Allergies et Hypersensibilités

Fabienne Rancé, Michel Abbal, Alain Didier

Module 8

Questions 113 et 115

Hypersensibilités

Hypersensibilité

Hypersensibilité allergique Hypersensibilité non allergique (mécanisme immunologique (mécanisme immunologique exclu) défini ou fortement suspect é) IgE- dépendante Non IgEdépendante Non atopique Atopique Lymphocytes T

(Par exemple dermatite atopique, eczéma de contact, maladie coeliaque)

Éosinophiles : Piqûres d'hyménoptères (par exemple gastro- entéropathie) Helminthes IgG- dépendante (par exemple alvéolitee

allergique extrinsèque) Médicaments

Autres

Autres

+++++++

+

+

FcRI

Mastocyte

0 à 120 mn0 à 120 mn

30mn à 3h30mn à 3h

Médiateurs Préformés

Médiateurs néosynthétisés

- Histamine

- Tryptase

- Leucotriennes

- Cytokines

IgE

ACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEEACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEEACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEEACTIVATION DES MASTOCYTES IGE MEDIEE

Allergène

Cytop?nies m?dicamenteusesCytopènies mèdicamenteuses (Type II)

+

SSCOCONHNH CHCH

OONHNH

NHNH

CH3CH3CH3CH3

++C

0 7 14 21 28

Ag complèm ent

CIC

Aclibre

Jours

Hypersensibilité de type III(maladie sé riqueà complexes immuns)

LES MALADIES ALLERGIQUESLES MALADIES ALLERGIQUES

Le nombre d’allergiques a doublé en 15 ans

3ème maladie mondiale (OMS)

Concernent 20% de la population générale, soit environ 12 millions d’individus en France

et 30% des enfants (< 15 ans). Epidémiologie

DIDIER A., PERCODANI J., DOUSSEAU S., SERRANO E. - Rev. Fr. Allergol. , 1998, 38 (7) , 602 –609.

PRADALIER A. . Rev. Fr. Allergol. , 1997, 37 (7bis), 929-934.

LES MALADIES ALLERGIQUESLES MALADIES ALLERGIQUESsont des maladies gravessont des maladies graves

2000 morts par an par asthme en France, tous âges confondus,

60 chez les moins de 15 ans

Augmentation du syndrome d’allergies multiples

Retentissement économique et sur qualité de vie

EpidémiologieRANCE F. , DUTAU G.. Rev. Fr. Allergol., 1998, 38 (4) , 267- 274.

SAMPSON H. A. – Adverse reactions to food. In Middleton E. , Reed C. E , Ellik E. F. , Adkinson N. F. , Yunginger J. W. , Busse W. W. – Allergy : principles and practice. , 4th ed, pp. 1661 – 1686. SE Louis, Mosbyed. , 1993

Définitions

• Atopie• Si présence d’un des signes suivants

– Prick test positif (induration > 3 mm)– Présence d’IgE spécifiques (> 0,35 kU/L)– IgE Totales élevées pour l’âge– Ou les 3 en association

• Cookson et Hopkin. Lancet 1988; 1 : 86-8

• Allergie• Existence de manifestations cliniques par mécanisme

immunologique lié aux IgE (sensibilisation allergie)

DEFINITIONSDEFINITIONS

Antigène molécule étrangère qui, en contact avec l’organisme, est capable d’induire une réaction immunologique spécifique

Allergène antigène capable de provoquer une réaction suscitant les IgE, protéines ++, majeur et mineur

Immunogénicité capacité d’induire la production des effecteurs de la réponse immune

Allergènes

Epidémiologie

Epidémiologie

Années Asthme Eczéma Rhinite

Burr 1973 - 1988 4,2 - 9,1% 4,8 - 15,9%

Weitzman1981 - 1988 3,1 - 4,3%

Ninan 1964 - 1989 5,4 - 10% 5,3 - 12% 3,2 - 11,9%

PREVALENCE CUMULEE DES PREVALENCE CUMULEE DES SYMPTOMES DE L’ALLERGIESYMPTOMES DE L’ALLERGIE

Enfant Adolescent Adulte6-7 ans 13-14 ans

Asthme 9.3 13.1 8%Rhinite perannuelle 7 15 15-25%Rhinite saisonnière 9 17Dermatite atopique 22.1 23.1 1%Allergies alimentaires 8.5% 3.8%

Epidémiologie43 - WILLIAMS H. , ROBERTSON C. , STEWART A. , AIT- KHALED N. , ANABWANI G. , ANDERSON R. , ASHER I. , et al. – J. Allergy Clin. Immunol., 1999, 026, 125-138. – Lancet, 1998, 351, 1225- 1232.

44.KANNY G., MONERET-VAUTRIN D.A., FLABEE J., BEAUDOIN E., MORISSET M. JACI 2002, 108, 133-140.

Strachan D et al. Worlwide variations in prevalence of symptoms of allergic

rhinocunjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC).

Lancet 1998;351:1225-32

LA REACTION ALLERGIQUELA REACTION ALLERGIQUE

Balance Th1 - Th2Balance Th1 - Th2

Immunologie

Th2Th2

Th1Th1 Ig EAllergie

Réponses humorales et cellulaires(ex défense anti-infectieuse)

Atopy

Genetic factorsPresence of specific HLA allelesPolymorphisms of FcRI-Polymorphisms of the IL-4 family of cytokine genesPolymorphisms of CD14Polymorphisms as other loci

Defects in target organsBronchial epitheliumSkinGut

Environmental factorsAllergen sensitizationHaving few siblingsExcessive hygieneReceipt of antibiotics in first 2 years of lifeVaccination and prevention disease

TriggersViral infectionsExposure to allergensTobacco smokeIndoor and outdoor pollutants

Th2-mediated allergic inflammation

Kay AB. NEJM 2001;344:31-7

Modèle pour le développement de l'allergie

Exposition précoce à l'allergène

Sensibilisation

à l'allergène

Autres facteurs Faibles

(tabagisme, infections, doses

pollution...) d'allergène

Inflammation Manifestations

allergiques

Allergènes Autres facteurs

(environnement...)

Annesi I. Rev Mal Resp 1994;11:325-44.

individu génétiquementprédisposé

Manifestations cliniques

Quand penser à l'allergie ?

• Signes respiratoires :– du nez à la bronche

• Signes cutanés

• Signes ophtalmologiques

• Choc anaphylactique

• Plus rare :– signes digestifs– …

MANIFESTATIONS CLINIQUES TYPIQUESMANIFESTATIONS CLINIQUES TYPIQUES

• Dermatite atopique

• Asthme

• Rhinite

• Rhinoconjonctivite

Clinique

• Signes digestifs

• Urticaire

• Œdème laryngé

• Choc anaphylactique

Clinique

DERMATITE ATOPIQUEDERMATITE ATOPIQUE

Rhinite allergique• Altère la qualité de vie• Eternuements, rhinorrhée et obstruction nasale• Consensus « ARIA » (Allergic Rhinitis and its Impact on

Asthma)

0

1020

30

40

5060

70

80

Asthme

• Dyspnée expiratoire sifflante

• Equivalents

• Facteurs déclenchants

Signes de l’asthme chez l’enfant

• Sifflements 75-86%

• Toux 92-96%

• Respiration difficile 25-79%

• Troubles du sommeil 20-62%

• Gène à l’effort 39-98%

• Encombrement

• Fatigue

Humphries JACI 85, Levy BMJ 84, Silverman Arch Dis Child 72, Kattan J Pediatr 78

Déclenchement des crises

Crised’asthme

Allergie

EmotionContrariété

Pollution

Effort Viroses

Tabagisme passif

Arrêt destraitements

Rentrée scolaire

Sortie d ’hôpital

Changement derésidence

Voyages

Changements declimat

Changements de temps

Classification des conjonctivites

• Conjonctivite allergique (aiguë et chronique)

• Conjonctivite giganto-papillaire

• Kérato-conjonctivite vernale

• Kérato-conjonctivite atopique

Calonge M. Acta Ophthalmol Scand 1999; 228 : 10-3

Signes cliniques des conjonctivites

• PRURIT• Rougeur oculaire• Sensation de corps étranger• Larmoiement• Photophobie

Signes bilatéraux

Anaphylaxie(Choc Anaphylactique)

Définition, délai dans l’allergie alimentaire • Signes cliniques

– Démangeaisons, urticaire

– Sensation de malaise avec angoisse

– Pâleur, sueurs

– Pouls filant et rapide

– Autres signes: respiratoires, digestifs, rhinite, conjonctivite...

– Perte de connaissance rapide si collapsus

• Délai : inférieur à 1 heure (moyenne 15,4 mn)Klein JS et al. JACI 1995;95:637-8.

Novembre E et al. Pediatrics 1998;101:e8

MANIFESTATIONS CLINIQUES MANIFESTATIONS CLINIQUES MOINS TYPIQUESMOINS TYPIQUES

• Toux spasmodique chronique

• Infections ORL et respiratoires récidivantes

• Conjonctivites chroniques ou récidivantes

• Pathologies digestives récidivantes ou chroniques

Clinique

Allergènes

Les grands allergènes

Environnement domestique• Exit la poussière de

maison• Acariens• Phanères animales• Blattes• Moisissures• (pollens)

Environnement général• Pollens• Moisissures• Phanères animales

Environnement professionnel

Les grands allergènes

Les grands allergènes: les acariens de la poussière de maison

• Exposition à des concentrations d ’acariens > 2 microg/g de poussière est corrélée avec une augmentation de la fréquence des sensibilisations et des symptômes d ’allergie respiratoire

• Exposition à des concentrations > 10 microg/g de poussière est associée à l ’instabilité de l ’asthme chez les sujets sensibilisés aux acariens

• Platts Mills et coll. JACI 1992; 89;1046-60.

• L ’éviction s ’accompagne d ’une amélioration des symptômes (à condition qu ’elle soit suffisante pour diminuer significativement les concentrations d ’acariens au domicile)

• Eggleston PA et coll. JACI 1998;102:563-70.

WICKMAN M. et coll. Clin Exp Allergy 1994; 24:109-114

SYSTEME DE VENTILATION ET QUANTITE D'ACARIENS DANS LE MATELASSYSTEME DE VENTILATION ET QUANTITE D'ACARIENS DANS LE MATELAS

Les grands allergènes de l ’environnement domestiqueLes phanères animales

Les grands allergènes de l ’environnement domestiqueLes phanères animales

ALLERGENES DES ACARIENS, DU CHAT OU DU CHIENDANS L'ATMOSPHERE DU DOMICILE

ALLERGENES DES ACARIENS, DU CHAT OU DU CHIENDANS L'ATMOSPHERE DU DOMICILE

Chat au domicile

Chien au domicile

Acariens

Chat ouchien

Sakaguchi M.et coll. JACI1993;92:797-802

LES ALLERGENES DU CHAT A L'ECOLELES ALLERGENES DU CHAT A L'ECOLE

MUNIR A.K.M. et coll JACI 1993;91:1067-1074

Les grands allergènes

Les blattes• Corrélation exposition et fréquence des tests positifs

– Didier A et coll., Rev. Fr. Allergol. 1994; 34: 127-130.

• Augmentation du risque d ’hospitalisation pour asthme aigu grave si exposition aux blattes + tests positifs– Platts-Mills T et coll. N Engl J Med 1997;336:1382-1384.

• Difficile de s ’en débarrasser !– Gergen PJ et coll. JACI 1999; 103:501-6

Les grands allergènesLes moisissures

• Sensibilisations plus fréquentes chez l ’enfant– de 40% avant 4 ans à 6,5% chez l’adulte

• Niemeyer et coll. Allergy 1992;47:431-5• Kauffman et coll. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:2109-16

• Alternaria et cladosporium surtout plus rarement Botrytis, aspergillus et penicillium

• Alternaria = allergène majeur dans les régions sèches• Association sensibilisation à Alternaria et asthme aigu

grave• O ’Hallaren et coll. NEJM 1991;324:359-63

Les grands allergènes

Les pollens• En général symptômes saisonniers• Variabilité en fonction des régions, des climats…• Intérêt de la connaissance des calendriers

polliniques régionaux (RNSA en France)• Fréquence des allergénicités croisées

– A l’intérieur des familles botaniques– Entre pollens, végétaux et aliments

ALLERGENES ALIMENTAIRESALLERGENES ALIMENTAIRES

Chez l’enfant de moins

de 15 ans, 78,1% desallergies alimentaires (32)

sont représentés par

blanc d’œufblanc d’œuf cacahuètecacahuète lait de vachelait de vache poisson poisson moutardemoutarde

Allergènes

32 - RANCE F. , KANNY G., DUTAU G., MONERET-VAUTRIN D.A. –Rev. Fr. Allergol., 1998, 38 (10) , 900-905.

Allergènes alimentaires chez l'enfant

Rancé F, Kanny G, Dutau G, Moneret-Vautrin DA. Pediatr Allergy Immunol 1999; 1: 33-8

Groupe 1 : 78,1% (635/813)oeuf (%) 291 (35,7)arachide (%) 192 (23,6)lait de vache (%) 68 (8,3)moutarde (%) 49 (6)poisson 35 (4,3)

Groupe 2 : 11% (90/813)noisette (15), kiwi (13), blé (13), crevette (12), boeuf (8), pois, lentilles, soja et lupin (7)

Groupe 3 : 7,9% (65/813)sésame (5), vanille, saumon et noix (4), porc, amande, crabe, pomme, banane, poulet, lait de chèvre (3), vanilline, piment, fenouil, mandarine, cerise, canard, truite, noix de cajou, noix du brésil, ail, celeri, levure de boulanger et pois chiches (2)

Groupe 4 : 2,5% (21/813) (1 observation pour chacun des aliments) lapin, rognon de porc, bulot, sardine, langouste, coriandre, avocat, pêche, châtaigne, figue,poivron, calamar, carotte, dinde, lait de brebis, escargot, fève, haricots verts, lotte, melon

• Sésame

• Fruits exotiques

• Tree-nuts (oléagineux)

Les allergènes alimentaires d’actualités

Histoire naturelle des allergies chez l’enfant

Evolution des sensibilisations et des allergies Evolution des sensibilisations et des allergies chez le nourrisson et l’enfantchez le nourrisson et l’enfant

Wahn U and al, Pediatr Allergy Immunol 1997

Novembre E et al. Natural history of « intrinsic » atopic dermatitis. Allergy 2001;56:452-63

0

10

20

30

40

50

60

70

Asthma AD

EA LOA ID

**

EA: early-atopic; LOA: late-onset atopic; ID: intrinsic dermatitis

** p<0,0002

Le diagnostic

Les moyens du diagnostic

• Clinique

• NFS

• Tests cutanés

• Tests de dépistage de l’allergie

• IgE totales

• IgE spécifiques

• Tests de provocation

• Dosage des allergènes

ARGUMENTS MAJEURSARGUMENTS MAJEURS

L’interrogatoire est fondamental :Antécédents familiauxCirconstances de déclenchement des symptômesEnvironnement allergisant :

habitat / animal domestique

habitudes alimentaires

loisirs

profession des parents

mode de garde

tabagisme

Clinique

Anamnèse

1418

33

48 50

60

7080

0

20

40

60

80

Risque allergique (%)

Pas de parents atopiques 1 parent 2 parents même

symptômes

Hérédité maternelle. Kuehr J. Clin Exp Allergy 1993;23:600-5

Questionnaire standardisé. Murray AB. JACI 1995;96:588-96

Allergie respiratoireDémarche diagnostique

Allergie respiratoireDémarche diagnostique

• Interrogatoire et étude de l’environnement

Mesure des allergènesdans l’environnementAcarex testCalendrier polliniqueprélèvement mycologiquesau domicile

Visite du domicileTechnicien d’environnement

Contact médecin du travail médecin scolaire

Réseaux de surveillance de l’air(Toulouse: ORAMIP)

Questionnaires standardisésMurray A.B. et coll.. JACI 1995;96:588-96

Les tests cutanés

• Prick-tests

• IDR• Tests épicutanés

15 mn

Délai d'arrêt des traitements antihistaminiques avant les tests cutanés

Médicament Délai d'arrêt

Oxatomide (Tinset®) 5 semaines

Kétotifène (Zaditen®) 4 semaines

Méquitazine (Primalan®) 4 jours

Cyproheptadine (Périactine®) 4 jours

Dexchlorpheniramine (Polaramine®) 4 jours

Cétirizine (Zyrtec®, Virlix®) 4 jours

Loratadine (Clarityne®) 4 jours

Hydroxyzine (Atarax®) 4 jours

Mizolastine (Mizollen®, Mistaline®) 4 jours

Féxofénadine (Telfast®) 4 jours

Corticoïdes par voie générale ou inhalée 0

Corticoïdes locaux 4 jours

Bronchodilatateurs, cromoglycate 0

Rancé F, Dutau G. Rev Mal Respir 1999; 16:1105-12

DIAGNOSTIC IN VITRO DE L’ALLERGIE

Dosage plasmatique- histamine- tryptase

- histamino libération récente (accident aigu) - valeur médico légale

TMAIgE totales

Dosage des IgE spécifiques

- atopie

- étiologique

TMA

TMA = test multiallergénique

BIOLOGIEBIOLOGIE

Test de dépistage Phadiatop, Alatop, Stallertest .....B70 = 19,21 euros

IgE spécifiques B70 par allergène5 allergènes maximum5 x 19,21 euros

TESTS CUTANESTESTS CUTANES

K 15 = 28,81 eurosnon cumulable avec Cs

Délai de réponse variable(environ 8 jours)

Délai de réponse 15 minutes

Les tests cutanés d’allergieLes tests cutanés d’allergie

Tableau I : Normes des IgE sériques totales, en fonction del'âge (d'après DUTAU et al. Arch fr Pediatr 1979 ; 36 : 795-800)

Age Moyenne (Ui/ml) Valeurs extrêmes

Cordon 01 - 6 mois 2 1 - 137 - 12 mois 2,6 1 - 2613 - 18 mois 4,6 1 - 2019 - 24 mois 12 1,7 - 322 - 3 ans 10 1 - 243 - 4 ans 19 1 - 454 - 6 ans 18 1 - 846 - 8 ans 39 1 - 1408 - 10 ans 39 1 - 23010 - 16 ans 50 5 - 210

Diagnostic allergologique et tests biologiquesLe dosage des IgE sériques totales a-t-il un intérêt ?

Nombreuses causes d ’augmentationEn dehors de l ’atopie: tabac, parasitoses...

Un taux normal n ’élimine pas l’allergie

Intérêt en allergologie respiratoire1) Facteur prédictif de l ’asthme chezLe nourrisson siffleurDelacourt et coll. Allergy 1994;49:843-72) Eczéma atopique3) ABPA

Tests Pneumallergènes Trophallergènes

Tests à réponse Phadiatop® non précisés 0 globale Alatop® 12 0 Litatop® 11 3 Allergyscreen® 20 0 Stallerscreen® variable 0 Rast Fx5® 0 6 Trophatop® 0 variable Tests à réponse Kallestad® variable 0 spécifique qualitative Tests à réponse Matrix® 14 0 spécifique Cla30® semiquantitative pneumallergènes 30 0 trophallergènes 0 30 mixtes 19 11

Démarche diagnostique et tests biologiques Les Tests multiallergéniques (TMA)

Classe Unités

0IIIIIIIVVVI

< 0,35 0,35 0,70 0,70 3,50 3,50 17,50 17,50 52,50 52,50 100 >100

Allergènes Seuil Sensibilité%

Spécificité%

d1

chat

graminées

bouleau

3,5 (III)

0,75 (II)

2,25 (II)

2,7 (II)

8410071

10081

10080

100

7732786364367367

En gras : IgE en unité et (classe)En normal : test cutanée (mm)

De Blay JACI 1993 92(2) 255-

IgE spécifiques (Cap system®), valeur diagnostique

Œuf Lait Arachide Poisson Soja Blé

Réactivité si≥ 7 15 14 20 65 80

Possible réactivité 30 26

Réactivité peu

probable si < ----------------------- 0,35 ---------------------

Sampson HA. J Allergy Clin Immunol 2001; 107 : 891-6

Anamnèse

Tests cutanés

Dosage des IgE

Test de provocation

TMA

Identification de l'allergène responsable

Traitement

Allergie respiratoire EFR et tests de provocation

Allergie respiratoire EFR et tests de provocation

• Variabilité du DEP en fonction de l’exposition• Tests de provocation (ne reproduisent pas les conditions réelles d’exposition)

– Conjonctival• Pas de standardisation• réactivité conjonctive< réactivité cutanéeBonini S. et coll. JACI 1988, 62: 462-6

– nasal• Standardisation (rhinomanométrie)• Sensibilité ?Delest A. et coll. Arch. Mal. Prof. 1992; 53:339-348

– bronchique• Standardisation• sensibilité +++ mais dangereux• Koppferschmitt M.C. Rev. Pneumol. Clin.1991;47;171-76

Allergie respiratoireDémarche diagnostique

Allergie respiratoireDémarche diagnostique

Environnementprofessionnel

Environnementdomestique

Environnementgénéral

Interrogatoire Tests cutanés Biologie Provocationet EFR

++++

++++

++++

+

++

++

+

+

+

++

+

+

Principes généraux du traitement

• Eviction des allergènes

• Traitement des symptômes

• Anti-histaminiques

• Immunothérapie

• Prévention

Traitement des maladies allergiques

Eviction

Education Immunothérapie

Traitementpharmacologique

Eviction des acariens

• Mesures globales / tabagisme passif

• Permet une amélioration des symptômes

• Traitement à minima des symptômes toujours nécessaire

Eviction des acariens

• Cible prioritaire: la chambre à coucher• Evaluer l’infestation

– Acarex test®– Technicien en environnement

• Mesures générales– Choix de la localisation de la chambre– Choix du revêtement du sol– Corriger un vice de construction– Aérer la chambre, limiter le chauffage

• Mesures physiques– Réduire l ’humidité relative (naturelle ou mécanique)– Aspiration à sec– Ne pas utiliser d ’humidificateur– Aérer 15 minutes tous les jours

• Elimination des réservoirs à acariens– Literie: matelas, sommier, si lits superposés…– Enlever les doubles rideaux, rayonnages, tissus muraux...

• Couette, oreiller, couverture– Utiliser des matériaux synthétiques (1 an pour 1 ré-infestation)

– Lavage à haute température tous les 15 jours– Housses

• Peluches– Maximum 3 peluches lavables– Lavage tous les 3 mois à t° > 55° C

• Tapis, moquettes:– Si Acarex test® (-): ne rien faire– Si Acarex test® (+): acaricide en vérifiant tous les 3-6 mois– Si Acarex test® (++) ou (+++): retrait de la moquette et

choisir un revêtement lessivable

• Dépoussiérer avec un chiffon humide 1 fois / semaine• Aspirateur 1 fois / semaine• Suppression des plantes vertes et des bacs à réserve d ’eau

Traitement des symptômes

• Urticaire, angiodème sans signes d’asphyxie, rhinite et conjonctivite – anti-histaminique +/- corticoïde par voie orale

• Crise d’asthme – bronchodilatateur avec système d’inhalation adapté à l’âge de l’enfant

• Oedème laryngé (avec signes d’asphyxie) et choc anaphylactique (incluant des symptômes respiratoires et un collapsus)

– adrénaline IM (ou ANAPEN®) + avis médical d’urgence

Adrénaline Prescription

• 0,01 mg/kg

• IM

• Dans la cuisse

• Stylos auto-injectables

Simons FER et al. JACI 1998;101:33-7Simons FER et al. JACI 2001;107:S58-9S

Traitement de la rhinite allergique

Rhiniteintermittente

légère [1]

Rhinitepersistantelégère [1,2]

Rhiniteintermittente

modérésévère [1]

Rhinite persistante

modéréesévère [1,2]

iimmunothérapieCromone locale

Glucocorticoïde localDécongestionnants locaux ou oraux (< 10 j et < 2 fois/mois)

Antihistaminiques non sédatifs par voie orale ou localeÉviction des allergènes et irritants (tabac +++)

[1] - Rechercher et traiter un éventuel asthme associé[2] - Réévaluer après 2 - 4 semaines

Immunothérapie

Définition

Administration de doses progressivement croissantes d’allergène à un sujet allergique en vue d’améliorer les symptômes liés à une exposition ultérieure à l’allergène

Bousquet J. JACI 1998;102:558-62

Techniques

0

2

4

6

8

10

0 2 8 20 60 100 180

accéléréesemi-accéléréeclassique

Dose par injection

semaines

Voies d’administration

• Sous-cutanée

• Nasale

• Sublinguale

• Orale

• Bronchique

Indications

• Rhinite

• Asthme

• Allergie aux venins d’hyménoptères

Considérations avant la mise en œuvre d’une IT

• 1. Maladie dans laquelle la médiation des IgE est démontrée

• Tests cutanés positifs et/ou IgE spécifiques

• 2. Preuves d ’une sensibilité spécifique spécifique à l’origine des symptômes:

• Exposition démontrée par corrélation entre tests cutanés et apparition des symptômes

• Si nécessaire, TP avec les allergènes

• 3. Bilan des autres facteurs négatifs

• 4. Sévérité et durée des symptômes:

• Symptômes fonctionnels

• Paramètres objectifs

• Fonction respiratoire

Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

• 5. Réponse des symptômes au traitement non-immunologique

• À l ’éviction des allergènes

• Au traitement médical`

• 6. Contres indications

• Traitement -bloquants

• Maladie immunologique

• Inobservance

• 7. Facteurs sociologiques

• Coût

• Profession du patient

• Mauvaise qualité de vie du patient / traitement correct

• 8. Existence d’études contrôlées de l’efficacité de l’IT pour le patient choisi

Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

A mettre en balance avec:• Coût / efficacité• Qualité de vie• Comparaison traitement pharmacologique• Etudes additives (effet IT + topique)• Durée• Diminution de la sévérité de l’asthme / admission et cs aux urgences • Diminution de l’incidence de  l’asthme chez les patients atteints de rhinite sans

asthme• Diminution des séquelles• Effet à long terme après arrêt• Efficacité / sécurité pour les phanères animales• Efficacité / sécurité chez l’enfant âgé de moins de 5 ans

Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

Contre-indications

• Maladies immuno-pathologiques et immuno-déficiences sévères

• Maladies malignes

• Troubles psychiatriques sévères

• Non compliance

• Traitements par -bloquants (Kaplan AP. JACI 1989;84:129-30)

• Asthme sévère, instable, VEMS < 70%, sauf en cas d’AVH

• Maladies cardiovasculaires avec risque d’effets secondaires de l’adrénaline

• Enfants âgés de moins de 5 ans, sauf en cas d ’AVH

• Grossesse

Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

Recommandations pour diminuer les risques et améliorer l’efficacité de l’IT

• 1. L’IT est prescrite par spécialistes et appliquée par des médecins entraînés à gérer les réactions systémiques en cas d’anaphylaxie

• 2. Bénéfices de l’IT moindre chez patients à sensibilisations multiples / monosensibilisés

• 3. Pas de bénéfices de l’IT chez les asthmatiques non allergiques

• 4. IT plus efficace chez  l’enfant et l’adulte jeune

• 5. Le patient doit être asymptomatique au moment des injections

• 6. VEMS, sous traitement, > 70% des valeurs théoriques

Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

Matériel recommandé sur les lieux où s’administre l’ITMuller U. Clin Exp Allergy 1991; 21:281-8

Bousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5• 1. Stéthoscope et sphygmomanomêtre

• 2. Tourniquet, seringues, aiguilles hypodermiques et aiguilles de gros calibre (14 G)

• 3. Solution aqueuse d’adrénaline au 1/1000

• 4. Matériel pour l ’administration d ’oxygène

• 5. Matériel pour l ’administration de liquide IV

• 6. Ouvre-bouche

• 7. Antihistaminique injectable

• 8. Corticoïdes pour injection IV

• 9. Vasoconstricteurs

L’emploi convenable de ces produits et matériel par un personnel entraîné à leur usage devrait permettre un premier traitement efficace pour la plupart, sinon toutes, les réactions systémiques aux vaccins allergéniques. Le diagnostic précoce des réactions systémiques et l’usage immédiat d’adrénaline sont les points forts du traitement.

Doses nécessaires pour atteindre l’efficacité cliniqueBousquet J. Rev fr Allergol 1999;39:5

Source de l ’allergène Allergène majeur Auteurs Dose (g)

Chat Fel d 1 Taylor 16Ohman 8-16Sundin 15Alvarez-Cuesta 13

D. pteronyssinus Der p 1 Wahn 0,5-11,5Haugaard 7Bousquet 5

Pollens d ’ambroisie Amb a 1 Van Metre 2-19Van Metre 4-47Creticos 12-24Creticos 10

Pollens de graminées Phl p 5 Osterballe 25-41Phl p 6 Osterballe 13-20

Efficacité de l’IT dans l’asthme (méta-analyse)

• Amélioration des signes : – pour tous les allergènes OR 3,2

• Diminution des médicaments : – pour les acariens OR 4,2

• Diminution de l’HRB– OR 6,8

Allergy 1998, volume 53, Number 44

Intérêt de la désensibilisation chez les monosensibilisés

75 acceptent DS 63 refusent DS

75,4 % 33,3%Absence de nouvelles sensibilisations

6 ans

Pajno et al. Clin Exp Allerg. 2001, 31, 1392-7

138 enfants (5-8 ans) monosensibilisés Acariens

Diagnostic d’éducationEvaluation

Objectifs

Moyens

Evaluation

Education de l’enfant asthmatique

MESURES PREVENTIVES CHEZ LE NOURRISSON A RISQUE

• Allaitement prolongé

• Diversification tardive de l’alimentation

• Contrôle de l’environnement aérien

• Eviction stricte du tabagisme passif

• Anti-histaminiques en prévention?

45 - DUTAU G., RANCE F., MICHEAU P., JUCHET A., RITTIE J.L., BREMONT F. – Rev. Fr. Allergol. 1999, 39 (4): 301-310.

Kjellman N Allergy 1998 : 53 : 67- 71

Prévention primaire, secondaire ou tertiaire

Dossier clinique

• Mr Jean Michel M… 32 ans, consulte pour des épisodes de nez bouché avec éternuements survenant plusieurs fois par an et durant parfois plusieurs semaines. Pendant ces épisodes, il a également des quintes de toux et des sifflements dans la poitrine surtout la nuit.

• 1- Quels sont les arguments cliniques et d’interrogatoire à rechercher en faveur d’une origine allergique à ses symptômes?

• 2- Quel est le diagnostic clinique le plus vraisemblable ?• 3. Vous voulez confirmer l’origine allergique des symptômes.

Quel(s) examen(s) complémentaire(s) lui proposez vous ?

Dossier clinique (suite)

• Mr Jean Michel M… 32 ans, consulte pour des épisodes de nez bouché avec éternuements survenant plusieurs fois par an et durant parfois plusieurs semaines. Pendant ces épisodes, il a également des quintes de toux et des sifflements dans la poitrine surtout la nuit.

• 4-Les tests cutanés sont positifs pour les acariens de la poussière de maison et pour les pollens de graminées. Quels sont les arguments en faveur du rôle respectif de ces allergènes dans la symptomatologie

• 5- En dehors des examens à visée allergologique, d ’autres examens complémentaires sont ils utiles? Si oui, lesquels et pourquoi ?

• 6- Vous pensez que les acariens ont un rôle prépondérant dans ses symptômes. Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge