Allergies alimentaires chez l'enfantDr. Sophie Anrijs, Dr. Elena BradatanS.S.M.G. - GRANDE JOURNE PEDIATRIE22.11.2014 Epidmiologie Gense allergie alimentaire Prvention Diagnostique Priseen charge A retenir Mdecin gnraliste Pdiatre Allergologue - Pneumologue Biologiste Dermatologue ORL Anesthsiste Ophtalmologue Ditticien PsychologuePLAN de lexpos Epidmiologie Prvention Diagnostique Priseen charge Aigu, long terme A retenir Plan de lexpos- 1-2% adultes et 4-8% enfants - 10 millions en Europe- Allergie non IgE ?- + lev en Europe Nord-OuestMcanisme de snsibilisationEpidmiologieLa marche atopiquePrsence simultane ou en alternance de plusieurs symptmes Epidmiologie (2)La marche atopique delallergie alimentaireDu Toit2009La carriredel'allergique : l'AA voireune simple sensibilisation l'oeuf - facteurprdictif pourdvelopperultrieurement une maladieasthmatique etdes HS aux pneumallergenesEpidmiologie (3)AugmeAugmentation significative dans lapriode1997 - 2011de lallergie alimentaireet cutanEpidmiologie (4)Allergiealimentaire Allergnes incrimins diffrent selon lge et habitudes alimentaires*< 6 m: lait de vache*5m-15a: uf>arachide>LV>moutarde>morue*> 3a: arachide=1erallergne, fruits a coque, crustaces . Acquisition de la tolrance: lait de vache, uf Enfants risques dallergie alimentaire: risque augmentAvoir des antcdents de fratrie allergiqueAtopie chez la mamanEpidmiologie (5) Physiopathologie du mcanisme de sensibilisation:La Tolrance orale : cest quoi?La barrire intestinale est slective et laisse passer les Ag alimentaires tout enempchant le passage des substances toxiques.Ag alimentaires sont en contact avec le GALT ( tissu lymphoide)-> tat normal de nonrponse immunitaireAllergie alimentaire = Perte de tolrance oraleGense de lallergie alimentaire dans la petite enfance Epidmiologie Prvention Diagnostique Priseen charge Aigu, long terme A retenir Plan de lexposL'allergie maternelle peut amplifier l'effet des changements environnementaux et influencer l'ge de dbut, le phnotype et la gravit de la maladie chez lenfantL 'allergie peut engendrer plus dallergiePrescott 2013Stratgies de prvention Rle des facteurs dterminants:- Gntiques: Il existe gnes prdisposant ( HLA DRB108)Prdisposition gntique amplifie par lurbanisation, changement alimentaire , la pollutionet la moindre pression microbienne Ex:Chine : 4,8% Hong-Kong versus 2,4% ProvinceStratgies de prventions (2) Facteurs dterminants:- LAlimentation de la mre pendant la grossesse:Absence de rgime particulier recommand.JAMA2013: tude prospectiveconcernant la consommation desarachides ou noix chez femme enceinte:Une plus grande consommation de ces aliments pendant la grossesse a t associe un risque plus faible pour le NN dallergie larachide et aux FACLexposition prcoce aux allergnes + la tolrance et rduit le risque dallergie alimentaire lge pdiatrique- Le tabac durant la grossesse:Absence de tabac pendant la grossesse car augmentation desIgE totauxStratgies de prventions (3) Rle des Facteurs dterminants:- LAllaitement:- Diminue risque dermatite atopique- Moins vident sur symptmes respiratoires, dpend entre-autre du status asthmatique de la mre-> AM par asthmatique: effet protecteur disparat quand enfants grandissent- Si pas dallaitement ou en complment: favoriser hydrolysats partiels ou extensifs si enfant risque atopique- Les Probiotiques: pdt. 1ersmois de vie Lactobacillus rhamnosus : diminuent la prvalence de leczma lge de 2 ans, mais pas de diminution dveloppement dunesensibilisationStratgies de prventions (4)Familles risque: facteurs protecteurs pour allergie alimentaireAM optimal 6 mois Formules laitHPP, hydrolyse extensive>lait1erege Laitsoja pas de bnfice Diversification prcoce a partirde4 mois Primary prevention of food allergy in children and adults: systematic review Allergy May 2014Stratgies de prventions (5) Rle des Facteurs dterminants:- Diversification alimentaire:-> entre 4 et 6 mois-> pas de diffrence entre enfants risque atopiques et non atopiquesUne consommation plus tt dans lenfance ( 1reanne de vie) est associe une prvalence plus basse dallergie larachide. Du Toit G, Lack G. ( prvalence 10 X suprieurs chez enfants juifs GB que chez enfants juifs Israliens)Stratgies de prventions (6)Quand dmarrer la diversification ? Le contact avec l'allergne doit avoir lieu un moment optimal : Fentre de tolrance entre 4 et 7 mois 4 - 5 mois:gluten, lgumes, fruits 5 - 6 mois : viande, uf, poisson Pas de restriction : fruits rouges, fruits exotiques.... Bl avant 6 mois : prvention maladie cliaqueet allergie Stratgies de prventions (7)4 - 5 mois5 - 6 moisStratgies de prventions (8)Ce quil faut retenir Diversifier lalimentation des enfants durant la 1reanne de vie est inversement associ au dveloppement de lasthme et des allergies alimentaires jusqu lge de 6 ans.Roduit C et al. Increased food diversity in the first year of life is inverselyassociated with allergic disease. J Allergy Clin Immunol. 2014 ; 133 (4) : 1056-64.Stratgies de prventions (9)Nouveau rebondissement dans l'hypothse de l'hygine: les nouveau-ns en ville doiventbnficier d'une exposition la poussire, animaux etgermes.Stratgies de prventions (10)Niveau normal de vitamine D: facteur protecteur de AAlors dela premireanne devie NRS (familles australiennes) ayant une insuffisance en Vit. D susceptibles dedvelopper une AA confirme par TPONRS ns des parentsayant une insuffisance en vitamine D :Risque x 3de dvelopper une allergie loeufRisque x11 de dvelopper une allergie larachideUtilisation de la vitamine D3 dans le traitement de l'asthme svre , a un effet bnfique en particulier pourrenforcer l'action des strodes=>Vrifier le niveau de vitamine Dchez les patients allergiques et asthmatiques.Et la vitamine D..Stratgies de prventions (11)Tolrance:facteurs favorisants ...- Vivre la ferme, style traditionnel de vie, exposition aux allergnes, bactries, consommer lait de ferme, kfir, allaitement 4-6 mois, non exposition au tabac pdt. grossesse, vaccination BCGSingh AJRA 2013, Waser CEA 2007, Perkin JACI 2006- probiotiques Lactobacillus rhamnosus amliore incidence de leczma Foolad, JAMA 2013- NRS: lait hydrolyse partielle ou extensive avant de dfinir le risque atopique A.vBerg, tude GINI, JACI 2013- mollients sur la peau NRS: diminue le risque de DA de 50% Simpson, JACI 2014- Immunothrapie et prvention de latopie Payot, RFA 2014...ou pas- Maman > 35a, polymorphisme gntique risque, FIV- ATCD fam. d'allergie alimentaire, sexe masculin chez les plus jeunes- absence d'AM, diversification 6 mois en absence d'AM- antiacides pendant grossesse et chez le NRS- obsit, ATCD de DA, asthme, dficit vit D Stratgies de prventions : rcapitulatif Epidmiologie Prvention Diagnostique Priseen charge Aigu, long terme A retenir Plan de lexposManifestations cliniques: DiagnostiqueIgE mdie Non IgE mdieUrticaire, Angio-oedme Dermatite atopique svre 67%Respiratoire: asthme Gastrite osinophilesAnaphylaxie SEIPATroubles digestifsIl existe des formes mixtes IgE et non IgE mdie.Lentrocolite aigu aux protines alimentaires(SEIPA) Etude prospective sur plus de 13 000 nourrissons: value lincidence de SEIPA 0,34%Clinique non IgE-dpendante, dg. retard 12 mois; USA > Europe.AIGUE: vomissements et lthargie dans les 2 4h qui suivent lingestion de lallergne suivie 5 a 10h plus tard par de la diarrhe, dshydratation dans 20% des cas CHRONIQUE: nauses, vomissements et diarrhe muco-sanglante, hypo albuminmie Allergene :LV >soja> riz>orgeautres :uf, lgumes verts, fruits, avoine, pomme de terre, viandes, graines, produits de la merDiagnosticTPO avec dosage NFS au temps 0 et 6h TC, IgEs et APT - non spcifiquesbiopsie intestinaleTraitement : Eviction allergne incriminEvolution:plus de 90% des cas ont guri aprs 3 ans et il ny a pas de mortalit; tolranceaprs 4 a 6 ans, selonlallergne: 5,1 ans - LV; 4,7ans- riz; 4 ans-orge; 6,7ans - sojagurison pour 28% patientsSEIPA poisson aprs 3-4ans dviction Diagnostique (2)1/Histoire clinique : Qua-t-il mang? Qu a-t-il fait? ?Qu' estce quilyavait manger? min-heures, dlai raction, comorbidits (DA, rhinite, asthme,pollinose,mastocytose, cardiaque)Les quantits estimes responsables de l'accident quivalent protique2/Tests cutans : aliments natifs ( plus sensibles)ds lge de 2 mois 3/Relevance des IgE spcifiques etrecombinants !?Non corrl avec la svrit dela ractionvaleurs seuils pour certaine allergie ( uf, lait, arachide)4/TPODA: dg. et volution (lait 1an, uf 2ans, arachide 3ans )6/Rgime viction:2-4 sem. mcanisme IgE +6 sem. pour mcanisme retard(EoE) valuer rgulirementpartiel(permission forme cuite)ou complet 7/Endoscopie digestive et biopsie: SEIPA(inflammation osinophiles) NON pour IgE total, IgG ,APT Diagnostique (3)alimentIgEs (kU/l)rfrence lait < 2 ans : 5(15 pour la casine) : VPP 95% > 5 ans: 15: VPP 95% Garcia 2001 Sampson 2014oeufBO 2 ans: 7 : VPP 95% ovomucode > 10,8 : VPP 95% pour luf cuit (et cru)BO > 7,4 : VPP 95% pour loeuf cru ovomucode < 1,2: VPN 95% pour loeuf cuit (et cru) BO< 0,6 : VPN 95% pour loeuf cru Ranc 2009 Ando, 2008 Ando, 2008 arachideara < 14 ans: 15 kU/l arah2 > 0,35 : sensibilit 99- 100% spcificit de 96-97%Sampson 1997 Dang 2012 Intrt models prdictives IgEs le lait- uf- arachide???? Diagnostique (4) sans intrt diagnostique car les manifestations allergiques n'en dpendent pas ce pourquoi ils ne sont pas rembourss par la scurit sociale! JamaisIgG spcifiques Diagnostique (5) Epidmiologie Prvention Diagnostique Priseen charge: A retenir Plan de lexposRgime alimentaire dviction: un des voies du traitement des allergies alimentaires permet dviter les symptmes de la RA suivant unenouvelle ingestion de lallergenerisque daggravation de lallergieattention: rpercussion sociales, scolaires, familiales, financires faire attention aux carences viction slective selon AAPrise en charge de lallergie alimentaireRgime alimentaire dviction: Il est important dadapter le rgime en fonction de :- ge de lenfant: volution naturelle allergie uf, lait- De la cuisson: certaines prot. sont dnatures par lacuissonEx: tolrance aliments cuits ( uf/lait): facteur de de bonpronostic pour dveloppement de la tolrance- De la dose ractogne: dtermination de la dose quidclenche la raction, permet tolrer les traces et dviterrgime trop rigoureux.- De laliment: ex: huile darachide peut tre conso chezallergiques ( car plus de rsidus protiques), pas idempour huile de ssamePrise en charge de lallergie alimentaire (2)Rgime dviction adapter:ufs: tolrance uf cuitLait: tolrance lait bouilli70% des enfants allergiques au lait etuf tolrent ces protines sous formetrs cuite Lemon JACI 2008ArachidePoissons:40% pat tolrent au moins une espce depoissons, tolrance diffrente entrepoissons cartilagineux et artesPrise en charge de lallergie alimentaire (3)Options thrapeutiques ITOPrise en charge de lallergie alimentaire (4)Seul traitement = viction?victionTrousse durgencePAIducation thrapeutique Impact ++ qualit de vie Alimentation = danger Sentiment dexclusion Phobies alimentaires Lviction aggrave lallergie Rcurrence daccident et risque ltalFeuillet-Dassonval, 2008 ; Moneret-Vautrin2011 ; Morisset 2007Alternative thrapeutique indispensable!Prise en charge de lallergie alimentaire (5)Comment adapter le rgime: TPO-IndicationsGold standard diagnostiqueDIAGNOSTIC (HS vs AA) Elargir le rgime si plusieurs aliments suspects ( TC, IgE + et eff. de la dite dexclusion) Evaluer des aliments qui ont t vits sur base des TC + Si aliment suspect au vu lhistoire clinique Dite dexclusion de laliment suspect na pas rsolu les symptmes Lorsque les IgE ne sont pas contributifs de maladie allergique(SEIPA ou sophagite osinophiles) Dterminer le seuil ractogne - adaptation individuelle des conseils dviction EVOLUTION suivi persistance versus gurison Evaluer la tolrance et confirmer la gurison, permet larrt des rgimes dvictionTRAITEMENT Dbuter une ITO ou changer de palier ITOPrise en charge de lallergie alimentaire (6)Induction de tolrance ou rgime thrapeutique Dernires 15 ans scurit etefficacit surdulong terme 50-70% succs ;10-20% abandon(par suivi non frquent principalement) Exprience personnelle: taux de russite de 80% Pronostique influenc par le caractre de la raction immune ettype dallergne Immunologie idem IT pneumallergnes etvenins Anti IgE pendant4 mois facilitela mise en place pourles cas svres Immunothrapies proposs dans lallergie alimentaire :LV, uf,arachide et FAC, bl, poisson.Difficult: Consommation rgulire de lalimenttnacit !!!Prise en charge de lallergie alimentaire (7)Principes de l ITOITO : 2 phases Phase dinduction : phase descalade Atteindre une dose optimale : qqs. g uf, 2 g arachide,100 ml de LV Dure : de quelques heures (rush) quelques mois . Prparation de laliment variable : cru, cuit, bouilli Phase de maintien Maintenir lacquisition de la tolrance Phase de maintienPhase descaladePrise en charge de lallergie alimentaire (8) PHENOTYPES DIFFERENTS dans lAA confirme: stratgies personnalises PREVENTION AA: Rgime libre pendant la grossesse Diversification entre 4 et 6 mois, vivre lextrieur DIAGNOSTIC: Dfinition prcise de lallergie alimentaire et de lasensibilisation CONDUITE A TENIR:Rgime deviction cibl, individualis, pas devictionscondaire ou ITO trs efficace dans AA dautant quil est instaurprcoocementMerci pourvotreattention !