciudadanos. Entrelos emigrados de la primera generación la in-cidencia de un tipo de cáncer —por ejemplo,colorrectal en los japoneses— suele mante-ner las cifras que se observan en su lugar deorigen —Japón—, pero en la segunda y ter-cera generación las cifras son próximas a lasde los habitantes del país huésped, es decir,Estados Unidos.

— Existe una gran asociación entre eltipo de alimentación y algunos tipos decáncer, como queda demostrado en un es-tudio sobre cáncer de mama en la pobla-ción de Hawai, lugar en el que conviven et-nias con diferentes costumbres alimenti-cias: oriundos, asiáticos, caucasianos o eu-ropeos, americanos y personas de raza ne-gra. Se ha demostrado que puestos en ladisyuntiva de mantener sus hábitos o asi-milar los del continente norteamericano,donde la alimentación es más grasa, la inci-dencia del citado cáncer es menor para losque se mantienen fieles a sus costumbresalimenticias.

— Sabemos que las influencias religiosastambién pueden incidir en la alimentación,lo que puede ser una variable respecto alresto de una misma población.

Ello se ha puesto de manifiesto en Esta-dos Unidos al comparar la incidencia decáncer colorrectal en la media de la pobla-ción y entre los adventistas del SéptimoDía, que son vegetarianos; o entre los mor-mones que, aunque toman carne, lo hacencon mucha moderación y no consumen al-cohol, ni tabaco ni café.

En los grupos mencionados se observóque la moderación alimentaria es un factordecisivo en la baja incidencia de este tipode cáncer, apreciado en un grado muchomayor en los grupos de población ameri-cana cuya ingesta es más abundante.

— Otros muchos factores pueden aso-ciarse con múltiples aspectos que es necesa-rio barajar en la investigación epidemioló-gica para poder determinar la incidencia decada tipo de cáncer; éstos son el sexo, laedad, la raza, etc., pero entre todos elloscabe destacar la ingesta alimentaria, uno delos factores ambientales que más relacióntiene con el riesgo de contraer cáncer, en es-pecial las neoplasias digestivas y de epite-lios glandulares, como son los tumores demama, próstata o páncreas.

Prueba de ello es la evidencia de que untercio de cánceres en los hombres y dos ter-cios en las mujeres son de origen alimentario.

INFLUENCIAS ALIMENTARIAS

Las posibles repercusiones de los alimen-tos sobre los procesos cancerosos puedendeberse tanto a propios constituyentes delos alimentos —macronutrientes— como asustancias que hallamos en ellos, fruto de latecnología o de la contaminación ambien-tal, denominados agentes cancerígenos.

Macronutrientes y micronutrientes

Estudios recientes ponen de manifiestoque los propios constituyentes normales delos alimentos (glúcidos, lípidos, proteínas,fibras y micronutrientes) pueden conver-tirse en agravantes o protectores en la géne-sis de ciertos tipos de cáncer, como lo de-muestran tanto los estudios realizados en elhombre como en experimentación animal.

Glúcidos

Para valorar su consumo se recurre a ín-dices indirectos, como son la ingesta caló-rica total de cada individuo y su peso.

En obesos, el tiempo de supervivencia yel peso corporal están, claramente, en rela-ción inversa, en especial en el cáncer demama.

También, se ha demostrado una relacióndirecta entre el incremento en el aporte ca-lórico y la incidencia de cáncer, en especialel de vesícula biliar y el carcinoma de endo-metrio.

Animales tratados con carcinógenos hanmostrado menos incidencia tumoral y una

Alimentación y Dietoterapia250

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mayor supervivencia cuando se hallan so-metidos a dietas restrictivas que cuando re-ciben alimentos con un mayor contenidoenergético.

Lípidos

Los efectos experimentales respecto a lasgrasas y el colesterol hablan más de activa-ción de tumores que de iniciación de losmismos, en especial, los de mama y colon.Una de las hipótesis más extendidas es quela grasa de origen animal aumenta el conte-nido lipídico intestinal y ello puede modifi-car la flora bacteriana encargada de metabo-lizar los ácidos biliares y esteroides neutros.Las grasas alimenticias pueden convertirseen peróxidos reactivos y mutágenos, partici-pando así en el proceso carcinogénico. Enseres humanos, los datos epidemiológicosson controvertidos y confusos.

Proteínas

Algunos estudios muestran que la dismi-nución del aporte proteico puede reducir laactivación de la función mixta microsomal-oxidasa y, en consecuencia, evitar formacio-nes tumorales.

En seres humanos existen pocos datosepidemiológicos.

Fibras

Varios estudios realizados en el hombresugieren que el consumo de fibra alimenta-ria puede ejercer un papel protector frente aldesarrollo del cáncer colorrectal. Se invocanvarios mecanismos, como la modificacióndel tiempo de tránsito intestinal, la diluciónde la concentración intraluminal de carcinó-genos, la influencia de la flora intestinal, lacomposición de los ácidos biliares, y otros.

Burkitt, el descubridor del linfoma quelleva su nombre, constató la superior inci-dencia de cáncer de colon entre las pobla-ciones que han refinado su dieta, frente alas que observó en África, donde se con-sume una gran cantidad de fibra. La compa-ración del tamaño y textura de las heces enambos grupos le permitió establecer la hi-pótesis sobre el papel protector de la fibraque actúa, entre otros mecanismos, neutra-lizando sustancias intestinales que puedendañar el epitelio colorrectal y generar el ini-cio del proceso neoplásico.

Micronutrientes

Se describen gran variedad de compo-nentes de la dieta que pueden inhibir elproceso carcinogénico en animales de expe-rimentación.

Entre ellos se pueden citar las vitaminasA, C y E.

Los minerales han sido poco estudiadoshasta la fecha, a excepción del selenio, quese está confirmando como un factor de pro-tección.

Se resumen en la Tabla 37.1 los factoresagravantes y aquellos otros que pueden ac-tuar de forma protectora, concretamente, enlas neoplasias de tubo digestivo; es decir,que pueden acelerar o retrasar su apariciónen los sujetos expuestos.

En dicho cuadro se reflejan los elementosligados directamente al contenido nutritivodel alimento; quedan por definir otros agen-tes cancerígenos que también puede conte-ner el alimento y de los que nos ocupare-mos a continuación.

Agentes cancerígenos

Existe una serie de sustancias que han de-mostrado su influencia en el desarrollo de

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 251

— Exceso energético— Exceso de grasas— Exceso proteico— Insuficientes fibras— Insuficientes vitaminas

— Equilibrio alimentario— Fibras— Vitaminas C, A y E

(actúan como antioxidantes y reductores)

Agravantes Protectores

Tabla 37.1.

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distintos tipos de cáncer. El efecto de estassustancias es variable, ya que su acción serelaciona con la dosis ingerida, la frecuen-cia en su consumo y la predisposición gené-tica de cada individuo a padecer o no unapatología determinada.

Citamos, por su interés actual, algunas deestas sustancias.

Factores cocarcinógenos

Son sustancias no cancerígenas por símismas, pero que se pueden transformar deforma metabólica, físico-química o por «aso-ciación», en otras sustancias que solas se-rían inofensivas.

A modo de ejemplo se pueden citar acti-vos como el dietilpirocarbonato (antisép-tico) y el tween 60 (emulsificante disper-sante), que no se hallan en listas positivas.

Aflatoxinas

Son micotoxinas, es decir, toxinas produ-cidas por mohos. Aspergillus flavus es unmoho que produce la aflatoxina B1. Ésta ysus metabolitos tienen un gran poder inhibi-dor de la síntesis de proteínas y ácidos nu-cleicos, y una potente acción hepatotóxica.

El control de estas sustancias es difícil,dado que no existe una relación directa en-tre la cantidad de moho productor y la can-tidad de aflatoxina que se encuentra en elalimento.

Factores físicos, como el calor o la hume-dad; o geográficos, que favorecen estas ca-racterísticas —calor húmedo— pueden in-fluir en la proliferación de este tipo deparásitos que producen el contaminante tó-xico.

Los alimentos en que se encuentra estetipo de aflatoxina son, especialmente, loscereales y los frutos secos grasos.

Para las poblaciones bien nutridas cuyaalimentación es variada, éste no es un pro-blema valorable, pero sí es de especial inte-rés en alimentación animal, ya que los pien-sos pueden contener este tóxico, y tanto losanimales como sus productos contener a suvez micotoxinas o sus metabolitos.

La preocupación por estas sustancias seinicia a partir de la muerte, en 1960, de mi-les de pavos en Inglaterra por la entonces

denominada «enfermedad X de los pavos»,que posteriormente se asoció al consumo depiensos elaborados con harinas de caca-huete procedentes de Brasil y que conte-nían la micotoxina citada.

Actualmente, existe control sanitario enlos alimentos susceptibles de contener afla-toxinas.

Ahumados

Este método de conservación de alimen-tos que se practica desde la antigüedad seha revelado como un tratamiento capaz deproducir cáncer.

El poder cancerígeno de los alimentosahumados depende de su contenido en hi-drocarburos policíclicos, cuyo indicador esel benzopireno.

Por este motivo, actualmente se selec-ciona tanto el tipo de maderas para el ahu-mado, a fin de que no contengan resinas,como los métodos que se aplican —a bajastemperaturas—, lo que produce un descensoimportante en el grado de penetración deltratamiento y por tanto de la cantidad desustancias capaces de producir alteracioneshistológicas. Cabe valorar también, la escasaaceptación de estos productos en nuestropaís, por lo que su consumo ocasional nodebe producir el más mínimo temor.

Alcohol

Este elemento, contenido en mayor o me-nor proporción en las bebidas alcohólicas,se ha detectado como posible responsable,solo o en concomitancia con otros factores,en la aparición de ciertos tipos de cáncer.

Especial importancia tiene el grado alco-hólico, es decir, la cantidad de alcohol etí-lico ingerido (con menos de medio litro devino de 10° al día, el riesgo de cáncer deesófago es un 90 % menor que con cantida-des superiores a esta cifra).

También se han asociado factores irritati-vos locales sumados al consumo abusivo dealcohol, concretamente en tumoracionesesofágicas.

Ciertos alcoholes han demostrado un es-pecial poder cancerígeno, como, por ejem-plo, los destilados de manzanas o ciertas si-dras de elaboración doméstica. Se atribuye

Alimentación y Dietoterapia252

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a posibles elementos propios de la man-zana, como la patulina, o quizás a procesosimperfectos de elaboración.

Lo que sí es evidente es el efecto de la in-gesta abusiva de alcohol, sea del tipo quesea. Si además, a esto se añade el consumoelevado de cigarrillos, se multiplican lasposibilidades de tumoraciones malignas,como, por ejemplo, el cáncer de esófago.

Aditivos

Ciertos aditivos se han mostrado capacesde provocar procesos tumorales, extremoéste que ha motivado su exclusión de laslistas de productos autorizados para uso ali-mentario, cuando la investigación ha de-mostrado que los resultados en experimen-tación son extrapolables a los sereshumanos; por ejemplo, ciertos colorantesazoicos, como el rojo de metilo o el rojoSudán, y también los derivados de trifenil-metano, como la parafuxina.

En cambio, en el caso de los edulcoran-tes, los estudios han dado resultados con-tradictorios, como los que atribuyen unefecto teratógeno al ciclamato monosódico,o cancerígeno a la sacarina. En este últimocaso, se produjeron tumoraciones de vejigaen ratas, pero con la administración de do-sis no comparables a las que toman las per-sonas. De todas maneras, el riesgo siemprese relaciona con la dosis, ya que, sustanciastotalmente inocuas tomadas con modera-ción pueden resultar peligrosas si se ingie-ren en grandes cantidades.

Nitrosaminas

Son elementos obtenidos a partir delácido nitroso sobre una amina secundaria.

Estas sustancias se encuentran en mu-chos alimentos y constituyen, actualmente,un peligro en materia de higiene alimenta-ria, dado su potencial cancerígeno.

Se ha puesto de manifiesto la presenciade nitrosaminas o de sus precursores en di-versos alimentos como:

— Verduras, debido a que existen en lossuelos nitratos y nitritos de origen geológicoo procedentes de abonos nitrogenados.

— Las aguas de estos terrenos tambiénpueden contener estas sustancias precurso-ras.

— Carnes y embutidos en los que se hanusado el nitrato y el nitrito como agentesconservadores. Esta adición está autorizada,ya que así se inhibe la proliferación micro-biana; pero las dosis de utilización estánbien delimitadas, debido a que, si se usancon exceso, dichas sales pueden combi-narse con alguna amina y producirse así elcompuesto.

— Leche pasteurizada y quesos. Son ali-mentos en los que se han hallado nitrosami-nas.

— Bebidas alcohólicas, como la cerveza yel whisky, en las que se han encontrado ni-trosaminas, al parecer debidas a la apari-ción de aminas secundarias en el procesode fermentación.

En definitiva, cualquier alimento quepueda contener nitratos, que por reducción,fácilmente, se convierten en nitritos, u otrosque contengan éstos directamente, ya que,son los nitritos los que pueden combinarsecon alguna amina secundaria, proteica o no,produciendo estos compuestos denomina-dos nitrosaminas.

En la Tabla 37.2 se enumeran los princi-pales tipos de cáncer que pueden tener suorigen en la alimentación, se mencionantambién los países o poblaciones donde suincidencia es más abundante y por último,se citan los factores agravantes y protecto-res que según los estudios epidemiológicoshan demostrado tener mayor importancia.

PREVENCIÓN

Las relaciones existentes entre dieta y cán-cer se sospecharon hace años y se han ido evi-denciando en múltiples estudios, como ya seha señalado. Éste es el motivo por el cual laspolíticas de prevención primaria del cáncer—dirigida a evitar su aparición— han ele-gido la nutrición como objetivo prioritarioen los planes sanitarios.

La prevención secundaria se basa en eldiagnóstico y el tratamiento precoz.

En este sentido, podemos citar la inicia-tiva del Ministerio de Sanidad español alaprobar el establecimiento de directricespara la elaboración del Plan integral del cán-cer (BOE. n.o 120 del 20.5.2003) que debíaser elevado al Consejo Interterritorial del Sis-tema Nacional de Salud antes del 30.9.03.

No obstante, en lo que concierne a este

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 253

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Alimentación y Dietoterapia254

Factores

Agravantes ProtectoresTipo Gran incidencia

Boca ÁfricaAmérica

Tabaco• mascado• pipa

—

Esófago ChinaMar Caspio(Irán)SudáfricaCalvados(Francia)

— Alcohol casero (sidra)— Tabaco— Alimentos muy calientes— Nitrosaminas

(cerveza, whisky, shochu)— Hidrocarburos policíclicos

(benzopireno)

—

Estómago JapónAmérica del Sur(zona andina)Europa(norte y este)Zona del Báltico

— Dieta desequilibrada(feculentos GG)

— Alcohol (>800 g/semana)(correlación con accidentevascular cerebral)

— Salados— Ahumados— Brasa (pirolizados)— Nitrosaminas— Aguas (nitratos G)

— Verdura fresca— Agrios— Vitamina C— Leche— Conservación por frío

(congelados) frente aconsevaciones químicas

Intestino(colorrectal)

EE.UU. — Teoría de las grasas (la con-centración de grasas alimen-ticias determina la concentra-ción de esteroides biliares).Las bacteria anaerobias con-vierten las sales biliares enagentes cancerígenos: ácidodihidroxicolánico

— Teoría de las fibras (captanbilis y reducen potencial car-cinogénico del desoxicalato)

— Legumbres— Crucíferas (antioxidantes)

Hígado África — Cirrosis— Hepatitis B— Aflatoxina (B1)— Alcohol— Ciertos tubérculos

(zona intertropical)

— Dieta equilibrada• calórica• proteica• lipídica

Páncreas FinlandiaEscocia

— Diabetes— Pancreatitis— Lípidos G— Proteínas G— Alcohol

—

Mama EE.UU. — Grasas— Alcohol —

Endometrio

—

— Grasas— Mujeres obesas (mayor

secreción de estrógenos).Aumenta el riesgo cuandoéstos se toman durante lamenopausia

—

Tabla 37.2.

(Continúa)

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Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 255

Factores

Agravantes ProtectoresTipo Gran incidencia

Próstata — Grasas— Proteínas —

Vejiga — Sacarina (con administraciónde grandes dosis se ha indu-cido la aparición de tumoresen experimentación animal)

Vitamina A

Tabla 37.2. (Continuación)

problema, las recomendaciones alimenta-rias no son tan fáciles de aceptar, si se com-para con otros aspectos de prevención comoson el control del tabaquismo y la realiza-ción periódica de mamografías, que poco apoco van en aumento. La elección de ali-mentos y comidas responde a comporta-mientos complejos, influidos por una granvariedad de factores interactivos que supo-nen verdaderas barreras a la hora de posibi-litar cambios.

Las recomendaciones dietéticas en la pre-vención del cáncer que se realizan actual-mente para minimizar el riesgo de pade-cerlo por razones alimentarias, la mayoríade las organizaciones mundiales las resu-men en ocho:

1. Procurar que la alimentación coti-diana incluya verduras y frutas fres-cas y variadas (como mínimo una odos piezas de fruta y una ensalada aldía).

2. Tomar diariamente alimentos fari-náceos (pan, pasta, arroz, legum-bres).

3. Incluir con frecuencia alimentos ri-cos en fibra (las verduras y frutas lascontienen, así como las legumbres ylos productos integrales).

4. Disminuir el consumo total de grasa(atención a la grasa invisible, conte-

nida en gran cantidad en charcuteríay muchos productos precocinados).

5. Prevenir la obesidad.6. Limitar el consumo de bebidas alco-

hólicas.7. Limitar la cantidad y frecuencia de

alimentos ahumados, salados y cu-rados.

8. Mantener una buena hidratación.En resumen, se puede deducir que la

mejor recomendación es realizar una ali-mentación moderada y saludable con las ca-racterísticas descritas en el Capítulo 21: su-ficiente, equilibrada, variada y adaptada.

Los cambios de hábitos en la población seconseguirán en la medida en que:

a) Los profesionales sanitarios recibaninformación clara sobre el alimento, ya queellos son los responsables de la educaciónsanitaria, la prevención de enfermedades yla promoción de la salud.

b) Las informaciones hagan hincapié enlo «positivo» y no al revés; se ofrezca infor-mación sobre la totalidad de la dieta y losmensajes de prevención sean coherentescon los de otras patologías.

c) Se implique de alguna manera a laindustria alimentaria y a los medios de co-municación para conseguir una eficaz ac-tuación en los diversos medios de influen-cia social.

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38Nutrición y alcohol

EPIDEMIOLOGÍA

Numerosos investigadores de todo elmundo han evaluado el riesgo tanto orgá-nico como psicológico que supone el con-sumo habitual elevado de alcohol.

Este hecho lo corrobora el incremento dela morbimortalidad por enfermedades atri-buibles al alcohol, que puede oscilar alrede-dor del 5.5% (Revuelta Muñoz y col., 2002)del total de las defunciones de un país.

La epidemiología del alcoholismo es unasunto complejo porque el consumo de al-cohol está muy aceptado y arraigado, y a ve-ces los propios profesionales sanitarios novaloran hechos evidentes que son indicado-res claros del problema.

Cabe citar, dentro de los indicadores sani-tarios, los trastornos psiquiátricos, las into-xicaciones agudas (a veces con otras drogas,que tienden a minimizar el valor de ésta), yel síndrome alcohólico fetal o embriopatíaalcohólica, entre otros. Dentro de los indi-cadores médicos-legales, son evidentes losaccidentes de tráfico y laborales, y los deli-tos que se pueden asociar al consumo abu-sivo de alcohol.

España, como la mayoría de los países dela Europa del Sur (Francia, Italia, Portugal,Grecia...), se halla inserta en una sociocul-tura vitivinícola que hace difícil estudiar elproblema sanitario del alcohol, pues hayque tener en cuenta la disponibilidad, elprecio, los controles legales y la producciónde bebidas, sin olvidar además las de im-portación, que se adquieren con facilidad,así como los cambios en las pautas de con-

sumo de bebidas alcohólicas que se hanmodificado en estos últimos años.

Las encuestas de consumo son, a pesar desus limitaciones, la mejor forma de aproxi-mación a este tema. Los estudios que se re-alizan en España datan de 1978 (Gasull,Bach y Freixa). En 1984 el Ministerio de Sa-nidad y Consumo publicó el resultado deun encuesta en la que se indicaba que el51.7 % de la población española adultaconsumía bebidas alcohólicas a diario y deésta, más de un 7 % ingiere unas cantidadesque se estiman de riesgo (75 mL de alcoholpuro al día). El mayor porcentaje de bebe-dores se daba en varones entre los 18 y 34años.

Santo Domingo y Rodríguez (1989) publi-can una revisión de los estudios epidemio-lógicos sobre el consumo de alcohol en Es-paña desde 1950 a 1985 en la que se ponede manifiesto un doble aumento.

Un informe más reciente de F. Freixa(1992), destinado al proyecto Euro-Care Al-coholism de la CE, indica que, actualmente,más de la mitad de los ciudadanos se haniniciado en el consumo antes de los 16años, que entre los jóvenes de 15 a 17 añoshay un 5 % de bebedores de riesgo y que un7-8.5 % de los preadolescentes de 10 a 13años son bebedores diarios habituales.

En cuanto a las mujeres, se observa uncambio estructural en la situación de lasmismas que se relaciona con el consumo dealcohol. Según el INE (Instituto Nacional deEstadística) de 1950 al 1989 la proporciónde mujeres en el mundo laboral ha pasadodel 16 al 34 %, y ello lo relaciona Martínez

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19971987

MujeresVarones

1997198719971987

Ambos sexos

Martín con un consumo más elevado de al-cohol en la población trabajadora (58 %)que entre las amas de casa que no trabajanfuera del hogar (44 %).

El aumento se aprecia, también, en cadatipo de bebida, pero con diferencias entrelas distintas bebidas. Así, vemos que el con-sumo de alcohol procedente del vino ha au-mentado un 85 %, el procedente de las be-bidas destiladas un 96 %, mientras que elde la cerveza es de un 2500 %. A pesar deeste aumento, el consumo global de vino esmuy superior al de cerveza. Durante los úl-timos años, el consumo de vino per cápita—con algunos altibajos— se mantiene. Losresultados de estos análisis son generaliza-ciones estadísticas, es decir, son válidospara la totalidad de la población. Véanse enla Tabla 38.1 los porcentajes gobales de be-bedores de bebidas alcohólicas de cualquiertipo, y en la Tabla 38.2 el porcentaje de be-bedores de cantidades excesivas (entre losaños 1987 y 1997). Conviene destacar queno todas las personas que beben mucho tie-nen el mismo riesgo de padecer enfermeda-

des orgánicas como resultado de ello. Sinembargo, si sigue la tendencia de ingestaque se observa, la población que se sitúa enniveles de riesgo, seguirá siendo muy ele-vada, lo que justifica que las autoridades sa-nitarias se preocupen y adopten medidaspreventivas sobre este problema.

EFECTOS DEL ALCOHOL SOBREDIVERSOS ÓRGANOS DIGESTIVOS

Como ya se ha descrito, la ingestión exce-siva de alcohol etílico (CH3—CH2—OH) ori-gina diversas alteraciones en el organismohumano, tanto en el aspecto orgánico comopsicológico. Se puede asociar con diversosgrados de malnutrición, con obesidad o conenfermedades digestivas, neurológicas o car-diológicas. Así pues, el consumo habitual debebidas alcohólicas puede provocar altera-ciones en casi todos los órganos del cuerpohumano. La cantidad de alcohol que inge-rida diariamente puede considerarse inocuaoscila entre el 10 y el 20 % del total calórico,

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 257

Total 69.3 62.5 81.8 77.4 57.6 47.4

16-24 años 80.3 67.8 86.9 75.7 73.6 58.4

25-44 años 78.3 72.9 87.3 86.1 69.2 58.4

45-64 años 63.2 60.1 80.1 76.1 48.2 44.0

> 65 años 44.5 40.4 61.8 61.3 31.4 24.8

De Regidor y Gutiérrez-Fisac, 1999

Tabla 38.2. Porcentaje de individuos que consumen una cantidad excesiva* de alcohol,según edad y sexo, en España, entre 1987 y 1997

Tabla 38.1. Porcentaje de individuos que consumen habitualmente alguna cantidad de alcohol,según edad y sexo, en España, entre 1987 y 1997

19971987

MujeresVarones

1997198719971987

Ambos sexos

Total 3.9 2.5 7.4 4.7 0.6 0.3

16-24 años 3.5 1.0 5.9 1.9 1.1 0.0

25-44 años 4.8 3.3 8.9 5.9 0.7 0.4

45-64 años 4.2 3.4 8.7 6.3 0.3 0.4

> 65 años 1.5 1.2 3.1 2.5 0.3 0.2

* Bebedor excesivo, individuo que declara beber más de 100 mL de alcohol al día. De Regidor y Gutiérrez-Fisac,1999.

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o expresado de otro modo, hasta 0.6 g × kgen el varón y 0.5 g × kg en la mujer.

Existen, no obstante, ciertas variacionesindividuales.

Su consumo habitual por encima de estascantidades puede originar trastornos nutri-tivos, alteraciones en uno o varios órganosy dependencia. Esta última circunstancia,verdadera drogodependencia, escapa de losobjetivos de este capítulo, correspondiendosu estudio a los tratados especializados.Puede hablarse de alcoholismo cuando elconsumo habitual de bebidas alcohólicas vaunido a patologías en una u otra esfera, aun-que aquí nos referiremos al ámbito nutricio-nal.

Tracto digestivo superior

El alcoholismo puede provocar un au-mento de volumen de las glándulas saliva-res, con trastornos en la secreción.

En el esófago ocasiona una tendencia alas lesiones por reflujo ácido, ya que dismi-nuye el tono del cardias. Esta lesión generauna predisposición a las úlceras esofágicas,a la inflamación crónica (esofagitis péptica)y, probablemente, al cáncer de esófago.

Estómago

El consumo ocasional de una bebida alco-hólica aumenta la secreción ácida de estó-mago. Por ello, una pequeña cantidadpuede colaborar en la digestión química delos alimentos. Dosis o concentraciones ele-vadas pueden originar una gastritis aguda,con dolor, náuseas e incluso hemorragia.

El consumo habitual produce el efectocontrario, esto es, una disminución de la se-creción gástrica debido a la gastritis crónicaque origina.

Bilis e hígado

El alcohol etílico disminuye la cantidadsecretada de sales biliares. Ello altera la floraintestinal, lo que conduce a una desconjuga-ción de las sales biliares con la consiguienteacción irritante en el colon. En casos másavanzados se dificulta la formación de mice-las, lo que produce esteatorrea (presenciaanormalmente elevada de grasas en heces).

En cuanto al hígado, las lesiones que pro-duce el alcohol son el hígado graso (o este-atosis hepática), la hepatitis alcohólica y lacirrosis. En estas enfermedades se altera endistinto grado el metabolismo de los princi-pios inmediatos y de algunas vitaminas. Elhígado graso y la hepatitis aguda alcohólicason reversibles con el abandono del alcoholen un 80-90 % de los casos. La cirrosis, encambio, es incurable, aunque su evoluciónpuede ser muy lenta y sus complicacionescontroladas, al menos durante los primerosaños.

Páncreas

Las pancreatitis crónica debida al alcoholes una de las complicaciones más notablesde los bebedores habituales. Conlleva unasecreción exocrina disminuida, causa demalabsorción intestinal. Ésta puede con-ducir a un estado de desnutrición proteico-energética grave, así como a carencias vitamínicas y de oligoelementos. La pancre-atitis aguda puede adoptar formas graves,con peligro para la vida.

Intestino delgado

El alcohol reduce la motricidad gástrica yaumenta, en cambio, la intestinal. Estopuede ser causa de diarreas.

Produce alteraciones anatómicas y fun-cionales del epitelio intestinal, con dismi-nución de la actividad enzimática de las di-sacaridasas.

Por todo ello, no es rara la aparición demalabsorción. Su etiología es compleja ymúltiple, pudiendo estar implicados el es-tómago (aquilia), la bilis, el páncreas y elmismo intestino. La consecuencia puedeser un estado de desnutrición proteicoener-gética grave, así como carencias vitamínicasy de oligoelementos.

CONSECUENCIAS DEL CONSUMO DEALCOHOL SOBRE EL METABOLISMOINTERMEDIARIO

El alcohol etílico, una vez absorbido, semetaboliza casi exclusivamente en el hí-gado. En la bomba calorimétrica propor-ciona 7.1 kcal × g, aunque en el organismo

Alimentación y Dietoterapia258

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humano existen indicios que permiten atri-buirle un menor valor energético cuando seingieren cantidades elevadas. En la prác-tica, pueden cuantificarse 7 kcal × g de al-cohol. Si la densidad del alcohol etílico es0.789, entonces 100 cc contendrán 78.9 g.En la práctica, pueden redondearse las ci-fras a 0.8. Las bebidas alcohólicas expresansu concentración en alcohol en forma degrados, tanto por ciento o volúmenes. Así,por ejemplo, un vino de 12 grados, significaque 100 cc contienen 12 cc de alcohol. O loque es más práctico, 12 × 0.8 g, esto es, 9.6g de alcohol. Y una lata de cerveza de 330cc, con el 5% de alcohol, contendrá 16.5 ccde alcohol, esto es, 13.2 g.

El consumo habitual de bebidas alcohóli-cas puede contribuir decisivamente a laaparición de obesidad, a pesar de la limi-tada capacidad hepática para oxidarlo. Elvalor energético aumenta si la bebida alco-hólica contiene glúcidos simples, comoocurre en la cerveza y en muchos vinos.

El alcohol etílico, en dosis bajas, se meta-boliza en el estómago, mediante la alcohol-deshidrogenasa. El resto, se absorbe en losprimeros segmentos intestinales. Una vezen el hígado, se convierte en acetaldehído(por acción de la alcohol-deshidrogenasa).El acetaldehído es el responsable de la ma-yoría de las alteraciones que se presentande forma inmediata tras la ingestión de al-cohol, como vasodilatación facial y náu-seas. Posteriormente, el acetaldehído pasa aacetato, con lo cual se introduce en los ci-clos energéticos (Fig. 38.1). Existen otrasvías metabólicas menos significativas, aun-que interfieren con la acción de diversosfármacos.

Es, pues, correcto seguir considerando lasbebidas alcohólicas como ejemplo de ali-

mento superfluo que sólo proporciona «ca-lorías vacías».

Efectos sobre las proteínas

En la encefalopatía que presentan algu-nas cirrosis alcohólicas, existe una intole-rancia a la ingestión de proteínas, principal-mente a los aminoácidos fenilalanina ytriptófano. El alcoholismo aumenta la de-gradación proteica y probablemente difi-culta la absorción de aminoácidos. Esto,unido a la anorexia habitual, puede propor-cionar un descenso de la cantidad de prote-ínas en el organismo. No se ha podido pre-cisar aún si algunos signos y síntomas quepresentan los alcohólicos son debidos al al-cohol en sí, o bien a la hepatopatía que oca-sionan. Sí se sabe, en cambio, que un aporteproteico adecuado o incluso elevado noevita la hepatopatía alcohólica.

El ácido úrico, catabolito de las nucleo-proteínas, puede hallarse elevado en los be-bedores habituales, llegando a ocasionarataques de gota.

Efectos sobre los glúcidos y lípidos

El alcoholismo puede alterar los mecanis-mos de homeostasis de la glucemia, tantoprovocando hipoglucemias en ayunas comoun test de tolerancia a la glucosa anormal.

El alcoholismo no parece que tenga efectosobre la digestión y absorción de los carbo-hidratos, pero sí sobre los depósitos de glu-cógeno hepático, que están disminuidos.Asimismo, se halla disminuida la neogluco-génesis, principalmente a través de la ala-nina. Todo ello explica, en gran parte, el fa-

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 259

Alcohol AcetaldehídoNAD NADHp

Alcohol deshidrogenasa Acetato

Acetil CoA

Ciclo de Krebbs

Figura 38.1. Incorporación del alcohol al ciclo de Krebbs.

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llo que se produce en los mecanismos deadaptación al ayuno.

El consumo habitual de bebidas alcohóli-cas puede provocar hipertrigliceridemia, in-cluso en dosis moderadas. Es frecuente laasociación de obesidad, hipertrigliceridemiae hiperuricemia en bebedores habituales.

Sobre la relación entre alcohol y coleste-rolemia, véase «Dieta en las hiperlipopro-teinemias».

Efectos sobre las vitaminas y minerales

La tiamina se absorbe peor y se consumeen mayor cantidad en los alcohólicos, enlos que, lógicamente, pueden hallarse sig-nos de deficiencia, principalmente enforma de polineuritis de las extremidadesinferiores. La absorción y el metabolismo dela vitamina A están igualmente alterados,ocasionando «ceguera nocturna» y dificul-tad para la recuperación tras exponerse auna luz intensa.

Se han descrito anomalías en la absorcióny el metabolismo del Fe, de Zn, Mg y K, li-gadas tanto al alcoholismo en sí como a lahepatopatía que origina.

MALNUTRICIÓN EN EL ALCOHOLISMO

Hay, pues, causas sobradas para que seproduzca una malnutrición en el bebedor ha-bitual. La anorexia, la malabsorción y lostrastornos metabólicos influyen decisiva-mente. La patología provocada por el alcoholen el tubo digestivo, en el hígado y en el pán-creas se suma o se confunde incluso con lamalnutrición alcohólica, propiamente dicha.Sin embargo, debe distinguirse entre el alco-hólico «descuidado», a menudo sin recursoseconómicos, y el que tiene un puesto de tra-bajo bien remunerado, y es bien aceptadopor su círculo de amistades. La malnutriciónes más frecuente en el primer grupo, aunqueel segundo no está exento de la misma.

Las bebidas alcohólicas, por el valor ener-gético del alcohol etílico, pueden favorecerel sobrepeso, aunque muchas de estas perso-nas muestran un peso inferior al normal, de-bido a una escasa alimentación. Ya se hamencionado la anorexia que afecta con fre-cuencia a los bebedores. Cabe insistir, noobstante, en que la malnutrición puede llegara producirse incluso con una alimentación

adecuada, aunque es más grave y precoz encaso de mantener una dieta deficiente.

Pueden darse una hipoalbuminemia, undescenso del tiempo de protrombina y unatransferrina anormalmente baja, reflejo todoello de los defectos en la absorción y meta-bolismo de las proteínas, principalmente,debidos al daño hepático.

La malabsorción intestinal por efecto delalcohol se debe a varios factores, entreellos:

— Alteraciones de la mucosa gástrica.— Alteraciones morfológicas de la mu-

cosa intestinal.— Cambios en la composición de la bilis.— Alteración de la función pancreática

exocrina.— Motilidad intestinal alterada.— Alteración de los procesos selectivos

de absorción de ciertos nutrientes,como la vitamina B12 o la lactosa.

La pancreopatía alcohólica produce, entreotros signos y síntomas, una esteatorrea per-sistente, con pérdidas diarias por heces degran cantidad de lípidos y de vitaminas lipo-solubles. Ello está agravado por la presenciade episodios diarreicos, que dificultan toda-vía más una absorción ya de por sí deficiente.

Puede existir una hipovitaminosis múlti-ple, de vitaminas tanto hidrosolubles comoliposolubles. No suelen presentarse cuadrosclínicos de beriberi, escorbuto o pelagra.

Respecto a los elementos químicos esen-ciales debe señalarse que es frecuente hallardéficit de K, P, Ca, Mg, Zn, principalmentesi existen complicaciones viscerales comocirrosis hepática.

TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓNALCOHÓLICA

A pesar de que los trastornos nutritivoshallados en los alcohólicos son reversibles,es condición indispensable para su correc-ción el abandono del tóxico. En cualquiercaso debe planificarse una dieta equilibrada,que contenga alimentos de todos los grupos,con raciones proteicas generosas y vegetalesfrescos abundantes. Pueden ser útiles suple-mentos de preparados farmacéuticos de vi-taminas y minerales. La recuperación del es-tado nutritivo puede llegar a ser total, salvoen caso de haberse instaurado una cirrosishepática o una pancreatitis crónica.

Alimentación y Dietoterapia260

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PREVENCIÓN

Existe un Plan Europeo de Actuación so-bre el Alcohol 2000-2005, publicado y am-pliado por la Dirección General de SaludPública (14/11/2003), y que puede obte-nerse en www.msc.es. Su objetivo es redu-cir el daño derivado del alcohol. Destaca-mos, como objetivos más importantes.

— Generar una mayor conciencia de lanecesidad de proveer educación, y deconstruir políticas de salud pública di-rigidas a la prevención del daño oca-sionado por el consumo de alcohol.

— Reducir el riesgo de los problemas re-lacionados con el alcohol que se pue-den producir en diferentes ambientescomo el hogar, el lugar de trabajo, lacomunidad y el entorno de la bebida.

— Reducir tanto la extensión como lagravedad del daño relacionado con elalcohol, es decir, los casos de muerte,accidentes, violencia, maltrato a me-nores y crisis familiares.

— Ofrecer un tratamiento accesible y efi-caz a las personas que realizan unconsumo peligroso y nocivo de alco-hol, así como a aquéllas con una claradependencia.

— Ofrecer una mayor protección frente alas presiones que llevan a los niños ya los jóvenes a beber, y que tambiénsoportan las personas que eligen nobeber.

La Oficina Regional de la OMS para Eu-ropa desempeñará un papel activo en elapoyo del Plan de Actuación, a través deproponer acciones para:

11. Reducción del consumo total de alco-hol. Aumento de las medidas preventi-vas. La reducción del consumo es unamedida de salud pública necesaria.

12. Aumento de los precios de las bebidasalcohólicas, medida con la que dismi-nuye el consumo de etanol per cápita.

13. No ampliar las horas de venta de be-bidas alcohólicas. Impedir la conce-sión de nuevas licencias.

14. Limitación de los anuncios de bebi-das alcohólicas. Tratar de que éstos seajusten a las directrices marcadas.

15. Introducción de las pruebas respira-torias de detección de bebedores, en-tre conductores de vehículos elegidos

al azar, lo que debe formar parte deuna campaña publicitaria y de educa-ción pública (con el fin de reducir elnúmero de accidentes de tráfico, sal-var vidas y disminuir las lesiones).Acción que debe ser puesta en prác-tica urgentemente.

16. Aumentar los límites de edad parabeber y conducir, especialmente enlos nuevos conductores.

17. Promover el establecimiento de unoslímites en el consumo de etanol parahombre y mujeres. La opinión médicaes que no debe ser superior a las 21unidades semanales para el varón y14 para la mujer (168 g y 112 g sema-nales, respectivamente) (una unidades equivalente a 8 g etanol puro), yaconsejándose la abstinencia, o nomás de una bebida ocasional, duranteel embarazo. La opinión pública debeser ampliamente informada en estesentido. Los médicos deben asumir laresponsabilidad de educar sobre lanecesidad de limitar el consumo debebidas alcohólicas, como parte bá-sica de la práctica médica en cuanto apromoción de la salud.

18. Los gobiernos deben financiar lascampañas de educación pública. Porello, debe ser responsabilidad de lasautoridades sanitarias la correcta in-formación y educación acerca delproblema del alcohol.

19. Las bebidas deben mostrar clara-mente el contenido y concentraciónen etanol, Se deben indicar con clari-dad, por ejemplo, las unidades o gra-dos de etanol.

10. Educación también respecto al pro-blema del alcoholismo de médicos yestudiantes de medicina. Los médicosdeben ser un ejemplo de sobriedad, es-pecialmente en el ámbito de su tra-bajo, respondiendo con su ayudacuando alguno de sus colegas presenteproblemas inducidos por el alcohol.

11. Asegurar una asistencia inmediatacada vez que surja un problema de al-coholismo.

12. Incrementar los fondos de investiga-ción. Tener preparados suficiente nú-mero de investigadores que con clari-dad expongan sus resultados alGobierno.

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 261

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39Alimentación y salud dental

La existencia de una estrecha relaciónentre la alimentación y algunas enferme-dades de los dientes es un hecho bien de-mostrado. La caries dental, en concreto,es el prototipo de la patología dentaria re-lacionada con la dieta, de manera que laadopción de ciertos hábitos alimentariosaumenta o diminuye su incidencia. La in-tervención conveniente en varios gruposde población ha rebajado ostensiblementeel número de afectados —niños, princi-palmente—, al mismo tiempo que la in-troducción de hábitos nuevos en algunascomunidades ha disparado su frecuencia.

De hecho, muchas poblaciones infanti-les están o han estado muy afectadas poreste problema, y en edades muy tempra-nas. Éste es un hecho preocupante tantopor lo que se refiere a la salud como porel elevado coste económico que repre-senta la asistencia odontológica necesa-ria. Es, por tanto, lógico que se haya plan-teado la cuestión, a fin de poder efectuarrecomendaciones que disminuyan las ci-fras principalmente de niños, pero tam-bién de adultos, que presentan este pro-blema.

A principios de la década de los añosochenta, en EE.UU., los niños de 6 añostenían, por término medio, 3-4 dientes deleche con problemas relacionados con lacaries, y los de 12 años, 4 dientes defini-tivos en la misma situación. En los adul-tos es más frecuente la patología perio-dontal.

ESTRUCTURA DEL DIENTE Y DE LOSTEJIDOS PERIODONTALES

El diente tiene una estructura semejante ala de los huesos, y está formado, básica-mente, por dentina. Esta, se compone de sa-les cálcicas, materia orgánica y agua. Laparte externa del diente o corona está recu-bierta por el esmalte, capa delgada pero degran dureza. En el interior de la pieza den-taria se halla la pulpa, que contiene el pa-quete vasculonervioso (Fig. 39.1). La cariesdental se inicia en el esmalte.

La encía que está en contacto con la piezadentaria es un epitelio denso que se leadapta perfectamente no dejando espacio al-guno entre ambos. Pero, en caso de enferme-dad periodontal, este contacto se pierde, for-mándose una pequeña cavidad por dondepueden introducirse los microorganismos yotras sustancias, originándose la piorrea.

PATOLOGÍA DENTARIA RELACIONADACON LA ALIMENTACIÓN

Existen algunas anomalías o defectos deldesarrollo de las piezas dentarias que estánen relación con el déficit materno de la vi-tamina D3 y de calcio. No obstante, el pro-blema más importante es la caries dental.Ésta se inicia con una erosión del esmalteproducida tras la formación de la placadentaria, que, en su inicio, puede ser unaacumulación de azúcar u otros hidratos de

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carbono, los cuales, al ser atacados por laflora bacteriana intrabucal, se transforman,principalmente, en ácido láctico. Este des-censo del pH local ataca químicamente ydestruye la integridad del esmalte.

A continuación, el proceso se hace irre-versible y progresivo, terminando por des-truir la dentina.

La patología periodontal está represen-tada por la piorrea. En ella, los microorga-nismos y otras sustancias se introducen enel espacio creado entre la encía y el diente,produciéndose infecciones locales, movili-dad dental y, finalmente, pérdida de lapieza.

PARÁMETROS NUTRICIONALES IMPLICADOS EN PATOLOGÍADENTARIA

Caries dental. En la etiología de la cariesdental se encuentran implicados diversosfactores alimentarios. Entre éstos se puedencitar el aumento del consumo de cerealesrefinados y azúcar, y el descenso del de ver-duras y leche, como han señalado varios au-tores. Igualmente se ha señalado el aumentodel consumo de alimentos procesados in-dustrialmente, que no necesitan una masti-cación enérgica.

Pero es evidente que los nutrientes impli-cados son los hidratos de carbono, atenua-dos o exagerados por otros factores. Los áci-

dos generados en este proceso inician ladestrucción del esmalte dentario.

La sacarosa aparece como el principalagente productor de caries. Diversos estu-dios relacionan un aumento de la inciden-cia de caries dental con un mayor consumode azúcar. Y a la inversa, una disminuciónde su frecuencia con una menor ingestión.Pero conviene destacar que no siempre seha podido relacionar un mayor consumo deazúcar con un aumento paralelo en la ca-ries, lo que significa que intervienen otrosfactores, ya sea la forma de ingerir el azúcaru otras circunstancias.

Efectivamente, la sacarosa que origina ca-ries es la que se ingiere como azúcar de en-dulzar, ya sea en bebidas, caramelos, paste-les, mermeladas, higos dulces, chicles, etc.Pero la fructosa y la glucosa también pue-den producir caries, aunque en menorgrado, así como las frutas con un pH ácido(por el ácido cítrico).

Los edulcorantes xilitol y sorbitol, encambio, no están implicados en el origen dela caries. La lactosa ingerida como leche,tampoco.

La viscosidad del alimento azucarado asícomo la frecuencia de su ingesta, tienencierta importancia en relación con su capa-cidad para fijarse o para actuar sobre el es-malte dentario, formando la placa o inclusoocasionando una desmineralización. Sepuede afirmar que produce más caries un

Parte V. Higiene alimentaria y salud pública 263

Lugar de iniciode la caries

Lugar de iniciode la piorrea

ESMALTE

DENTINA

ENCÍA

PULPA

RAÍZ

Figura 39.1.

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alimento sólido que uno líquido; y que esmás importante la frecuencia, es decir, elnúmero de veces que se toma que la canti-dad total de azúcar por día.

Los alimentos que aumentan la alcalini-dad de la saliva (cacahuetes, quesos), asícomo aquellos que son muy fibrosos y queprecisan una masticación enérgica (zanaho-rias) pueden tener un cierto efecto contra laaparición de caries.

Flúor. Otro elemento relacionado con laincidencia de la caries dentaria es el flúor.Dicho elemento forma parte de la estruc-tura dental y ósea, y es indispensable paraasegurar la estructura del esmalte dentario.En la actualidad está suficientemente pro-bado que en las comunidades donde elagua potable —principal fuente de flúor—es pobre en este elemento, la incidencia decaries dental es alta, y que ésta disminuyenotablemente al fluorar las aguas. El flúorpuede, por lo tanto, considerarse como unelemento protector frente a la caries den-tal.

La fluoración del agua potable tiene su ra-zón de ser en la escasa y muy variable con-centración de flúor en los alimentos comu-nes, ya que la mayoría de las aguas de riegoy tierras cultivables son muy pobres en esteelemento.

Para intentar tratar adecuadamente estacuestión, debe recordarse también la toxici-dad del flúor en dosis medianamente eleva-das, que provoca un moteado o jaspeado enlas piezas dentarias. Dosis mayores puedenalterar los huesos.

Así pues, teniendo presente el flúor queproporcionan los alimentos, se acepta quefluorar las aguas de una ciudad en la con-centración de 1 ppm (una parte por millón,equivalente a 1 mg de flúor por litro deagua) no puede provocar intoxicación y sí,en cambio, protege contra la caries. No hanfaltado voces contra esta operación, porconsiderarla de riesgo elevado para los be-bedores de grandes cantidades de agua o,por el contrario, inútil.

En las localidades con elevada prevalen-cia de caries, donde el agua potable no estáfluorada y su concentración «natural» es in-ferior a 1 ppm, puede recomendarse a losescolares algún preparado farmacéutico conflúor, o bien enjuagues o uso de dentífricoscon fluorados, que se han demostrado útilespara reducir el problema.

Las hipovitaminosis A y D, así como, lamalnutrición proteicoenergética, han sidocitadas en ocasiones como causas que con-ducen, o al menos predisponen, al deteriorode los dientes. Sin embargo, no se sabe concerteza si desempeñan algún papel en la ca-ries dental. Probablemente influyen, en laacción de diversos agentes externos, facto-res genéticos que, en esencia, aumentan odisminuyen la resistencia de la pieza dentala la agresión. Actualmente se cree que esta«resistencia genética» a la caries, es impor-tante.

Flora microbiana intrabucal: Streptococ-cus mutans es el germen más comúnmentehallado en la boca humana, así como en laplaca dentaria. Dicha placa está formadapor colonias microbianas, proteínas saliva-res y glúcidos fermentables provenientes dela alimentación. S. mutans y otros microor-ganismos producen los ácidos que atacan elesmalte dentario. La saliva, además de supH alcalino, contiene agentes bacteriostáti-cos, como lisozima, lactoferrina e inmuno-globinas, muy probablemente a concentra-ciones distintas según las personas. Elmismo flujo salival, desde la boca a la fa-ringe y esófago, es un factor de arrastre, obs-taculizando la formación de la placa y laanidación bacteriana.

PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADESDENTALES EN RELACIÓN CON LA ALIMENTACIÓN

Aparte de los factores genéticos y de lagran importancia de la higiene dental, pue-den recomendarse una serie de medidasprofilácticas, que pueden llevarse a la prác-tica de forma individual o comunitaria, convistas a la prevención de la caries y quizásde la enfermedad periodontal: disminuir elconsumo total de azúcar y de otros glúcidosfermentables, asegurar un aporte mínimo deflúor por el agua potable u otro medio, to-mar las cantidades recomendadas de vita-mina A y D, y, desde luego, seguir una ali-mentación equilibrada en proteínas, calcioy demás nutrientes. Debe insistirse en la hi-giene bucodentaria, mediante la práctica deun cepillado enérgico de los dientes dentrode las dos horas posteriores a la ingestiónde alimentos, principalmente azúcar y dul-ces, así como antes del descanso nocturno.

Alimentación y Dietoterapia264

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PARTE VI

DIETASTERAPÉUTICAS

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En muchos procesos patológicos, y por dis-tintos motivos, debe modificarse el tipo dealimentación habitual del paciente. El resul-tado es la llamada dieta terapéutica o, tam-bién, régimen dietético. Ambas denomina-ciones llevan implícita el concepto de unacierta disciplina alimentaria a la que deberásometerse el sujeto a quien va dirigida. Sellama dietoterapia a la parte de la dietéticaque estudia las dietas terapéuticas.

Objetivo de las dietas terapéuticas

Pueden ser varios:a) La dieta es el único tratamiento de la

enfermedad como, p. ej., en algunos diabéti-cos del tipo II, o en muchos casos de hiper-colesterolemia.

b) La dieta forma parte del tratamiento jun-to a los fármacos. Es el caso de la diabetesmellitus tratada con insulina.

c) La dieta tiene por objeto prevenir la apa-rición de síntomas, como el dolor en la litia-sis biliar.

d) En otras enfermedades deben excluirsede la dieta algunos alimentos o nutrientes.Esto sucede en la intolerancia a la lactosa oen las alergias alimentarias.

e) La dieta puede tener otro objetivo: pre-sentarse de tal forma o con tal textura quepueda ser ingerida por el paciente. Así suce-de, p. ej., en las dietas líquidas y en las tritu-radas. Estas dietas pueden ser, por lo demás,completamente normales, conteniendo la

energía, glúcidos, proteínas, etc., que se re-comiendan a una persona sana. La dieta administrada por sonda de alimentación (nutrición enteral por sonda) o por vía endo-venosa (nutrición parenteral) serían los ejem-plos extremos de administración de una die-ta a un paciente que no ingiere los alimentosconvencionales.

PARÁMETROS NUTRICIONALESMODIFICADOS EN LAS DIETASTERAPÉUTICAS

En realidad, toda dieta terapéutica es unaalimentación equilibrada en la que se han de-bido modificar uno o más parámetros (nutri-cionales, tipo de alimentos, tipo de coccióno de textura).

La energía o valor calórico de la dieta, sedisminuye en las dietas hipocalóricas o seaumenta en las hipercalóricas. Los glúcidospueden modificarse respecto de su propor-ción en la dieta, pero también, puede ser ne-cesario excluir o limitar alguno de ellos enconcreto. Ejemplo del primer caso sería ladiabetes mellitus, y del segundo, la intole-rancia a la lactosa. Los lípidos deben modi-ficarse, en cantidad o en calidad, en muchosprocesos patológicos. Así, se disminuyen enlas enfermedades de las vías biliares y se aña-den en forma de triglicéridos de cadena me-dia en ciertas pancreopatías. Las proteínasdeben reducirse en algunas insuficiencias re-nales; en cambio, en los grandes quemadosse precisan dietas hiperproteicas.

Dietoterapia

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Queremos mencionar los cambios de coc-ción o troceado que se precisan en algunasdietas. Estos cambios, si bien no son estric-tamente nutritivos, revisten una gran impor-tancia a la hora de la correcta elaboración delas comidas. Así, muchas dietas requierenalimentos hervidos o a la plancha, pero nofritos. Las dietas trituradas son un ejemplode troceado o tamaño de partícula alimenta-ría reducido, indicado en ciertas dificulta-des de masticación, por ejemplo. El volumeno cantidad de un determinado alimento esun aspecto de la máxima importancia en ladieta indicada después de una gastrectomía,en la que debe ingerirse una pequeña canti-dad de alimentos en cada toma. El ritmo ali-mentario al que debe ser administrada unadieta es un aspecto fundamental en los dia-béticos insulinizados (Tabla 40.1).

DIETAS CUALITATIVAS Y DIETASCUANTITATIVAS

En la dieta de ciertas enfermedades no esnecesario cuantificar los principios inmedia-tos y la energía. En ellas es suficiente, par-tiendo de la base de una alimentación equi-librada, desaconsejar, limitar y permitirdeterminados alimentos para que el propiopaciente confeccione sus comidas. Son lasdietas cualitativas. En la úlcera gástrica o duo-denal y en las hipercolesterolemias, p. ej., seindican dietas de este tipo.

En otros casos, en cambio, es necesario ade-más cuantificar las calorías y, por tanto, loshidratos de carbono, proteínas y grasas. Sellaman dietas cuantitativas. En la diabetesmellitus, entre otras, están indicadas este tipode dietas.

DIETAS TERAPÉUTICAS COMPLETASE INCOMPLETAS

El cambio de ciertos aspectos nutriciona-les, necesario para convertir una alimenta-ción en una dieta terapéutica, obliga a me-nudo a desequilibrarla, aunque no hasta elextremo de provocar carencias o desequili-brios en el paciente. Precisamente, el cam-bio efectuado es beneficioso para el controlde determinada patología. Piénsese, p. ej., enla reducción de sodio en la dieta para la hi-pertensión arterial, o en la limitación de loslípidos en las enfermedades biliares. Son die-tas completas, esto es, proporcionan al pa-ciente la cantidad precisa, total de nutrien-tes y energía para cubrir sus necesidades.

Pero queremos llamar aquí la atención so-bre determinados tipos de dietas terapéuticas,que podemos llamar incompletas, las cualesson deficitarias en energía, en ciertas vitami-nas o en otros nutrientes esenciales y que, porlo mismo, en el caso de que tengan que seguir-se durante períodos de tiempo prolongados,podrían causar algún tipo de carencia. Valgancomo ejemplos la dieta astringente rigurosa,

Alimentación y Dietoterapia276

Tabla 40.1. Parámetros nutricionales a modificar en algunas dietas terapéuticas

Aspecto nutricional que se debe modificar Ejemplo de dieta

Energía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipocalórica en obesidadHipercalórica

Glúcidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la diabetes mellitusLactosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la intolerancia a la lactosaLípidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En las dislipemias

En las biliopatíasProteínas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la insuficiencia renal (hipoproteica)Na . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dieta sin sal en la hipertensiónK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dieta con restricción de K

(en la insuficiencia renal)Gluten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la enfermedad celíacaVolumen de la ingesta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En la gastrectomía

(poca cantidad por toma)Agua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dieta «seca» en la insuficiencia renalCocción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dietas con prohibición de fritosTroceado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dieta trituradaRitmo horario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes insulinodependiente

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o una dieta de adelgazamiento de 1000 kcal/día o menos. Se modificarán lo antes posible,pero, si deben mantenerse muchos días, se de-berán suplementar con preparados polivita-mínicos y con oligoelementos. Las dietas in-completas se indican acertadamente, noobstante lo dicho, durante los primeros díasde reiniciar la alimentación después de unaintervención quirúrgica, por ejemplo.

DIETAS PROGRESIVAS

Al indicar una dieta terapéutica a un pa-ciente con una patología determinada, debentenerse presentes a menudo las distintas fa-ses por las que pasa la enfermedad, para ade-cuar la alimentación a cada una de ellas. Elconcepto de dieta progresiva obedece a estaidea, y puede definirse como la dieta especí-fica indicada en las distintas etapas evoluti-vas de una enfermedad, desde el inicio de laalimentación oral hasta llegar al mayor gra-do posible de normalidad.

Un ejemplo típico de dieta progresiva lohallamos en un postoperatorio de cirugía ma-yor abdominal: a pesar de que tras el actooperatorio el paciente puede haber curadocompletamente de su dolencia, no puede ini-ciar la alimentación con una dieta completa.La alimentación deberá restablecerse poco apoco, en pequeñas cantidades, con texturasfluidas y a base de alimentos de muy fácil di-gestión. En los días sucesivos, se irá norma-lizando la dieta paulatinamente. Otro caso tí-pico y característico de dieta progresiva loproporciona el paciente ulceroso tras reini-ciar la alimentación oral después de un bro-te agudo. En general, las fases por las quepasa una dieta progresiva son las siguientes:

Fases de las dietas progresivas:

— Dieta absoluta.— Dieta líquida.— Dieta semilíquida.— Dieta blanda.— Dieta de fácil digestión.— Dieta basal.

Dieta absoluta

Significa que el paciente no ingiere nadapor la boca. Ya sea porque «no puede» (p. ej.,en casos de coma profundo o de anorexia gra-

ve) o porque «no debe» (p. ej., postoperatorioinmediato o fístula esófago-traqueal). La repo-sición hidrosalina deberá efectuarse por víaendovenosa, o a través de una sonda de ali-mentación si ello fuera posible.

Dieta líquida

Está compuesta, como su nombre indica,por alimentos de naturaleza líquida, de modoque puedan ser bebidos o bien ingeridos conla ayuda de una caña. Estos alimentos son,fundamentalmente, los siguientes:

— Agua.— Caldos (de carne o de vegetales).— Zumo de fruta.— Infusiones.— Leche.— Preparados comerciales líquidos de nu-

trición enteral.

Pero, también, pueden obtenerse alimen-tos líquidos añadiendo al agua o caldo diver-sas harinas dextrinomalteadas (familiarmen-te denominadas «papillas»), o preparadoscomerciales de proteínas en polvo, así como,alimentos infantiles homogeneizados de car-ne, pescado, frutas, etc. Debe tenerse presen-te que la denominación de «dieta líquida»no concreta qué alimentos de entre los posi-bles puede ingerir un paciente determinadocon un diagnóstico definido. Cada patologíapuede tener una dieta líquida específica; porello, el médico responsable del paciente debeconcretar la indicación. Así, p. ej., «dieta lí-quida para un ulceroso duodenal» o bien,«dieta líquida poscolecistectomía» «dieta lí-quida astringente». La dieta líquida en la queúnicamente se permite el agua se denomina«dieta hídrica».Las dietas líquidas puedenser completas o incompletas, según que pro-porcionen la totalidad de los nutrientes yenergía que precisa un paciente o únicamen-te una parte. Considérese la siguiente dietalíquida:

Desayuno: 1 vaso de leche desnatada, con10 g de azúcar.

Media mañana: zumo de naranja diluido.Almuerzo: caldo de pollo, poco graso.

zumo de naranja diluido.Por la tarde: infusión de manzanilla, con

10 g de azúcar.Cena: caldo vegetal.

Parte VI. Dietas terapéuticas 277

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A las 22 h.: 1 vaso de leche desnatada, con10 g de azúcar

Contiene (aproximadamente) 45 g de glú-cidos, 9 g de proteínas, 2.5 g de lípidos. Entotal, 238.5 kcal. Es un ejemplo de dieta lí-quida incompleta. Si el paciente se alimen-tara, exclusivamente, con ella durante va-rias semanas, sufriría importantes carenciasnutricionales que pondrían en peligro susalud.

Una dieta líquida completa implica que seha efectuado el cálculo de las recomendacio-nes energéticas del paciente, las cuales se leproporcionarán en 5-6 ingestas al día. Ade-más, los hidratos de carbono, proteínas y lí-pidos deberán guardar las proporciones deuna alimentación equilibrada, a no ser quela enfermedad del paciente requiera algunavariación.

Muchos preparados comerciales de nutri-ción enteral, líquidos o en polvo, contienenla proporción adecuada de principios inme-diatos y pueden ser útiles para seguir unadieta líquida completa. Sólo debe efectuar-se el cálculo calórico y planificar la admi-nistración correcta de agua (2.5 L como mí-nimo en un adulto). En general, contienenlas dosis de vitaminas y elementos químicosesenciales necesarios a partir de las 1500kcal/día. También pueden planificarse die-tas líquidas completas de tipo artesanal.Véase un ejemplo:

DIETA LÍQUIDA COMPLETA

Desayuno

200 cc de leche +— 2 cucharadas soperas de papilla «5 ce-

reales»— Azúcar

11-11.30 h

Como en el desayuno

Comida 14.30 h

400 cc de caldo +— 20 cc de aceite— 4 cuch. soperas de papilla «5 cereales»— 2 «tarritos» de carne o pescado homo-

geneizado

y200 cc de leche + 1 zumo + azúcar

Merienda 17.30-18 h

Como en el desayuno

Cena 20 h

Como en la comida

Resopón

Como en el desayuno

Indicaciones principales de las dietas lí-quidas:

1. Ingesta inicial de varios postoperato-rios (se sigue una dieta líquida incom-pleta).

2. Inmovilización del maxilar inferior porfractura (se indica una dieta líquida com-pleta).

3. Ingesta inicial tras varios días de ayunopor enfermedades médicas.

4. Anorexias graves.

Dieta semilíquida

Es un paso intermedio entre la dieta líqui-da y la blanda. En ella se permiten —siem-pre según el diagnóstico—, además de los ali-mentos líquidos, otros de textura bastantefluida, tipo flan, yogur o distintos purés (depatatas, sémolas, etc.). Los huevos pasadospor agua y la manzana cocida son alimentostípicos de esta dieta.

La dieta triturada es una dieta semilíqui-da en la que los alimentos se presentan enforma de puré. En ella las verduras, carnes,frutas y otros, han sido desmenuzados, engeneral con ayuda de una batidora eléctri-ca. Algunos pacientes sólo pueden ingeriralimentos triturados, bien por no poseer pie-zas dentarias, bien por padecer una enfer-medad que les impide masticar. En general,se permiten los alimentos líquidos exceptoen el caso de los enfermos neurológicos quesufren alteración parcial de la deglución, alos que no debe ofrecérseles líquidos por lafacilidad con que pasan a su vía respirato-ria. En cambio, bajo la forma de puré, pue-den dirigir el bolo alimenticio hacia la víadigestiva, evitando las broncoaspiraciones.La dieta triturada en la que están prohibi-dos los líquidos se denomina dieta pastosa.

Alimentación y Dietoterapia278

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Tabla 40.2 Alimentos propios de las dietas blandas

Alimentos Preparación culinaria

Grupo de la leche

Grupo de los cereales,tubérculos

Grupo de carnes y pescados

Huevos

Frutas y verduras

Alimentos grasos

Otros alimentos

Leche. Yogur

Sémolas. Patatas. Arroz perladoPastas alimenticias. Pan de molde

Pollo. Otras carnes magras.Pescado blanco.Jamón cocido

Huevo pasado por agua. Tortilla

Manzana. Puré de verduras

Aceite. Mantequilla. Margarina

Galletas tipo «María». MermeladaInfusiones suaves

Hervidos con agua o caldossuaves

Hervido

Hervido

Crudo o hervido

Dieta blanda

El paso siguiente en la dieta progresiva sue-le ser la dieta blanda. En ella los alimentosdeben poseer, como indica su nombre, unatextura suave, blanda. Pero, además, debenestimular poco el aparato digestivo, siendode digestión fácil. Las dietas blandas se in-dican ampliamente en los hospitales.

Entre los alimentos apropiados para unadieta blanda están los que se citan en la Ta-bla 40.2

En las dietas blandas no se aceptan los ve-getales crudos ni los cereales completos. Tam-poco los fritos ni los guisos. Igualmente se li-mitan las grasas, principalmente las de origenanimal.

Están indicadas en varios procesos mé-dicos y quirúrgicos, como postoperatorios,diversas patologías digestivas, síndromes fe-briles y otros. Existen varias modalidades dela dieta blanda, según el diagnóstico del pa-ciente: dieta blanda de la úlcera gastroduo-denal, del postoperatorio no digestivo, delpostoperatorio de vías biliares, etc. Existeuna variedad, que se denomina dieta blan-da de protección dental o de masticación fá-cil, en la que sólo se permiten alimentos queexijan una mínima trituración dentaria,como: carne en forma de albóndigas, croque-tas, hamburguesas o incluso canelones. Mus-lo de pollo, pero no pechuga, etc. Es la úni-ca variedad de dieta blanda en la que sepueden incluir guisos, fritos, helados, etc.,

de cierta dificultad digestiva, ya que, en es-tos pacientes el único problema alimentarioes la masticación.

Dietas de fácil digestión

El paso siguiente en la dieta progresiva de-pende del diagnóstico del paciente, y puedeser una dieta adecuada a la úlcera gástrica, ala patología biliar, con poca fibra vegetal, ode fácil digestión en general. A menudo esla dieta límite en relación a la normalidad aque puede llegar el paciente, y con la que serádado de alta en el hospital, debiendo seguir-la en su domicilio un tiempo más o menoslargo. Sus alimentos típicos son las sopas, laverdura hervida con patata, la carne o pesca-do a la plancha, las ensaladas sencillas y lafruta cruda.

Dieta basal

Es la dieta normal, indicada en un pacien-te hospitalizado que no precisa una dieta te-rapéutica. A pesar de esto, no es convenien-te que contenga alimentos (por ellos mismoso por su preparación culinaria) flatulentos ode digestión difícil, que pueden ocasionartrastornos en una persona que como mínimoestá en reposo en una habitación, fuera de suambiente habitual y preocupado por su cu-ración.

Parte VI. Dietas terapéuticas 279

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Los hábitos alimentarios de cada indivi-duo se adquieren ya en la infancia y van en-riqueciéndose con el transcurso de los años,según, las circunstancias en que se ingierenlos alimentos, el prestigio social de los mis-mos, así como el bienestar y el placer que suconsumo suponen.

Todo esto es necesario tenerlo en cuenta alprescribir una dieta, ya que un cambio brus-co de alimentación puede afectar tanto físi-ca como psicológicamente al individuo.

Por tanto, debe conocerse a fondo no sola-mente lo que come el paciente o persona a laque vaya dirigida la dieta, sino cómo, dón-de, con quién y por qué lo come, pues no hayque olvidar que la alimentación está llena deafectividad.

Para ello es necesario obtener una amplia in-formación, sin la cual no nos sería posible per-sonalizar la dieta, con el consiguiente fracasode su seguimiento por parte del paciente.

El hecho tan frecuente de entregar unalista de alimentos prohibidos puede dar lu-gar a graves desequilibrios alimentarios yaque el paciente, que no suele tener los mí-nimos conocimientos de lo que es una ali-mentación equilibrada y sana, puede caeren el error de abusar de algunos alimentospermitidos, que aunque no interfieran eltratamiento de su enfermedad, podrían pro-vocar otros trastornos. Un ejemplo bastan-te frecuente es el abuso de alimentos pro-teicos o grasos cuando la dieta es restringidaen glúcidos. Este error podría conducir apersonas predispuestas a un aumento de lauricemia, o bien de lípidos sanguíneos.

Por otra parte, la dieta impresa estandari-zada, aunque algunas veces sea equilibradaen su composición y adecuada a la patologíadel paciente, difícilmente se adaptará a sushábitos e influirá de forma negativa en el se-guimiento de la misma.

FACTORES QUE SE DEBEN TENEREN CUENTA AL INSTAURAR UNA DIETA

— La dieta no debe ser perjudicial para elpaciente. Desde otro punto de vista, la dietadebe cubrir las necesidades nutritivas del in-dividuo.

En algunas patologías, el equilibrio nutri-cional no siempre es posible, dado que re-quieren una restricción e incluso a veces unasupresión, en alguna fase de la enfermedad,de uno o más nutrientes, como en el caso delas dietas hipoproteicas estrictas en las en-cefalopatías hepáticas o en la insuficienciarenal avanzada.

El aumento o introducción del nutriente onutrientes deberá hacerse tan pronto comoel estado del paciente lo permita.

— Las modificaciones de los hábitos, de-terminados mediante el diálogo, serán tanprudentes como sea posible, para evitar frus-traciones inútiles al paciente. Los resultadosserán controlados periódicamente para po-der ampliar la dieta si la evolución de la en-fermedad lo permite.

— La prescripción debe ser positiva. Estosignifica que el enfermo ha de saber lo quedebe comer, y no solamente lo prohibido. En

Realización de una dieta

41C A P Í T U L O

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realidad, el término «prohibido» debería sersustituido por otro menos duro, como «des-aconsejado», «desfavorable», «inadecuado»,a «poco recomendable» ya que, a veces lasprohibiciones pueden generar cierto gradode ansiedad y un deseo incontrolado de rea-lizar algo, en este caso «comer» estos alimen-tos. Es frecuente el caso del diabético adul-to que en el momento de conocer suenfermedad siente apetencia por los alimen-tos azucarados de los que nunca había sidoconsumidor. Es aconsejable, pues, dar al pa-ciente, además de la lista de alimentos per-mitidos o desaconsejados, una orientaciónsobre la distribución de los alimentos duran-te el día, unas normas de higiene alimenta-ria, sin olvidar, naturalmente, una dieta quemantenga un equilibrio a pesar de las limi-taciones marcadas por su patología.

Por tanto, es preciso insistir en el interro-gatorio alimentario que debe ser exhaustivopara poder darnos una idea de la alimenta-ción del paciente, tanto cualitativa comocuantitativamente, así como del horario, rit-mo alimentario, lugar donde come, y otrasvariables.

Es importante, sobre todo en pacientes querequieran restricciones severas, la asociacióndel alimento con el estado anímico.

INTERROGATORIO ALIMENTARIO

El interrogatorio consiste en realizar unaserie de preguntas para poder obtener una in-formación objetiva que refleje la historia die-tética del individuo, a partir de la cual se po-drá indicar o modificar su alimentación.

Los datos recogidos mediante el interroga-torio son aproximados, y los márgenes deerror suelen exceder del 10 %.

Estos errores son debidos a la subjetividad,tanto del paciente, que a menudo tiene unaapreciación equivocada de su alimentación,como del dietista, que debe interpretar losdatos suministrados por el paciente.

Para que un interrogatorio alimentario pro-porcione la información necesaria debe serrealizado por profesionales cualificados.

Mediante el interrogatorio debe establecer-se una relación de confianza que permita co-nocer todos los aspectos relacionados con laalimentación que no son pocos, y a partir deahí poder ayudar al paciente a encontrar so-luciones compatibles con su forma de vida.

El buen profesional debe manifestar unaactitud de comprensión empática, es decir,saber captar la situaciones tal como las viveel paciente, a la vez que debe demostrar ungran respeto hacia él y todas las situacionesque vaya planteando.

Finalidad del interrogatorio

Un interrogatorio alimentario debe permi-tir conocer:

— El nivel calórico global de la ración co-tidiana, es decir, la energía que el pacienteingiere diariamente.

— Los desequilibrios cualitativos o cuan-titativos (alimentación hiperglucídica, hipo-proteica, pobre en lácteos, etc.)

— Aporte de vitaminas, sales minerales yagua.

— El consumo de alcohol.— El ritmo alimentario (comida única, au-

sencia de desayuno, alimentación fracciona-da, etc.).

— El modo de alimentación (en familia, enla empresa, en el restaurante).

— La apreciación de la carga afectiva dela comida y detección de posibles anomalí-as del comportamiento alimentario, comoanorexia o bulimia, ya que como decía Tre-molières: «la comida es un momento privi-legiado de la existencia en la que las rela-ciones con los demás son más fáciles, dondeel calor humano se expresa mejor».

Debemos conocer el valor que tiene la ali-mentación en la vida de la persona que esta-mos tratando.

Puede ser muy útil trabajar con raciones(véase Capítulo 21), y compararlas con las dela dieta equilibrada.

Realización práctica

Una vez conocidos el peso, la talla, la edady el sexo, la constitución, el ejercicio físicoy la actividad profesional, así como la histo-ria clínica, puede procederse al interrogato-rio de la siguiente forma:

A)

a) Preguntar si hay alimentos no acepta-dos, y el por qué de su «no aceptación». Exis-te la posibilidad de encontrar enfermos con

Parte VI. Dietas terapéuticas 281

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algunas intolerancias digestivas. A veces, laexclusión de un determinado alimento obe-dece a razones tan insólitas como la perezaen pelar una fruta o el olor que desprende lacocina al freír sardinas. En este caso se debeinformar que las propiedades de estos alimen-tos son muy superiores a los «inconvenien-tes» que supone su consumo.

b) Preferencia por dulce o salado (para asíorientarnos sobre posibles desequilibrios).

c) Es muy práctico preguntar por el con-sumo de alimentos siguiendo un orden degrupos, y haciendo hincapié en los más sig-nificativos de cada grupo. La pirámide ali-mentaria puede ser un material de trabajomuy útil.

Hay que procurar tener una idea de las can-tidades, preguntando, p. ej., en el caso de losplatos feculentos, si llenan el plato o si repi-ten o, en el caso de los platos proteicos, si to-man uno o dos bistecs, o bien un cuarto o me-dio pollo, o tortillas de uno o dos huevos.Algunos profesionales utilizan fotografías deplatos preparados o alimentos de plástico queayudan a definir mejor las cantidades.

Dependiendo de la finalidad del interro-gatorio, se insistirá más en unos u otros gru-pos. P. ej., en enfermos de gota debe hacersehincapié sobre todo en los alimentos protei-cos y matizar el tipo de carne o de pescadoconsumido en exceso. En enfermos con os-teoporosis se debe evaluar el consumo de ali-mentos ricos en calcio, o ver si hay una in-tolerancia a la lactosa.

A veces la entrevista no va dirigida a unapatología determinada, sino a valorar el con-sumo de determinados nutrientes, como vi-taminas, etc. En este caso, debemos profun-dizar en los alimentos ricos en la o lasvitaminas en cuestión.

d) Insistir sobre el consumo de azúcaressencillos y los de adición, así como el de be-bidas ya que, si no se pregunta directamen-te, algunas veces el interrogado no lo men-ciona, enmascarándose así el valor glucídicoconsumido.

e) Especial interés merecen las bebidas,ya que el individuo no suele asociarlas a losalimentos y por tanto no se refiere a ellas sino se le interroga en este sentido. Para obte-ner la máxima información, hay que pregun-tar sobre todo por los tipos de bebidas y porlas circunstancias en que se ingieren. Porejemplo, hay quien no toma alcohol en todala semana, pero durante el fin de semana lo

hace en gran cantidad, dato significativo alevaluar la dieta.

Si el interrogatorio va dirigido a niños,debe insistirse mucho en las golosinas, quepueden representar un total energético im-portante. Es preciso saber si el niño deja decomer alimentos indispensables para su cre-cimiento y desarrollo, como lácteos, pesca-dos y verduras. Estos últimos, en general, noson muy aceptados en esta etapa.

B)

— Conocer el horario de las comidas, asícomo el modo en que se efectúan las mis-mas. Es necesario saber también si el en-fermo tiene la costumbre de comer entrehoras.

C)

— Evaluación de la ingesta espontánea deldía anterior, aunque algunas veces pue-de suceder que éste haya sido un día ex-cepcional (banquetes, cócteles); tam-bién, en el caso del obeso, cabe laposibilidad de que haya hecho «la des-pedida».

Esta evaluación debe realizarse empezan-do con la alimentación del desayuno y aca-bando con algún posible suplemento antesde acostarse.

Hay que ayudar al paciente mediante pre-guntas como: ¿Tomó azúcar con el café? ¿Co-mió algo a media mañana? ¿Tomó el aperiti-vo?, etc. Debe insistirse en preguntar si setoma pan durante las comidas o si se bebealgo, ya que, el interrogado acostumbra a ol-vidar los «accesorios».

Es preciso que el interrogatorio sea lleva-do a cabo por un experto, el cual sabrá diri-girlo cuando haga falta mediante preguntascerradas, o bien dejará expresarse al enfermolibremente si lo cree conveniente.

No debemos olvidar que a veces el enfer-mo no es sincero, sea consciente o incons-cientemente, y esto debe ser captado por eldietista.

El obeso, p. ej., tiene tendencia a minimi-zar la cantidad que ingiere, mientras que eldelgado suele sobrevalorarla.

El alcohólico no suele decir la cantidad dealcohol que consume, y es especialmente di-fícil llegar a una conclusión fiable.

Existen diversos métodos en las encuestasalimentarias, todos ellos con inconvenientes

Alimentación y Dietoterapia282

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y ventajas. La elección de la encuesta depen-derá del tipo de información que deseemosobtener, de la persona a la que vaya dirigiday de la pericia de quien ha de realizarla.

Toda esta información puede ser recogidamediante diferentes modelos como el recor-datorio de 24 horas o los registros alimenta-rios, o el cuestionario de frecuencia de con-sumo e incluso pueden utilizarse todos ellossimultáneamente.

CONFECCIÓN DE LA DIETA

Una vez conocidos los hábitos, procedere-mos a la confección de la dieta adecuándolaa cada caso.

El planteamiento de la dieta debe adaptar-se al nivel de comprensión del paciente (p.ej., no debemos dar una lista de equivalen-cias a una persona analfabeta) porque es im-prescindible que la información proporcio-nada sea captada y asimilada completamentepor él mismo.

Para conseguir la mentalización del pacien-te, sin la cual el seguimiento de la dieta seráun fracaso, es importante informarle del mo-tivo de las restricciones y prohibiciones, dela relación de la dieta con su enfermedad (en

caso de que haya una patología) y de las con-secuencias positivas o negativas que puedenderivarse del seguimiento o no de la pres-cripción dietética. Si todos estos requisitosse cumplen, la probabilidad de que la dietase vaya a seguir es francamente más elevadaque si se entrega mediante un impreso «es-tandarizado», que aunque es la mejor solu-ción cuando no hay personal especializado,no asegura de igual modo el éxito del trata-miento dietético.

EVALUACIÓN

Es esencial el seguimiento de los pacien-tes mediante controles periódicos para po-der ir adaptando la dieta a las nuevas situa-ciones que se vayan produciendo. Tambiénse evalúa la adhesión del individuo al nue-vo plan alimentario.

Existen diferentes instrumentos para po-der mesurar el grado de adhesión a una die-ta como son el recordatorio de 24 horas, lacurva de peso o bien otras medidas antro-pométricas, los sucesivos análisis clínicosy también los dossieres médicos. Todo ellopuede utilizarse como factor de motiva-ción.

Parte VI. Dietas terapéuticas 283

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La sal ha sido utilizada durante milenioscomo un precioso condimento. Platón con-sideró la sal como sustancia grata a los dio-ses, y Homero la llamó «divina»; en «La Odi-sea» se habla de hombres que no conocen elmar y no utilizan sal en sus comidas.

El hombre prehistórico encontró los yaci-mientos de sal cuando perseguía a los ani-males para cazarlos. Con el tiempo, debido ala escasez de yacimientos suficientes paraabastecer la demanda, la sal llegó a ser con-siderada como un metal precioso, más que laplata y el oro, y se utilizó en el intercambiode mercancías. Los romanos pagaban partede sus retribuciones con sal, el «salarium»,y de ahí deriva la palabra salario.

En Egipto la sal se utilizaba para embalsa-mar los cadáveres. El procedimiento de con-servación de la carne mediante la sal es muyantiguo.

El consumo de sal está presente, pues, entodas las épocas, pero es distinto según loshábitos alimentarios de cada cultura o grupoétnico.

Entre los grupos con una ingesta muy bajaen sodio se encuentran los indios yanoma-tios del Altiplano, los esquimales de Groen-landia, los nigerianos, los polinesios y lospigmeos del Congo, entre otros, grupos todosellos con cifras de tensión bajas y que no au-menta con la edad.

Por el contrario, existen sociedades queson grandes consumidoras de sal, como losnómadas gashgai, que viven en los desiertosdel sur de Irán y que presentan cifras de ten-sión muy elevadas. Lo mismo ocurre con los

granjeros de Hondo, en el Japón, y con lospescadores de Terranova.

El consumo actual de sal en nuestro paísoscila entre 10 y 15 g día, considerándose di-cha cantidad bastante elevada, por lo quedebe ser modificada en diversas patologíasque requieren una restricción de sodio.

Las dietas controladas en sodio, por sermuy utilizadas en terapéutica, tienen, pues,entidad suficiente como para ser tratadas enun capítulo independiente.

BASES FISIOPATOLÓGICAS

El sodio es el ion más importante del me-dio extracelular.

La restricción de sodio tiende a hacer ne-gativo el balance sódico y, por tanto, se uti-liza para el tratamiento sintomático de losedemas.

El edema está ligado a la retención activade sodio por el riñón, que provoca una reten-ción pasiva de agua. El edema se acentúacuando el balance sódico es positivo y dis-minuye cuando es negativo, de manera pro-porcional a la variación del capital sódico:140 mEq de sodio × 1 litro de agua, de modoque por cada 140 mEq de sodio no excreta-do se retiene un litro de agua. Aunque la cau-sa de los edemas sea única, es decir, la reten-ción de sodio, la etiología de los mismos esdiferente. Por ello, es importante conocer laetiología, ya que en algunos casos el régimenhiposódico podría agravar la causa primariaal alterar la volemia eficaz.

Dietas controladas en sodio

42C A P Í T U L O

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El régimen hiposódico es conveniente tam-bién, según muestra la experiencia, en el tra-tamiento de la hipertensión arterial, pero losmecanismos son diferentes y muy comple-jos. En la hipertensión no hay hipervolemia

Los regímenes pobres en sodio suelen serbien tolerados y en principio son muy útiles

En caso de no ser suficientemente efecti-vos deben asociarse a los diuréticos. Cuandoesto ocurre es preciso seguir un control másestricto, ya que se podrían producir gravescomplicaciones, como hiperhidratación in-tracelular o deshidratación extracelular.

INDICACIONES

Cuando hay aumento de líquidoextraceluar

a) Cardiopatías

— Insuficiencia cardíaca.— Infarto de miocardio en fase aguda. La

restricción de sodio cuando el pacien-te se ha recuperado estará en funciónde su estado (hipertensión, edema).

— Angina de pecho.

b) Afecciones renales (sin pérdidas só-dicas)

— Glomerulonefritis edematógena. En ellase impondrá una restricción de agua.

— Síndrome nefrótico. La restricción só-dica será más o menos importante de-pendiendo de los edemas y de la hipo-albuminemia propios del síndrome.

— Insuficiencia renal crónica. Con excep-ción de la nefropatía intersticial «per-dedora de sal», en la que las necesida-des de Na se ven aumentadas.

— Insuficiencia renal aguda en la fase oli-gúrica.

— Hemodiálisis.— Pacientes trasplantados, tratados con

corticoterapia.

c) Enfermedades del hígado con ascitisy edema

d) Tratamientos prolongados con gluco-corticoides (prednisona, dexametasona, pred-nisolona, cortisol, acetato de cortisona.) queprovocan retención de sodio

e) Cirugía cardíaca

— Durante el período postoperatorio esconveniente, a veces, establecer una

restricción de sodio y de líquidos, parareducir los riesgos de edema pulmonar.Posteriormente, la restricción de sodiose limitará a los enfermos valvulares.

En casos de hipertensión arterial

Es la patología más frecuente dentro de lasdietas hiposódicas. Está demostrado que lamayoría de las veces la hipertensión mejoracon la restricción de sodio, aunque se tratade una afección multifactorial. El grado derestricción de Na dependerá de si la hiper-tensión es moderada o no, y de su posibleasociación a otra patología.

CONTRAINDICACIONES

a) Embarazo

No se justifica en el embarazo, en el que unarestricción por debajo de los 3 g de Na puedeperturbar el equilibrio iónico e hídrico.

b) Ileostomías

Los pacientes portadores de una ileostomíaexperimentan una gran pérdida de sodio y deagua que deberán compensar.

c) Terapia con litio.d) Hipotiroidismo grave.e) Enfermedades renales que cursan con

pérdidas de sodio, como la nefritis intersticial.f ) Situaciones en las que se dan grandes

pérdidas de sodio, como las diarreas y vómi-tos abundantes, fístulas enterocutáneas, etc.

Aunque la falta de sal provoca a veces cier-ta disminución del apetito, la dieta pobre ensodio no se justifica en la obesidad, excepto,si ésta va asociada a otra patología que re-quiera restricción de Na.

INCONVENIENTES DERIVADOSDE LA RESTRICCIÓN DE SODIO

Como cualquier otro régimen con restric-ción de algún nutriente, la dieta pobre en Napuede conducir, si no se realiza adecuada-mente, a un déficit de alguna sustancia nu-tritiva indispensable, teniendo en cuenta queel sodio está presente, prácticamente, en to-dos los alimentos.

Parte VI. Dietas terapéuticas 285

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Es evidente que en la dieta pobre en Na de-ben ser excluidos la sal y los alimentos quecontienen sodio añadido en el curso de su fa-bricación.

En las dietas de restricción moderada es-tas medidas son suficientes, pero cuando elaporte de Na deba ser más restringido, nosveremos obligados a seleccionar los alimen-tos de cada grupo más pobres en dicho ion,y proceder a la confección de una dieta lomenos desequilibrada posible.

APORTE DE SODIO Y RECOMENDACIONES

El sodio que ingerimos en nuestra alimen-tación proviene de:

— Los alimentos que lo contienen, o sodiode constitución.

— La sal de adición, es decir, el cloruro só-dico que añadimos en la mesa o en lacocina.

En nuestra alimentación habitual consu-mimos de 10 a 15 g de ClNa, que equivalena 3900 – 5900 mg de Na.

1 g ClNa = 390 mg Na1 mEq Na = 23 mg Na

Si tenemos en cuenta que las pérdidas deNa por orina, heces, piel y transpiración su-man un total de 1000 a 1500 mg, nuestras ne-cesidades están sobradamente cubiertas porla alimentación habitual.

Las recomendaciones se estiman entre2000 y 4000 mg al día.

CLASIFICACIÓN

La dieta pobre en sodio no es una dieta es-tandarizada. La restricción puede ser muy se-vera o, por el contrario, muy moderada, porlo que se hace necesario una clasificación.

Hiposódica núm. 1 (estándar). Contienede 1500 a 3000 mg de Na (error del 20 %).

Es la que más aplicaciones tiene. Está in-dicada en todas las patologías que requierenuna restricción de sodio y están en fase com-pensada (no existen edemas ni ascitis o éstosson de poca intensidad). Puede considerarsetambién como una dieta de mantenimiento.

Hiposódica núm. 2 (estricta). Contiene de600 a 1000 mg de Na.

Generalmente se utiliza cuando los ede-mas y la ascitis son de mayor importancia.

Hiposódica núm. 3 (severa). Contiene de200 a 400 mg de Na.

Se emplea solamente en medios hospita-larios en casos muy concretos, cuando elenfermo presenta edemas generalizados(anasarca). Actualmente, está casi en des-uso.

Sea cual sea la dieta, debemos intentarmantener:

— Aporte suficiente de energía en funciónde las necesidades del paciente.

— Equilibrio entre los nutrientes, siempreque sea posible.

— Tener en cuenta posibles dietas asociadasen casos de diabetes, u otros trastornos.

REALIZACIÓN PRÁCTICA

Dieta hiposódica núm. 1 (estándar)

Esta dieta es la más utilizada.

ALIMENTOS DESACONSEJADOS

— Sal de cocina y de mesa. Sal marina. Salyodada.

— Carnes saladas, ahumadas y curadas.— Pescados ahumados y secados. Crustá-

ceos. Moluscos. Caviar.— Charcutería.— Quesos en general.— Pan y biscotes con sal.— Aceitunas.— Sopa de sobre. Purés instantáneos. Cu-

bitos. Patatas chips.— Zumos de hortalizas envasados.— Frutos oleaginosos salados (de aperitivo)— Pastelería industrial.— Mantequilla salada. Margarina con sal.— Aguas con gas. Bebidas gaseosas en ge-

neral.— Condimentos salados (mostaza, pepini-

llos, etc.).— Conservas en general.

ALIMENTOS PERMITIDOS

— Carnes. Aves.— Vísceras: lengua, riñones, hígado, tri-

pas, etc.— Pescados frescos de agua dulce o de mar.— Huevos.

Alimentación y Dietoterapia286

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— Leche. Yogures. Petit suisse. Cuajada.Requesón.

— Queso sin sal.— Pan y biscotes sin sal. — Harina. Sémolas. Pastas alimenticias.

Cereales.— Patatas. Legumbres.— Verduras. Hortalizas.— Fruta natural. Fruta en compota. Zumos

naturales.— Frutos secos. Frutos oleaginosos.— Mantequilla. Margarina. Nata. Crema de

leche. Aceites vegetales. Mayonesa sinsal.

— Azúcar. Pastelería casera. Helados case-ros.

— Chocolate. Cacao.— Condimentos permitidos (ver recomen-

daciones generales).— Bebidas alcohólicas (salvo contraindi-

caciones).— Agua natural. Aguas minerales de baja

mineralización. Sifón y gaseosa.

EJEMPLO DE MENÚ PARA UN DÍA DE UNADIETA QUE APORTA <1500 mg de SODIO(normocalórica y normoproteica)

Desayuno

200 cc de leche con café.50 g de pan.Mantequilla, margarina o aceite virgen de

oliva.30 g de queso fresco.

Media mañana

200 g de fruta.

Almuerzo

Macarrones con sofrito de tomate y cebolla.100 g de carne de buey a la plancha.Ensalada de lechuga, tomate, pepino y rá-

banos.50 g de pan.200 g de fruta.

Tarde

Yogur natural con azúcar.

Cena

Verdura con patata.100 g de merluza rebozada.Lechuga.

50 g de pan.200 g de fruta.

Observaciones* En esta dieta concreta, en la que todos

los alimentos están cuantificados, la canti-dad de pan indicada puede ser normal (consal). En caso de aumentar la cantidad de pan,éste deberá tomarse sin sal.

* Se utilizará aceite de oliva o de semillas,sin exceso.

Dieta hiposódica núm. 2 (estricta)

Esta dieta exigirá, además de la supresiónde todos los alimentos desaconsejados en lanúmero 1, un cálculo preciso de todos losproductos de origen animal, dado su conte-nido relativamente elevado de sodio. Se su-primirán también los alimentos que en la an-terior dieta están limitados, es decir, el pany los biscotes salados.

EJEMPLO DE MENÚ PARA UN DÍA DE UNADIETA QUE APORTA 500 mg DE SODIOaproximadamente (normocalórica y normo-proteica)

Desayuno

200 cc de leche con café.3 biscotes sin sal.Mantequilla, margarina o aceite virgen de

oliva.Miel.

Media mañana

200 g de fruta.

Almuerzo

Arroz con salsa de tomate.100 g de pollo al horno con limón.Escalibada.50 g de pan sin sal.200 g de fruta.

Tarde

Té o café ligeros con leche y azúcar.3 biscotes sin sal con mantequilla o aceite.

Cena

200 g de espinacas salteadas con aceite y ajo.100 g de merluza frita.

Parte VI. Dietas terapéuticas 287

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Ensalada de lechuga y tomate.50 g de pan sin sal.200 g de fruta.

Observaciones

* Se puede utilizar aceite de oliva sin ex-ceso.

* Las espinacas son una verdura rica enNa. Se incluye en este menú, ya que la can-tidad total de Na calculado lo permite.

Dieta hiposódica núm. 3 (severa)

Esta dieta tiene muy pocas aplicaciones y,en caso de que se utilice, se hará bajo riguro-so control y aumentando su contenido en so-dio tan pronto como el estado del pacientelo permita. Un ejemplo en el que puede es-tar indicada es el de enfermos con anuria uoliguria grave. Cuando el enfermo reempren-de la diuresis, debemos añadir paulatinamen-te el sodio hasta llegar a una dieta hiposódi-ca estricta y, si es posible, a la hiposódicaestándar.

ALIMENTOS DESACONSEJADOS

Se seguirán las mismas indicaciones de ladieta número 2, suprimiendo los siguientesalimentos:

— Leche y derivados, excepto la leche po-bre en sodio.

— Clara de huevo.— Espinacas. Apio. Acelgas. Berros. Hino-

jo. Diente de león. Remolacha. Zanaho-rias. Trufa.

— Confituras y frutas en almíbar (exceptolas de elaboración casera).

— Medicamentos que contengan sodio ensu fórmula.

Existe una dieta cuyo nombre original esel de «Régimen de Kempner» y que en algu-nos centros denominan incorrectamente«dieta asódica», la cual tiene un contenidoen sodio aproximadamente de 25 mg. Estadieta, compuesta por arroz sin sal y frutas,es muy desequilibrada y de difícil seguimien-to. En realidad, se utilizaba hace muchosaños para la insuficiencia renal, pero en laactualidad, su aplicación es excepcional yse limita a la insuficiencia cardíaca con ana-sarca, siendo aconsejable su seguimiento du-rante pocos días.

RECOMENDACIONES GENERALES

La dieta pobre en sodio es a menudo dedifícil aceptación por parte del enfermo. Esconveniente intentar acostumbrar el pala-dar a una alimentación insípida y utilizartodos los recursos posibles para evitar la in-apetencia.

Para ello tendremos en cuenta:

a) La presentación, que debe ser inmejo-rable a fin de estimular las secreciones gás-tricas.

b) Los modos de cocción. Es mejor la coc-ción al vapor que la cocción al agua, ya que,ésta diluye el sabor de los alimentos.

Otras formas de cocción útiles son a la plan-cha, en papillote, en estofados, guisados, etc.

c) La cocina sin sal es «insípida». Es pre-ciso, pues, encontrar recursos para que seamás apetitosa utilizando potenciadores desabor, como:

— Ácidos: vinagre, limón.— Aliáceos: ajo, cebolla, cebolletas, esca-

lonias, puerros.— Especias: pimienta, pimentón, páprika,

curry, azafrán, canela, mostaza sin sal....— Hierbas aromáticas: albahaca, hinojo,

comino, estragón, laurel, menta, pere-jil, romero, tomillo, etc.

d) Utilizar aceite con sabor, como el de oli-va. El vinagre y el aceite pueden ser aromati-zados al estragón o a las finas hierbas, etc.

Cuando el enfermo crónico se adapta a ladieta sin sal, no es conveniente añadir sal deadición, aunque a veces su estado lo requie-ra. En este caso, la sal que necesite se admi-nistrará en forma de sellos de ClNa prepara-dos en la farmacia. Esta medida estájustificada por tratarse de enfermos que pro-bablemente más adelante necesitarán nueva-mente la restricción de sodio.

Sales de régimen

Son mezclas desprovistas de sodio que po-seen un sabor parecido al de la sal común.

La mayor parte de estas sales son de pota-sio (ClK) y su contraindicación absoluta esla insuficiencia renal. No deben utilizarse sinconsultar al médico. De todas formas son desabor poco agradable y es mejor no acostum-brar al paciente a su uso.

Alimentación y Dietoterapia288

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Actualmente, existen en el mercado cier-tos productos con un concentración de sodiomás baja. Si se utilizan, el sodio debe cuan-tificarse y adaptarse a cada dieta.

Productos dietéticos

Son alimentos que han sido tratados es-pecialmente para conseguir una disminu-ción de la cantidad de Na que presentan ensu forma natural. También se incluyen eneste grupo los alimentos preparados con adi-ción de Na en cantidad sensiblemente infe-rior a la que se utiliza normalmente en laindustria.

En caso de que sean utilizados, es conve-niente que provengan de casas comercialessolventes y hay que prestar especial atenciónal etiquetado, en el que debe estar claramen-te expresada la composición cuantitativa ycualitativa del producto en cuestión.

VIGILANCIA DE UNA DIETAHIPOSÓDICA

Si la dieta es demasiado amplia, mal ela-borada o mal seguida, resultará ineficaz.

Si la dieta es demasiado estricta puede pro-vocar:

— Anorexia y astenia.— Hiponatremia.

En este caso deben efectuarse controlesdietéticos frecuentes y controles biológicos(ionogramas en sangre y orina, urea urina-ria, hematócrito y aclaramiento de creatini-na).

DIETA EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial (HTA), definidapor la OMS en el adulto como:

— Tensión sistólica > 140 mm Hg o— Tensión diastólica > 90 mm Hg

es junto con el tabaquismo y la hipercoles-terolemia un factor de riesgo importante enla cardiopatía isquémica y el principal fac-tor de riesgo en los accidentes vasculares ce-rebrales (AVC).

En la mayoría de los casos (aproximadamen-te un 90 %), la hipertensión es esencial, es de-

cir, no tiene una causa orgánica que la justifi-que. Al parecer desempeñan un importantepapel los factores genéticos, aunque se dantambién otros factores que suelen estar impli-cados en la evolución de la hipertensión, comola obesidad, la hipercolesterolemia, la diabe-tes, el tabaquismo, el consumo de ciertos me-dicamentos (como los anticonceptivos), el em-barazo, el estrés y, evidentemente, lasalteraciones dietéticas, entre las que se inclu-yen, el agua blanda, el calcio, el alto consumode cadmio, la relación potasio/sodio y, espe-cialmente, el consumo de sal.

La hipertensión arterial puede ser secun-daria a otras patologías, ya sean renales (in-suficiencia renal crónica, pielonefritis), en-docrinas (hiperaldosteronismo, síndrome deCushing), o vasculares (arteriosclerosis).

Es evidente que el control de la tensión ar-terial permite reducir la mortalidad provo-cada por la elevación de la misma. Españaha reducido la mortalidad cardiovascular enlos últimos 20 años. Este hecho se debe enparte a la prevención, diagnóstico y trata-miento de la tensión arterial.

El tratamiento dietético de la hipertensiónarterial no siempre es suficiente para conse-guir unas cifras de tensión adecuadas. En talcaso, deben utilizarse fármacos hipotenso-res, aunque en muchos casos la dieta sola po-dría ser suficiente.

La dieta debe contemplar varios puntos.

Aporte energético

El aporte energético estará en función delpeso del paciente, siendo conveniente quelos obesos adelgacen, ya que mejoran sus ci-fras de tensión. La obesidad del tipo androi-de se asocia a un mayor riesgo de hiperten-sión.

Sodio

Es evidente que la restricción del consu-mo de sal es beneficiosa en pacientes hiper-tensos, aunque el grado óptimo de restricciónno está muy claro.

La mayoría de los autores se inclinan poruna dieta con un contenido en sodio de 1500a 3000 mg/día.

Algunos pacientes no responden a la res-tricción de sodio.

Parte VI. Dietas terapéuticas 289

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Potasio

Una dieta rica en potasio favorece la ex-creción urinaria de sodio mejorando las ci-fras de tensión del hipertenso.

Alcohol

El consumo excesivo de alcohol aumentala tensión arterial, por lo que debe recomen-darse moderación o la supresión absoluta enalgunos casos. El alcohol, a su vez, puede au-mentar la obesidad, en caso de que exista.

Calcio

Parece ser que hay una relación inversa-mente proporcional entre la tensión arterialy la ingestión del calcio, por lo que el consu-

mo adecuado del mismo puede ser benefi-cioso para el hipertenso.

Lípidos

Los ácidos grasos poliinsaturados, sobretodo, los de la serie omega-3, son recomenda-bles en la dieta del hipertenso por su activi-dad en la síntesis de algunas prostaglandinas.

Cafeína

El consumo de cafeína en una cantidad de250 mg/día (o el equivalente a dos o tres tazasde café) en personas no habituadas, aumentala tensión arterial. Ello no justifica la supresióntotal del café en la mayoría de los hipertensos.

Alimentación y Dietoterapia290

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El riñón posee una gran reserva funcional.Basta con la mitad de la función de uno de losdos riñones para mantener las constantes quedependen de estos órganos. Desde hace algu-nos años, las perspectivas terapéuticas de lospacientes renales han mejorado ostensiblemen-te. La introducción de métodos artificiales dedepuración (hemodiálisis, hemofiltración), eltrasplante renal y una adecuada nutrición, hancambiado la terapéutica, la calidad de vida yla supervivencia de estos pacientes. La dieta,de la que vamos a tratar en este capítulo, ha re-cobrado su importante papel dentro del con-texto del nefrópata avanzado.

RECUERDO FISIOPATOLÓGICO

Conviene recordar las principales funcionesrenales para, a continuación, estudiar lo quesucede cuando se alteran, todo lo cual hará com-prensibles las medidas dietéticas necesarias.

• El riñón mantiene el volumen del aguacorporal, tanto intra como extracelular,eliminando el exceso o reduciendo la ex-creción en caso contrario.

• Mantiene el equilibrio entre los diversoselectrólitos, aniones y cationes, a baseigualmente de eliminar el exceso o redu-cir su excreción. Esto es especialmenteimportante para el Na, K, Cl y P.

• Excreta diariamente la cantidad conve-niente de hidrogeniones (H+) para man-tener el equilibrio acidobásico.

• En el riñón se forma la hormona eritro-poyetina, necesaria para la formación de

los hematíes y la renina, reguladora delequilibrio del Na y, por tanto, de la ten-sión arterial.

• En el riñón se activa la vitamina D, hi-droxilándose. También se forman pros-taglandinas y otras sustancias.

• El riñón forma la orina, a través de la cualse eliminan, no sólo el exceso de Na, Ky otros iones, sino también sustancias dedesecho, principalmente catabolitos pro-teicos: urea, creatinina, ácido úrico y mu-chas otras.

El paciente con insuficiencia renal avanza-da (pérdida global de la función renal superioral 70 %), presenta una serie de constantes bio-lógicas alteradas, sobre las que puede influir-se mediante cambios dietéticos (Tabla 43.1).

— La urea elevada, procede del catabolis-mo de las proteínas, principalmente de la ali-mentación.

C A P Í T U L O

Dieta en la insuficienciarenal

43

Urea en sangreCreatininaÁcido úricoDiuresisNaKProteinuriaTensión arterialP y CaLípidos plasmáticosRetención hídrica

Tabla 43.1. Constantes biológicas alteradasen la insuficiencia renal y susceptibles de

control dietético

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Alimentación y Dietoterapia292

— La creatinina, elevada, procede del me-tabolismo muscular y se modifica poco conel tipo de alimentación.

— El ácido úrico, elevado, procede del me-tabolismo de las nucleoproteínas. Se modi-fica poco con la dieta.

— La diuresis, o cantidad de orina en 24horas, pasa por tres fases. En la primera, quecursa con poliuria, el riñón no puede con-centrar las soluciones que elimina y debe ha-cerlo diluyéndolas. Posteriormente, el riñónya no puede diluir y excreta a la misma con-centración (fase de isostenuria), con diuresisde 1–1.5 L/día. Con el empeoramiento de lafunción renal, se entra en oliguria e hiposte-nuria. Si el paciente no limita su consumode agua (y sal) se producen los temibles ede-mas renales.

— Estos pacientes retienen, en general,Na y K. Deberá limitarse su consumo. El Naya sabemos que va a contribuir a la forma-ción de edemas y a favorecer la hiperten-sión arterial. El aumento de K en sangre, pordéficit de eliminación, es una situación gra-ve, ya que puede provocar una parada car-díaca. No obstante, algunos pacientes coninsuficiencia renal avanzada se comportande modo distinto, pues excretan excesivacantidad de Na por su orina («nefropatíasperdedoras de sal») o, más raramente, de K.El nefrólogo, tras estudiar cada caso indivi-dualmente, dictará las normas a seguir a esterespecto.

— El metabolismo fosfocálcico queda alte-rado. Existe dificultad en la absorción de Ca,absorbiéndose bien, en cambio, el P. Pero éste,al eliminarse con dificultad por vía renal —de-bido a la nefropatía—, aumenta en sangre. Estoaltera un complejo equilibrio entre el P, el Ca,la vitamina D3 activada y la parathormona, prin-cipalmente. El resultado final, a largo plazo, esla hipersecreción de parathormona, que con-duce a una verdadera «distrofia ósea de origenrenal», causa de invalidez en algunos de estospacientes.

— La proteinuria discreta, inferior a 1 g en24 h, es propia de diversas nefropatías. Peroen el llamado síndrome nefrótico cobra unaimportancia mucho mayor, del orden de 5, 10o incluso más gramos de pérdida por día. Estoocasiona hipoproteinemia, hipoalbuminemiay edemas.

— Pueden coexistir una dislipemia, una dia-betes mellitus y otros procesos, que obligarána adoptar medidas dietéticas apropiadas.

— Las nefropatías pueden ser agudas o cró-nicas. Las primeras —en general glomerulo-nefritis agudas— cursan con mayor o menorgrado de fallo de la función renal, pero sue-len resolverse, quedando la función renal in-demne. Las crónicas tienden a un progresi-vo empeoramiento, lo que obliga a modificarel tratamiento periódicamente. Este trata-miento puede ser medicamentoso —hipoten-sores, diuréticos, electrólitos, resinas de in-tercambio iónico, alcalinos— o depurativo,por medio de hemodiálisis periódica, parallegar en algunas ocasiones al trasplante re-nal.

NORMAS DIETÉTICAS ENLA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA

Debe insistirse en dos puntos: a) la indivi-dualización de los nutrientes con capacidadde provocar alteraciones, que se adaptarán acada caso concreto, y b) la dieta debe pres-cribirse cuando la función renal global se re-duce por debajo del 25-30 % del total fisio-lógico. Antes de llegar a este grado dedeterioro, ya veremos que conviene reducirel P y regular las proteínas.

La dieta deberá tener presentes los siguien-tes elementos:

• Energía.• Proteínas.• Sodio.• Potasio.• Agua.• Fósforo.• Otros.

Energía

Los pacientes con insuficiencia renalavanzada deben ingerir una dieta suficien-te en energía, por lo general del orden de 35a 38 kcal/kg/día. Pero la gastritis urémica,la monotonía y diversos factores psíquicosse oponen a este importante parámetro nu-tricional. En ocasiones, los pacientes temencomer, exagerando algunas de las normasque se les ha explicado. Como consecuen-cia de seguir dietas hipocalóricas, puedenagravarse algunos parámetros bioquímicos(Tabla 43.2).

Los hidratos de carbono han de proporcio-nar del 50 al 60 % del total energético y las

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grasas alrededor del 35 %. En caso de hiper-trigliceridemia, hipercolesterolemia, diabe-tes u otro proceso patológico, se modificaránlos parámetros adecuados.

A menudo, la enfermera, el médico o eldietista deben agudizar su ingenio para in-tentar que el «urémico» se alimente sufi-cientemente. También puede darse el casode que el paciente sea obeso; estará indica-da entonces una dieta hipocalórica muy mo-derada.

Proteínas

La cantidad de proteínas diarias debe ade-cuarse a la función renal residual. Cuandola retención nitrogenada es considerable,están indicadas cantidades de 0.6-0.7g/kg/día, o incluso se desciende a 0.5g/kg/día. Restricciones proteicas mayoresconducen a la desnutrición correspondien-te, por lo que, en la actualidad, o bien secomplementan con aminoácidos o cetoaná-logos de estos mismos aminoácidos esen-ciales, o bien se somete al paciente a algúnsistema de depuración del tipo de la hemo-diálisis.

Las proteínas más adecuadas en la dietahipoproteica de las nefropatías son las de ori-gen animal, por su mayor valor biológico.Para confeccionar dietas hipoproteicas y almismo tiempo limitar las proteínas de origenvegetal, son útiles alimentos como la tapio-ca y las pastas o galletas fabricadas con hari-nas aproteicas.

Últimamente (1992) se ha recobrado el in-terés por las dietas hipoproteicas en la insu-ficiencia renal inicial. Comenzar la restric-ción de proteínas (0.7 a 0.8 g/kg/d) en estafase precoz puede frenar el deterioro de lafunción renal, principalmente en la nefropa-tía diabética.

Sodio

La cantidad de sodio prescrita se adapta-rá en cada caso, tras estudiar la capacidadde excreción, la TA y la presencia o no deedemas. Muchos nefrópatas precisan unadieta hiposódica del orden de unos 1000 mgde Na/día. A un pequeño porcentaje de pa-cientes debe prescribírsele un suplemento,cuando sufren una «nefropatía perdedora desal».

Potasio

Estos pacientes en general tienen dismi-nuido el aclaramiento de potasio, por lo quetienden a presentar temibles hiperpotase-mias. Debe reducirse el potasio dietético, locual limita la cantidad y calidad de los ali-mentos (Tabla 43.3). Sumergiendo estos ali-mentos en abundante agua, pierden K y otrosoligoelementos, lo cual puede aprovecharsepara disminuir su contenido en un 30-40 %aproximadamente. Las patatas, frutas y ver-duras tienen un alto contenido en K. Una re-ducción dietética razonable sitúa la dosisdiaria en unos 1500-1800 mg. El médicoprescribe, a menudo, resinas de intercambioiónico, medicamento que intercambian enel intestino, K (que se elimina) por otro ion,por ejemplo, Ca.

Agua

A menudo son necesarias «dietas secas»o con limitación de la ingestión de agua.

Parte VI. Dietas terapéuticas 293

1. Tendencia a la inanición2. Hipercatabolismo endógeno3. Hiperpotasemia endógena4. Hiperuricemia endógena5. Posible aumento de la urea y la creatinina6. Aumento de la acidosis metabólica

Tabla 43.2. Consecuencias biológicas de lasdietas hipocalóricas en la insuficiencia renal

avanzada

Alimento (100 g) K (en mg)

Cebolla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Naranja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179Manzana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120Plátano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Patatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525Acelgas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Leche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Judías blancas . . . . . . . . . . . . . . 1718Garbanzos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000Carnes (promedio) . . . . . . . . . . . 320Pescados (promedio) . . . . . . . . . 340Huevos (una pieza) . . . . . . . . . . 81Sepia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Gambas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Tabla 43.3. Contenido en K de algunosalimentos

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Ello es especialmente importante en lasoligoanurias, así como en caso de edemas. Elagua diaria incluye agua potable, bebidas decualquier tipo y agua contenida en los ali-mentos, cuyo cálculo no es fácil. Se educaráal paciente para que adopte algunas medi-das, con el fin de disminuir el agua de losplatos que consume (colándolos, horneándo-los o pasándolos por la sartén, para evaporarparte del agua que contienen).

Fósforo

La íntima relación que existe entre P, Ca,vitamina D3 y parathormona, está alterada enestos pacientes. La absorción normal de Punida a su deficiente eliminación renal, pro-voca su elevación en sangre. Actualmente, seintenta evitar esta situación aunando la ad-ministración de medicamentos y el estable-cimiento de una dieta adecuada. Dietética-mente, existen grandes limitaciones, debidoa la riqueza considerable en P de la mayorparte de los alimentos. Se puede intentar unareducción del orden de 600-800 mg/día. Ac-tualmente, se utiliza el carbonato cálcico (me-jor que el antiguo hidróxido de aluminio)para eliminar, por vía intestinal, parte del Palimentario ingerido.

Otros parámetros

Pueden ser necesarios cambios dietéticospara adaptarse a una hipertrigliceridemia,una diabetes o una hipercolesterolemia, encuyo caso el plan de alimentación se hacefrancamente difícil.

DIETA EN EL SÍNDROME NEFRÓTICO

El síndrome nefrótico es un cuadro clíni-co y humoral que cursa con:

— Edemas.— Proteinuria.— Hipoproteinemia e hipoalbuminemia.— Hipercolesterolemia.

Su etiología va desde la nefropatía diabé-tica o la amiloidosis (enfermedades genera-les, sistémicas) hasta distintas nefropatíasprimarias, como la glomerulonefritis. La re-tención de urea, creatinina y potasio no sue-

le ser muy elevada. Puede existir hiperten-sión arterial. La diuresis, por lo general, semantiene.

La dieta es característica. Debe ser normo-calórica, hiposódica estricta (del orden de750 a 1000 mg de Na/día), con restricción hí-drica para provocar un balance de agua ne-gativo. Respecto a las proteínas, deben pro-porcionarse 1.2 g/kg de peso teórico y día.Esta pérdida es la causa de los edemas hipo-albuminémicos, y oscila desde cifras bajas (1g/día) hasta cantidades notables (20 g día) oincluso extraordinarias (75 g/día o más). An-tes se recurría a completar la dieta con pre-parados proteicos comerciales. Esto puedeacelerar la progresión de la nefropatía, por loque no se indica en la actualidad. Se reduci-rán los ácidos grasos saturados y el coleste-rol de la dieta para intentar disminuir la hi-percolesterolemia. El resto de la dieta seadecuará al grado de insuficiencia renal, asícomo a la posible existencia de diabetes, etc.

DIETA EN LA HEMODIÁLISIS

Con la introducción de los métodos de de-puración extrarrenal —hemodiálisis y hemo-filtración, principalmente— que se aplicanal paciente renal durante 6-8 h dos o tres díaspor semana, se consigue una casi absolutanormalidad de las constantes a la «salida demáquinas». A pesar de que constituye unacomprensible tentación para estos enfermose, incluso, para el personal sanitario, pres-cribir dietas libres por suponer que la hemo-diálisis ya normalizará los parámetros alte-rados, deben seguirse una normas dietéticasgenerales, que se describen a continuación.

Energía

Estos pacientes seguirán dietas normoe-nergéticas, adaptadas a la edad, la talla y elejercicio físico. Deben evitarse las dietas hi-pocalóricas en los pacientes en normopeso,por las consecuencias metabólicas ya descri-tas. En caso de obesidad, deberá tratarse éstade forma moderada.

Proteínas

Seguirán dietas normoproteicas, a las quese añaden 15-20 g de proteínas extra al día,

Alimentación y Dietoterapia294

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por las pérdidas en el líquido de diálisis.Esto supone 1.1 a 1.3 g de proteínas/kg/día.Algunos autores añaden suplementos de ami-noácidos esenciales, enriquecidos en histi-dina.

Vitaminas

Conviene administrar suplementos de vi-taminas hidrosolubles, para compensar laspérdidas en el líquido de diálisis.

Aporte dietético de K y P

Debe disminuirse, como se ha descrito an-teriormente. El aporte de Na se adecuará acada caso, aunque, por lo general, debe re-ducirse a 1000-2000 mg al día.

Consumo de agua

Debe disminuirse su ingesta, de maneraque el aumento de peso del nefrópata entredos sesiones de hemodiálisis no sobrepase1-1.5 kg.

DIETA EN LA DIÁLISIS PERITONEALCONTINUA AMBULATORIA (CAPD)

La CAPD es otro método de depuración,que aprovecha la capacidad de intercambioque para ciertas moléculas tiene el peritoneo.Estos pacientes pueden realizar, en su domi-cilio, la difusión intraabdominal de determi-nados líquidos de perfusión, los cuales, ho-ras más tarde son extraídos junto a la urea,el potasio y otros metabolitos propios de lauremia. Este método ocasiona una absorciónnotable de glucosa (50-100 g o más al día),por lo que la cantidad de la misma que se cal-cula que ha absorbido el paciente por día de-berá restarse del total diario de hidratos decarbono. Por lo demás, estos enfermos segui-rán una alimentación como en la hemodiáli-sis periódica.

DIETA EN EL TRASPLANTADO RENAL

Con el trasplante renal se resuelven losproblemas derivados del fallo funcional

previo. Debe recomendarse una dieta equi-librada, profiláctica de la obesidad, de lahipercolesterolemia y de la hipertrigliceri-demia. Se adecuará el consumo de Na se-gún que existan hipertensión arterial o ede-mas, y siempre bajo indicación del especia-lista.

EJEMPLO DE MENÚ PARA UN DÍA DE UNPACIENTE CON INSUFICIENCIA RENALAVANZADA

Con 1800 kcal, 35 g de proteínas, 1000 mgde Na, K < 1800 mg, P < 850 mg, y una res-tricción moderada de agua.

Desayuno

1/2 vaso de leche, con café o té (150 cc, entotal).

50 g de pan blanco.Mantequilla o margarina.Mermeladas o miel, unos 35 g.

Almuerzo

Arroz (50 g), hervido y luego pasado porla sartén.

Ensalada de lechuga y tomate (unos 50 g).60 g de carne de ternera frita, con un pi-

miento verde, pequeño, frito.25 g de pan blanco.Melocotón en almíbar, escurrido (una pieza).

Merienda

Una manzana hervida, con nata y azúcar.

Cena

200 g de patatas hervidas, con judías ver-des (100 g), salteadas con aceite.

Un huevo en tortilla.25 g de pan blanco.Fruta natural del tiempo (100 g).

Notas:

— Las patatas, peladas y troceadas, se ha-brán tenido en agua desde 12 horas antes.

— La verdura se cambiará de agua a me-dia cocción.

— Aceite (de oliva o de semilla); se consu-mirán unos 25 cc al día, para freír o aliñar.

— No debe utilizarse sal de mesa.

Parte VI. Dietas terapéuticas 295

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Alimentación y Dietoterapia296

EJEMPLO DE MENÚ PARA UN DÍA DE UNPACIENTE CON HEMODIÁLISIS PERIÓDICA

Con 2000 kcal, 70 g de proteínas, 1500 mgNa, K < 1800 mg. P < 1000 mg, con restric-ción moderada de agua.

Desayuno:

1/2 vaso de leche. Café o té. Azúcar.100 g de pan blanco.Mantequilla o margarina.Mermelada 35 g o miel.

Almuerzo:

70 g de fideos a la cazuela (sofrito de ce-bolla, tomate, aceite).

Ensalada con poca cantidad de tomate ycebolla.

100 g de pollo guisado.50 g de pan blanco.200 g de fruta en almíbar, escurrida.

Merienda:

100 g de fruta natural, con nata y azúcar.

Cena:

50 g de arroz hervido y posteriormente hor-neado.

100 g de pescado blanco, al horno.50 g de pan blanco.Una manzana hervida.

Notas:

— La manzana se hervirá troceada. Se ti-rará el agua.

— El pollo guisado se tomará sin guarni-ción y eliminando la salsa en que se ha pre-parado.

— Se utilizará aceite (de oliva o de semi-llas) para aliñar, etc. (unos 30 g/día).

— No debe utilizarse sal de mesa.

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La formación de cálculos en la pelvis re-nal, el uréter o la vejiga urinaria es relativa-mente frecuente. A veces no producen sín-tomas, pero en otras ocasiones pueden sercausa de un aparatoso cólico renal. También,pueden originar una obstrucción del uréter,lo que puede llegar a comprometer la funcionrenal.

No está clara la participación de factoresalimentarios en la litogénesis. Se cree queeste proceso está más en relación con las in-fecciones de las vías urinarias, algunas mal-formaciones de estas vías, la inmovilizaciónprolongada en cama o la deshidratación conexcesiva concentración de los solutos urina-rios. De todos modos, el elevado consumo dealimentos ricos en calcio (quesos, pizzas) pue-de favorecer su formación en personas pre-dispuestas.

Las sustancias químicas de las que puedenestar compuestos estos cálculos urinarios,son las siguientes:

— Oxalato cálcico.— Fosfato cálcico.— Ácido úrico.— Carbonato cálcico.— Cistina. Xantina.

DIETA

La dieta ocupa un lugar modesto en el tra-tamiento o prevención de la litiasis urinaria,aunque parece razonable restringir el consu-mo de la sustancia formadora de los cálculos

en un determinado paciente, ya que de estemodo disminuirá su eliminación urinaria.

Dieta en la litiasis oxálica

Los cálculos de oxalato son los más fre-cuentes. Los siguientes alimentos contienenbastante oxalato y están, por ello, prohibidoso muy restringidos.

— Bebidas de cola.— Fresas.— Café.— Té.— Chocolate.— Espinacas.— Acelgas.— Pimienta.— Higos secos, pasas.— Ciruelas.— Remolacha.— Coliflor.— Perejil.— Cacahuetes, nueces.— Salvado.

Estos alimentos contienen menor concen-tración, debiéndose limitar su consumo:

— Patatas, boniatos.— Zanahoria.— Pepino.— Judías verdes.— Judías blancas.— Tomates.— Naranjas, pomelos.— Mandarinas.

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Dieta en la litiasis de lasvías urinarias

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Alimentación y Dietoterapia298

Conviene acidificar la orina, ya que, asíse evita la precipitación de las sales de oxa-lato. Pero no debe intentarse con dosis ele-vadas de vitamina C, ya que aumentan laoxaluria.

Dieta en la litiasis úrica

Debe seguirse una dieta pobre en purinas(véase Capítulo 45) y mantener la orina alca-lina mediante la toma de agua con bicarbo-nato sódico o ciertas aguas minerales ricasen bicarbonato (2 litros al día) que inclusotienen la capacidad de «deshacer» los cálcu-los de ácido úrico.

Dieta en los cálculos de fosfato cálcico

Lo más importante es seguir las normas ge-nerales que se indican a continuación. Con-viene acidificar la orina y evitar el excesivoingreso de calcio.

NORMAS GENERALES

Tanto o más importante que la restricción deciertos alimentos se considera la adopción deunas medidas generales, siempre para evitar quelos cálculos existentes aumenten de tamaño ose formen otros nuevos. Son las siguientes:

— Forzar la diuresis, bebiendo 3 L o másde agua al día. Así se producen orinasclaras, con baja concentración de los so-lutos problemáticos.

— Prevenir o tratar energéticamente las in-fecciones urinarias.

— Respecto al consumo de calcio, presen-te en casi todos los cálculos, es recomen-dable una dosis diaria cercana a las ne-cesidades mínimas, unos 450 mg/día.Dosis inferiores no reducen la calciuria.

— Conviene modificar el pH de la orina,de modo que no se favorezca la preci-pitación de la sal correspondiente. Estopuede intentarse con la dieta, pero seconsigue mejor con fármacos.

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La hiperuricemia es una enfermedad me-tabólica que se manifiesta en forma de gota,litiasis urinaria, nefropatía o puede ser asin-tomática.

La gota es una enfermedad que afecta, fun-damentalmente, a las partes blandas de las ar-ticulaciones, por depósito de las sales del áci-do úrico (gota articular), aunque también puedeafectar a diversos órganos internos (gota visce-ral) y formar cálculos en las vías urinarias (li-tiasis úrica). Cursa con hiperuricemia. Sólouno de cada cinco hiperuricémicos desarrollagota. La lesión fundamental en esta enferme-dad es el tofo, verdadera acumulación de ura-tos, que se localiza, fundamentalmente, en laarticulación metatarsofalángica del dedo gor-do del pie, donde causa un ligero abultamien-to del tamaño de un grano de arroz o unguisante.También en el codo, el hombro, o elpabellón auricular.

Su síntoma primordial es el dolor, que pue-de presentarse en forma aguda e intensa, de-nominándose entonces ataque de gota. Se lla-ma ataque de podagra, si es en el dedo gordodel pie.

ORIGEN DEL ÁCIDO ÚRICO

Las purinas contenidas en los alimentos,tras su degradación metabólica, dejan comoresiduo final el ácido úrico que, por su ori-gen, se denomina exógeno (Tabla 45.1).

También se forma dicha sustancia, llamán-dose entonces ácido úrico endógeno. Este úl-timo es cuantitativamente más importanteque el primero.

El ácido úrico se elimina por la orina, y suvalor en sangre es una de las constantes bio-lógicas (hasta 7 mg x 100 mL en la mujer, yhasta 7.5 mg × 100 mL en el varón).

OBJETIVOS DE LA DIETA

Una dieta adecuada pobre en purinas ayu-da a que descienda el valor del ácido úricoen sangre. Es también importante reducir laobesidad, si existe, y el consumo de bebidasalcohólicas, el cual puede provocar una cri-sis aguda. También se ha observado que losbebedores presentan unas cifras de ácido úri-co superiores a las de los no bebedores.

El ataque de gota puede también ser pro-vocado por una comida muy copiosa y, pa-radójicamente, por una cura de ayuno.

PRINCIPIOS DIETÉTICOS

La dieta del gotoso debe intentar conseguiry mantener el peso adecuado, reducir o su-primir las bebidas alcohólicas y restringir laspurinas uricogenéticas de los alimentos. Lasfuentes principales de éstas se hallan en lasvísceras, seguidas de algunos pescados gra-

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Dieta en la hiperuricemiay en la gota

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— Xantina— Hipoxantina— Adenina— Guanina

Tabla 45.1. Purinas formadoras de ácido úrico

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Alimentación y Dietoterapia300

sos y el marisco. Las carnes y los pescadosblancos contienen menor cantidad. Algunosvegetales, como las legumbres, tienen un con-tenido moderado en purinas (Tabla 45.2).

Muchos alimentos no contienen purinas, yson los únicos que deben ingerirse en caso decrisis aguda. Citemos la leche y derivados, loshuevos, los cereales, las pastas alimenticias,las patatas, las verduras y hortalizas (salvo lasreseñadas), el azúcar y la miel. La cafeína yla teína contenidas en el café y en el té res-pectivamente, a pesar de su semejanza quí-mica con las purinas, no se transforman enácido úrico y pueden incluirse en la alimen-tación. Los resultados que se obtienen con ladieta no son muy brillantes, debido a la im-portancia de la síntesis endógena de uratos.La dieta debe ser reforzada muy a menudocon fármacos para eliminar los uratos o paradisminuir su síntesis. También durante unadieta hipocalórica —que deberá ser poco se-vera— deberá medicarse preventivamente algotoso, ya que, al aumentar con la misma elcatabolismo celular, se da un incremento enla degradación de nucleoproteínas y, por tan-to, en los valores de ácido úrico en sangre.

Las personas con hiperuricemia que hanpresentado síntomas de gota deberían man-tener unos valores de ácido úrico en sangreinferiores a 6 mg %. En ausencia de sínto-mas, pueden aceptarse cifras algo superiores.

Durante el ataque gotoso, se eliminarán losalimentos con purinas uricogenéticas: car-nes, pescados, mariscos, bebidas alcohólicas,vísceras, legumbres, espárragos, setas y coli-flor.

DIETA POBRE EN PURINAS. EJEMPLO

Desayuno

Leche con café y azúcar.Pan.Mermelada, mantequilla, queso.

Almuerzo y cena

a) Primeros platos (escoger uno de los si-guientes): arroz, pasta alimenticia, ver-dura con patata.

b) Segundos platos (escoger uno de los si-guientes): 1/4 de pollo, 75-100 g de ter-nera, 75-100 g de cerdo, cordero, 100 gde merluza o rosada, 1 ó 2 huevos (conensalada o guarnición vegetal.) El ali-mento proteico debe omitirse en la faseaguda, excepto los huevos.

c) Postres (escoger uno): fruta, yogur, flan,zumo de fruta.

d) Pan. Café. Agua, zumo.

Recomendaciones:

— No ingerir bebidas alcohólicas.— No sobrepasar la cantidad de carne o

pescado.— Pueden tomarse legumbres un par de

veces por semana.— Están prohibidos los productos de la

caza (liebre, jabalí, etc.) por ser muy ricos enpurinas, así como las vísceras, el pescadoazul y el marisco.

— No efectuar comidas copiosas.

Alimento (100 g) Purinas (mg)

Mollejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900Anchoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460Sardinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Riñones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290Hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275Legumbres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Espárragos, champiñones, coliflor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50-60Carnes (promedio) y pescado blanco (promedio) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Tabla 45.2. Contenido en purinas de algunos alimentos

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Después de haber sido considerada duran-te largo tiempo como un signo de buena sa-lud e incluso como un índice de bienestareconómico y social, la obesidad se contem-pla actualmente en su verdadero aspecto, esdecir, como causa principal de diversas pa-tologías, tanto metabólicas (diabetes, hiper-lipidemias) como motoras (artrosis, trastor-nos circulatorios), sin olvidar la gran relaciónexistente entre la obesidad y algunos trastor-nos psíquicos.

Debemos recordar que la escala de valoresha cambiado, y hoy nos encontramos frentea un verdadero racismo «antigordo». Los cá-nones de la moda sugieren modelos muy del-gados, como podemos ver en revistas y anun-cios. Sin embargo, la publicidad que nosinvade incita a comer a menudo golosinas yotros productos que pueden contribuir al au-mento de peso. Además, los anuncios publi-citarios de productos alimenticios suelen es-tar hechos por modelos de figura muyestilizada, lo que no deja de ser una parado-ja (las modelos profesionales suelen seguirdietas de adelgazamiento a veces extremada-mente estrictas y perjudiciales).

Por todo ello, la obesidad es un problemade gran actualidad cuya prevalencia aumen-ta en la mayoría de países preocupando tan-to al personal sanitario como a sociólogos,antropólogos y profesionales de la moda, yconstituyendo um gran problema sanitario.

La prevalencia de la obesidad global en Es-paña (Seedo, 2000) es de 14.5% siendo ma-yor en las mujeres (15.75%) que en los hom-bres (13.39%). En cuanto al sobrepeso, laprevalencia está en el 39%.

DEFINICIÓN

Según la definición clásica, la obesidad esun aumento de peso o un exceso de grasa cor-poral en relación con el peso estándar, queviene dado fundamentalmente por la talla, elsexo y la edad.

En realidad, la obesidad es un exceso detejido graso y no solamente de peso.

Es preciso tener en cuenta que no todas laspersonas que presentan un aumento ponde-ral corresponden a lo que se entiende porobesos. Los enfermos con ascitis, p. ej., pue-den tener un sobrepeso importante debido ala gran cantidad de líquido acumulado en lacavidad peritoneal. También en deportistascon gran desarrollo de masa muscular el pesopuede ser considerable sin que se dé un au-mento de tejido adiposo.

Para algunos, la apariencia del pacientedesnudo (la apreciación visual) es la base so-bre la que se diagnostica, y desde un puntode vista cualitativo puede ser válida; pero su-cede que esto es muy subjetivo, ya que de-pende del concepto que se tenga de lo quedebe ser normal en cuanto a volumen.

Para conocer la desviación de peso del obe-so se pueden emplear diferentes métodos. Elmás frecuente es la fórmula de Lorentz, quepresenta como gran inconveniente el no te-ner en cuenta la constitución o corpulenciadel paciente, y sólo sería para personas decomplexión media.

C A P Í T U L O

Dieta de la obesidad

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Peso en kg =

= T en cm – 100 – (Talla – 150)

4 (varones) o 2 (mujeres)

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Alimentación y Dietoterapia302

El índice de Quetelet o índice de masa cor-poral (IMC), basado en la relación peso/talla,es reconocido como la referencia internacio-nal.

Índice de Quetelet o IMC = Peso (kg) / [Ta-lla (m)]2

En el adulto se considera actualmente queel intervalo IMC asociado al mínimo riesgode salud se sitúa entre 18.5 y 24.9 kg/m2.

La SEEDO (Sociedad Española para el Es-tudio de la Obesidad) en el consenso del año2000 propuso una clasificación (véase Tabla46.1).

Según las estadísticas de Stunkard y cols.,en las clases socioeconómicamente más ele-vadas la obesidad no alcanza a más de un 5 % de los individuos, mientras que en losestratos más bajos afecta a un 30 %. Poste-riormente, otros estudios han corroboradoeste hecho.

Los motivos que se atribuyen a la mayorprevalencia de obesidad en las clases socioe-conómicas menos favorecidas pueden estarrelacionados con la mayor cantidad de ali-mentos glucolipídicos que, debido a su me-nor coste, son consumidos por este colecti-vo. También, es obvio que la clase baja nosigue los dictámenes de la moda de forma tanmarcada, ni se preocupa tanto por la estéti-ca. Tampoco suele practicar tanto deporte.

La edad y el sexo también influyen, sien-do la obesidad, en general, más frecuente enindividuos de 50-55 años que en los de 30-34 años, y de predominancia femenina.

CLASIFICACIÓN

Existen varias clasificaciones de la obesidad,algunas de ellas completamente en desuso yotras con poca significación fisiopatológica apesar de ser muy empleadas, como la que di-vide la obesidad en endógena y exógena.

Otra clasificación bastante utilizada tieneen cuenta los tipos morfológicos, partiendo

de la base de que la masa grasa del varón yde la mujer son diferentes, no solamente encantidad, sino también en su distribución.Así, el varón tiene de un 12–20 % de grasa yla mujer de 20 a 30%.

Basándonos en este concepto, dividiremosla obesidad en androide y ginoide.

Obesidad androide

Más frecuente en el varón que en la mujer.Por efecto de la testosterona y de los corti-coides, hay una acumulación de masa adipo-sa en la parte superior del cuerpo. General-mente, no se da un aumento de volumen encaderas y extremidades inferiores.

Una característica de esta obesidad es lahiperingesta, consecuencia de una polifagiamás o menos importante.

Otra peculiaridad es que las complicacio-nes suelen ser metabólicas. A partir de los 40años, vemos obesos de estas característicasafectos de diabetes, arterosclerosis, hiperu-ricemias o hiperlipemias, factores todos ellosde riesgo coronario.

La obesidad abdominal puede asociarse ala hiperinsulinemia, resistencia a la insuli-

Tabla 46.1. Clasificación del sobrepeso y laobesidad según el IMC (SEEDO, 2000)

Tabla 46.2. Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal (SEEDO)

Peso insuficiente <18.5

Normopeso 18.5 - 24.9

Sobrepeso grado I 25 - 26.9

Sobrepeso grado II (preobesidad) 27 - 29.9

Obesidad de tipo I 30 - 34.9

Obesidad de tipo II 35 - 39.9

Obesidad de tipo III (mórbida) 40 - 49.9

Obesidad de tipo IV (extrema) >50

Valores límites del IMC (kg/m2)

Valores límite

Varones Mujeres

Circunferencia de la cintura >95 cm >82 cm valores de riesgo

>102 cm >90 cm valores de riesgo elevado

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na e hipertrigliceridemia (síndrome plurime-tabólico, a menudo ligado a la hipertensión).

Existen criterios para valorar el riesgo car-diovascular de los pacientes con obesidadabdominal (Tabla 46.2).

Obesidad ginoide

Frecuentemente, se observa en la mujercon actividad ovárica.

El aumento de la grasa en la parte inferiordel organismo parece ser consecuencia de losestrógenos.

La mujer con este tipo de obesidad no sue-le hacer una dieta excesivamente calórica. Lascomplicaciones más habituales de la obesidadginoide son las deambulatorias o motoras,como la artrosis de columna o rodillas, y losproblemas de circulación de retorno (varices,etc.).

Tras los trabajos de Hirsch, algunos auto-res clasifican la obesidad en hiperplásica ehipertrófica.

Hiperplásica

Cuando se inicia en la infancia o adolescen-cia, en la que hay un aumento del número deadipocitos. Correspondería a las obesidades«rebeldes», con ingestas no desmesuradas, ycon escasas posibilidades de éxito en el trata-miento (personas que engordan con mucha fa-cilidad y, en cambio, adelgazan con gran difi-cultad). De ahí la importancia del control dela obesidad en los primeros años de vida.

Hipertrófica

Cuando la obesidad aparece en la edad adul-ta. En ella hay un aumento del contenido li-pídico de las células del tejido adiposo, es de-cir, del tamaño de los adipocitos. Esta obesidades menos rebelde que la anterior, en generalresponde bien a la dieta hipocalórica.

Mixta

Cuando se da una asociación de obesidadhipertrófica e hiperplásica.

En realidad se ha demostrado que si bienla obesidad hiperplásica suele corresponder

a la iniciada en edad temprana y la hipertró-fica a la que aparece en la edad adulta, cuan-do hay un estímulo suficiente el tejido adi-poso es capaz de aumentar el número decélulas (produciéndose una obesidad hiper-plásica e hipertrófica a la vez).

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍADE LA OBESIDAD

La causa de la obesidad es un balance ener-gético positivo, que puede ser consecuenciade uno o varios factores interrelacionados.

Factores genéticos

Se han encontrado numerosos genes impli-cados en la aparición de la obesidad aunquepor el momento no se conoce sus mecanis-mos de actuación. Posiblemente interactúanentre sí y también con otros factores de ries-go.

Factores ambientales

Hay unos factores ambientales que son fun-damentales en la instauración de la obesidad,especialmente cuando existe cierta predis-posición genética:

— El aumento de la ingesta en un momen-to determinado de forma persistente, sea cualsea la causa, puede inducir una obesidad (porexceso de energía).

— Otra causa es la reducción de la activi-dad. Es el caso frecuente del deportista queabandona el deporte sin cambiar la dieta.

— Los malos hábitos alimentarios suelenser a menudo causa de obesidad y no nece-sariamente en personas hiperfágicas. Tene-mos, como ejemplo, el abuso de alimentos ri-cos en calorías, como los pasteles, el azúcar,o las grasas, que pueden influir en el desarro-llo de obesidad en personas que en realidadno comen en exceso.

Factores psíquicos

Los factores psíquicos como causa de obe-sidad son frecuentes, ya que influyen sobreel apetito. Pueden provocar una tensión ner-

Parte VI. Dietas terapéuticas 303

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viosa o un estado de ansiedad que se inten-ta compensar en el acto alimentario. De to-das formas es difícil establecer una relacióncausa-efecto.

Obesidades endocrinas

La obesidad endocrina es la que todo pa-ciente cree tener y que en realidad afecta a me-nos de un 5 % de los obesos. Su tratamientoes hormonal (terapia sustitutiva de la hormo-na afectada). El hipotiroidismo, el síndromede Cushing, el hipogonadismo (por castración),son ejemplos de este tipo de obesidad.

Obesidad asociada a síndromes genéticos

Síndrome de Prader–Willi, de Carpenter.

Medicamentos

El tratamiento prolongado con ciertos me-dicamentos (antidepresivos, fenotiazina, ci-proheptadina, glucocorticoides, insulina, an-ticonceptivos orales) se asocia a menudo conun aumento de peso.

Teorías sobre la fisiopatologíade la obesidad

Existen diversas teorías relacionadas conla fisiopatología de la obesidad:

1) Algunos grupos investigadores han in-corporado el concepto de ponderostato (con-junto de mecanismos reguladores que intervie-nen para mantener las reservas energéticas yel peso corporal en torno a un valor relativa-mente estable), es decir, el peso genéticamen-te determinado para un individuo. Algunosobesos pueden sufrir desajustes en el ponde-rostato.

2) También se habla de lipólisis reducidaen el obeso, que podría ser consecuencia deuna disminución de la actividad enzimáticade la lipasa hormonosensible (LHS), sensi-ble a las catecolaminas (adrenalina y noradre-nalina), que hidroliza los triglicéridos intra-celulares, permitiendo su liberación a lacirculación en forma de glicerol y ácidos gra-sos.

3) La lipogénesis aumentada. La lipogé-nesis a partir de los triglicéridos sanguíneoses la principal vía de síntesis de grasas en eladipocito. Para que se produzca la entradade dichos triglicéridos en el adipocito, de-ben ser hidrolizados en glicerol y ácidos gra-sos libres por una enzima: la lipoproteína–li-pasa. La actividad de esta enzima en losobesos parece aumentar de forma proporcio-nal al tamaño de las células.

4) La termogénesis sin «escalofríos» re-ducida. La termogénesis sin escalofrío es lacapacidad del organismo para disipar ener-gía en forma de calor. En la rata tiene lugarsobre todo en la grasa marrón. La grasa ma-rrón se encuentra en muy poca cantidad enel ser humano adulto, y su contribución enel gasto energético no está muy clara. La ter-mogénesis de la grasa marrón provocada porla alimentación, el ejercicio, el frío, el estrésy algunas sustancias, como la cafeína o la efe-drina, es más débil en el obeso. Éste, al pa-recer, tiende a transformar la energía alimen-taria en grasa corporal en vez de disiparla enforma de calor.

5) Disminución del metabolismo basal. Elgasto energético es más elevado cuando lamasa magra es superior con relación a la masaadiposa. Así, un obeso que tenga poca masamagra tendrá un gasto energético inferior a unobeso con mayor masa magra, aunque los dostengan igual peso.

También debe valorarse la eficacia meta-bólica de los tejidos, en la que la nutricióndesempeña un importante papel, disminu-yendo el metabolismo basal cuando se pres-criben dietas bajas en energía.

6) Estudios más recientes hacen referen-cia a la leptina (del griego «leptos», delga-do), hormona sintetizada en los adipocitos yque interviene en la regulación del peso cor-poral actuando en el control del apetito y delgasto energético. La leptina interacciona conla insulina contribuyendo a la aparición dela resistencia a la insulina en la obesidad.

7) Otra línea de investigación es la de lascitoquinas como la resistina que explicaríamejor la aparición de la resistencia a la insu-lina.

8) Existe otra hormona, la grelina, que se-gregada por la mucosa gástrica aumenta elapetito. Su drástrica disminución en las in-tervenciones de cirugía bariátrica tipoby–pass explica la falta de apetito en ayunasque presentan estos pacientes.

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Estas investigaciones abren un posiblecampo de actuación terapéutica, aunque porel momento, no se ha encontrado eficacia enseres humanos.

Situaciones que favorecen la apariciónde la obesidad

Existen unos momentos favorables a la apa-rición de la obesidad, relacionados con dife-rentes estados fisiológicos, que son:

— Pubertad. Es frecuente encontrar obe-sas que refieren un aumento de peso impor-tante coincidiendo con la menarquia.

— Embarazo. El embarazo propicia el ini-cio de la obesidad, debido a la situación me-tabólica que se produce y, sobre todo, al au-mento en la ingesta de algunas embarazadas,que dejan de controlar su alimentación.

— Lactancia. La madre lactante, a menu-do por mala información o por los cambiosque produce en su vida el nuevo ser, aumen-ta su ingesta muy por encima de las necesi-dades que la lactancia requiere. Esto puedefavorecer la aparición de la obesidad en per-sonas predispuestas.

— Menopausia (ansiedad, trastornos hor-monales). Es una etapa fisiológica en la quemuchas mujeres engordan debido, por un lado,a la disminución de estrógenos y, por otro, ala ansiedad presente en algunas de ellas, y quecompensan con una alimentación exagerada.

— Edad. Con la edad hay menos consumoenergético y paradójicamente el individuoen muchos casos aumenta su ingesta (lo ve-mos frecuentemente en el jubilado que comepor aburrimiento y que suele ser un fiel clien-te de la pastelería).

Otros factores que pueden desencadenarel aumento de peso son:

— Convalecencias (inmovilización y repo-so con ingesta igual o superior).

— Cambios de clima, de país, de trabajo, dehorarios (como el aumento de peso que refie-ren algunas personas que trabajan de noche).

— Dejar de fumar.— Depresiones.— Algunas medicaciones.— Dietas de adelgazamiento demasiado es-

trictas. Fluctuaciones repetidas de peso.

LA OBESIDAD COMO FACTORDE RIESGO

Enfermedades cardiovasculares

La prevalencia de la hipertensión arteriales 2.9 veces más elevada en el obeso, espe-cialmente en el que presenta obesidad abdo-minal, respecto al sujeto con normopeso. Lapérdida moderada de peso se asocia a unadisminución de las cifras de tensión arterial.

El riesgo metabólico de la obesidad está mo-dulado de forma importante por la distribu-ción del tejido adiposo, siendo también ma-yor en la obesidad abdominal. Está ligado aun fenómeno de insulinorresistencia. En cuan-to a los lípidos, es frecuente encontrar aumen-to de triglicéridos y disminución de HDL.

La obesidad se asocia a menudo a la dia-betes tipo 2 (75% de diabéticos tipo 2 sonobesos).

Como muestra la Figura 46.1 existen fun-damentos sobrados para afirmar que la obe-sidad es un factor de riesgo importante de di-versas patologías.

Con la pérdida de peso se observa una me-joría de la hipertensión arterial, la hiperlipi-demia tipo IV y la diabetes. La respuesta a ladieta hipocalórica es muy marcada sobre todoen las hipertrigliceridemias, aunque las ci-fras de colesterol total pueden disminuir, au-mentándose los valores de HDL.

Hiperuricemia y gota

El aumento de peso a través de una dietainadecuada puede favorecer el aumento deácido úrico y la gota en personas predispues-tas.

Insuficiencia venosa en extremidadesinferiores

La obesidad aumenta el riesgo de insufi-ciencia venosa.

Complicaciones respiratorias

También pueden existir problemas respi-ratorios secundarios a una obesidad. Las doscomplicaciones principales son el síndromede hipoventilación alveolar asociado a la obe-

Parte VI. Dietas terapéuticas 305

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Alimentación y Dietoterapia306

sidad (obesity hypoventilation syndrome), ca-racterizado por la asociación de hipoxemiae hipercapnia. El síndrome de los ronquidoscon apneas nocturnas es frecuente en los obe-sos y mejora ostensiblemente al adelgazar.

Complicaciones digestivas

La frecuencia de litiasis biliar está aumen-tada en los obesos, sobre todo, cuando el ín-dice de masa corporal es superior a 30.

La obesidad, también, puede ser una de lascausas de la esteatosis hepática.

La hernia de hiato es frecuente en obesos.

Complicaciones del aparato locomotor

El sobrepeso aumenta los problemas me-cánicos de las superficies articulares, agravalas malformaciones congénitas y producetrastornos de la columna vertebral, sobre todoen la mujer después de la menopausia. To-dos estos trastornos, con las consiguientesmolestias que suponen para el enfermo, sonfuente de sedentarismo. Las dificultades demovimiento limitan las posibilidades de rea-lizar cualquier ejercicio, aumentando el pesodel paciente.

Riesgo operatorio

El riesgo operatorio está aumentado en elpaciente obeso por diversos factores, comoinsuficiencia respiratoria, infecciones cutá-neas, retardo de cicatrización, así como difi-cultades de movilización.

Cáncer

La obesidad aumenta el riesgo de cáncerde endometrio y de mama, producido por lahiperestrogenia ligada a la obesidad. En elhombre se relaciona con el cáncer de prósta-ta y el colorrectal.

Problemas psicológicos y sociales

Es obvio que en los países occidentalesexiste una discriminación social del obeso.Éste puede llegar a ser considerado como in-ferior y es rechazado sobre todo a la hora deconseguir un trabajo. Dicha discriminaciónempieza ya en la infancia, pues a menudo elniño obeso no suele estar bien integrado enla escuela por la poca aceptación que encuen-tra entre sus compañeros, viéndose abocadomuchas veces al fracaso escolar.

En la adolescencia la no aceptación de unafigura poco estilizada puede ser un factor im-plicado en la génesis de la anorexia nerviosa.

La obesidad puede ser la causa de algunasdepresiones y a veces la consecuencia. Losfármacos antidepresivos pueden producir unaumento de peso.

Las tasas de mortalidad son más elevadasen el obeso que en las personas de peso nor-mal, independientemente de su edad.

TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD

Objetivos

Frente a los innumerables tratamientos pro-puestos para la obesidad, por el momento se

Figura 46.1. Obesidad como factor de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

OBESIDAD

DIABETES HTA

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

HIPERLIPIDEMIAS HIPERURICEMIA

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ha llegado a la conclusión de que el único re-almente eficaz es la dieta combinada con elincremento de ejercicio físico.

En principio, lo que se intenta es conse-guir un balance energético negativo, es de-cir, que el aporte calórico sea inferior al gas-to. Este balance se puede obtener de diversasformas, con diferentes tipos de dieta y conresultados parecidos en cuanto a pérdida depeso.

Si lo único que se pretende es conseguir eladelgazamiento, se puede recurrir a cualquierdieta sin tener en cuenta su composición, suequilibrio cualitativo o cuantitativo, mien-tras sea de bajo contenido calórico respectoa la ingesta habitual del paciente.

Ahora bien, hay otros muchos factores quevalorar. Debe intentarse sobre todo que el pa-ciente sometido a una dieta de adelgazamien-to lo haga sin que la dieta empleada perjudi-que su salud física y mental. Para ello debenrechazarse todas aquellas dietas que supon-gan un desequilibrio alimentario capaz deproducir algún trastorno al obeso.

Otro punto importante es que la pérdidamuy rápida de kilos (consecuencia de dietasmuy estrictas) supone una recuperación depeso aún más rápida cuando se vuelve a unaalimentación más rica en energía.

El obeso, cuando decide seguir un trata-miento, tiene mucha prisa por adelgazar, yes necesario convencerle de que los trata-mientos efectivos a corto plazo suelen ser ne-fastos a largo plazo, y que todos los intentosque haga para adelgazar de manera muy rá-pida, le remitirán de nuevo a su sobrepesoen cuanto deje la dieta. Este problema lo ve-mos a diario al hacer la historia ponderal delpaciente.

Por todo lo expuesto es lógico pensar que,frente a un obeso, lo que debe hacerse es plan-tear una alimentación lo más equilibrada po-sible que le permita llevar un ritmo de vidacompletamente normal, con una restriccióncalórica en función de su alimentación habi-tual, de modo que pueda ir educando sus há-bitos inadecuados.

En resumen, los objetivos de la dieta delobeso son:

a) Que el paciente pierda peso a un ritmoadecuado, aproximadamente de 0.2 a 1 kgpor semana, mediante una dieta que aportetodos los nutrientes necesarios para evitarcualquier tipo de carencia.

b) Que sea capaz de seguir esta dieta du-rante el tiempo necesario para llegar a unpeso razonable.

c) Evitar que el obeso tenga cualquier tipode problema psíquico derivado de la dieta(frecuente en personas que siguen dietas in-adecuadas).

d) Conseguir que el peso deseado se esta-bilice.

Objetivos ponderales

Deben ser realistas e individualizados: enla mayoría de casos difícilmente se puede lle-gar al peso teórico.

La pérdida del 5 al 15 % del peso real sue-le ser recomendable.

Algunas veces se puede llegar a una pér-dida de peso del 20 % si no se comprometela salud física y psíquica del paciente.

En algunas ocasiones el objetivo debe li-mitarse a que el paciente no aumente de peso.

En cualquier caso estos objetivos deben serduraderos y permanentes.

LA DIETA HIPOCALÓRICA

Para instaurar una pauta dietética correc-ta es preciso conocer a fondo los hábitos ali-mentarios del paciente, su forma de vida ysu historia clínica.

Para ello es necesario hacer un interroga-torio detallado y exhaustivo (véase Capítulo41). Mediante este interrogatorio debemos sa-ber cómo y por qué come el paciente, es de-cir, las circunstancias que hacen que este in-dividuo coma de esta forma y no de otra. Nodebe olvidarse que la alimentación está car-gada de afectividad.

Una vez concluido el interrogatorio, debe-remos conocer, por una parte, el comporta-miento alimentario del paciente, y por otra,el contenido energético aproximado de sualimentación cotidiana.

Mediante el diálogo con el enfermo hayque saber interpretar las sensaciones que serefieren al apetito, al hambre o a la sacie-dad, para poder evaluar si hay una exagera-ción de dichas sensaciones que pueda serpatológica.

El hambre se refiere a la necesidad de co-mer. No es específica de un alimento y sue-le manifestarse con sensación de «vacío» gás-

Parte VI. Dietas terapéuticas 307

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trico acompañado a veces de contracciones,y también de irritabilidad o ansiedad.

El apetito es específico de un o unos ali-mentos determinados, con la sensación deplacer que comporta su consumo.

La saciedad puede manifestarse con sen-sación de plenitud gástrica, o de «no tenerhambre», de ser «incapaz de comer nada» oincluso con una sensación de náusea.

El comportamiento alimentario del obesopuede a veces estar alterado de distintas for-mas:

A) Hiperfagia prandialEs un aumento de la cantidad y de la cali-

dad de las comidas. El enfermo presenta unapetito insaciable. Este es el caso del gran co-medor que para tener una sensación placente-ra necesita llegar a la plenitud gástrica, y paraello consume gran cantidad de alimentos.

Es un trastorno propio del hombre y nosuele aparecer en las mujeres. Los grandescomedores están orgullosos de lo que comen,así como de su corpulencia, y no se sientennunca culpables a pesar de las grandes can-tidades de alimento que son capaces de in-gerir y que de hecho ingieren. Su hiperfagiaes más cualitativa que cuantitativa, con pre-ferencia por alimentos como las carnes, losquesos fuertes, el vino y el alcohol, que rela-cionan con la virilidad.

Para ellos los alimentos están sexualiza-dos, es decir, hay alimentos para «hombres»,como el alcohol, la caza, etc., y alimentospara «mujeres y niños», como la leche o lasverduras, etcétera.

Los hiperfágicos suelen pertenecer a fami-lias con hábitos alimentarios exagerados.

B) BulimiaTeniendo en cuenta que la bulimia es un

trastorno grave que requiere, fundamentalmen-te, psicoterapia, se tratará desde un punto devista dietético, con gran prudencia y a condi-ción de que el paciente esté controlado por elpsicólogo o el psiquíatra (véase Capítulo 47).

C) Trastorno de ingestión compulsiva o«atracones». (Binge eating disorders.)

Este trastorno, definido por la DSM-IV, secaracteriza por la ingestión masiva de alimen-tos en un período de tiempo limitado, consensación de culpabilidad (véase Capítulo 47).

D) El «picar» es un consumo casi continuode pequeñas porciones de alimento, de carác-ter automático, a veces sin «ganas» y sin pre-

dilección por un alimento específico. Consti-tuye una respuesta inadecuada a incitacionesemocionales diversas: angustia, cólera, abu-rrimiento, insatisfacción, etc. El alimento esun refugio y una fuente de compensación.

La orientación de la dieta estará en funciónde estas alteraciones del comportamiento ali-mentario. En el caso de la bulimia es indispen-sable la psicoterapia, ya que la instauración deuna dieta puede ser una fuente de ansiedadque aumente la frecuencia de las crisis.

Motivación del paciente

Para obtener buenos resultados es esencialla motivación del paciente.

Cuando la iniciativa de adelgazar es per-sonal o directa, es decir, es el mismo pacien-te el que está motivado para comenzar un tratamiento, el resultado puede ser más sa-tisfactorio que cuando la solicitud es indi-recta, es decir, cuando el obeso consulta pre-sionado por el médico o algún familiar.

En cualquier caso, para que la dieta seaaceptada, es necesario que las renuncias quecomporta toda restricción sean compensadasde alguna forma. Una motivación importan-te es la salud. En el caso del hiperfágico quequiere ser fuerte y sano, la normalización dela glucemia o de su hipertrigliceridemia serásu recompensa.

Si la motivación es la estética, la adquisi-ción de una figura más estilizada es una con-siderable gratificación. Otras motivacionespueden ser culturales o sociales.

Los factores de motivación se deben ir re-afirmando durante todo el tratamiento. A pe-sar de ello, es frecuente el abandono de ladieta sin llegar al peso deseado.

La dieta a prescribir

Si el medio para conseguir que un obesoadelgace es darle menos energía de la quegasta, es preciso evitar la alteración de su sa-lud provocando carencias innecesarias. Paraello la restricción no deberá ser excesivamen-te severa. Algunas veces bastará con reorga-nizar la alimentación del paciente, pero a me-nudo se imponen dietas mucho más estrictas.

Las dietas de adelgazamiento cuyo aporteenergético no sea inferior a 1500 kcal/día con-tienen todos los nutrientes adecuados, siem-pre que estén bien estructuradas.

Alimentación y Dietoterapia308

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Parte VI. Dietas terapéuticas 309

En general, el aporte alimentario debe sercuantitativamente restringido y cualitativa-mente equilibrado.

Energía

La reducción energética de la dieta se harásiempre en función de la ingesta espontánea(la que el paciente acostumbra hacer). Es acon-sejable hacer una reducción de entre 10–25 %de la energía de su alimentación habitual paraconseguir una pérdida de peso que no sea de-masiado rápida procurando desequilibrar ladieta lo menos posible. Estas medidas suelenser suficientes, aunque en algunos casos de-ben aplicarse dietas más estrictas.

Así, un enfermo cuya alimentación se es-time en 2500 kcal/día, puede aplicársele unareducción de 625 kcal, que corresponden al25 %, quedando por tanto un aporte de 1875kcal/día.

El aporte energético debe reajustarse en eltranscurso del tratamiento, ya que, debido ala pérdida de peso que se va produciendo,hay una disminución del metabolismo basal.Por tanto, es conveniente empezar el trata-miento con el máximo aporte, para poder re-ducirlo más adelante si es preciso.

Proteínas

Debe asegurarse un aporte proteico adecua-do. El déficit proteico (que no suele produ-cirse) podría aumentar la pérdida de masa ac-

tiva. Las recomendaciones se cifran alrede-dor del 15–20 % del aporte energético, acon-sejándose una buena proporción de proteínasde alto valor biológico y débil valor calórico.

Glúcidos

El aporte de glúcidos debe constituir el50–55 % de las calorías totales aproximada-mente.

En general, se recomienda suprimir los glú-cidos solubles y consumir glúcidos ricos enalmidones y fibras.

En caso de que la dieta deba ser muy estric-ta, no hay que recomendar menos de 70 g deglúcidos al día (para prevenir la cetosis).

En el equilibrio hídrico del organismo in-fluyen considerablemente los glúcidos de ladieta. Cuanto éstos se reducen mucho, hayuna mayor pérdida de peso a corto plazo, de-bido al descenso de líquido.

Lípidos

Las recomendaciones en cuanto a lípidosestán en un 30 % del aporte energético. Esconveniente proporcionar pocos ácidos gra-sos saturados y mantener un aporte adecua-do de insaturados.

Fibras alimentarias

La dieta rica en fibra tiene como ventaja lasensación de saciedad que produce en algu-

Inicio de dieta deadelgazamiento

Transgresionesdietéticas persistentes

Pesoinicial

Pesoestabilizado

Gananciaponderal

Rebote

Pesomínimo

alcanzado

9 meses 18-24 meses

Figura 46.2. Evolución esquemática de la curva de peso en el curso del tratamiento de la obesidad.

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nos pacientes, a la vez que favorece el trán-sito intestinal, y aumenta (especialmente lapectina) la excreción de colesterol.

Vitaminas y minerales

Cuando las dietas son muy estrictas, pordebajo de 1500 kcal, deben complementarsecon vitaminas y minerales.

Por debajo de 1500 kcal es difícil conse-guir los aportes recomendados, teniendo encuenta que este tipo de dietas deben seguir-se durante largos períodos de tiempo.

Frecuencia de las comidas

El fraccionamiento de la dieta en varias to-mas (5-6/día) es conveniente por diversos fac-tores:

— Mejora la tolerancia a la glucosa y redu-ce el colesterol plasmático.

— Disminuye la necesidad de «picar».

Por otra parte, Fabri demostró en anima-les de experimentación que una ración ali-mentaria suministrada en una sola comidahace aumentar más de peso que si esta mis-ma ración se fracciona en varias tomas, porun aumento de la lipogénesis. Parece ser queen el hombre ocurre lo mismo, aunque haydivergencias a este respecto.

Evidentemente, al proponer la dieta debe-mos tener en cuenta la existencia de patolo-gías asociadas, caso muy frecuente en la obe-sidad. Vemos a menudo obesos hipertensos,que necesitan dietas pobres en sodio ademásde la restricción energética. Otra enfermedadasociada repetidas veces a la obesidad es ladiabetes, así como las hiperlipidemias, espe-cialmente la hipertrigliceridemia. Tambiénla hiperuricemia.

Otro factor a tener en cuenta es si el obe-so realiza algún deporte o ejercicio físico im-portante, para poder adecuar su ritmo de co-midas al horario de ejercicio.

El nivel económico y cultural del pacien-te debe valorarse a la hora de confeccionaruna dieta.

Hay que intentar por todos los medios queel enfermo entienda toda la información quese le está suministrando y que la asimile porcompleto. A veces hay grandes dificultades,sobre todo en enfermos ancianos o analfabe-

tos, debiendo recurrirse entonces a técnicasespecíficas.

Control periódico

La experiencia demuestra que el controlsemanal o quincenal del obeso es indispen-sable para obtener buenos resultados. Elcontacto frecuente del paciente con el tera-peuta es un estímulo que le da valor paraseguir.

La pérdida de peso debe ser aproximada-mente de 0.5 a 1 kg por semana e inclusomenos en algunos casos. Si la media sema-nal es superior, podemos ampliar la dietade forma discreta. En las dos primeras se-manas la disminución de peso es más rápi-da, debido a una mayor pérdida de agua yelectrólitos.

A medida que el obeso adelgaza, experi-menta una sensación de bienestar que le mo-tiva a seguir con la dieta. Sus digestiones sealivian, su sueño suele ser más tranquilo, amenudo deja de roncar, se cansa menos y me-jora su silueta.

Cuando el exceso de peso es muy exagera-do hay que ir modificando la dieta, ya que elorganismo tiende a hacer una adaptación ala misma y llega un momento en que la pér-dida de peso es nula. En este momento hayque hacer una pequeña modificación, dismi-nuyendo levemente el aporte calórico.

Cuando el paciente llega al peso propues-to, debe iniciar la dieta de mantenimiento.

Riesgos relacionados con la pérdidade peso inadecuada

Una dieta demasiado estricta puede tenercomo consecuencia, carencias y desequili-brios en vitaminas y minerales.

También, puede ser factor de riesgo de tras-tornos del comportamiento alimentario so-bre todo la bulimia y otros problemas psico-lógicos como las depresiones.

Mantenimiento

Los pocos estudios a largo plazo que exis-ten sobre el mantenimiento de peso son de-cepcionantes, ya que, demuestran que prác-ticamente un 90 % de pacientes vuelven a

Alimentación y Dietoterapia310

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recuperar el peso. Sin embargo, posiblemen-te estos resultados mejorarían si el tratamien-to de la obesidad estuviera bien enfocado des-de un principio. La primera vez que un obesose somete a un tratamiento dietético para elcontrol de su peso es quizá la que más pue-de influir sobre su historia ponderal futura.En la práctica, es frecuente ver pacientes quehan sido sometidos desde un principio a die-tas muy severas que han provocado en ellospérdidas de peso muy rápidas, con ciertaadaptación metabólica y hormonal a las ba-jas calorías, y cuyo resultado ha sido el au-mento de peso rápido al dejar la dieta (Fig.46.2). Es lo que se llama «síndrome yo-yo»en EE.UU. y «peso acordeón» en Francia. Parapaliar este efecto, es necesario que la reduc-ción energética sea más moderada, con unapérdida de peso más lenta, al tiempo que sehace más ejercicio físico, que a su vez aumen-tará la masa magra incrementando las nece-sidades de energía.

Al llegar al peso deseado, que no necesa-riamente debe coincidir con el peso teórico(sobre todo en obesidades importantes), yaque, esto incluso podría ser contraprodu-cente, debe iniciarse el mantenimiento.

Cuanto más tiempo se mantenga el pa-ciente en un peso estable, más difícil seráque vuelva a ganar kilos, de lo que se dedu-ce que esta fase es tan importante como lade adelgazamiento.

Existen diversas formas de conseguir elmantenimiento de peso en un obeso. Todasellas se basan en un aumento paulatino deenergía hasta lograr un equilibrio; es decir,se trata de aumentar la ingesta poco a poco,vigilando minuciosamente el peso, hasta lle-gar a un punto en que el aumento de ener-gía supondría un aumento ponderal. En estemomento la dieta deberá estabilizarse. Esteproceso debe tener una duración aproxima-damente de 8–12 semanas o más, al final delas cuales el paciente puede realizar una ali-mentación algunas veces normocalórica.

Es indispensable, llegado este punto, queel paciente haya conseguido una reeduca-ción de sus hábitos alimentarios, que debe-rán imperar durante toda su vida. Para ellodebe controlar su peso semanalmente, conel fin de actuar con rapidez en el caso deque se iniciara una recuperación ponderal.

Tiene fundamental importancia en esteperíodo la realización de alguna actividadfísica adaptada a cada caso particular, que

permita la recuperación de masa magra.Cualquier cambio en los hábitos de vida

puede inducir un aumento de peso, por loque el paciente debe estar advertido para asípoder evitarlo.

En la mujer, el embarazo, la lactancia y lamenopausia serán momentos que hay quetener especialmente en cuenta, así como elcambio de clima o de actividad y la jubila-ción en ambos sexos.

REALIZACIÓN PRÁCTICA

Como ya se a dicho anteriormente, la die-ta hipocalórica tiene como objeto reducir elaporte de energía al individuo en un 10–25%aproximadamente con respecto a lo que elobeso consumía antes de iniciar el tratamien-to. Esto implica que algunas dietas puedenser de adelgazamiento para unos y en cam-bio podrían significar un aumento de pesopara otros, por lo que las restricciones de ali-mentos no deben ser siempre las mismas. Enalgunos casos sería suficiente con prescribiruna dieta equilibrada sin excluir práctica-mente ningún alimento. Sin embargo, el pe-ligro de un exceso energético proporcionadopor determinados alimentos, además del des-conocimiento y la mala información que tie-nen la mayoría de las personas, hacen nece-sarias unas pautas a veces demasiadomonótonas. El seguimiento continuado delobeso por un experto en dietética que vayamodificando las pautas en función de la evo-lución puede solucionar en parte todos estosproblemas. La individualización de la dietallevada a cabo por profesionales es funda-mental para aumentar las posibilidades deéxito.

En cualquier caso, hay algunos alimentosdesaconsejados para la mayoría de los obe-sos, por ser muy concentrados y no esencia-les para el equilibrio alimentario.

Alimentos desaconsejadoso de consumo esporádico

— Azúcar. Confituras. Jaleas. Miel.— Chocolate. Cacao.— Pastelería. Helados.— Corn–flakes. Chips.— Frutos secos: pasas, higos, ciruelas, ore-

jones, etc.

Parte VI. Dietas terapéuticas 311

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— Frutos secos grasos: almendras, avella-nas, cacahuetes, nueces.

— Aguacates. Aceitunas.— Carnes grasas. Charcutería. Conservas

de carnes.— Pescados en aceite y en escabeche.— Caldos grasos. Purés instantáneos. So-

pas de sobre.— Beicon. Manteca de cerdo. Chicharro-

nes.— Quesos grasos. Quesos fermentados.— Yogur azucarado. Queso fresco con fru-

tas y azúcar, tipo petit suisse.— Bebidas refrescantes azucaradas. Alco-

hol: cerveza, licores, aperitivos, vinos,etc.

Alimentos permitidos

— Carnes: buey, ternera, caballo, cerdo ma-gro, carnes desgrasadas en general.

— Aves: pollo, pintada, pavo, paloma.— Caza. Conejo.— Vísceras.— Pescados, moluscos, crustáceos.— Leche semidesnatada. Yogures natura-

les. Quesos desnatados sin azúcar.— Verduras en general.— Frutas frescas— Café. Té. Infusiones.— Aguas minerales.— Especias. Condimentos.

Nota: conviene recordar que los alimentospermitidos deben consumirse en la cantidadadecuada para no provocar desequilibrios ali-mentarios.

En el caso concreto de las carnes o sus equi-valentes, el hecho de ingerirlos en cantidadsuperior a las necesidades conducirá a una ali-mentación con excesivo aporte de proteínas.

Alimentos básicos que es recomendableincluir en la dieta en cantidad limitada

Deben incluirse obligatoriamente en la die-ta todos los alimentos básicos, y no omitirpor su esencialidad:

— Lácteos.— Frutas y verduras.— Carnes, pescados y huevos.— Aceite.

Nota: es conveniente proporcionar al pa-ciente, además de la relación de alimentosaconsejados, limitados o desaconsejados, unmenú tipo y una lista de equivalencias, todoello acompañado de ciertas normas para quemantenga el equilibrio de la dieta.

La educación alimentaria del obeso se iráreforzando durante todo el período de trata-miento.

Cocción y condimentación

Es importante que la cocina sea variada,dentro de los límites que impone la obliga-da restricción de grasa. A pesar de ello haydiversos sistemas de cocción que pueden uti-lizarse; a saber: horno, vapor, hervido, plan-cha, papillote. Las sartenes con silicona fa-cilitan las preparaciones con poco aceite.

Recomendaciones

— No es conveniente limitar el aceite a me-nos de dos cucharadas soperas al día (20 g),debido al aporte de ácidos grasos esencialesque proporciona.

— Beber abundante agua, sobre todo fuerade las comidas, con el fin de tener la sensa-ción de plenitud gástrica; así se evita el picar.Conviene insistir en que el agua no engordani durante las comidas ni fuera de ellas.

El hecho de beber agua aumenta la diure-sis, facilita la eliminación de catabolitos porel riñón y previene también una posible cal-culosis renal. También, puede mejorar el trán-sito intestinal.

— No es conveniente suprimir la sal, ex-cepto, en el caso de que haya una patologíaasociada que requiera dicha supresión.

EJEMPLO DE MENÚ PARA UN DÍAEN UNA DIETA PARA LA OBESIDADque aporta aproximadamente 1500 kcal, 170 gde glúcidos, 90 g de proteínas, 45 g de lípidos.

Desayuno:

200 cc de leche descremada, sin azúcar.70 g de pan.30 g de jamón.

Media mañana:

200 g de manzana.Infusión sin azúcar.

Alimentación y Dietoterapia312

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Almuerzo:

Coliflor con cebolla.100 g de ternera a la plancha.100 g de arroz hervido (guarnición).Escalibada.200 g de naranja.Café o infusión sin azúcar.

Tarde:

Yogur natural sin azúcar.Biscotes 2 unidades.Infusión sin azúcar.

Cena:

Espinacas hervidas.100 g de merluza a la plancha.Ensalada de lechuga, tomate y pepino.200 g de fresón.Infusión sin azúcar.

Suplemento:

Yogur natural sin azúcar.

Aceite:

20 g al día (2 cucharadas soperas).

Bebidas:

Agua en abundancia, sobre todo fuera delas comidas. Infusiones sin azúcar. Algúnzumo de tomate.

Nota: no es conveniente seguir dietas pordebajo de las 1200 kcal.

En el caso de la obesidad se recomiendadar la dieta en medidas caseras con el fin deque el paciente no se obsesione con el pesode los alimentos.

Productos dietéticos

Existen en el mercado numerosos produc-tos dietéticos destinados al consumo delobeso. Algunos de ellos se utilizan como tra-tamiento —sobre todo preparados a base deproteínas— y sustituyen a una comida o unacena. Otros son alimentos parecidos a losnaturales, pero con un menor aporte ener-gético.

Es obvio que el obeso puede seguir una die-ta variada y suficiente sin recurrir a alimen-tos de régimen.

Edulcorantes de síntesis (véase Capítulo 50)

Su consumo en cantidad adecuada pare-ce que no produce ningún problema, aun-que es mejor intentar educar al obeso paraque prescinda del sabor dulce, si tenemosen cuenta que su tratamiento o vigilanciadebe prolongarse, prácticamente, durantetoda su vida.

OTRAS DIETAS DE ADELGAZAMIENTO

La dieta hipocalórica es la base del trata-miento pero, como ya se ha dicho, existen in-numerables dietas utilizadas actualmente yque presentan varios inconvenientes. Se co-mentan algunas de ellas.

Dieta basada en el cálculo de calorías

Esta dieta permite al paciente comer losalimentos que prefiera mientras no sobre-pase un número determinado de calorías.El paciente debe calcular la energía de losalimentos que consume mediante la utili-zación de tablas, por lo que la dieta puederesultar muy desequilibrada si el pacienteno conoce las bases del equilibrio alimen-tario.

Dietas hipoglucídicas

Existen diferentes dietas basadas en la res-tricción severa de glúcidos. Una de las máspopulares es la del Dr. Atkins.

Se basa en la supresión o la reducción im-portante de glúcidos. Es un dieta con unefecto cetogénico, que provoca una deple-ción de las reservas de glucógeno, con laconsiguiente pérdida del agua ligada al mis-mo. De ahí la pérdida de peso, que al prin-cipio, por todo lo expuesto, es muy rápidapero después se va estabilizando. Al aumen-tar los glúcidos alimentarios se suele recu-perar peso.

Algunos inconvenientes, como el aumen-to de ácido úrico en algunos pacientes, el aumento de colesterol en personas predis-puestas, los trastornos vesiculares o la ins-tauración de un estreñimiento importante lahacen desaconsejable.

Parte VI. Dietas terapéuticas 313

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Dieta de la Clínica Mayo

Debe seguirse durante 14 días. Es una die-ta muy desequilibrada, entre otras razonespor excesivo consumo de huevos.

No cambia el metabolismo, como se pre-tende, ni tiene ninguna relación con la Clí-nica Mayo.

Dietas disociadas

Bajo este nombre se agrupan numerosasdietas que se basan en la incompatibilidadde determinados alimentos.

Dieta de Shelton

Consiste en no consumir al mismo tiem-po alimentos que necesiten secrecionesdigestivas diferentes. Prohíbe la asociaciónácidos–almidón, ácidos–proteínas, azúcar–al-midón o grasas–proteínas. Según esta dieta,la leche debe consumirse sola o bien no con-sumirse. Es una dieta muy desequilibradaque produce adelgazamiento debido a quelas numerosas combinaciones prohibidasconducen a una restricción calórica conside-rable.

Hace pocos años se publicaron con granéxito comercial unos libros de un autor fran-cés, que con una explicaciones pseudocien-tíficas trata de convencer a los «hombres denegocios», de que, siguiendo su teoría, se pue-de conseguir compaginar buena mesa y adel-gazamiento. Bajo la apariencia de comer prác-ticamente de todo sin engordar, al no podercombinar ciertos alimentos, se reduce auto-máticamente el consumo de los mismos, dan-do como resultado una disminución de ener-gía alimentaria.

El régimen de Antoine forma parte de otrasdietas de las llamadas disociadas. Consisteen comer cada día de la semana un alimen-to diferente. Por ejemplo, el lunes todo el díapescado, el martes solamente leche, el miér-coles manzanas, etc. Es una dieta constan-temente desequilibrada, con carencias vi-tamínicas, y que puede producir trastornosdigestivos e incluso psicológicos debido ala ruptura del ritmo alimentario. De hechoestas dietas suelen ser abandonadas por elobeso a los pocos días de haberlas inicia-do.

Dietas proteicas

Son dietas con un aporte energético de 200–400 kcal/día, de origen exclusivamente pro-teico, que limita el catabolismo nitrogenado.

La Last Chance Diet («dieta de última opor-tunidad»), a base de hidrolizados proteicosde bajo valor biológico, utilizada en EE.UU.en la década de los setenta, fue responsablede numerosos fallecimientos.

Las Very Low Calorie Diet, que son dietascon muy pocas calorías deben realizarse bajoun estricto control médico. Su utilización sejustifica en pacientes cuya obesidad les abo-ca a una situación de alto riesgo. Su duracióndebe ser limitada y la recuperación ponderales frecuente al aumentar la ingesta.

Ayuno absoluto

Se utiliza cada vez menos. Comporta nu-merosos riesgos y debe realizarse con el en-fermo hospitalizado.

Con la pérdida de peso hay pérdida de lamasa muscular. Para paliar esta autofagia pue-de reemplazarse el ayuno absoluto por unadieta con proteínas.

En la práctica es frecuente ver que a los pa-cientes sometidos a ayuno absoluto recupe-ran peso en cuanto inician la realimentación.Actualmente no se aconseja.

Dietas «folclóricas»

Existen innumerables dietas que se utili-zan para la obesidad sin ningún fundamentocientífico, que las personas con problemas desobrepeso empiezan cada vez más, y que afor-tunadamente suelen abandonar a los pocosdías, debido a su monotonía o a su difícil rea-lización, y algunas veces al malestar que pro-ducen (hipotensión, estreñimiento, fatiga).

Las que más se han utilizado en nuestropaís son, entre otras, la del pomelo, la delmelocotón en almíbar, la del queso gruyère,y la del grano de arroz.

TRATAMIENTOS PARALELOSA LA DIETA

Existen numerosos tratamientos propues-tos para la obesidad además de la dieta, y si

Alimentación y Dietoterapia314

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bien es cierto que algunos de ellos no son efi-caces en sí mismos, pueden ser a veces degran ayuda como complemento del tratamien-to dietético. Otros, por el contrario, no tie-nen ninguna utilidad.

Ejercicio físico

Es muy eficaz en la prevención y en el tra-tamiento de la obesidad y actualmente se con-sidera básico juntamente con las modifica-ciones dietéticas. Sin embargo conviene teneren cuenta que para adelgazar mediante el ejer-cicio físico como único tratamiento haría fal-ta que éste fuera intenso, lo que no es en ab-soluto recomendable en obesos sedentarioso no acostumbrados al deporte.

El ejercicio físico favorece el balance ener-gético negativo al aumentar el gasto, espe-cialmente si dicho ejercicio es regular y ae-róbico. También permite minimizar lapérdida de masa activa favoreciendo la pér-dida de tejido adiposo.

Por todo ello se recomienda ejercicio físi-co moderado y regular, a poder ser progresi-vo, en función de cada caso. Es fundamentalpara el mantenimiento del peso en personasque han adelgazado.

La terapéutica mediante el ejercicio físicoadecuado es muy útil también en obesos quepresentan una disminución de las HDL, enhipertensos y especialmente en diabéticos,ya que con el ejercicio aumenta el consumode glucosa.

Es también interesante desde el punto devista psíquico, ya que actúa como relajante.

Fisioterapia

Es aconsejable sobre todo para corregir lasmalas posturas debidas al sobrepeso (hiper-lordosis, posición en varo de las rodillas).

Masajes

Aunque no tienen una acción directa so-bre el adelgazamiento, son útiles sobre todopara mejorar la elasticidad cutánea.

Tratamientos locales

En principio son ineficaces, sobre todo alargo plazo. Son las lociones, pomadas, mul-

tiinyecciones, etc. Poseen una acción eficazlimitada en el tiempo.

Psicoterapia

Es necesaria en muchas ocasiones, sobretodo, en enfermos con bulimia.

La psicoterapia de grupo utilizada en clubsde obesos y otros centros debe ser muy bienconducida y no es válida en todos los casos.

También puede ser útil la modificación dela conducta alimentaria mediante la terapiacomportamental.

En cualquier caso, la dieta debe ir acom-pañada de una terapia de apoyo.

Medicamentos

En el tratamiento de la obesidad se han uti-lizado y se utilizan diferentes grupos de me-dicamentos. En principio éstos deberían es-tar proscritos salvo raras excepciones.Generalmente al suspender estos tratamien-tos suele haber recuperación de peso.

Actualmente los fármacos más utilizadosson:

Orlistat

Actúa inhibiendo la lipasa pancreática ydisminuyendo la absorción de la grasa ali-mentaria en un 30% aproximadamente. Comoconsecuencia hay un aumento del número dedeposiciones. Puede haber una disminuciónde la absorción de las vitaminas liposolubles.

Sibutramina

Es una betafeniletilamina cuya acción esla de inhibir selectivamente la recaptaciónde serotonina y noradrenalina. Esto provocauna disminución del apetito, aumento de lasaciedad y consecuentemente una reducciónde la ingesta energética. También se produ-ce un aumento de la termogénesis.

Extractos tiroideos

No se justifica su utilización excepto encaso de hipotiroidismo. El uso de estos fár-

Parte VI. Dietas terapéuticas 315

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macos puede provocar un estado patológicode hipertiroidismo con cardiotoxicidad enpersonas sensibles.

Diuréticos y laxantes

El uso de diuréticos y de laxantes sólo sejustifica en caso de que exista una patologíaasociada que requiera el tratamiento con es-tos fármacos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICODE LA OBESIDAD

Cirugía bariátrica

Las complicaciones relacionadas con la obe-sidad, así como, la dificultad en reducir con-venientemente el exceso de peso (y mantener-lo), principalmente en la obesidad mórbida,han justificado la introducción de métodos másagresivos. Se denomina cirugía bariátrica a cual-quiera de las intervenciones quirúrgicas sobreel aparato digestivo que tienen por objeto la re-ducción ponderal, sea obligando a reducir drás-ticamente el volumen alimentario capaz de seringerido, sea provocando malabsorción.

Tipos de cirugía bariátrica

Restrictiva: consiste en crear una zona gás-trica muy reducida, de unos 35cc o poco más,que se convierte en la zona receptora de losalimentos tras su paso por el esófago. De estemodo, el paciente obeso sólo puede tomarcon cada ingestión un volumen de alimen-tos de poco más de esta cuantía. El resto delestómago, se separa: quirúrgicamente, o me-diante un grapado, o incluso algunas vecesse extirpa.

La pérdida de peso se consigue a causa dela ingesta de muy bajo volumen y, por tanto,de muy bajo contenido calórico, de cada unade las ingestas. Este es el caso de la gastro-plastia vertical anillada y de la anilla, el cer-claje o la banda gástrica.

Malabsortiva: se practica un tipo de ciru-gía que aísla del tránsito intestinal entre unoy cuatro metros de intestino delgado. De estemodo, la absorción de los nutrientes es in-completa, eliminándose por las heces una can-tidad considerable de glúcidos y lípidos (eslo deseable), pero, también de proteínas, ele-

mentos químicos esenciales y vitaminas (eslo indeseable). Con estas técnica, se puede to-mar en cada comida, un volumen de alimen-tos más cercano al que se podría llamar «nor-mal». Un ejemplo de este tipo de cirugía esla técnica o intervención de Scopinaro.

Mixtas: son técnicas que combinan las dosanteriores, esto es, se construye un pequeñoo moderado reservorio gástrico, al mismotiempo que se aísla de la ruta del bolo ali-menticio uno o más metros de yeyuno–íle-on. La mas utilizada estos últimos años es latécnica de Fobi–Capella.

Indicaciones de la cirugía bariátrica

Serían candidatos a CB los obesos que cum-plan todas y cada una de las siguientes con-diciones:

1. Grado de obesidad: IMC > 40 o bien queesté entre 35 y 40, y que presente una o máscomorbilidades importantes (diabetes 2, HTA,apneas del sueño, patología invalidante delas extremidades inferiores, principalmente).Los obesos con un IMC > 50 serán candida-tos desde el inicio.

2. Fracaso en dos o más intentos previosde pérdida de peso, a pesar de haberse efec-tuado en centros de garantía, y con controldurante al menos 5-6 meses.

3. Edad > 18 años y < 55 años. Alguna ex-cepción, entre 55-59 años.

4. Solicitud por parte del paciente, una vezinformado de sus posiblidades de perderpeso, de ser intervenido quirúrgicamente desu obesidad.

5. Conocimiento y aceptación por parte delpaciente obeso tanto del riesgo quirúrgicoque comporta este tipo de cirugía, como delos cambios que deberán producirse en sualimentación, controles médico–dietéticos yanalíticos posteriores a la intervención.

6. El riesgo quirúrgico del tratamiento dela obesidad, debe ser menor al riesgo de man-tenerse en el peso actual. No debe presentarpatologías hepáticas, renales, cardíacas, etc.,avanzadas.

7. No debe existir patología psiquiátrica,incluida la bulimia, que contraindique el tra-tamiento quirúrgico.

8. Conviene que haya implicación y sopor-te por parte de la familia. O, en todo caso,que no esté en contra.

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9. Haberse demostrado que el paciente pue-de perder peso con una dieta hipocalórica.

Dieta

Durante los tres primeros meses, deberáseguir una dieta progresiva relativamente se-vera, para adaptarse a la nueva situación desu aparato digestivo. En general, durante elprimer mes, sólo se administrarán líquidos(véase Tabla 46.3. Durante el segundo mes,se añadirán purés. A partir del tercero, se in-dica una dieta blanda. Y siempre respetandolos bajos volúmenes por cada ingesta, co-miendo o bebiendo muy despacio, y sin de-glutir ningún alimento poco o mal mastica-do (quedaría retenido en el reservoriogástrico).

En general, se indican dietas de unas 800a 1000 kcal/día, que se deben suplementardesde el principio con vitaminas, sales mi-nerales y suplementos proteicos.

En los casos (frecuentes) en que gran par-te del estómago quede aislado del paso delos alimentos, deberá inyectarse vitamina B12

por vía IM, una vez al mes, durante toda lavida.

Con las técnicas malabsortivas, deberán amenudo indicarse algunas medidas de tipoastringente, para evitar diarreas molestas yde cierto riesgo nutritivo.

Pasados unos meses, el obeso podrá comer«casi normal», siempre que sea en la canti-dad que acepta o cabe en su reservorio gás-trico, muy bien masticado, y que coma des-pacio. Durante las comidas, beberá loindispensable. Entre comidas, deberá ir be-biendo a pequeños sorbos, pero en cantidadsuficiente, alrededor de 2 litros al día.

Algunos alimentos no son bien tolerados,y causan retención dolorosa («nudos») en elreservorio gástrico, seguido a menudo de vó-mitos. Deberán evitarse. No son los mismospara todos los pacientes.

EJEMPLO DE MENÚ, A LOS 6 MESES DEUN BYPASS GASTROYEYUNAL, CON UNRESERVORIO GÁSTRICO DE UNOS 35 CCque aporta aproximadamente 110 g de H deC, 13 g de lípidos, 62 g de proteínas, 805 kcal.

1.er desayuno 10 cc de leche desnata-da

2.o desayuno 20 g de pan, 5 cc acei-te, 30 g queso fresco0 % MG

Media mañana 1 yogur desnatadoAlmuerzo 1 Lentejas guisadas (2–3

cucharadas) + 1 huevo cocido o bien: 2 cucha-radas de pasta + 35 g depollo guisado

Almuerzo 2 2 cucharadas de puréde verdura y patata +35 g de pollo

Merienda 1 Pan con tomate y 30 gde queso fresco

Merienda 2 Fruta triturada, 2 cu-charadas

Cena 2 cucharadas de sopa depasta fina, espesa + 40 gde merluza guisada

22.30h 100 cc de leche desna-tada (o de yogur)

Seguimiento. Resultados. Complicaciones

Los controles medico, dietéticos y analíti-cos, se efectuarán a menudo los primeros 6meses, espaciándose más adelante. Se insis-tirá al paciente en el tipo de alimentos, el vo-lumen por ingesta, la necesidad de ir bebien-do agua entre comidas, el número de ingestaspor día. A menudo, serán necesarios suple-mentos medicamentosos de Fe, preparadospolivitamínicos con minerales, vitamina D,calcio, ácido fólico y, por supuesto, vitami-

Parte VI. Dietas terapéuticas 317

Tabla 46.3.

— Agua. Infusiones suaves. Zumos de fruta— Caldos (vegetal, de ternera y pollo)— Yogur líquido— Preparados líquidos de Nutrición Enteral, hi-

perproteicos, con vitaminas y minerales— Proteínas en polvo— Puede ensayarse la tolerancia de pequeños

volúmenes de leche desnatada (o semi)

Alimentos que se utilizan durante el1.er mes en la cirugía bariátrica

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na B12 IM que se administrará mensualmen-te en caso de bypass.

La pérdida de peso suele ser muy impor-tante los 6 primeros meses. Se considera unbuen resultado la pérdida de más del 50%del exceso de peso inicial (respecto del pesoteórico). Un 20% de operados no lo consi-gue, con cualquier técnica. Con las técnicasrestrictivas puras, muchos pacientes recupe-ran peso después de los 3–5 años de la ope-ración, algunas veces, todo el peso perdido.

La mortalidad perioperatoria se sitúa en el0.5-2%, según las series y las patologías pre-vias del obeso. Complicaciones poco severaspueden ser frecuentes, pero se solucionan fá-cilmente. Los déficit nutritivos de proteínasplasmáticas, Fe, vitamina D, folato, precisansuplementos farmacológicos adecuados, asícomo, un seguimiento cuidadoso. El segui-miento de la dieta suficiente en proteínas yotros nutrientes esenciales, precisa a menu-do correcciones dietéticas. El obeso operadotiene claramente disminuido el apetito, y pue-de comer muchas veces de modo inadecua-do, insuficiente en alimentos y en nutrientesimportantes.

Al cabo de 1-1.5 años, se estabiliza el peso,en general un peso muy adecuado, siguien-do una dieta con 900-1200 kcal al día.

Otras técnicas quirúrgicas

La inmovilización intermaxilar con hilosquirúrgicos metálicos (jaw wiring) es uno delos procedimientos que se han utilizado.

Balón intragástrico. Es un método que con-siste en colocar en el estómago un balón queal hincharse provoca una sensación de ple-nitud gástrica, produciéndose una disminu-ción de la ingesta por parte del obeso. Estebalón permanece hinchado durante un cor-to período de tiempo, y después se expulsapor vía digestiva. Al parecer se han produci-do con este sistema algunos casos de oclu-sión intestinal.

Lipectomías. Consisten en extirpar tejidoadiposo en zonas determinadas. Este méto-do no es definitivo y no impide el aumentode peso posterior, si no hay un control die-tético muy estricto.

Sin embargo, tiene justificación en algu-nos casos, como en el de las mamas hiper-tróficas y en el abdomen pendular (o en de-lantal).

Es recomendable que las lipectomías se rea-licen cuando el paciente ha llegado a un pesoadecuado y lo ha mantenido durante un añocomo mínimo.

EL SÍNDROME PLURIMETABÓLICO

El síndrome plurimetabólico, también lla-mado síndrome X, síndrome de resistencia ala insulina o síndrome metabólico, tiene grantrascendencia debido al elevado riesgo car-diovascular y de diabetes tipo 2 en las per-sonas que lo padecen. Por eso se le ha llama-do también «el cuarteto de la muerte».

Los criterios de diagnóstico elaborados porla OMS en 1998 y modificados posteriormen-te por diferentes organismos se basan, espe-cialmente, en la coexistencia de algunos o to-dos estos síntomas:

• Resistencia a la insulina.• Obesidad abdominal (circunferencia cin-

tura > 102 cm en varones y > 88 cm enmujeres).

• Dislipemias (colesterol HDL < 45 mg/dLen mujeres, < 35 mg/dL en varones, o tri-glicéridos > 150 mg/dL).

• Hipertensión arterial.• Hiperuricemia.

La Sociedad Americana de Endocrinólo-gos Clínicos (AAEC) en Agosto del 2002 aña-dió otros criterios de diagnóstico como el Sín-drome del ovario poliquístico, o la acantosisnigricans, y también el hígado graso de ori-gen no alcohólico.

Tanto la resistencia a la insulina como la obe-sidad puede ser debida a factores genéticos.

Las grasa abdominal característica de laobesidad androide incrementa el riesgo depadecer diabetes tipo 2 y enfermedad cardio-vascular.

Tratamiento

El tratamiento, habitualmente, es exclusi-vamente dietético. Con la pérdida de peso yla reducción del perímetro de la cintura, sue-len normalizarse todos los parámetros analí-ticos alterados. Ocasionalmente, puede pre-cisarse de algún fármaco hipolipemiante ohipotensor, especialmente en aquellos pa-cientes que no son capaces de seguir una pau-ta dietética adecuada. Es importante desta-

Alimentación y Dietoterapia318

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car que pequeñas pérdidas de peso puedendar como resultado grandes mejoras en laanalítica del paciente aunque su IMC estémuy por encima de los valores normales.

OBESIDAD EN LA INFANCIA YEN LA ADOLESCENCIA

La obesidad infantil es un problema en au-mento en nuestra sociedad. Entre sus causasse encuentra el exceso de energía, debida enparte a todos los productos que el niño tienea su alcance y que gracias a la publicidad sehacen especialmente atractivos para la po-blación infantil.

Por otra parte, la vida sedentaria, conse-cuencia de una época en la que los niños nose ven obligados a moverse (ascensores, co-ches, etc.) propicia el aumento de peso enniños con predisposición genética. EnEE.UU. existen estudios que atribuyen a latelevisión parte de la responsabilidad del au-mento de la obesidad infantil. Dichos estu-dios manifiestan que hay un porcentaje deniños cuya permanencia frente al televisores de 5 horas diarias. Esto significa que du-rante todo este tiempo no hacen ningún tipode ejercicio, a la vez que la publicidad queestán viendo les incita a comer. Por tanto,son niños sedentarios con un aumento delaporte energético.

El problema de la obesidad infantil es im-portante debido a que es muy probable queel niño obeso la padezca también en la edadadulta. Al parecer, un tercio de los obesosadultos lo eran ya en la infancia o en la ado-lescencia.

Está, por tanto, justificada una interven-ción precoz aunque, debido a que el porcen-taje de éxitos del tratamiento de la obesidades bajo, tanto en el niño como en el adulto,deberían elaborarse programas encaminadosa su prevención.

Según el estudio en Kid (1998-2000) la pre-valencia de la obesidad (P95) en España en-tre los 12-18 años es de alrededor de 9% enniños y el 7% en niñas.

Tratamiento

La elección de la dieta que se debe seguirobedece a diferentes factores, como la edad,el grado de obesidad, la motivación y el en-torno del niño obeso.

Teniendo en cuenta que el niño está en pe-ríodo de crecimiento, cuando la obesidad esmoderada, el objetivo no será el de perderpeso sino el de estabilizarlo, y a medida queel niño vaya creciendo el porcentaje de teji-do adiposo irá disminuyendo.

A menudo no son necesarias grandes res-tricciones calóricas y en cambio se imponeuna reorganización de toda la alimentación,que suele ser desequilibrada, con exceso dedeterminados alimentos y grandes carenciasde otros básicos para el crecimiento.

Por otra parte, y en caso de obesidades másgraves, la restricción energética moderada noparece comportar ningún riesgo para el cre-cimiento, siempre que la pérdida de peso sealenta. Sin embargo, una dieta muy estrictaque provoque un balance nitrogenado nega-tivo puede provocar un retraso del crecimien-to.

Dieta y recomendaciones

Mediante un interrogatorio exhaustivo sedebe valorar la energía que suele consumirel niño con sobrepeso u obesidad, así comolos excesos alimentarios que probablementeestá cometiendo.

Teniendo siempre en cuenta las recomen-daciones alimentarias correspondientes ala edad del obeso en tratamiento, se inten-tará equilibrar la dieta adaptándola en lamedida que ello sea posible a los hábitosdel niño.

Es preciso recordar que la prohibición ab-soluta de determinados alimentos ricos enenergía y sin interés en el equilibrio alimen-tario, puede aumentar el deseo de consu-mirlos. Estos alimentos se dejarán para de-terminadas circunstancias (fiestas familiares,aniversarios, fiestas escolares, etc.), siem-pre que el niño siga la pauta que tiene mar-cada.

Es fundamental un total apoyo familiar parapoder realizar el tratamiento sin que provoqueal niño obeso frustraciones que podrían sercausa de ansiedad e incluso generar problemaspsicológicos. Este apoyo familiar empieza poruna alimentación equilibrada e igual para to-dos los miembros de la familia, para que el obe-so no vea que come diferente de los demás. Porotra parte, hay que responsabilizar al niño obe-so de su dieta orientándolo más hacia el equi-librio que hacia las restricciones drásticas.

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Otro punto fundamental en el tratamientode la obesidad infantil es el ejercicio físico.En principio, los niños obesos no son aman-tes de los deportes, y a veces son rechazadospor sus compañeros de equipo por su pocaagilidad. En este punto los padres y los edu-cadores deben ser inflexibles y buscar un de-porte o un ejercicio que se adapte a las carac-terísticas y preferencias del niño, que deberápracticarlo con asiduidad. Se desaconseja elexceso de televisión.

El control periódico es indispensable parair educando los hábitos alimentarios del obe-so y de su familia, y poder hacer modifica-ciones dietéticas si hace falta.

Este control debe mantenerse hasta que elniño esté en un peso adecuado y lleve cier-to tiempo estabilizado.

Se debe vigilar el estado psíquico del niñoy sobre todo de la adolescente, que al estar ob-sesionada a veces con la pérdida de peso, pue-de llegar a sufrir trastornos graves del compor-tamiento alimentario, como la bulimia o laanorexia nerviosa, patologías en aumento enlas sociedades occidentales (véase Cap. 47).

Prevención de la obesidad infantil

La prevención de la obesidad infantil em-pieza con el control de peso de la embaraza-

da para evitar un aumento ponderal que pue-da afectar el peso del feto. La lactancia arti-ficial parece que puede ser causa de sobre-peso en niños predispuestos por lo que esconveniente estimular la lactancia materna.

Una adecuada educación nutricional enedades muy temprana y la costumbre de re-alizar ejercicio físico regularmente podríaevitar obesidades futuras.

Se recomienda controlar periódicamenteel peso y la talla del niño con el fin de poderdetectar precozmente el sobrepeso y evitarque se establezca la obesidad.

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD

Aunque los factores genéticos aumentanla propensión a padecer obesidad, los facto-res ambientales, los hábitos alimentarios, laactividad física y otras circunstancias socia-les desempeñan un importante papel en eldesarrollo de la misma.

La experiencia demuestra que los resulta-dos a largo plazo del tratamiento del obesoson poco satisfactorios, por lo que la preven-ción mediante el fomento de unos buenos há-bitos alimentarios y el desarrollo del ejerci-cio físico y el deporte son las mejores armaspara mejorar las perspectivas ligadas al pro-blema de la obesidad.

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La anorexia y la bulimia son trastornos delcomportamiento alimentario cada vez másfrecuentes en la sociedad occidental, queafectan a personas, especialmente mujeres,de un nivel socioeconómico medio–alto, yque tienen graves repercusiones físicas, psí-quicas y sociales.

Estos dos síndromes, en apariencia opues-tos, pueden estar relacionados, y es frecuen-te ver pacientes que han iniciado su procesocon episodios bulímicos seguidos de induc-ción al vómito y que han derivado a una ver-dadera anorexia mental.

El «Binge eating disorders» es otro trastor-no cada vez más frecuente, pero con reper-cusiones menos graves.

Frente a estas patologías bien definidas concriterios diagnósticos consensuados existennuevos trastornos relacionados con la alimen-tación y que van en aumento como la ortore-xia o la vigorexia.

Aunque el tratamiento de estos síndromesdebe ser conducido por un especialista en sa-lud mental, es necesario un equipo multidis-ciplinario completamente coordinado parapoder llegar a solucionar este complicadoproblema. La presencia de un dietista se im-pone debido a las repercusiones que sobre laalimentación y el estado de nutrición tienenambos trastornos.

Según datos del Ministerio de Sanidad un8% de la población española está en situaciónde riesgo del desarrollo de anorexia presentan-do varios síntomas de la enfermedad aunqueno cumplan los criterios de diagnóstico. Ac-tualmente, la prevalencia de anorexia nervio-

sa dentro del grupo de mujeres adolescentesestá entre el 1% y la bulimia entre el 1 y el 3%.

ANOREXIA MENTAL

Definición y diagnóstico

La anorexia mental es un síndrome carac-terizado por un adelgazamiento voluntarioproducido por una disminución importantede la ingesta y un miedo intenso a convertir-se en obesa, a pesar de que se tenga un pesomuy inferior a lo normal.

El diagnóstico, según el Manual de Diagnós-tico y Estadística de los Trastornos Mentales IVde la Asociación Estadounidense de Psiquiatría(DSM-IV), responde a los siguientes criterios:

A) Rechazo a mantener el peso corporalpor encima del valor mínimo normalsegún la edad y la talla.

B) Miedo intenso aumentar de peso, aconvertirse en obeso, aun estando pordebajo del peso teórico.

C) Alteración en la percepción del peso ola silueta y negación del peligro quecomporta el bajo peso corporal.

D) En las mujeres pospuberales, amenorreade al menos tres ciclos consecutivos.

Especificar tipo:

— Tipo restrictivo: el individuo no recu-rre habitualmente a atracones y purgas.

— Tipo compulsivo/purgativo: el pacien-te recurre regularmente a atracones opurgas.

C A P Í T U L O

Anorexia y bulimia

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La anorexia en la segunda etapa de la ado-lescencia es de pronóstico más grave.

Generalmente la anorexia aparece entre los15 y 23 años, en la mujer y (menos en el hom-bre), siempre con amenorrea y con adelga-zamiento a veces desmesurado (entre el 10 yel 50 % del peso inicial). Este adelgazamien-to es debido a una reducción importante dela ración alimentaria, especialmente a expen-sas de los hidratos de carbono, que llega a ve-ces a un aporte de 300–500 kcal/día.

Esta disminución se produce a pesar de lapersistencia del hambre que la paciente seesfuerza en negar. A veces se presentan cri-sis de bulimia intensas seguidas de vómitoprovocado y de ingestión de laxantes. Todoesto desemboca en episodios de diarreas, es-treñimientos y dolores abdominales.

Otras características que completan el cua-dro son una hiperactividad incansable, tan-to física como intelectual, y un rechazo per-tinaz a admitir la gravedad potencial o realde este cuadro clínico.

Las personas con anorexia nerviosa suelenestar interesadas en los temas de nutrición, co-nocer muy bien el valor calórico de todos losalimentos y rechazarlos en función de dichovalor y no por sus cualidades organolépticas.

Las constantes clínicas corresponden a lasde una desnutrición crónica bien tolerada:hipotensión, bradicardia, palidez sin anemia;algunas veces también existe una pigmenta-ción cutánea. Puede aparecer insuficienciahipofisaria secundaria y funcional.

Cuando la persona anoréxica utiliza mu-chos laxantes y diuréticos durante muchotiempo pueden aparecer deshidratación y al-calosis con intensa hipopotasemia que en al-gunos casos ha llegado a producir la muerte.

La potomanía es frecuente y puede ser res-ponsable de hiponatremia.

Tratamiento

Es fundamental concienciar a la personaanoréxica de la importancia de su enferme-dad, que ella minimiza o intenta negar. A ve-ces la dificultad está en que ella acepte sercontrolada.

Por otra parte, es necesario proporcionar-le una dieta que le aporte la energía suficien-te para que vaya recuperando peso.

Para ello es aconsejable trabajar en un equi-po multidisciplinario compuesto por el psi-

quiatra, el psicólogo, el médico, el dietista yel personal de enfermería.

La educación en la nutrición forma partedel tratamiento, aunque no debe iniciarsehasta que el psiquiatra o el psicólogo lo con-sideren oportuno, ya que podría ser contra-producente. Es importante que la paciente seconvenza de que el hecho de comer no va aconducirle a la obesidad. Este extremo deberecalcarse muy a menudo. En la práctica esfrecuente la insistencia de la paciente cuan-do empieza a recuperar peso sobre si va a en-gordar demasiado. De hecho hay que dejarlemuy claro que el dietista no es en absolutopartidario de provocar obesidades.

En general, el tratamiento suele realizarseal principio de forma ambulatoria, pero encaso de que éste no sea eficaz se impone lahospitalización de la paciente.

Durante su estancia en el hospital, muchasveces la paciente está incomunicada inclusotelefónicamente y se le prohíbe salir de la ha-bitación; una persona (normalmente la en-fermera) vigila su peso y controla sus comi-das para asegurarse de que no las tira y deque tampoco vomita.

Si la paciente va aumentando de peso sele va «premiando»mediante concesiones encuanto a su libertad (comunicación telefóni-ca, visitas restringidas) hasta que se le per-mita salir de la habitación y dar paseos porel hospital (algunas pacientes hacen de estospaseos verdaderos maratones por las escale-ras del centro).

Naturalmente, estas pacientes han de es-tar estrechamente controladas por el psiquia-tra o el psicólogo.

En algunos casos extremos de malnutrición,hay que emprender la realimentación a vecesincluso por vías no fisiológicas (siempre quese pueda debe mantenerse la alimentación oral)antes de iniciar el tratamiento psicológico, de-bido a los efectos negativos de la malnutriciónsobre el funcionamiento del cerebro.

Tratamiento dietético

El tratamiento dietético se hará de formaprogresiva y según el estado de nutrición delpaciente.

A) EnergíaEl aporte energético del régimen debe ins-

taurarse con arreglo a lo que el paciente in-giere espontáneamente, aumentándolo pau-

Alimentación y Dietoterapia322

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latinamente según la tolerancia y la evolu-ción del problema psicológico.

En principio, debe procurarse que la die-ta cubra las necesidades basales, calculadasteniendo en cuenta la edad, el sexo, la tallay el peso real al comienzo del tratamiento.Debido al estado de subalimentación, se pro-duce una disminución del metabolismo ba-sal aproximadamente de un 20 %.

La progresión de la dieta puede ser de 100-200 kcal por semana, hasta llegar al nivel ade-cuado.

B) Otras consideracionesLa dieta debe ser equilibrada, aconseján-

dose alimentos de alto valor proteico. Es im-portante que el paciente realice una alimen-tación fraccionada para mejorar la tolerancia.

Cuando se hace difícil la realimentación,por rechazo del paciente, pueden utilizarsepreparados nutritivos líquidos, e incluso lle-gar a la alimentación por sonda si el pacien-te se niega a ingerir alimentos.

La alimentación parenteral será la últimavía de elección.

Es necesario ir mentalizando al pacientecomparando su dieta espontánea con la delos adolescentes de su misma edad, para quesea consciente de las grandes diferencias exis-tentes entre ambas dietas.

Evolución

El aumento de peso es un índice de la evo-lución favorable de la persona anoréxica, aun-que a veces ésta se intranquiliza si ve que elaumento es muy rápido. En realidad al ini-cio de la realimentación, sobre todo si el pa-ciente está muy deshidratado, puede haberun aumento de peso rápido que correspon-de en parte a la rehidratación. Este fenóme-no debe advertirse al anoréxico para no pro-vocarle angustia.

La anorexia nerviosa puede durar desdeunos meses hasta toda la vida, con una evo-lución que puede ir desde la curación totalhasta la muerte. En la mayoría de los casosla duración es superior a los 18 meses.

La curación, si se produce, será muy len-ta y en la mayor parte de los afectados seránnecesarios entre uno y cuatro años, a contardesde el inicio de la sintomatología.

De todas formas, a pesar de que los pacien-tes se consideren curados, suelen tener siem-pre algún tipo de obsesión con la alimentación.

Las recaídas afectan, según algunos auto-res, por lo menos al 50 % de los casos.

BULIMIA

Definición

Es una desviación o perversión del com-portamiento alimentario que, al contrario delo que sucede con la hiperfagia, es muchomás frecuente en la mujer. La persona que lapadece come sin ningún placer, sin apetito ygeneralmente sola y a escondidas.

Este comportamiento carece de toda basenutricional. La bulimia se produce por crisisy de una forma estereotipada para cada pa-ciente. Las crisis se desarrollan de la siguien-te manera: primero hay una sensación de ma-lestar difícilmente explicable, como una formade angustia. Esta sensación se interpreta comouna necesidad de comida, y poco a poco laidea de comer se impone en el ánimo de la pa-ciente, que en un principio procura resistir,pues conoce perfectamente cómo acaba esteproceso. En esta fase de lucha interior la ten-sión va aumentando hasta llegar a la fase dedescarga, que se realiza mediante la ingestiónalimentaria masiva, rápida e irresistible. Acontinuación llega la fase de remordimientos,que puede ser el origen de una nueva crisis.

La finalidad en la bulimia no es nutrirsesino compensar, es decir, llenar un vacío in-soportable. El acto alimentario es como unmecanismo de descarga.

Después de cada crisis la enferma experi-menta una sensación de doble fracaso, porno poder controlar su alimentación y por noadelgazar.

Un gran porcentaje de bulímicas tienen an-tecedentes de anorexia mental verdadera olatente.

Suele aparecer al final de la adolescencia,frecuentemente, después de períodos de res-tricciones alimentarias. Las pacientes bulí-micas generalmente han seguido diversos tra-tamientos para adelgazar, excesivamenterestrictivos, acompañados de laxantes, diu-réticos y vómitos provocados, así como deejercicio físico.

Criterios diagnósticos

Los criterios de diagnóstico, según el «Ma-nual de diagnóstico y Estadística de los Tras-

Parte VI. Dietas terapéuticas 323

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tornos Mentales IV» de la Asociación Esta-dounidense de Psiquiatría (DSM-IV), son lossiguientes:

A) Episodios recurrentes de atracones ca-racterizados por:

• Ingesta de gran cantidad de alimen-tos en un tiempo limitado.

• Sensación de pérdida de control enlas ingestas.

B) Comportamientos compensatorios re-currentes: vómitos, laxantes, ayunos yejercicio físico intenso.

C) Dos episodios por semana como míni-mo durante tres meses, seguidos de me-canismos compensatorios.

D) Alteración de la autoestima debido alexceso de peso y a la imagen corporal.

E) La bulimia no necesariamente aparecedurante el transcurso de la anorexiamental.

Especificar tipo:

— Tipo purgativo: el individuo se provo-ca regularmente el vómito o usa laxan-tes, diuréticos o enemas.

— Tipo no purgativo: emplea otras conduc-tas compensatorias como el ayuno o elejercicio físico intenso.

Durante las crisis comen a escondidas.La comida se interrumpe por vómitos o do-

lor abdominal, por ejemplo.Fluctuaciones de peso frecuentes debidas

a la alternancia de un consumo masivo dealimentos y de ayuno.

— Suelen ser conscientes de la anormali-dad de su comportamiento, pero se venincapaces de remediarlo.

— Autodesprecio y sensación de depre-sión después de cada crisis.

Toda esta sintomatología va acompañadade un miedo morboso a engordar.

Tratamiento

Como se ha dicho al hablar de la obesidad(Capítulo 46), la persona bulímica, si tienesobrepeso o es obesa, no puede ser tratada alprincipio con dieta hipocalórica, ya que suincapacidad para seguirla le puede provocarnuevas crisis.

Sin embargo, y siempre que la paciente estésometida a psicoterapia, unas orientacionesdietéticas, que deberá seguir al menos fuerade los períodos de crisis, pueden ayudar acorregir su alimentación.

Objetivos

Los objetivos están orientados sobre todoa ordenar los hábitos alimentarios, intentan-do estabilizar el peso o, siempre que ello seaposible desde el punto de vista psicológico,normalizarlo.

Recomendaciones dietéticas

Es preciso señalar que el tratamiento die-tético de la persona bulímica y su controlde peso son objetivos secundarios, y que elobjetivo primordial es el control de las cri-sis. Sin embargo, si las pacientes bulímicasson obesas o presentan sobrepeso, puedenagradecer un control dietético que en nin-gún modo debe ser punitivo y que debe di-rigirse sobre todo a la educación alimenta-ria.

Las recomendaciones dietéticas debenapuntar a la alimentación equilibrada, varia-da y regular. Es necesario que la alimenta-ción sea fraccionada y que la paciente no omi-ta ninguna comida entre horas, ni en caso deno tener apetito, para así poder prevenir lascrisis de bulimia. Dichas recomendacionesse efectuarán cuando el psiquiatra o el psi-cólogo lo crean conveniente.

BINGE EATING DISORDERS (BED:TRASTORNOS DE INGESTIÓNCOMPULSIVA)

El BED es una alteración del comporta-miento alimentario que se caracteriza poruna conducta compulsiva y que a diferen-cia de la bulimia no conlleva conductas deexpulsión (vómitos o laxantes o diuréticos)ni de compensación (ejercicio físico, ayu-nos). Por este motivo las comedoras com-pulsivas suelen presentar un exceso depeso.

El BED puede aparecer entre los 20 y los60 años.

Alimentación y Dietoterapia324

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Parte VI. Dietas terapéuticas 325

Criterios de diagnóstico

Los criterios de diagnóstico, según el Ma-nual de Diagnóstico y Estadística de los Tras-tornos Mentales IV de la Asociación Estadou-nidense de Psiquiatría (DSM-IV), son lossiguientes:

A) Episodios recurrentes de BED. Un epi-sodio se caracteriza por:

1. Comer en un corto espacio de tiempogran cantidad de alimentos.

2. Durante estos episodios hay una sensa-ción de pérdida de control.

B) Los episodios de BED están asociadoscomo mínimo a tres de los siguientes indica-dores:

1. Comer mucho más rápido de lo habitual.2. Comer hasta la saciedad con sensación

desagradable.3. Comer grandes cantidades de alimentos

sin tener sensación de apetito.4. Comer a escondidas con sensación de

vergüenza.5. Sensación de culpabilidad y depresión

después de las crisis.

C) La frecuencia de las crisis es de dos díasa la semana como mínimo durante seis meses.

D) El BED no se asocia al uso inadecuadode comportamientos compensatorios comolos ayunos o el empleo de laxantes o la rea-lización de ejercicio físico desmesurado. Tam-poco tiene lugar, exclusivamente, durante eltranscurso de la anorexia o de la bulimia.

El BED es mucho más frecuente en pacien-tes obesos y sobre todo en mujeres.

ORTOREXIA Y OTROS TRASTORNOS

La ortorexia se caracteriza por una extre-mada obsesión por comer alimentos sanosque puede crear una situación de aislamien-to social para la persona que la padece.

No existen criterios diagnósticos consen-

suados pero hay una serie de síntomas quesugieren la existencia de dicho trastornocomo son:

• Gran preocupación por la calidad de losalimentos (deben ser productos de ori-gen biológico, ecológicos, dietéticos).

• Los vegetales no pueden haber sido tra-tados con pesticidas ni herbicidas. De-ben controlar la procedencia de todoslos alimentos e incluso los recipientesque utilizan para su elaboración.

• Dedican mucho tiempo en planificar sudieta y se preocupan mucho más de lacalidad de los alimentos que del placerde consumirlos.

• Tienen sentimientos de culpabilidadcuando creen haber hecho transgresio-nes dietéticas.

Todas estas actitudes pueden conducir aun aislamiento social ya que a medida quela obsesión aumenta dejan de asistir a comi-das en restaurantes o fuera de su casa por te-mor a ingerir algún alimento que no reúnalas cualidades que ellos consideran indis-pensables.

Aunque la persona afectada de ortorexiapuede mantener una dieta equilibrada, amenudo excluye alimentos básicos que noresponden a sus criterios de calidad con elriesgo de llegar a desequilibrios y déficit ali-mentarios.

El tratamiento de este trastorno debe sercontrolado por el psicólogo o el psiquiatra.El dietista podrá intervenir posteriormentepara la reeducación del paciente.

Existen otras patologías como la vigorexiaque es una obsesión para obtener un gran de-sarrollo de la musculatura hasta el punto deno cumplir la jornada laboral para poder asis-tir largas horas a centros especializados enmusculación.

Otras patologías relacionadas con la ali-mentación son las fobias al colesterol, a lasgrasas, a las hormonas, etc., que en definiti-va afectan la calidad de vida de la personaque las padece.

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En los países industrializados las enferme-dades isquémicas, en especial, la isquemiacoronaria, son la causa de gran número demuertes. Dichas enfermedades son conse-cuencia de diversos procesos, entre los quedestaca la aterosclerosis.

Uno de los principales factores de riesgode la aterosclerosis son las dislipoproteine-mias, que pueden incluirse también dentrode las enfermedades por exceso o enferme-dades de la civilización.

Las dislipoproteinemias, también llama-das dislipemias o hiperlipidemias, son mo-dificaciones patológicas primitivas de los lí-pidos sanguíneos, cuya etiología responde amutaciones genéticas aisladas o bien a otrosfactores genéticos menos definidos (factor en-dógeno), todo ello unido a la alimentación(factor exógeno). También pueden ser secun-darias a otras patologías.

Para comprender mejor la dieta de las hi-perlipidemias, se hará un breve repaso de loque son las lipoproteínas, su estructura y suclasificación.

LIPOPROTEÍNAS

Los lípidos sanguíneos son apenas solu-bles en agua, por lo que precisan mecanis-mos particulares para su transporte en la san-gre y en los líquidos extracelulares.

Por ello, los triglicéridos (TG), los fosfolí-pidos (FL) y el colesterol libre (CL) o esteri-ficado (CE) que circulan desde los puntos deabsorción a los de utilización, o desde los

puntos de degradación a los de eliminación,se asocian a las proteínas, formando con ellasunos compuestos que se comportan comocuerpos solubles: las lipoproteínas (Fig. 48.1).

Así, químicamente, una lipoproteína estáconstituida por una parte lipídica que com-prende las moléculas de FL, TG, CE, CL y áci-dos grasos no esterificados (NEFA), y una par-te proteica a la que llamamos apoproteína.Su naturaleza es muy variada y objeto de nu-merosos estudios. Estas apoproteínas se iden-tifican por las letras A, B, C, D, E. Cada letrarepresenta más de un grupo de proteínas, esdecir, una familia de apoproteínas (AI, AII oCI, CII, CIII...). Se producen en el intestino yen el hígado, siendo su función primordialla de formar complejos con algunos lípidosy servirles de vehículo.

Algunas apoproteínas, tienen la propiedadde activar o inhibir la acción de ciertos sis-temas enzimáticos que intervienen en el me-tabolismo de los lípidos.

Origen y clasificación de las lipoproteínas

Según su densidad, las lipoproteínas seclasifican en:

Quilomicrones

Formados en la mucosa intestinal a partirde las grasas alimentarias absorbidas y de losproductos de la actividad anabólica y cata-bólica del intestino. Los quilomicrones son,

48C A P Í T U L O

Dieta en las dislipoproteinemias

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Parte VI. Dietas terapéuticas 327

particularmente, ricos en triglicéridos y lostransportan a los tejidos del organismo, don-de se depositan o son utilizados como fuen-te de energía. Los quilomicrones, en circuns-tancias normales, aparecen en el suero enperíodo posprandial (suero latescente).

Lipoproteínas de densidad muy baja (VLDL)

Son también ricas en TG, pero en este casode origen endógeno, sintetizados por el hí-gado, donde se produce también la síntesisdel colesterol, de los fosfolípidos y de las apoB, apo C y apo E que están incorporadas a lasVLDL.

Las VLDL transportan su contenido hacialos tejidos extrahepáticos donde liberan lostriglicéridos, que serán utilizados como fuen-te de energía celular o almacenados para unafutura utilización. Estas reacciones tienen lu-gar bajo la acción de la lipoproteín-lipasa.

Lipoproteínas de baja densidad (LDL)

Estas lipoproteínas, que contienen la ma-yor parte del colesterol circulante, son el re-sultado de la degradación de las VLDL, que,después de una fase intermedia cuyo produc-to son las IDL, penetran en las células en for-ma de LDL. Su función es la de transportar elcolesterol a las células, y se les atribuye un

poder patógeno, considerable en caso de alte-ración metabólica. La apo-B-100 unida a unrecepctor del endotelio vascular queda depo-sitada en él. Éstas son las mas aterogénicas.

Lipoproteínas de alta densidad (HDL)

Su alta densidad es debida a su contenidoen proteínas (50 % aproximadamente), sobretodo en apo A. Se originan en el hígado. Des-pués, en la sangre, adquieren sus principa-les constituyentes, sintetizados algunos en elhígado y otros en la mucosa intestinal.

Realizan en parte la depuración del coleste-rol de los tejidos periféricos, transportándoloal hígado para ser transformado en ácidos bi-liares primarios y secundarios. Esto permiteevitar el depósito de lípidos en la pared arte-rial. Se las denomina «colesterol protectoras».

El diagnóstico de las dislipemias se basaen la determinación de estas lipoproteínas.

Otros análisis, como la medición de las apo-lipoproteínas, particularmente la A-I y la B,sirven para predecir la enfermedad corona-ria, pero su aplicación práctica en la pobla-ción es muy limitada. En general, cuanto ma-yor sea el cociente apo B/apo A-I, tanto mayorserá el riesgo individual de aterosclerosis.

Existe una lipoproteína conocida como li-poproteína a, Lp (a), considerada como un fac-tor de riesgo cardiovascular independienteque no se modifica con la dieta.

Fosfolípido

Colesterol

Éster de colesterol

Triglicérido

Proteína

Figura 48.1. Esquema de lipoproteína.

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DISLIPOPROTEINEMIAS

Las dislipoproteinemias son alteracionesdel metabolismo de los lípidos cuyas conse-cuencias serán más o menos graves según losparámetros alterados.

En las Tablas 48.1 y 48.2 se representan losvalores de referencia de lípidos en sangre.

Clasificación

La clasificación internacional de las hiper-lipidemias deriva de la propuesta por Fre-drickson, basada en la electroforesis y modi-ficada en el año 1970 por un comité deexpertos de la OMS (Tabla 48.3).

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es el de conse-guir unas cifras de lípidos sanguíneos tan

próximas a la normalidad como sea posi-ble, asegurando un equilibrio alimentario.La realización de dichos objetivos contri-buye a:

— Retardar el desarrollo de la aterosclero-sis y reducir el riesgo de enfermedades car-diovasculares, particularmente elevado cuan-do existe una hipercolesterolemia.

— Facilitar la regresión de las lesiones ate-romatosas, tal como lo sugieren los resulta-dos de algunos estudios clínicos.

— Reducir las dimensiones de algunosxantomas.

Una dieta adecuada es básica para el tra-tamiento de las dislipidemias, aunque nosiempre consigue normalizar el balance lipí-dico. En estos casos se utilizan fármacos hi-polipemiantes.

— Las estatinas (lovastatina, prevasta-tina, fluvastatina….). Son inhibidoras dela HMG-CoA reductasa y actúan disminu-yendo las LDL y los TG y aumentando lasHDL.

— Los quelantes de los ácidos biliares (co-lestiramina) disminuyen las LDL, aumentanlas HDL y no producen cambios o aumentanlos TG.

— El ácido nicotínico disminuye las cifrasplasmáticas de TG y de LDL y aumenta lasde HDL.

— Los fibratos (fenofibratos, clorfibratos)actúan disminuyendo las LDL y aumentan-do las HDL. También disminuyen los TG.

En algunos casos excepcionales, cuandoel tratamiento farmacológico y el dietéticono son eficaces, puede recurrirse a métodosquirúrgicos, como la plasmaféresis, el shuntportocava y el bypass intestinal, que presen-tan, sin embargo, graves riesgos.

Antes de iniciar un tratamiento dietéticoes preciso que el diagnóstico sea correcto.Para ello es conveniente realizar dos o trescontroles analíticos en períodos de alimen-tación libre.

Sea cual sea el tipo de dislipidemia, la es-trategia a seguir debe ser la misma:

— Evaluar mediante interrogatorio la ali-mentación habitual del paciente.

— Individualizar el tratamiento adaptán-dolo a los gustos y hábitos de cada indivi-duo, valorando especialmente:

Alimentación y Dietoterapia328

Tabla 48.1. Valores de referencia de lípidos ensangre (mg/dL)

Colesterol total<200* Normal200-239 Moderadamente altoP240 Elevado

LDL<100 Óptimo100-129 Normal130-159 Moderadamente alto160-189 ElevadoP190 Muy elevado

HDL<40 BajasP60 Elevadas

Triglicéridos<150 Normal para la mujer<160 Normal para el hombre

* Para la población mediterránea podrían aceptarse valoresde hasta un 10% más elevados, debido a las cifras habitualmen-te más elevadas de HDL respecto de la población anglosajona.

Tabla 48.2. Cálculo de la fórmula de Friedewald

Colesterol LDL = Colesterol Total – Colesterol.HDL – Colesterol VLDLColesterol VLDL = Triglicéridos/ 5

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Parte VI. Dietas terapéuticas 329

• La naturaleza y la gravedad de la disli-pidemia.

• Las consecuencias clínicas.• Las causas o los factores agravantes que

puedan existir.

— Corregir los hábitos alimentarios del pa-ciente, estableciendo las modificaciones querequiera su patología.

— Control periódico para ir adaptando ladieta a nuevas situaciones, si fuera preciso,y para comprobar su eficacia. Este controlpermite ir motivando al paciente para seguiradelante.

Es obvio que cada tipo de dislipoproteine-mia tiene un tratamiento específico, aunquelas más frecuentes son las aterógenas, en lasque la dieta es fundamental. Por tanto, nos cen-traremos sobre todo en el tipo II o hipercoles-terolemia y el tipo IV o hipertrigliceridemia.

Factores de riesgo cardiovascular

Teniendo en cuenta el rol que en las en-fermedades cardiovasculares tienen las dis-lipemias es preciso tratar en estos pacien-tes todos los posibles factores de riesgoasociados a su trastorno lipídico (véase Ta-bla 48.4).

El síndrome plurimetabólico descrito enel Capítulo 46 debe contemplarse como fac-tor de riesgo extremadamente elevado.

Las personas afectadas de enfermedad co-ronaria son tributarias de una intervenciónterapéutica para conseguir unas LDL inferio-res a 100 mg/dL.

Desde hace poco tiempo se considera como

factor de riesgo cardiovascular el exceso dehomocisteína.

A finales de los años sesenta, McKully ob-servó que los pacientes afectados de homo-cistinuria presentaban isquemia arterial ytrombosis venosa en las primeras décadas dela vida. Posteriormente, otros estudios hanllegado a la misma conclusión y han demos-trado que la homocisteína es un predictor in-dependiente de enfermedades cardiovascu-lares. El riesgo cardiovascular aumentaproporcionalmente a la concentración de ho-mocisteína.

Valores aproximadamente de 9-10.3µmol/L se consideran factores de riesgo.

Para modificar estos valores se recomien-da una dieta rica en ácido fólico, vitamina B6 y B12.

Tabla 48.3. Clasificación de las dislipoproteinemias

Tabla 48.4. Principales factores de riesgo(además de la alteración lipídica)

Modificables

TabaquismoHipertensión arterial HDL bajas *DiabetesObesidad

No modificables

Historia familiar precoz de enfermedad coro-naria en parientes de primer grado (varones < 55años; mujeres < 65 años)

Edad (varones P 45 años; mujeres P 55 años)

* Las HDL elevadas se consideran como un fac-tor protector, es decir, que permiten restar un fac-tor a la suma total de factores de riesgo

Tipo (según la OMS) Aumento de

I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUILOMICRONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertrigliceridemia

II a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LDL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipercolesterolemia

II b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LDL–VLDL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia

III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IDL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia

IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VLDL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hipertrigliceridemia

V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VLDL + QUILOMICRONES. . . . . . . . . . . . Hipertrigliceridemia

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HIPERCOLESTEROLEMIA(hiperlipidemia tipo II)

Las hipercolesterolemias tienen gran inte-rés dentro de las dislipidemias por su contri-bución en el desarrollo de las aterosclerosis.

La HLP tipo II puede presentar distintasformas:

a) Hipercolesterolemia familiar (fenotipoIIa). Es un defecto que consiste en la falta dereceptores de las LDL de forma total en loshomocigotos o parcial en los heterocigotos,y que provoca el aumento de las LDL y delcolesterol total.

Estos pacientes presentan un grave riesgo decardiopatía isquémica en edades tempranas.

En el caso de los homocigotos, la cardio-patía puede aparecer en la infancia.

Los pacientes con hipercolesterolemia fa-miliar suelen presentar depósitos xantoma-tosos en tendones y piel.

b) Hipercolesterolemia poligénica (fenoti-po IIa). Es la forma más frecuente de hiper-colesterolemias primarias, pues representael 80 % de ellas. Así como en la anterior exis-te un déficit muy grave de receptores a lasLDL, en la poligénica éstos son normales.

c) Hiperlipidemia familiar combinada (fe-notipos IIa, IIb, IV). Se caracteriza por la ele-vación del colesterol o de los triglicéridos, ode ambos a la vez, que presentan miembrosde una misma familia, atribuible a un aumen-to de la síntesis de apoproteína B que se tra-duce en un incremento de VLDL, secretadaspor el hígado.

Tratamiento dietético

Los parámetros nutricionales que debencontrolarse de manera precisa en las dislipo-proteinemias son:

Lípidos

Se recomienda limitar los lípidos totalesde la dieta entre el 30 y el 35 % del total ener-gético. La procedencia de las grasas alimen-tarias es de gran importancia en el tratamien-to de los trastornos lipídicos:

a) Ácidos grasos saturados. Se recomien-da especialmente su reducción a menos del7 % del valor energético total de la dieta. Los

ácidos grasos saturados actuán disminuyen-do la síntesis y la actividad de los receptoresde las LDL en el hígado. La presencia en ladieta de los ácidos grasos saturados (láurico,mirístico y palmítico sobre todo) en cantidadimportante se asocia a niveles elevados decolesterol sanguíneo.

La restricción de ácido esteárico no está tanjustificada, ya que tiene un efecto neutro.

b) Ácidos grasos poliinsaturados (omega-6). El aporte de ácidos poliinsaturados(PUFA) es beneficioso, ya que está demostra-do que los de la serie omega–6, en particularel ácido linoleico, tienen un efecto depresordel colesterol.

Sin embargo, se debe evitar un aporte ex-cesivo de poliinsaturados (menos del 10 %de las calorías totales) ya que su exceso pre-senta algunos riesgos, entre los que destacansu efecto depresor del colesterol de las HDL,su incidencia en litiasis biliar, y otras conse-cuencias a largo plazo mal conocidas (a par-tir de las observaciones efectuadas en anima-les de experimentación se ha establecido lahipótesis según la cual estos ácidos grasospodrían actuar como cocarcinógenos y mo-dificarían la estructura de las membranas ce-lulares).

c) Ácidos grasos poliinsaturados (omega-3). Se recomienda el consumo de ácidos gra-sos poliinsaturados de cadena larga de la se-rie omega-3 (eicosapentanoico EPA o C20:5 ydocosahexaenoico DHA o C22:6) presentes enlas grasas de pescados y animales marinos.Su efecto sobre el nivel plasmático del coles-terol no es muy valorable, pero sí está demos-trado que aumenta las HDL y, sobre todo, quedisminuye los triglicéridos plasmáticos. Pa-ralelamente ejercen una función inhibidorasobre la agregación plaquetaria y sobre latrombogénesis al favorecer la formación deciertas prostaglandinas. También, disminu-yen la viscosidad sanguínea, aumentan la ac-tividad fibrinolítica, reducen la respuesta alas catecolaminas y bajan la tensión arterial.Se recomienda el consumo de pescado azuldos o tres veces por semana.

d) Ácidos grasos monoinsaturados. Los áci-dos grasos monoinsaturados, cuyo principalrepresentante —el ácido oleico— es un com-ponente importante del aceite de oliva, des-pués de numerosos estudios, se consideranbeneficiosos cuando sustituyen a las grasassaturadas, por su efecto depresor del coles-terol plasmático sin que se alteren las HDL.

Alimentación y Dietoterapia330

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Se recomiendan hasta el 20 % de las caloríasde la dieta. En algunos estudios se ha cons-tatado un aumento de HDL y paralelamente,un aumento de apo-A-1 (apoproteína conefecto antiaterógeno).

e) Colesterol. El colesterol dietético es ca-paz de modificar la concentración del coles-terol plasmático en el hombre, aunque condiferencias, en ocasiones, importantes de unindividuo a otro (véase Tabla 48.5).

Diversos experimentos (Connor, Keys,Grande y Beveridse) realizados en unidadesmetabólicas y en régimen ambulatorio, de-muestran que una dieta rica en colesterol ele-va la colesterolemia, sobre todo, debido alaumento de las LDL con una moderada ele-vación de las HDL. Estos estudios revelantambién la existencia de un «techo de coles-terol dietético», por encima del cual no semodifica la colesterolemia.

La absorción de colesterol alimentario de-pende de varios factores como el tránsito in-testinal, o la presencia de los esteroles ve-getales o marinos, que compiten con el co-lesterol reduciendo su absorción. Éste es elcaso del marisco. El marisco es, en general,pobre en grasa pero contiene ácidos grasosn-3 en proporciones variables. También, con-tiene colesterol con diferencias según la es-pecie. Los más ricos son las gambas y los ca-lamares; y los más pobres, los mejillones.

Los moluscos de concha, al contener estero-les marinos, disminuyen la absorción del co-lesterol.

El colesterol alimentario actúa de forma si-nérgica con los ácidos grasos saturados paraaumentar el nivel plasmático de colesterol.

Las cifras de colesterol alimentario que sesuelen recomendar están alrededor de los 200mg/día, aunque podría llegarse a un aporteprácticamente nulo mediante una dieta vege-tariana; pero sucede que ésta sería difícilmen-te aceptada por individuos no acostumbradosa prescindir de alimentos de origen animal.

Glúcidos

El aporte glucídico de la dieta debe estaralrededor de 50–60 % de la ración calóricatotal, sobre todo bajo forma de glúcidos com-plejos. El exceso de glúcidos simples puedeestar relacionado con un aumento de trigli-céridos y conducir a una dieta hipercalórica.

Esteroles y estanoles vegetales(véase Capítulo 3)

El consumo de alimentos enriquecidos enesteroles o estanoles vegetales (alimentos fun-cionales) mejora el perfil lipídico ya que dis-minuye las concentraciones plasmáticas decolesterol-LDL. Las cantidades efectivas sonde 2 g aproximadamente.

Fibra

Parece demostrado que las dietas ricas enfibra producen descensos de la concentra-ción plasmática de colesterol, a expensas so-bre todo de las LDL sin que haya variaciónsobre las HDL y los triglicéridos. Estos des-censos se han relacionado con un aumentode la excreción fecal de colesterol y ácidosbiliares.

Existen numerosos estudios realizados eneste sentido que indican que el efecto de lasfibras sobre los lípidos sanguíneos varía se-gún el tipo de fibra utilizada.

Así, la pectina, las fibras de las legumino-sas y las del salvado de avena tienen un efec-to hipocolesterolemiante, mientras que lasdel salvado de trigo y de maíz no producendicho efecto.

Parte VI. Dietas terapéuticas 331

Tabla 48.5. CESNID Contenido en colesterolde algunos alimentos (mg/100 g)

Sesos (ternera) 2100 mg

Yema de huevo 1100 mg

Hígado (ternera) 335 mg

Mantequilla 250 mg

Langostino 185 mg

Queso (manchego semicurado) 88 mg

Pollo (limpio) 75 mg

Arenques ahumados 70 mg

Ternera (bistec) 70 mg

Merluza 54 mg

Leche entera 14 mg

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Alimentación y Dietoterapia332

Se recomienda una dieta que contenga de20 a 30 g de fibra al día.

Proteínas

Deben mantenerse los valores normalesque corresponden a la dieta equilibrada, aun-que es importante tener presente la asocia-ción que suele haber entre proteínas y grasassaturadas en las carnes, por lo que se reco-mienda disminuir las proteínas animales yaumentar las vegetales.

Energía

Estará en función del peso del paciente yde su actividad física. El exceso de peso, es-pecialmente en los pacientes que presentanuna obesidad androide, se asocia a menudoa un perfil lipídico incompatible con una bue-na salud cardiovascular. La pérdida de pesodisminuye el nivel de colesterol plasmáticoy aumenta las HDL, especialmente cuandova acompañada de ejercicio físico.

La hipercolesterolemia es cuatro veces másfrecuente en obesos.

En la hipertrigliceridemia (tipo IV) la obe-sidad es muy frecuente (60-70% de los ca-sos).

La frecuencia de las ingestas tiene tambiéninterés, ya que, una alimentación fracciona-da influye positivamente sobre el nivel de lí-pidos sanguíneos.

Alcohol

En algunos estudios se ha constatado queel consumo regular y moderado de alcohol seasocia a un aumento de las HDL. Sin embar-go, el alcohol puede contribuir a aumentar elpeso corporal y los triglicéridos plasmáticos,además de los otros riesgos relacionados conel alcoholismo. Por todo ello se recomiendaque, en caso de ingerirlo, sea en muy pocacantidad (menos del 5 % de la energía total).

Se aconseja consumir preferentemente vino,ya que, al contener algunas sustancias antio-xidantes como los flavonoides podría prote-ger las LDL de los procesos de oxidación.

En cualquier caso, la dieta debe sumarse ala intervención sobre los factores de riesgo,como son la obesidad, la hipertensión arte-rial, el tabaco, el estrés y otras patologías aso-ciadas, como diabetes o gota.

Para prescribir una dieta a un enfermo hi-percolesterolémico, debemos tener en cuenta:

— El tipo de hipercolesterolemia

Es obvio que la importancia de las modi-ficaciones dietéticas estará relacionada conla gravedad de la patología, y que, como yase ha dicho con anterioridad, en algunos ca-sos la dieta ha de ir necesariamente acompa-ñada de fármacos hipolipemiantes.

— La ingesta previa

Este factor, que deberemos cuantificar me-diante el interrogatorio, es de suma importan-cia especialmente en pacientes con hiperco-

Parámetronutricional Grado de severidad

0 1 2 3

1. Energía ? PT/nc* PT/nc PT/nc

2. Lípidos totales Máx. 35 % 30-35% 25-30 % Máx. 25 %

3. AGS Máx. 10 % Máx. 7 % 5-6 % < 5 %

4. AGMI 15-20% 15-20% 15-20% 15-20%

5. Colesterol 500 mg < 300 mg 150-200 50 mg

6. Fibra vegetal + + + + + + + +

Tabla 48.6. Grados de severidad de la dieta para reducir el colesterol

* Peso teórico/dieta normocalórica

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lesterolemias moderadas, y que son grandescomedores de grasas saturadas y colesterol.

— Los valores iniciales

En principio, cuando las cifras iniciales decolesterol plasmático son muy altas, las res-tricciones deberán ser más severas.

— Factor individual

Deben considerarse los hábitos alimenta-rios de cada individuo y hasta qué punto ésteva a ser capaz de adaptarse a determinadasrestricciones. A veces, es preciso ser menosestricto, para asegurar una mayor fidelidad ala dieta, con pacientes que se ven incapacesde someterse a pautas muy restrictivas.

Las dietas que se proponen para el trata-miento de la hipercolesterolemia pueden sermás o menos severas, dependiendo de todoslos factores expuestos anteriormente.

En la Tabla 48.6 se exponen las caracterís-ticas de las dietas según la severidad.

El grado de severidad «0» corresponde ala dieta normal equilibrada. El grado de se-veridad «1» podría adaptarse a una gran par-te de las hipercolesterolemias poligénicas,mientras que el grado «2» corresponde a si-tuaciones más graves.

En algunos casos límite debería plantear-se la dieta vegetariana, aunque es sumamen-te difícil que sea aceptada, sobre todo a lar-go plazo. Sus características tan discutidaspodrían ser ventajosas en este caso, ya queesta dieta no contiene colesterol, la propor-ción de grasas saturadas es mínima y es ricaen ácidos grasos insaturados. Otra ventaja deesta dieta es la de tener una baja proporciónde ClNa, que podría actuar sobre otro factorde riesgo: la hipertensión arterial.

Hay ciertos factores que influyen en la con-centración de HDL colesterol en sangre:

— Sexo. Las mujeres suelen tener cifrasmás elevadas que los hombres.

— Actividad física. Las personas someti-das a un ejercicio físico regular tienenuna concentración de HDL superior a lasque llevan una actividad sedentaria.

— El tabaco. Se ha comprobado que dis-minuye las HDL.

— Consumo de alcohol. El consumo mo-derado de alcohol puede elevar la can-tidad de HDL. Sin embargo, parece serque el consumo excesivo puede dismi-nuirlas, al aumentar las VLDL.

— La vitamina C también tiene una acciónfavorable sobre las HDL (según algunosautores).

Dieta a prescribir

En la Tabla 48.7 se expone una serie de ali-mentos permitidos y desaconsejados que pue-den servir de orientación para los pacientesque presentan patología de los lípidos. Losasteriscos representan limitaciones más o me-nos severas en función de cada paciente.

EJEMPLO DE DIETA PARALA HIPERCOLESTEROLEMIA

Ejemplo de menú para un día, de una die-ta para hipercolesterolemia (grado de severi-dad II), que aporta, aproximadamente, 2100kcal, 280 g de glúcidos, 95 g de proteínas y62 g de lípidos, colesterol total <200 mg; AGS< 5% aprox. AGMI = 15%.

Desayuno

200 cc de leche descremada.50 g de pan tostado. 20 g de margarina enriquecida en esteroles.

Media mañana

50 g de pan con aceite de oliva.30 g de queso desgrasado.200 g de fruta.

Parte VI. Dietas terapéuticas 333

Tabla 48.8. Contenido de ácidos grasos: 20:5 y22:6 de algunos alimentos (mg/100 g)

Alimentos 20:5 22:6

Anchoas . . . . . . . . . . . . . 0.538 0.911Arenque ahumado. . . . . 0.970 1.179Atún. . . . . . . . . . . . . . . . 0.283 0.890Bacalao. . . . . . . . . . . . . . 0.064 0.120Caballa . . . . . . . . . . . . . . 0.898 1.401Calamares . . . . . . . . . . . 0.146 0.342Lubina . . . . . . . . . . . . . . 0.161 0.434Salmón. . . . . . . . . . . . . . 0.419 0.586Sardina en aceite . . . . . . 0.473 0.509Trucha . . . . . . . . . . . . . . 0.167 0.420

Fuente: USDA Nacional Nutrient Database for Standard Referente.

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Carnes y pescados

Huevos

Productos lácteos

Leguminosas

Frutos secos grasos

Carnes con un contenido superior al 10 % de lípidosCostillas y partes más grasas de cada animal

Charcutería en general

Piel de volatería. Pato. Oca

Vísceras: corazón, sesos, hígado, riñones, etc.

Pescados cocinados con grasas animales. Conservas depescados en lo que no se especifica la salsa o el tipo degrasas. Cangrejos, langosta, langostino, gambas (por sucontenido en colesterol)

Yemas de huevo en generalPreparaciones a base de yemas de huevo

Leche enteraBebidas lácteas con toda su grasaQuesos en generalNata. Crema de leche

Preparados con grasas animales

Coco

Ternera, cordero, buey, caballo, cerdo: escoger las partesmagras y desechar la grasa visible

Pollo sin piel. PavoAves magras en general, sin piel. Caza

Todos los pescados blancos y azules, frescos y congeladosy en conserva sin adición de grasas animales. Moluscos*

Clara de huevoYemas de huevo en cantidad limitada*

Leche descremadaLeche semidescremada*Yogures descremadosBebidas lácteas descremadasQuesos descremadosQuesos bajos en grasas*

Lentejas, guisantes, habas, garbanzos, judías blancas. Tofu

Almendras**, avellanas**, nueces**

Grupos de alimentos Alimentos desaconsejadosAlimentos permitidos

Tabla 48.7. Alimentos permitidos y desaconsejados en el tratamiento de las dislipoproteinemias

Alim

entación

y Dietoterap

ia334

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Cereales

Verduras

Frutas

Materias grasas

Azúcar y golosinas

Bebidas

Condimentos

Todos los productos de pastelería hechos a base de huevos,leche entera, mantequilla, manteca, queso, etc. Croissants,bollería hecha con grasas animales

Las verduras preparadas con mantequilla o crema de leche

Aceite de coco y de palma. Productos que los contenganMargarinas que contengan menos de un 40 % de ácidosgrasos poliinsaturadosMantequilla. Manteca de cerdo. ShorteningGrasa de carnesSalsas confeccionadas con materias grasas no autorizadas

Chocolate. Bombones. Caramelos hechos con mantequillao nata o chocolate

Bebidas alcohólicas (muy limitadas)Bebidas a base de coco

Condimentos preparados a base de ingredientes desaconse-jados

Todos los cereales y derivados preparados con poca grasaPan blanco. Pan completo. Biscotes (es conveniente con-sultar la composición descrita en la etiqueta)

Todas, si se preparan de forma adecuada

TodasAguacate**Aceitunas**

Aceite de oliva. Aceites de maíz, girasol, soja, germen deuva. Margarina enriquecida en esteroles o estanoles

MahonesaVinagreta**. Salsa a base de margarinas o de aceitespermitidos**

Azúcar. MielConfituras. Mermeladas. Caramelos

Bebidas alcohólicas***Bebidas gaseosas. Infusiones. Bebidas refrescantes

Especias. Hierbas aromáticas. Condimentos que no conten-gan grasa. Vinagre

* Alimentos con relativo contenido en colesterol y/o ácidos grasos saturados.** Alimentos ricos en lípidos totales.*** Se deben suprimir cuando existe aumento de TG.

Parte V

I.D

ietas terapéu

ticas335

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Almuerzo

25 g de lentejas mezcladas con 25 g de arroz(todo pesado en crudo) con tomate y cebolla.

Ensalada de escarola y rábanos.100 g de pollo (pesado sin huesos).75 g de pan.150 g de fruta.

Merienda

200 cc de leche descremada.

Cena

Espinacas a voluntad.200 g de patatas.100 g de rape a la plancha.75 g de pan.150 g de fruta.Aceite de oliva para cocción: 40 g.Azúcar: 10 al día.Bebidas: agua a voluntad. Infusiones sin

azúcar.

HIPERTRIGLICERIDEMIA(hiperlipidemia tipo IV)

La hipertrigliceridemia, que se caracteri-za por un aumento de los triglicéridos plas-máticos, no parece ser un factor de riesgotan importante de enfermedades cardiovas-culares, excepto en las mujeres de edad me-dia.

Sin embargo, la hipertrigliceridemia re-fleja a menudo la presencia de condicionesasociadas a un aumento de los riesgos deenfermedad cardiovascular, como la obesi-dad, la diabetes y las cifras de HDL dismi-nuidas.

El tratamiento de la hipertrigliceridemiadebe contemplar los siguientes puntos:

1) Supresión del alcohol, ya que éste au-menta la síntesis de VLDL y, por tanto,de triglicéridos.

2) Reducción de peso en pacientes obesoso con sobrepeso (la obesidad está pre-sente en un elevado porcentaje de es-tos pacientes).

La dieta se basará fundamentalmente en:

— Energía. Dieta adecuada a las necesi-dades de cada individuo. Si éste esobeso, deberá seguir una alimentación

hipocalórica hasta conseguir el normo-peso, que deberá mantener posterior-mente.

— Glúcidos. Serán de preferencia comple-jos. Los glúcidos solubles pueden favo-recer el aumento de triglicéridos en per-sonas que presentan una hipertrigli-ceridemia inducida por los glúcidos,además de contribuir a la instauraciónde la obesidad. Si los triglicéridos con-tinúan elevados después de un tiempode seguir la pauta dietética, se deberádisminuir la fruta e incluso en algunoscasos deberá suprimirse.

— Grasas. El aporte lipídico debe repre-sentar un 30–35 %, aproximadamen-te, del aporte energético total, con unadisminución de ácidos grasos satura-dos.

Las grasas poliinsaturadas omega–3 tienenun efecto depresor de los triglicéridos, por loque se recomienda el consumo de pescadoazul. En la Tabla 48.8 puede verse la compo-sición en ácidos C20:5 y C22:6 de algunosalimentos.

Dieta a prescribir

Este tipo de dieta precisa un control de ali-mentos muy similar al descrito para el trata-miento de la obesidad (véase Alimentos des-aconsejados para el obeso en el Capítulo 46)si el paciente es obeso.

La Tabla 48.7 de alimentos desaconsejadospara la hipercolesterolemia puede servircomo orientación para estos pacientes, te-niendo en cuenta que en este caso la restric-ción lipídica no debe ser tan severa.

EJEMPLO DE DIETA PARALA HIPERTRIGLICERIDEMIA

Ejemplo de menú para un día, de una die-ta para hipertrigliceridemia, que aporta, apro-ximadamente, 1800 kcal, 200 g de glúcidos,75 g de proteínas, 70 g de lípidos.

Desayuno:

Taza de leche descremada sin azúcar.60 g de pan con aceite o margarina enri-

quecida en fitosteroles.30 g de jamón cocido.

Alimentación y Dietoterapia336

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Parte VI. Dietas terapéuticas 337

Almuerzo:

50 g de macarrones (pesados en crudo) contomate.

100 g de ternera a la plancha.40 g de pan.200 g de fruta.

Merienda:

Un yogur natural sin azúcar.

Cena:

Judías verdes a voluntad.100 g de patata.100 g de atún fresco con tomate.40 g de panEnsalada.200 g de fruta.Aceite de oliva: 40 g al día para cocción y

condimentación.Bebidas: agua a voluntad. Infusiones sin

azúcar.

DISLIPOPROTEINEMIA TIPO I

Este tipo, que es debida a algunos defec-tos genéticos relacionados con la lipoprotei-nalipasa (LPL), no es muy frecuente. Tam-bién llamada quilomicronemia familiar, secaracteriza por un aumento de triglicéridosy quilomicrones. Su tratamiento exige unarestricción muy severa de lípidos totales, pordebajo de los 30 g en el adulto y de 10 a 15 g/día en el niño menor de 12 años.

Debe eliminarse el alcohol de forma abso-luta.

Para aumentar la energía de la dieta pue-den utilizarse los triglicéridos de cadena me-dia, que se absorben por medio de la circu-lación portal y no se incorporan a losquilomicrones.

DISLIPOPROTEINEMIA TIPO III

La hiperlipoproteinemia tipo III o disbeta-lipoproteinemia familiar se caracteriza porla presencia de una lipoproteína anormal lab-VLDL.

Hay aumento del colesterol y de los trigli-céridos, así como de la b-VLDL.

La dieta en este caso será muy parecida ala del tipo IV o hipertrigliceridemia, con unarestricción absoluta de alcohol y restricciónde grasas saturadas.

DISLIPOPROTEINEMIA TIPO V

Los quilomicrones y las VLDL compar-ten un mismo sistema enzimático para sudepuración en el torrente sanguíneo. El tra-tamiento de la hiperlipoproteinemia tipo Vse basa en la restricción severa de los áci-dos grasos de cadena larga con suplemen-tación de triglicéridos de cadena media(MCT), además de la supresión absoluta delalcohol.

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La diabetes es una de las enfermedadesmás frecuentes en la actualidad. Su preva-lencia en Estados Unidos y en Europa Occi-dental es del 6 % de la población o más si setienen en cuenta los casos no diagnosticados,aunque en ciertos grupos étnicos, como losindios pima y cherockees, dicha prevalenciallega a alcanzar el 35 %.

Es una patología en aumento, debido so-bre todo a la obesidad, al sedentarismo, alconsumo de azúcares simples y, naturalmen-te, al envejecimiento de la población.

La diabetes se caracteriza por un déficit ab-soluto o relativo de secreción de insulina sin-tetizada por las células beta de los islotes deLangerhans del páncreas en forma de un pre-cursor, la proinsulina, que al ser liberada enla sangre se descompone en insulina y pép-tido C.

FUNCIONES DE LA INSULINA

La insulina es la hormona anabolizantepor excelencia. Su función primordial es fa-vorecer la incorporación de la glucosa san-guínea a las diferentes células insulinosen-sibles (músculo, hígado y tejido adiposo) delorganismo, donde actúa como fuente ener-gética.

Gracias a la insulina, la glucosa no utili-zada se almacena en forma de glucógeno enel hígado y en el músculo. La insulina tam-bién propicia la conversión de la glucosa engrasas cuando el consumo de glúcidos eselevado.

Aunque su acción más importante la ejer-ce en el metabolismo glucídico, la insulinadesempeña su papel en el metabolismo lipí-dico favoreciendo la lipogénesis.

En cuanto al metabolismo proteico, la in-sulina estimula la captación celular de ami-noácidos para la síntesis proteica. A su vezdisminuye la gluconeogénesis hepática a par-tir de los aminoácidos.

La insulina se secreta en ayunas a un rit-mo de 0.5 U por hora, secreción que aumen-ta cuando hay una elevación de la tasa de glu-cemia (glucosa en sangre). La cifra normal deglucemia en ayunas es de 0.60 a 1.10 g/L.

Después de la ingestión de glucosa o de lascomidas la glucemia se eleva. La secreciónde insulina será consecuencia de la glucosaingerida.

Así, pues, vemos que la insulina es unahormona hipoglucemiante, es decir, que dis-minuye la glucemia. Frente a este efecto hi-poglucemiante de la insulina, el organismoproduce una serie de factores hipergluce-miantes, que son:

— Glucagón— Adrenalina— Glucocorticoides— Hormona de crecimiento— Somatostatina— Aldosterona— Estrógenos— Lactógeno placentario

En el diabético, la insulinemia basal es in-ferior a lo normal y no se eleva, convenien-temente, tras la ingestión de glúcidos.

C A P Í T U L O

Dietética de la diabetes

49

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CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

La clasificación que se ha utilizado desdeel año 1979, establecida por la AsociaciónAmericana de Diabetes (ADA) y más tarde re-frendada por la Organización Mundial de laSalud, se modificó por un comité de exper-tos bajo los auspicios de la ADA. Estas reco-mendaciones fueron publicadas en el mes dejulio de 1997.

Diabetes tipo I

Se caracteriza por la destrucción de las cé-lulas beta con déficit absoluto de la insulina.La diabetes tipo I se subdivide en autoinmu-ne, que es la más frecuente, e idiopática cuan-do es de causa desconocida.

La prevalencia en España es del 0.2.%Los niños y los adolescentes afectados por

este tipo de diabetes suelen desarrollar ceto-acidosis. Los adultos pueden presentar hi-perglucemias moderadas que si se alteran de-bido a una infección o por estrés, derivan enhiperglucemias muy altas y cetoacidosis.

Diabetes tipo II

Es la que presentan los pacientes resisten-tes a la insulina. Un gran porcentaje de estosdiabéticos son obesos. Según los expertos,esta denominación, probablemente, incluyediferentes tipos de diabetes.

Suele aparecer después de los 40 años. Engeneral, no presenta sintomatología en su co-mienzo, por lo que a veces se diagnostica des-pués de varios años de existencia. Es frecuen-te sobre todo en obesos. La obesidad o elexceso de grasa en la región abdominal pue-den producir resistencia a la insulina que dis-minuye con la reducción de peso y que rea-parece si el paciente vuelve a engordar.

Con la edad y la vida sedentaria se incre-menta el riesgo de diabetes tipo 2. Tiene uncomponente hereditario muy marcado.

Su prevalencia media total en España esdel 6%.

Las complicaciones de la diabetes tipo 2pueden ser las mismas que las de la diabetesinsulinodependiente, de ahí la necesidad decontrolarla de forma adecuada para evitar oretrasar la aparición de dichas complicacio-nes. La insistencia en este punto deriva del

poco o nulo control que tienen algunos dia-béticos tipo 2 que, por falta de informacióno inadecuación de la misma, no se sometena ningún tipo de tratamiento dietético ni far-macológico con consecuencias a veces gra-ves para su salud. Dichos enfermos en mu-chas ocasiones no se identifican con ladiabetes al no tener necesidad de insulini-zarse.

Otros tipos específicos de diabetes

Engloban diferentes situaciones como de-fectos genéticos de las células beta, o enfer-medades del páncreas exocrino, diabetes in-ducida por medicamentos, o endocrinopatías.

Diabetes gestacional

La hormona placentaria que aparece en eltranscurso del embarazo, tiende a elevar la glu-cemia. Este hecho se produce en el 2-3% decasos, especialmente en algunas embarazadasañosas o con antecedentes de diabetes, y tam-bién en algunas obesas. En estas situacioneses necesario practicar la curva de glucemia.

Es importante que la paciente sea diagnos-ticada y tratada adecuadamente.

Glucemia en ayunas alterada

Pacientes con cifras de glucemia en ayu-nas anormales (entre 110 y 125 mg/dL).

Alteración de la tolerancia a la glucosa

Son personas con cifras de glucemia norma-les pero frente a una sobrecarga de glucosa, laglucemia oscila entre 140 mg y 199 mg des-pués de 2 horas de la ingestión de glucosa.

Criterios diagnósticos

El comité de expertos (ADA), además deactualizar la clasificación, modificó los cri-terios de diagnóstico de la diabetes conside-rando que la concentración plasmática deglucosa en ayunas igual o superior a 126mg/dL (7 mmol/L) al menos en dos determi-naciones corresponde ya a una diabetes. Se

Parte VI. Dietas terapéuticas 339

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consideran normales valores iguales o infe-riores a 110 mg (6.1 mmol/L).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

— Poliuria— Polidipsia— Polifagia— Astenia— Adelgazamiento

Esta sintomatología, clásica de la diabetes,no siempre está presente, sobre todo en la dia-betes tipo 2, en la que la elevación de la glu-cemia a menudo no es excesiva, por lo que,generalmente, no aparecen dichos síntomas.

En la diabetes tipo I en cambio suelen ha-ber todas las manifestaciones clínicas que ha-cen que sobre todo en niños el diagnósticosea muy claro.

Poliuria (aumento de la cantidad de orina)

La falta total o parcial de la insulina pro-duce una elevación de la glucemia. Cuandoesta cifra es superior a 1.80 g/L hay elimina-ción urinaria de glucosa, apareciendo gluco-suria (glucosa en orina). El riñón actúa comoválvula de seguridad que intenta evitar la altaosmolaridad de la hiperglucemia. Para eli-minar esta glucosa necesita gran cantidad deagua, por lo que se produce la poliuria.

Polidipsia (aumento de la sed)

Ante la gran pérdida de agua que sufre elorganismo debido a la poliuria, hay un me-canismo de reacción para evitar la deshidra-tación, apareciendo la polidipsia.

Polifagia (aumento del apetito)

Siempre debido a la falta de insulina, laglucosa no se aprovecha debidamente y el or-ganismo, para compensar esta falta de ener-gía, aumenta la necesidad de comer. Apare-ce la sensación de apetito desmesurado.

Astenia

Junto a la pérdida de líquido provocada porla glucosuria hay también una pérdida im-

portante de electrólitos que contribuye a laastenia.

Adelgazamiento

El adelgazamiento se produce por la pér-dida de energía y la deshidratación. A vecespuede ser muy exagerado.

Si no se instaura un tratamiento adecua-do frente a todos estos trastornos, el enfermopuede llegar a la cetoacidosis y al coma dia-bético (Fig. 49.1).

COMPLICACIONES AGUDAS

Cetoacidosis

Cuando un diabético se descompensa, esdecir, cuando tiene una hiperglucemia exa-gerada con la consiguiente glucosuria, debetratarse de forma adecuada. Si no es así, evo-lucionaría hacia la cetoacidosis.

El organismo, al no disponer de glucosa(consecuencia de una falta total o parcial deinsulina), va a utilizar todas sus reservas paraproducir energía. Esta energía la va a obtenerdel glucógeno hepático y muscular, de lacombustión de las reservas lipídicas, con apa-rición de cuerpos cetónicos, y de la proteó-lisis para la formación de glucosa (neogluco-génesis) en el hígado, que hará aumentar aúnmás la glucemia.

Por otra parte, al aumentar los niveles deácido acetoacético en sangre, se rompe el equi-librio acidobásico, con la consiguiente dismi-nución del pH. Como compensación hay unintento de eliminar cuerpos cetónicos, me-diante un aumento de la frecuencia y profun-didad de la respiración, para equilibrar la aci-dosis metabólica (respiración de Kussmaul).

El próximo paso es la obnubilación y elcoma, si no se insuliniza al paciente. Actual-mente, y debido a la educación de los pacien-tes diabéticos insulinodependientes, la fre-cuencia de coma diabético ha disminuidoconsiderablemente.

Hipoglucemia

La hipoglucemia, como su nombre indica,es el descenso de la glucemia por debajo desu nivel normal.

Alimentación y Dietoterapia340

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Parte VI. Dietas terapéuticas 341

Este descenso de la glucosa en sangre pue-de ser debido a varias causas, entre las quedestacan:

— Sobredosis de insulina o de hipogluce-miantes orales.

— Errores en la dieta (omitir una comida,no ingerir la ración glucídica prevista).Consumo de alcohol.

— Un exceso de actividad física sin habertomado un suplemento de glúcidos, obien sin haber disminuido la insulina.

— Desaparición de una situación de es-trés (infección, tensión emocional).

— Vómitos o diarreas abundantes.

Cuando se produce una hipoglucemia en-tran en funcionamiento los mecanismos decompensación: adrenalina, glucagón, corti-sona y hormona de crecimiento; todas ellasson hormonas hiperglucemiantes. Si estosmecanismos no son suficientes, y no se ini-cia un tratamiento, el enfermo puede sufrirgraves trastornos, ya que el cerebro es el ór-gano más afectado por la hipoglucemia.

Cabe recordar que un coma hipoglucémi-co puede provocar lesiones irreversibles enel cerebro.

Tratamiento de la hipoglucemia

Hay que diferenciar la hipoglucemia leveo moderada de la grave.

En el caso de la hipoglucemia moderada,cuyos síntomas incluyen sensación de ape-tito, cefaleas, sudoración, hormigueos, etc.,se debe administrar al paciente el equivalen-te a 10–15 g de glucosa (azúcar en terrón osobre, zumo de fruta, bebida azucarada), quese repetirá si transcurridos unos 10 minutoslos síntomas no remiten.

Cuando la hipoglucemia es grave, con ob-nubilación, convulsiones, y desviación de lamirada, debe inyectarse rápidamente gluca-gón intramuscular o glucosa endovenosa.

Si hay trastornos de conciencia importantes,en ningún caso hay que administrar glucosa porvía oral, que podría provocar una aspiración.

COMPLICACIONES CRÓNICAS

Microangiopatías

Son las que afectan a pequeños vasos. Unacomplicación de este tipo es la retinopatía

Consecuencias de la falta de insulina

Proteínas

D desdoblamiento deproteínas

D desdoblamiento degrasas

d glucosa disponibleen la célula

D gluconeogénesis

D concentraciónde Na y K en sangre

D concentraciónNa y K en orina

D glucemia D grasa en sangre

D concentración cuerposcetónicos en sangre

Glúcidos

Glucosuria

Cuerpos cetónicosen orina

DESHIDRATACIÓN

ACIDOSIS YCOMA DIABÉTICO

Lípidos

Pérdida deH O y Na2

Figura 49.1.

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diabética, bastante frecuente, que puede lle-gar a provocar ceguera. Otra afección es lanefropatía diabética, responsable de la insu-ficiencia renal.

Macroangiopatías

Afectan a grandes vasos. Son lesiones delas arterias (arteriosclerosis), sobre todo, delas extremidades inferiores. Éstas pueden serla causa de la gangrena del diabético, queafortunadamente va en descenso debido almejor control de la diabetes y a los cuidadosde los pies.

Neuropatías

Alteraciones en el sistema nervioso con re-percusión en la sensibilidad (nervios sensi-tivos), en los nervios motores o en el sistemavegetativo.

Para prevenir todas estas complicaciones,el medio más adecuado es conseguir un óp-timo control de la diabetes, junto con algu-nas modificaciones dietéticas específicas.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento de la diabe-tes son, principalmente:

1) Normalización de la glucemia.2) Prevención y tratamiento de las compli-

caciones, tanto agudas como crónicas.3) Conseguir una adaptación psicológica

del paciente.

Para normalizar la glucemia contamos conla dieta, por una parte; con el ejercicio físi-co, por otra, y con la insulina, en caso de quela diabetes sea insulinodependiente. La die-ta nos proporciona la energía y los nutrien-tes necesarios para mantener un estado óp-timo de nutrición. El ejercicio físico aumentael consumo de energía, mientras que la insu-lina nos permite su utilización.

La prevención de las complicaciones agu-das y crónicas se basa en el mantenimientode una glucemia normal.

Las complicaciones vasculares pueden pre-venirse también mediante algunas modifica-ciones dietéticas, de las que se hablará másadelante.

Por último, para conseguir una buena adap-tación psicológica del paciente, es fundamen-tal que éste sepa controlarse, es decir, que co-nozca muy bien su enfermedad y eltratamiento, de manera que sea capaz por símismo de llevar un control adecuado, con lasupervisión de su diabetólogo.

Este autocontrol debe comprender:

— Autoinyección de insulina, así como al-gunos cambios de dosificación en fun-ción de la glucemia capilar o la gluco-suria.

— Conocimiento amplio de su alimenta-ción y de lo que es el equilibro alimen-tario. La persona diabética debe cono-cer las características de su dieta y, enespecial, el contenido glucídico de losalimentos para, poder adaptar su ali-mentación al ejercicio físico o a posi-bles enfermedades intercurrentes. Lastablas de equivalencias para personasdiabéticas son muy útiles (véanse Ta-blas en este capítulo). Asimismo, es im-prescindible poder integrar su alimen-tación a la vida familiar y social.

— Conocimiento de la sintomatología dela hiperglucemia y de la hipoglucemia,así como su tratamiento y prevención.

— Cuidados especiales, p. ej., de los pies.Atención a situaciones diversas, comoviajes, a ejercicio físico extra.

Para que el diabético llegue a asimilar to-dos los conocimientos que requiere el buencontrol de la enfermedad, es imprescindiblela ayuda del educador, que es un profesionaldedicado a veces, exclusivamente, a la for-mación del paciente diabético, y que debeconocer al detalle todos los pormenores deesta patología.

TIPOS DE INSULINA Y DURACIÓNDE SU EFECTO

En la Tabla 49.1 se pueden ver los tipos deinsulina más utilizados, así como, la dura-ción y el efecto máximo de los mismos.

Existen unos análogos de la insulina quetienen una inmediata absorción con una ac-ción de 4 horas y un pico máximo de 1–2 ho-ras. Las comercializadas en España son la No-vorapid® y Humalog®. Estos productos seutilizan sobre todo en pautas de terapia in-tensiva y bomba de insulina.

Alimentación y Dietoterapia342

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TRATAMIENTO DIETÉTICODE LA DIABETES

El tratamiento dietético de la diabetes hasufrido grandes cambios desde el descubri-miento de la insulina por Banting y Best enel año 1921.

De las dietas con una severísima restric-ción de glúcidos se ha pasado a la dieta libre(Lestraded), o a dietas con un aporte glucídi-co prácticamente normal; hay incluso algu-nos autores que recomiendan dietas con unaporte de glúcidos de absorción lenta muysuperior al de la dieta normal equilibrada.

Lo que resulta evidente es que la dieta esla base fundamental del tratamiento de la dia-betes, tanto de la tipo 1, junto con la insuli-na y ejercicio físico, como de la tipo 2, en laque algunas veces se requiere la administra-ción de hipoglucemiantes orales, sobre todoen pacientes no obesos.

A pesar de ello, gran número de pacientesdiabéticos prescinden de la dieta o la siguende forma inadecuada, generalmente por fal-ta de información o de mentalización.

La persona diabética debe conocer no so-lamente «su» dieta, sino también las basesde una alimentación normal equilibrada yaque, como se verá, ésta no difiere mucho dela alimentación del diabético.

Objetivos de la dieta

Los objetivos que perseguimos en la dietade la persona diabética son:

— Conseguir un buen estado de nutrición,objetivo primordial de cualquier dietaterapéutica.

— Contribuir al control óptimo de la glu-cemia, minimizando el riesgo de hipo-glucemia.

— Conseguir un perfil lipídico adecuadocon el fin de no aumentar más el riesgode patología cardiovascular. Dichos ni-veles son: colesterol < 200 mg; HDL >40 mg; LDL<100 mg; triglicéridos:50–150 mg/dL.

— IMC entre 20–25g/kg/m2. Aproximada-mente, el 80 % de los diabéticos tipo IIson obesos. La pérdida de peso median-te una dieta adecuada tiene como conse-cuencia una disminución de la resisten-cia periférica a la insulina, aumentandoel número y la calidad de los receptoresinsulínicos, mejorando la tolerancia a laglucosa y normalizando la glucemia, yaque, un exceso en el número o tamañode las células adiposas impide una co-rrecta acción de la insulina.

En la diabetes tipo 2 del obeso se asociana menudo la hipertrigliceridemia, la hiper-colesterolemia y en muchos casos la hiper-tensión (el llamado síndrome plurimetabóli-co) (véase Capítulo 46), que precisan yresponden bien al tratamiento dietético.

— Reducir el riesgo de complicaciones.Una dieta adecuada ayudará a prevenirlas complicaciones vasculares y contri-buirá al correcto control de la glucemia.

Dieta del diabético

En la Tabla 49.2 se compara la alimenta-ción del diabético con la del adulto normal.Obsérvense las pocas diferencias existentesentre ellas.

Energía

El aporte energético se establecerá segúnlas necesidades del paciente, la edad, el sexo,la talla, la actividad física, o el clima, así comosu ingesta habitual.

Glúcidos y respuesta glucémica

Hemos señalado, anteriormente, las modi-ficaciones en el aporte glucídico de la dietadel diabético desde antes del descubrimien-to de la insulina hasta nuestros días.

Si bien no nos definimos por la dieta hi-perglucídica, que es de difícil aceptación por

Parte VI. Dietas terapéuticas 343

Tabla 49.1. Tipos y características de algunasinsulinas

Tiempo de acción (horas)

Inicio Máximo Final

Insulinas rápidas 0.25 3 6–7

Insulinas intermedias 1 4–8 8–12

Insulinas lentas 2 5–12 20–24

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Alimentación y Dietoterapia344

parte de los pacientes, ya que, supone unadisminución importante en el aporte de gra-sas, no estamos en absoluto de acuerdo conuna restricción, por lo que aconsejamos unaporte de glúcidos adaptado a los hábitos ynecesidades de cada persona.

Lo más importante es el tipo de glúcidosque se deben tolerar, aconsejar o desaconse-jar al paciente diabético. En líneas generales,deben controlarse los azúcares solubles o deabsorción rápida, especialmente, a los pa-cientes que siguen pautas fijas de insulina.

Los azúcares complejos o de absorción len-ta, es decir, féculas fundamentalmente, sonlos de elección en la mayoría de los casos.

Los glúcidos provenientes de la leche y dela fruta, que se absorben más deprisa, se li-mitarán a un 15 % de la ración glucídica to-tal.

Es importante tener en cuenta la velocidadde absorción de los glúcidos, que no depen-de tan sólo de su estructura, ya que existenotros factores implicados, como el conteni-do de proteínas y de grasas. Un claro ejem-plo lo encontramos en la lactosa, que ingeri-da sola, al ser un disacárido se absorbe muchomás rápidamente que tomándola en su con-

texto natural que es la leche, rica también enproteínas y en grasas.

Otro factor que modifica la velocidad deabsorción de los alimentos es la fórmula cu-linaria a la que son sometidos: así, un arrozcocinado con carne o con pescado se absor-be mucho más despacio que el arroz hervidotomado sin otro alimento.

Los almidones (cereales, patatas, legum-bres) nos proporcionarán la mayor parte dela ración glucídica.

El consumo de glúcidos de absorción len-ta, así como, el fraccionamiento de los mis-mos durante el día, tienen como objetivo elevitar picos altos de glucemia y la posibleaparición de una hipoglucemia.

Existen numerosos estudios sobre el lla-mado «índice glucémico», que es la capaci-dad que tiene un alimento de aumentar laglucemia, es decir, la rapidez con que un hi-drato de carbono se digiere, se absorbe y lle-ga a la sangre.

Más nuevo es el concepto de «carga glucé-mica»: la respuesta glucémica de un alimen-to no depende solamente de su indice glucé-mico, sino también de la cantidad de dichoalimento.

Tabla 49.2.

Glúcidos *(HC)

Proteínas

Grasas*

Vitaminas y salesminerales

Agua

Fibras

Energía

55–60 % de la energía

12–15 % de la energía

30-35 % de la energía

Adulto sanoEn función de la actividad física

Adulto diabéticoEn función de la actividad física

50-60 % de la energía (con supre-sión o control estricto de azúcaressencillos)

12-20 % (evitar alimentos proteicosgrasos)

30-35 % (reducir ácidos grasossaturados)

Una alimentación variada aporta las cantidades necesarias para cubrir las ne-cesidades fisiológicas, tanto de los individuos sanos como de los pacientes dia-béticos

La necesidad diaria se estima en 2 a 2.5 litros. El diabético debe aumentar lacantidad en caso de que exista descompensación

Disminuyen la velocidad de absorción de los glúcidos, por lo que es conve-niente que estén contenidas en la alimentación (pulpa y piel de frutas, ensala-das y verduras)

* Actualmente se acepta que el porcentaje entre la suma de carbohidratos y ácidos grasos monoinsaturados seadel 60–70% del aporte energético total adaptándolo a los hábitos de la persona diabética (excepto en caso de obe-sidad).

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Todo alimento glucídico provoca una ele-vación de la glucemia posprandial, pero cantidades iguales de glúcidos contenidos endiferentes alimentos tienen respuestas hiper-glicémicas muy variables. Este hecho signi-fica que las equivalencias glucídicas de losalimentos deberían ser completadas con unasequivalencias basadas en los efectos fisioló-gicos de los glúcidos.

Otros factores que pueden modificar la res-puesta glucémica son los niveles preprandia-les de glucemia y de lipemia.

Proteínas

El aporte proteico debe ser parecido al dela alimentación normal, manteniendo unequilibrio entre proteínas animales y vegeta-les.

Es preciso recordar que los alimentos ricosen proteínas animales suelen serlo asimismoen grasas saturadas, y que el exceso de estenutriente no es conveniente para el diabético.

Se aconsejan con preferencia, dentro delos grupos de las proteínas animales, los pes-cados blancos y, especialmente, los pesca-dos grasos por su contenido en ácidos gra-sos poliinsaturados de cadena muy larga, conefectos beneficiosos en la arteriosclerosis.Las carnes deben escogerse magras, el pollosin piel y la leche descremada, para evitaruna sobrecarga en grasas saturadas y coles-terol.

Evitar el exceso de proteínas ya que, al pa-recer, favorece la microalbuminuria y el de-terioro de la función renal. Cuando en eltranscurso de la diabetes aparecen microal-buminurias una reducción en el aporte deproteínas de 0.8–1 g/kg/día, puede retrasarla evolución hacia la nefropatía.

Grasas

El control de las grasas es fundamental enel tratamiento dietético de la diabetes, tantopara evitar la aparición de la obesidad porsobrecarga como para prevenir, mediante lamodificación de lípidos, las complicacionesvasculares, tan frecuentes en estos enfermos.

Se aconseja:

— Grasas saturadas: < 10 % del aporte ca-lórico de la dieta.

Si las LDL colesterol > 100 mg/dL es acon-sejable reducir el aporte a < 7%.

— Colesterol: < 300 mg /día.

Si las LDL colesterol > 100 reducir el apor-te de colesterol a < 200 mg/día.

— Deben incluirse AGPI omega-3.

Cuando hay alteraciones del perfil lipídi-co u otros factores de riesgo cardiovascularañadidos, se recomienda la inclusión en ladieta de alimentos enriquecidos con fitoste-roles en la cantidad de 2 g/día.

En la práctica se desaconsejan los lácteosenteros, las carnes grasas y los embutidos. Serecomienda aumentar los ácidos grasos insa-turados aportados por los aceites de oliva yde semillas, así como, un incremento en elconsumo de pescado azul por su contenidoen ácidos grasos omega-3.

En caso de existir una hipertrigliceridemiaimportante con niveles de triglicéridos supe-riores a 1000 mg , el aporte de lípidos tota-les deberá reducirse a < 10% del aporte ca-lórico de la dieta. En este caso, se precisaráde tratamiento farmacológico con el fin deevitar una posible pancreatitis.

Vitaminas y sales minerales

Las necesidades son las mismas en el in-dividuo normal y en el diabético.

Agua

El aporte hídrico debe ser normal, excep-to en caso de poliuria, en que hay una granpérdida de agua que se debe reponer.

Fibras

El consumo de fibras en el diabético seráabundante, ya que producen una disminuciónde la velocidad de absorción de los glúcidos,con la consiguiente reducción de la hiperglu-cemia después de las comidas, a la vez quetienen un efecto beneficioso sobre los lípidossanguíneos, con disminución del colesterol.

Alcohol

Para el consumo de alcohol deben tomar-se las mismas precauciones que para la po-

Parte VI. Dietas terapéuticas 345

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blación general. Debe contraindicarse en elcaso de algunas patologías como el alcoho-lismo, la pancreatitis, las enfermedades he-páticas, hipertrigliceridemias, neuropatíasy tampoco se aconseja durante el embarazo.

La persona diabética tratada con insulinao con hipoglucemiantes orales debe vigilar,especialmente, la ingesta de alcohol, ya queeste inhibe la neoglucogénesis y, por lo tan-to, existe el peligro de hipoglucemia. En casode tomar alcohol, es muy importante que seaen cantidad moderada y acompañado siem-pre de otros alimentos.

NORMAS PARA LA INSTAURACIÓNDEL TRATAMIENTO DIETÉTICO

Las bases de la dieta del diabético ya hanquedado explicadas en el epígrafe anterior,pero habrá que realizar algunas modificacio-nes que dependerán del estado de nutricióndel paciente así como del tratamiento farma-cológico que se le prescriba.

Estado nutricional

a) Si el enfermo es delgado, la dieta se cal-culará con arreglo a su peso teórico. En estecaso, la insulinización se hará en función dela necesidad energética del paciente delgadoy nunca al revés, como se hacía y se sigue ha-ciendo aún en algunos centros, en los quepara poder disminuir la dosis de insulina, seproporcionan al paciente dietas restrictivas,provocando descompensaciones y estados denutrición deficitarios.

b) Cuando la persona diabética es obesa.La reducción energética con la consecuentepérdida de peso mejoran la glucemia y ate-núan la resistencia a la insulina, por lo queen caso de obesidad, la dieta debe ser hipo-calórica, lo más equilibrada posible, y adap-tada a las características de la persona, po-tenciando el ejercicio físico regular.

c) Si la persona diabética presenta normo-peso se hará una dieta adecuada a sus nece-sidades, a partir de su ingesta espontánea.

Tratamiento

Si bien las bases de la dieta deben ser igua-les en cualquier tipo de diabetes, ya sea tra-

tada con insulina, hipoglucemiantes oraleso dieta sola, hay ciertos aspectos diferentesentre ellas que debemos tener en cuenta:

a) Diabetes tratada con insulina. En gene-ral el consumo de glúcidos debe ser siempreigual y la distribución de los mismos duran-te el día debe ser fija (véase Dieta). Esto esmuy importante, ya que, de otra forma po-dríamos provocar accidentes de hipergluce-mia o hipoglucemia. Supongamos que un dia-bético insulinodependiente, que toma unadosis de insulina antes del desayuno, hacien-do su suplemento glucídico a media maña-na, deja este suplemento y lo añade a la co-mida del mediodía. La consecuencia será unahipoglucemia antes de la comida (por no ha-ber ingerido los glúcidos a media mañana) yuna hiperglucemia después de la comida(consecuencia del aumento de glúcidos, almediodía).

Es necesario, por otra parte, que la alimen-tación sea muy fraccionada, es decir, que losglúcidos de la dieta estén repartidos en va-rias tomas y con unos porcentajes determi-nados, a fin de evitar picos de glucemia de-masiado altos.

Las personas tratadas con terapia intensi-va (múltiples dosis de insulina y más de tresdeterminaciones de glucemia capilar diarias)o con bomba de infusión de insulina puedentener mucha más flexibilidad tanto en hora-rios de comidas como en cantidades de glú-cidos. Sin embargo, es indispensable que sudieta cumpla todos los requisitos de la ali-mentación saludable y que evite el aumentode peso que sería contraproducente tanto parasu perfil glucídico como lipídico.

b) Los diabéticos tratados con antidiabéti-cos orales deben tener también una pauta fija,aunque no es fundamental que la distribuciónde glúcidos durante el día sea siempre igual.

c) La diabetes tratada con dieta exclusiva-mente, que corresponde en gran parte a ladiabetes tipo 2 del obeso, deberá ser orienta-da con dietas fijas, aunque tampoco sea in-dispensable la distribución de glúcidos comoen la diabetes insulinodependiente.

En la Tabla 49.3 se exponen las principa-les diferencias entre la dieta del diabéticoobeso y la del diabético insulinodependien-te (según West).

Las recomendaciones nutricionales parapersona, con diabetes tipo 2 se exponen enla Tabla 49.4.

Alimentación y Dietoterapia346

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Parte VI. Dietas terapéuticas 347

EJEMPLO DE MENÚ PARA UN DÍA, DE UNADIETA PARA DIABETES, que aporte aproxi-madamente: kcal, 2000; glúcidos, 250 g (50 %);proteínas, 88 g (18 %); lípidos, 65 g (29 %).(Cantidades basadas en las equivalencias paradiabéticos).

Desayuno

200 cc de leche semidesnatada con o sincafé.

40 g de pan.100 g de naranja.

Media mañana

60 g de pan.30 g de queso desnatado.80 g de manzana.

Almuerzo

30 g de macarrones (pesados en crudo) he-chos con tomate.

Ensalada de lechuga y tomate.40 g de pan.100 g de ternera a la plancha.200 g de melón.

Merienda

40 g de pan.80 g de pera.

Cena

200 g de judías verdes.100 g de patatas.130 g de rape a la plancha.40 g de pan.100 g de mandarina.

Noche

200 cc de leche semidescremada.Aceite: 40 g al día (4 cucharadas soperas)

para cocción y condimentacion.Bebidas: agua con o sin gas. Infusiones sin

azúcar.

DIETA PARA LA DIABETES de lasmismas características que la anterior, ex-presada en raciones; según equivalencia(véase Tabla de equivalencias para diabé-ticos).

Tabla 49.3. Diferencias entre la dieta del diabético obeso y la del diabético insulinodependiente

Reducción calóricaIncremento del número de comidasdiarias

Regularidad del aporte calórico eingestión de HC, proteínas y grasasdía a día

Regularidad del porcentaje de HC,proteínas y grasas en cada comidadía a día

Regularidad en el horario

Ingestión extra de alimentos conocasión de realizar ejercicio físico

SíGeneralmente NO

NO fundamental, a condiciónde mantener restringido el aportecalórico

NO fundamental

NO fundamental

NO necesario usualmente

NOSí

MUY IMPORTANTE

MUY IMPORTANTE

MUY IMPORTANTE

IMPRESCINDIBLE

Estrategia dietética Diabéticos obesos noinsulinodependientes

Diabéticos insulino-depen-dientes con pautas insulí-

nica fija y no obesos

Tabla 49.4. Recomendaciones nutricionalespara la diabetes mellitus tipo 2 (ADA)

Proteínas 10-20% del valor energético total

HC y lípidos 80-90%

AGMIEn función de los glúcidos(adaptado a las característicasde cada persona)

AGPI <10%

AGS <10% del aporte energético

Colesterol O300 mg

Fibra 25-30 g/dia

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Desayuno

1 ración: productos lácteos (IV).2 raciones: farináceos (I).1 ración: frutas (III. A).

Media mañana

3 raciones de farináceos (I).1/2 ración de carne (6–12 g de grasas) (V).1 ración de frutas (III. A).

Almuerzo

1 ración de verduras (II).4 raciones de farináceos (I).2 raciones de carne (2 a 5 g de grasas) (V).1 ración de frutas (III. A).

Tarde

2 raciones de farináceos (I).1 ración de frutas (III. A).

Cena

1 ración de verduras (II).4 raciones de farináceos (I).2 raciones de pescado (1–3 g de grasas) (V).1 ración de frutas (III. A).

Noche

1 ración de productos lácteos (IV).Cocción y condimentación: 4 raciones de

alimentos con 10 g de grasa (VI).

DIETA Y SITUACIONESDE EMERGENCIA

Hay algunas situaciones que pueden alte-rar el apetito del enfermo, o que pueden em-peorar con determinados alimentos, como esel caso de las diarreas, y que el enfermo debesaber solucionar, al menos mientras acude asu centro de diabetología. Estas situacionesde emergencia podrán descompensar su dia-betes.

Las más destacadas son las siguientes:

Fiebre

La fiebre suele ir acompañada de una dis-minución del apetito y de un aumento de lased, para compensar las pérdidas por el su-dor. Suele ser consecuencia de un proceso

infeccioso que va a aumentar las necesida-des insulínicas del paciente, y que éste de-berá consultar con su diabetólogo o educa-dor.

Ante esta situación de emergencia el dia-bético debe procurar tomar todos los glúci-dos de la dieta en forma de purés, zumos ycompotas sin azúcar, que posiblemente, se-rán más fáciles de aceptar teniendo en cuen-ta la falta de apetito. El aporte de alimentosproteicos y grasos puede disminuirse o in-cluso excluirse de la dieta, siempre que la si-tuación no se prolongue demasiado. Para po-der hacer estos cambios es necesario que elpaciente conozca muy bien las equivalenciasen glúcidos de los alimentos.

Falta de apetito

En este caso puede procederse como en elanterior, escogiendo el paciente los alimen-tos que más le apetezcan.

Diarreas

Independientemente, de la causa que lasprovoque, y que deberá ser investigada, anteuna diarrea el diabético debe tomar unas me-didas dietéticas que influirán solamente enla calidad de los alimentos y no en la canti-dad. Por tanto, esta dieta será perfectamentecompatible con la alimentación habitual dela diabetes.

— La leche se sustituirá por yogur o algu-na otra leche fermentada.

— Se tomará el pan tostado o al horno, oen forma de biscotes.

— Se suprimirán las verduras crudas.— La carne deberá ser muy tierna, el pes-

cado hervido o a la plancha. El pollo setomará sin piel.

— El arroz será el plato glucídico que setomará con más frecuencia, alternándo-lo con tapioca o sémolas.

— Las frutas, en principio, se tomarán her-vidas o en compota, sin azúcar.

Si la diarrea es más grave, deben sustituir-se los productos lácteos por otro alimentocon el mismo contenido glucídico.

En todos los casos se suministrarán al en-fermo líquidos en abundancia, ya sea en for-

Alimentación y Dietoterapia348

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ma de infusiones sin azúcar, o de agua dearroz con adición de sal.

Vómitos

La alimentación en caso de vómitos debeser pastosa, es decir, a base de purés. Si elenfermo no tolera ningún tipo de alimenta-ción, deberá acudir a un centro de diabeto-logía para proceder a la administración deglúcidos por vía parenteral.

DIETA Y EJERCICIO FÍSICO

Como se ha dicho antes, el ejercicio físicoforma parte del tratamiento de la diabetes,recomendándose que sea regular y adecuadoa cada paciente.

En el diabético insulinodependiente, al in-sulinizar al enfermo se tendrá en cuenta eltipo de ejercicio que va a realizar y la dura-ción del mismo. En este caso no hace faltatomar medidas especiales.

Ahora bien, cuando el diabético tratadocon insulina realiza un ejercicio físico suple-mentario, es decir, no previsto en el trata-miento, deberá tomar ciertas medidas paraevitar un accidente hipoglucémico. Éstas setraducen en un suplemento glucídico al ini-ciar el ejercicio, que se repetirá si éste es delarga duración (p. ej., una competición quevaya a durar toda la mañana).

La ADA recomienda:

• Realizar glucemias capilares antes, du-rante y después del ejercicio.

• Evitar el ejercicio intenso en los picos demáxima acción de la insulina.

• Inyectar la insulina en zonas no activa-das por el ejercicio.

• Tomar suplementos de 20 a 40 g de glú-cidos antes del ejercicio y cada horamientras se realice.

Después del ejercicio debe controlarse laglucemia y dar glúcidos suplementarios parahacer frente al efecto hipoglucemiante quecontinúa algunas horas después del ejerci-cio.

Otra medida en algunos casos sería dismi-nuir la dosis de insulina en la cantidad quedetermine el diabetólogo.

Cuando el diabético está descompensado ocon complicaciones, el ejercicio puede aumen-

tar aún más la glucemia y la cetoacidosis. Eneste caso debe consultarse al educador.

PRODUCTOS DIETÉTICOS

Existen en el mercado gran variedad de pro-ductos de régimen destinados a los diabéticos.

En general, estos productos deben conte-ner una cantidad de glúcidos asimilables queno sobrepase el 50 % de la que tienen los ali-mentos corrientes de la misma naturaleza.

Respecto al pan, productos de panadería,bollería, pastas alimenticias, mezclas de ha-rina ya preparadas y otros alimentos fariná-ceos, la legislación española establece unareducción de un 23 % como mínimo en com-paración con los alimentos corrientes expre-sados en sustancia seca.

Algunos alimentos para diabéticos contie-nen sorbitol, que es una azúcar de absorciónmuy lenta cuyo metabolismo es independien-te de la insulina y que se transforma en fruc-tosa en el hígado. El exceso de sorbitol pue-de ocasionar diarreas osmóticas.

Los edulcorantes sintéticos a base de saca-rina, ciclamatos y aspartamo utilizados mo-deradamente no ofrecen ningún peligro, perodeben desaconsejarse en caso de embarazo.De todas formas es bueno acostumbrar al dia-bético al sabor natural de los alimentos, demanera que no tenga ninguna necesidad delsabor dulce. En tal caso, se puede prescindirde todos los edulcorantes.

El consumo de todos los preparados de ré-gimen debe ser rigurosamente controlado, yaque contienen glúcidos asimilables que de-ben ser cuantificados en la dieta.

Es evidente que un diabético puede seguiruna dieta perfectamente apetitosa y variadasin recurrir a alimentos dietéticos, que sue-len ser menos asequibles económicamente ycuyas cualidades organolépticas son inferio-res a las de los alimentos naturales.

DIETAS EN ENFERMOSHOSPITALIZADOS

Dado el elevado número de diabéticos queexisten en una población, es frecuente queen los hospitales se encuentren ingresadospor otros motivos distintos de la diabetes, yaque, ésta puede estar asociada a cualquier pa-tología.

Parte VI. Dietas terapéuticas 349

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En algunos casos, la enfermedad asociadaa la diabetes puede requerir también trata-miento dietético, por lo que deberán adap-tarse las dietas de ambas patologías. En prin-cipio, esto no suele ser problema, ya que laalimentación del diabético está bastante pró-xima a la alimentación normal equilibrada.En el caso de que las dos dietas sean discor-dantes, dominará la de la patología más gra-ve en este momento. Así, en el enfermo ci-rrótico con encefalopatía, por cuya causa ladieta debe ser hipoproteica estricta, debenaumentarse los glúcidos para poder mante-ner un aporte energético adecuado. Este au-mento precisará un reajuste insulínico.

Cuando el paciente diabético se somete auna intervención quirúrgica, se le trata casisiempre con insulina rápida que debe admi-nistrarse cada seis horas, y que requiere unaalimentación fraccionada, rica en glúcidos ylíquidos y de muy fácil digestión. Es la mis-ma que se emplea en la cetosis.

El enfermo debe realizar cuatro comidas,una después de cada inyección de insulina,con un suplemento glucídico entre las mis-mas (ritmo de seis horas).

Ritmo de seis horas

Consiste en reconvertir la pauta de alimen-tación y de insulina del diabético en cuatroperíodos diarios de 6 horas cada uno.

Cada 6 horas se somete al paciente a con-troles de glucemia y de glucosuria, se le ad-ministra insulina rápida y la cuarta parte delos glúcidos de su dieta.

La dieta suele contener 200 g de glúcidos,que pueden repartirse en 50 g cada 6 horas obien en 40 g cada 6 horas, coincidiendo conla dosis de insulina, más de 10 g, 3 horas des-pués de la inyección.

Después de cada dosis de insulina:

30 g de arroz o sémola (pesados en crudo),hervidos con caldo vegetal.

Fruta natural en cantidad equivalente a 20g de glúcidos.

Tres horas después de la insulina:

Taza de leche o su equivalente en glúci-dos.

NOTA: esta dieta debe ampliarse tan pron-to como el estado del paciente lo permita, yaque resulta insuficiente en diversos nutrien-tes.

Exploraciones y pruebas diagnósticas

Cuando un diabético insulinodependien-te ha de someterse a determinados análisis opruebas que requieran estar en ayunas debentomarse medidas.

Ante todo hay que procurar, siempre quese pueda, que la prueba se realice lo máspronto posible (si puede hacerse por la ma-ñana no se hará por la tarde).

Cuando la prueba deba realizarse por latarde, será necesario insulinizar al pacientey ponerle un suero glucosado.

Cuando la prueba se realiza por la maña-na el paciente retrasará la inyección de insu-lina hasta que dicha prueba haya terminado.La dosis de insulina a administrar en estecaso se adaptará a cada paciente en funciónde la glucemia capilar.

En la diabetes tipo 2, y aunque el pacien-te tome insulina, en principio no hace faltatomar ninguna medida, ya que la dependen-cia de la insulina exógena no es absoluta.Evidentemente la inyección y el desayunose administrarán después de realizada laprueba.

TABLAS DE EQUIVALENCIASPARA DIABÉTICOS

Propuesta de unificación de criteriosen la educación dietética de pacientesdiabéticos

Alimentos con 10 gramos de hidratos de car-bono (1 = ración de HC):

I. GRUPO DE FARINÁCEOS:

Pan blanco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 gPan integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 gArroz (perlado) . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 gPan tostado (biscotes) . . . . . . . . . . . . 15 gPastas alimenticias . . . . . . . . . . . . . . 15 gHarina do trigo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 gSémola de trigo . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 gHarina de maíz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 gTapioca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 gPatatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gPuré de patatas (en copos) . . . . . . . . . 15gBoniato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gLentejas secas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 gGarbanzos secos . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 g

Alimentación y Dietoterapia350

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Judías blancas secas . . . . . . . . . . . . . . 20 gHabas secas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 gGuisantes secos . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 gGuisantes frescos . . . . . . . . . . . . . . . . 60 gGuisantes congelados . . . . . . . . . . . . 80 gGuisantes en lata . . . . . . . . . . . . . . . . 80 g

II. GRUPO DE VERDURAS:

Acelgas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gAlcachofas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gApio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gBerenjena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gCalabacín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gCardo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gCebolla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gCol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gColes de Bruselas . . . . . . . . . . . . . . . 100 gColiflor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gChampiñón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gEspárragos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gEspinacas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gEscarola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gGrelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gJudías verdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gLechuga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gNabos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gPepino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gPimiento rojo-verde . . . . . . . . . . . . . . 300 gPuerro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gRábano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gRemolacha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gSoja germinada . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gTomate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 gZanahoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 g

III.A. GRUPO DE FRUTAS:

Albaricoque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gCereza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gCiruela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gChirimoya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gFresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gHigos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gLimón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gMandarina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gManzana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 gMelocotón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gMelón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gMoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 gNaranjas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gNísperos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gPera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 g

Piña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gPlátano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gPomelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gSandía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gUva blanca-negra . . . . . . . . . . . . . . . . 50 g

III.B. FRUTOS SECOS Y VARIOS:

Aguacate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gAceitunas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 gAjos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gAlmendras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gAvellanas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gCacahuetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gCastañas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 gNueces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 g

IV. GRUPO DE PRODUCTOS LÁCTEOS;

Leche desnatada . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gLeche entera. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gLeche semidesnatada. . . . . . . . . . . . . 200 gQueso fresco tipo Burgos. . . . . . . . . . 250 gRequesón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 gYogur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 gYogur desnatado . . . . . . . . . . . . . . . . 200 g

V. GRUPO DE CARNES, PESCADOSY HUEVOS:

Carnes 10 g proteínas (1 ración), 2 a 5 g grasas:

Callos (vacuno) . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gCarne de caballo e hígado de ternera 50 gFilete de buey . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gFilete de ternera. . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gHígado de cerdo. . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gPerdiz y codorniz. . . . . . . . . . . . . . . . 50 gPollo o conejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gRiñones de cerdo . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gRiñones de ternera. . . . . . . . . . . . . . . 50 g

Carnes 10 g proteínas (1 ración), 6 a 12 g grasas:

Butifarra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gCecina de vaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 gChuletas de cordero. . . . . . . . . . . . . . 50 gFilete de cerdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gGalantina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 gGallina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gJamón cocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 gJamón serrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 g

Parte VI. Dietas terapéuticas 351

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Alimentación y Dietoterapia352

Lengua vacuno, cerdo . . . . . . . . . . . . 50 gMollejas de ternera . . . . . . . . . . . . . . 50 gPierna de cordero. . . . . . . . . . . . . . . . 50 gSesos vacuno, cerdo . . . . . . . . . . . . . 50 g

Carnes (y charcutería) 10 g proteínas (1ración), 13 a 25 g grasas:

Chuleta de cerdo . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gJamón fresco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gMorcilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gMortadela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 gOca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gPanceta de cerdo . . . . . . . . . . . . . . . . 75 gPato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 gSalchichas (frescas) . . . . . . . . . . . . . . 75 gSalchichón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 g

Pescados 10 g proteínas (1 ración), 6 a 8 g grasas:

Anguilas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gHuevas esturión. . . . . . . . . . . . . . . . . 40 gReo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gSalmón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 g

Pescados 10 g proteínas (1 ración), 3 a 6 g grasas:

Anchoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gAngulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gArenques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gAtún . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gBonito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gBoquerón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gJurel-chicharro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gSardinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 g

Pescados 10 g proteínas (1 ración), 1 a 3 grasas:

Abadejo-bacalao. . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gAlmejas-chirlas . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gBacaladilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gBesugo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gBreca-faneca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gCalamar-sepia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 g

Caracoles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gCentollo-gambas-langosta . . . . . . . . . 65 gChanquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gCongrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gDorada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gEsturión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gGallos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gHuevas frescas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gLenguado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gLubina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gMejillones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gMerluza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gMero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gNécoras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gOstras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gPalometa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gPercebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gPescadilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gPez espada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gPulpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 gRana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gRape . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gRaya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gSalmonete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gTrucha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 gVieira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 g

Huevos 10 g proteínas (1 ración), 12 g grasas:

Huevos . . . . . . . . . . 2 unidades medianas

VI. GRUPO DE ALIMENTOS CON 10 gDE GRASA (= 1 ración de lípidos)

Aceite de girasol . . . . . . . . . . . . . . . . 10 gAceite de maíz . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 gAceite de oliva . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 gAceite de soja . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 gManteca de cerdo . . . . . . . . . . . . . . . 10 gMantequilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 gMargarina (mixta, vegetal) . . . . . . . . 12 gMayonesa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 gNata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 g

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El aparato digestivo, formado por el tubodigestivo con importantes glándulas anexas,tiene como objetivo primordial la asimilaciónde las sustancias nutritivas contenidas en losalimentos. Para ello, debe ser capaz de servirde receptáculo, de hacer progresar en senti-do distal y de digerir los alimentos ingeridos,para finalizar con la mencionada absorciónde los nutrientes, eliminando los residuos.

Al enfermar algunos de los órganos del apa-rato digestivo, queda comprometida su fun-ción y pueden aparecer signos y síntomas pa-tológicos en relación con la ingestión de losalimentos, como:

— Dolor.— Vómitos.— Diarreas.— Hemorragia digestivas.— Estreñimiento.

Por todo ello, el paciente incluso puedellegar a temer la ingestión de los alimentos.

La consecuencia final puede ser una ma-labsorción o una dieta insuficiente, que ter-mina en una desnutrición. He aquí, pues, elplanteamiento de la dieta en las enfermeda-des del aparato digestivo:

— Debe nutrir adecuadamente.— Debe propiciar la curación o la compen-

sación de la enfermedad.— Debe evitar la aparición de síntomas.

Pasamos ya al estudio dietético de estosprocesos patológicos, que iniciamos por eltubo digestivo superior (boca) para ir descen-diendo hasta el intestino grueso, y que com-

prende también la dieta en las enfermedadesdel hígado, vías biliares y páncreas.

DIETA EN LOS PROCESOSPATOLÓGICOS DE LA CAVIDADBUCAL Y DE LA FARINGE

Recuerdo anatomofisiológico

La cavidad bucal es el primer receptáculode los alimentos. En ella deben ser mastica-dos, fluidificados por medio de la saliva y,posteriormente, deglutidos.

Procesos patológicos

En la cavidad bucal y en la faringe puedenlocalizarse varias patologías, primarias o secun-darias, que dificultarán su función. Citamos:

Procesos patológicos primarios de cavidadbucal/faringe:

1. Cirugía maxilar.2. Lesiones inflamatorias periodontales.3. Úlceras, mucositis, etc.4. Ausencia de todas o varias piezas den-

tarias.5. Tumor local.

Procesos secundarios:

1. Asialia (falta de secreción salival).2. Déficit neurológico (disfagia).

El hecho fundamental consiste en la dis-minución de la función masticatoria, aunque

C A P Í T U L O50La dieta en las enfermedadesdel aparato digestivo

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Alimentación y Dietoterapia354

la ausencia de saliva o la existencia de pro-cesos álgicos o de deglución, son decisivosen otros casos.

Principios dietéticos

La dieta indicada para pacientes con pro-blemas de la masticación se denomina «deprotección dental» o bien «de masticaciónfácil». Es una variante de dieta blanda. Losalimentos han de poder ser triturados con unpequeño esfuerzo. Así, p. ej., no son adecua-dos el filete de carne o el jamón cocido, perosí la hamburguesa o las croquetas. Véanse enla Tabla 50.1 los alimentos apropiados, porgrupos.

Los alimentos no deben estar forzosamen-te hervidos. Pueden estar fritos, a la planchao guisados, siempre que su consistencia fi-nal facilite un troceado fácil, y lo permita laposible existencia de otra enfermedad que re-quiera una dieta especial. Algunos alimen-tos, blandos en apariencia, necesitan unamasticación energética y por ello debe des-echarse. Tal es el caso, p. ej., del jamón coci-do.

La dieta triturada debe indicarse en casode ausencia de dientes, así como en los pro-cesos neurológicos con masticación y deglu-ción difíciles. Recuérdese que la dieta pas-tosa, esto es, un dieta triturada en la que estánprohibidos los alimentos líquidos, es la queestá indicada en los casos de disfagia a los lí-quidos. A todos aquellos pacientes a los queincluso la dieta triturada provoca dolor o di-ficultades que la hacen desaconsejable, se les

proporcionará una dieta líquida completa,que ingerirán per os (por boca), con ayuda deuna caña si es necesario. Éste es el caso delos enfermos con inmovilización por fractu-ra del maxilar inferior.

Los pacientes con úlceras en la cavidad bu-cal (p. ej., por enfermedad hematológica), ocon mucositis (inflamación de la mucosa) delengua y encías, podrán ingerir alimentos queno sean ácidos (p. ej., cítricos, tomates) nitraumáticos (p. ej., corteza de pan), ni esténdemasiado calientes ni condimentados, encualquiera de las texturas que hemos expues-to, según la intensidad del dolor local. En ca-sos graves, y antes de pasar a una alimenta-ción por sonda nasogástrica, puede probarsea sorber una dieta líquida completa con unacaña, cuyo extremo superior se colocará noa la altura de los labios, sino lo más cerca po-sible de la faringe (sin provocar náuseas). Conesto se evita el paso del líquido por la bocalesionada.

Ahora bien, algunos pacientes del grupomencionado no tienen otra solución que ali-mentarse por sonda nasogástrica (véase Ca-pítulo 52) bien sea por la intensidad del do-lor, por la ocupación del espacio por untumor o por una deficiencia en la deglución.

DIETA EN LOS PROCESOSPATOLÓGICOS DEL ESÓFAGO

Recuerdo anatomofisiológico

El esófago es el conducto muscular que unela faringe con el estómago. Tras el acto de ladeglución, el bolo alimenticio se sitúa en la luz

Tabla 50.1. Alimentos y preparaciones culinarias indicados en las dietas de «protección dental»

Lácteos Leche. Yogur. Quesos tiernos. FlanCarnes Muslo de pollo. Hígado de pollo. Croquetas. Hamburgue-

sas y albóndigas. CanelonesPescados Pescado blanco. Croquetas. Pudín de pescadoHuevos En todas sus formas culinarias, excepto huevo duroArroz/pastas De todas clasesPatatas Hervidas. En puréLegumbres En puré. Probar la legumbre entera, muy cocidaPan De molde. Probar pan tipo VienaFrutas, verduras, hortalizas Blandas. Mejor trituradas. Fruta hervida, mejor como

puré. Probar verdura entera. No son adecuadas las ensa-ladas. Sí, como gazpacho

Grasas Aceite. Mantequilla o margarina

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esofágica, siendo propulsado hacia la cavidadgástrica merced a contracciones de la paredmuscular del esófago. En su límite inferior sehalla un esfínter poco potente, el cardias.

Las enfermedades que pueden dificultaresta función «de paso» son la estenosis y laesofagitis.

Dieta en la estenosis esofágica

El esófago puede tener reducido su diáme-tro interno hasta el extremo de dificultar oincluso imposibilitar el paso del alimento.Este estrechamiento o estenosis puede ser de-bido a la presencia de un tumor (cáncer deesófago, en general) o bien ser la secuela deuna esofagitis por ingestión de productoscáusticos (lejía y salfumán, principalmente).

También puede ser debida a la acción abra-siva del reflujo ácido del estómago (esofagi-tis péptica) que provocaría una retracción deltercio inferior del esófago.

Sea por una u otra causa, la consecuenciainicial de la estenosis esofágica es la disfagiaa los sólidos, es decir, la gran dificultad enel paso de los alimentos sólidos por la zonaafectada, que origina opresión retroesternal,dolor, sofocación, etc. Al empeorar la enfer-medad causal, aparece una disfagia a los pu-rés fluidos y, finalmente, incluso a los líqui-dos, a causa de un verdadero cierre delconducto. Conviene no confundir, al llegar aesta fase, la dificultad para deglutir con lafalta de tránsito. El paciente puede tragar (sa-liva, caldo, leche, etc.) pero al quedar reteni-do el producto por encima de la zona afecta-da, se regurgita al cabo de 1 ó 2 horas.

En la fase de disfagia a los sólidos, se in-dicará inicialmente una dieta triturada muyfluida, para pasar rápidamente a una dieta lí-quida completa. Durante esta fase, si el pa-ciente no es asesorado convenientemente,puede llegar a perder 10, 20 o incluso máskilogramos por falta de alimentación.

En la fase de cierre completo (o casi com-pleto, que en la práctica es lo mismo), el ci-rujano deberá colocar una sonda de gastros-tomía para proceder a la nutrición enteral delpaciente. Más adelante, puede efectuarse unaintervención quirúrgica, practicando una ex-tirpación del esófago (esofagectomía), recons-truyendo el tránsito con el estómago, que esforzado hasta situarse en el antiguo lecho eso-fágico (gastroplastia retroesternal).

Dieta en la esofagitis

La esofagitis que tiene interés dietético esla ocasionada por el reflujo ácido del estó-mago, en el tercio inferior del esófago. Lasnormas dietéticas serán las mismas que se-ñalamos para la hernia de hiato.

DIETA EN LOS PROCESOSPATOLÓGICOS DEL ESTÓMAGO

Antes de adentrarnos en el estudio de ladieta en las enfermedades del estómago, esnecesario hacer un recordatorio de algunasparticularidades anatomofisiológicas de di-cho órgano. Citamos brevemente: 1) es unacavidad virtual, pero puede llegar a contenercantidades superiores a un litro; 2) segregaácido clorhídrico; 3) segrega pepsinógeno; 4)está tapizado por mucina, y 5) el píloro es unpotente esfínter que cuando permanece con-traído no permite en absoluto el paso de sucontenido al duodeno.

Pasamos a considerar la dieta en el ulcusgastroduodenal, en la gastritis y en la herniade hiato.

Dieta en el ulcus gastroduodenal

El ulcus o úlcera gástrica es una enferme-dad de causa, probablemente, compleja. Ensu aparición intervienen, sin duda, la secre-ción ácida del estómago, el estrés psicoló-gico y la acción de una bacteria, la Helico-bacter pylori, que anida y ejerce su acciónen el lecho de la lesión. La úlcera, o pérdi-da de sustancia, se localiza de preferenciaen la zona antral o en la curvatura mayor.Por su importante relación con el ácido clor-hídrico, también se denomina ulcus pépti-co. Como quiera que en la primera porcióno bulbo duodenal, también, puede localizar-se un ulcus de semejantes características, seprefiere estudiarlos conjuntamente como ul-cus gastroduodenal. El síntoma principal esel dolor.

Consideraciones previas. Objetivo dietético

Es un hecho comprobado que el dolordel ulcus gastroduodenal puede ser calma-do mediante la ingestión de ciertos alimen-

Parte VI. Dietas terapéuticas 355

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tos. También es verdad que otros alimen-tos pueden provocar la aparición del do-lor. Por tanto, un objetivo importante —sino el principal— de la dieta del ulcerososerá calmar el dolor y evitar su aparición.No parece, en cambio, que la dieta sirvapara favorecer la cicatrización de la úlce-ra. Y como quiera que el paciente con ul-cus gastroduodenal teme comer la mayoríade los alimentos, la dieta tenderá, también,a mantener el estado nutritivo del ulcero-so; éste, sea por los episodios de dolor, seapor el temor, no es raro que siga una dietadeficitaria, que se deberá corregir con nor-mas adecuadas.

La evolución de la úlcera gastroduodenalha mejorado ostensiblemente con la apari-ción de los modernos fármacos antagonis-tas de los receptores H2 (ranitidina, famoti-dina) o los inhibidores de la bomba gástricade protones (omeprazol), que consiguen dis-minuir la secreción ácida del estómago del60 al 85 %. Últimamente, se añaden anti-bióticos contra la mencionada Helicobacter,en una pauta de pocos días. La sintomato-logía mejora rápidamente y la cicatrizaciónde la úlcera se produce alrededor de la sex-ta semana en más de las 3/4 partes de lospacientes. Varios aspectos característicos dela dieta que nos ocupa sufrirán cierta varia-ción con el uso de estos fármacos, casi siem-pre en el sentido de poder ser una dieta me-nos severa e indicada durante menostiempo.

Principios dietéticos

El ulceroso deberá comer a menudo, en pe-queñas cantidades moderadas, evitando losirritantes químicos y físicos, así como todoalimento o preparación culinaria que le pro-voque molestias. Estarán indicados los ali-mentos que neutralicen el ácido clorhídricoy contraindicados los que estimulen su se-creción.

El paciente que sufre un brote agudo de úl-cera gástrica o duodenal seguirá una dietaprogresiva. A efectos de claridad expositivaprocederemos a describir, a continuación, ladieta que se debe seguir en la fase de estado,es decir, cuando la úlcera está en situaciónde remisión clínica, lejos del brote agudo, olo que es lo mismo, la dieta «normal» para elulceroso.

Dieta del ulceroso en fase de remisión

He aquí la aplicación de los principios die-téticos descritos:

a) Normas generales:

Debe comer despacio, masticando bien lascomidas, que no deben ser demasiado abun-dantes, en número de 5 ó 6 por día, y, oca-sionalmente, alguna nocturna. Es importan-te mejorar las condiciones psicológicas delentorno, para intentar disminuir el estrés. Elmédico especialista indicará, a menudo, me-dicación apropiada.

b) Alimentos desaconsejados: Por serirritantes químicos:

— Extractos y caldos de carne (provocanla secreción del ClH y no la neutrali-zan).

— Salsas ácidas (p. ej., de tomate).— Frutas y zumos ácidos.

Por ser irritantes físicos o de contacto:

— Carnes fibrosas.— Cereales de grano entero.— Frutas crudas.— Verduras y hortalizas crudas.— Alimentos o platos salados.— Embutidos. Pescado graso. Marisco.

Café, incluso descafeinado. Té. Alcohol.— Otros: azúcar, en cantidad. Chocolate.

Especias, condimentos. Fritos.

b) Alimentos permitidos:

— Lácteos1 : Leche (entera, descremada).Yogur. Quesos frescos o semisecos, nosalados. Nata y crema de leche. Flan conleche, huevos y poco azúcar.

— Cereales, patatas: todos. Preparación cu-linaria: caldo vegetal, hervidos. Panblanco, de preferencia tostado o del díaanterior.

— Carnes: de ternera, pollo, cordero, cer-do, caballo, buey, conejo. Serán tiernas,eliminado las partes fibrosas y la grasavisible. Preparación culinaria: hervida,plancha. En este último caso, se evita-rá que la superficie del filete se tuestede modo visible.

Alimentación y Dietoterapia356

1 Las proteínas láctea y cárnica provocan un aumen-to de la secreción de ClH, pero el grupo amino (NH2), desus aminoácidos lo neutralizan.

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— Conservas de carne: jamón cocido pocosalado.

— Pescados: magros (blancos), tipo merlu-za, rape, etc. Preparación culinaria: her-vido, a la plancha, frito, rebozado, te-niendo la precaución de eliminar elrebozo antes de tomarlo.

— Huevos: pasados por agua, en tortilla.— Frutas: cocidas (hervidas, al horno).

Tipo manzana o pera. Dulce de mem-brillo.

— Verduras: en forma de puré, o mastica-das cuidadosamente. Tipo acelgas, es-pinacas, judías verdes; puede incluirsezanahoria hervida.

— Aceites: de oliva o semillas. Crudos ohervidos en los caldos o arroz. Salsa ma-honesa. Mantequillas, margarinas.

— Bebidas: agua.— Dulces: galletas tipo «María», bizcocho.

Dieta en el brote ulceroso

Cuando un paciente presenta un brote ul-ceroso agudo, por lo general, debe permane-cer unos días a dieta absoluta. Posteriormen-te, inicia una dieta progresiva, tras un ensayoinicial con pequeñas cantidades de agua o decaldo vegetal colado.

Dieta en la primera fase

Será una dieta líquida, a base de pequeñosvolúmenes repetidos de leche y caldo vege-tal. Este plan dietético, acompañado de lamedicación correspondiente, suele ser muyeficaz y suprime el dolor. Recuérdese que laleche contiene proteínas que neutralizan laacidez gástrica. Además, su permanencia enel estómago es larga, propiedad ésta muy útilen el caso del ulceroso.

Dieta en la segunda fase

En día sucesivos, se introduce la llamadadieta ovo–lacto–farinácea, a base, como in-dica su nombre, de huevos (pasados poragua), leche y sémolas o pastas muy finas (dearroz o de trigo), en caldo vegetal. Pueden serútiles el flan y las natillas. Es un ejemplo dedieta semilíquida.

Dieta de la tercera fase

Posteriormente, se indica una «dieta blan-da antiulcerosa», que algunos autores llaman«dieta ulcus 1». Consiste en una dieta blan-da, a la que se aplican los principios dietéti-cos para el ulcus. Así, además de los alimen-tos mencionados en las fases anteriores, sepermiten los siguientes:

— Lácteos: yogur. Queso fresco.— Cereales: arroz hervido. Pasta en caldo

vegetal.— Patatas: hervidas o en puré.— Carnes: Muy tiernas, hervidas. Mejor

como carne picada (pollo y ternera, prin-cipalmente), jamón cocido no salado.

— Pescados: magros, hervidos.— Frutas: manzana o pera, hervidas.— Aceite: crudo. Mantequilla o margari-

na, en poca cantidad.— Bebidas: agua. Zumo de naranja dilui-

do (probar tolernancia).— Dulces: galletas tipo «María», bizcocho.

Tras seguir estas normas durante dos o cua-tro semanas—a veces más—, el paciente esautorizado a seguir la dieta antiulcerosa dela fase de estado o remisión, que hemos des-crito anteriormente.

Comentarios finales

El plan dietético que, de modo sistemático,se ha expuesto, debe ser prescrito a los pacien-tes con ulcus gastroduodenal, a pesar de quela buena tolerancia a los alimentos permitidos,así como la intolerancia a los desaconsejadosno son generales. La causa de que unos alimen-tos provoquen dolor a unos ulcerosos pero no,a otros no está clara. Ya hemos citado la im-portancia, que resaltamos de nuevo, de los fac-tores psicológicos en el ulcus. Muchos espe-cialistas, y siempre durante la fase de estado,animan a sus pacientes ulcerosos a probar ali-mentos o guisos nuevos y «poco aconsejables»,para probar su tolerancia, eliminando los queprovocan molestias pero no los otros. De estemodo, la dieta se vuelve mucho más acepta-ble y el ulceroso sigue con mejor estado de áni-mo unas normas adoptadas a su caso personal.

El uso de los inhibidores de los receptoresH2 de uso extendido en el ulceroso con sín-tomas, permite ampliar la dieta precozmen-te en muchos de estos pacientes.

Parte VI. Dietas terapéuticas 357

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Alimentación y Dietoterapia358

Dieta en la gastritis

La gastritis es una inflamación de la mu-cosa gástrica. Puede ser de tipo agudo, conaparición rápida y resolución en pocos días,o de tipo crónico, en cuyo caso puede per-sistir durante años. Entre las causas de la gas-tritis aguda conviene destacar la ingestión deciertos fármacos (p. ej., antirreumáticos) y lastransgresiones dietéticas. Cursa con dolor epi-gástrico, náuseas y, en ocasiones, vómitos,que pueden ser hemáticos. Las medidas die-téticas son las mismas que en el caso de ul-cus gástrico, aunque evitando la leche duran-te los primeros días, ya que, aumentaría latendencia al vómito.

La gastritis crónica es de diagnóstico másdifícil. Debe distinguirse cuando cursa conabundante secreción ácida de las formas quelo hacen con hipoclorhidria. En ambas debeprescribirse una dieta antiulcerosa, así como,limitar las grasas —leche entera incluida—en la variedad poco secretora de ClH, en laque, lógicamente, no se prescriben alcalinos.Pueden probarse diversos alimentos o pre-paraciones culinarias, para proceder segúnsu tolerancia.

Dieta en la hernia de hiato o diafragmáticay en el reflujo gastroesofágico

La hernia de hiato se produce al formarseuna bolsa supradiafragmática con una partedel estómago proximal. Sus síntomas son:

opresión local y dolor urente especial deno-minado pirosis, causado por el reflujo ácidohacia la bolsa herniaria. Puede llegar a pro-ducir una gastritis péptica en esta zona o in-cluso una verdadera úlcera. El reflujo gastro-esofágico produce los mismos síntomas.

Las normas dietéticas son fundamentalesy van dirigidas a evitar el reflujo del conte-nido ácido del estómago, así como, a no pro-vocar una exagerada secreción de ClH o unairritación local a partir de los mismos alimen-tos. Estos pacientes se medican, en general,con inhibidores de la secreción ácida del es-tómago y con alcalinos cuando presentan mo-lestias.

En la práctica, pues, esto es lo que se reco-mienda al paciente con hernia de hiato:

— Después de cada toma de alimentos con-viene no adoptar la posición horizon-tal, ya que propiciaría el reflujo. En elcaso de ir a la cama, se hará con el ca-bezal incorporado unos 30°.

— Se evitarán los siguientes alimentos, yaque, suelen ocasionar molestias: café,té, bebidas alcohólicas, cítricos, choco-lates, picantes y salados, fritos, guisos,salvo los muy sencillos.

— Debe limitarse la ingestión de muchosalimentos grasos de una sola vez, pro-curando que no formen parte de la mis-ma comida: embutidos, yema de huevo,leche, queso, manteca de cerdo, frutossecos grasos, pasteles en general.

— Puede probarse la tolerancia a ciertosalimentos, siempre en cantidades mo-

Hígado

Conducto hepático izquierdo

Colédoco

E. de Oddi

Duodeno

Cístico

Vesícula biliar

Figura 50.1.

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deradas: legumbres, huevos fritos, pes-cado azul.

— Los alimentos flatulentos deberán su-primirse.

— En caso de que el paciente sea obeso, seindicará una dieta de adelgazamiento,ya que la obesidad favorece el reflujo.

Alimentos recomendados. Respetando lasnormas apuntadas, se recomiendan los si-guientes alimentos:

— Leche y derivados, mejor descremados.Queso en poca cantidad, poco graso.

— Carnes de ternera, pollo o conejo. Híga-do de cerdo o de cordero, eliminando lagrasa visible. Jamón serrano o cocido.

— Pescado blanco.— Huevos pasados por agua. Tortilla.— Arroz. Pastas alimenticias. Patatas.— Frutas cocidas, frutas frescas, salvo, los

cítricos y las flatulentas.— Hortalizas crudas, salvo pimiento, pe-

pino o cebolla.— Verduras cocidas.— Alimentos grasos: aceite crudo, marga-

rina o mantequilla en poca cantidad.— Preparación culinaria: es preferible que

los alimentos se preparen hervidos, a laplancha o en guisos muy sencillos.

EJEMPLO DE DIETA PARA LA HERNIADE HIATO

Desayuno:

Un vaso de leche descremada, con malta.Dos rebanadas de pan tostado.Una cucharadita de mermelada.

A media mañana:

Bocadillo pequeño de pan con jamón co-cido.

Almuerzo:

Sopa de pollo con arroz (ración mediana).Lomo de cerdo a la plancha (unos 100 g).Una pera o un melocotón.Una rebanada de pan.

Merienda:

Un yogur.

Cena:Puré de patatas.

Tortilla de espinacas (de un huevo). Mer-luza rebozada.Fruta del tiempo.Una rebanada de pan.

Recomendaciones:

No fumar (el tabaco aumenta la secreciónde ClH). No acostarse inmediatamente des-pués de la cena. Tomar la medicación antiá-cida recetada por el médico.

DIETA EN LAS ENFERMEDADES DE LAVESÍCULA Y DE LAS VÍAS BILIARES

Recuerdo anatomofuncional

Las vías biliares tienen la función de con-ducir la bilis al duodeno. La bilis se produ-ce en la glándula hepática, desde donde, através de un complejo y completo sistema ca-nalicular, es llevada hasta los conductos he-páticos. Éstos terminan en el colédoco, el cualdesemboca en la segunda porción duodenala tavés del esfínter de Oddi. En la mitad deltrayecto del colédoco se encuentra la vesícu-la biliar, verdadero receptáculo de la bilis se-cretada por el hígado (Fig. 50.1).

Con la llegada de alimento al duodeno,principalmente si son grasas, se forma unahormona, la colecistoquinina, que, tras pa-sar a la sangre, provoca simultáneamente lacontracción de la vesícula biliar y la abertu-ra del esfínter de Oddi, con lo que la bilis pe-netra en el intestino e inicia su acción pre-paratoria en la digestión de las grasas. Esteproceso es completamente inapreciable e in-doloro. Sin embargo, en caso de patología bi-liar, puede volverse doloroso provocando sín-tomas, incluso de gran intensidad.

Recuerdo fisiopatológico

La vesícula biliar puede estar «habitada»por cálculos (litiasis) o sufrir un proceso es-cleroatrófico. En el esfínter de Oddi puedeexistir una esclero–odditis que dificultará sufunción. Así, pues, a través de la exploraciónradiológica o ecográfica se puede hallar unalitiasis biliar o únicamente una motilidad ve-sicular y esfinteriana anómala (discinesia).

Pues bien, con la llegada de ciertos alimen-tos al duodeno, se provoca la contracción de

Parte VI. Dietas terapéuticas 359

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Alimentación y Dietoterapia360

la vesícula y, al mismo tiempo, la aperturadel esfínter de Oddi. Con la patología men-cionada, deja de ser inapreciable, a sintomá-tico, apareciendo dolor en el hipocondrio de-recho, a veces de gran intensidad y largaduración (cólico hepático). En ocasiones, sólose manifiesta como dolorimiento o molestiasindeterminadas en la zona derecha del abdo-men, vómitos, cefalea con sensación de ple-nitud y digestión difícil; es la denominadadispepsia biliar.

Otras veces, no pueden evidenciarse litia-sis ni disquinesia, a pesar de existir los sín-tomas del cuadro clínico. La litiasis biliarpuede complicarse con brotes de colescisto-pancreatitis o colescistitis agudas, por lo cualel especialista recomienda a menudo la ex-tirpación de la vesícula (colecistectomía).Puede, también, suceder que un cálculo emi-gre al colédoco, quedando atascado en su luzy provocando una ictericia obstructiva, pordificultad en el drenaje de la bilis al intesti-no; deberá intervenirse quirúrgicamente, ano ser que, de modo rápido y afortunado, elcálculo se desplace al duodeno.

El objetivo de la dieta es evitar los sínto-mas descritos de cólico hepático o de dispep-sia biliar, al tiempo que se sigue una alimen-tación equilibrada.

Principios dietéticos

En primer lugar, se considerarán los ali-mentos que pueden provocar los síntomas.Están, desde luego, desaconsejados o muy li-mitados (Tabla 50.2) los alimentos grasos.Pero no todas las grasas son igualmente maltoleradas. Las de origen vegetal se aceptanmejor, los fritos peor. El chocolate se toleramuy mal. La dieta biliar contendrá unos 40 gde lípidos al día, es decir, menos del 25 %

del total energético. Deben prohibirse los ali-mentos flatulentos (Tabla 50.3) y tratarse elestreñimiento, frecuente, que puede empeo-rar las molestias.

Los alimentos permitidos

Se pueden sistematizar así:

Grupo de la leche: leche descremada. Que-sos descremados. Yogur descremado.

Cereales: arroz. Pastas alimenticias. Pan.Galletas (tipo «María»).

Legumbres: se pueden probar, en racionesmoderadas. Mejor sin piel.

Patatas hervidas.Frutas hervidas, al horno, en almíbar.

Crudas, salvo las flatulentas.Verduras y ensaladas: todas, salvo las fla-

tulentas o las de digestión difícil (pimientocrudo, pepino, cebolla y otras).

Carnes: magras, jamón cocido, no graso.Pescado: magro o blanco.Alimentos grasos: aceite crudo o hervido,

de oliva o semillas.Cocciones: sin aceite, o con muy poca can-

tidad (hervidos, plancha, horno, «papillote»).Bebidas refrescantes sin gas. Bebidas alco-

hólicas, sólo en cantidades prudentes.

— Chocolate

— Carnes grasas: cordero, cerdo

— Partes grasas de otras carnes (p. ej., chuletasde ternera)

— Embutidos

— Huevos

— Pescados azules, mariscos

— Leche entera, mantequilla, nata

— Salsas, especiales, picantes

— Crema, flan

— Frutos oleaginosos: aceitunas, nueces, avella-nas, almendras, etc

— Aceite o manteca para freír o guisar

— Pasteles

— Alimentos flatulentos

Tabla 50.2. Alimentos desaconsejados en patología biliar

Tabla 50.3. Alimentos flatulentos

— Legumbres— Col. Coliflor. Coles de Bruselas— Alcachofas. Nabos— Cebolla (cruda)— Manzana (cruda). Melón. Sandía— Chocolate— Frutos secos grasos— Setas

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Los pasteles elaborados sin grasa —la ma-yoría contiene grasa animal— pueden pro-barse.

Visión crítica

No siempre se corresponden los síntomascon la calidad de la ingesta. Alimentos comola leche entera y los huevos, o preparacionesculinarias del tipo de los fritos son bien to-lerados por algunos pacientes biliares. Otrospresentan síntomas con alimentos teórica-mente inofensivos. Ello ha llevado a ciertosautores, tras prescribir inicialmente la dietadescrita, a autorizar a estos enfermos —cuan-do estén libres de síntomas— a que pruebenalimentos o preparaciones culinarias de lalista de los desaconsejados. Una vez compro-bada su tolerancia, se prohibirán definitiva-mente o se podrán ingerir, aunque con pocafrecuencia y en cantidad moderada. Nos en-contramos, de nuevo, con que las explicacio-nes fisiopatológicas no son todo lo conclu-yentes que debieran. Factores psicológicos yquizá de otra índole influyen en la respues-ta personal a una dieta determinada.

DIETA TIPO PARA LAS ENFERMEDADESDE LAS BÍAS BILIARES

Desayuno

Leche descremada con café suave o té.Pan o galletas del tipo «María».Mermelada. Jamón de York (unos 15–20 gy sin grasa visible).

Almuerzo

Sopa de arroz y fideos, con caldo vegetal.Ensalada de lechuga y tomate.Pollo a la plancha.Pera de agua o naranja.Dos rebanadas de pan.

Merienda

Yogur descremado, con azúcar.2 biscotes.Infusión suave.

Cena

Verdura con patata (hervida), aliñada conaceite.

Merluza o lenguado a la plancha.Una rebanada de pan.Manzana al horno.

DIETA EN LAS PANCREATOPATÍAS

El páncreas es una importante glándulaexocrina que segrega varios fermentos diges-tivos que se pueden esquematizar comotripsina–quimotripsina, amilasa y lipasa.También, es un órgano endocrino, que formala insulina, así como otras hormonas. Puesbien, existen enfermedades en las que la se-creción exocrina pancreática es insuficiente,por lo que la digestión de grasas, proteínas yglúcidos, en este orden, está alterada. Elloprovoca diarreas y desnutrición por falta deabsorción. Estas enfermedades son las pan-creatitis crónicas y, desde luego, la situaciónproducida tras la extirpación del páncreas opancreatectomía total. Las pancreatitis agu-das precisan dieta absoluta y nutrición pa-renteral.

Ante un paciente con insuficiente secre-ción exocrina pancreática o al que no convie-ne que se estimule, el nutriente problema es,desde luego, la grasa. Ésta no sólo es capaz deprovocar una intensa estimulación de la glán-dula sino que, también, necesita la acción dela lipasa pancreática para su digestión quími-ca. La disminución o incluso ausencia de ami-lasa y de tripsina–quimotripsina puede sersuplida, en gran parte, por la pepsina y lasenzimas de la mucosa intestinal. La lipasa, encambio, no tiene sustitutos. Los pacientes coninsuficiente secreción de la misma puedentener la falsa impresión de que aceptan bienlos alimentos grasos, ya que su fase gástricade digestión es normal y pueden no presen-tar ninguna molestia intestinal. Pero, la gra-sa, que no puede hidrolizarse ni absorberse,se elimina en las heces (esteatorrea) junto alas vitaminas liposolubles. El paciente adel-gaza y presenta, también, una hipoproteine-mia con hipoalbuminemia notables, lo quepuede llevar a un cuadro de desnutrición pro-teicoenergética grave.

Dieta

La dieta consistirá en una reducción de lacantidad diaria de grasas del orden de 25 a40 g/día, que se completarán, en los casos más

Parte VI. Dietas terapéuticas 361

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graves, con triglicéridos de cadena media(MCT) en cantidades de 20 a 30 g diarios, yaque su hidrólisis y absorción es fácil y prác-ticamente independientes de la bilis y la li-pasa. Se dividirá la dieta en 5 a 7 comidas dia-rias, cada una de ellas con poca cantidad dealimentos. De este modo se consigue evitar laesteatorrea (eliminación de grasas por las he-ces) y la creatorrea (eliminación de proteínas),y mejorar el estado general del paciente. Encaso de pancreatectomía total existirá una dia-betes secundaria insulino dependiente, a laque ha de adaptarse la dieta.

Los digestólogos prescriben, modernamen-te, preparados farmacéuticos de enzimas pan-creáticos con una cubierta entérica, lo quepermite su llegada al intestino sin ser des-truidos por el jugo gástrico. En estos casos,se indican dietas normolipídicas.

En algunas pancreatitis crónicas y en lafase de convalecencia de las pancreatitis agu-das, las normas dietéticas serán las apunta-das, que tienen además la finalidad de evi-tar la estimulación del páncreas. Esta falta deestimulación se cree necesaria para evitar lasrecaídas.

En la práctica, en las pancreopatías levesse indica una dieta del tipo descrito en la pa-tología biliar.

En los casos más graves, conviene reducir,drásticamente, el consumo diario de grasas.Pueden ser muy útiles los alimentos ricos enproteínas y de casi nulo contenido lipídico(Tabla 50.4).

El aceite MCT es el recurso para adecuarla energía de la dieta.

DIETA EN LAS HEPATOPATÍAS

Recuerdo fisiopatológico

El hígado es el principal laboratorio del or-ganismo. Con un peso, aproximadamente, de1400 g sintetiza, transforma, conjuga y elimina

un sinfín de sustancias, ya sea, en la sangre,al sistema linfático o la bilis. Diversos agen-tes tóxicos o infecciosos pueden causar afec-ciones de esta importante glándula. Destaca-remos la hepatitis aguda y la cirrosis hepática,pues es en estos procesos patológicos en losque existe una indicación dietoterápica queconviene estudiar.

Dieta en la hepatitis aguda

La hepatitis aguda es un proceso inflama-torio difuso de la glándula hepática. Es, engeneral, de etiología viral (virus A, B o C),aunque puede, también, ser debida a causastóxicas, como alcohol, disolventes o ciertosfármacos. La obesidad mórbida puede cau-sar una esteatohepatitis.

Las hepatitis víricas cursan, tras un perío-do de incubación, con anorexia, náuseas yastenia, seguido de un síndrome ictérico, concoluria e hipocolia. Tras la fase de estado, ha-cia los dos meses, se inicia la convalecenciaseguida de curación en la mayoría de loscasos.La hepatitis C tiende a la cronicidad.

La dieta es distinta según la fase de que setrate. En la fase inicial, la anorexia puede im-pedir una ingestión adecuada. Se aconseja-rán alimentos propios de una dieta blanda,con arroz o pastas hervidas, puré de patatas,carnes o pescados blandos y poco fibrosos, yfruta hervida o cruda si se acepta. Se prohi-birá la leche en caso de tendencia al vómito.

En la fase de estado, con ictericia e hipo-colia, debe indicarse una dieta de tipo biliar,con restricción de grasas, etc. En la fase deresolución, durante la cual persiste una icte-ricia decreciente, pero se recuperan el apeti-to y el estado general, está indicada una ali-mentación equilibrada, evitando los guisoso alimentos fuertes o de difícil digestión. Setoleran, en general, la leche, los huevos yotros alimentos prohibidos en las dietas pro-pias de las biliopatías, con las que no con-viene confundirlas.

Está completamente proscrito el alcohol,por su conocida hepatoxicidad. Antiguamen-te se indicaban dietas muy ricas en azúcares,para aumentar la síntesis hepática de glucó-geno, o bien en proteínas. Pero, actualmen-te, se cree que ello es inútil o incluso contra-producente. Ya hemos indicado la diferenciaentre una dieta de tipo biliar y la dieta pro-pia de la hepatitis.

Alimentación y Dietoterapia362

1. Leche y yogur desnatados2. Pescado magro (o blanco)3. Claras de huevo (cocidas)4. Legumbres y cereales5. Preparados proteicos convencionales (en pol-

vo, en general)

Tabla 50.4. Alimentos ricos en proteínas y demínimo contenido lipídico

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Muchas hepatitis agudas cursan sin que elpaciente presente anorexia, ni náuseas, ni unperíodo de acolia. Durante la enfermedad se-guirá una alimentación equilibrada, razona-blemente libre, sin tóxicos hepáticos ni ali-mentos o platos de digestión difícil.

Dieta en la cirrosis hepática

La cirrosis hepática es una enfermedad cró-nica, irreversible, aunque de lenta evolución.El adecuado tratamiento médico, higiénicoy dietético mejora el pronóstico y la calidadde vida. El consumo de cantidades elevadasde bebidas alcohólicas se halla como antece-dente, aproximadamente, en el 50 % de loscasos, aunque, también se invocan otras cau-sas: carenciales, tóxicas y hepatitis virales (Bo C) mal resueltas.

Durante los primeros años de evolución,el paciente puede presentar pocos síntomas,como meteorismo abdominal, alternancia deestreñimiento y diarrea o anorexia: son eti-quetados en ocasiones de molestias digesti-vas vagas, de difícil catalogación. En esta fase,la dieta que se prescribe consiste en una ali-mentación de fácil digestión, sin guisos fuer-tes o condimentados, y sin alimentos sala-dos, como los embutidos. Se prohibirán losalimentos flatulentos, como coles de Bruse-las, cebolla cruda y alcachofas, ya que, em-peoran el meteorismo. Durante las fases dediarrea se prescribirá una dieta de tipo as-tringente moderada y en las fases de estreñi-miento se aumentarán las fuentes de fibra ve-getal, principalmente las verduras y frutas.El alcohol está absolutamente prohibido. Sise toleran, se permitirán los alimentos ricosen grasa, como leche entera, queso y huevos.

Cambios dietéticos durantelas complicaciones clínicas

El cirrótico puede presentar algunas com-plicaciones, de las cuales vamos a conside-rar las que tienen repercusión dietética:

Dispepsia biliar, con o sin ictericia. Seadaptará la dieta al tipo biliar descrito ante-riormente.

Ascitis. En caso de ascitis o presencia de lí-quido en la cavidad abdominal, se prescribiráuna dieta hiposódica de unos 1000–1200 mg

de Na al día; asimismo, se intentará un balan-ce hídrico negativo para eliminar el exceso deagua. Es preciso una vigilancia médica estric-ta, para controlar la medicación (diuréticos yotros) y los ionogramas en sangre y orina. Lasdepleciones excesivas de Na pueden ser peli-grosas. En caso de ascitis grave, la reducciónsódica será más estricta (600–800 mg/día deNa).

Encefalopatía y coma hepático. En ocasio-nes, el cirrótico presenta trastornos de con-ciencia, tales como estupor, agitación (locu-ra hepática), desorientación, e incluso comaprofundo. Su etiología no está perfectamen-te dilucidada, pero se ha relacionado con elamonio (NH4)

+ y con ciertos aminoácidos (fe-nilalanina, triptófano). Esta situación se pre-senta, principalmente, tras la intervenciónquirúrgica denominada shunt portocava, enla que se anastomosa la vena porta directa-mente a la vena cava inferior, con lo cual lasangre procedente de las venas mesentéricasse introduce en la circulación general sin pa-sar por el «laboratorio hepático». Tambiénpueden mostrar encefalopatías los cirróticosque presentan shunts espontáneos entre lossistemas venosos porta y cava.

Se impone entonces una dieta hipopro-teica severa durante los primeros días —delorden de 20–25 g de proteínas/día— y mo-derada posteriormente —del orden de 40–45 g al día—. Algunos cirróticos no puedenya aumentar esta cantidad diaria de proteí-nas, so pena de recaer en la encefalopatíahepática: desde luego, ello contribuye toda-vía más a la desnutrición que presentan es-tos pacientes. Algunos autores añaden suplementos dietético–medicamentosos, po-bres en aminoácidos aromáticos y ricos, encambio, en aminoácidos ramificados (leuci-na, isoleucina, valina), bien tolerados porestos pacientes.

EJEMPLO DE MENÚ PARA UN DÍA DEUNA DIETA PARA UN CIRRÓTICO CONASCITIS LIGERA, QUE APORTA 1000 mgde Na (normocalórica y normoproteica)

Desayuno

Un vaso de leche.50 g de pan sin sal.Margarina no salada.Mermelada.

Parte VI. Dietas terapéuticas 363

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Almuerzo

Sopa de arroz y fideos, de caldo vegetal.1/4 de pollo a la plancha.50 g de pan sin sal.Una fruta no flatulenta (p. ej., melocotón).

Merienda

Macedonia con plátano y pera.

Cena

Verdura con patata.Tortilla de un huevo, con ensalada de le-

chuga y tomate.50 g de pan sin sal.Un yogur.

Nota:

No se empleará sal de cocina.Puede aliñarse con aceite de oliva o semillas.Están prohibidas las bebidas alcohólicas y

las carbónicas.Se debe limitar la ingestión de agua, zu-

mos, infusiones y caldo.

DIETA HIPOPROTEICA E HIPOSÓDICADEL CIRRÓTICO(Dieta de 40 g de proteínas)

Desayuno

125 ml de leche, sola, con té o café y azú-car, o un yogur con azúcar.

50 g de pan sin sal.10 g de mantequilla o margarina vegetal.50 g de mermelada o miel.

Media mañana

Una infusión con miel o azúcar.

Almuerzo

200 g de verdura con patata o 50 g de arrozo verdura en puré.

50 g de carne de ternera, buey, pollo, co-nejo, cordero o cerdo.

Ensalada (cantidad libre).25 g de pan sin sal (mejor con margarina o

tomate y aceite).Una fruta.

Cena

Sopa de tapioca o pasta aproteica (canti-dad libre).

50 g de pescado blanco o azul o un huevoo 100 g de calamar.

25 g de pan sin sal (mejor con margarina otomate y aceite).

Una fruta.

Notas:

No se empleará sal de cocina.Se aliñará y cocinará con aceite de oliva o

semillas.Están prohibidas las bebidas alcohólicas y

las carbónicas.Se debe limitar la ingestión de líquidos.

DIETA EN LAS ENFERMEDADESINTESTINALES

El intestino tiene las funciones siguientes:digestiva, prosiguiendo la hidrólisis quími-ca iniciada en el estómago. De absorción, yaque los nutrientes deben absorberse en la ca-vidad intestinal. El quimo o masa alimenti-cia progresa en sentido distal merced a losmovimientos intestinales, lo que permite lamezcla con las enzimas y la absorción: el re-siduo final o masa no absorbida se vierte enla ampolla rectal, desde donde, por medio dela defecación, se expulsa al exterior. Todo elproceso es asintomático.

Las enfermedades intestinales alteran unao varias de estas funciones. Así, puede estaralterada la velocidad del tránsito intestinal,ocasionando diarreas o estreñimiento, exis-tir malabsorción o dolor del tipo cólico in-testinal.

La alimentación puede, por lo general,adaptarse a la situación patológica subyacen-te y colaborar decisivamente en la resoluciónde no pocos casos.

Estudiaremos la dieta indicada en las dia-rreas, en la intolerancia a la lactosa o al glu-ten, en las ileocolostomía y en el estreñi-miento.

Dieta astringente

Puede también denominarse antidiarreica,ya que está indicada en caso de diarreas. És-tas son debidas a múltiples causas, pero tie-nen en común una acelaración del tránsitointestinal, que ocasiona hasta 15–20 o másdeposiciones fluidas al día, en ocasiones

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abundantes e imperiosas. En general, se de-ben a una enteritis que se resuelve en pocosdías, aunque otras veces la causa persiste du-rante semanas o incluso meses.

Dietoterapia. La dieta astringente es unejemplo típico de dieta progresiva, al tenerque introducirse paulatinamente. Veamos losprincipios generales:

a) Se evitará la fibra vegetal, ya que aumen-ta el volumen intraintestinal, estimulando elperistaltismo.

b) La dieta se administra en comidas pocoabundantes, ya que cantidades elevadas dealimentos estimulan el peristaltismo.

c) Se suprimirá la leche, por su contenidoen lactosa y por ser de digestión prolongada.

d) Se suprimirán los guisos, fritos, embu-tidos y salados, que irritarían la mucosa di-gestiva.

e) Se limitarán las grasas, por ser de diges-tión prolongada.

f ) Se suprimirán los estimulantes del re-flejo gastrocólico y del peristaltismo: café,zumos de naranja azucarados.

Fase 1. Puede estar indicada una dieta ab-soluta, es decir, prohibición total de comer,durante las primeras 6 a 24 horas, dependien-do de la gravedad de los síntomas. Puede es-tar indicado instaurar una pauta de reposi-ción hidroelectrolítica por vía venosa, paraevitar la deshidratación.

Fase 2 o de inicio de dieta líquida. Se ad-ministrarán pequeñas cantidades de agua,agua de arroz o agua de arroz y zanahoria.

Fase 3 o de inicio de dieta sólida. A las po-cas horas, si se trata de un caso leve, o a las24 horas o más si es grave, se iniciará la in-gestión de arroz hervido, seguido de pesca-do magro o pollo hervidos, pan tostado o deldía anterior.

Fase 4. Progresiva y prudentemente se iránintroduciendo sémolas o pastas para sopas,en caldos suaves, manzana hervida o inclu-so dulce de membrillo, jamón cocido, no gra-so, patatas hervidas.

Antes de pasar a una alimentación nor-mal, se probarán el yogur, la carne o pesca-do a la plancha, pequeñas cantidades de za-nahoria y verduras hervidas, y galletas tipo«María».

En no raras ocasiones, el proceso diarrei-co empeora, debido a la introducción pre-coz de algunos alimentos. En casos leves, en

cambio, pueden «quemarse etapas», aunqueel resultado no puede conocerse de antema-no.

Las causas de la recaída o persistencia deun síndrome diarreico pueden ser:

— Ingestión de cantidades demasiado gran-des de alimentos permitidos.

— Introducción precoz de la leche o de lasverduras.

— Introducción de café, zumo de naranja.— Dar por terminada la dieta restrictiva

demasiado pronto.

DIETA ASTRINGENTE

1. Muy rigurosa:

Después de unas 6 horas de ayuno:

— Agua de arroz (o de arroz y zanahorias).— Agua preferible con sales minerales y

glucosa.— Té ligero (sin azúcar o en poca canti-

dad). Unos 125 mL cada 2–4 horas.

2. Rigurosa:

— Arroz hervido o sémola de arroz (empe-zar con 3–4 cucharadas). Si se tolerabien, al cabo de 3–4 horas repetir y aña-dir:

— Pollo o pescado hervidos (poca canti-dad).

3. Moderada:

Añadir:

— Yogur—pan tostado.— Patata hervida—pasta de sopa.— Jamón de York—manzana o pera hervi-

das.— Dulce de membrillo—zanahoria hervida.

Cuando se tolere bien, añadir progresiva-mente:

Bistec de ternera, pollo, pescado blanco ala plancha, plátano, peras de agua.Más adelante, puré de verduras. Ir pasan-do a dieta normal.No tomar leche hasta encontrarse comple-tamente bien.

Parte VI. Dietas terapéuticas 365

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EJEMPLO DE DIETA ASTRINGENTEMODERADA

Desayuno

Té o manzanilla.Dos rebanadas de pan tostado (40 g).Yogur o jamón de york (25 g).

Almuerzo

Arroz hervido (o sopa de fideos finos, concaldo vegetal colado) o patatas hervidas(150 g)

Pollo hervido (1/4) o pescado blanco her-vido (2 rodajas).

Una manzana hervida o dulce de membrillo.

Merienda

Té y una rebanada de pan tostado. 25g dequeso curado, semiseco

Cena

Semejante a la comida.

Soluciones rehidratantes por vía oral

Las pérdidas de agua y electrólitos a con-secuencia de diarreas pueden ser importan-tes. En los niños y en los ancianos puede sergrave; no tanto en los adultos. Se impone lareposición hidroelectrolítica, que en los ca-sos graves debe efectuarse en el hospital; aho-ra bien, en la mayor parte de ellos puede re-alizarse en el mismo domicilio del paciente,o en la habitación del hotel si el proceso en-terocolítico causante de las diarreas ocurredurante unas vacaciones en el extranjero (dia-rreas del viajero).

A causa de las deposiciones diarreicasse pierde agua, potasio, bicarbonato y so-dio. Debe tenerse presente que la reposi-ción de agua es lo más importante, pero lade potasio puede ser imprescindible, sobretodo en niños. Así, se han recomendado(OMS–FAO) soluciones rehidratantes porvía oral, pensadas también para habitantesdel tercer mundo que no pueden acudir alhospital. Estas soluciones no son astringen-tes, esto es, no frenan al peristaltismo in-testinal. Más bien aumentan ligeramente lacantidad de deposición líquida, pero per-miten un balance positivo de agua y elec-trólitos.

La presencia de glucosa y de sodio favore-cen la absorción pasiva de agua. Por esto sepuede recomendar la siguiente fórmula:

Agua: 1 litro.Bicarbonato sódico: 2.5 g.Cloruro potásico: 1.5 g.Glucosa: 20 g.

Se ingerirá en pequeñas cantidades cada1.5–2.5 horas. Existen algunos preparadoscomerciales en polvo de composición seme-jante. Para el viajero alejado de hospitales yfarmacias, se ha sugerido un sucedáneo ca-sero:

Agua potable: 1 litro.Sal: 1 pellizco.Azúcar: 20 g.Zumo de 1 limón (por el potasio).

Dieta de la enfermedad celíaca(Intolerancia al gluten)

La enfermedad celíaca es un proceso pa-tológico que incide, principalmente, en ni-ños, aunque pueden padecerla también losadultos. Causa una malabsorción intestinal,que puede llegar a ser grave, con trastornosdel crecimiento en la edad infantil, ademásde los derivados del déficit de absorción deprincipios inmediatos y vitaminas liposolu-bles, entre otros. El diagnóstico de la enfer-medad no suele ser precoz, pues los sínto-mas tardan en aparecer. Está causada por elgluten, mezcla de proteínas contenidas en eltrigo y otros cereales. El gluten origina unaatrofia de la mucosa intestinal, lo que expli-ca el cuadro de malabsorción. Retirando dela alimentación todo alimento con gluten, laenfermedad desaparece en el curso de pocassemanas.

Del gluten se separan dos fracciones pro-teicas: la gliadina y la glutenina. Es la prime-ra de ellas, la gliadina, la causante de la en-fermedad celíaca. Se ha estudiado quéfracción o grupo de aminoácidos son los prin-cipios activos, pero no se ha encontrado, porel momento, aplicación.

Tratamiento dietético

El tratamiento es dietético, y consiste ensuprimir el gluten de la alimentación. El glu-

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ten es la proteína principal del trigo, y, muyprobablemente, se encuentra también enotros cereales (cebada, avena, centeno). Elarroz y el maíz no lo contienen. Como quie-ra que el mecanismo de acción del gluten esde tipo alérgico –inmunológico–, los celía-cos no pueden ingerir ni siquiera mínimascantidades, so pena de recaer en la enfer-medad. Así, deben evitar todos los alimen-tos que, por uno u otro motivo, contenganharina de trigo, sea ésta la base del produc-to (pan, galletas) o esté utilizada con finali-dad semejante a la de un aditivo (espárra-gos en lata, pescado congelado comercial,salsas, etc.) como espesante o antiapelma-zante.

I. Alimentos con gluten:

— Harina de trigo.— Cereales tostados (de tipo «para el des-

ayuno», excepto los de maíz o arroz).— Harinas de cereales infantiles (excepto

las «sin gluten»).— Pan, biscotes, bollería.— Pastas alimenticias (sémola de trigo, fi-

deos, macarrones, etc.).— Galletas y todo tipo de pasteles con ha-

rina de trigo, chocolates, harinas cho-colateadas.

— Sopas de sobre.

II. Alimentos que, probablemente, contie-nen gluten:

— Salsa de tomate.— Salsa mahonesa.— Embutidos.— Pastel de cerdo («jamón dulce»).— Algunos quesos (raro en la actualidad).— Pescado congelado.— Espárragos en lata.— Algunos cafés instantáneos.— Algunos yogures o leche (raro en la ac-

tualidad).— Algunas verduras congeladas.— Algunas marcas de azúcar.— Algunos medicamentos (en comprimi-

dos o en polvo).

Para asegurarse de que un jamón cocido,un queso, una longaniza, etc., no contienengluten, los interesados deben ponerse en con-tacto con los fabricantes. Los análisis quími-cos del gluten/gliadina de los alimentos, sólose practica en laboratorios especializados, yes complejo.

III. Alimentos sin gluten:

— Arroz.— Maíz.— Legumbres (frescas o secas), no las pre-

paradas — Carnes, pescados frescos, huevos.— Pan o galletas de harinas sin gluten.— Verduras frescas, frutas frescas y secas.— Jamón serrano, jamón cocido, embuti-

dos, quesos, yogur, leche, azúcar (¡pre-via información de la casa fabricante!).

— Aceite, mantequilla y margarina.

Los alimentos del tipo del pan, galletas,pastas alimenticias, etc., es decir, que se con-feccionan habitualmente con harina de tri-go, y por tanto contienen gluten, existen tam-bién en la variedad «sin gluten», al haberseutilizado como materias primas harina dearroz, de maíz o fécula de trigo (harina a laque se ha extraído el gluten). Estos produc-tos dietéticos son aptos para ser consumidospor los celíacos, y se presentan a la venta conun anagrama característico (Fig. 50.2). Sonmuy útiles para la alimentación habitual delcelíaco.

Las asociaciones de celíacos poseen lista-dos de marcas de alimentos procesados (p.ej., jamón cocido, queso, yogur, diversos em-butidos) que se pueden consumir sin peligropor estar exentos de harina de trigo. También,conviene asegurar este extremo en los medi-camentos en forma de comprimidos o grage-as, ya que a menudo utilizan como excipien-te harina de trigo.Seguir una alimentación exenta de gluten noes fácil para los niños ni para los adultos.Debe seguirse un mínimo de cinco años, pa-sados los cuales el médico especialista pue-

Parte VI. Dietas terapéuticas 367

Figura 50.2. Símbolo con el que se identificanlos alimentos libres de gluten.

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de valorar la reintroducción del mismo, ob-servando cuidadosamente los resultados(peso, deposiciones, biopsia yeyunal). Algu-nos pacientes, niños pequeños, principal-mente, recobran la tolerancia al trigo, pero lagran mayoría deben seguir la dieta por vida,medida ésta que, si bien es engorrosa, elimi-na completamente los síntomas de la enfer-medad.

Intolerancia a los disacáridos

Los disacáridos (lactosa, maltosa y sacaro-sa) precisan ser desdoblados por disacarida-sas específicas contenidas en la pared del in-testino delgado. Si estas enzimas no existeno se segregan en cantidad insuficiente, los di-sacáridos correspondientes llegan intactos alintestino grueso, donde pueden causar dolorabdominal y diarreas. El déficit de maltasa ysacarasa, se sospecha, en ocasiones, en niñosen la época de poslactancia. Son trastornospasajeros. El déficit de lactasa, en cambio, esun problema de mayor envergadura, que con-viene estudiar.

Intolerancia a la lactosa

La ausencia o el déficit en la secreción delactasa origina, tras la llegada de la lactosa in-tacta al colon, dolor abdominal y diarreas áci-das con expulsión de gases, debidos a la irri-tación física y osmótica, y a la fermentaciónde la lactosa por la flora colónica, con forma-ción de dióxido de carbono y otros gases.

El proceso puede ser congénito (raro) o ad-quirido. Este último puede iniciarse en la in-fancia-adolescencia o en la edad adulta. Pue-de ser parcial o total. Es frecuente en algunasetnias y países, y raro en otros. Muchos adul-tos dejan de segregar lactasa, sea de modo he-reditario, sea por haber dejado de ingerir le-che. En estos casos, no vuelve a inducirse,en general, la secreción de la enzima.

Algunos adultos se vuelven intolerantes ala lactosa tras sufrir enfermedades intestina-les de tipo infeccioso.

El tratamiento es dietético y simple: supri-mir la leche de la alimentación. De todos mo-dos, interesa tener presente que la ingestiónde una pequeñísima cantidad de leche nocausa ningún trastorno a estos pacientes de-ficitarios en lactasa. Conviene, a efectos prác-

ticos, estudiar a partir de qué cantidad de le-che se producen los síntomas, para tomar unacantidad menor. Incluso una cantidad de le-che que no se tolera, repartida en dos o mástomas al día, puede —en muchos casos— noprovocar intolerancia.

El proceso suele ser definitivo, y causa nopocos problemas a la hora de confeccionardietas suficientes en calcio, del cual la lecheconstituye la mejor fuente. Es preciso tenerpresente que los quesos curados apenas con-tienen lactosa y se toleran bien. Una peque-ña cantidad de la lactosa del yogur ha pasa-do a ácido láctico, aunque la mayor partepermanece; sin embargo, este alimento es me-jor tolerado que la leche en estos casos, porla presencia de betagalactosidasas, aunquedebe administrarse con prudencia, probandolos efectos de una cantidad determinada. Exis-ten leches comerciales en polvo y en estadolíquido, sin lactosa o con una mínima canti-dad, y que son muy útiles en la práctica.

Dieta en el estreñimiento

El estreñimiento no es una enfermedad,pero ocasiona molestias a las personas quelo sufren. Puede aceptarse como normal des-de una deposición cada dos días hasta 2– 3deposiciones por día. De todos modos, es pre-ferible deponer una vez al día; las personasque no lo consiguen refieren molestias que,en parte, pueden ser de causa psicológica.

Para intentar corregirlas debe hacerse unapequeña historia del estreñido, recogiendo loshábitos alimentarios del paciente, si realizaejercicio físico y si vive pendiente del reloj,sin tiempo suficiente para comer bien ni paraobedecer cuando se presenta el reflejo rectal.

La exploración digestiva suele ser normal,aunque la radiología del colon puede mos-trar un intestino grueso atónico, o bien hi-pertónico o espástico, en otros casos. En oca-siones se diagnostica un dolicomegacolon(colon más largo y ancho de lo normal), quees causa de un estreñimiento rebelde.

Recuerdo fisiopatológico del colon,para aplicación en la dieta

El colon absorbe agua y sodio, haciendoprogresar su contenido hasta la ampolla rec-tal, la cual, al recibir el producto residual,

Alimentación y Dietoterapia368

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Parte VI. Dietas terapéuticas 369

emite un reflejo, avisando que puede efec-tuarse la defecación. Si el contenido colóni-co circula con demasiada lentitud o no lohace, se deseca en exceso por absorción dela mayor parte de su contenido hídrico, ori-ginan los conocidos escíbalos o fecalomas,que, si son de gran volumen, pueden produ-cir una impactación rectal, con imposibili-dad de ser expulsados.

El volumen del producto que llega al co-lon está formado principalmente por agua,pero también por restos de bacterias y célu-las intestinales, residuos de diversos alimen-tos de origen animal (leche, carnes fibrosas)y, sobre todo, fibra vegetal. Ésta es un cons-tituyente de gran importancia, ya que, ade-más de su masa propia, se halla con una ele-vada cantidad de agua por sus propiedadeshidrofílicas. El volumen de la masa residualen el colon es un factor primordial para pro-vocar un peristaltismo eficaz y hacer progre-sar su contenido hacia el recto.

Normas dietéticas

Antes de indicar la toma de laxantes demodo habitual a un estreñido, deben reco-mendársele unas normas dietéticas apropia-das:

a) Higiénicas: debe comer despacio, plani-ficando el tiempo de manera que pueda per-

manecer en casa o en el comedor de la em-presa unos 15 ó 20 minutos tras la comida,para efectuar la deposición si se presenta elreflejo o aviso rectal. Se efectuará, a diario,algún tipo de ejercicio físico.

b) Dietéticas: Debe recomendarse una ali-mentación equilibrada, cuidando que con-tenga una cantidad elevada de alimentos confibra vegetal: pan integral, cereales integra-les, fruta cruda, hortalizas, verduras.

Conviene incluirlos en las tres principalescomidas del día.

Igualmente, debe insistirse en beber unacantidad elevada de agua al día —3 litros omás—, ya que es imprescindible que llegueen cantidad suficiente al colon para unirse ala fibra alimentaria y producir el deseado au-mento de volumen inductor del peristaltis-mo.

Finalmente, pueden probarse remediossencillos, de tipo casero, que en no pocas oca-siones se muestran útiles para vencer el es-treñimiento, ya que pueden provocar un re-flejo gastrocólico:

— Vaso de agua tibia en ayunas.— Café en ayunas.— Zumo de naranja en ayunas.— Dos o tres ciruelas en ayunas.— Agua tibia, con zumo de limón.

Estos remedios no suplen las normas die-téticas generales.

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La intervención quirúrgica obliga a modi-ficar la alimentación habitual que seguía elpaciente, ya sea por la anestesia, ya comoconsecuencia del mismo acto quirúrgico.

Por otra parte, actualmente se reconoce larelación que existe entre cirugía y estado nu-tricional. Efectivamente, las complicacionespostoperatorias y la mortalidad son muchomás frecuentes en sujetos con un deficienteestado nutricional que en aquellos que nopresentan alteraciones. En éstos, las heridasquirúrgicas cicatrizan con mayor rapidez yexiste una menor propensión a las compli-caciones infecciosas.

Existen, sin embargo, diversas circunstan-cias que dificultan la correcta nutrición delpaciente recién operado. Vamos a considerarlas consecuencias fisiopatológicas del actoquirúrgico, la evaluación del estado nutriti-vo y las pautas de alimentación postoperato-ria.

CONSECUENCIAS FISIOPATOLÓGICASDEL ACTO QUIRÚRGICO

La intervención quirúrgica ocasiona unaserie de alteraciones que se manifiestan enmayor o menor grado en función del estadogeneral del individuo, de la importancia dela intervención y también del tipo de aneste-sia que se utiliza. Entre ellas destacamos lasque tienen relación con el estado nutritivo:

— Fusión de masa muscular como conse-cuencia de las pérdidas nitrogenadasdebidas al catabolismo proteico.

— Aumento del consumo energético debidoa la agresión, por lo que se puede obser-var una movilización de las reservas gra-sas, si la energía aportada en el postope-ratorio no cubre las necesidades basales.

— Posibles alteraciones del equilibrio hi-droelectrolítico y también en la regula-ción del equilibrio acidobásico.

Por este motivo, es necesario detectar y co-rregir la desnutrición proteinoenergética an-tes de la intervención. En efecto, este procesodesempeña un importante papel, agravandola morbilidad y la mortalidad postoperatorias.

La síntesis proteica, la cicatrización y la re-sistencia a las infecciones dependerán tantodel estado de nutrición previo como de unaalimentación adecuada en el postoperatorio.

Durante la fase posterior al acto quirúrgicose produce un íleo (o parálisis) en el estómgo(íleo gástrico) y el colon (íleo colónico) que nopermiten la alimentación por vía oral hasta sudesaparición. El íleo puede durar desde pocashoras (p. ej., tras el drenaje de un absceso su-perficial) hasta 4–5 días (p. ej., tras una colec-tomía por tumor de sigma). La recuperación delperistaltismo gástrico e intestinal es más tardíaen los casos de cirugía digestiva, máxime sicomportó apertura o resección intestinal.

VALORACIÓN DEL ESTADONUTRICIONAL

Con carácter previo a una intervención qui-rúrgica —salvo que sea urgente—pero, tam-

C A P Í T U L O51Dietética en cirugía

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bién en enfermos con procesos médicos decierta gravedad, se impone efectuar una va-loración del estado nutricional tanto para si-tuar al paciente como para indicar un sopor-te nutritivo adecuado.

Es fácil identificar al gran desnutrido. Re-cuérdese las patéticas imágenes de ciertas po-blaciones del Tercer Mundo, donde se pue-de literalmente morir de hambre. Pero no estan sencillo en las sociedades desarrolladas,incluso entre los enfermos. Además, lo queinteresa es descubrir al individuo de riesgo,es decir, aquel que está en peligro de retra-sar su curación, de sufrir complicaciones, in-cluso de morir debido a deficiencias en suestado de nutrición.

Valoración del estado nutricional

Por desgracia, no existe «el indicador» úni-co y seguro que, una vez medido y analiza-do, permita valorar el estado de nutrición. Loque se puede investigar son distintos aspec-tos parciales que, valorados en su conjunto,permitirán emitir un juicio bastante segurosobre la cuestión.

Una persona estará bien nutrida si presen-ta valores normales de:

a) Reserva de grasa, es decir, de grasa cor-poral total.

b) Masa muscular, referida al músculo es-triado y, en concreto, a las proteínas que for-man su estructura.

c) Proteína visceral, es decir, la totalidadde las proteínas funcionales: enzimas, prote-ínas plasmáticas, etc.

d) Estado vitamínico, es decir, la canti-dad de vitamina A, vitaminas B y otras, queposee el organismo.

e) Estado mineral, o nivel de Fe para for-mar hemoglobina, de Ca en la estructura ósea,etc.

f ) Respuesta inmunitaria o capacidad desíntesis de anticuerpos ante un antígeno.

g) La historia clínica dietética, obtenidamediante el interrogatorio de los hábitos ali-mentarios.

Para explorar estos aspectos existen 3 ti-pos de pruebas:

— Antropométricas.— Bioquímicas.— Inmunológicas.

Índices o parámetros antropométricos

Mediante ellos se obtienen medidas ana-tómicas.

— Peso. El peso de la persona debe com-pararse con el peso ideal (tablas, fórmu-las) para ver la desviación en tanto %.En los enfermos es útil comparar el pesoactual con el que se presentaban antesde su proceso. Pérdidas de peso entreel 20 y el 30 % son graves, y muy gra-ves por encima de este porcentaje.

Porcentaje de desviación de peso =

= × 100

E: Peso real – peso ideal.I: Peso ideal.

— Pliegues subcutáneos. Los depósitos degrasa del organismo descienden signi-ficativamente ante una prolongada die-ta inadecuada, así como ante una enfer-medad consuntiva. Su medida directaes compleja (dilución de isótopos, den-sitometría orgánica, tomografía compu-terizada, ultrasonidos) y no es posibleen la práctica habitual. Pero el grosorde diversos pliegues subcutáneos estáen correlación con la reserva grasa cor-poral y es de fácil medida. Se utiliza unlipocalibrador o compás de presiónconstante, tipo Harpender o Holtain. Sepueden medir en distintas zonas:

— Pliegue tricipital.— Pliegue abdominal.— Pliegue subescapular.— Otros (del muslo, medio axilar).

En la práctica diaria, se mide sólo el plieguetricipital (Fig. 51.1B), más asequible y con va-lores estandarizados —en percentiles— con losque debe compararse. El lipocalibrador se apli-ca al punto medio del brazo, entre el acromiony el olécranon, en el espacio subcutáneo de sucara posterior, y en el brazo no dominante.

— Circunferencia mediobraquial. La me-dida de la circunferencia del brazo, a laaltura del punto medio ya mencionado(Fig. 51.1C) es un buen índice de la masamuscular total, con la que está en corre-lación. Existen igualmente tablas de va-lores percentiles.

EI

Parte VI. Dietas terapéuticas 371

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Alimentación y Dietoterapia372

A partir del pliegue tricipital y de la cir-cunferencia mediobraquial, se pueden cal-cular —por fórmula— el «área muscular delbrazo» y el «área adiposa del brazo» que al-gunos autores encuentran muy precisos.

Índice bioquímicos

La determinación de varios parámetros ensangre y orina es, extraordinariamente, útilpara valorar el estado de nutrición. Veamosalgunos.

— Proteínas totales y albúmina. Son losparámetros bioquímicos más importan-tes, principalmente la albúmina. Tantoes así, que puede efectuarse una grada-ción de la desnutrición según los valo-res de esta última:

La vida de la albúmina es de 20 a 28 días,lo que es un inconveniente para seguir el es-

tado de nutrición de un paciente con dificul-tades en el aporte y utilización de nutrien-tes. Para obviarlo, se pueden investigar lasproteínas de vida media corta.

— Las proteínas de vida media corta (o deturn over rápido) que se miden en loshospitales son:

— Prealbúmina (vida media 2 a 5 días).— Transferrina (vida media 8 a 9 días).— Proteína ligada al retinol (vida media 12

horas).— Otros parámetros bioquímicos:— La creatinina, metabolito derivado del ca-

tabolismo muscular, se excreta por la ori-na. Su valor en 24 h está en correlacióncon el estado de nutrición. Debe compa-rarse con los valores normales, en las ta-blas al efecto. Existe desnutrición cuan-do los valores están por debajo del 80 %.

— La cifra de linfocitos/mm3 están en co-rrelación también con el estado de nu-trición. Cifras absolutas por debajo de1200/mm3 son índice de desnutrición.

Parámetros inmunitarios

Existe una estrecha relación entre estadoinmunitario y estado nutricional. Por ello sehan estandarizado unos «test de sensiblidad

Figura 51.1 A) Determinación del punto medio del brazo, entre el acromion y el olécranon. B)Medida del pliegue cutáneo tricipital, 1 cm por debajo del pellizco delimitante del explorador. C)

Medida de la circunferencia muscular braquial, en el punto medio del brazo.

Albúminaplasmática(en g/dL)

Grado dedesnutrición

P3.52.5–3.0

<2.5

LeveModerada

Grave

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retardada» ante diversos antígenos (tubercu-lina, candidina y otros), ante los que el pa-ciente bien nutrido responde con la clásicareacción (mácula–pápula); sin embargo, eldesnutrido presenta una reacción menor oincluso una ausencia de reacción (anergia).

DIETA EN EL PREOPERATORIO

Cuando la intervención no es urgente y sepuede programar, es importante aprovecharel lapso de tiempo desde que se decide laoperación hasta que se realiza para mejoraro mantener el estado general del paciente. Eneste sentido, diferenciamos a los enfermosque presentan un buen estado de nutriciónde aquellos cuya valoración nos confirma unadesnutrición que conviene mejorar, ya que,dicha situación agrava el riesgo operatorio.

Enfermos con buen estado de nutrición

Se debe proponer una alimentación equi-librada de acuerdo con sus característicaspersonales y de actividad, que sea de fácil di-gestión, sin necesidad de hipernutrirlos.

Es importante vigilar su estado psicológi-co, ya que, una situación depresiva o angus-tiada puede repercutir en su apetito y dar lu-gar a una alimentación insuficiente. En estecaso, debe procurarse apoyo al paciente y ha-cerle comprender la necesidad de alimentar-se correctamente, ya que lo contrario puedetener un efecto negativo en la futura inter-vención.

Los obesos seguirán una dieta moderadade adelgazamiento para disminuir el riesgoquirúrgico que comporta el exceso de peso.

Enfermos desnutridos

Siempre que sea posible, es importante me-jorar el estado de nutrición del enfermo an-tes de someterle a la intervención quirúrgica.

Para conseguir este objetivo, la alimenta-ción debe ser:

— Discretamente hipercalórica e hiperpro-teica, lo más equilibrada posible (véan-se pautas de equilibrio alimentario).

— Fraccionada (estos pacientes son en sumayoría inapetentes). Para conseguir un

mayor aporte energético y una mejor to-lerancia, suele dar buen resultado el re-partir las tomas a lo largo del día.

En la práctica, la pauta a seguir será la si-guiente:

a) En principio, se debe animar al pacien-te a renutrirse de la forma más fisiológica po-sible, es decir, por vía oral, mediante una ali-mentación de presentación agradable, no muyvoluminosa, bien repartida a lo largo del díay enriquecida nutritivamente.

A veces, la nutrición oral no es posible de-bido a la gran anorexia existente, a ciertas in-tolerancias o a estados anímicos negativos.

b) En el caso de que la nutrición oral nocubra las necesidades, se puede añadir unpreparado de nutrición enteral, sea como su-plemento, sea como dieta única. La nutriciónenteral no puede, a menudo, administrarse«per os» y debe efectuarse por sonda.

c) Si las condiciones del enfermo son tanprecarias que no permiten utilizar ningunade las vías citadas, se debe acudir a la nutri-ción parenteral. Esta decisión es competen-cia médica y se recurre a ella, excepcional-mente, en los preoperatorios.

Preparación quirúrgica

En general, para cualquier intervención qui-rúrgica es suficiente con observar ayuno com-pleto a partir de la víspera de la intervención,pudiendo tomar una cena ligera este día.

— En caso de tratarse de intervencionesque afecten al tubo digestivo, concreta-mente el intestino, es preciso prescribiruna dieta baja en residuos durante losdías precedentes a la intervención (die-tas pobres en residuos o, en algunos ca-sos, sin residuos, estrictas).

DIETA EN EL POSTOPERATORIO

Diferenciamos tres fases en el postopera-torio simple: un primera fase en que se ob-serva catabolismo como consecuencia delshock quirúrgico, otra fase intermedia en laque empieza el peristaltismo intestinal y quese manifiesta con la expulsión de gases, y otrafase anabólica en la que predominan los pro-cesos de síntesis y reequilibrio humoral.

Parte VI. Dietas terapéuticas 373

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Fase catabólica

El obligado ayuno preoperatorio y la agre-sión quirúrgica más o menos importante ha-cen que la duración de esta fase sea de 1 a 5días.

La alimentación del enfermo en estas con-diciones tiene como objetivo primordial:

a) Cubrir las necesidades hidroelectrolí-ticas.

b) Frenar al máximo el catabolismo pro-teico.

En esta fase, el enfermo debe observar unadieta absoluta. Antes de iniciar la alimenta-ción oral se debe observar un período, gene-ralmente corto, en el que el aporte nutritivose realiza mediante sueroterapia.

Durante las 24 horas que siguen a cualquierintervención es preciso controlar estrictamen-te el equilibrio hidroelectrolítico y empezara prevenir el déficit nutricional aprovechan-do la vía venosa para aportar glucosa y, tam-bién, a ser posible vitaminas, en especial delgrupo B, y ácido ascórbico.

Si se prevé que el enfermo ha de continuarvarios días con esta única vía de alimenta-ción, es preciso realizar una nutrición máscompleta, con glucosa, aminoácidos y lípi-dos para asegurar el aporte de nutrientes yenergía.

Para poder retirar la vía venosa es precisoprobar la tolerancia a pequeñas cantidadesde agua, infusión o zumos.

Fase intermedia

A partir del momento en que se manifiestael peristaltismo intestinal, puede ya iniciarsela alimentación oral (véase Fase A de realiza-mentación postoperatoria para cualquier pro-ceso extradigestivo: Tabla 51.1) con el exclu-sivo propósito de rehidratar y proporcionarun poco de energía (dieta líquida), para pasarprudentemente y según tolerancia a las si-guientes fases, de forma progresiva, hasta lle-gar a veces en dos días, y en otros casos des-pués de 5 ó 6, a una dieta de fácil digestión.

Fase anabólica

Si el postoperatorio no ha tenido compli-caciones se llega pronto a esta etapa, en la

que el enfermo debe ganar peso, prueba desu recuperación general. La progresión ali-mentaria de la fase intermedia debe permitiral paciente observar la dieta basal al final dela estancia en el centro en que ha sido inter-venido, de modo que tras el alta se le puedaprescribir una dieta de convalecencia que fa-cilite al individuo reemprender rápidamen-te sus actividades.

La dieta en esta fase de convalecencia debeser:

— De fácil digestión.— Energía: 2000–2500 kcal/día, aproxima-

damente, manteniendo el equilibrio denutrientes.

A veces, las pautas dietéticas después deuna intervención quirúrgica pueden ser elinicio de un replanteamiento de los hábitosalimentarios de personas que carecen de unabuena educación nutricional (Tabla 51.1).

COMPLICACIONES

En el curso del postoperatorio pueden sur-gir complicaciones que obligan a efectuar cam-bios en la dieta del enfermo, aparte de otrasmedidas necesarias para su tratamiento.

— Íleo. Si se presenta una parálisis del es-tómago, del intestino o de ambos, se sus-penderá la alimentación.

— Vómitos. Obligan, igualmente, a suspen-der la alimentación hasta su desapari-ción.

— Fiebre. En general es de origen séptico(absceso, infección urinaria, neumonía).Obliga a aumentar el aporte de agua ysodio. A pesar de la anorexia que pue-de originar, se puede intentar manteneruna dieta blanda o de fácil digestión.

— Hemorragia digestiva alta, en general apartir del esófago (p. ej., por varices) odel estómago (ulcus, en general). Se re-comienda suspender la alimentaciónoral durante unos días, hasta la resolu-ción clínica del proceso. A continua-ción, se indicará una dieta blanda apro-piada.

DIETA EN LAS GASTRECTOMÍAS

El paciente que se ha sometido a una gas-trectomía debe adaptar su alimentación a las

Alimentación y Dietoterapia374

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Parte V

I.D

ietas terapéu

ticas375

Tabla 51.1.

Desayuno

Almuerzo

Merienda

Cena

— Infusiónazucarada

— Consomévegetal

— Zumo defruta oinfusiónazucarada

— Consomévegetal

— Crema de almendraso té azucarado

— Sopa vegetal desémola o arroz

— Compota

— Crema de almendraso té azucarado

— Sopa vegetal desémola o arroz

— Compota

— Leche descremadaazucarada

— Biscotes— Mantequilla— Mermelada

— Sopa vegetal desémolao arroz

— Compota— Yogur natural

azucarado

— Zumo de fruta— Galletas tipo «María»

— Sopa vegetal desémola o arroz

— Compota— Yogur natural

azucarado

— Leche descremadaazucarada

— Biscotes— Mantequilla— Mermelada

— Caldo vegetal— Arroz o puré o pasta— Pescado o pollo— Flan

— Leche descremada,galletas tipo «María»

— Sopa de pasta o purévegetal

— Huevo pasado poragua o jamón cocido

— Fruta en almíbar o alhorno

— Café con leche— Pan tostado o

brioche— Mantequilla— Mermelada

— Comida de fácildigestión

— Leche descremada,galletas tipo«María»

— Sopa de pasta opuré vegetal.

— Huevo pasado poragua o jamóncocido

— Fruta en almíbar oal horno

Horas Fase A Fase B Fase C Fase D Fácil digestión

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nuevas condiciones anatómicas creadas trasla resección del estómago. Aquí nos referimosa la gastrectomía total, tras la cual debe anas-tomosarse el esófago con el yeyuno. En casode gastrectomía parcial, las medidas dietéti-cas que expondremos son las mismas, peromenos rigurosas y durante menos tiempo.

Recuerdo fisiopatológico

Tras la resección gástrica se modifican va-rios aspectos funcionales:

— Desaparece el receptáculo fisiológico delos alimentos. Ello conlleva, bien unarepleción fácil, con un volumen peque-ño de alimentos en cada ingesta, bienuna entrada masiva, rápida, de los ali-mentos en el yeyuno.

— La entrada rápida de alimentos en elyeyuno puede ocasionar el síndrome del«dumping» precoz, que cursa con hipoten-sión, diaforesis y sensación lipotímica. Sepresenta al cabo de 20 a 30 minutos de ini-ciada la comida.

— La llegada rápida de glúcidos al yeyu-no provoca, tras su absorción como glucosa,una secreción importante de insulina, quepuede producir una ligera hipoglucemia ha-cia las 2 ó 3 horas después de comer. Es eldumping tardío.

— El estómago de los mamíferos tiene, en-tre otras, la importante función de iniciar ladigestión de las proteínas de la leche. En elhombre es el binomio pepsina–ácido clorhí-drico el responsable de esta acción. En el casode faltar el estómago no es posible suplir estafunción. El resto del intestino no puede su-plir eficazmente esta función.

Normas dietéticas

El gastrectomizado realizará una dieta deacuerdo con las siguientes normas:

— Efectuará 6 ó 7 comidas al día, con unacantidad limitada de alimentos cadavez.

— No tomará leche, sea entera o descrema-da. En cambio, probará el yogur y el que-so curado.

— Beberá fuera de las horas de las comi-das. Durante las mismas, la ingestión delíquidos será la imprescindible.

— Debe evitarse el azúcar, salvo en canti-dades muy pequeñas.

— Estas normas también son válidas encaso de pacientes con el estómago in-demne, pero a los que se la practicadouna vagotomía y piloroplastia.

Complicaciones

El paciente que ha sido sometido a una gas-trectomía total puede seguir, al cabo de sólo3 ó 4 meses, una dieta libre aunque dentrode las normas expuestas. Su estado generalmejora, aumenta de peso lentamente y nopresenta mayores problemas. No obstante,pueden aparecer algunas complicaciones queobligarán a modificar la dieta.

— Pérdida progresiva de peso, a pesar deseguir la dieta aparentemente bien. Lacausa suele ser un aporte calórico totalen 24 h claramente insuficiente, pues elpaciente sólo es capaz de ingerir muypequeñas cantidades de alimentos. Debereconducirse la dieta, desaconsejandolos alimentos hipocalóricos y volumi-nosos (verduras, ensaladas) e introdu-ciendo farináceos, alimentos proteicosde origen animal y alimentos grasos entodas y cada una de las moderadas co-midas que efectúa.

— Dumping precoz. Debe aumentarse el ri-gor de las normas generales expuestas.

— Dumping tardío. Se eliminará el azúcary los dulces.

— Diarrea, en forma de deposiciones líqui-das e imperiosas después de cada unade las comidas. Se insistirá en los prin-cipios dietéticos, y se intentará adaptar-los a normas astringentes. Su control es,a veces, muy difícil, incluso con fárma-cos antidiarreicos.

— Pirosis, por reflujo esofágico biliar. Esmuy molesto y se alivia, paradójicamen-te, con los alcalinos clásicos.

DIETA POSCOLECISTECTOMÍA

La exéresis de la vesícula biliar (colecis-tectomía) se acompaña, habitualmente, deuna esfinterotomía o apertura quirúrgica, delesfínter de Oddi. Por todo ello, la bilis secre-

Alimentación y Dietoterapia376

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tada por el hígado pasa directamente a la luzduodenal. Las consecuencias son, por unlado, una menor capacidad de las partículasgrasas de la alimentación para unirse con lassales biliares. Por otro lado, el paso «incon-trolado» de bilis al intestino puede provocaruna cierta irritabilidad de su mucosa, todolo cual puede conducir a la diarrea. La reac-ción del esfínter de Oddi a la colescistoqui-nina puede ocasionar, en estos pacientes ope-rados, unas molestias análogas en todo a lasque presentaban con anterioridad.

Así, pues, el paciente colecistectomizadodeberá seguir durante 6 a 9 meses una dietadel mismo tipo de la que seguía anteriormen-te, esto es, con disminución de la grasa totalpor día y por comida. Pasados unos meses,la adaptación funcional biliar e intestinal per-mitirá seguir una alimentación libre. Se apro-vechará la ocasión para recomendar una die-ta sin excesos y equilibrada.

DIETA EN LA PANCREATECTOMÍA

La extirpación del páncreas se realiza porla existencia de un tumor o, menos frecuen-temente, tras una pancreatitis aguda o cróni-ca que ha presentado complicaciones.

La pancreatectomía parcial, una vez pasa-da la fase aguda, no presenta muchos proble-mas nutricionales o dietéticos, ya que se con-serva suficiente cantidad de insulina, asícomo, de secreción exocrina. En la interven-ción practicada más a menudo —duodeno-pancreatectomía cefálica— se unen la super-ficie pancreática y el colédoco al yeyuno—pancreato coledoco yeyunostomía.

En la pancreatectomía total, en cambio,quedan suprimidas tanto la insulina comolos fermentos digestivos. A menudo debetambién extirparse no sólo el duodeno, sinotambién el antro gástrico, con el píloro.

Todo ello ocasionará una diabetes melli-tus y una ausencia de lipasa, por lo que ladieta deberá ser:

a) De diabético insulinodependiente.b) Muy pobre en grasas, principalmente

de LCT (triglicéridos con ácidos grasosde cadena larga).

c) Fraccionada, si no existe el píloro.

En la práctica, debe indicarse una dieta dediabético con seís comidas al día, y una re-ducción drástica de grasas convencionales,

que puede incluso obligar a disminuir mu-cho las carnes y los aceites de oliva o de se-millas para controlar la esteatorrea. Se debe-rá complementar con aceite MCT, unos 25 a40 cc al día.

Los preparados farmacológicos con enzi-mas pancreáticas son útiles siempre que ten-gan una capa entérica. Permiten seguir die-tas normolipídicas, ya que la lipasa quecontienen sigue biológicamente activa en laluz intestinal.

DIETA EN LA CIRUGÍA COLORRECTALSe considerán las ileocolostomías y la co-

lectomía.

Dieta de las ileocolostomías

El abocamiento al exterior del íleon termi-nal o de cualquier segmento de colon puedeser definitivo (caso de una colectomía total)o temporal (p. ej., en muchas neoplasias desigma o en la enfermedad de Crohn)). El pa-ciente expulsa sus excretas por el ano artifi-cial a una bolsa colectora, íntimamente ad-herida a la piel.

Recuerdo fisiopatológico

El íleon terminal absorbe la bilis y la vita-mina B12. El colon tiene un papel importan-te en la absorción de agua y electrólitos. Untercio del agua ingerida llega al colon, don-de se absorbe.

El paciente con una ileostomía reciente eli-minará una cantidad notable de bilis y agua,superior a 1500 mL/día durante las primerassemanas. Si la ostomía es más distal, deja deexcretarse bilis en cantidad apreciable y dis-minuye el volumen hídrico, aunque el pro-ducto expulsado es abundante y fluido, re-flejo del agua no absorbida. El riñóncompensa la depleción hidrosalina, intentan-do retener agua y sodio, aunque no debe per-derse de vista que el equilibrio hidroelectro-lítico de estos individuos puede ser precario.

Normas dietéticas

La dieta tiene por objeto disminuir el vo-lumen diario de las heces, y evitar que éstas

Parte VI. Dietas terapéuticas 377

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sean excesivamente fluidas. Esto se consiguefácilmente si la neoboca está en el colon des-cendente o en el sigma, pero no tanto si estáen el colon ascendente o, menos aún, en elíleon terminal (ileostomía).

La dieta debe seguir las siguientes normas:— Suprimir la fibra vegetal (en las ileosto-

mías), limitarla en las colostomías.— Reducir la grasa y la lactosa.— Suprimir los estimulantes del peristal-

tismo intestinal.— Suprimir los alimentos flatulentos.— En las ileostomías, ingerir moderadas

cantidades de alimentos y de agua 6–8veces al día.

Paulatinamente, se produce una adapta-ción del intestino residual a la nueva situa-ción, aunque puede tardar varios meses ennormalizarse el volumen y consistencia delas heces, siempre que se respeten los prin-cipios dietéticos que hemos mencionado,aunque sin tanto rigor si la evolución es fa-vorable.

En la práctica, se procede así con la selec-ción de alimentos:

— Leche. Al principio debe prohibirse.Más tarde, se incluye con prudencia siel paciente la toleraba anteriormente. Setoleran mejor los quesos curados y elyogur.

— Están indicados los cereales refinadosy las pastas, en cantidades moderadas.Las legumbres están contraindicadas.

— Carnes. Están permitidas las carnes tier-nas, eliminando la grasa visible. El po-llo se tomará sin piel. El jamón, serra-no o cocido, se tolera bien.

— Pescados. Permitidos los pescados ma-gros tipo merluza.

— Huevos. Suelen tolerarse bien.— Frutas y verduras. De entrada, están to-

das contraindicadas. Al mejorar el rit-mo de las deposiciones a través de laostomía, pueden incluirse manzanahervida y puré de zanahoria, cuyo con-tenido en fibra hidrosoluble permite laformación de geles que espesan las he-ces y hacen más lento el tránsito. Pos-teriormente, se irán probando verdu-ras hervidas en pequeña cantidad yplátano, aunque no siempre se toleranbien.

— Alimentos grasos. Están permitidos losaceites para aliñar; en cambio, muy li-

mitados para freír. La mantequilla o mar-garina deben ser restringidos, y los fru-tos secos grasos, prohibidos.

— El agua no debe restringirse, pero se in-gerirá en pequeñas cantidades y a me-nudo. Se toleran mejor las solucionesde agua con electrólitos.

— Preparaciones culinarias. Se aconsejanlos alimentos hervidos o a la plancha.Posteriormente pueden probarse algu-nos fritos y guisos sencillos.

El paciente debe ser un buen observador,capaz de relacionar la ingestión de determi-nados alimentos con su deposición, paraobrar en consecuencia. En ocasiones es útilel empleo de fármacos que frenan el peristal-tismo intestinal.

— Algunos alimentos pueden producir unolor desagradable en la bolsa de osto-mía; citemos el pescado, la cebolla yotros que el interesado valorará, paraeliminarlos de su dieta.

— Muchas verduras y las legumbre pue-den producir gases, que hinchan la bol-sa, con el peligro de que se desprendade la piel abdominal. Se eliminaránigualmente.

Dieta en la colectomía

La extirpación del colon puede deberse auna neoplasia, a una colitis ulcerosa o a unapoliposis familiar, principalmente. Puede sertotal o parcial, según la gravedad de la lesión.Tras la resección, el cirujano puede anasto-mosar los dos extremos del intestino, o pue-de abocarlo al exterior (ileostomía o colosto-mía).

La dieta tras una colectomía total, con re-construcción del conducto intestinal, esidéntica a la descrita tras una ileostomía.Tras los primeros meses, en que se puedensufrir 10, 20 o más deposiciones al día, lle-ga una fase de relativa adaptación, que per-mite flexibilizar bastante las normas de ali-mentación.

En algunos casos de colectomía con proc-tectomía (amputación rectal) es obligadoefectuar una ostomía definitiva. A veces esfactible realizar un reservorio ileal o suce-dáneo de ampolla rectal mediante un asaileal, que se une a un pequeño resto de rec-to terminal. El paciente debe educar la con-

Alimentación y Dietoterapia378

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Parte VI. Dietas terapéuticas 379

tinencia de heces y seguir rigurosamente ladieta citada postileostomía.

NUTRICIÓN EN EL INTESTINO CORTO

La resección superior a 1.5 m de intestinodelgado origina el llamado intestino corto.Tiene dos causas principales: trombosis me-sentérica y enfermedad de Crohn; en los ni-ños, atresias intestinales y vólvulos.

La disminución de la superficie de absor-ción que conlleva puede ser causa de una ma-labsorción, que se presenta siempre que laresección es superior al 50 % del intestinodelgado. Se han descrito situaciones límite,con una longitud yeyuno–ileal residual en-tre 30 y 60 cm. Con un tamaño menor de in-testino delgado, no es posible la nutrición en-teral total de modo definitivo. La situaciónse ve agravada si ha debido efectuarse, tam-bién, una colectomía.

Adaptación

La localización del segmento residual esde la mayor importancia, de cara a los meca-nismos de adaptación. El íleon se adapta me-jor que el yeyuno, tanto por su mayor capa-cidad de hipertrofia de las vellosidades comopor su menor movilidad y su especializaciónen la absorción de sales biliares y de vitami-na B12. La presencia de la válvula ileocecales también de mejor pronóstico, tanto por sucapacidad de retener el contenido intestinalcomo por representar una barrera a la colo-nización ileal de la flora bacteriana propiadel colon.

Evolución

Después de la resección intestinal más o me-nos importante, el paciente sufre un cuadrode diarrea, aún en ausencia de alimentaciónoral. Es la expresión del intestino corto paraabsorber en su corta longitud los líquidos desus secreciones (gástrica, pancreática, intes-tinal) y de la bilis. En el curso de 2 a 4 sema-nas, la situación mejora espontáneamente.

Dieta

Durante los primeros 10 a 20 días, el pa-ciente debe seguir una nutrición parenteraltotal exclusivamente.

A continuación, puede iniciarse una rigu-rosa dieta astringente, en lenta progresión,semejante a la descrita para las primeras fa-ses de la ileostomía. Conviene señalar quedeben ingerirse cantidades pequeñas, tantode líquidos como de sólidos, por lo que seprescribirán de 7 a 8 comidas al día. Puedeser conveniente completarlas con una dietaenteral sin residuos y de baja osmolaridad.No es fácil que en un principio el pacienteingiera y tolere la cantidad de calorías y pro-teínas necesarias.

Algunos fármacos se han mostrado útiles,sobre todo la colestiramina, que reduce enor-memente la diarrea biliar.

El aceite MCT puede ser mejor toleradoque otros aceites convencionales.

Debe prestarse una especial atención alaporte hidroelectrolítico, ya que, debido a laspérdidas por vía rectal, no es infrecuente ladeshidratación y la hipopotasemia.

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En ocasiones es imposible, o al menos muydifícil para un paciente, recibir la alimenta-ción requerida mediante la ingestión de ali-mentos convencionales. No puede comer ono debe hacerlo. En los hospitales (o en cen-tros sociosanitarios) están ingresadas algu-nas personas con este problema, sea a conse-cuencia de intervenciones quirúrgicas, seapor problemas médicos. Deben ser alimenta-dos «de otra manera», mediante un tipo dealimentación distinta a la que supone unadieta. Este método distinto se denomina ali-mentación artificial. Si se efectúa a través deltubo digestivo, se trata de la nutrición ente-ral. Si debe efectuarse por vía endovenosa,nutrición parenteral.

La nutrición enteral consiste en la admi-nistración por vía digestiva de alimentos es-peciales, llamados dietas enterales, que el pa-ciente recibe en general a través de una sondade alimentación, aunque en ocasiones puedehacerse por vía oral. Nutrición enteral y ali-mentación por sonda no son, pues, sinóni-mos. La primera se refiere a un modo globalespecial de nutrir a un paciente, mientras quela alimentación por sonda hace referencia aun sistema de administración. Los prácticosconocen bien que, casi siempre, la nutriciónenteral se administra por sonda.

TIPOS DE ALIMENTACIÓN PARALA NUTRICIÓN ENTERAL (NE)

Los alimentos empleados para la NE de-ben presentarse en forma líquida, homogé-

nea, sin grumos, y con un grado de viscosi-dad tal que permita su paso a través de unasonda delgada, de 2 a 3.5 mm de diámetrointerior.

Esto se consigue bien con ciertos alimen-tos convencionales, bien con los más moder-nos preparados comerciales de NE.

Entendemos por «alimentos convenciona-les» ciertos alimentos que han sufrido peque-ñas modificaciones tecnológicas, y que, deesta forma, son aptos para el tipo de prepa-rados que se describen.

En cualquier caso, el preparado de NE debeproporcionar los glúcidos, lípidos, proteínas,vitaminas, minerales y agua requeridos porel paciente.

Alimentos convencionales aptospara las dietas por sonda

Pueden ser utilizados los siguientes, quese mezclarán convenientemente con agua:

— Fuentes de hidratos de carbono: saca-rosa, útil sólo para endulzar, ya que tie-ne el inconveniente de aumentar la os-molaridad de la suspensión que lacontiene. Harinas dextrinomalteadas,del tipo de las que se utilizan en alimen-tación infantil. Oligosacáridos, com-puestos de 8–10 moléculas de glucosay que tienen la ventaja sobre las dextri-nomaltosas que con el paso del tiempono espesan el medio líquido que los con-tiene.

C A P Í T U L O52Nutrición enteral y alimentaciónpor sonda

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— Fuentes de proteínas: carnes o pesca-dos homogeneizados, tal como se en-cuentran en los tarritos de alimentacióninfantil. Leche, prefiriéndose la desna-tada, que no forma grumos. Proteínasen polvo comerciales.

— Fuente de lípidos: aceites, de oliva o desemillas.

— Vitaminas y elementos químicos esen-ciales: el zumo de naranja (colado) pue-de ser útil, pero se emplearán prepara-dos famacéuticos de vitaminas yminerales en gotas (o en polvo), que seañadirán en la dosis conveniente a al-guna de las tomas diarias.

Los triturados de carnes, pescados, purés depatatas o de verduras no son apropiados, yaque su textura facilitaría la obstrucción de lassondas de alimentación. Pueden, no obstante,utilizarse con éxito a través de algunas sondasde gastrostomía, de luz mucho más amplia.

Estos alimentos se utilizan poco en la ac-tualidad, prefiriéndose los preparados de Nu-trición Enteral.

Alimentos especiales para NE

La industria farmacéutica produce alimen-tos especiales para NE. Son productos en pol-vo o en estado líquido. La mayoría se presen-tan con una proporción de glúcidos, proteínasy lípidos de acuerdo con la alimentación equi-librada; es decir, los glúcidos proporcionanel 50 % o poco más de la energía total, los lí-pidos entre el 30 y el 35 %, y las proteínas elresto. Contienen vitaminas y sales mineralessuficientes. Con estos preparados de nutri-ción enteral pueden, pues, planificarse die-tas completas. Sólo es preciso calcular las re-comendaciones energéticas de cada paciente.

A continuación, vamos a indicar cuáles sonlos principios inmediatos de estos preparados:

— Los glúcidos son en su totalidad, o engran parte, oligosacáridos, obtenidos, ge-neralmente, a partir de la hidrólisis delalmidón de maíz. No aumentan con elpaso del tiempo la viscosidad del mediohídrico en que se hallan, por lo que sonperfectamente aptos para ser adminis-trados por sonda. Algunos preparadoscontienen sacarosa, con la finalidad deendulzarlos para su administración oral.La fructosa se encuentra en algunas for-

mulaciones con el objetivo de no aumen-tar tanto la glucemia.

— Los lípidos proceden de aceite de semi-llas, por lo que son triglicéridos con áci-dos grasos de cadena larga (LCT), entrelos cuales se encuentra una más que su-ficiente proporción de ácidos grasosesenciales (AGE), ácido linoleico con-cretamente. A partir del aceite de cocose obtienen triglicéridos con ácidos gra-sos de cadena media (MCT). Algunas fór-mulas comerciales de NE los contienen.

— Como fuentes proteicas se utilizan lasproteínas lácteas (caseína, lactoalbúmi-na) y, raramente, proteínas de otro ori-gen (de soja, de huevo, de carne).

Los preparados nutritivos con nutrientescomo los descritos se denominan poliméri-cos, aludiendo a sus moléculas complejas,que precisan digestión química antes de seraptas para la absorción. En contraposición,existen las dietas monoméricas —antigua-mente llamadas elementales— en las que losglúcidos, lípidos y proteínas se presentan bajouna forma química que no precisa digestión,pudiendo ser absorbida directamente. Los glú-cidos deberían estar en forma de glucosa yfructosa. Los lípidos, como MCT. Las proteí-nas, como aminoácidos. Estas dietas elemen-tales, impecables desde el punto de vista te-órico, presentan el inconveniente de que, a ladilución habitual de 1 kcal por 1 mL tienenuna osmolaridad muy elevada, superior a 500mOsm/L, lo que ocasiona diarreas hiperos-molares. Para evitar este problema, la fuentede glúcidos habitual son los oligosacáridos,que aumentan mucho menos la osmolaridaden el medio líquido en que se encuentran.

Las dietas «peptídicas» son aquellas die-tas casi elementales en las que los aminoáci-dos han sido sustituidos por péptidos peque-ños (dipéptidos y tripéptidos, en su mayoría),y los monosacáridos por los oligosacáridos,manteniéndose los MCT y una suficiente pro-porción de AGE. Su osmolaridad es menor,por lo que su tolerancia intestinal ha mejo-rado. Algunos autores las denominan dietasquímicamente definidas.

INDICACIONES DE LA NE

La alimentación enteral está indicada enaquellos pacientes que, no pudiendo (o no

Parte VI. Dietas terapéuticas 381

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debiendo) ingerir una alimentación conven-cional oral por distintos motivos, presentanuna indemnidad anatómica y funcional delaparato digestivo, suficiente para:

1. Recibir el alimento a través de la sonda.2. Hacerlo progresar mediante la peristalsis.3. Digerirlo y absorberlo.

Las indicaciones pueden clasificarse comosigue:

Trastornos de consciencia

— Accidente vascular cerebral: trombosis,hemorragia, embolia.

— Comas de otra etiología.

En los casos en que existe un trastorno gra-ve de la consciencia, se valorará el binomioriesgo/beneficio de la indicación, ya que exis-te riesgo de broncoaspiración.

Procesos oro–faringo–laríngeos

Que dificultan o imposibilitan el accesodel alimento o su deglución:

— Fracturas de mandíbula.— Procesos de la cara, con cirugía plástica.— Cáncer de boca, de faringe.— Laringectomía.— Enfermedades neurológicas que impi-

den o dificultan la sinergia motora dela deglución.

En algunos de estos casos puede alternar-se o complementarse la alimentación por son-da con una dieta líquida, triturada o pastosa.

Anorexias graves

De origen orgánico o psíquico.

— Anorexias neoplásicas.— Anorexia nerviosa (en situaciones crí-

ticas).— Depresión grave.— Anorexias postirradiación (por neoplasia).

Pacientes con necesidades nutricionaleselevadas que no pueden satisfacerse «per os»

— Grandes quemados.— Politraumatizados, principalmente, con

fracturas abiertas e infectadas.

— Otros estados hipercatabólicos, como lasepsis.

En alguno de estos casos, puede estar in-dicada una alimentación mixta simultánea:oral y por sonda. O por sonda y parenteral,todo ello, para satisfacer las necesidades nu-tricionales del enfermo.

En las indicaciones consideradas hasta estemomento, el aparato digestivo está indemne.En las siguientes, en cambio está alterado.

Enfermedades digestivas de tipo quirúrgico

— Postoperatorios de cirugía gástrica o eso-fágica. La alimentación se efectúa, engeneral, a través de una sonda de yeyu-nostomía.

— Obstrucción esofágica (por cáncer o porestenosis tras ingestión de cáusticos).En estos casos se puede efectuar la ali-mentación mediante una sonda de gas-trostomía.

— Fístulas enterocutáneas y dehiscenciasde sutura posquirúrgica.

— Resección intestinal, tras 15 a 30 díasde nutrición parenteral.

— Otros postoperatorios en los que no esposible la alimentación convencionalpor boca.

— Algunos preoperatorios.

Enfermedades intestinales de tipo médico

Puede estar indicada la dieta por sonda enalgunas fases de la enteritis de Crohn, ente-ritis actínica y otras.

VÍAS DE ACCESO DE LAS SONDASDE ALIMENTACIÓN

Algunos pacientes pueden ingerir la NEper os (por boca), pero la mayoría deben ha-cerlo a través de una sonda de alimentación.Una vez colocada la sonda, un extremo que-da en la luz del tubo digestivo y el otro ex-tremo en el exterior. Esto queda reflejado enlas expresiones con que se identifica. Así,sonda nasogástrica (introducida a través dela nariz hasta la cavidad gástrica), sonda deyeyunostomía (introducida por un estomadesde la pared abdominal al yeyuno), etc.

Alimentación y Dietoterapia382

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Sonda nasogástrica

Es la más común. La vía de entrada es unode los orificios nasales, desde donde se haceprogresar la sonda hasta la cavidad gástrica.

Sonda naso-gastro-duodenaly naso-gastro-yeyunal

Es una variedad de la anterior en la que elextremo distal queda situado en el interiordel duodeno o del yeyuno.

Sonda de gastrostomía

La sonda se introduce en la cavidad gás-trica a través de una incisión quirúrgica dela pared abdominal. La técnica es relativa-mente sencilla para el cirujano experto. Ac-tualmente, es muy habitual, y más fácil co-locar las sondas de gastrostomía por punciónabdominal directa, por un equipo formadopor radiólogo, endoscopista y anestesista.

La NE por sonda de gastrostomía se indi-ca, principalmente, en los casos en que seprevé una duración prolongada (semanas,meses) de esta forma de alimentación.

Sonda de yeyunostomía

Es un método muy utilizado para nutrir alenfermo tras ciertas intervenciones quirúrgi-cas. La sonda queda situada en el interior delas primeras asas yeyunales, con el extremoexterno pasando a través de la pared abdomi-nal. Suele dejarse colocada durante el acto qui-rúrgico principal (p. ej., gastrectomía total).

Faringostomía, esofagostomía

Métodos poco utilizados, en los que la son-da se introduce, tras la correspondiente in-cisión y disección cervical o supraclavicu-lar, a través de la faringe o el esófago, hastallegar al estómago.

TÉCNICA DE COLOCACIÓNDE LA SONDA NASOGÁSTRICA

La vía nasogástrica es la más utilizada, porlo que vamos a describir su técnica de intro-ducción.

El paciente estará sentado o, al menos, lomás incorporado posible. Se conseguirá su ayu-da y consentimiento, con las explicaciones ne-cesarias. La sonda se lubricará con vaselina lí-quida o con agua, según el material. Seintroduce por uno de los orificios nasales has-ta que llegue a la pared posterior de la faringe.A continuación, se sigue introduciendo ma-nualmente, pero ahora invitando al paciente abeber pequeños sorbos de agua, con lo que seagiliza el descenso de la sonda al tiempo quese impide su paso a las vías respiratorias. Unavez que se llega a la longitud prevista, se fija-rá a la cara mediante un esparadrapo. En lospacientes con trastornos neurológicos o de con-ciencia no puede obtenerse su colaboración,siendo además fundamental el asegurarse dela presencia del extremo distal en el estómagoy no en el bronquio. Para ello se inyecta aire através de la sonda, mediante una jeringa, almismo tiempo que se ausculta, con el estetos-copio aplicado en epigastrio. Si la posición esla adecuada se percibe un gorgoteo caracterís-tico. Algunos prácticos aplican el extremo ex-terno de la sonda a su oreja, pues en caso deestar situada en el interior del aparato respira-torio perciben la aspiración del aire. También,es orientativo aspirar a través de la sonda: laobtención de abundante jugo gástrico confir-ma la posición correcta. De todos modos, encasos dudosos, en estados comatosos, y siem-pre según algunos autores, se impone la prác-tica de una radiografía toracoabdominal decomprobación, sin contraste (sondas radioo-pacas) o tras inyectar una pequeña cantidad(3–4 cc) de contraste hidrosoluble. Más ade-lante, se hablará de la importancia de las me-didas higiénicas de todo el proceso.

TIPOS DE SONDAS NASOGÁSTRICAS

Existen distintos tipos de sondas, segúnel material o composición química, la longi-tud, el grosor (con la luz exterior e interior)y otras propiedades.

Material

Las sondas más antiguas son de clorurode polivinilo (PVC) o de polietileno. Tam-bién, se utilizaban sondas de látex, pero eranmás propias de aspirados gástricos que dealimentación.

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Actualmente, se prefieren sondas de po-liuretano y de silicona, materiales más flexi-bles, que permiten fabricarlas de menor gro-sor, por lo que son mucho mejor toleradas.Algunos modelos presentan una cápsula detungsteno o bien una oliva de plástico máspesada en su extremo distal, con el objeto deque sirva de orientación a los movimientosperistálticos fisiológicos, evitando que se for-me un ovillo.

Longitud y grosor

Las sondas nasogástricas miden alrededorde 90 cm y las nasogastroduodenales, de 105a 110 cm. Durante su colocación, la sonda seintroducirá en mayor o menor longitud, nosólo en función del lugar donde ha de quedarsituado el extremo interno o distal, sino, tam-bién, de la talla del paciente, de la cual depen-de, en gran medida, la distancia entre la narizy el estómago. El grosor o diámetro interno delas sondas de alimentación es de poco más de1 mm (algunas sondas de yeyunostomía) a 2–3mm (sondas nasogástricas), en las modernassondas de silicona o de poliuretano, y hastade 5 mm o más en las de gastrostomía.

OTROS TIPOS DE SONDAS

Sondas de gastrostomía

Se colocan durante el acto quirúrgico paraaspiración postoperatoria del contenido dela cavidad gástrica, pero, también, para ali-mentación. Muchas veces se utilizan con esteexclusivo fin. Su principal indicación son loscasos de estenosis esofágica (por neoplasia,estenosis cáustica). Las sondas utilizadas sonlas de tipo Foley, Pezzer o de punta redon-deada. Su diámetro interior es de 5 a 10 mmo incluso más, por lo que permite el paso departículas alimentarias de mayor grosor, comoalimentos convencionalmente triturados.

Sondas de doble luz

Algunos cirujanos tienen experiencia ensu uso. Tienen uno de sus extremos internoscolocados en el interior del estómago (paraaspiración) y el otro en el duodeno o yeyu-no (para alimentación). Existen también lar-

gas sondas naso–gastro–duodeno–yeyunales,indicadas en algunos casos de lesiones altas.

Sondas de yeyunostomía

Generalmente, son sondas finas, de silico-na, que, como ya se ha dicho, coloca el ciru-jano en la intervención quirúrgica. La sondaqueda introducida unos 35–40 cm dentro dela luz intestinal y fijada a la pared medianteuna técnica apropiada.

PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓNDE LAS DIETAS POR SONDA

Una vez colocada la sonda de alimentacióny decidido el tipo de mezcla nutritiva que seutilizará, conviene calcular la energía, lasproteínas, el agua, el sodio y el resto de lassustancias nutritivas que precisa el pacienteen cuestión, así como la cantidad total resul-tante, todo ello para 24 horas.

Preparación

Puede prepararse el alimento para todo eldía, a condición de respetar unas escrupulo-sas medidas higiénicas en cuanto a recipien-tes, agitador eléctrico o manual, y manipula-ción personal. Los recipientes ya llenos semantendrán cerrados y en el refrigerador en-tre 0 y 3 °C, pero no más de 24 horas. Hayque tener presente que la mezcla nutritiva esun excelente medio de cultivo para los mi-croorganismos. También, conviene recordarque los alimentos convencionales, así comolos preparados comerciales en polvo, no es-tán estériles. Sí lo están, en cambio, los pre-parados enterales en forma líquida. Las die-tas enterales comerciales, líquidas, noprecisan ningún tipo de manipulación y sonestériles.

Administración

A continuación, pasaremos a considerar laadministración de la dieta por sonda, para loque vamos a tomar como referencia el casode la sonda nasogástrica.

Puede efectuarse de dos modos: en bolo oen perfusión continua.

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Administración en bolo

Se efectúa infundiendo una determinadacantidad, a intervalos regulares, por mediode una jeringa, bolsa o botella adecuada, pro-cediendo del siguiente modo:

Primer día: se prepara una cantidad totalde unos 700-800 mL, a una concentraciónisoosmolar (la mayoría de preparados poli-méricos ya tienen una osmolaridad alrede-dor de 280 mOsm/L) , o bien diluidos en agua(1:1 a 1:3). Se administrará a razón de 50-75mL la primera vez; a continuación, al cabode 1 a 2 horas, otros 100-125 mL, que se re-petirá cada 2 horas hasta finalizar la canti-dad prevista para este día.

Segundo día: se prepara una cantidad deunos 1200 mL a una concentración nutritivade 1:1 a 1:2; la cantidad por cada toma es de200-225 mL.

Tercer día: el volumen y la concentraciónserán crecientes, de unos 1500 a 1700 1:1 a2:3, respectivamente, infundidos en 5-6 to-mas iguales.

A partir de las 72 horas, puede preparar-se la dieta completa, de unos 2300 mL a2500 mL/día, a concentración normal (quesuele ser de 1 kcal por mL, con una osmola-ridad de unos 290 Osm/L). La cantidad/díase repartirá en 5 tomas iguales, de unos 450mL cada una, que se pasarán por la sondadurante 15 ó 30 minutos. Se repetirá la tomacada 3–3.5 horas. Se puede disminuir lacantidad de agua de cada una de las tomas,siempre que se administre la diferencia delíquido por otra vía.

Otras medidas a tomar. El paciente per-manecerá sentado o, al menos, incorporado.Previamente, a la administración, se aspira-rá el contenido gástrico, que no debe ser su-perior a 125-150 mL. En caso contrario, se es-perará al próximo período.

El alimento debe estar a temperatura tem-plada.

Antes y después de su perfusión, se pasa-rán unos 20 mL de agua para limpiar la son-da. Ésta se mantendrá, tras la administración,con su extremo exterior cerrado.

Entre las tomas regulares puede ser con-veniente administrar agua. Se prestaráuna especial atención a las necesidadeshídricas, sobre todo en pacientes coma-tosos.

La técnica de administración a través desondas de gastrostomía es la misma.

Administración a débito continuo

En ocasiones, es necesario administrar el lí-quido nutritivo a débito continuo, a semejan-za de las venoclisis, para mejorar la tolerancia,o por otros motivos. Ello se realiza a través deuna bolsa de nutrición o de una botella, conec-tados a la sonda. En general, la caída libre poracción de la gravedad no es satisfactoria, de-biéndose acoplar un artilugio mecánico —nu-tribomba— que regula con bastante exactitudla cantidad de alimento por unidad de tiempo.

Cambio de sonda

Las sondas antiguas, de materiales más du-ros y, por tanto, causantes de lesiones loca-les por decúbito (PVC, polietileno) se debencambiar cada 7–14 días, y moverse 1–2 cmcada día. Las modernas sondas de silicona ode poliuretano, pueden tolerarse durante doso más meses.

Técnica de administración a travésde sonda de yeyunostomía

En estos casos, al no existir la barrera delesfínter pilórico, el alimento infundido reco-rre rápidamente el trayecto intestinal, pu-diendo causar malabsorción y diarrea, si nose tomaran medidas apropiadas. Éstas con-sisten en adecuar la osmolaridad y la veloci-dad de entrada del alimento. La primera os-cilará poco, alrededor de 300 mOsm/L, nodebiendo sobrepasar los 400 mOsm/L. La ve-locidad de perfusión oscilará entre 60 y 120mL/hora y tendrá lugar de modo continuodurante las 24 horas del día.

COMPLICACIONES DE LAALIMENTACIÓN POR SONDA

Pueden ser: 1)mecánicas; 2) digestivas; 3)metabólicas, y 4) infecciosas.

Complicaciones mecánicas

Las principales son:

— Irritación local, con formación de úlce-ras de decúbito en el ala de la nariz, fa-ringe, esófago e incluso estómago. Son

Parte VI. Dietas terapéuticas 385

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Alimentación y Dietoterapia386

muy raras con las sondas de silicona ode poliuretano.

— Obstrucción de la sonda, en general, de-bida al mismo líquido nutritivo y en re-lación con un deficiente cuidado de lasonda.

— Broncoaspiración, tras regurgitación ovómito.

— Formación de fístulas en el yeyuno, oen el esófago en pacientes con traqueos-tomía a los que se colocó una SNG dematerial duro.

Complicaciones digestivas

Tales como:

— Dolor abdominal.— Vómitos.— Diarreas.

La aparición de diarreas es la complica-ción más frecuente. Sus causas son diversas(Tabla 52.1). Obligan a cambiar el plan die-

tético previsto, aplicando las normas de unadieta astringente: 8 a 24 horas (o más) de ayu-no, agua de arroz, sueroterapia por vía veno-sa. A continuación, se inicia una realimen-tación progresiva: pauta de primer día, desegundo día, etc., como ya se ha descrito.

Complicaciones metabólicas

Son debidas principalmente a problemasen el balance hídrico, administración exce-siva de glúcidos (sobre todo en sondas yeyu-nales), hipersudoración o a diarreas.

Citamos las principales:

— Deshidratación.— Hiperhidratación.— Trastornos electrolíticos con el Na y el K.— Hiperglucemia.

Complicaciones infecciosas

Pueden ser debidas a la contaminación dela mezcla nutritiva, de las conexiones a de labolsa. Adoptando las debidas medidas higié-nicas, son muy poco frecuentes.

Conviene resaltar la importancia de preve-nir la aparición de cualquiera de estas com-plicaciones, mediante los ya citados compor-tamiento higiénico, hidratación correcta concontrol hidroelectrolítico frecuente, cantidado velocidad de infusión adecuadas, eleccióndel preparado preciso y concentración apro-piada del mismo.

1. Excesiva osmolaridad del preparado2. Intolerancia a la lactosa3. Excesiva velocidad de perfusión4. Excesivo volumen por toma5. Contaminación del preparado6. Psicológicas7. Otras (diarrea biliar, estómago hipersecretor,

etc)

Tabla 52.1. Causas de diarrea durante laalimentación por sonda

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Proporcionar las sustancias nutritivas queel organismo requiere no siempre es posiblea través de la vía digestiva. La nutrición pa-renteral se ha introducido en la práctica clí-nica para hacer frente a esta eventualidad. Através de la misma se aportan al paciente porvía endovenosa la energía y los nutrientes bá-sicos que precisa.

La nutrición parenteral (NP) se llama to-tal (NPT) si proporciona la totalidad de laenergía y de los nutrientes requeridos, yparcial o hipocalórica si sólo lo hace en par-te.

La necesidad de nutrir, adecuadamente,a los pacientes en estado crítico para redu-cir su mortalidad o complicaciones fue ad-vertida ya hace tiempo por cirujanos e in-tensivistas, que a menudo debían atender apacientes cuya patología no permitía la nu-trición endodigestiva. La posibilidad de ad-ministrar glucosa, electrólitos, vitaminas yagua por vía endovenosa era bien conocidadesde hacía muchas décadas. Pero, no lamanera de infundir proteínas y lípidos, sinlos cuales—principalmente las primeras—el estado nutritivo del enfermo se deterio-raba cada vez más, y con él, el sistema in-munitario, la cicatrización de las heridas,y la recuperación en general. En la actuali-dad, este problema está resuelto satisfacto-riamente, y puede decirse que, gracias aello, el pronóstico de ciertas enfermedadesmédicas o quirúrgicas ha cambiado com-pletamente.

INDICACIONES DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

Pueden ser absolutas o relativas, depen-diendo de la valoración clínica del paciente,la disponibilidad de material, o de equipo demédicos y enfermeras expertos. Son indica-ciones de NP las siguientes:

— Fístulas digestivas proximales.— Pancreatitis aguda.— Síndrome de intestino corto.— Peritonitis.— Enfermedad inflamatoria intestinal (en

fases de brote importante).— Cirugía digestiva.— Oncología (irradiación, quimioterapia).— Algunos trasplantes (de médula ósea y

otros, siempre que se prolongue el ayu-no).

— Grandes quemados (si no es posible lanutrición enteral).

— Algunos postoperatorios (con ayunoprevisto superior a 5–6 días).

— Sepsis postoperatorias.— Desnutridos, sin posibilidad de nutri-

ción enteral.

Traumatismos craneales y otros procesosque cursan con pérdida de consciencia,mientras no sea posible la nutrición ente-ral.Algunas indicaciones son relativas, depen-diendo de si es o no posible la nutrición porvía digestiva.

C A P Í T U L O53Nutrición parenteral

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TIPOS DE NUTRIENTES APROPIADOSEN NUTRICIÓN PARENTERAL

Las sustancias infundidas deben propor-cionar la energía requerida y la totalidad delos nutrientes esenciales, y deben ser inocuasy aptas para su metabolismo. Esto se consi-gue del modo que se describe a continuación.

Fuentes de glúcidos

La glucosa es el glúcido por excelencia. Seacepta que no deben sobrepasarse 5 mg/kg/mi-nuto, lo que significa 7.2 g/kg/día. Dosis ma-yores pueden ocasionar una degeneración gra-sa del hígado (esteatosis hepática).

La infusión de glucosa por vía endoveno-sa requiere, a menudo, una pauta insulínica.Como alternativa puede emplearse la mezclade glucosa con fructosa y xilitol.

Fuentes de nitrógeno

Son los aminoácidos, los cuales cumplenlos requisitos de aprovechamiento metabóli-co e inocuidad. Existen distintas preparacio-nes; todas ellas contienen los aminoácidosesenciales y casi todos los no esenciales, enla cantidad y proporción que se considerenidóneas para cada caso.

Existen soluciones de aminoácidos para NPinspiradas en el aminograma de la caseína.Para enfermos en una situación grave de es-trés, o con insuficiencia hepática o renal gra-ves, se han introducido preparados de amino-ácidos con formulaciones distintas. En estepunto, se ha avanzado mucho pero se sigueinvestigando. La cuantificación de los amino-ácidos de una NP suele realizarse en forma denitrógeno (N2 ), referido, evidentemente, al queforma parte del grupo amino específico. Ungramo de nitrógeno está contenido en 7 g deaminoácidos. Las necesidades de N2 para unadulto alimentado mediante NP son de 0.1 a0.2 g/kg/día. En casos de hipercatabolismo,pueden llegar a ser necesarios 14 o inclusomás gramos de N2 al día.

Fuentes de lípidos

Se dispone de emulsiones lipídicas aptaspara ser administradas por vía endovenosa.

Esto es muy conveniente para obtener el to-tal energético necesario para nutrir a un pa-ciente.

Los lípidos se encuentran en forma de qui-lomicrones, con ácidos grasos de cadena lar-ga (LCT), a veces con una considerable pro-porción de ácidos grasos de cadena media(MCT). Entre los ácidos grasos de cadena lar-ga debe existir la cantidad diaria necesariade ácidos grasos esenciales.

Estos lípidos se suelen administrar con-juntamente con los glúcidos y aminoácidos,en una misma bolsa de material adecuado(bolsa «todo en uno»). Los lípidos tienen laventaja de no aumentar la osmolaridad.

Vitaminas y elementos químicos esenciales

Se proporcionan en la cantidad suficientepara cubrir las necesidades. La vitamina B12

se administra aparte, por vía IM, una o dosveces por semana. La solución nutritiva fi-nal debe ser estable. Si es una NPT, tiene unaosmolaridad muy elevada, del orden de 1600mOsm/L cuando en sangre es de 290mOsm/L. Ello obliga a una administraciónespecial. La NP hipocalórica tiene una osmo-laridad menor, del orden de 500 a 600mOsm/L.

ADMINISTACIÓN DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL

La NP debe administrarse a través de unavena central, de grueso calibre, a fin de evi-tar la irritación local (flebitis grave) en rela-ción con la alta osmolaridad. En esta venacircula gran cantidad de sangre por segundo,diluyéndose la NP en ella rápidamente. Engeneral, se prefiere introducir un catéter delmaterial apropiado (p. ej., silicona) a travésde la vena subclavia, haciéndolo progresarhasta que el extremo distal llegue a la venacava superior, cerca del corazón. En ocasio-nes, se utiliza como vena de entrada la yu-gular externa. La solución nutritiva se man-tiene en general las 24 h del día, y siemprecon ayuda de una nutribomba, que asegurala cantidad a infundir por unidad de tiempo.Sería muy peligroso que la NP entrara rápi-damente en el torrente circulatorio.

Las soluciones hipocalóricas pueden in-fundirse a través de una vena periférica, del

Alimentación y Dietoterapia388

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Parte VI. Dietas terapéuticas 389

antebrazo generalmente, aunque haciendoprogresar el catéter 20 cm o más, hasta la venasubclavia.

COMPLICACIONES

La NP total puede ser causa de diversascomplicaciones, algunas de ellas graves. Pue-den ser:

— Mecánicas.— Metabólicas.— Sépticas.

Complicaciones mecánicas

Están en estrecha relación con el catéter,que puede perforar diversas estructuras (p.ej., pericardio o pleura), por lo que la solu-ción nutritiva podría ser infundida en lugarinapropiado. La aguja de punción inicial, paraintroducir el catéter en la vena subclavia, pue-de rozar y desgarrar la pleura, ocasionandoun neumotórax o un hemotórax.

Complicaciones metabólicas

Se relacionan, principalmente, con la can-tidad de agua y electrólitos (exceso o defec-to), la osmolaridad elevada (una entrada rá-pida es sumamente grave) y la glucosainfundida (hiperglucemia). Los pacientes quereciben NPT deben someterse a un estrechocontrol analítico, incluso diario. El hígadograso es otra complicación que obliga a sus-pender la NPT.

Complicaciones sépticas

Son temibles, y pueden llegar a poner enpeligro la vida del paciente. Son debidas a lacontaminación del líquido nutritivo, o de lasvías de administración o de las conexiones.

Por ello, todo el equipo debe tratarse comomaterial estéril, único modo de evitar, o al me-nos disminuir, la incidencia de contamina-ción. Así, p. ej., los líquidos nutritivos —so-luciones de aminoácidos, glucosa, etc. — quese van a mezclar para obtener una bolsa «todoen uno» deben manipularse en una campa-na de flujo laminar. Y la manipulación delsistema (cambio de bolsa, p. ej.) exige del per-sonal médico o de enfermería que procedancon guantes, mascarilla y bata estériles.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Si bien el médico es el responsable de laindicación del tipo de NP, de la colocacióndel catéter y del control biológico, la enfer-mera tiene una importante y delicada misiónde gran responsabilidad.

Aparte de la tarea de explicar al paciente ya sus familiares en qué consiste la NP, y delapoyo psicológico continuo, la enfermera debecuidar importantes aspectos, ya que de su efi-cacia dependerá, en gran parte, la presenciao ausencia de las temibles complicaciones.

La vía de administración de la NP no seráutilizada para otro fin. Los posibles sueros,fármacos, extracciones de sangre, etc., se apli-carán en otra vía, a no ser que se trate de unaunidad que cuente con personal con muchaexperiencia en el manejo de la NP.

La manipulación del catéter, las conexio-nes y los cambios de bolsa de nutrición sellevarán a cabo, con equipo estéril, como yahemos expuesto, a fin de disminuir al máxi-mo la posibilidad de contaminación.

El lugar de entrada del catéter y las cone-xiones se mantendrán envueltas en materialestéril, empapado con el antiséptico indica-do por la comisión de la nutrición.

El ritmo de entrada del líquido nutritivodebe cuidarse de modo exquisito, compro-bándose a menudo la velocidad de infusióna través de la nutribomba específica de nu-trición parenteral.

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En el curso de algunas pruebas analíticaspara su determinación en la sangre, la orinao las heces de ciertas sustancias, el pacientedebe seguir una dieta preparatoria, sea paraprovocar la anomalía —si existe—, sea paraimpedir que aparezcan alteraciones ficticiaso artificiales (falsos positivos, falsos negati-vos). Son las dietas de exploración.

El paciente, como iremos viendo, debe se-guirlas uno o varios días, hasta la recogidade la muestra biológica correspondiente.

DIETA PREVIA A LA CURVADE GLUCEMIA

Durante al menos los tres días anteriores ala prueba, el sujeto debe seguir una dieta nor-mocalórica que, como mínimo, debe conte-ner 200 g de glúcidos al día. En caso de quela ingesta fuera pobre en energía o glúcidos,podrá aparecer una falsa diabetes (diabetesde ayuno).

DIETA PARA EL EXAMEN DE SANGREEN LAS HECES

La presencia de pequeñas cantidades desangre en las heces puede ser un dato analí-tico valioso dentro del conjunto de pruebasdiagnósticas o de control de la evolución deenfermedades del tubo digestivo (úlcera gas-troduodenal sangrante, cáncer de colon).

La pérdida de cantidades de sangre supe-riores a 100 mL suele ser visible a simple vis-

ta sea como rectorragia (sangre roja en heces)sea como melena (heces negras).

Las pruebas de la bencidina y del guayacohan sido desde hace algunos años, las másutilizadas. Son muy sensibles, y reaccionanmuy probablemente con el núcleo central dela molécula de hemoglobina.

Para ello, la hemoglobina y la mioglobinamusculares, presentes en carnes (y sus deri-vados) y pescados, deben excluirse de la ali-mentación. También deben evitarse las ver-duras, frutas y hortalizas, ya que contienenperoxidasas que pueden inhibir la reacción.Éstas se destruyen durante la cocción.

Alimentos que deben evitarse desde tres díasantes de la recogida de la muestra de heces:

— Carnes de todo tipo.— Jamón y otros derivados cárnicos.— Pescado.— Marisco.— Verduras (crudas).— Hortalizas (crudas).— Frutas (crudas).

EJEMPLO DE MENÚ

Desayuno

— Café con leche y azúcar.— Pan con mantequilla. Mermelada.

Almuerzo

— Arroz con salsa de tomate.— Huevo (1 ó 2) frito con patatas o con al-

cachofas rebozadas.

Dietas de exploración

54C A P Í T U L O

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— Melocotón en almíbar o yogur.— Pan.

Merienda

— Café con leche. Galletas.

Cena

— Sopa de fideos o verdura hervida (poca)con patata.

— 50 g de queso.— Pan.— Fruta hervida.

Véase que se han evitado las carnes, pes-cados y los vegetales consumidos en crudo.

Se evitará durante los tres días previos ala prueba, el posible sangrado de las encías,que ocasionaría un resultado positivo de laprueba. Algunos medicamentos, pueden oca-sionar resultados falsos positivos (hierro, vi-tamina C, antirreumáticos), por lo que debe-rán evitarse.

Existen métodos más modernos, que usanun test inmunológico de reconocimiento dela hemoglobina. Son mucho más precisos yno necesitan de una dieta previa.

DIETA PARA EL EXAMENDE CATECOLAMINAS(o de su metabolito, el ácidovanililmandélico)

La determinación de catecolaminas (adre-nalina y noradrenalina) se efectúa ante lasospecha de la existencia de un feocromoci-toma. Éste es un raro tumor de la médula su-prarrenal —generalmente, benigno y unila-teral— que provoca hipertensión arterial, amenudo en forma de crisis. Las células delfeocromocitoma producen una elevada can-tidad de catecolaminas, que pueden detec-tarse en el plasma y se eliminan por la ori-na.

La prueba bioquímica, más antigua, detec-taba únicamente un metabolito —el ácidovanililmandélico—, pero actualmente se in-vestigan también las catecolaminas.

El paciente debe seguir una dieta durantelos dos o tres días anteriores a la prueba, evi-tando ciertos alimentos que contienen u ori-ginan metabolitos que pueden provocar fal-sos positivos. A continuación, se recogeráuno o más días la orina de 24 horas.

Alimentos que deben evitarse:

— Plátanos.— Galletas.— Helados.— Flanes y similares.— Café.— Cacao y chocolate.— Bebidas de cola.

Los falsos positivos por alguno de estos ali-mentos se producen más fácilmente con elexamen del ácido vanililmandélico que conel de las catecolaminas.

Interpretación de los resultados:

— Catecolaminas en orina de 24 h: normalhasta 150 g/día.

— Ácido vanililmandélico: normal hasta7 mg/día.

DIETA PARA EL EXAMENDE GRASA EN HECES

La eliminación anormalmente elevada degrasa a través de las heces —esteatorrea— esoriginada por insuficiencia pancreática exo-crina, y por distintas enteropatías.

Está tipificada por distintos autores unadieta de prueba con 100 g de lípidos al díaque debe seguirse durante tres días. Debenrecogerse las heces de 24 horas durante el ter-cer día, que se remitirán al laboratorio.

Interpretación: es normal eliminar hasta 7 gde grasas. Cantidades superiores indican este-atorrea.

Ejemplo de menú con 100 g de lípidos al día:

Desayuno Lípidos en g

200 cc leche (con o sin café) 840-50 g pan. Mermelada –12 g margarina 9

Comida

200 g lechuga y tomate, con20 g aceite 20

150 g pescado blanco hervidocon limón 4

50 g queso (tipo bola) 161 fruta –50 g pan –

Merienda

200 cc leche (con o sin café) 84 galletas (tipo «María») 4

Parte VI. Dietas terapéuticas 391

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Alimentación y Dietoterapia392

Cena

Judías verdes con patatas, con20 g aceite 20

1/4 pollo a la plancha 161 fruta –50 g pan –

Total lípidos 105 g

DIETA PARA EL EXAMENDE LA HIDROXIPROLINA

La hidroxiprolina es un constituyente im-portante del colágeno. Éste se encuentra enlos músculos estriados, pero, sobre todo, enlos huesos.

Se produce un aumento de su excreciónurinaria en enfermedades óseas y neurológi-cas consuntivas. En ocasiones, se monitori-za una o dos veces por semana, para vigilarla evolución de un paciente con osteoporo-sis o con parálisis de origen muscular o neu-rológico.

Se debe recoger la orina de 24 horas, quese enviará al laboratorio.

Alimentos que deben evitarse:

— Carnes y derivados.— Pescado.— Marisco.— Caldos y concentrados de carne.— Gelatina.

DIETA PARA LA PRUEBA DEL ÁCIDO5-HIDROXI-INDOLACÉTICO

El ácido 5-OH-indolacético es un metabo-lito de la serotonina, que se elimina por laorina.

Aumenta considerablemente ante la pre-sencia de un tumor carcinoide. Éste es el tu-mor benigno más frecuente del intestino del-gado, aunque en ocasiones puede malignizarse.Sus células forman sustancias vasoactivas

que provocan síntomas intermitentes que des-piertan la sospecha de su existencia.

Debe recogerse orina de 24 horas, que seenvía al laboratorio, evitando desde el día an-terior algunos alimentos que provocarían unfalso positivo.

Son patológicos y sospechosos de tumorcarcinoide valores de 5-OH-indolacético porencima de 30 mg al día.

Alimentos que deben evitarse:

— Frutos secos grasos.— Plátanos.— Berenjenas.— Piña.— Aguacate.— Papaya.— Tomate.— Ciruelas.

DIETA DE EXPLORACIÓNDEL METABOLISMO CÁLCICO

Cuando por enfermedades del metabolis-mo fosfocálcico interesa analizar la excrecióndiaria de Ca en orina de 24 horas, debe so-meterse al paciente durante unos días (de 3a 5) a una dieta reducida en este elemento,del orden de 400 mg al día. El último día serecoge la diuresis, que se envía al laborato-rio. Se considera normal eliminar hasta 300mg de Ca en 24 horas.

DIETA PARA ANALIZARLA RENINA PLASMÁTICA

La renina, hormona hipertensora produ-cida por el riñón, aumenta en algunos casosde hipertensión arterial. Se estimula con unareducción del aporte de sal de la alimenta-ción.

Dieta de preparación: durante los 5 a 7 díasprevios a la extracción de sangre, se indica-rá una dieta pobre en sal, de tipo estándar,sin efectuar una reducción de potasio.

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La Oncología es la ciencia que estudia losprocesos neoplásicos malignos.

Genéricamente, el término neoplasia indi-ca «nuevo crecimiento». Según Willis «la ne-oplasia es una masa anómala de tejido cuyocrecimiento excede y no está coordinado conel de los tejidos normales, y persiste de unmodo igualmente excesivo después del cesede los estímulos que provocaron el cambio».

Los tumores malignos se caracterizan porsu capacidad de crecimiento autónomo, porsu delimitación imprecisa, por su poder deinfiltrar y destruir los tejidos del lugar don-de se han iniciado y de los tejidos vecinos, ypor su tendencia a producir tumores secun-darios (metástasis) a distancia de su lugar deorigen, generalmente, por vía sanguínea.

De ello se deducen sus características:

— Propensión del tumor a crecer a expen-sas del huésped.

— Comportamiento similiar al de un pa-rásito.

— Competencia por el alimento.— Adquisición de un grado de autonomía

que puede llegar a amenazar la super-vivencia del huésped.

DESNUTRICIÓN Y CÁNCER

El enfermo que padece un proceso cance-roso sufre una desnutrición específica que secaracteriza clínicamente por:

• Astenia.• Adelgazamiento.• Anorexia.

La astenia es multifactorial. A veces pre-cede al adelgazamiento.

El adelgazamiento es uno de los avisos dela existencia de un proceso neoplásico. Es unsigno constante, a pesar de que muchos en-fermos hacen comidas normales.

La anorexia es específica, e intervienen enla misma fenómenos de naturaleza sistemá-tica (serotonina, somatostatina: hormonas queparticipan en el proceso digestivo). Existeninterrogantes sobre si las causas pueden ser:humorales (lactato), hormonales (que pue-dan influir sobre los centros hipotalámicos)o tumorales (trapping nitrogenado por partedel tumor).

Una de las características de esta anorexiaes la temprana sensación de saciedad quepresenta el paciente oncológico, en especiala ciertas horas del día. También, pueden in-fluir los cambios sensoriales que relatan mu-chos de estos enfermos, en especial para cier-tos gustos, como puede ser el salado. Otrosmanifiestan repugnancia por los alimentoscárnicos.

La asociación de malnutrición con el pro-ceso neoplásico se relaciona con un aumen-to de la morbilidad, con la disminución a latolerancia a los tratamientos antineoplásicosy con la pérdida de calidad de vida de los pa-cientes además de influir negativamente so-bre el sistema inmunitario, por lo que se con-sidera un signo de mal pronóstico.

Como que la malnutrición es frecuente enlos enfermos neoplásicos y la caquexia es unproceso difícilmente reversible, una inter-vención nutricional precoz tiene como obje-

55Dieta en el paciente oncológico

C A P Í T U L O

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Alimentación y Dietoterapia

tivo mejorar la eficacia del tratamiento die-tético si se instaura en un estadio poco avan-zado de la enfermedad y de la malnutrición.Todo ello puede tener relación con alteracio-nes metabólicas conocidas que se presentanacompañando estos procesos.

Alteraciones metabólicas

Más que de alteraciones metabólicas, sedebe hablar de dismetabolismo, ya que éstesufre en general notables cambios a lo largodel proceso. Por ejemplo:

— El metabolismo basal se ve aumentado(a veces hasta un 50 %).

— Aumento de la glucólisis anaerobia (pro-vocado por el tumor).

— Aumento de la producción de lactato.— Aumento de la neoglucogénesis (el ci-

clo de Cori puede llegar a ser cinco ve-ces mayor de lo normal y el ciclo de laalanina el doble).

— Balances nitrogenados variables en fun-ción de la rapidez del crecimiento tu-moral (más de un 30 % de los enfermospresentan balances negativos).

— Alteraciones en el metabolismo de losnucleóticos.

Se trata, pues, de una desnutrición especialque se caracteriza por la desaparición de la gra-sa, de forma proporcionalmente muy superiora la de la masa muscular. Nos hallamos anteuna situación intermedia entre la que se da enlos casos de ayuno y los postraumáticos.

La malnutrición del paciente afectado deprocesos neoplásicos provoca una atrofia dela musculatura y de la mucosa intestinal, asícomo una disminución de la secreción dehormonas intestinales; todo lo cual, unido afactores de tipo psicosocial, se convierte enun círculo vicioso que lleva a la caquexia ca-racterística de este proceso.

Otros factores influyen también en las ca-racterísticas propias de la desnutrición delenfermo canceroso.

Características de la desnutrición

Desnutrición debida a la extensiónLOCORREGIONAL del tumor

Por ejemplo, los tumores esofágicos obs-tructivos, en los que es aconsejable mejorarel estado de nutrición (mediante sonda de gas-

trostomía) antes de la intervención quirúrgi-ca; también, en procesos en que se hayan pro-ducido fístulas digestivas debidas a un tumorprimitivo. La alimentación parenteral en es-tos casos puede mejorar la tolerancia a la irra-diación o a cualquier posible intervención.

Desnutrición puramente YATRÓGENA

Los citostáticos empleados como quimio-terapia suelen ser muy tóxicos, especialmen-te cuando se hacen mezclas de varias sustan-cias farmacológicas. En estos casos, se puedehablar de desnutrición yatrógena o provoca-da por la medicación.

Desnutrición por causas METABÓLICAS

Provocada en general por el ritmo de cre-cimiento del tumor.

Ya hemos mencionado los dismetabolis-mos.

Cabe resaltar en especial los cambios en elmetabolismo:

• Energético.• Proteico.• Hidrocarbonado.

Las causas de la malnutrición y la caque-xia que afecta a los pacientes que padecenprocesos neoplásicos no parece que se limi-ten a la reducción de la ingesta producidapor la anorexia ni a los efectos secundariosde los tratamientos oncológicos. Las altera-ciones del metabolismo intermediario delhuésped y del tumor así como el crecimien-to del tejido tumoral, la localización y el tipode tumor (Tabla 55.1) tienen, entre otros fac-tores, un papel importante en el deterioro delestado nutricional.

TERAPÉUTICAS EN ONCOLOGÍA

Los tratamientos que se aplican en onco-logía son de diversa índole, siendo los másusuales la radioterapia, la quimioterapia y lacirugía, aplicándose a veces de forma simul-tánea algunos de ellos.

Radioterapia

Consiste en la aplicación de radiacionespara reducir el tumor y frenar su crecimento.

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Este tratamiento es causa de adelgazamien-to y pérdida de apetito, en especial cuandose irradian zonas aerodigestivas, boca, maxi-lar o cuello.

Quimioterapia

Se basa en la administración de sustanciasquímicas de composición variada. Es un tra-tamiento bastante agresivo, en especial si semezclan varios fármacos.

Algunos de los trastornos digestivos y ve-getativos pueden evitarse si, junto con el pro-ducto para el tratamiento, se utilizan antie-méticos para paliar las naúseas y los vómitos,especialmente.

El ritmo de sesiones puede influir en el es-tado nutricional del paciente.

Cirugía

Es importante, como ya se ha indicado enel capítulo correspondiente, llevar a cabo unabuena nutrición en la etapa preoperatoria.Tanto en el postoperatorio inmediato comoposteriormente, el soporte nutritivo será muyeficaz en el conjunto del tratamiento.

De todo lo expuesto se deduce la necesi-dad de nutrir adecuadamente al paciente can-ceroso ya que: a) se desnutre por el propioproceso, y b) precisa un soporte nutritivo paraafrontar mejor los tratamientos.

Vías digestivassuperiores

Esófago

Estómago

Páncreas y víasbiliares

Obstrucción de las víasdigestivas con disfagia

Obstrucción local acom-pañada de náuseas, vó-mitos y disfagia

Anorexia y anemia

Pérdida de pesoObstrucción connáuseas, vómitos, conpérdida de líquidos yelectrólitos

Anorexia y anemia porpérdidas ocultas

Pérdida de peso. Dolorabdominal. Anorexia.Náuseas. Vómitos

Diabetes secundaria enla insuficienciapancreática

Malabsorción porinsuficiencia exocrinadel páncreas

Disminución de la bilisintraluminal queafecta a la absorciónde la vitamina K

Alteraciones de la mastica-ción y la deglución en di-ferentes grados

La esofagectomía con re-construcción por trans-plante gástrico:

Sensación precoz de sacie-dad. Regurgitación

Vagotomia complementa-ria: diarrea y esteatorrea

Gastrectomía total osubtotal: sensaciónprecoz de saciedad

AclorhidriaAusencia de factor intrín-seco

Esteatorrea

Pancreaticoduodenocto-mía con o sin gastrecto-mía parcial:

Insuficiencia pancreáticaexocrina o endocrina

Dolor orofacial, dis-geusia, xerostomía

Trismus

Esofagitis. Disfagia.Odionofagia. Fibrosiscon estenosis esofági-ca

Efecto a largo plazo:fibrosis antral yulceración

Emplazamiento Tumor Cirugía

Tabla 55.1. Efectos potenciales de los tumores y de los tratamientos antineoplásicos sobre el estadonutricional en función de la localización tumoral (adaptado de Padró y Rigolfas)

Radioterapia

Parte VI. Dietas terapéuticas 395

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Alimentación y Dietoterapia396

TERAPIA NUTRICIONAL

El principal objetivo de la intervención nu-tritiva es el de favorecer un estado de nutri-ción óptimo con la finalidad de:

— Aumentar las posibilidades de una re-acción favorable a los tratamientos.

— Permitir una mejor tolerancia a los efec-tos secundarios de los mismos.

— Mejorar la calidad de vida de los pacien-tes cancerosos.

Estrategia nutricional

Los avances en los tratamientos del cán-cer, cada vez más eficaces, van convirtiendoestos procesos en patologías crónicas al pro-longar la vida de muchos de estos enfermos.Esta cronicidad no está exenta de problemas,ya que comporta someter a estos pacientes aprogramas terapéuticos prolongados que nosiempre son bien asumidos tanto física comopsíquicamente.

Hígado

Intestino delgado, co-lon y recto

Mama

Pulmón

Órganos ginecológi-cos

Metástasis hepática

Metástasis óseas

Obstrucción intestinalNáuseas y vómitos conpérdidas hídricas yelectrolíticas secunda-rias

Anemia por hemorragiasocultas

Linfoma del intestinodelgado que comportamalabsorción, esteato-rrea y enteropatías condepleción proteica

Pérdida ponderal impor-tante (40% de los pa-cientes)

Obstrucción intestinalpor la masa pelviana

Enteropatía con deple-ción proteica

Ascitis, náuseas, vómi-tos

Saciedad precoz

Anorexia. Pérdidas depeso. Sensación de dis-tensión abdominal

Dolor. Anorexia

Hepatectomía parcial sinefectos particulares

Disminución de la absor-ción de vit. B12, Ca, Mg, vi-taminas liposolubles, sa-les biliares con diarrea yesteatorrea por resecciónileal. Hiperoxaluria y cál-culos urinarios

Hemicolectomía derechacon resección cecal y pér-dida funcional de la vál-vula ileocecal

DiarreaColectomía total con ileos-tomía: pérdidas de líqui-dos y electrólitos

Anorexia. Náuseas.Hepatomegalia

Enteritis rádica.Anorexia, náuseas, vó-mitos, diarreas, estea-torrea, malabsorciónde Ca, Mg, Fe y vit.B12

Pérdida de peso

A veces, se puede pro-ducir obstrucción, fís-tulas, perforación in-testinal y hemorra-gias

Posible alteración de lamucosa esofágica

Esofagitis y en algunoscasos disfagia y odi-nofagia

Posibilidad de agresióna la mucosa intestinal

Emplazamiento Tumor Cirugía

Tabla 55.1. (Continuación)

Radioterapia

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Como ya se ha mencionado en otros apar-tados, el plan de nutrición debe basarse enla situación específica de cada paciente, va-lorando su estado de nutrición, el tipo de cán-cer que padece y su capacidad y predisposi-ción para afrontar la situación.

La intervención nutritiva puede ser, segúnel caso, de tipo:

a) Preventivo. Se aplicará cuando el pa-ciente presenta un buen estado de nutrición,que se prevé que pueda verse afectado porlos tratamientos. Los consejos dietéticosorientados a mejorar las comidas ayudarán amantener el mayor tiempo posible esta bue-na situación nutritiva.

El mejor sistema de estimación de las ne-cesidades de estos enfermos es la calorime-tría indirecta, ya que muchas personas quepadecen procesos cancerosos se hallan en si-tuación hipermetabólica y otras, por el con-trario, en situación hipometabólica, como yase ha señalado. Se estima que las necesida-des energéticas de mantenimiento son de un15 a un 40 % superiores a las del metabolis-mo de base. Esta fluctuación depende del ob-jetivo de la terapia nutritiva y de la propiasituación de nutrición, así como, de la evo-lución del proceso. Todo ello hace muy difí-cil establecer las necesidades con exactitud.

El aporte proteico se estima del orden de1.2-1.7 g/kg/día. Cuando las funciones hepá-ticas y renales fallan, se pueden emplear pre-parados a base de aminoácidos, diseñados,especialmente, para estas situaciones.

Se sabe que el metabolismo de muchos nu-trientes se halla alterado por la presencia deun tumor maligno. Aunque es difícil sabercon exactitud el aporte que sería necesariopara paliar la situación y si sería efectivo, noestá de más recurrir a algún tipo de suple-mento vitamínico y/o mineral.

b) Coadyuvante o de mantenimiento.Cuando el estado de nutrición del pacientees deficiente, y debe someterse a tratamien-tos antineoplásicos, estará indicado un so-porte nutritivo de cara a afrontar mejor lasterapias indicadas. Siempre que sea posiblese llevará a cabo una realimentación oral, re-forzada con alimentos como leche en polvo,claras de huevo, frutos secos, etc., o con pre-parados comerciales ricos en energía y pro-teínas. Cuando la alimentación oral no seaposible se recurrirá a la vía enteral e inclusoparenteral.

c) Paliativo. El tratamiento de los enfer-mos en fase terminal, cuando las distintas te-rapias ya no pueden solucionar el proceso,se orientarán a aliviar su sufrimiento, tantofísico como moral. Los problemas que pue-den presentar son múltiples, pudiendo afec-tar a todos los sistemas del organismo. Sedebe actuar individualmente, flexibilizandoal máximo los menús, los horarios y las ape-tencias específicas.

Cuando las complicaciones del procesoabocan a situaciones extremas de acidosis,hipernatremia e hiperpotasemia, o cuandoaparece anoxia cerebral grave que pueden lle-var al enfermo a una fase terminal, conscien-te o no, la única recomendación es hidrataral paciente y practicarle con frecuencia cui-dados bucales (limpieza, humidificación),para contribuir a aliviar esos momentos y co-laborar a que la muerte llegue de una formadigna.

INTERVENCIÓN DIETÉTICA

La conveniencia de la vigilancia del es-tado nutricional de estos pacientes desdeel inicio del proceso se justifica por la di-ficultad en la recuperación de la masa cor-poral perdida, especialmente, de la masamagra.

La evaluación del riesgo del paciente sevalora teniendo en cuenta el tipo de cáncer,la localización, el estadio de la enfermedad,la respuesta a las terapias y los problemas nu-tricionales derivados tanto del cáncer comode los tratamientos, conjuntamente, con elestudio del estado nutricional y la encuestadietética.

A partir de la evaluación nutricional seplanifica un programa de soporte para po-der cubrir las necesidades energéticas y pro-teicas que, en general, se hallan aumentadas.En este sentido y para que el paciente reci-ba una alimentación suficiente y adecuada,deben tenerse en cuenta las consecuenciasnutricionales del cáncer y de sus tratamien-tos.

La prescripción dietética dependerá del es-tado de cada paciente, de la localización deltumor que puede comportar modificacionesimportantes en la pauta a seguir.

En todos los casos es imprescindible par-tir de una historia dietética completa. Paraello, es preciso efectuar una buena anamne-

Parte VI. Dietas terapéuticas 397

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Alimentación y Dietoterapia

sia que englobe un resumen de la historia clí-nica con los resultados de las analíticas, el olos tratamientos que está siguiendo el pacien-te y sus efectos secundarios. Es, especialmen-te, recomendada una exhaustiva historia dehábitos alimentarios, indispensable para po-der adaptar el consejo dietético a las carac-terísticas individuales. También, es recomen-dable contar con la historia ponderal delpaciente.

ALIMENTACIÓN EN LOS PROCESOS CANCEROSOS

Las orientaciones dietéticas en estos pa-cientes se justifican por muchos motivos,entre ellos porque son inofensivas, son eco-nómicas y ayudan a mejorar el estado deánimo y la actitud de muchos enfermos,aunque, a veces no sean suficientes paravencer la profunda anorexia en que se ha-llan sumidos y la incapacidad de alimen-tarse de forma oral, como ya se ha comen-tado.

Los enfermos cancerosos relatan, frecuen-temente, cierto malestar y trastornos con-cretos que no son consecuencia directa dela propia evolución de su enfermedad, sinode los tratamientos a que son sometidos.Como ya hemos mencionado, dichos trata-mientos conllevan ciertos efectos secunda-rios, a menudo pasajeros, variables en fun-ción de la sensibilidad individual de cadapersona.

En este sentido cabe citar, por ser los demayor incidencia, la fatiga, la pérdida de ape-tito, las náuseas, los vómitos, las diarreas, elestreñimiento, la dificultad para masticar, lasalteraciones del gusto y del olfato, la seque-dad de boca, la saliva espesa y el mal alien-to.

Muchos de los citados trastornos están re-lacionados directamente con el acto alimen-tario. Por ello parece oportuno apuntar algu-nas ideas prácticas que pueden solucionarfácilmente muchos de estos problemas y que,a la vez que palian la inquietud que produ-cen en los enfermos, pueden colaborar a me-jorar el estado de nutrición, tan necesario enestos casos. Por todo lo expuesto se propo-nen una serie de orientaciones y consejospara paliar los diferentes síntomas derivadosde la propia enfermedad o de los tratamien-tos.

Anorexia y saciedad precoz

La anorexia es un problema habitual en losenfermos neoplásicos que fomenta la preca-riedad del estado nutricional. Algunos deellos pueden ser el estrés, el dolor, la fatigala preocupación por el tratamiento. A veces,el enfermo oncológico alterna episodios defalta de apetito con otros en que éste es nor-mal e incluso exagerado.

Por ello es muy importante buscar estrate-gias y recursos para conseguir una ingestaadecuada y las siguientes recomendaciones:

• Variación máxima en los menús cotidia-nos, cuidando mucho la presentación parahacerlos apetecibles, y que el ambiente dela comida sea lo más agradable posible.

• Utilizar formas culinarias ligeras —her-vidos, vapor, plancha, horno sin gra-sa—, evitando las frituras, más difícilesde digerir.

• Comer con calma, en un ambiente agra-dable y masticando bien.

• Elegir los alimentos preferidos.• Aconsejar el consumo de alimentos ri-

cos en energía y proteínas.• Tomar pequeñas cantidades de alimen-

to y hacerlo con frecuencia.• Adecuar los horarios de las comidas a

las horas en que el paciente tenga másapetito y menos disconfort.

• Proporcionar bebidas ricas en energía oproteínas fuera de las comidas, procu-rando que no quiten el apetito a la horade las comidas.

• Asegurar un buen aporte de líquidos.• Puede ser conveniente utilizar suplemen-

tos nutricionales.• En caso de saciedad precoz evitar los ali-

mentos flatulentos, ricos en fibras y adap-tar la cantidad de materias grasas a la to-lerancia del paciente.

• Aconsejar la práctica de ejercicio ligeroantes de las comidas.

Náuseas y vómitos

Los vómitos son frecuentes en estos enfer-mos y pueden estar asociados a las náuseas,que se deberían tratar antes de que aparecie-ran los vómitos. Por esto, se recomienda queel paciente evite comer a las horas en quesuele tener las náuseas. También, es impor-tante evitar comer una hora y media o dos

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horas antes y después de los tratamientos. Esrecomendable no comer los alimentos prefe-ridos o los suplementos nutricionales antesde la radioterapia o de la quimioterapia paraevitar crear aversión hacia los mismos.

Cuando existen náuseas es preciso teneren cuenta los siguientes puntos:

• Comer poco y frecuente, ya que, el ayu-no puede agravar la sensación de náu-seas. Desaconsejar los alimentos que pro-duzcan olores fuertes.

• Recomendar porciones pequeñas de ali-mentos fríos, pobres en grasa y fibras yaque son más bien aceptados. Se toleranmejor los alimentos salados que los dul-ces.

• No beber durante las comidas para noaumentar demasiado el volumen gástri-co. Es mejor beber media hora antes odespués de las comidas.

• Comer en reposo, en un buen ambiente.Es mejor comer sentado o semiincorpo-rado que estirado.

En caso de vómitos se aconseja:

• Asegurar un buen aporte de líquidos paraevitar la deshidratación.

• Iniciar la realimentación con pequeñossorbos de líquidos de baja densidad nu-tritiva. Posteriormente, se pueden dar lí-quidos pobres en grasa (leche descrema-da, zumos de fruta y hortalizas).

• Probar pequeñas cantidades de alimen-tos secos y farináceos.

• Fraccionar la alimentación, ofreciendopoca cantidad y frecuente.

• Vigilar la alcalosis.

Odinofagia (deglución dolorosa)

Las mucosas de la boca y de la gargantason muy sensibles a los tratamientos y pue-den verse afectadas. Conviene no dejar de co-mer por este motivo, ya que del buen estadonutritivo depende, entre otros factores, la res-puesta al tratamiento. En estos casos:

• Cambiar la textura de los alimentos paramejorar su deglución —purés, huevos,puddings, flan, natillas, cremas, croque-tas, etc.—. Si el caso es extremo, puedeutilizarse alimentación semilíquida o tri-turada.

• Ocasionalmente, pueden utilizarse «po-titos» para enriquecer nutritivamente laspreparaciones de base, leche descrema-da en polvo o claras de huevo cocidas ytrituradas añadidas a cualquier prepara-ción.

• En general, es mejor tolerada la comidafría o a temperatura ambiente que la ca-liente.

• También, es conveniente evitar los ali-mentos ácidos y las preparaciones avi-nagradas.

• Dar líquidos conjuntamente con los ali-mentos más sólidos para conseguir unaconsistencia blanda y así evitar una as-piración.

• Utilizar si es necesario productos espe-santes.

Alteraciones del gusto y del olfato

Los problemas de olfato se alivian a me-nudo modificando, sobre todo, las formas depreparación y cocción de los alimentos. Porejemplo:

• Evitar alimentos como el café, pescado,frituras, bacón, col, coliflor, espárragos,cebolla, etc., que tienen un aroma muypenetrante.

• Comer los alimentos fríos, sin calentar;esto hace que el olor se extienda muchomenos y facilita al paciente su toleran-cia.

• Las carnes hervidas despiden menos olorque las preparadas a la plancha o al hor-no.

• Si al paciente le gusta la gelatina, una so-lución puede ser mezclar los alimentoscon este producto y tomarlos fríos. Deesta forma casi no se notan los olores.

Si es el sentido del gusto el que está altera-do —frecuentemente en los tratamientos qui-mioterápicos por tumores de cabeza y cuello—los enfermos se quejan de que los alimentosles saben a «metal», o aprecian en ellos ungusto amargo. Los consejos siguientes puedenservir para mejorar estos trastornos, que desa-parecen cuando cesa el tratamiento:

• Las salsas a veces realzan el gusto de losalimentos. Conviene hacer ensayos.

• Si la carne repele al paciente, sustituir-la por huevos, pescados, aves o queso.

Parte VI. Dietas terapéuticas 399

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• Pequeñas albóndigas en la sopa puedenhacer que se consuma la ración protei-ca.

• Despertar el apetito y el buen gusto conayuda del olfato. El aroma del pan ca-liente puede ser un buen estimulante, yun poco de zumo de fruta puede prepa-rar la boca para recibir mejor los alimen-tos necesarios para el mantenimiento deun buen estado de nutrición.

• Elegir los alimentos de olor y sabor pe-netrante, como jamón o quesos fuertes.

Xerostomía y saliva espesa (mucus)

La xerostomía o sequedad de la boca pue-de ser causada por trastornos de la mucosa ytambién por hiposialia debido a infecciones,a tratamientos farmacológicos o a la radiote-rapia. Algunos tratamientos como la radiote-rapia a nivel de la boca o del cuello puedenproducir como consecuencia un espesamien-to de la saliva.

En estas situaciones lo más aconsejable es:

• Aumentar el aporte de líquidos.• Ingerir cada trozo de alimento acompa-

ñado de un sorbo de agua para facilitarla masticación y la deglución.

• Utilizar alimentos de consistencia blan-da y húmeda.

• Mantener la boca húmeda practicando:enjuagues de boca con bicarbonato sódi-co, succionar cubitos de hielo o vapori-zar la boca con un atomizador.

La falta de saliva puede aumentar el ries-go de caries y de infecciones bucales Por estemotivo es importante: mantener una buenahigiene bucal procurando estimular la secre-ción salival mediante la utilización de chi-cles sin azúcar y caramelos de limón. En al-gunos casos, puede ser útil proponer el usode saliva artificial.

En caso de saliva espesa, se debe aconse-jar tomar líquidos calientes o ácidos como técon limón, zumos de cítricos o de piña pocoazucarados (excepto en caso de mucositis).

Mucositis y esofagitis

La mucositis o inflamación de una mem-brana mucosa comporta ulceraciones que di-ficultan la ingesta por el dolor que producen.

Es muy frecuente durante los tratamientosde quimioterapia intensiva y de radioterapiade las vías digestivas superiores y en estoscasos se aconseja:

• Modificar la consistencia de la dieta enfunción de la gravedad de la mucositis.

• Evitar los alimentos irritantes (ácidos,agrios, especies picantes, alimentos muycalientes o muy fríos y también el alco-hol).

• Comer poco y con frecuencia, alimentosenergéticos y ricos en proteínas.

• Tomar alimentos fríos para aliviar el do-lor.

• Remojar o humedecer los alimentos se-cos.

• Asegurar una buena hidratación.• Utilizar utensilios adecuados (palas para

facilitar la deglución).• Enjuagar la boca con frecuencia con agua

bicarbonatada, excepto, en caso de can-didiasis.

• En algunos casos, puede ser útil dejardeshacer en la boca cubitos de hielo unrato antes de cada tratamiento para pre-venir el dolor (crioterapia).

• Utilizar analgésicos o anestésicos tópi-cos antes de las comidas.

• Dar suplementos vitamínicos y minera-les en caso de restricciones prolongadas.

• Utilizar espesantes de líquidos si es ne-cesario.

• Beber líquidos nutritivos durante las co-midas y enriquecer los alimentos con man-tequilla o salsas (mayonesa, bechamel).

Disgeusia

Es una alteración que hace que el pacien-te encuentre mal gusto a los alimentos, espe-cialmente gusto a metal. En estos casos se re-comienda:

• Eliminar los alimentos que el pacienterechaza y ofrecer alternativas.

• Aconsejar alimentos fríos o a temperatu-ra ambiente.

• Buscar alimentos que dejen un buen gus-to de boca (ácidos).

• Beber líquidos para diluir el mal gusto.• Tomar pastillas mentoladas o con otros

gustos que pueden enmascarar el gustometálico teniendo en cuenta que algunasveces pueden ser irritantes.

Alimentación y Dietoterapia400

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• En caso de percibir los alimentos congusto a metal es mejor utilizar utensiliosde plástico (cubiertos).

Ageusia o hipoageusia

La ageusia es la ausencia o disminucióndel sentido del gusto. En esta situación esconveniente estimular el olfato mediante ali-mentos con olor agradable y bien condimen-tados. Procurar que la presentación sea lomás agradable y estimulante posible.

Modificaciones del gusto

Algunos pacientes acusan modificaciones delgusto debidas a la enfermedad o a los trata-mientos que pueden producir inapetencia yrechazo a la comida.

Estado dentario

La pérdida de piezas dentarias y la exis-tencia de caries hace que la boca del pacien-te sea mucho más sensible a ciertas condi-ciones, como puede ser los alimentosextremadamente fríos o calientes, los alimen-tos dulces... En estos casos se aconseja:

• Evitar los azúcares y alimentos azucara-dos.

• Dar los alimentos a temperatura ambien-te o tibios.

• Mantener una buena higiene bucal (la-var los dientes varias veces al día).

Estreñimiento

Tanto los tratamientos como los medicamen-tos pueden ser causa de estreñimiento o cons-tipación. Si la localización tumoral —cara, cue-llo— obliga a tomar alimentos de consistenciablanda, al cabo de cierto tiempo pueden pre-sentarse problemas en la evacuación.

En estos casos puede ayudar:

• Beber abundante líquido —8 vasos deagua al día—. Beber un vaso de agua ti-bia al levantarse o una bebida calienteen el desayuno.

• Añadir un poco de fibra a las prepara-ciones o a la alimentación habitual como

son los cereales completos, verduras conrestos celulósicos u, ocasionalmente, unpoco de salvado.

• Hacer ejercicio con regularidad facilitala evacuación. Caminar, simplemente,puede ayudar a conseguirlo.

Molestias gástricas e intestinales

Ciertos alimentos pueden producir gasesen el estómago e intestino, que son causa dehinchazón y producen sensaciones desagra-dables que pueden limitar las comidas. Otrosprovocan irritación de la mucosa y ardor deestómago. En estos casos:

• Evitar alimentos como legumbres y ver-duras: las coles, los rábanos y, en gene-ral, un exceso de ensaladas.

• Tomar alimentos fáciles de digerir, conpoca fibra y pobres en grasa.

• No tomar en la misma comida alimentossólidos y líquidos, porque llenan dema-siado y dificultan la digestión.

Enteritis rádica

Es frecuente la aparición de diarreas induci-das por la radioterapia. Es posible disminuir suincidencia con unas normas adecuadas. Pare-ce ser que existe una relación directa entre lagravedad de las complicaciones agudas y la in-cidencia de las complicaciones crónicas Cuan-do esta situación se produce, es conveniente:

• Aconsejar una dieta restringida en gra-sas para evitar la esteatorrea secundariaa la mal absorción de sales biliares a ni-vel del ileón irradiado. Algunos autoresrecomiendan 0.5-1 g de lípidos/kg depeso, pero esta recomendación no estásuficientemente contrastada.

• Administrar si es preciso, fibras solublespara mejorar el estado de las vellosida-des y controlar la consistencia de las de-posiciones.

Proctitis rádica

Es la inflamación del recto producida porla radioterapia.

Cuando se presente esta situación es reco-mendable:

Parte VI. Dietas terapéuticas 401

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Alimentación y Dietoterapia402

• Disminuir el aporte de fibras.• Desaconsejar las especies y los alimen-

tos flatulentos.• Evitar los elementos que aumenten el pe-

ristaltismo (alcohol, cafeína).• Asegurar un buen aporte hídrico.

En el momento actual, puede decirse queaunque no existen dietas específicas comotratamiento único para las patologías neoplá-sicas está demostrado que un soporte nutri-cional adecuado puede ayudar a mejorar tantola calidad de vida como el estado nutricio-nal de estos enfermos.

Por otra parte, es evidente que hay muchostipos de cánceres de variadas etiologías, queafectan a diferentes órganos con consecuen-cias diversas sobre el estado nutricional, poreste motivo no se puede hablar de una dietapara el cáncer, sino que es preciso tomar me-didas individualizadas en función del tipode cáncer, las características del paciente quelo padece y del tratamiento o tratamientosque recibe, siempre aplicando medidas lomás cercanas posible de la dieta saludable,intentando en la medida de lo posible que elpaciente se integre a la alimentación familiarhabitual.

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El síndrome de la inmunodeficiencia ad-quirida (SIDA) se ha convertido en un pro-blema mundial, ya que se trata de una pan-demia de la que no se ha librado ningúncontinente. Actualmente, se considera unode los mayores problemas de salud, tanto porsu trascendencia sanitaria como por su re-percusión social.

El SIDA es un síndrome que incluye diver-sos trastornos y patologías que se producencomo consecuencia de la alteración provo-cada por la infección del virus de la inmu-nodeficiencia humana (VIH). Se trata en rea-lidad de dos retrovirus, que afectan a loshumanos: los tipos 1 y 2 (HIV-1 y el HIV-2).Este último produce una enfermedad en todoparecida a la ocasionada por el primero, aun-que parece ser menos agresivo.

Apareció por primera vez en 1981 enEE.UU., aislándose el virus en 1983. Proba-blemente, existía desde antes en algunas zo-nas de África.

El VIH penetra en el interior de las célulasy puede permanecer inactivo durante largosperíodos de tiempo, pero otras veces se mul-tiplica y puede destruir células del sistemainmunitario; de esta forma, el organismo pier-de su capacidad de respuesta frente a infec-ciones diversas y, también, la de destruir cé-lulas anormales que el organismo puedellegar a producir. Esta alteración facilita laaparición de las patologías que caracterizanel SIDA, la mayoría de ellas de tipo infeccio-so, denominadas «oportunistas» porquecuando el organismo funciona, normalmen-te, no se desarrollan.

También, se ve favorecida la aparición dealgunos tipos de cáncer, así como, las altera-ciones neurológicas que pueden llevar a tras-tornos graves de la conciencia e incluso lle-gar a la demencia.

Desde el contagio por el VIH hasta la apa-rición de la enfermedad, pueden pasar unos10 años por término medio. Por tanto, unapersona infectada por el VIH puede tener unestado general normal y estar libre de sínto-mas durante mucho tiempo; no obstante, pue-de transmitir el virus a otras personas por lastres vías de contagio: secreciones sexuales,sangre y por transmisión perinatal, es decir,una madre infectada puede contagiar a suhijo, antes, durante o después del parto.

Cuando el virus se multiplica en un orga-nismo, infecta, selectivamente, los linfocitosT «cooperadores», con lo que se produce unapérdida de su función específica. Es enton-ces cuando empiezan a aparecer las diversasmanifestaciones que componen el síndrome.

Definición: se llama SIDA a la enfermedadcausada por el virus de la inmunodeficien-cia de los tipos 1 ó 2 y que se manifiesta coninfecciones oportunistas o con ciertos tumo-res, en personas previamente asintomáticas,en las que se demuestra un déficit importan-te de su sistema inmunológico.

EPIDEMIOLOGÍA

A mediados de 1991, la OMS estimó quehabía de 8 a 10 millones de personas infec-tadas por el VIH, y que, de éstas, cerca de dos

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millones habían desarrollado la enfermedad.Según datos más recientes (diciembre de1992), la estimación es de 9 a 11 millones deadultos y un millón de niños. En España, secontaban hasta 200 000 seropositivos en 1997.La OMS calcula que en el año 2003 habíaunos 40 millones de personas infectadas enel mundo.

Estas cifras tremendas justifican los pro-gramas para la prevención y el control delSIDA que los organismos internacionales pro-ponen a todos los Estados, y que ya van sien-do una realidad, de cara a frenar y prevenirel mayor problema sanitario, social y emo-cional de nuestra época.

MALNUTRICIÓN Y SIDA

Múltiples trabajos han descrito que lascomplicaciones que acompañan al síndromecomprometen el estado de nutrición, llevan-do al enfermo a un estado de malnutricióncaracterístico y progresivo que influye en eldeterioro de la función inmunitaria y es cau-sa del empeoramiento de la calidad de vidade estos pacientes.

El desarrollo de esta malnutrición se debea múltiples factores, como pueden ser:

— Déficit de ingesta por anorexia. La fal-ta de apetito es un problema generali-zado en los enfermos de SIDA. Es se-cundaria a manifestaciones propias delcuadro patológico que en primer lugares influido por la situación emocionaldel individuo tras el diagnóstico, que ledeprimen y le angustian, y que se agra-va en muchos casos por las presionessociales, familiares y económicas.

— Déficit de ingesta por disfagia y cam-bios gustativos. Son fruto de lesiones enla boca y el esófago como consecuenciade las infecciones (90% por Candida):influyen también en la anorexia.

— Déficit de ingesta por náuseas y vómi-tos. También, pueden estar provocadospor infecciones diversas, por medica-mentos o por obstrucciones del tractogastrointestinal debidas a la presenciade alguna tumoración.

— Debilidad, fatiga, apatía e incluso de-mencia. Pueden aparecer en mayor omenor grado como consecuencia de da-ños producidos en el sistema nervioso

central por microorganismos oportunis-tas como el toxoplasma.

— Fiebre. Secundaria a infecciones diver-sas, provoca un estado hipermetabóli-co con incremento de las necesidadesnutritivas. La fiebre puede ser causa deingestas menores y de vómitos, lo queagrava la situación.

Las consecuencias clínicas y metabólicasde esta malnutrición multifactorial que se hadescrito son:

Pérdida de peso

Varía de unos pacientes a otros, pero sue-le ser progresiva y grave. La caquexia es ha-bitual en pacientes con la enfermedad avan-zada, ya que pueden llegar a perder más deun 25% de su peso habitual.

Alteraciones en la composición corporal

Se aprecian un aumento en el porcentajede agua corporal (extracelular) y fusión demasa muscular. El pliegue tricipital (relacio-nado con la masa grasa) y la circunferenciamedia del brazo (relacionada con la masamuscular), muestran valores disminuidos.

Disminución de proteínas circulantesy otros nutrientes

Los pacientes presentan una importantedisminución de la proteína visceral, valora-ble con las determinaciones de transferrina,proteína ligada al retinol y albuminemia. Exis-te, también, un descenso en los niveles plas-máticos de Se, Zn y otros elementos traza.

Malabsorción, diarreas

Se observan diferentes grados de malab-sorción en la mayoría de los enfermos, másimportante en los que presentan diarreas, queagravan el cuadro de la pérdida de peso, quese convierte en un círculo vicioso difícil detratar. El intestino se ve infectado entre otrosgérmenes, por giardias, citomegalovirus, crip-tosporidios y salmonellas, que precisan untratamiento antibiótico enérgico. En estos ca-

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sos, la intolerancia a la lactosa es habitual.Es importante resaltar que con un tratamien-to antirretroviral efectivo, con el que desapa-rece la carga viral en sangre, la fiebre, las dia-rreas, la malabsorción y otras causas dedesnutrición suelen disminuir considerable-mente.

Aumento de las necesidades

La fiebre que pueden causar las infeccio-nes oportunistas aumenta el gasto energéticoy, también, el trabajo mecánico de la respira-ción. Asimismo, las infecciones acrecientanlas pérdidas nitrogenadas urinarias. Estos fac-tores, entre otros, muestran claramente el au-mento de las necesidades nutricionales deestos enfermos. No es fácil —ni muchas ve-ces posible— administrar el 100% de estasnecesidades.

TERAPIA NUTRICIONAL

Todavía se discute acerca de la eficacia delsoporte nutritivo en los pacientes con SIDA,pero numerosos estudios la están corrobo-rando al conseguirse, en mayor o menor gra-do, los siguientes objetivos:

— Promover un estado de nutrición ade-cuado para favorecer el funcionamien-to del sistema inmunitario.

— Frenar la pérdida progresiva de peso yde masa muscular que acompaña la in-fección del VIH.

— Reducir la frecuencia y la gravedad delas infecciones oportunistas.

— Optimizar la respuesta a la medicacióny a las terapias que se practican.

— Mejorar la calidad de vida de estos en-fermos, tan afectados tanto física comopsíquicamente.

Necesidades nutricionales

Es difícil precisar las necesidades de estosenfermos, ya que, varían según que se en-cuentren en período asintomático o presen-ten algún tipo de complicaciones.

Se acepta que la pauta nutricional debe te-ner en cuenta, de una forma especial, los si-guientes parámetros:

— Energía. Las necesidades energéticas va-rían según la evolución de la enferme-dad. Se calculan unas 40–50 kcal/kg/díapor término medio. Las recomendacio-nes basales se estiman por. ejemplo, conla fórmula de Harris–Benedict, que de-ben ser modificadas según la actividady el estrés, y aumentarlas, si existe fie-bre, en un 10–12 % por cada grado detemperatura que supere la normalidad.

Si se desea conseguir un aumento de peso,se deberán adicionar, además, de 500 a 1000kcal diarias.

— Lípidos. Las grasas son de gran ayudacuando se desea incrementar el aporteenergético, pero cuando existen ciertasafecciones pueden estar contraindica-das. En caso de malabsorción puedenser útiles los aceites MCT, pero no encaso de hipertrigliceridemia, ya que, es-tos aceites la elevan y podría provocar-se una pancreatitis.

Es importante tomar aceites que conten-gan ácidos grasos esenciales (aceite de gira-sol y de oliva) y, también, pescados grasospor su contenido en ácidos grasos omega-3.

— Proteínas. Para preservar la masa mus-cular, se considera un buen aporte lacifra de 1.5 a 2 g/kg/día. Cuando la si-tuación es hipercatabólica pueden ne-cesitarse hasta 2.5 g/kg/día. La presen-cia de un buen aporte de aminoácidosesenciales es imprescindible para la nu-trición de estos enfermos. Parece ser quela arginina y algunos nucleótidos des-empeñan un papel importante en el me-tabolismo alterado que presentan laspersonas con SIDA.

— Vitaminas, minerales y agua. Manteneruna buena hidratación es importantesiempre, más en estas personas que su-fren frecuentemente diarreas, en cuyocaso reponer el agua perdida es condi-ción imprescindible para mantener elequilibrio hidroelectrolítico (véase Die-ta Astringente). En cuanto a vitaminasy minerales, se acepta en general la re-comendación de suplementar entre un100 y un 200 % las cantidades recomen-dadas para las personas sanas; en algu-nos casos, deben valorarse además ne-cesidades específicas, p. ej., si existeanemia ferropénica, o en caso de que se

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administren medicamentos que impi-dan la absorción de algún nutriente,como los que pueden impedir la absor-ción del ácido fólico.

Estrategia nutricional

Como ya se ha señalado al hablar de la va-loración del estado nutricional, dicha situa-ción influye en la morbi–mortalidad de to-das las patologías, pero en ésta, donde elproblema «diana» es el sistema inmunitario,es obvio que afecta de una manera directa ala progresión y la evolución del síndrome,por lo que una intervención en la nutriciónestá sobradamente justificada desde los pri-meros estadios de la enfermedad.

El método de elección para administrar lasdistintas sustancias es, sin duda, la vía oral,ya que permite mantener el funcionamientoe integridad de la mucosa intestinal. Esta víaes posible si se inicia la terapia cuando co-mienza a observarse una pérdida de peso su-perior al 5 % en pacientes seropositivos, esdecir, en estadios iniciales. Si se empieza mástarde, a veces ya no es posible la alimenta-ción por boca y debe recurrirse a las vías en-teral e incluso parenteral para poder nutrir-les.

RECOMENDACIONES ALIMENTARIAS

Éstas son diferentes según la situación dela persona infectada por VIH y van desde losestadios asintomáticos hasta la aparición deinfecciones importantes, el desarrollo de tu-mores malignos o la demencia, en ciertas si-tuaciones terminales.

Infección asintomática

Las recomendaciones dietéticas para la per-sona seropositiva, aunque no presente nin-gún síntoma, se basan en replantear su ali-mentación, que en muchos casos no esadecuada, y orientarla dentro del esquemaque rige el equilibrio alimentario.

Ésta es una buena forma de predisponer alindividuo para etapas posteriores, procuran-do que tome conciencia de la importanciaque tiene para la evolución de su enferme-dad el mantener un buen estado de nutrición.

Dado que esta enfermedad afecta muchasveces a grupos de personas que por su formade vida no se alimentan adecuadamente y es-tán por debajo de su peso, es convenienteadoptar medidas dietéticas correctoras de estasituación, es decir, aumentar el aporte ener-gético, proteico y añadir suplementos vita-mínicos y minerales.

Es necesario mentalizar al enfermo acercade la importancia de extremar la higiene ali-mentaria, ya que las toxiinfecciones alimen-tarias son frecuentes y suponen un riesgo quecon ciertas medidas preventivas, se puedenevitar.

Por el contrario, cabe señalar que no exis-te riesgo de contagio mediante los utensilios(vasos, cubiertos) utilizados por las personasseropositivas.

Infección sintomática

Desde la aparición de síntomas hasta quese llega a padecer el síndrome completo sepueden apreciar cuadros y complicacionesdiversas. Las pautas alimentarias serán acor-des con la evolución del proceso.

Existen, no obstante, un sinfín de proble-mas que con más o menos intensidad afec-tan a muchos enfermos de SIDA, y que in-cluyen:

— Falta de apetito hasta anorexia grave:Dar varias pequeñas ingestas, de eleva-da densidad calórica. Si necesario, enforma de dieta enteral.

— Molestias gástricas y náuseas, inclusovómitos: dieta seca, bebiendo entre co-midas (pequeñas). Toma de antieméti-cos.

— Dolores esofágicos hasta esofagitis porreflujo: dieta fraccionada, tratamientode la candidiasis, tratamiento postural,omeprazol.

— Malestar intestinal hasta diarreas im-portantes: dieta astringente, limitandoal máximo la fibra vegetal.

— Alteraciones más o menos importantesdel gusto y olfato: evitar los olores, elegircuidadosamente los platos (fríos, a me-nudo), evitando los que causan rechazo.

— Boca y garganta doloridas, lesiones porcandidiasis, etc.: antiálgicos antes de laingesta, dieta blanda no irritante. Trata-miento de la micosis.

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Como en el caso de los pacientes oncoló-gicos, muchos de estos trastornos afectan alacto alimentario, por lo que pueden ser váli-das para los enfermos de SIDA las sugeren-cias y recomendaciones que se apuntan en elcitado apartado (véase Capítulo 55).

Cuando la alimentación habitual del en-fermo no satisface las necesidades, puede re-currise a los modernos preparados de nutri-ción enteral, que se administran por vía oral.Se elegirá una dieta enteral completa, queproporcione el 50 %, el 75 % o, incluso, el100 % de las recomendacienes nutritivas dia-rias. En ocasiones, debe indicarse un suple-mento proteico en aquellos casos de ingestaclaramente deficiente en este nutriente.

Consideraciones finales

Los profesionales de la salud (médicos, en-fermeras, dietistas) pueden ser las primeraspersonas en conocer el diagnóstico de sero-positividad de estos enfermos, por ello es im-portante que estén informados de los recur-sos sociales que se han creado al objeto defacilitar a los pacientes el soporte psicosocialque precisan para minimizar la situación de-presiva en que normalmente caen, y que con-tribuye a que los problemas se inicien antesde lo previsto.

Las alimentaciones alternativas no han de-mostrado eficacia, a pesar de la confianza quealgunos colectivos ha dejado entrever. Se pue-den permitir siempre que este tipo de alimen-tación o complementos nutritivos no inter-fieran en las recomendaciones alimentariasprecisas para mantener el estado nutricional,es decir, si se toman «además de» y no «enlugar de», y ayudan al individuo a sentirsemejor anímicamente.

Actualmente, los tratamientos farmacoló-gicos combinados, a base de agentes antiví-ricos, están dando un favorable resultado parareducir espectacularmente la carga viral; elloredunda en un mejor estado general y, en con-secuencia, las terapias nutricionales son mu-cho mejor aceptadas y producen efectos cla-ramente beneficiosos. También es cierto quelos efectos secundarios de estos potentes fár-macos pueden producir efectos indeseablesimportantes, quizás no graves, pero moles-tos en el día día.

La OMS declaró el día 1 de diciembre decada año Día Mundial del SIDA con la inten-ción de crear el compromiso de toda la co-munidad, ya que sólo la información y la edu-cación a todos los niveles (escuelas, centrosde asistencia primaria, población en general,etc.) serán capaces de crear un clima de so-lidaridad y ayuda para frenar el problema so-cio-sanitario más grave de nuestros días.

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Las enfermedades del sistema nervioso notienen tratamiento dietético específico, perola instauración de una alimentación adecua-da, individualizada, puede repercutir sobreel estado nutricional de los pacientes mejo-rando su calidad de vida. En este capítulo setratarán las patologías más frecuentes.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

La enfermedad de Parkinson fue descrittapor primera vez en 1817 por James Parkin-son.

Su etiologia es desconocida. Su evoluciónsuele ser lenta y progresiva hasta la incapa-citación de la persona que la padece. Sueleaparecer entre los 40 y 70 años

En la enfermedad de Parkinson hay unadegeneración progresiva de las neuronas pig-mentadas sobre todo de la sustancia negradel mesencéfalo. Hay pérdida de dopaminaconsecuencia de alteraciones en la vía dopa-minérgica nigroestriatal.

Existen unas manifestaciones clínicas enla enfermedad de Parkinson que no necesa-riamente van asociadas. Las más frecuentesson:

• Rigidez debida a una contracción simul-tánea de músculos agonistas y antago-nistas que puede afectar todas las estruc-turas musculares, incluso, los músculosgastrointestinales y los respiratorios.

• Acinesia o hipoacinesia que se caracte-riza por la desaparición total o parcial de

los movimientos espontáneos y automá-ticos.

• Trastornos posturales.• Temblor en reposo que suele empezar en

la mano (en el 40% de los casos).

Hay otros síntomas como estados depresi-vos en una fase temprana de la enfermedado cambios emocionales como inseguridad,dependencia, pérdida de motivación, pesi-mismo. Algunos pacientes presentan dificul-tad para masticar y tragar y cambios en la dic-ción. A menudo, aparecen problemas deestreñimiento.

En este momento no se conoce ningún tra-tamiento para curar la enfermedad de Par-kinson aunque existen soluciones para ali-viar los síntomas y mejorar la calidad de vidade los pacientes afectados.

Tratamiento farmacológico

Hay diferentes propuestas terapéuticas parala enfermedad de Parkinson que se adaptana las distintas fases:

— Levodopa. Es un precursor metabólicode la dopamina que mejora los sínto-mas. Suele asociarse a otros fármacos(carbidosa o benserazida) que potencianla eficacia de la dopamina.

— Agonistas dopaminérgicos que consti-tuyen una buena alternativa para la me-jora funcional de estos enfermos redu-ciendo las fluctuaciones de la movilidad.

57Enfermedades degenerativas del sistema nervioso central

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Se indican en fases precoces y en pa-cientes jóvenes.

— Anticolinérgicos que reducen el tembloren reposo, pero menos utilizados actual-mente.

LA DIETA EN LA ENFERMEDADDE PARKINSON

No existe una dieta específica para el Par-kinson aunque el paciente puede mejorar sucalidad de vida con una alimentación adecua-da a todas las situaciones y síntomas que seplantean en el transcurso de la enfermedadpor una parte y a su tratamiento por la otra.

Los objetivos de la dieta son:

— Conseguir un buen estado nutricional.— Intentar controlar los efectos secunda-

rios de la levodopa.

Estado nutricional

Una consecuencia muy habitual en los pa-cientes afectados de Parkinson es la inacti-vidad física más o menos importante que jun-to con la inapetencia que algunos enfermospadecen puede potenciar la aparición de laosteoporosis. Otra complicación frecuente esel estreñimiento por falta de movilidad y lapoca ingesta. El estado nutricional puede em-peorar cuando el paciente tiene dificultadpara preparar e ingerir los alimentos o pre-senta problemas de masticación o deglución.Todo ello junto con el estado anímico, la edadavanzada de algunos y muchas veces la apa-rición de úlceras de decúbito hacen necesa-rio un control dietético muy estricto paramantener un correcto estado nutricional.

Aporte de nutrientes

• Energía: adaptada a cada paciente depen-diendo del peso y teniendo en cuenta quea veces sus necesidades están aumenta-das debido a la rigidez de la musculatu-ra respiratoria.

• Glúcidos: normoglucídica potenciandolos glúcidos complejos y ricos en fibrapara tratar de mejorar el estreñimientoque a menudo va asociado a esta patolo-gía.

• Lípidos: como en la dieta equilibrada lasgrasas serán en su mayoría de proceden-cia vegetal potenciando el aceite de oli-va. Parece indicado en estos enfermos elconsumo de omega-3.

• Vitaminas y minerales: según las reco-mendaciones. Algunos estudios aconse-jan un aporte alto en vitaminas E y C.

• Proteínas: la dieta debe ser normoprotei-ca.

Situaciones especiales

Estreñimiento: aumentar la fibra de la die-ta. Si no es posible puede administrarse fi-bra en suplementos dietéticos. Paralelamen-te, es muy importante que el paciente ingiera2-a 2.5 litros de H2O/día.

Dificultad para masticar y deglutir alimen-tos sólidos: modificar la textura de los ali-mentos. Se probará con los triturados y enúltimo caso los purés.

Dificultad para tragar los líquidos: existenproductos espesantes para líquidos que pue-den ayudar a estos pacientes.

Muchos pacientes presentan un alto gradode discapacidad. En este caso utilizar uten-silios que les faciliten el acto alimentario, asícomo una preparación de alimentos adecua-da.

Es importante hacer un seguimiento delestado nutricional del paciente para evitar ladesnutrición. Puede ser necesario en algunoscasos utilizar suplementos nutricionales.

Dieta con redistribución de las proteínas

En la mayoría de pacientes tratados con le-vodopa los síntomas motores mejoran a cor-to plazo, pero con los años pierden eficaciacon la agravación del síndrome «on-off» lla-mado así porque los afectados pueden pasarde una incapacidad importante a una rápidamejoría en su función motora en pocos mi-nutos.

Los períodos «on» corresponden a un es-tado de mejoría mientras que los «off» supo-nen un empeoramiento.

Cuando llega esta situación, un cambioen la distribución de las proteínas puede serbeneficioso para mejorar el estado clínicodurante el día, ya que, niveles plasmáticos

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elevados de aminoácidos (leucina, isoleuci-na, tirosina, fenilalanina, triptófano, y vali-na) consecuencia de una dieta rica en pro-teínas, compiten con la levodopa en elsistema de transporte en el cerebro dismi-nuyendo la eficacia terapéutica del fárma-co.

Se trata, pues, de aconsejar una dieta equi-librada adaptada a cada paciente, pero conuna distribución proteica que permita unamayor eficacia de la levodopa. Se recomien-da una restricción severa de proteínas duran-te el día (menos de 10 g) . A partir de la cenael paciente debe tomar las proteínas restan-tes de la dieta.

A la práctica, se recomienda hacer un des-ayuno y comida sobre todo a base de frutasy verdura, así como, algunos feculentos muybajos en proteínas (harina de maíz, tapioca)azúcar y aceite o margarina y, a partir de lacena se incluyen todos los demás alimentos:carne, pescado, lácteos, legumbres...

Estas modificaciones implican un cambiode hábitos que muchos pacientes no son ca-paces de adquirir con el peligro de deteriorodel estado nutricional. Es imprescindible rea-lizar un control minucioso para poder ir re-adaptando la dieta. A menudo, es necesariodar suplementos, ya que el paciente no tie-ne apetito por la noche.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Es una enfermedad del sistema nerviosocentral de causa indeterminada, posiblemen-te, autoinmune que se caracteriza por la pre-sencia de múltiples lesiones inflamatoriascon pérdida de mielina en la sustancia blan-ca afectando la inervación de los músculoscorrespondientes.

Es más frecuente en mujeres, y suele apa-recer entre los 20 y 40 años, evolucionandopor brotes con remisiones y recaídas duran-te un período muy largo.

Los síntomas incluyen trastornos moto-res, sensitivos, visuales, vesicales, esfinte-rianos y a veces, trastornos psíquicos y pa-raplejía.

Tratamiento

Se trata de una enfermedad incurable porel momento, aunque existen tratamientos en-

caminados a disminuir la intensidad de lossíntomas y a retrasar el progreso y la apari-ción de los brotes.

Actualmente, algunos pacientes son trata-dos con terapia inmunomoduladora.

En períodos de brotes suelen administrar-se esteroides.

Otros fármacos, frecuentemente, utiliza-dos son los antidepresivos.

Por otro lado, es muy recomendable la fi-sioterapia y el ejercicio planificado con el finde mantener el tono muscular y la movilidaddentro de las posibilidades de cada pacien-te.

Tratamiento dietético

No existe una dieta específica para la es-clerosis múltiple, aunque numerosos estu-dios demuestran que en los países dondeel consumo de grasas saturadas es más alto,la incidencia de la enfermedad es mayorrespecto a los que consumen más pescadoy grasas poliinsaturadas. Por otra parte, es-tos pacientes presentan niveles bajos deácidos grasos poliinsaturados de la serieomega-6, por lo que parece apropiado re-comendar una dieta baja en grasas satura-das y rica en ácidos grasos omega-6 y ome-ga-3.

Los objetivos de la dieta son:

• Mantener un óptimo estado nutricional.• Favorecer al máximo la autonomía a la

hora de alimentarse.

Las personas afectadas de esclerosis múl-tiple pueden presentar diversas situacionessusceptibles de mejorar con una adecuadaintervención dietética como son:

— Posible aumento de peso debido a laprogresiva inactividad física propicia-da por la enfermedad y, en algunos ca-sos, incrementada por la corticotera-pia.

— Estreñimiento secundario a la falta detono muscular del intestino.

— Aumento del riesgo de infecciones uri-narias y litiasis.

— Posibilidad de aparición de úlcerasde decúbito en pacientes inmoviliza-dos.

En la Tabla 57.1 se resumen las recomenda-ciones dietéticas de estos pacientes.

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Parte VI. Dietas terapéuticas 411

Tabla 57.1. Recomendaciones dietéticas parapersonas afectadas de esclerosis múltiple (EM)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Es la más frecuente de todas las demencias(50-80 %). Su prevalencia aumenta con la edady a partir de los 90 años es de casi el 50 %.

De etiología incierta se barajan factores ge-néticos y ambientales, o enfermedad autoin-mune y, también se habla de implicación ví-rica.

Se caracteriza por una destrucción progre-siva de las neuronas del córtex cerebral conuna disminución de los neurotrasmisores.Sus manifiestaciones clínicas pueden afec-tar todas las funciones mentales como la me-moria, la concentración, la orientación, laafectividad, el lenguaje y el comportamien-to y, más tardíamente, la motricidad. Su evo-lución es muy variable, ya que en algunos ca-sos el deterioro de las funciones puedeprolongarse durante años, mientras que enotros, puede ser inferior a un año.

Tratamiento

No existe en la actualidad ningún tratamien-to efectivo para la enfermedad de Alzheimer,

y todas las medidas terapéuticas se utilizanpara mejorar los síntomas, el estado de ánimoy la calidad de vida de estos pacientes.

Tratamiento dietético

La enfermedad de Alzheimer no tiene untratamiento dietético específico pero una in-tervención dietética adaptada a cada momen-to de la progresión de la enfermedad puedemejorar el estado nutricional y la calidad devida de las personas afectadas.

La pérdida de peso y de masa muscularsuele ser habitual por lo que desde el mo-mento del diagnóstico es aconsejableun seguimiento con el objetivo de evitar oretrasar la pérdida de peso. El adelgaza-miento parece estar relacionado, tanto a uninsuficiente aporte alimentario como a po-sibles problemas metabólicos, a una malabsorción y a un estado de gran agitacióny ansiedad.

Durante su evolución la enfermedad atra-viesa diferentes fases o estadios que condi-cionarán también la alimentación:

En los primeros estadios los problemas quese plantean como la pérdida de memoria, ladepresión, la incapacidad emocional entreotros, pueden provocar anorexia que puederepercutir en la pérdida de peso.

Algunos pacientes presentan deseo por losproductos azucarados.

Posteriormente, suele haber una fase deagitación que en función de su intensidad re-querirá un aporte energético suplementariohasta de 600 kcal/día si la agitación es inten-sa.

En las fases más avanzadas, los pacien-tes no tienen autonomía para alimentarsey requieren asistencia. Algunos rehúsan losalimentos. A veces, los medicamentos que toman provocan náuseas, o vómitos e inape-tencia.

En la fase final, el paciente no reconoce lacomida, no mastica, no traga y puede llegarun momento en que necesite alimentaciónartificial.

Aporte de nutrientes

Las recomendaciones nutricionales debe-rán adaptarse a cada paciente y situación,

Energía En función de necesidades(evitar el exceso de peso)

Glúcidos Normoglucídica (55-60 % delaporte energético total)

Proteínas Normoproteica (en úlceras dedecúbito las necesidadespueden estar aumentadas)

Grasas Dieta pobre en grasas saturadascon incremento de los ácidosgrasos poliinsaturados omega-3y omega -6

Fibra Buen aporte de fibras paraintentar controlar el frecuenteestreñimiento

Agua Rica en agua para prevenir lasinfecciones y la litiasis urinariay mejorar el estreñimiento

Es muy importante ir adaptando la dieta a lassituaciones que se presenten facilitando al má-ximo el acto alimentario mediante utensilios có-modos de utilizar, así como texturas adecuadas.

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pero en general, la dieta debe mantener losprincipios de dieta saludable.

• Energía: adaptada a cada paciente depen-diendo del peso y teniendo en cuentaque sus necesidades pueden estar au-mentadas, sobre todo, en la fase de agi-tación.

• Glúcidos: normoglucídica potenciandolos glúcidos complejos y ricos en fibrapara tratar de mejorar el estreñimientoque a menudo padecen estos enfermos.

• Lípidos: como en la dieta equilibrada lasgrasas serán en su mayoría de proceden-cia vegetal, especialmente, el aceite deoliva. Se trata de conseguir un buen per-fil lipídico. Potenciar los omega-3 y losácidos grasos monoinsaturados.

• Vitaminas y minerales: según las reco-mendaciones. Algunos estudios aconse-jan un aporte alto en vitaminas E, C y be-tacarotenos.

• Proteínas: la dieta se adaptará al estadonutricional teniendo en cuenta que pue-

de existir una desnutrición proteino-energética.

Recomendaciones prácticas

Las siguientes recomendaciones puedenfacilitar la alimentación de las personas afec-tadas de la enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad puede ser de muy larga du-ración con un enfermo que necesita atencio-nes continuadas y, a veces, muy difíciles derealizar. A menudo, esta situación hace re-plantear toda la organización familiar y enmuchos casos la única solución es el ingre-so en centros especializados.

No hay que olvidar que la persona respon-sable del paciente de Alzheimer tiene un co-metido muy estresante y, a menudo, depri-mente, por lo que también necesita ciertoscuidados. Es muy importante que no se aís-le y que pueda compartir sus emociones conotras personas. Existen asociaciones que pue-den ser de gran ayuda en estas situaciones.

En las fases iniciales, cuando el paciente es relativamente autónomo dejar instrucciones delas comidas por escrito

Intentar crear una rutina alimentaria (horarios, espacio)

Ofrecer alimentos que necesiten poca manipulación. En algunos casos, se aconsejan ali-mentos que puedan comerse con las manos. Cuidar la presentación y el colorido de las pre-paraciones culinarias con el fin de hacer la comida más atractiva

Evitar los alimentos de mucho volumen y poca energía como los caldos claros. Se aconse-jan preparaciones enriquecidas con leche en polvo, queso rallado, clara de huevo duro….

Vigilar la temperatura de los alimentos

Mientras sea posible dejar que coma por sí solo. Usar utensilios adecuados

Dar alimentación fraccionada, sobre todo con alimentos fáciles de comer

Adaptar la consistencia de los alimentos a las posibilidades de masticación

Los problemas de deglución pueden mejorar con espesantes de líquidos. Adoptar una po-sición cómoda

Si acumula comida en la boca, aconsejar alimentos jugosos de consistencia gelatinosa

Mantener una extremada higiene bucal y vigilar el estado de las encías

Vigilar objetos no comestibles que puedan ser ingeridos

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Libros

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Absorciónde elementos químicos y agua, 110, 111de glúcidos, 109de lípidos, 110de proteínas, 110

Aceites, 29, 87, 88Ácido(s)

ascórbico, 59fítico, 231grasos, 25grasos esenciales, 26insaturados, 25, 243-244monoinsaturados, 25, 29, 244, 330-331, 345oxálico, 231, 297pantoténico, 57-58poliinsaturados, 25, 29, 330, 345saturados, 25, 28, 330, 345úrico, 246, 298-299

Aditivos, 212-213Aflatoxinas, 195, 252, 254Agentes cancerígenos, 251-252Ageusia, 401Agua

balance, 50contenido en los alimentos, 50en insuficiencia renal, 293-294necesidades, 49-50

Ahumados, 252Alcohol

y cáncer, 252-253e hipercolesterolemia, 332e hipertensión arterial, 290e hipertrigliceridemia, 336y malnutrición, 260y metabolismo intermediario, 258-260y órganos digestivos, 257-258

Alimentacióndel adulto, 119-130del anciano, 168-174y cáncer, 249-255

colectiva, 232-237deporte, 185-188del embarazo, 140-142 de los escolares y adolescentes, 159-167higienista, 180de la lactancia, 143-144del lactante y primera infancia, 149-158macrobiótica, 179y menopausia, 145-148no tradicional, 178-184y salud dental, 262-264por sonda (véase Nutrición enteral)vegetariana, 180

Alimentos alteraciones, 191-197clasificación, 71composición, tablas de composición, 124,

136-139conservación, 206-213ecológicos, 182-183funcionales, 94-95grupo(s)

carnes, pescados y huevos, 83-86cereales, tubérculos y legumbres, 72-75frutas, verduras y hortalizas, 76-77grasos, 87-89de la leche, 78-82nuevos alimentos, 93-97pre y probióticos, 95transgénicos, 94tratamientos tecnológicos, 200-210valor nutritivo, tabla de composición,

136-139Almidón, 20Alzheimer, 248, 411-412Aminoácidos, 30

aromáticos, 363esenciales, 31limitantes, 35ramificados, 363

ÍNDICE ANALÍTICO

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Anabolismo, 7Anorexia, 320-323

y cáncer, 398Antinutrientes, 229-231Antioxidantes, 245-248Ascitis y cirrosis hepática, 363Aterosclerosis, 240-248Azúcar, 90Azufre, 43

Bacterias en los alimentos, 192Balance nitrogenado, 115Bebidas

alcohólicas, 91refrescantes, 92

Betacarotenos (véase Vitamina A), 246-247Bilirrubina, 246Binge eating disorder, 308, 324-325Biotina, 58Bocio, carencia de yodo, 46Botulismo (véanse Toxiinfecciones alimentarias)Bulimia, 308, 323-324

Cacao, 91Cadmio, 196Cafeína y dieta de la hipertensión, 290Calciferol (véase Vitamina D), 61Calcio, 39-41, 146, 297Cálculos renales, 297-298Calidad alimentaria, 98-101Caloría, 6-7Calorimetría, 6-7Calostro, 143Caries dental, 263Carotenoides (véase Vitamina A), 246-247Catabolismo, 7Catalasa dismutasa, 246Celulosa, 19-21, 64Cianocobalamina, 59Cinc, 46, 246-247Cirrosis hepática (véase Dieta en hepatopatías)Cloro, 53Cobalto, 47Cobre, 47, 246Coenzima Q, 246-247Colecalciferol (véase Vitamina D), 61Colesterol

y aterosclerosis, 244contenido en algunos alimentos, 331estructura, 27-28e hipercolesterolemia, 336

Complementariedad proteica, 35-36, 183Comportamiento alimentario, 175-177Cromo, 47

Desnutrición y cáncer, 393-394y SIDA, 404-405

Diabetesclasificación, 339complicaciones, 340-342

y ejercicio físico, 349e hipoglucemia, 340-341y productos dietéticos, 349y situaciones de emergencia, 348-349

Diarreas (véase Dieta astringente)Dieta(s)

absoluta, 277astringente, 364-366basal, 279blanda, 279en la cirugía colorrectal, 376-379confección, 283en la diabetes, 343-349en la diálisis peritoneal, 295elemental, 381en la enfermedad

de Alzheimer, 411-412celíaca, 366-368de Parkinson, 409-410

en la esclerosis múltiple, 410-411en el estreñimiento, 368-369de exploración, 390-392de fácil digestión, 279en la gastrectomía, 374-376en la gota, 299-300en la hemodiálisis, 294-295en las hepatopatías, 362-364en la hernia de hiato, 358-359en la hipercolesterolemia, 330-336en la hipertensión arterial, 289-290en la hipertrigliceridemia, 336-337hipocalórica, 307-308hiposódicas, 284-289en la insuficiencia renal avanzada, 292-294en la intolerancia a la lactosa, 368líquida, 277-278en la litiasis urinaria, 297-298mediterránea, 132-134en la obesidad, 301-320en el paciente oncológico, 393-402en las pancreatopatías, 361-362en la patología

biliar, 359-361del esófago, 354-355

peptídica, 381polimérica, 381en el postoperatorio, 370-374progresiva, 277semi-líquida, 278en el SIDA, 403-407en el síndrome nefrótico, 294en el ulcus gastroduodenal, 355-357

Dietoterapia, 247Digestión

y bilis, 107fases, 106y jugo

gástrico, 107intestinal, 108pancreático, 108

y saliva, 106-107

Índice analítico418

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Disacaridasas, 368Disgeusia, 400 Dislipoproteinemias, 328-337Dumping, síndrome del, 376

Elementos traza, 46-47Energía

y distintas actividades físicas, 10-14funciones, 5en la insuficiencia renal, 264-265metabolismo de, 7necesidades, 8y obesidad, 309unidades, 6-7

Enfermedadescardiovasculares, 248neurodegenerativas, 408-412

Enteritis rádica, 401Envases alimentarios, 214-215Esclerosis múltiple, 410-411Esofagitis, 400Esterilización, 208-211Estreñimiento y cáncer, 401Estrés oxidativo, 245

Fibra vegetal, 64-67clasificación, 64y diabetes, 345y dieta astringente, 364-366y estreñimiento, 368-369fuentes alimentarias, 66e hipercolesterolemia, 331recomendaciones, 67

Fitatos, 231Flavonoides, 246-247Flúor, 45, 264Fosfolípidos, 27Fósforo, 41-42, 294Frutas, 76Frutos secos grasos, 89

Galletas, 90Gastrectomía, dieta en, 374-376Geriatría (véase Alimentación del anciano)Glúcidos

clasificación, 18-19y diabetes, 339fuentes alimentarias, 22-23ingesta recomendada, 22monosacáridos, 18-20y obesidad, 309oligosacáridos, 20polisacáridos, 20-21

Glucolípidos, 27Glutation, 246

peroxidasa, 246Gluten (véase Dieta, en la enfermedad celíaca)Gomas y mucílagos, 65Gota, dieta en la, 299-300Grasa (véase Lípidos), 29Guías Alimentarias, 127-128

Hemicelulosas, 64-65Hemodiálisis, dieta en, 294-295Hierro, 43-44Hipercolesterolemia, 330-336Hipertrigliceridemia, 336-337Hipoglucemia, 340-341Huevos, 85-86

Índice de masa corporal, 302de Quetelet, 302

Insulina, 338, 342-344Interrogatorio alimentario, 281-283Ionizantes, 211

Julio, 6-7

Kilocaloría, 6-7Kwashiorkor, 238

Leche, 78-81Legumbres, 75Levaduras, 178Licopeno, 246-247Lignina, 64Liofilización, 194Lípidos

clasificación, 24y diabetes, 344-345y obesidad, 309

Lipoproteínas, 95-96Luteína, 246-247

Magnesio, 41Manganeso, 47, 246Marasmo, 220Margarinas, 86Menopausia, 138-141Mercurio, 182Metabolismo

basal, 7de los hidratos de carbono y las grasas, 109-110de las proteínas, 111

Micotoxinas, 181Miel, 87Minerales

calcio, 38cinc, 45cobalto, 46cobre, 46cromo, 46flúor, 44fósforo, 40hierro, 42-44iodo, 44magnesio, 41manganeso, 46molibdeno, 46nomenclatura, 38selenio, 46vanadio, 46

Índice analítico 419

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Mohos, 177Mucositis, 400Náuseas y cáncer, 398 Niacina, 56Nitratos y nitritos, 197Nitrosaminas, 231Nutrición

enteralalimentos en, 380-381complicaciones, 385-386concepto, 380indicaciones, 381-382técnica de admnistración, 384-385

parenteraladministración, 388-389complicaciones, 389concepto, 387indicaciones, 387fuentes de nutrientes, 388

Obesidady cáncer, 306cirugía bariátrica, 316-318clasificación, 302-303y complicaciones

del aparato locomotor, 306digestivas, 306respiratorias, 305-306

y ejercicio físico, 315y enfermedades cardiovasculares, 305-306factores de riesgo asociados, 305-306fisiopatología, 304-305en infancia y adolescencia, 319-320y medicamentos, 315-316y otras dietas de adelgazamiento, 313-314prevención, 320y problemas psicológicos y sociales, 306

Odinofagia, 399Osteomalacia, 220-221

Pan, 80Parásitos en los alimentos, 179Parkinson, 248, 408-410Pastas alimenticias, 80Pasteurización, 192Pectinas, 63-64Piridoxina, 57Plomo, 182Potasio, 51, 262, 265Proctitis rádica, 401-402Proteínas

clasificación, 31y diabetes, 344-345fuentes alimentarias, 36ingesta recomendada, 33

en la insuficiencia renal, 293nuevas fuentes, 37y obesidad, 309valor nutritivo, 32

Provitaminas (véase Vitamina A)Purinas, 299-300Queso, 73

Radiaciones, 195Radicales libres, 245Raquitismo, 220-221Refrigeración, 193Régimen (véanse Dietas)Restauración, 215-217Retinol, 59Riboflavina (véase Vitamina B2), 56-57

Selenio, 47, 246-247SIDA (véase Dieta en el SIDA)Síndrome plurimetabólico, 318-319Sodio, 50, 262, 265Superóxido dismutasa, 246Sustancias antinutritivas, 211-213

Tiamina (véase Vitamina B1), 56-57 Tóxicos naturales en los alimentos, 181-182Toxiinfecciones de origen alimentario, 185-189Triglicéridos, 25

de cadena media, 25, 337, 362Tubérculos, 81

Uperización, 193

Valor biológico de las proteínas, 33Valoración del estado nutricional, 371-373Vanadio, 46Verduras, 84Virus en los alimentos, 179Vitamina(s)

clasificación, 54-55A, 59B1, 55B2, 55B6, 57B12, 58C, 59-60, 246-247D, 60E, 61, 246K, 60

Xerostomía, 400

Yeyunostomía, alimentación por, 385Yodo, 44Yogurt, 73

Índice analítico420

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ANEXO B) REPRESENTACIONES GRÁFICASDE LOS SISTEMAS DE GRUPOS DE ALIMENTOS

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TRES GRUPOS. Dibujos de alimentos que permiten representar los propios de cada paíso región (FAO).

Alimentosenergéticos

Alimentosreguladores

Alimentosplásticos

• Cereales• Legumbres• Tubérculos• Azúcares• Grasas y aceites

• Leche y derivados• Carnes• Pescados• Huevos

• Frutas• Verduras y

hortalizas

TRES GRUPOS. Se agrupan los alimentos por funciones: energéticos, plásticos y regula-dores. (Cervera, Clapés, Rigolfas: primera edición de este libro.)

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TRES GRUPOS. Con indicación de qué tipo de alimentos cubre básicamente cada fun-ción, además de representar la proporción de nutrientes que contribuyen al equilibrionutritivo: 55 % del valor energético en forma glucídica, 30 % en forma lipídica y 15 %para los alimentos proteicos.

Se puede observar que hay alimentos que cubren varias funciones. También se pre-sentan los nutrientes no energéticos dentro de los alimentos reguladores.

(Cervera, Clapés, Rigolfas: primera edición de este libro.)

TRES GRUPOS (subdivididos). Se representan las tres funciones: Círculo amarillo,alimentos energéticos; Círculo rojo, alimentos plásticos; Círculo verde, alimentosreguladores. (JAPÓN.)

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CUATRO GRUPOS. «Guide alimentarie canadien», basada en la clasificación «Basic 4»utilizada también en Estados Unidos.

SEIS GRUPOS. Se valoran los cuatro grupos básicos (en verde) y se añaden dos (en rojo)que deben tomarse con moderación porque su abuso puede representar un peligro parala salud. (Suecia y otros países escandinavos.)

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SIETE GRUPOS. Rueda del Programa EDALNU (Educación en Alimentación y Nutri-ción). Seis grupos que cubren las tres funciones primordiales: alimentos energéticos(amarillo), alimentos plásticos (rojo), alimentos reguladores (verde), y un grupo de ali-mentos que combinan la función energética y plástica (naranja) (ESPAÑA).

GRUPOS DE ALIMENTOS

OCHO GRUPOS. Seis básicos más dos de superfluos. Rueda de clasificación de alimen-tos basada en la del Programa EDALNU, que quiere poner de relieve el abuso actual deproductos azucarados y bebidas de todo tipo, menos agua. Camapaña de Educación Nu-tricional del Ayuntamiento de Barcelona (ESPAÑA).

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La Guía Pirámidede AlimentosUna Guía para la SelecciónDiaria de Alimentos

Grasas (naturales y agresivas)

Azúcares (agregados)

Estos símbolos indican grasasy azúcares agregados en alimentos

Grupo de lecheyogur y queso2-3 PORCIONES

Grupo de carne, aves,pescado, frijoles secos,

huevos y nueces2-3 PORCIONES

Grupo de frutas2-3 PORCIONES

Grupo de pan,cereal, arroz

y pasta6-11

PORCIONES

Grasas, aceites y dulcesÚSELOS CON MODERACIÓN

Grupo deverduras3-5 PORCIONES

NUEVAS TENDENCIAS. Ejemplo de clasificación en forma de pirámide propuesta porel Departamento de Agricultura de EE.UU. («New food-guide pyramid»), en la que se in-dican las proporciones que deben mantenerse para un buen equilibrio nutritivo.

UNAS CUANTAS VECES AL MES(o en ocasiones con mayor frecuencia

en cantidades muy pequeñas)

ALGUNASVECESPOR SEMANA

A DIARIO

Dulces

Aves/huevos

Aceite de olivay aceitunas

Queso, yogurt yotros productos lácteos

Alubias, otraslegumbres y frutos secos

Frutas

Pan y cereales, incluyendo pasta,arroz, cuscús, polenta y bulgur

Verduras yhortalizasVerduras yhortalizas

Pescados

Carne roja magra

PIRÁMIDE TRADICIONAL DE LA DIETA MEDITERRÁNEA.

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BOISSONS

ALCOOLISEES

• 0 à 2 verres

MATIERES GRASSES

TARTINABLES ET DE CUISSON

• Peu et varier les sources

VIANDES-VOLAILLES

POISSONS-OEUFS

• 2 à 3 parts

PAINS-POMMES DE TERRE

CEREALES (riz-maïs-bié...)

• 9 à 17 parts

DIVERS

Gateaus-Biscuits-Confiseries

Chocolat-Sucres-Chips

PRODUITS LAITIERS

• 2 à 3 parts

dont: 1 x Lait ou yaoutr1 x Fromage

TES QUANTITES

TOUS

LES

JOURS

EAU

Vino (opcional)

Pirámide de la Alimentación Saludable

OCASIONAL

Grasas (margarina, mantequilla...)

Dulces

Carnes grasas, embutidos

2 RACIONESCarnes magras, pescado, huevos,

legumbres y frutos secos

3-5 raciones (preferentementeaceite de oliva)

� 3 RACIONES frutas

Verduras + Frutas 5/día�

4-6 RACIONES

Pan, cereales,cereales integrales,arroz, pasta, patatas

DIA

RIO

Agua

Sociedad Española de Nutrición ComunitariaSENC, 2001

Actividad física

Verduras yhortalizas

Leche, yogur, queso

2-4 RACIONES

LA PYRAMIDE ALIMENTAIRE (Bélgica: Inst. P. LAMBIN. Univ. Lovaina).

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Grupo de grasas y aceites vegetales,azúcares y sal CONSUMOMUY ESCASO

Grupo de leche, yogur y quesofresco de bajo o nulo contenidoen grasas y grupo de sustitutosde lácteos enriquecidos

CONSUMO MODERADO2-3 RACIONES

Grupo de legumbres, frutos secos,semillas y sustitutos de carne

CONSUMO MODERADO2-3 RACIONES

Grupo de verdurasy hortalizas

CONSUMOABUNDANTE

3-5 RACIONES Grupo de frutas

CONSUMOABUNDANTE

2-4 RACIONES

Grupo de pan integral,cereales, pasta y arroz

CONSUMOLIBRE

6-11 RACIONES

UNA GUÍA PARA LA ELECCIÓNDEL MENÚ DIARIO

PIRÁMIDE DE LOS ALIMENTOS VEGETARIANOS

PIRÁMIDE DE LOS ALIMENTOS FUNCIONALES

Cacao/ChocolateMiel

Grasas y azúcares

LECHE, YOGURY QUESO

QuesoLeche

Productos lácteosDerivados del batido

de sojaYogur

CARNES, AVES,PESCADO, HUEVOS,LEGUMBRES Y FRUTOSSECOSLegumbres, ternera, huevos,caballa, salmón, granos de soja,proteína de soja, sardinas,atún, nueces

GRUPO DE VERDURASY HORTALIZAS

Brécol, coles de Bruselas,calabaza, zanahorias, coliflor,

apio, ajo, rábano, alcachofas,puerros, cebollas/chalotes,

semillas de soja

FRUTASManzanas, plátanos,arándanos, pomelo,uvas, zumo de limón,limas, naranjas,frambuesas

PAN, CEREALES, ARROZ Y PASTAPan y cereales con semillas de plantado, productos de maíz, linaza,

productos de avena, productos de centeno, productos de harina integral

LÍQUIDOSTé verde o negro

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OTRAS OBRAS DE INTERÉS PUBLICADASPOR McGRAW-HILL/INTERAMERICANA

Burroughs: Enfermería maternoinfantil, 8 /02Carpenito: Diagnósticos de enfermería, 9. /02Carpenito: Manual de diagnósticos de enfermería, 9 /02Escuredo: Estructura y función del cuerpo humano, 2 /02Esteve-Mitjans: Enfermería.Técnicas clínicas II, 1 /03Esteve-Mitjans: Enfermería.Técnicas clínicas, 1 /00Fox: Fisiología humana, 7 /03Gestal Otero: Riesgos laborales del personal sanitario, 3 /03Gómez: Enfermería de la infancia y la adolescencia, 1 /01Hernández Conesa: Fundamentos de enfermería. Teoría y método, 2 /02Hernández Conesa: Oposiciones de enfermería, 2 /00Hernández Conesa: Oposiciones de enfermería III, 1 /04Isaacs: Enfermería de salud mental y psiquiátrica, 2 /98Iyer: Proceso y diagnóstico de enfermería, 3 /97Johnson: Brunner. Manual de enfermería medicoquirúrgica, 9 /01Kozier: Fundamentos de enfermería (2 vols.), 5 /99Kozier: Técnicas en enfermería clínica, 4 /99

Macias: Fisioterapia en pediatría, 1 /02McKee: Bioquímica, 3 /03Milton: Estadística para biología y ciencias de la salud, 3 /01Moro: Electrocardiografía clínica, 1 /01Mosquera: Farmacología clínica para enfermería, 3 /01Nieto: Psicología para ciencias de la salud, 1 /04O'Brien: Enfermería psiquiátrica, 1 /00Polit: Investigación científica en ciencias de la salud, 6 /00Sánchez Moreno: Enfermería comunitaria (3 vols.), 1 /00Schulte: Enfermería pediátrica de Thompson, 8 /02Smeltzer: Brunner y Suddarth. Tratado de enfermería medicoquirúrgica, 9 /02

(incluye CD)

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.Llor: Ciencias psicosociales aplicadas a la salud, 1. /96Lozano: Bioquímica y biología molecular para ciencias de la salud, 2. /00

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