Alimentation parentérale et dispositif intra-vasculaire

Crex néonatologieMontamneix N, de larouzière S

Hygiène hospitalière

CHU de Clermont-ferrand

Administration d’éléments nutritifs :

∗ Macronutriments: acides aminés, lipides et glucides

∗ Micronutriments: électrolytes, oligoéléments et vitamines

sous forme de solutions directement injectées par voie

intraveineuse.

LA NUTRITION PARENTERALEDéfinition

∗ Les mélanges ternaires Olimel® Smof kabiven® perikabiven ®Poches tri-compartimentées:∗ glucose∗ acides aminés ∗ émulsion lipidique.

∗ Les mélanges binaires Poches bi-compartimentées:∗ glucose ∗ acides aminés. Administrées soit seules (CI lipides) ou avec des lipides sur une ligne parallèle

∗ suppléments en énergie lipidique, en acides gras essentiels et en ω3

∗ Les vitamines (Cemevit®) , oligoéléments (Adamel® ) et électrolytes

LA NUTRITION PARENTERALEles choix

∗ Les

∗ Voie veineuse périphérique :

∗ seules les solutions de nutrition parentérale à faible osmolarité (max. 850 mOsm/L)

∗ Administration soit en continue sur 24 h soit en discontinue le plus souvent nocturne (Perikabiven®)

∗ VVC sur ligne dédiée en raison de leur osmolarité élevée: ∗ VVC, CCI et picc line (Olimel® smof kabiven®)

LA NUTRITION PARENTERALEmode d’administration

∗ Immunodépression et tumeurs hématologiques

∗ Jeune âge (< 10 ans)

∗ Alimentation parentérale ??

Facteurs de risque d’infections associés aux abords vasculaires

NP et infectionMeta analyse en faveur de la NE

Gramlich, nutrition 2004

Complications infectieuses : 7,9% NP vs 4,9% NE; Pete et al Crit Care Med 2005

NP et infection et mortalitéPeter, Crit Care Med 2005

∗ Etude multicentrique un jour donnée en réa (Elke, CCM 2008)

∗ 415 patients en état de choc septique∗ Mortalité : 62% NP vs 38% NE

∗ Etude rétrospective (Townell, Scandinavian J of Infec Diseases, 2014)

∗ Surmortalité liée à une bactériémie : 17,8% NP vs 8,3% NE

∗ Etude rétrospective de cohorte (Rhee, J of trauma, 2007)

∗ 4000 patients sur 5 ans, 500 NP∗ Morbidité (sepsis, thrombose, retard de cicatrisation…)

∗ augmentée dans le groupe NP

NP et infection

∗ Présence d’un corps étranger:

∗ Porte d’entrée

∗ formation du biofilm

∗ Composition de la perfusion: AA, glucides et lipides :∗ milieu riche favorisant la prolifération microbienne.

∗ Nombreuses manipulations

NP et infection sur KT : pourquoi?

∗ Patients avec NP répartis en 2 groupes ∗ complications infectieuses symptomatiques (16): 81%∗ Asymptomatiques (12): 50%

∗ 3éme groupe (8):∗ Hydratation< 48h: 0%

∗ Biofilm sur tous les CVC (microscopie électronique) avec 55% structure montrant une colonisation du CVC par bactéries

Présence de biofilm est un indicateur de prédisposition à une infection

Biofilm et NP

Culture posiive

Candida albicans

Fibrine + lymphocyte <KTC 48h contribution adhésion des

bactéries

Colonies de Staph

epidermidis

Structure en forme de

coque

non utilisé

∗ le risque d’infection avec NP:∗ augmente avec le temps:

∗ contamination intra-luminale en lien avec l’utilisation prolongée

∗ majoré si:∗ pathologie chronique affecte le TD et le système immunitaire:

∗ maladie de Crohn, DID

∗ présence de stomie

∗ Surpoids

FR de risque infectieux lié à l’alimentation parentérale

( surveillance et prévention des infections associées aux soins, SF2H 2010)

Étude rétrospective∗ cohorte patients avec NP à domicile sur picc-line∗ 163 patients avec 19 104 jours picc, 25 complications dont:

∗ 11 bactériémies associées au cathéter ∗ 12 occlusions

∗ Taux d’incidence des CC:∗ Global: 1,3/1000 jours pic

∗ infectieuses : 0,47/1000 J

CC infectieuses:

∗ durée de jours picc plus élevé : 278 jrs vs 96 jrs∗ au moins une hospitalisation : 10/19 vs 40/144∗ atteinte GI

Sheryl, Journal of Evaluation in Clinical Pratice, 2015

FR de risque infectieux lié à l’alimentation parentérale

CVP 0,5

CCI, abord séquentiel 0,5/1000 j

PICC 1 à 2/ 1000 j

CVC à émergence cutanée tunnélisé ou non (Maki et all) 1,5 à 2,5

CVC vs PICC 13 études, IRR:0,91 (0,46-1,79)

Risque infectieux (bactériémies/1000 j.KT)selon le type de cathéter

Chopra V et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013

Risque global d’infection identique en utilisation continue

Infection Picc vs CVC patient avec AP

1 et 4/1000 J (CCI et CVC tunnélisé) :taux d’incidence des infections avec AP avec 20 à 50% de surmortalité

∗ Pas de risque infectieux majoré entre PICC, CVC et CCI

∗ Étude sans différence significative sur les voies

∗ Risque de thrombose veineuse accrue avec PICC line/CVC

∗ En ambulatoire, les PICC sont associés à un risque plus faible de

bactériémie que les CVC Chopra V et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013

Risques et alimentation parentérale

Recommandations

Choix de l’abord vasculaire

∗ NP < 7 jours : CVP ou CVC courte durée (non tunnélisé)

∗ NP continue> 7 jours : picc line (alternative à la VVC). AF

∗ NP < 1 mois: picc line à préférer à la CCI. AF ou CVC courte durée

∗ Pour le picc line, préférer monolumière en l’absence de traitement IV simultané. AF

∗ NP> 3 mois : CCI ou CVC longue durée

Choix de l’abord vasculaire en fonction de la durée du TT

Choix des produits

∗ Système d’injection actif préféré à la perfusion par (AF)

∗ FHA avant toute préparation

∗ Date et additifs notés sur le flacon (AF) mais pas au feutre ni au marqueur (AS)

∗ Désinfection des bouchons avec compresse imbibée ATS alcoolique (AF)

∗ Administration sans délai après préparation

Technique de préparation

∗ 7 cas de septicémies à Burkholderia cepacia en neo nat et SI

∗ Investigation: ∗ flacons d’émulsions lipidiques

∗ Goutte de condensation entre le bouchon et l’opercule lié à un défaut d’autoclave

∗ Absence de désinfection des bouchons

Intérêt de la désinfection du bouchon

∗ Branchement sur site proximal: AF

∗ A distance de toute source de contamination :∗ stomie, plaie, literie

Pose: site? durée d’administration?

∗ Désinfection du site de ponction 5 à 15 secondes

∗ Tenue propre ou blouse à usage unique

∗ Masque de type chirurgical : AF

∗ Gants stériles: AS ??

∗ Port de masque ou tourne la tête: AS

∗ Compresses imbibées ATS alcoolique : AF

Pose de l’AP: tenue et manipulation

∗ Durée :∗ Émulsions lipidiques combinés<24h. AF

∗ Lipides purs <12h sauf si gros volumes (<24h). AF

∗ FHA

∗ Manipulation de la ligne à l’aide de compresse + ATS alcoolique

∗ Remplacement de la tubulure: ∗ en même temps que la poche : AF

∗ Rinçage immédiat et pulsé

Retrait et/ou changement

CCI R68

∗ Prévention de l’obstruction des CCI et Picc-line : facteur de risque d’infection

∗ 3 mécanismes:

∗ Thrombose

∗ Précipités liés à des médicaments incompatibles

∗ Dépôt sanguins ou lipidiques���� formation du biofilm

Rinçage… Pourquoi?

L’alimentation parentérale favorise la formation du Biofilm sur CCI

C Aumeran

Microscopie électronique à balayage

∗ Rinçage immédiat après le débranchement pour les émulsions lipidiques : AF

∗ Rinçage pulsé : au moins 3 petites saccades successives : AF

∗ Utiliser une seringue au moins égal à 10 ml

∗ seringue< 10 ml engendre une surpression pouvant être à l’origine de la rupture du

cathéter (Ronchi et al.Ann Fr Anesth Reanim 2005)

∗ Seringue de 20 ml en cas de produit à haute viscosité (lipides et sang): AF (Picc line)

∗ Seringue pré-remplie pour éviter le risque de contamination : AS

∗ Vérification de l’absence visuelle de résidus connectiques et tubulures: AS

Rinçage…comment?

Le rinçage : étudié pour les CCIefficacité de décrochage des particules

∗ Education thérapeutique des patients :∗ Manipulations

∗ Détection de signes infectieux…

∗ Formation des soignants au risque infectieux et aux bonnes pratiques

Et aussi…

CREX NEO NATOLOGIE

∗ Contexte : ∗ actualisation de la procédure sur le suivi des poches d’alimentation

parentérale∗ Choix du service ∗ Réalisation d’ un audit sur les pratiques :

.administration de l’alimentation parentérale.

.préparation et administration des seringues lipidiquesPratique du CHU : la fabrication des poches de NP est assuréepar la pharmacie à l’exception des lipides qui son prépares dans le service

Démarche

∗ Echange avec l’ équipe du service: ∗ proposition de modifications du contenu de la procédure de

préparation de l’AP (dont les lipides) et d’administration ∗ validation par une équipe pluridisciplinaire

∗ Réflexion multidisciplinaire (équipe service, EOH, pharmacie):∗ différentes questions∗ aucune réponse donnée par des recommandations

nationales.

∗ Quelles pratiques dans les autres établissements?

∗ rapport de l’IGAS (janvier 2015) sur l’AP

∗ Instruction N° DGOS/PF2/DGS/PP2/2015/85 du 20 mars 2015 relative à la gestion des risques liée à l’activité de NP en réanimation néonatale, en néonatologie et en pédiatrie par la mise en place de bonnes pratiques organisationnelles

∗ DGOS a mandaté les CCLIN pour état des lieux des pratiques d’hygiène et de prévention du RI sur pose et manipulations des CVC en néonatologie

Actualités

∗ Travail mené par IDE, IPDE du service et IDE EOH

∗ Lister les questions

∗ Contacts par mails et par téléphone

∗ 10 centres contactés + Clermont ferrand

organisation

∗ Seringues de lipides : ∗ PUI ou prestataire externe: 7

∗ Non concerné : 1∗ Services: 3 en systématique et 3 à titre exceptionnel :

∗ PSM: 2∗ pièce dédiée: 1∗ Chambre ou box au plus de l’enfant: 3

Préparation des lipides : lieu

Préparation des lipides : tenue de l’opérateur

lieu PSM Pièce dédiée Chambre ou box

Nombre de centre

2(permanente)

1

(exceptionnel)

3 (dont 1 permanent )

binôme 2 1 3

Tenue de l’opérateur

2 Masque+ charlotte +surblouse stérile +

gants stériles

1Masque+ charlotte

+ surblouse stérile + gants stériles

2 Masque+ charlotte +surblouse stérile +

gants stériles (1 permanent)

1 Masque+ charlotte

et FHA

Modalités d’administration et manipulation de l’ensemble de la NP

∗ Sur VVC ∗ Présence de filtre pour la NP (poche): 2

∗ Recommandation IGAS 2015

∗ Composition des lignes∗ Bionecteur sur l’embase du CVC : 5 laissés en place

∗ Système tubulures+ rampes :∗ 6 dont un avec position du robinet destiné à AP à l’embase du

CVC

∗ Lignes complexes type octopus à 3 branches + bionecteurs à pression neutre et valve antiretour : 3

VVCsimple voie

Bionecteurmis en placelors de la posede la VVC

Octopus 1

Octopus 2

Octopus 3

Prélèvements sanguinsEt autres traitements (ATB)

Emulsion lipidique

Alimentation parentérale

sédation

bionecteurs

filtre

VVCdouble voie

Bionecteurs mis en placelors de la posede la VVC

Octopus 1

Octopus 2

Bionecteurs

Alimentation parentérale

Emulsion lipidique

Prélèvements sanguinsEt autres traitements (ATB)

amines

Relais amines

Sérum physiologique

Modalités de manipulation

∗ Changement des lignes :

∗ Tous les centres∗ toutes les 24 h :

∗ poches+tubulures jusqu’à l’octopus, rampes ou robinet∗ Conformité avec recommandation chez les adultes appliquée dans une seul

centre

∗ Rinçage après l’administration de l’AP: ∗ 6 : non∗ 3 : oui mais non pulsé > 5 ml∗ 2: non renseigné

Modalités de manipulation

∗ Fréquence de changement des lignes en dehors de la NP :

∗ Tenue

96h 72h 48h 24h

6 2 1 2

Masque+charlotte+surblouse stérile+ gants stériles

Masque + charlotte+ surblouse non stérile+ gants stériles

Masque+ charlotte + FHA

3 3 dont 1 si rampe dans la couveuse

5

Modalités de manipulation

∗ Voie non utilisée : rinçage quotidien∗ Non concerné: 3∗ Absence de rinçage: 2∗ Pratique hétérogène: 6

∗ Prélèvement sanguin: effectué dans 10 centres ∗ Ré-injection de la purge:

∗ 6: oui∗ 2: non∗ 2: oui si multi prélevé

∗ Enquête: ∗ pratiques et moyens très différents d’un centre à l’autre

∗ intérêt

∗ Remise en cause de la procédure en cours d’actualisation :∗ Préparation de lipides à la PUI

∗ Révision des conditions de préparation et d’administration de produits injectables:

∗ utilisation du PSM? Tenue?

∗ Choix des dispositifs de montage des lignes ?

Conclusion