© Masson, Paris, 2004. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1092-1098

1092

MISE AU POINT

Alternatives thérapeutiques après échec d’un traitement de première intention dans les parasitoses digestives

de l’adulte immunocompétent

Philippe REY (1), Jean-Luc PERRET (2), Dina ANDRIAMANANTENA (1), Christian BREDIN (1), Christine TOUSSAINT (3), Christophe CARRÈRE (1), Didier CASASSUS-BUILHÉ (1), Jean-Michel PUYHARDY (4)

(1) Service des Maladies digestives, (2) Fédération de médecine, (3) Pharmacie hospitalière, (4) Biologie médicale, Hôpital d’Instruction des Armées Legouest, 57998 Metz Armées.

TABLE DES MATIÈRES

DIAGNOSTIC DE L’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUEALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES

• Médicaments disponibles• Propositions par parasitose

- Amibiase asymptomatique- Giardiase- Balantidiose- Crytptosporidiose- Isosporose- Trypanosomose humaine américaine- Taeniasis adulte- Distomatose hépatique à Fasciola hepatica ou Fasciola gigantica- Strongyloïdose

CONCLUSION

CONTENTS

DIAGNOSIS OF THERAPEUTIC FAILUREALTERNATIVE TREATMENTS

• Available drugs• Treatment according to parasitosis

- Asymptomatic amoebiasis - Giardiasis- Balantidiasis- Cryptosporidiasis- Isosporiasis- Human american trypanosomiasis- Adult taeniasis- Fascioliasis- Strongyloidiasis

CONCLUSION

a pharmacopée antiparasitaire, récemment dotée denouvelles molécules telles le triclabendazole [1] et l’iver-mectine [2], permet le traitement de nombreuses proto-

zooses et helminthiases cosmopolites ou tropicales, avec dessuccès qui conduisent habituellement à l’éradication définitive[3, 4]. Certaines situations cliniques ne sont pas contrôlées parles traitements de première intention et nécessitent d’évoquer uneinadéquation thérapeutique avec la forme parasitaire en causeou une éventuelle recontamination, de reconsidérer la qualité del’observance thérapeutique avant d’envisager une résistanceparasitaire. La mise à disposition du nitazoxanide [5], une réex-ploitation de molécules plus anciennes [6-8] et des associationsthérapeutiques [9] constituent alors des alternatives thérapeuti-ques précieuses.

Cette synthèse a pour but, après une nécessaire démarchepour qualifier le diagnostic de l’échec thérapeutique, de détaillerces alternatives thérapeutiques contre les parasitoses digestivesles plus fréquemment mises en cause en pratique chez l’adulteimmunocompétent. Trois catégories de parasitose en sont toute-fois exclues : (a) la toxocarose par absence d’une codificationthérapeutique définitivement validée [10, 11] ; (b) les schistoso-moses, dont les difficultés d’éradication rapportées dans certainspays malgré une ou plusieurs cures de praziquantel, sont d’ori-gine multifactorielle (déficit de la réponse immune chez l’hôte,

sensibilité hétérogène des différents stades de maturation parasi-taire, altération du système oxydatif mitochondrial et très hautniveau de transmission endémique dans certaines régions) [12],et pour lesquelles on ne dispose pas d’alternative thérapeutiquedéfinitivement validée bien que des résultats encourageantssoient rapportés avec les dérivés de l’artémesinine [13], et (c) lesparasitoses quasi uniquement observées dans les circonstancesd’immunodépression avérée, sources de fréquents échecs théra-peutiques et de récidives, et où l’éradication parasitaire ne vasouvent de pair qu’avec la restauration immunitaire [14]. Lespropos de cette synthèse sont également limités aux seuls traite-ments médicamenteux, dont la combinaison à des moyensendoscopiques instrumentaux et plus rarement chirurgicauxs’avère cependant parfois nécessaire [15, 16]. La qualité de cer-taines études (méthodologie, effectifs souvent réduits) doit cepen-dant rendre prudent dans la pertinence de certaines optionsproposées et encore insuffisamment validées.

Diagnostic de l’échec thérapeutique

L’échec de l’éradication parasitaire peut être la conséquenced’une résistance médicamenteuse démontrée en laboratoire oudans la pratique clinique malgré la prescription de traitementsvalidés et correctement suivis [17-19]. À titre d’exemple, un desmécanismes de résistance au métronidazole dans les protozoosesanaérobies dotées d’un équipement mitochondrial faible, tellesl’amibiase et la giardiase, est lié à un défaut d’activation d’une

Therapeutic alternatives after failure of primary treatment indigestive parasitic diseases inimmune competent adultPhilippe REY, Jean-Luc PERRET, Dina ANDRIAMANANTENA, Christine TOUSSAINT, Christophe CARRÈRE, Didier CASASSUS-BUILHE, Jean-Michel PUYHARDY

(Gastroenterol Clin Biol 2004;28:1092-1098)

Tirés à part : Philippe REY, Service des Maladies digestives, Hôpitald’Instruction des Armées Legouest, 10, avenue de Plantières, 57998Metz-Armées.E-mail : philippe.rey@santesurf.com

L

Alternatives thérapeutiques dans les parasitoses digestives de l’adulte immunocompétent

1093

oxydoréductase (pyruvate-ferredoxine), qui contraint la pénétra-tion intracellulaire du métronidazole [19]. Cette dysrégulation estsecondaire à un réarrangement chromosomique dans la giar-diase [18]. Dans l’amibiase, un stress oxydatif faisant intervenirla superoxyde dismutase et le peroxyredoxine est de plus mis encause [19]. Avant de retenir une authentique résistance thérapeu-tique, parfois multiple comme dans la giardiase [20], il fautcependant identifier les multiples circonstances conduisant à deserreurs diagnostiques ou thérapeutiques qui ne doivent pas fairecondamner à tort l’option thérapeutique initiale.

Le diagnostic de parasitose est erroné

Le clinicien doit effectuer une analyse critique des allégationsdes malades et des comptes rendus d’examens parasitologiquesde selles (EPS) [21]. Le malade peut prendre pour des « anneaux »de taenia des débris alimentaires d’origine végétale ou des frag-ments de mucus modifié. Cette confusion, qui est responsable d’unbon nombre de taeniasis prétendus rebelles, est possible sil’échantillon est examiné tardivement quand les anneaux sont des-séchés. Une lecture trop rapide des selles au laboratoire peut faireconfondre des macrophages ayant ingéré des hématies avec desformes végétatives hématophages d’Entamoeba histolytica [22].Des résidus lipidiques ou d’autres micro-organismes (levures,Blastocystis hominis, kystes de flagellés) peuvent donner le changeavec des oocystes de Cryptosporidium parvum lors de l’analysepar les techniques de concentration, ce qui justifie le recours à destechniques d’identification spécifiques, telles la coloration deZiehl-Neelsen modifiée ou la détection par anticorps monoclonauxspécifiques [23]. La confusion de nombreux éléments végétaux etde pollens avec des éléments parasitaires de taille ou de forme voi-sine est possible. Il en est ainsi, par exemple, des cellules d’ami-don, des pollens de pariétaires et des spores de morille et cèpedont la confusion est respectivement possible avec des œufs degrande douve du foie, des kystes d’Entamœba histolytica et deskystes de Giardia intestinalis [21]. L’infection à Entamoeba dispar,non pathogène et microscopiquement identique aux formes nonhématophages d’Entamœba histolytica, représente actuellement laprincipale difficulté diagnostique de ce chapitre. L’identificationd’Entamœba dispar a en effet fait considérablement chuter la pré-valence mondiale de l’amibiase, initialement estimée à500 millions de porteurs et rend compte d’un nombre très impor-tant de faux positifs de l’EPS [24, 25]. Les résultats de l’EPS men-tionnent alors la présence d’Entamœba histolytica/Entamœbadispar, le biologiste n’ayant pas à conclure en faveur de l’une oude l’autre espèce en l’absence d’identification spécifique par bio-logie moléculaire, par ailleurs non disponible en routine [26]. Enprésence de symptômes gastro-intestinaux, la détection de ces seu-les formes parasitaires doit faire rechercher une autre cause avantde conclure à une authentique amibiase et a valeur d’alerte épidé-miologique [24]. Le traitement par un amœbicide de contact n’estde même pas requis dans cette situation, sauf s’il y a des raisonsde soupçonner une réelle infection par Entamœba histolytica :antécédents de contact avec un cas d’amibiase invasive, situationépidémique ou titre élevé d’anticorps sériques spécifiques [27].

La parasitose en cause n’a pas été identifiée

Malgré un examen attentif et répété de l’EPS conforme auxrecommandations pour la pratique clinique [28], le parasite res-ponsable de la symptomatologie peut ne pas être identifié.L’identification d’un autre parasite masque alors la parasitose encause, imposant à nouveau sa recherche en cas de troubles per-sistants après traitement malgré l’éradication du parasite identi-fié. Ce polyparasitisme est favorisé par le partage de modesépidémiologiques de contamination, telle la voie féco-orale pourla majorité des protozooses et helminthiases intestinales. Unautre piège est constitué par la présence dans les selles de for-mes parasitaires en simple transit dans le tube digestif, comme

par exemple les œufs de petites douves après ingestion de foieparasité utilisé pour la confection de pâtés, faisant errer le dia-gnostic par méconnaissance et dont le traitement est inutile [21].

Le traitement est inadapté ou incorrectement suiviL’échec peut être le fait d’un primo-traitement trop précoce par

rapport au stade de maturation parasitaire, comme on peutl’observer lors des phases de migration et de maturation larvairede l’ascaridiose [29], de l’oxyurose [30] ou de la strongyloïdose,imposant alors une réédition du traitement 2 à 3 semaines plustard [31]. L’observance thérapeutique peut être incorrecte en rai-son d’une inadéquation posologique ou d’un non-respect desmodalités de la prise médicamenteuse, aisément corrigés par laconsultation de documents de référence, ou d’un abandon pré-coce par intolérance médicamenteuse [32]. Une malabsorptionsévère peut également compromettre l’efficacité thérapeutique[33]. Un portage parasitaire prolongé peut conduire à démasquerun immunodéficit acquis, en particulier une infection par le VIH(coccidies, microscoporidies) et par le HTLV1 (strongyloïdose), oucongénital tel un déficit en immunoglobulines A en cas de giar-diase [34]. La méconnaissance d’une co-infection bactérienne,souvent favorisée par le transport de germes par des parasites àl’état adulte ou larvaire lors de leur migration naturelle ou errati-que, doit être également soulevée en cas de persistance d’unesymptomatologie indûment rattachée à la parasitose [29, 35].

Une recontamination est évoquéeL’observation de rechutes doit toujours conduire à évoquer

une authentique recontamination par exposition à la mêmesource, voire intrafamiliale pour des parasites de transmissionféco-orale à cycle court directement infestant, tels les amibes[24], les Giardia [20] ou les oxyures [30], ou de transmissiontranscutanée telle la strongyloïdose [35]. La guérison définitiven’est alors obtenue qu’après l’éviction ou l’interruption du con-tact avec le foyer primaire et le traitement simultané de l’entou-rage afin de rompre la chaîne épidémiologique. Cesrecontaminations doivent être distinguées des autoréinfestationsobservées avec les oxyures [30] ou les anguillules [35], et sou-vent favorisées par une insuffisance thérapeutique.

Les alternatives thérapeutiques

Médicaments disponiblesLes alternatives thérapeutiques sont proposées en l’absence de

fausse résistance parasitaire et en cas de contre-indications ouintolérance aux traitements de première intention [32]. La synthèsede ces options médicamenteuses est présentée dans le tableau I.Les médicaments utilisés, parfois combinés en association, sont denature variée. Il peut s’agir de nouvelles molécules, souvent déri-vées de l’usage vétérinaire mais remarquablement tolérées, dotéesd’un large spectre antiparasitaire et particulièrement utile en casde polyinfestation, tel le nitazoxanide (Cryptaz®), dérivé du nitro-thiazole-salicylamide [5, 36]. D’autres médicaments sont desmolécules déjà anciennes, comme le diloxanide furoate(Furamide®) [6], réhabilité pour son efficacité thérapeutique enremplacement d’autres médicaments dont la commercialisation aété interrompue (difétarsone, Bémarsal®) ou dont les indicationssont désormais limitées en France à l’infection par le VIH (paromo-mycine, Humatin®). Des antibiotiques peuvent compléter l’arsenalantiparasitaire tels le métronidazole (Flagyl®), réservé initialementà certaines protozooses mais s’avérant utile en cas de distomatose[8] et l’azithromycine (Zithromax®) en cas de cryptosporidiose [7].La disponibilité de ces médicaments est variable, en accord ounon avec une autorisation de mise sur le marché (AMM), parfoiscontrainte par une délivrance hospitalière ou une autorisation tem-

P. Rey et al.

1094

poraire d’utilisation (ATU) auprès de l’Agence Française de Sécu-rité Sanitaire des Produits de Santé (tableau I). Dans cette dernièremodalité, l’obtention du médicament se fait dans les cas les plusfavorables auprès d’industries pharmaceutiques implantées enFrance ou, le cas échéant, à l’étranger par l’intermédiaired’importateurs. L’innocuité chez la femme enceinte ou allaitante estrarement validée ; la règle générale de toujours déconseiller aupremier trimestre de la grossesse des médications non indispensa-bles ou non urgentes demeure valable [37].

Propositions par parasitose

AMIBIASE ASYMPTOMATIQUE

L’amibiase est définie comme l’état dans lequel l’organismehumain héberge Entamœba histoloytica avec ou sans manifesta-tions cliniques [27]. Les formes asymptomatiques sont liées auportage des kystes, formes de dissémination de cette maladieprototype du péril fécal, et des formes végétatives minuta, nonpathogènes. Ces formes asymptomatiques peuvent poser en pra-

tique le problème du diagnostic différentiel avec Entamœbadispar (cf. supra). Les formes symptomatiques ou invasives sonten rapport avec l’émergence d’Entamœba histolytica histolytica,entité hématophage morphologiquement caractéristique et res-ponsable des lésions digestives et tissulaires. Quelle que soit sonexpression, l’objectif thérapeutique en cas d’amibiase demeuredouble : guérir l’amibiase invasive et éradiquer le portage intes-tinal du parasite, pour éviter à la fois le passage à la maladie etlimiter la dissémination [38]. La guérison de l’amibiase sympto-matique est en règle obtenue par la prescription de 5-nitro-imi-dazolés, actifs sur les amibes hématophages en raison d’uneexcellente pénétration tissulaire, les situations d’échec correspon-dant en pratique à des insuffisances de posologie ou d’obser-vance thérapeutique. Ces médicaments sont peu efficaces sur lesformes endoluminales en raison d’une trop bonne et trop rapideabsorption au niveau de l’intestin grêle, amenant à constater unportage résiduel dans 40 à 60 % des cas [39]. Parmi les amœbi-cides de contact, par définition non diffusibles et uniquementactifs sur les amibes endoluminales, seule une hydroxyquino-léïne, le tiliquinol-tilbroquinol (Intétrix®), est disponible de façon

Tableau I. – Alternatives médicamenteuses des parasitoses intestinales et hépato-biliaires en situation d’échec après un traitement de première intention chezl’adulte immunocompétent.

Drug alternatives in gut and liver parasitic diseases after failure of primary treatment in immune competent adults.

ParasitoseParasite

Traitement de 1re

intentionNom commercial

Alternatives thérapeutiques

1 2 3 4

amibiase asymptomatiqueEntamoeba histolytica

tiliquinol + tilbroquinolIntétrix®

paromomycinea - Humatin®

diloxanide furoate - Furamide®

cp 500 mg

cp 500 mg

25-35 mg/kg/j/7-10j

500 mg x 3/j/10j

ATU (France)

ATU (Etranger)

balantidioseBalantidium coli

cyclines métronidazole - Flagyl® cp 250et 500 mg

500 mg x 2/j/5jou 1250 mg /j/10j

hors AMM

giardiase (lambliase)Giardia intestinalis

5-nitro-imidazolés albendazole - Zentel®mépacrineb - Quinacrine®

nitazoxanide - Cryptaz®

mébendazole - Vermox®

cp 400 mg

cp 100 mgcp 500 mg

poudre et cp500 mg

400 mg/j/5j

100 mg x 3/j/21j500 mg x 2/j/3j200 mg x 3/j/3j

hors AMM

ATU (Etranger)ATU (Etranger)ATU (France)

cryptosporidioseCryptosporidium parvum

paromomycineHumatin®

azithromycine - Zithromax®

nitazoxanide - Cryptaz®cp 250 mgcp 500 mg

250 mg x 2/j/7-10j500 mg x 2/j/3j

hors AMMATU (Etranger)

isosoporoseIsosopora belli

triméthoprime-sulfaméthoxazoleBactrim® Forte, Eusaprim® Fort

pyriméthamine - Malocide®

roxithromycine - Rulid®,Claramid®

cp 50 mgcp 150 mg

75 mg/j/14jc ou5 mg/j/20 semaines2,5 mg/kg x 2/j/15j

hors AMMhors AMM

trypanosomose humaine américaine

Trypanosoma cruzi

nifurtimox Lampit®benznidazole Radanil®

allopurinol - Zyloric®,Allopurinol®

itraconazole - Sporanox®

cp100, 200 et 300 mg

gélule 500 mg

8,5 mg/kg/j/60j

6 mg/kg/j/120j

hors AMM

hors AMM, PIH, DH

taeniasis adulteTaenia saginata, T. solium

praziquantelBiltricide®

niclosamide - Trédémine®

albendazole - Zentel®courge (graines)

fougère mâle (extrait)

cp 500 mgcp 400 mg

---

2 cp x 2/1j400 mg/j/3j

fraîches 30-100 g/1jémondées 75-125 g/1j

8 g/1j

AMMAMMd

Alimentation généralePharmacie, HerboristeriePharmacie, Herboristerie

fascioloseFasciola hepatica, F. gigantica

triclabendazoleEgaten®

métronidazole - Flagyl®

nitazoxanide - Cryptaz®

cp 250 et 500 mgcp 500 mg

1,5 g/j/21j

500 mg/j/7j

hors AMM

ATU (Etranger)

strongyloïdose (anguillulose)Strongyloïdes stercoralis

ivermectineStromectol®

albendazole - Zentel® cp 400 mg 400 mg/j/3j AMM

1 dénomination commune internationale — nom commercial, 2 forme galénique, 3 posologie et durée du traitement, 4 modalités de délivrance.cp : comprimé, IV : intraveineux, AMM : autorisation de mise sur le marché, ATU : autorisation temporaire d’utilisation avec disponibilité du produit en France ou à l’étranger parl’intermédiaire d’un importateur, PIH : prescription initiale hospitalière, DH : disponible hôpitaux, RH : réservé hôpitaux ;a réservé en France aux infections à VIH, b en association au métronidazole (250 ou 750 mg × 3/j) pendant également 21 jours, c ou 25 mg/j/20 semaines d en cas de parasitose asso-ciée sensible à l’albendazole.

Alternatives thérapeutiques dans les parasitoses digestives de l’adulte immunocompétent

1095

courante. La paromomycine (avec les réserves formulées concer-nant sa disponibilité) et le diloxanide, dont l’efficacité et la bonnetolérance sont confirmées avec un recul de plus de 30 ans [6],sont les deux alternatives thérapeutiques dans cette indication. Laparomomycine apparaît plus efficace dans une récente étuderandomisée [40], où l’éradication parasitaire a été obtenue chez29 (85 %) des 34 malades traités par la paromomycine versus19 (51 %) des 37 malades traités par le diloxanide.

GIARDIASE

Avec plus de 2,8 millions de nouveaux cas par an [34] et lapossibilité d’acquisition par Giardia intestinalis de résistancesthérapeutiques qui ne se limitent pas aux nitro-5-imidazolés[18-20], la giardiase est un réel problème de santé publiquejustifiant la poursuite de recherches thérapeutiques [41]. Enpremière intention, une cure de métronidazole obtient la guéri-son dans plus de 95 % des cas [42]. Une résistance n’est rete-nue qu’en l’absence de guérison après deux cures espacées de15 jours d’intervalle, voire après une cure à double dose(1 500 mg/j/5-10 j), et après avoir exclu une recontaminationémanant d’un foyer dans l’entourage qu’il convient d’élargiraux personnels de restauration collective, voire d’un contagehomosexuel. Plusieurs molécules ont démontré une activité anti-Giardia [4, 41, 42], sans que l’on puisse proposer chezl’adulte un choix hiérarchisé, ce d’autant que les études ontmajoritairement concerné les enfants [42-47], ne sont pas enrelation avec des situations d’échec au métronidazole [43-48],ou se sont intéressées aux cas de polyparasitisme [48]. Les étu-des pédiatriques, conduites sur des effectifs dépassant la cen-taine d’enfants [43, 44, 46, 47] à l’exclusion de l’étude deMisra et al. [45] comparant l’albendazole au métronidazole etqui colligeait au total 64 enfants, ont confirmé une efficacitéglobalement équivalente et proche de 80 % du tinidazole(Fasigyne®, 50 mg/kg en prise unique) [43], du secnidazole(Flagentyl®, 30 mg/kg en dose unique) [44], du mébendazole(Vermox®, 200 mg ³ 3/j/3j) [44], de l’albendazole (Zentel®,400 mg/j/5j) [45], du nitazoxanide (100 à 200 mg/j/3j)[47], dont l’activité anti parasitaire est démontrée in vitro [49],de la mépacrine (Quinacrine®, 100 mg ³ 3/j/5j) [46] et de lachloroquine (Nivaquine®, 10 mg ³ 2/kg/5j) [43]. Si l’utilisa-tion de la chloroquine peut être discutable en zone d’endémiepalustre, le choix parmi les autres possibilités est fonction desdisponibilités locales et de la tolérance, moindre avec la mépa-crine (altération des tests hépatiques, convulsions, psychose).Deux travaux se sont plus spécifiquement intéressés aux adultes[48, 50]. Dans un sous-groupe extrait de l’étude de Rosssignolet al. [48] et regroupant 36 adultes et adolescents (12 à 65 ans)atteints de giardiase, le nitazoxanide (500 mg x 2/j/3j,N = 17) comparé au placebo (N = 19) a démontré sa supério-rité, avec respectivement 71 % d’éradication vs 0 %(P < 0,0001). Dans une série de 6 adultes présentant une giar-diase réfractaire à un traitement conventionnel bien conduit par5-nitro-imidazolés (métronidazole ou tinidazole), une bithéra-pie mépacrine/métronidazole a guéri les 2 malades immuno-compétents et 3 des 4 adultes immunodéprimés [50]. Lacombinaison thérapeutique conduite 21 jours chez ces2 malades immunocompétents associait 100 mg ³ 3/j demépacrine et 250 ou 750 mg ³ 3/j de métronidazole.

BALANTIDIOSE

Cette zoonose cosmopolite le plus souvent asymptomatiquemais parfois responsable de colite hémorragique ou grave, esthabituellement traitée avec succès par les tétracyclines(500 mg ³ 4/j) ou la doxycycline (100 mg/j) pendant 10 jours[4]. En alternative, le métronidazole peut être proposé, son effi-cacité étant rapportée par l’étude de Garcia-Laverde et al., con-

duite chez 20 malades également co-infestés par Trichuristrichiura [51]. La clairance de Balantidium coli dans les sellesétait obtenue de façon constante dès le 4e jour du traitement,quel que soit le schéma thérapeutique proposé chez l’adulte :1 g/j/5j ou 1,25 g/j/10j.

CRYPTOSPORIDIOSE

La cryptosporidiose humaine, liée principalement à l’infectionpar Cryptosporidium parvum, est essentiellement connue en tantqu’infection opportuniste déterminant des évolutions chroniquessévères, une dissémination extra intestinale en particulier biliaireet des échecs thérapeutiques en cas d’immunodéficits [7, 52].Chez le sujet immunocompétent, une diarrhée aiguë spontané-ment résolutive, notamment chez l’enfant en zone tropicale quiconstitue une population-cible, et un portage asymptomatiqueprolongé sont possibles. Son traitement est mal codifié et les pro-duits disponibles inconstamment actifs. La paromomycine, initia-lement considérée comme le traitement de référence [53], n’a enfait pas montré de supériorité par rapport au placebo [54]. L’effi-cacité du nitazoxanide chez les immunocompétents est démontréemais inconstante [55, 56]. Dans l’étude randomisée en doubleaveugle de Rossignol et al. [56] comparant l’efficacité du nita-zoxanide à la posologie de 500 mg ³ 2/j/3j (25 malades) ver-sus placebo (25 malades), la durée de la diarrhée et le portagedes oocystes sont significativement réduits, respectivement 72 %vs 44 % et 60 % vs 24 %. L’azithromycine, active in vivo dans lacryptosporidiose du rat immunodéprimé [57], a été proposéechez l’homme sans preuve scientifique cependant définitivementvalidée [7]. Nous l’avons testé avec succès dans une de nosobservations, à la posologie de 250 mg ³ 2/j/10j, après échecd’une cure de nitazoxanide interrompue avant son terme en rai-son d’une intolérance digestive [58].

ISOSPOROSE

L’isosporose est une parasitose tropicale strictement humaineresponsable chez les sujets immunodéprimés, en particuliersinfectés par le VIH, d’une toute particulière gravité en raisond’une expression clinique souvent sévère et superposable à cellede la cryptosporidiose [59]. Une diarrhée fébrile peut cependants’observer chez le primo-infesté immunocompétent vivant en zoned’endémie, compliquée parfois d’une déshydratation et d’unemalabsorption en cas d’évolution prolongée [60, 61]. L’associa-tion triméthoprime-sulfaméthoxazole (160-800 mg, Bactrim®

Forte, Eusaprim® Fort), à raison de 2 cp/j/10j, est le traitementde référence chez l’immunocompétent pour qui la guérison esthabituellement la règle. Une observation de malabsorption sévèrechez un adulte immunocompétent a imposé le recours à sonadministration parentérale [33]. Les expériences acquises en casd’immunodépression [60] peuvent servir de base thérapeutiqueaux très rares échecs survenant chez l’adulte immunocompétent.Malgré une expérience limitée, la pyriméthamine (Malocide®) etla roxithromycine (Rulid®, Claramid®) apparaissent intéressantes[62-64]. La pyriméthamine, dont l’efficacité en monothérapie aété rapportée chez 2 malades infectés par le VIH, à la posologiede 75 mg/j/14j puis 25 mg/j en entretien [62], a permis la gué-rison chez une malade immunocompétente présentant une diar-rhée chronique depuis plus de 10 ans [63]. Dans cetteobservation, plusieurs cures de triméthoprime-sulfaméthoxazolesuivie de l’administration de pyriméthamine puis d’une associa-tion albendazole-tinidazole s’étaient constamment soldées pardes échecs. La guérison a finalement été obtenue par une pres-cription de pyriméthamine (25 mg/j) prolongée durant 20 semai-nes. La roxithromycine (2,5 mg/kg ³ 2/j/15j) a été utilisée avecsuccès en troisième ligne thérapeutique après échec d’une curede cotrimoxazole puis de pyriméthamine dans une observationd’immunodépression acquise [64].

P. Rey et al.

1096

TRYPANOSOMOSE HUMAINE AMÉRICAINE

La maladie de Chagas est une protozoose sanguicole géogra-phiquement limitée à l’Amérique latine, dont les atteintes systémi-ques combinent l’influence de la charge parasitaire à unecomposante immunologique [16]. La destruction des cellules gan-glionnaires des plexus sous-muqueux de Meissner et myentériquesd’Auerbach rend compte de l’atonie progressive de la musculatureœso-colique, responsable du développement d’un mégaœsophageet d’un mégacôlon [65]. Le traitement médical de ces complicationsdigestives est cependant inefficace au stade de méga-splanchnieavérée et impose le recours à un traitement instrumental ou chirur-gical [16]. Afin de les prévenir, le traitement médical se doit d’êtreprécoce mais se heurte à des difficultés. Le nifurtimox (Lampit®) etle benznidazole (Radanil®), développés de façon empirique il y aplus de 30 ans, sont décevants en raison d’une efficacité incons-tante et d’effets secondaires délétères [66]. La recherche de molé-cules à la fois actives sur les phases aiguës et chroniques de lamaladie et dirigées spécifiquement contre Trypanosoma cruzi aamené, dans l’attente de nouveaux antimétabolites [67], à testerl’allopurinol (Zyloric®, Allopurinol®) et l’itraconazole (Sporanox®)[68, 69]. Avec ces deux produits, la guérison parasitologique estglobalement obtenue dans la moitié des cas. L’allopurinol, prescrità la posologie de 600 à 900 mg/j pendant 60 j dans l’étude deGallerano et al. regroupant 216 malades [68], est aussi efficaceque les nitrofuranes et présente un bien meilleur profil de toléranceavec 11 % d’effets secondaires vs 30 % dans le groupe nitrofura-nes. Dans la série de Apt et al. [69] comparant chez des maladesâgés de 9 à 50 ans, l’itraconazole (6 mg/kg/j/120j, N = 110),l’allopurinol (8,5 mg/kg/j/60j, N = 127) et un placebo (N = 129)avec un suivi de 4 ans, la guérison parasitologique a été considé-rée comme obtenue respectivement dans 53 % des cas, 44 % descas et 1,6 % des cas, la différence n’étant pas statistiquement signi-ficative entre l’itraconazole et l’allopurinol, mais significative entrele placebo et ces deux médicaments (P < 0,001).

TAENIASIS ADULTE

Les contraintes draconiennes d’emploi et la tolérance digestivemédiocre du niclosamide ont consacré le praziquantel (Biltricide®)en tant que traitement de référence, à la posologie de 10 à20 mg/kg en prise unique [70]. Le délitement de la totalité desanneaux du ver dans les selles, qui peut prendre plusieurs jours, nedoit pas faire conclure à un échec précoce et peut être accéléré parla prise d’un laxatif non irritant. En cas de contre-indication au pra-ziquantel (allergie, grossesse et allaitement) ou pour des raisonséconomiques, le niclosamide constitue naturellement une alterna-tive. L’albendazole, disponible en AMM restrictive limitée aux casde parasitoses associées sensibles à l’albendazole, a permis laguérison de l’ensemble des 56 malades traités à la posologie de400 mg/j/3j, avec une éradication confirmée par EPS avec unrecul post-thérapeutique de 90 jours [71]. Mentionnons égalementla possibilité d’utiliser une préparation à base de courge, histori-quement utilisée chez la femme enceinte car atoxique, sous formede graines fraîches ou de semences émondées, autrefois disponiblesous l’appellation Fugitène® [72] et dont l’amertume peut êtreamendée par un mélange sucré. L’extrait éthéré de fougère mâleen préparation magistrale (8 g au total, soit 2 capsules à 0,5 g tou-tes les 10 min le matin à jeun), peut s’avérer également efficace[73]. La destruction per endoscopique de la tête du taenia (2 mm)après son identification dans le grêle proximal, si elle paraît sédui-sante, est en pratique difficilement réalisable.

DISTOMATOSE HÉPATIQUE À FASCIOLA HEPATICAOU FASCIOLA GIGANTICA

Le triclabendazole a constitué une formidable avancée dans letraitement des fascioloses depuis les premières études publiées en

1995 [1, 74] et en constitue maintenant le traitement de réfé-rence, reléguant le bithionol (Bitin®) et le praziquantel au secondplan en raison d’une efficacité inconstante, en particulier lors desphases chroniques de la maladie, y compris en augmentant lesdoses et la durée du traitement [75]. Avec le triclabendazole,l’éradication parasitaire est obtenue dans 80 % des cas avec uneprise orale unique de 10 mg/kg, atteignant 94 % en doublant ladose sur 2 jours [76]. La tolérance clinico-biologique (élévationmodérée des tests hépatiques) est excellente. En cas de persis-tance d’œufs dans les selles ou en l’absence de séronégativationsix mois après la fin du traitement, une seconde cure amène habi-tuellement la guérison définitive [1, 77]. Rappelons qu’une appro-che endoscopique interventionnelle peut s’avérer nécessaire encomplément de la prise en charge médicale dans les formes biliai-res compliquées [15]. En cas de rare intolérance ou d’échec autriclabendazole, le métronidazole et le nitazoxanide pourraientconstituer une alternative [8, 78]. Le nitazoxanide a été testé con-tre placebo dans une étude randomisée en double aveugle [78].À la posologie de 500 mg/j/7j, il a permis une éradication para-sitaire, contrôlée par 3 examens de selles des selles réalisés entre30 et 90 jours après la fin du traitement, chez 18 (60 %) parmi les30 adultes recevant le nitazoxanide versus un parmi les 8 adultessous placebo (P = 0,042). L’efficacité du métronidazole en casd’échec après un traitement de première ligne par triclabenda-zole est documentée par une récente étude conduite en Iran [8].La condition d’échec était définie dans ce travail par la persis-tance d’une excrétion d’œufs dans les selles et d’une sérologieELISA positive plus de 3 mois après la fin du primo-traitement. Lemétronidazole, prescrit à la posologie de 1,5 g/j/21j, était autotal correctement suivi chez 43 malades parmi les 46 éligibles(3 malades sortis d’étude pour effet indésirable ou mauvaiseobservance). Deux mois après la fin du traitement, l’examen desselles était négatif chez 35 malades, tandis que la négativité com-binée des selles et de la sérologie était observée chez 31 mala-des. La négativité de ces deux paramètres était confirmée 12 moisaprès la fin du traitement chez 28 malades.

STRONGYLOÏDOSE

L’arrêt récent de la commercialisation du thiabendazole(Mintezol®), longtemps considéré comme le traitement de réfé-rence de la strongyloïdose avec une efficacité cependant incom-plète chiffrée à 80 % dans les cas simples et des effetssecondaires fréquents mais non graves [35], a définitivementconsacré l’ivermectine. Ce puissant antiparasitaire à large spec-tre induit des troubles de la perméabilité au niveau de la mem-brane cellulaire et paralyse les muscles du parasite [79]. Ilobtient la guérison dans presque tous les cas avec une cure uni-que à la posologie de 200 mg/kg [2]. La tolérance est excellenteet les rares échecs sont habituellement rattrapés par une secondecure réalisée deux semaines plus tard [31]. Dans les anguillulo-ses graves, un traitement pendant 2 à 3 jours consécutifs est sou-haitable à la même posologie [35]. L’albendazole peut constituerune alternative dans les rares situations d’échec à l’ivermectine.L’autre intérêt de l’albendazole pourrait être le traitement d’unestrongyloïdose associée à une filariose à très forte charge para-sitaire, l’introduction d’ivermectine pouvant entraîner des acci-dents graves par lyse filarienne massive [80]. L’efficacité anti-strongyloïdienne de l’albendazole, connue depuis plus de10 ans [81], est superposable à l’activité du thiabendazole [82].Dans l’étude de Archibald et al. [81], 34 (75 %) des 46 maladesévaluables à 6 mois parmi les 52 inclus, ont été guéris de leurstrongyloïdose après une cure d’albendazole à la posologie de400 mg/j/3j ; la répétition du traitement chez les 12 malades enéchec a permis l’éradication de Strongyloides stercoralis chez3 malades supplémentaires, portant le taux de succès global à81 %. Dans une étude comparative avec l’ivermectine, le taux desuccès avec l’albendazole a cependant été moindre [83]. L’éra-

Alternatives thérapeutiques dans les parasitoses digestives de l’adulte immunocompétent

1097

dication était obtenue parmi 24 (83 %) des 29 malades traitéspar ivermectine (150-200 mg/kg en une prise), contre 9 (38 %)des 24 malades traités par albendazole (400 mg/j/3j)(P < 0,01). Un traitement de rattrapage par ivermectine chez les20 malades en échec permettait la guérison chez 16 d’entre eux.

Conclusion

Les progrès considérables de la pharmacopée antiparasi-taire au cours de la dernière décennie, dont les avancées sontsouvent le fruit des efforts de recherche en biologie parasitaire[20, 39, 67], font encore envisager de vraisemblables débou-chés thérapeutiques à court terme. La mise au point de vaccins,encore difficile, constituerait une révolution, toujours attenduedans certaines régions du monde où les parasitoses constituentun réel problème de santé publique [39, 67]. Ces avancées nonencore totalement accomplies ne font que renforcer le nécessairemaintien des mesures de prévention de la transmission parasi-taire tant à l’échelon individuel que collectif.

RÉFÉRENCES

1. Apt W, Aguilera X, Vega F, Miranda C, Zulantay I, Perez C, et al.Treatment of human chronic fascioliasis with triclabendazole: drugefficacy and serologic response. Am J Trop Med Hyg 1995;52:532-5.

2. Datry A, Thellier M, Alfa-Cisse O, Danis M, Caumes E. [Ivermectin,a broad spectrum antiparasitic drug]. Presse Med 2002;31:607-11.

3. Labarrière D, Lagasse JP. Traitement des parasitoses hépatiques. Hé-pato-Gastro 1998;5:179-86.

4. Banerjee S, LaMont JT. Treatment of gastrointestinal infections. Gas-troenterology 2000;118:S48-S67.

5. White AC, Jr. Nitazoxanide: an important advance in anti-parasitictherapy. Am J Trop Med Hyg 2003;68:382-3.

6. McAuley JB, Herwaldt BL, Stokes SL, Becher JA, Roberts JM,Michelson MK, et al. Diloxanide furoate for treating asymptomaticEntamoeba histolytica cyst passers: 14 years’ experience in the UnitedStates. Clin Infect Dis 1992;15:464-8.

7. Chen XM, Keithly JS, Paya CV, LaRusso NF. Cryptosporidiosis.N Engl J Med 2002;346:1723-31.

8. Mansour-Ghanaei F, Shafaghi A, Fallah MS. The effect of metronida-zole in treating human fasciolosis. Med Sci Monit 2003;9:127-30.

9. Petri WA, Jr. Therapy of intestinal protozoa. Trends Parasitol2003;19:523-6.

10. Degouy A, Menat C, Aubin F, Piarroux R, Woronoff-Lemsi MC,Humbert P. La toxocarose. Presse Med 2001;30:1933-8.

11. Caumes E. Treatment of cutaneous larva migrans and Toxocara infec-tion. Fundam Clin Pharmacol 2003;17:213-6.

12. Kusel J, Hagan P. Praziquantel — its use, cost and possible develop-ment of resistance. Parasitol Today 1999;15:352-4.

13. Chevalier B, Martet G, Nicolas X, Klotz F. Schistosomoses. Paris :Elsevier SAS, Encycl Med Chir, Maladies infectieuses,8-513-A-10,2002,20p.

14. Carrière J, Datry A. Parasitoses et immunodépression. Paris : Else-vier, Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie Pratique de Médeci-ne,4-1370,1999,4p.

15. Dowidar N, El Sayad M, Osman M, Salem A. Endoscopic therapy offascioliasis resistant to oral therapy. Gastrointest Endosc1999;50:345-51.

16. Pays JF. La trypanosomose humaine américaine 90 ans après sa dé-couverte par Carlos Chagas. II-Clinique, physiopathologie, diagnosticet traitement. Med Trop 1999;59:79-94.

17. Majewska AC, Kasprzak W, De Jonckheere JF, Kaczmarek E. Heter-ogeneity in the sensitivity of stocks and clones of Giardia to metroni-dazole and ornidazole. Trans R Soc Trop Med Hyg 1991;85:67-9.

18. Upcroft JA, Upcroft P, Boreham PF. Drug resistance in Giardia intes-tinalis. Int J Parasitol 1990;20:489-96.

19. Upcroft P, Upcroft JA. Drug targets and mechanisms of resistance inthe anaerobic protozoa. Clin Microbiol Rev 2001;14:150-64.

20. Wright JM, Dunn LA, Upcroft P, Upcroft JA. Efficacy of antigiardialdrugs. Expert Opin Drug Saf 2003;2:529-41.

21. Petithory JC. Vrais et faux parasites en coprologie microscopique. Ca-hier de Formation Bioforma-Parasitologie no 3. Paris: Egoprim, 1995.

22. Rousset JJ. Recherche et identification des protozoaires fécaux (ami-bes et flagellés) : pièges à éviter dans le diagnostic. Feuillets Biol1990;31:41-8.

23. Bonnin A, Dubremetz JF, Lopez J, Vagner O, Cuisenier B. Infectionsà Cryptosporidies et à Cyclospora. Paris : Elsevier SAS, Encycl MedChir, Maladies infectieuses, 8-501-A-10,1998,9p.

24. Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet 2003;361:1025-34.

25. Stauffer W, Ravdin JI. Entamoeba histolytica: an update. Curr OpinInfect Dis 2003;16:479-85.

26. Paugam A, Laribi N, Hamrioui B. Entamoeba histolytica etEntamoeba dispar : des progrès pour le diagnostic de l’amibiase. Im-munoanal Biol Spec 2001;16:47-50.

27. Amoebiasis. Wkly Epidemiol Rec 1997;72:97-9.

28. Indications des examens de selles chez l’adulte. Recommandationspour la pratique clinique. Gastroenterol Clin Biol 2003;27:627-42.

29. Mbaye PS, Wade B, Klotz F. Ascaris et ascaridiose. Paris : ElsevierSAS, Encycl Med Chir, Maladies infectieuses, 8-516-A-30,2003,8p.

30. Caumes JL, Chevalier B, Klotz F. Oxyures et oxyuroses. Paris : Else-vier SAS, Encycl Med Chir, Maladies Infectieuses, 8-515-A-20, Pé-diatrie, 4-350-A-10, 2002, 5p.

31. Zaha O, Hirata T, Kinjo F, Saito A, Fukuhara H. Efficacy of ivermec-tin for chronic strongyloidiasis: two single doses given 2 weeks apart.J Infect Chemother 2002;8:94-8.

32. Nicolas X, Chevalier B, Simon F, Klotz F. Traitement des parasitosesintestinales (amibiase et mycoses exclues). Paris : Elsevier, EncyclMed Chir, Gastro-entérologie, 9-062-A-60,2001,14p.

33. Bialek R, Overkamp D, Rettig I, Knobloch J. Case report: Nitazoxa-nide treatment failure in chronic isosporiasis. Am J Trop Med Hyg2001;65:94-5.

34. Ali SA, Hill DR. Giardia intestinalis. Curr Opin Infect Dis2003;16:453-60.

35. Nozais JP, Thellier M, Datry A, Danis M. [Disseminated strongyloi-diasis]. Presse Med 2001;30:813-8.

36. Stockis A, De Bruyn S, Gengler C, Rosillon D. Nitazoxanide pharma-cokinetics and tolerability in man during 7 days dosing with 0.5 g and1 g b.i.d. Int J Clin Pharmacol Ther 2002;40:221-7.

37. Richard-Lenoble D, Chandenier J, Duong TH. [Antiparasitic treat-ments in pregnant women and in children in 2003]. Med Trop (Mars) 2003;63:491-7.

38. Di Perri G, Strosselli M, Rondanelli EG. Therapy of entamebiasis.J Chemother 1989;1:113-22.

39. Haque R, Huston CD, Hughes M, Houpt E, Petri WA, Jr. Amebiasis.N Engl J Med 2003;348:1565-73.

40. Blessmann J, Tannich E. Treatment of asymptomatic intestinal Enta-moeba histolytica infection. N Engl J Med 2002;347:1384.

41. Minenoa T, Avery MA. Giardiasis: recent progress in chemotherapyand drug development. Curr Pharm Des 2003;9:841-55.

42. Vesy CJ, Peterson WL. Review article: the management of Giardiasis.Aliment Pharmacol Ther 1999;13:843-50.

43. Escobedo AA, Nunez FA, Moreira I, Vega E, Pareja A, Almirall P.Comparison of chloroquine, albendazole and tinidazole in the treat-ment of children with giardiasis. Ann Trop Med Parasitol 2003;97:367-71.

44. Escobedo AA, Canete R, Gonzalez ME, Pareja A, Cimerman S,Almirall P. A randomized trial comparing mebendazole and secnida-zole for the treatment of giardiasis. Ann Trop Med Parasitol2003;97:499-504.

45. Misra PK, Kumar A, Agarwal V, Jagota SC. A comparative clinicaltrial of albendazole versus metronidazole in children with giardiasis.Indian Pediatr 1995;32:779-82.

P. Rey et al.

1098

46. Kavousi S. Giardiasis in infancy and childhood: a prospective studyof 160 cases with comparison of quinacrine (Atabrine) and metroni-dazole (Flagyl). Am J Trop Med Hyg 1979;28:19-23.

47. Ortiz JJ, Ayoub A, Gargala G, Chegne NL, Favennec L. Randomizedclinical study of nitazoxanide compared to metronidazole in the treat-ment of symptomatic giardiasis in children from Northern Peru. Ali-ment Pharmacol Ther 2001;15:1409-15.

48. Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused byGiardia intestinalis and Entamoeba histolytica or E. dispar: a rand-omized, double-blind, placebo-controlled study of nitazoxanide. J In-fect Dis 2001;184:381-4.

49. Ponce-Macotela M, Gomez-Garduno J, Gonzalez-Maciel A,Reynoso-Robles R, Anislado-Tolentino V, Martinez-Gordillo MN.[In vitro measurement of nitazoxanide sensitivity of 4 Giardia duode-nalis isolates obtained from different hosts]. Rev Invest Clin2001;53:41-5.

50. Nash TE, Ohl CA, Thomas E, Subramanian G, Keiser P, Moore TA.Treatment of patients with refractory giardiasis. Clin Infect Dis2001;33:22-8.

51. Garcia-Laverde A, de Bonilla L. Clinical trials with metronidazole inhuman balantidiasis. Am J Trop Med Hyg 1975;24:781-3.

52. Chappell CL, Okhuysen PC. Cryptosporidiosis. Curr Opin Infect Dis2002;15:523-7.

53. White AC, Jr., Chappell CL, Hayat CS, Kimball KT, Flanigan TP,Goodgame RW. Paromomycin for cryptosporidiosis in AIDS: a pro-spective, double-blind trial. J Infect Dis 1994;170:419-24.

54. Hewitt RG, Yiannoutsos CT, Higgs ES, Carey JT, Geiseler PJ,Soave R, et al. Paromomycin: no more effective than placebo fortreatment of cryptosporidiosis in patients with advanced human im-munodeficiency virus infection. AIDS Clinical Trial Group. Clin In-fect Dis 2000;31:1084-92.

55. Amadi B, Mwiya M, Musuku J, Watuka A, Sianongo S, Ayoub A,et al. Effect of nitazoxanide on morbidity and mortality in Zambianchildren with cryptosporidiosis: a randomised controlled trial. Lancet2002;360:1375-80.

56. Rossignol JF, Ayoub A, Ayers MS. Treatment of diarrhea caused byCryptosporidium parvum: a prospective randomized, double-blind,placebo-controlled study of Nitazoxanide. J Infect Dis2001;184:103-6.

57. Rehg JE. Activity of azithromycin against cryptosporidia in immuno-suppressed rats. J Infect Dis 1991;163:1293-6.

58. Rey P, Carrère C, Casassus-Builhé D, Perret JL. Diarrhée chroniquechez un adulte immunocompétent due à Cryptosporidium parvum : undiagnostic difficile et un traitement non codifié. Gastroenterol ClinBiol 2004;28:501-2.

59. Cranendonk RJ, Kodde CJ, Chipeta D, Zijlstra EE, Sluiters JF. Crypt-osporidium parvum and Isospora belli infections among patients withand without diarrhoea. East Afr Med J 2003;80:398-401.

60. Lindsay DS, Dubey JP, Blagburn BL. Biology of Isospora spp. fromhumans, nonhuman primates, and domestic animals. Clin MicrobiolRev 1997;10:19-34.

61. Sasaki M, Tanaka A, Nishimura T, Tsujikawa T, Andoh A, Ishizuka I,et al. A case of malabsorption syndrome caused by isosporiasis in animmunocompetent patient. J Gastroenterol 2004;39:88-9.

62. Weiss LM, Perlman DC, Sherman J, Tanowitz H, Wittner M. Isosporabelli infection: treatment with pyrimethamine. Ann Intern Med1988;109:474-5.

63. Jongwutiwes S, Sampatanukul P, Putaporntip C. Recurrent isosporia-sis over a decade in an immunocompetent host successfully treatedwith pyrimethamine. Scand J Infect Dis 2002;34:859-62.

64. Musey KL, Chidiac C, Beaucaire G, Houriez S, Fourrier A. Effective-ness of roxithromycin for treating Isospora belli infection. J Infect Dis1988;158:646.

65. Rezende JM. Manifestacoes digestiva de la molestia de Chagas. In:Cançado JR, ed. Doença de Chagas. Belo Horizonte: Imprensa Oficialed;1968:442-80.

66. Urbina JA. Chemotherapy of Chagas disease. Curr Pharm Des2002;8:287-95.

67. Urbina JA, Docampo R. Specific chemotherapy of Chagas disease:controversies and advances. Trends Parasitol 2003;19:495-501.

68. Gallerano RH, Marr JJ, Sosa RR. Therapeutic efficacy of allopurinolin patients with chronic Chagas’ disease. Am J Trop Med Hyg1990;43:159-66.

69. Apt W, Aguilera X, Arribada A, Perez C, Miranda C, Sanchez G, et al.Treatment of chronic Chagas’ disease with itraconazole and allopuri-nol. Am J Trop Med Hyg 1998;59:133-8.

70. Koul PA, Waheed A, Hayat M, Sofi BA. Praziquantel in niclosamide-resistant Taenia saginata infection. Scand J Infect Dis 1999;31:603-4.

71. de Kaminsky RG. Albendazole treatment in human taeniasis. Trans RSoc Trop Med Hyg 1991;85:648-50.

72. Dorosz P. Antihelminthiques : Taenicides. In: Guide pratique des mé-dicaments. 23e édition. Paris: Maloine, 2003:1173.

73. Lapierre J. Quelles sont les possibilités thérapeutiques d’un taeniasisrésistant aux médications modernes ? Concours Med 1995;117:1365-6.

74. Hammouda NA, el Mansoury ST, el Azzouni MZ, el Gohari Y. Ther-apeutic effect of triclabendazole in patients with fascioliasis in Egypt.A preliminary study. J Egypt Soc Parasitol 1995;25:137-43.

75. Moreau JA, Fernandez J, Recco P, Seguela JP, Frexinos J. Efficacyand tolerance of praziquantel (Biltricide) in the treatment of distoma-tosis caused by Fasciola hepatica. Gastroenterol Clin Biol1995;19:514-9.

76. el Morshedy H, Farghaly A, Sharaf S, Abou-Basha L, Barakat R. Tri-clabendazole in the treatment of human fascioliasis: a community-based study. East Mediterr Health J 1999;5:888-94.

77. Tawfeek GM, Hussein DA. IgM and IgG cystatin capture enzymelinked immunosorbent assays: a tool for serodiagnosis and assessmentof cure of acute fascioliasis after triclabendazole (TCZ; Fasinex) ther-apy. J Egypt Soc Parasitol 2000;30:679-97.

78. Favennec L, Jave OJ, Gargala G, Lopez CN, Ayoub A, Rossignol JF.Double-blind, randomized, placebo-controlled study of nitazoxanidein the treatment of fascioliasis in adults and children from northernPeru. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:265-70.

79. Ottesen EA, Campbell WC. Ivermectin in human medicine. J Antimi-crob Chemother 1994;34:195-203.

80. Molyneux DH, Bradley M, Hoerauf A, Kyelem D, Taylor MJ. Massdrug treatment for lymphatic filariasis and onchocerciasis. TrendsParasitol 2003;19:516-22.

81. Archibald LK, Beeching NJ, Gill GV, Bailey JW, Bell DR. Albenda-zole is effective treatment for chronic strongyloidiasis. Q J Med1993;86:191-5.

82. Pitisuttithum P, Supanaranond W, Chindanond D. A randomizedcomparative study of albendazole and thiabendazole in chronicstrongyloidiasis. Southeast Asian J Trop Med Public Health1995;26:735-8.

83. Datry A, Hilmarsdottir I, Mayorga-Sagastume R, Lyagoubi M,Gaxotte P, Biligui S, et al. Treatment of Strongyloides stercoralis in-fection with ivermectin compared with albendazole: results of an openstudy of 60 cases. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994;88:344-5.