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Amélioration de la préanalytique à

l’hôpital de Martigny

Figure 1: Déroulement d’une analyse

Responsable : Philippe Godon

Rédigé par : Valérie Favez, TAB 50ème

volée

Novembre 2010 à Avril 2011

Ecole supérieure de la santé (ESSanté), Lausanne

Institut central des Hôpitaux Valaisans (ICHV), Martigny

24 mars 2011 Travail de diplôme : ESSanté

Amélioration de la préanalytique à l’hôpital de Martigny ICHV Martigny

Valérie Favez 2

TAB 50ème

volée

Sommaire

La préanalytique est une étape importante au laboratoire, qui a des répercussions sur les

analyses et la postanalytique. Par conséquent, il est nécessaire de traiter les patients et les

échantillons de manière adéquate pour limiter les interférences.

Les informations importantes concernant le patient doivent être correctement retransmises

du médecin aux infirmières, puis des infirmières au laboratoire, afin que les analyses et la

validation des résultats se fassent au mieux.

Ce travail de diplôme a pour but de mettre en évidence l’importance de la préanalytique et

de pouvoir améliorer ces processus à l’hôpital de Martigny. Par la suite, nous avons aussi

voulu découvrir l’origine des prises de sang hémolysées au service des urgences.

Summary

The preanalytical phase is an important step at the laboratory, which influences analysis and

the postanalytical phase. Consequently it is necessary to treat patients and samples

adequately in order to limit these interferences.

Important information concerning the patient have to be correctly transmitted from doctor

to nurses, and then from nurses to the laboratory, in order to do analysis and validation of

the results at best.

The goal of this work of diploma is to underscore importance of the preanalytical phase and

to improve these processes at the hospital of Martigny. Then we also wanted to discover the

origin of haemolysed blood samples at the emergency unit.



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Table des matières

Table des matières ..................................................................................................................... 3

1. Introduction ........................................................................................................................ 5

1.1. La préanalytique .......................................................................................................... 6

1.2. Personnes concernées ................................................................................................. 6

1.3. Facteurs influençant l’analyse ..................................................................................... 7

1.3.1. Facteurs non maîtrisables .................................................................................... 7

1.3.2. Facteurs maîtrisables ........................................................................................... 7

1.4. Prélèvement ................................................................................................................ 8

1.4.1. Sang ...................................................................................................................... 8

1.4.2. Urine ..................................................................................................................... 9

1.5. Transport et conservation ......................................................................................... 10

1.5.1. Sang .................................................................................................................... 10

1.5.2. Urine ................................................................................................................... 10

1.6. Préparation de l’échantillon pour l’analyse .............................................................. 10

1.6.1. Sang .................................................................................................................... 10

1.6.2. Urine ................................................................................................................... 11

1.7. Principales interférences ........................................................................................... 11

1.7.1. Sang .................................................................................................................... 11

1.7.2. Urine ................................................................................................................... 12

2. But .................................................................................................................................... 13

3. Méthode ........................................................................................................................... 14

3.1. Non-conformités au laboratoire de Martigny ........................................................... 14

3.2. Observations dans les services .................................................................................. 17

3.2.1. Gériatrie 2 ........................................................................................................... 17

3.2.2. Médecine 1 ......................................................................................................... 18

3.2.3. Médecine 2 ......................................................................................................... 19

3.2.4. Orthopédie 2 ...................................................................................................... 20

3.2.5. Gériatrie 1 ........................................................................................................... 21



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3.3. Questionnaire ............................................................................................................ 22

3.3.1. Gériatrie 2 ........................................................................................................... 22

3.3.2. Médecine 1 ......................................................................................................... 22

3.3.3. Médecine 2 ......................................................................................................... 23

3.3.4. Assistante médicale ............................................................................................ 23

3.3.5. Gériatrie 1 ........................................................................................................... 23

3.4. Observations au laboratoire ...................................................................................... 24

3.4.1. Fonctionnement du laboratoire ......................................................................... 24

3.4.2. Transport d’échantillon entre les sites ............................................................... 25

3.4.3. Contrôle de qualité externe ............................................................................... 25

3.5. Prises de sang hémolysées au service des urgences ................................................. 26

3.5.1. Déroulement ...................................................................................................... 26

4. Résultats ........................................................................................................................... 27

4.1. Questionnaire ............................................................................................................ 27

4.2. Prises de sang hémolysées ........................................................................................ 28

5. Discussion ......................................................................................................................... 29

5.1. Observations dans les services .................................................................................. 29

5.2. Observations au laboratoire ...................................................................................... 30

5.3. Le service des urgences ............................................................................................. 30

6. Conclusion ........................................................................................................................ 32

7. Remerciements ................................................................................................................ 34

8. Bibliographie .................................................................................................................... 35

9. Lexique ............................................................................................................................. 38

10. Annexes ............................................................................................................................ 39



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1. Introduction

Pour l’obtention du titre de technicienne en analyses biomédicales, nous sommes tenues

d’effectuer un travail de diplôme. Celui-ci se déroule généralement durant le dernier stage, il

peut aussi avoir lieu à l’école et donc faire l’objet d’un travail hors stage.

Mon travail de diplôme s’est déroulé dans le cadre de mon dernier stage, qui a eu lieu au

laboratoire de Martigny.

Le laboratoire de Martigny fait partie de l’ICHV (institut central des hôpitaux du Valais), qui

s’étend sur plusieurs sites comme indiqué sur le schéma ci-dessous.

Figure 2: Les hôpitaux du Valais

Le laboratoire de Martigny offre une palette d’analyses dans différents domaines, dont la

chimie clinique, l’hématologie, l’immunohématologie et enfin l’hémostase.

Pour mon travail de diplôme, je vais étudier la partie préanalytique, celle-ci n’appartient pas

uniquement au laboratoire, mais s’étend dans les différents services de l’hôpital et concerne

aussi les médecins.



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1.1. La préanalytique

Ce terme englobe toute la partie qui précède l’analyse. Il concerne donc la prescription de

l’analyse par le médecin, le choix et l’ordre de prélèvement des tubes, la position du patient,

la pose du garrot, le transport du tube jusqu’au laboratoire. Elle concerne aussi le traitement

de l’échantillon, la centrifugation et la décantation. (1)

Figure 3: Importance de la phase préanalytique

1.2. Personnes concernées

La préanalytique concerne tout d’abord le médecin. Le préleveur (infirmière, assistante

médicale ou parfois aussi technicienne en analyses biomédicales). Puis, les transporteurs

sont chargés d’amener les tubes au laboratoire dans les conditions idéales. Par la suite, c’est

la technicienne en analyses biomédicales qui se charge de la centrifugation du tube et de la

décantation.

Toutes ces personnes doivent être bien informées sur la préanalytique et les principales

interférences qui s’y rapportent. (6)

Figure 4 : Personnes concernées par la préanalytique



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1.3. Facteurs influençant l’analyse

1.3.1. Facteurs non maîtrisables

Certains facteurs concernant le patient ne peuvent pas être modifiés et ont une influence

sur le résultat et l’interprétation des analyses. Ce sont des variations biologiques liées au

patient, tel que l’âge et le sexe du patient, mais aussi la population à laquelle il appartient et

son rythme circadien. Sans oublier, les facteurs génétiques.

Les différences entre les races sont principalement visibles au niveau de la créatine kinase.

En effet, on peut observer qu’elle est beaucoup plus basse chez les personnes de race

blanche, les hispaniques et les asiatiques, que chez les personnes noires.

L’âge a son importance pour des paramètres tels que le cholestérol-LDL et donc aussi le

cholestérol total. En effet, ces paramètres augmentent avec l’âge.

La masse musculaire étant généralement plus élevée chez les hommes que chez les femmes,

on peut voir une différence quantitative de créatine kinase entre les deux sexes.

C’est pourquoi ces facteurs doivent être connus par le laboratoire pour permettre une

interprétation correcte des résultats. (1) (2) (6) (7)

1.3.2. Facteurs maîtrisables

D’autres facteurs ont aussi leur importance, mais peuvent être modifiés, comme la position

lors du prélèvement et la pose du garrot, qui ne doit pas excéder trois minutes.

Si la pose du garrot excède trois minutes, la prise de sang a de forts risques d’être

hémolysée.

Quand à la position du patient lors du prélèvement sanguin, il existe une variation de plus de

10% au niveau des érythrocytes et de l’hématocrite, lorsque le patient passe de la position

couchée à la position debout.

Il est aussi nécessaire de choisir le tube adéquat et de respecter l’ordre de prélèvement. Les

analyses peuvent être faussées si un patient n’est pas à jeun, ou s’il prend des médicaments.

Finalement, la vitesse et le temps de centrifugation ont aussi leur importance. (6) (7)



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1.4. Prélèvement

1.4.1. Sang

Un prélèvement sanguin devrait idéalement être prélevé à jeun, c'est-à-dire 12 heures après

le dernier repas. Il devrait être effectué avant toute intervention thérapeutique.

Lorsqu’on prélève un tube sur un cathéter, il est important d’éliminer les 5 premiers

millilitres de sang, sinon l’échantillon a des risques d’être dilué. Si le patient est sous

perfusion, le prélèvement doit être effectué sur le bras opposé pour éviter sa dilution.

Si on fait uniquement un prélèvement pour l’hémostase, il faut éliminer les 5 premiers ml,

ou prélever deux tubes et jeter le premier à cause de l’activation de la coagulation par le

facteur tissulaire.

Il est impératif de respecter l’ordre des tubes pour éviter des interférences par transferts

d’anticoagulant à travers le bouchon ou l’aiguille. L’ordre des tubes est le suivant.

a) Hémocultures

b) Sérum

c) Hémostase

d) Vitesse de sédimentation

e) Héparine

f) Hématologie

g) Glycémie/lactate (6)

Le tube de sérum contient des billes de polystyrène, celles-ci sont recouvertes par un

activateur de la coagulation (silicate). Ce tube contient parfois aussi un gel séparateur qui

permet de former une couche irréversible entre le caillot et le sérum. Une grande partie des

paramètres reste stable pendant 48 heures.

Le tube de citrate est utilisé pour les paramètres de la coagulation, le facteur de dilution doit

impérativement être de 1 :10. Le citrate est sous forme liquide et si le tube n’est pas rempli

correctement, la dilution ne sera pas adaptée.

Les tubes utilisés pour la vitesse de sédimentation contiennent aussi du citrate, mais la

dilution est de 1 :5 cette fois-ci.

L’héparine est utilisée comme anticoagulant pour certaines analyses de chimie, comme par

exemple les dosages de troponine et de BNP.

En hématologie, l’anticoagulant de choix est l’EDTA.



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Le fluorure est utilisé pour les analyses de glucose ou de lactate, car c’est un inhibiteur de la

glycolyse. Ce tube contient aussi de l’EDTA liquide. Ces tubes permettent d’avoir une plus

longue stabilité pour le dosage du glucose. (1) (7)

Le tableau ci-dessous montre les principales interférences en cas de non respect de l’ordre

des tubes. On peut notamment voir que l’EDTA peut provoquer des interférences au niveau

de la coagulation et de certains paramètres de chimie. C’est pourquoi les tubes de chimie et

d’hémostase doivent être prélevés avant celui d’hématologie.

On peut notamment remarquer ces interférences si le tube n’est pas stocké en position

droite, en effet l’anticoagulant a des risques d’adhérer au bouchon. (8)

1.4.2. Urine

En fonction des analyses demandées, les prélèvements urinaires ne seront pas les mêmes.

Pour les urines de 24 heures, la vessie est vidée le premier matin et l’urine est jetée, puis les

urines sont récoltées jusqu’au matin suivant. Il faut ensuite relever le volume d’urine grâce

au gradient inscrit sur le réservoir. On peut ajouter un conservateur aux urines, ce qui

permet d’éviter que les composants à analyser ne se dégradent. (1) (7)

Spot urinaire SEDIMENTS URINAIRES

Dosages qualitatifs et/ou quantitatifs

Urine du milieu du jet Examen bactériologique

1ère urine du matin SEDIMENTS URINAIRES

Constituants cellulaires, cylindres

2ème urine du matin

(7 - 10 h)

Dosages quantitatifs en relation avec le taux de créatinine si un recueil des urines de 24h est

impossible

Urines de 24 h Dosages quantitatifs

Figure 6: Prélèvements urinaires

Figure 5: Interférences en cas de non-respect de l'ordre des tubes



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1.5. Transport et conservation

Les tubes doivent être acheminés rapidement au laboratoire. Il faut faire attention à certains

prélèvements qui nécessitent d’être conservés à 4°C ou à 37°C. Ces températures doivent

être respectées, car dans le cas contraire, cela pourrait fausser les résultats.

1.5.1. Sang

Les prélèvements de chimie sont conservés au frigo et à l’abri de la lumière, certains

paramètres tels que la bilirubine sont détruits par la lumière. Certaines analyses nécessitent

que les tubes soient congelés, comme par exemple pour le dosage des facteurs

d’hémostase. (6)

1.5.2. Urine

Elles ne doivent pas être placées à l’étuve, car cela provoquerait une prolifération plus

rapide des germes. Au contraire, elles doivent rester à température ambiante ou être

placées au frigo. S’il s’agit d’urotubes, ils doivent être placés à l’étuve pour permettre la

prolifération bactérienne sur les milieux de culture.

1.6. Préparation de l’échantillon pour l’analyse

1.6.1. Sang

Le traitement des tubes est très important pour les analyses, il est en effet nécessaire de

respecter le temps, la vitesse et la température de centrifugation pour préserver au mieux

l’échantillon dans les conditions souhaitées.

Les tubes de chimie doivent être centrifugés, car l’analyse se fait sur du sérum. Cependant, il

est nécessaire d’attendre environ 30 minutes pour que le caillot se forme. Le tube est

ensuite centrifugé pendant 10 minutes à 2500 g.

Les tubes de plasma pour les analyses d’hémostase sont centrifugés 15 minutes à 15°C et

2000 g. Ce sont les conditions qui permettent d’éliminer le maximum de plaquettes et donc

d’éviter leur interférence lors de l’analyse. (7)

Les tubes d’hématologie et de vitesse de sédimentation sont uniquement mélangés sur un

rouleau, puisque l’analyse se fait sur du sang complet.



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1.6.2. Urine

Si l’urine est prélevée pour faire des analyses de chimie, il faut centrifuger le tube comme

pour les prélèvements sanguin de chimie, c'est-à-dire 10 minutes à 2500 g.

Si un sédiment urinaire est demandé, une bandelette est effectuée sur le tube bien mélangé,

celui-ci est ensuite centrifugé 5 minutes à basse vitesse (400 g.) pour permettre la

conservation des cellules. Puis le sédiment est lu au microscope.

Si les deux types d’analyses sont demandés, il faut commencer par l’analyse du sédiment

urinaire. (1) (6) (7)

1.7. Principales interférences

1.7.1. Sang

L’hémolyse est une des principales interférences, elle peut provenir du prélèvement, du

transport ou encore du stockage des échantillons. Pour éviter une hémolyse, il est nécessaire

de ne pas ponctionner un site d’hématome, mais surtout il faut éviter la pose prolongée du

garrot. Le tube ne doit pas être mélangé trop violemment, par la suite le prélèvement doit

être centrifugé dans un délai et des conditions optimales. (9)

L’hémolyse pose un problème au niveau des analyses qui sont mesurées par photométrie,

car l’hémoglobine est colorée et interfère avec le spectre d’absorption, entre 400 et 500 nm.

Un autre problème lors d’hémolyse est que les composants cellulaires sont relâchés, ce qui

peut interférer avec les mesures d’électrolytes, comme le potassium.

La lipémie est due à une augmentation des triglycérides, ce qui donne une couleur

opalescente au sérum. Ce type de situation peut se rencontrer si le patient n’est pas à jeun.

Le trouble provoqué par les triglycérides peut interférer avec la mesure de la CRP, qui est

effectuées par turbidimétrie. (6) (1)

Pour les tubes d’hématologie, la présence d’un caillot ou de fibrine interfère avec les

résultats, il est donc important de vérifier le tube lors de résultats pathologiques abaissés.

Les agglutinines froides empêchent généralement l’automate d’effectuer la répartition et

les comptages, il est donc nécessaire de prélever les tubes et de les placer immédiatement

dans un thermos pour les garder au chaud, ils sont ensuite placés dans une étuve à 37°C.



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Certaines personnes possèdent des anticorps dirigés contre l’EDTA, ce qui induit des amas

plaquettaires et abaisse faussement le comptage des plaquettes par l’automate. Ce genre de

situation implique que le prélèvement soit fait sur citrate, il est alors nécessaire de prendre

en compte le facteur de dilution. Récemment, de nouveaux tubes permettant d’éviter ce

problème ont été commercialisés.

1.7.2. Urine

Si le patient prend certains médicaments, notamment des antibiotiques, on ne voit pas les

bactéries lors de l’analyse du sédiment urinaire. Si l’échantillon d’urine n’est pas analysé

rapidement, les bactéries prolifèrent, ce qui fausse les résultats. La flore locale peut

provoquer une contamination de l’urine, si le prélèvement n’est pas effectué correctement.

Il est aussi très important de centrifuger les urines pour les sédiments urinaires à basse

vitesse, car sinon les cellules risquent d’être détruites. (6) (1)



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2. But

Entre le moment ou un patient se présente chez son médecin et le moment où il reçoit un

traitement, plusieurs processus vont entrer en action. Il existe trois grandes phases qui se

nomment la préanalytique, l’analytique et la postanalytique.

La partie analytique appartient au laboratoire, elle concerne l’analyse en elle-même, elle est

en grande partie automatisée et des contrôles permettent d’assurer la fiabilité des résultats.

La postanalytique englobe la validation, le rendu et l’interprétation des résultats.

L’informatique permet d’éviter les erreurs de transcriptions et l’inversion de patients, en

effet, les résultats de l’automate sont souvent transmis automatiquement sur le réseau

informatique, puis lorsqu’ils sont validés, dans les services.

La préanalytique est très importante, car une erreur à ce niveau là a des répercussions sur

toutes les étapes suivantes. Ce processus implique de nombreuses personnes, le personnel

doit donc être bien formé, afin qu’il puisse éviter les erreurs les plus courantes.

Mon travail de diplôme va s’intéresser à cette première étape du processus, afin d’améliorer

la préanalytique à l’hôpital de Martigny. Il sera donc nécessaire de commencer dans les

services de l’hôpital afin de se familiariser avec leur méthode de travail, comme par exemple

les conditions dans lesquelles le prélèvement est effectué, l’acheminement des tubes au

laboratoire, ou encore la communication qu’ils entretiennent avec le laboratoire. Par la

suite, il s’intéressera aussi à l’aspect préanalytique au sein du laboratoire.

Le but de ce projet est aussi d’améliorer la compréhension de l’importance de la

préanalytique auprès des infirmières, pour essayer de diminuer les erreurs les plus

fréquentes. Par la suite, il faudra cibler les principaux problèmes et trouver un moyen de les

résoudre.

A partir des problèmes mis en évidence dans les services, je vais créer un Power Point dédié

aux services infirmiers de l’hôpital de Martigny. Celui-ci servira de support pour les

infirmières et devrait permettre de répondre aux questions les plus fréquemment posées.

Un autre point important de ce travail de diplôme concerne le service des urgences. Le

laboratoire de Martigny a constaté que ce service apportait régulièrement des prises de sang

hémolysées. En revanche, lorsque les tubes sont à nouveau prélevés, ils ne sont presque

jamais hémolysés.



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3. Méthode

Afin d’essayer d’améliorer la préanalytique à l’hôpital de Martigny, il a tout d’abord fallu

cibler les problèmes qui étaient fréquemment rencontrés. Toutes ces erreurs, sont

enregistrées dans un fichier. C’est grâce à ces documents, que j’ai pu observer les problèmes

les plus fréquents, ainsi que les plus graves. Par la suite, deux exemples de problème

préanalytique grave sont énumérés afin de mieux comprendre les risques liés à cette étape.

Je suis ensuite allée dans les services de l’hôpital munie d’un questionnaire concernant la

préanalytique, afin de questionner les infirmières et pouvoir déterminer de quelle manière

améliorer les problèmes les plus courants. Cela m’a aussi permis de mieux comprendre leur

fonctionnement.

Concernant les prises de sang hémolysées du service des urgences, nous avons tenu une liste

sur laquelle nous avons indiqué le mode de prélèvement et la personne qui effectuait le

prélèvement. En espérant ainsi trouver l’origine de ce problème.

3.1. Non-conformités au laboratoire de Martigny

Le laboratoire de Martigny répertorie les erreurs de préanalytique rencontrées dans un

programme. Cela permet d’avoir un suivi des problèmes et de voir leurs fréquences. Il existe

quatre types de réclamations :

- Elément non-conforme (ENC)

- Réclamation client (RC)

- Incident externe (INCE)

- Proposition d’amélioration (PA)

Les éléments non-conformes concernent les problèmes internes. Les réclamations clients

sont généralement transmises par les infirmières ou les médecins privés. Les incidents

externes sont les plus fréquents, il s’agit des problèmes liés au gens extérieurs aux

laboratoires ICHV comme par exemple les infirmières ou les médecins. Les propositions

d’améliorations sont les idées qu’un collaborateur a pour permettre un meilleur

fonctionnement de certains processus.

Pour mon travail de diplôme, je me suis principalement intéressée aux INCE, puisque ce sont

les plus fréquentes et qu’elles concernent souvent la préanalytique.

Lorsqu’une technicienne en analyses biomédicales du laboratoire de Martigny remarque un

problème externe, elle rempli une INCE dans le programme prévu. Elle doit remplir ses

références et celles du problème. Elle choisit ensuite dans une liste le problème rencontré et

quelles actions elle a entreprise pour le corriger.

24 mars 2011

Amélioration de la préanalytique à l’hôpital de Martigny

Valérie Favez

TAB 50ème

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Ce formulaire est ensuite transmis au chef du laboratoi

gravité du problème et les actions qu’il a entreprises. Ces erreurs sont ensuite transmises au

responsable qualité de l’ICHV.

Le chef du laboratoire de Martigny répertorie les erreurs qui se produisent à l’hôpital de

Martigny, ainsi que les services dans l

Ces statistiques sont ensuite transmises à toutes les infirmières chef, accompagné

lettre explicative, où les points importants

pour découvrir les principales erreurs de préanalytique au laboratoire de Martigny et créer

le graphique ci-dessous.

Figure 7: Erreurs de préanalytique au laboratoire de Martigny en 2010

Le graphique ci-dessus représente les erreurs de préanalytique rencontrées au laboratoire

de Martigny en 2010. On peut voir que pratiquement la moitié des erreurs sont des feuilles

de demande mal remplies. Une grande partie des erreurs vient aussi de tubes non

ces erreurs là ne sont pas vraiment grave, car le laboratoire n’effectue pas d’analyse sur les

tubes non-identifié. En revanche, les erreurs de patients sont beaucoup plus

laboratoire n’a que peu de moyen de détecter ce type d’erreurs

graves, elles peuvent toucher le traitement du patient

par un traitement inadapté.

42%

0%

4%

2%

Non

Travail de diplôme :


15

Ce formulaire est ensuite transmis au chef du laboratoire qui se charge de noter le degré de


responsable qualité de l’ICHV.


Martigny, ainsi que les services dans lesquels elles se sont produites (annexe 4).

Ces statistiques sont ensuite transmises à toutes les infirmières chef, accompagné

où les points importants sont répertoriés. J’ai donc pu utili


: Erreurs de préanalytique au laboratoire de Martigny en 2010

résente les erreurs de préanalytique rencontrées au laboratoire


de demande mal remplies. Une grande partie des erreurs vient aussi de tubes non

rs là ne sont pas vraiment grave, car le laboratoire n’effectue pas d’analyse sur les

identifié. En revanche, les erreurs de patients sont beaucoup plus

laboratoire n’a que peu de moyen de détecter ce type d’erreurs. Les conséquences

peuvent toucher le traitement du patient, soit par l’absence de traitement, soit

5%17%

3%

10%

17%

2%

Non-conformités au laboratoire de Martigny

Tube hémostase mal rempli

Tube non identifié

pas de prélèvement pour l'analyse

identification différente entre la

demande et le prélèvement

coché UN au lieu de UT pour urotube

feuille de demande mal remplie

mauvais formulaire de demande

Autre

Erreur de patient

ESSanté


re qui se charge de noter le degré de



(annexe 4).

Ces statistiques sont ensuite transmises à toutes les infirmières chef, accompagnées d’une

J’ai donc pu utiliser ce tableau


: Erreurs de préanalytique au laboratoire de Martigny en 2010

résente les erreurs de préanalytique rencontrées au laboratoire


de demande mal remplies. Une grande partie des erreurs vient aussi de tubes non-identifiés,

rs là ne sont pas vraiment grave, car le laboratoire n’effectue pas d’analyse sur les

identifié. En revanche, les erreurs de patients sont beaucoup plus graves, car le

Les conséquences sont

, soit par l’absence de traitement, soit

Tube hémostase mal rempli

Tube non identifié

pas de prélèvement pour l'analyse

identification différente entre la

demande et le prélèvement

coché UN au lieu de UT pour urotube

feuille de demande mal remplie

mauvais formulaire de demande



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Ce qui suit concerne deux erreurs de préanalytique qui se sont produites durant mon stage.

a) Dans les services

Les tubes de prélèvement sont préparés le soir pour le lendemain par une infirmière. Le

lendemain matin une autre infirmière prélève les tubes et les envoies au laboratoire. Les

analyses se déroulent normalement, mais dans l’après-midi, une des infirmières se rend

compte que les résultats d’un patient ne sont toujours pas arrivés. Elle appelle le laboratoire,

qui lui dit que les analyses du matin sont terminées. C’est là que l’infirmière se rend compte

que le tube avait été mal identifié et que lors du prélèvement, le nom sur le tube n’a pas été

vérifié.

Cet exemple prouve l’importance de la préanalytique et notamment qu’une deuxième

vérification n’est jamais de trop, car les résultats rendus n’appartenaient en réalité pas à ce

patient là. Le laboratoire n’a été conscient de cette erreur à aucun moment. Si l’infirmière ne

s’en était pas aperçue, les résultats auraient étés remis au mauvais patient.

b) Au laboratoire

La préanalytique ne concerne pas uniquement les services de l’hôpital, mais se poursuit au

laboratoire, puisqu’elle englobe tout ce qui se déroule avant l’analyse.

Une collaboratrice était chargée d’enregistrer les tubes, pendant que la seconde collait les

étiquettes laboratoire sur les tubes. Durant un moment d’inattention, la personne en charge

du collage a mal étiqueté les tubes d’un patient. Lorsqu’elle s’en est aperçue, elle a rectifié le

problème pour le tube d’hématologie. En revanche, le tube de chimie était toujours mal

identifié. Le médecin a reçu un mauvais résultat pour son patient, celui-ci ne correspondait

pas au diagnostic, c’est pourquoi il s’est inquiété. En réalité, il s’agissait du tube qui avait été

mal étiqueté.

Ce deuxième exemple prouve que le laboratoire joue aussi un rôle dans la préanalytique et

qu’il est nécessaire d’être très rigoureux. Même si ces étapes sont parfois rébarbatives.



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3.2. Observations dans les services

3.2.1. Gériatrie 2

Ce service a accepté que j’observe les prises de sang le lundi 31 janvier 2011. Je me suis

donc présentée à 7h15.

Ils m’ont aussi expliqué l’organisation dans leur service. En premier lieu, le médecin entre les

analyses à effectuer dans le programme Phoenix (dossier patient informatisé). Les infirmiers

peuvent alors visualiser cette demande, ils remplissent la feuille de demande et identifient

les tubes nécessaires à l’aide d’étiquettes au nom du patient. Ils possèdent une enveloppe

par patient contenant ces étiquettes. Ils classent ensuite les fourres dans des bacs. Le matin,

les prises de sang du jour sont sorties et des plateaux contenant tout ce qui est nécessaire

pour le prélèvement sanguin sont préparés.

J’ai pu observer que les feuilles de prélèvements et les tubes étaient préparés à l’avance. Si

la prise de sang implique uniquement un tube vert de citrate pour l’hémostase, un second

tube est placé dans le plateau de prélèvement.

Les prises de sang sont ensuite réparties entre différents infirmiers. J’ai pu observer deux

prises de sang. La première patiente a été piquée avec une aiguille, ce qui semble être le cas

pour les patientes avec des bonnes veines. Il a effectué le prélèvement du tube de sérum,

puis du tube d’hématologie. J’ai pu constater que la pose du garrot n’était pas prolongée.

La patiente suivante a posé plus de difficultés. L’infirmier a tout d’abord piqué avec un

Butterfly orange, il n’a malheureusement pas réussi. Il est alors allé chercher un Butterfly

vert, à nouveau le prélèvement n’a pas été possible.

L’infirmier est donc allé chercher un collègue, la prise de sang a été faite sur la main de la

patiente avec un Butterfly vert. J’ai constaté que les tubes n’ont pas été bien mélangés.

Lorsque les prises de sang ont été terminées, l’identification a été vérifiée, les tubes ont été

placés dans une fourre plastique et un transporteur s’est chargé de leur acheminement au

laboratoire.



Valérie Favez 18

TAB 50ème

volée

3.2.2. Médecine 1

J’ai pu assister aux prises de sang dans ce service le mercredi 2 février à 7h00.

Pour ce qui est de leur fonctionnement, l’ordre du médecin leur est transmis par Phoenix

(dossier patient informatisé), la liste des analyses est relevée par les infirmières et notée

dans un agenda. L’assistante médicale ou une infirmière du service prépare les tubes et les

feuilles de demandes. Si un patient a des prises de sang tous les jours, il existe des cartes qui

sont déplacées de jour en jour.

La veilleuse vérifie alors la conformité des analyses préparées, donc le nom sur les tubes et

sur la feuille, les tubes préparés et les analyses cochées par rapport à Phoenix.

Ce sont généralement les infirmières qui reviennent de congé qui s’occupent de faire les

prises de sang. C’était le cas de l’infirmière que j’ai pu suivre.

Les infirmiers et infirmières sont répartis en trois équipes de trois personnes, faisant

chacune un horaire différent.

Elles font ensuite les prises de sang dans les chambres qui leur ont été attribuées. Une

étiquette avec le nom, le prénom et la date de naissance est placée au pied de chaque lit.

J’ai pu observer deux prises de sang dans ce service, la première a été prélevée sur une

dame difficile à piquer. Lorsqu’elle est entrée dans la chambre, elle a salué la patiente par

son nom, ce qui lui a permis de vérifier qu’il s’agissait bien de cette dame. Elle a tout d’abord

effectué le prélèvement sur une main, puis comme le sang ne venait pas, sur la seconde à

l’aide d’un Butterfly. Elle a donc du retourner chercher des tubes, ceux-ci n’ont été identifié

qu’après le prélèvement, ce qui peut être une source d’erreur.

La seconde prise de sang a été faite sur une voie centrale, qui passait par la veine sous-

clavière. J’ai remarqué que la perfusion a été enlevée, l’infirmière a ensuite nettoyé le

cathéter avec une solution physiologique, avant de prélever 20 ml. de sang à l’aide d’une

seringue. Puis elle a prélevé les tubes, et finalement rincé le cathéter avec une solution

physiologique.

Pour ces deux prises de sang, de la chimie et de l’hématologie étaient demandées, l’ordre

des tubes était correct.

L’infirmière a ensuite placé les tubes dans la fourre après avoir vérifié le nom sur les tubes.

Lorsque la prise de sang est terminée, les infirmières valident la prise de sang dans Phoenix,

ce qui leur permet de savoir qu’elle a été effectuée et de vérifier une dernière fois qu’elles

ont prélevé les bons tubes.



Valérie Favez 19

TAB 50ème

volée

3.2.3. Médecine 2

Le service suivant dans lequel je suis allée observer les prises de sang était le service de

médecine 2, le jeudi 3 février 2011 à 7h00.

Les deux services de médecine fonctionnent à peu près de la même manière pour les prises

de sang. C’est la même assistante médicale qui s’occupe de préparer les prises de sang dans

ces deux services. C’est elle que j’ai pu observer dans le service de médecine 2.

L’assistante médicale a tout d’abord pris un chariot avec les tubes et les bons de demande

de tous les patients. Lorsqu’elle est entrée dans la chambre, elle a vérifié si le bon de

demande et les tubes étaient étiquetés au bon nom et si elle avait les bons tubes, elle a

ensuite vérifié le nom de la personne au pied du lit.

Elle m’a expliqué que généralement elle pique avec une aiguille, sauf si le patient a des

veines très difficiles ou s’il a beaucoup de bleus, dans quel cas elle utilise un Butterfly. J’ai pu

remarquer que l’ordre de prélèvement des tubes était correct. De plus, elle a bien mélangé

les tubes prélevés.

Lorsqu’elle a terminé la prise de sang, elle note que la prise de sang a été effectuée, sur une

feuille ou tous les noms des patients du service sont répertoriés.

Avant de replacer les tubes dans la fourre avec le bon de demande, elle vérifie le

remplissage des tubes et le nom du patient sur les tubes.

L’assistante médicale est très systématique, j’ai pu constater que toutes les prises de sang se

sont déroulées de la même manière.

Lorsqu’elle a terminé toutes les prises de sang, elle entre dans Phoenix (dossier patient

informatisé) les examens effectués, l’heure de prélèvement et son nom apparaît.



Valérie Favez 20

TAB 50ème

volée

3.2.4. Orthopédie 2

Le vendredi 4 février 2011, je me suis présentée dans le service d’orthopédie 2 pour

observer les prises de sang.

Ils m’ont expliqué leur fonctionnement, c'est-à-dire qu’ils reçoivent l’ordre du médecin par

Phoenix (dossier patient informatisé). Ils préparent alors les feuilles de demandes et les

tubes. Ils ont un semainier dans lequel ils placent les feuilles et les tubes prêts. La veilleuse

sort les prises de sang pour le matin suivant.

C’est ensuite la personne qui va effectuer la prise de sang qui vérifie les tubes et le nom du

patient. Dans le cas de ce service, c’est souvent la veilleuse qui effectue les prises de sang ou

alors les personnes qui reviennent de congé.

La personne que j’ai suivie a effectué deux prises de sang. Cet infirmier revenait d’un congé.

Il m’a aussi expliqué que chaque infirmier s’occupe des mêmes patients durant toute la

journée.

Pour les deux patients, il a utilisé un Butterfly, car il s’agissait de personnes difficiles à

piquer. L’infirmier ne connaissait pas le patient suivant. J’ai pu remarquer qu’il n’a pas vérifié

le nom affiché au pied du lit du patient, il n’a pas non plus demandé le nom du patient. Il

s’agissait d’une chambre avec un seul lit et le numéro de la chambre était noté sur la feuille

de demande. Cependant, cela pourrait être une source d’erreur. Il a ensuite placé les tubes

dans la fourre avec le bon de demande.

L’infirmier connaissait la patiente suivante. J’ai pu remarquer que le prélèvement des tubes

était effectué dans le bon ordre. Lorsqu’il a terminé le prélèvement des tubes, il les a placés

dans la fourre avec le bon de demande.

J’ai pu remarquer que les tubes n’ont pas été très bien mélangés, ils auraient donc pu

coaguler.

Lorsque les prises de sang sont terminées, ils notent généralement dans le programme

Phoenix sous les opérations effectuées, qu’une prise de sang a été faite.

Le transporteur se charge alors d’acheminer les tubes au laboratoire.



Valérie Favez 21

TAB 50ème

volée

3.2.5. Gériatrie 1

Il s’agit du dernier service dans lequel j’ai pu assister aux prises de sang. C’est le lundi 7

février 2011 à 7h15 que cette nouvelle observation a eu lieu.

Pour ce service aussi, l’ordre du médecin est transmis aux infirmières grâce à Phoenix

(dossier patient informatisé), celles-ci se chargent de remplir le bon de demande et de

préparer les tubes s’y rapportant. Les feuilles sont ensuite placées sur le bureau.

La nuit, la veilleuse, ou la personne qui travaille le soir sort les prises de sang du lendemain.

Une vérification de ce qui a été préparé n’est pas systématique. En général, c’est la personne

qui effectue la prise de sang le lendemain qui se charge de vérifier les bons de demande et le

nom du patient sur les tubes.

Le matin, lorsque les infirmières arrivent, elles se répartissent les prises de sang, les

médicaments et les glycémies. En général, une ou deux infirmières s’occupent des prises de

sang. Les infirmières connaissent souvent les patients, car ils font un séjour plutôt long.

Lors de la prise de sang, j’ai pu constater que l’ordre des tubes était correct. J’ai aussi

remarqué que les tubes étaient bien mélangés. La personne qui a effectué le prélèvement a

ensuite vérifié le nom sur les tubes avant de les placer dans la fourre.

Les infirmières n’entrent pas systématiquement la prise de sang dans Phoenix, en principe

elles le notent dans le rapport de soin.

Par la suite, le transporteur se charge de l’acheminement des tubes au laboratoire.



Valérie Favez 22

TAB 50ème

volée

3.3. Questionnaire (annexe 3, p.42)

Ce questionnaire est composé de 19 questions sur la préanalytique. Il a pour but de

déterminer les principaux problèmes que rencontrent les services pour le remplir, mais aussi

les points importants qui devront être repris dans la présentation dédiée aux services

infirmiers.

3.3.1. Gériatrie 2

Après l’observation des prises de sang, j’ai demandé au chef de l’unité de médecine 2, si je

pouvais poser quelques questions à un des infirmiers. J’ai pu revenir dans le service à 10h30.

Le questionnaire a pris une demi-heure, j’ai pu remarquer que l’infirmier était bien informé

sur la préanalytique. Cependant, une légère confusion s’est installée lorsque j’ai parlé

d’hémolyse, il a en effet confondu l’hémolyse avec la coagulation.

De plus, il n’était pas informé sur le faite que les analyses sont répertoriées sur le site

internet des hôpitaux du Valais.

Au niveau des bons de demandes, il m’a fait part des difficultés qui pouvaient se présenter

lors du changement des médecins assistants. En effet, la terminologie utilisée n’est pas

toujours la même et les infirmiers ont parfois des difficultés à cocher l’analyse souhaitée.

3.3.2. Médecine 1

J’ai pu questionner un infirmier du service de médecine 1. Il a su répondre à la plupart des

questions sans problèmes.

Cependant, j’ai à nouveau constaté qu’au niveau de l’hémolyse et de la coagulation, il y avait

une confusion.

Pour ce qui est de la date de naissance du patient qui est requise pour l’analyse, il ne savait

pas que les intervalles de références peuvent varier en fonction de l’âge. Au niveau du

volume de sang dans un tube citraté, il savait qu’il fallait le remplir de manière adéquate,

mais n’en connaissait pas la raison. L’ordre de prélèvement des tubes n’était pas très clair

non plus. Il m’a expliqué que dans ce service, il leur arrive de prélever le tube de sérum, le

tube d’hématologie et enfin le tube d’hémostase.

Les feuilles de demandes ne leur pose généralement pas de problèmes, hormis avec les

synonymes qui peuvent être utilisés pour une même analyse.

Il n’était pas informé sur l’influence des antibiotiques sur les sédiments urinaires. En

revanche, il m’a dit qu’ils essayent généralement d’effectuer la prise d’urine avant de traiter

un patient par des antibiotiques.



Valérie Favez 23

TAB 50ème

volée

3.3.3. Médecine 2

Dans ce service, j’ai pu constater qu’ils connaissaient la différence entre l’hémolyse et la

coagulation. Mais aussi qu’ils connaissaient les origines de l’hémolyse.

A nouveau, l’infirmière a parlé des divergences qui surviennent souvent entre les différents

médecin ou assistants, comme les synonymes qu’ils utilisent.

Ce service ne savait pas que la recherche d’anticorps ou un tube en réserve pour

l’immunohématologie est valable 72 heures.

3.3.4. Assistante médicale

J’ai aussi demandé à l’assistante médicale qui travaille dans les deux services de médecine

de répondre aux questionnaires.

Elle a su répondre correctement à toutes les questions. Elle m’a tout de même signalé

qu’elle connaissait l’interférence des antibiotiques sur les antibiogrammes, mais pas sur les

sédiments urinaires.

Au niveau des bons de demande, elle m’a fait part de la difficulté que représentait parfois

l’immunohématologie, notamment pour les tubes de réserves. Ce point sera traité dans le

power point dédié aux infirmières.

3.3.5. Gériatrie 1

Pour les prises de sang hémolysées, ce service a pu me répondre que cela devait interférer

avec les analyses.

Au niveau de la date de naissance du patient, l’infirmière ne savait pas que les valeurs

varient avec l’âge.

A nouveau, pour les bons de demande, elles m’ont signalé que le problème provenait

souvent des demandes pas assez claires des assistants.

Lorsqu’une personne est sous antibiotiques et qu’un sédiment urinaire est demandé, les

infirmières le notent sur la feuille.



Valérie Favez 24

TAB 50ème

volée

3.4. Observations au laboratoire

3.4.1. Fonctionnement du laboratoire

Il est tout d’abord nécessaire de décrire le fonctionnement du laboratoire au niveau de la

préanalytique. Lorsque les prélèvements arrivent au laboratoire, une personne est chargée

d’enregistrer les feuilles de demandes.

La personne à ce poste doit vérifier que chaque demande d’analyse est accompagnée d’un

bon de demande qui doit contenir le nom, le prénom, la date de naissance du patient, le

nom du requérant et que des analyses sont cochées. Lorsque des flacons de sang sont

demandés, la personne qui a effectué la prise de sang doit signer la feuille de demande. Pour

le tube, le nom, le prénom et la date de naissance du patient suffisent.

Une personne colle ensuite les étiquettes en vérifiant la concordance entre le nom des

patients sur les tubes et le bon de demande. De plus, en fonction des étiquettes qui sont

imprimées, on peut vérifier que les bons tubes ont étés prélevés. Il faut coller les étiquettes

de manière à pouvoir lire les données du patient inscrites sur le tube.

S’il manque un tube, il faut le communiquer au service. Si le tube n’est pas identifié ou ne

correspond pas au bon de demande, on le jette, le service doit alors faire une nouvelle prise

de sang accompagnée d’un bon de demande.

Par la suite, les tubes sont déposés sur un portoir en fonction des analyses à effectuer, ce qui

permet de placer les tubes dans la bonne centrifugeuse ou de les amener au bon poste de

travail.

Lorsque les tubes sortent de la centrifugeuse, on vérifie s’ils sont hémolysés et pour

l’hémostase, s’ils sont bien remplis. Si tel n’est pas le cas, il faut demander au service de

prélever un nouveau tube. Car certaines analyses de chimie et les analyses d’hémostase ne

peuvent pas être effectuées sur un tube hémolysé.

Si un tube est coagulé en hématologie, pour les vitesses de sédimentation ou encore pour

l’hémostase, les analyses ne peuvent pas être faites, car les résultats sont alors faussement

pathologiques.

Pour terminer, un contrôle des feuilles de demande est fait, celui-ci est généralement

effectué par la personne qui est au poste des enregistrements. (13)



Valérie Favez 25

TAB 50ème

volée

3.4.2. Transport d’échantillon entre les sites

Lorsque des analyses ne sont pas effectuées au laboratoire de Martigny, ils sont en général

envoyés à Sion, sauf pour certaines analyses spéciales. On doit faire le « Check-out » des

prélèvements, on imprime alors deux fois la liste des envois, ce qui permet d’avoir une trace

des tubes envoyés.

Si un prélèvement est envoyé d’un autre site vers Martigny, il faut alors effectuer un

« Check-in », ce qui permet de savoir que le tube est au laboratoire de Martigny. (13)

Ce sont des transporteurs qui se chargent de faire le transfert des tubes. Ils sont au courant

des conditions différentes de transport. Comme pour la bactériologie qui doit être

maintenue à 37°C.

3.4.3. Contrôle de qualité externe

Le laboratoire de Martigny a la possibilité de participer à un contrôle de qualité externe sur

la préanalytique et la postanalytique. Ce contrôle n’est pas obligatoire, mais il permet au

personnel du laboratoire de mettre ses connaissances à jour.

Ce contrôle a débuté en 2007, le laboratoire de Martigny y a participé pour la 1ère

fois en

juin 2008. Ces contrôles de qualités sont envoyés deux fois par année.

Après que le questionnaire ait été rendu, les laboratoires reçoivent les résultats corrigés

avec un complément d’informations pour chaque question, ce qui leur permet de voir leurs

erreurs. Des statistiques concernant le taux de bonnes réponses et les moyennes obtenues

par les différents laboratoires sont aussi transmises. Ce type de résultats permet au

laboratoire de situer son niveau de connaissances.



Valérie Favez 26

TAB 50ème

volée

3.5. Prises de sang hémolysées au service des urgences

Le personnel du laboratoire de Martigny a constaté que régulièrement les prises de sang

provenant du service des urgences étaient hémolysées, ce qui est problématique pour

certaines analyses de chimie et d’hémostase. Etant donné qu’il faut demander de repiquer le

patient, cela engendre un délai plus long pour le rendu du résultat, et provoquer aussi son

inconfort puisqu’il doit être repiqué.

Ce problème avait été signalé auprès du fournisseur de tubes, une personne était donc

venue dans ce service afin de déterminer l’origine de ce problème, sans succès.

C’est pourquoi nous avons décidé de faire une liste des tubes hémolysés du service des

urgences et les mesures entreprises pour le prélèvement du deuxième tube, en espérant

trouver la cause de ce problème.

3.5.1. Déroulement

Tout d’abord, j’ai évoqué les causes possibles d’hémolyse, elles sont mentionnées au point

1.7.1. On peut constater que la plupart des risques sont externes au laboratoire, en dehors

de la centrifugation et du stockage du tube. Le tube est rapidement apporté au laboratoire,

puisque ces prélèvements sont urgents, il ne s’agit donc pas d’un problème de transport,

d’autant plus qu’il n’existe pas de transport par pneumatique. Le problème provient donc

probablement de la manière dont le prélèvement est effectué. Etant donné que le service

des urgences utilise le prélèvement par voie veineuse périphérique (Venflon) contrairement

à la majorité des services, nous avons cherché à savoir si ce mode de prélèvement était à

l’origine des nombreuses prises de sang hémolysées.

La première étape a été de répertorier les tubes hémolysés et par quel moyen ils ont été

prélevés.

Le service des urgences a accepté de noter sur chaque feuille de demande le mode de

prélèvement (Venflon, Butterfly, ou encore aiguille) qu’ils avaient utilisé et de nous

communiquer comment le second prélèvement était effectué, lors d’hémolyse. Ils

stipulaient aussi si c’était la même personne qui avait effectué les deux prises de sang. Cette

étude a été menée sur environ deux mois, c'est-à-dire depuis la mi-janvier jusqu’à la mi-

mars.

24 mars 2011


Valérie Favez

TAB 50ème

volée

4.1. Questionnaire

Le tableau ci-dessous résume les résultats obtenus

les réponses des cinq services dans lesquels

Figure 8: réponses aux questions par les servi

On peut constater que les résultats obtenus sont plutôt bons, la question 8 concernait les

ponctions, ce type de prélèvement n’est pas effectué dans les services, c’est pourquoi

n’en ai pas tenu compte.

La question 14 concerne une particularité que l’on rencontre parfois au laboratoire, il s’agit

de personnes qui font des amas de plaquettes sur EDTA. On doit donc effectuer le

prélèvement sur un tube de citrate et corriger les résultats obtenus. Aucun des services dans

lesquels j’ai questionné les infirmières n’a pu me répondre. En revanche, l’assistante

médicale qui travaille en médecine 1 et 2 connaissait cette particularité.

La question 6 a posé problème à la majorité des services, en effet une confusion entre

l’hémolyse et la coagulation était fréquente.

sont les mêmes, puisqu’ils doivent repiquer

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

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1

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2

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4

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90

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Réponses au questionnaire

Travail de diplôme :


27

4. Résultats

dessous résume les résultats obtenus pour chaque question. J’ai pris

les réponses des cinq services dans lesquels je suis allée observer les prises de sang.

: réponses aux questions par les services de l'hôpital de Martigny


ponctions, ce type de prélèvement n’est pas effectué dans les services, c’est pourquoi

erne une particularité que l’on rencontre parfois au laboratoire, il s’agit



els j’ai questionné les infirmières n’a pu me répondre. En revanche, l’assistante

médicale qui travaille en médecine 1 et 2 connaissait cette particularité.


et la coagulation était fréquente. Cependant les conséquences pour les infirmiers

sont les mêmes, puisqu’ils doivent repiquer les tubes.

Qu

est

ion

4

Qu

est

ion

5

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6

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8

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100

0

100

Réponses au questionnaire

ESSanté


pour chaque question. J’ai pris en compte

les prises de sang.

ces de l'hôpital de Martigny


ponctions, ce type de prélèvement n’est pas effectué dans les services, c’est pourquoi je

erne une particularité que l’on rencontre parfois au laboratoire, il s’agit



els j’ai questionné les infirmières n’a pu me répondre. En revanche, l’assistante


Cependant les conséquences pour les infirmiers

Qu

est

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16

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Qu

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19

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60



Valérie Favez 28

TAB 50ème

volée

La question 16 concernait les difficultés que rencontrent les services pour remplir les bons

de demandes, ils m’ont expliqués que généralement le problème ne vient pas du bon de

demande, mais des termes utilisés par les médecins assistants. En effet, ces derniers utilisent

parfois des synonymes, ce qui crée des difficultés pour cocher les analyses sur le bon.

La question 7 a posé quelques difficultés, en effet, les services n’étaient pas bien informés

sur l’importance de la date de naissance du patient, ils ne savaient pas que les intervalles de

référence pouvaient varier en fonction de l’âge. On peut voir que la question 3 a obtenu le

même taux de réponses correctes, elle concernait l’heure et la date de prélèvement.

Pour la question 10 les services ont pu me répondre que ce tube devait impérativement être

bien rempli, cependant ils n’ont pas tous pu m’expliquer pour quelle raison.

La question 15 concernait les patients qui ont des agglutinines froides, les services qui ont

déjà été en présence de ce type de patient ont pu me répondre correctement. En revanche,

je n’ai pas comptabilisé les réponses des services qui ne connaissaient pas cette particularité.

4.2. Prises de sang hémolysées

Le tableau que j’ai créé (annexe 5), m’a tout d’abord permis de remarquer que le laboratoire

reçoit à peu près une prise de sang hémolysée par jour en provenance du service des

urgences. Il faut cependant prendre en compte que le service des urgences apporte un

grand volume d’analyses au laboratoire.

Le tableau ci-dessous représente les modifications que le personnel des urgences

entreprend pour le second prélèvement, lorsque le premier prélèvement était hémolysé. On

peut constater que dans la majorité des cas, c’est le mode de prélèvement qui change, au

lieu d’utiliser une voie veineuse périphérique (Venflon), une aiguille est utilisée. Lorsqu’une

autre personne effectue le deuxième prélèvement, elle utilise généralement une aiguille.

Modifications pour la 2ème prise de sang en %

même personne autre personne

Venflon 5.6 % 16.7 %

Aiguille 44.4 % 33.3 %

Figure 9: Modifications entreprises par le service des urgences pour un second prélèvement lors d’hémolyse



Valérie Favez 29

TAB 50ème

volée

5. Discussion

5.1. Observations dans les services

Après avoir observé les prises de sang dans ces cinq services, j’ai constaté que chaque

service possède sa propre organisation au niveau des prélèvements sanguins.

J’ai pu me rendre compte que certaines méthodes ont plus de risques de provoquer des

erreurs au niveau de la préanalytique.

Dans certains services, lorsque les infirmières se préparent à effectuer les prélèvements

sanguins, j’ai pu constater qu’elles ne vérifient pas toujours la concordance entre le nom du

patient sur les tubes et sur le bon de demande, ce qui pourrait impliquer des erreurs

d’identification. J’ai aussi constaté qu’il est rare que les infirmières vérifient que les bons

tubes on été préparés en fonction des analyses demandées.

La plupart des services ne vérifient pas les demandes de prélèvements sanguins dans

Phoenix (dossier patient informatisé) une seconde fois. Donc si une erreur est commise lors

de la préparation des tubes ou du bon de demande, cette erreur se répercute jusqu’à son

arrivée au laboratoire.

Concernant le questionnaire que j’ai préparé à l’intention des infirmières, j’ai pu constater

que les services sont généralement bien informés sur la préanalytique. J’ai tout de même

constaté que la majorité des services ne savaient pas que les intervalles de références pour

les analyses peuvent varier avec l’âge.

En ce qui concerne les personnes qui font des amas de plaquettes sur EDTA, aucun des

services dans lesquels j’ai questionné les infirmières n’a pu me répondre. Cependant, nous

avons eu plusieurs cas au laboratoire.

Concernant les groupes sanguins et les demandes de concentrés érythrocytaires (flacons de

sang), les services posent souvent les mêmes questions au laboratoire. Il semble donc que

les procédures pour obtenir des flacons de sang ne sont pas très claires pour les infirmières.

J’ai donc décidé des traiter principalement les points mentionnés ci-dessus dans la

présentation prévue pour les services. Mais je vais aussi faire un rappel sur les points

importants de la préanalytique. En espérant pouvoir clarifier les points qui ne le sont pas

pour les services de l’hôpital de Martigny.



Valérie Favez 30

TAB 50ème

volée

5.2. Observations au laboratoire

Le mode de fonctionnement du laboratoire de Martigny comporte beaucoup de points de

contrôles au niveau préanalytique. En effet, la personne qui effectue l’enregistrement vérifie

une première fois les analyses cochées, le nom, le prénom et la date de naissance du

patient, ainsi que le requérant. Puis la personne qui colle vérifie la correspondance du nom,

du prénom et de la date de naissance entre le bon de demande et les tubes.

Lorsque l’analyse est terminée, avant de valider les résultats, le technicien en analyses

biomédicales se charge de vérifier les antériorités des patients et leur plausibilité. S’il a un

doute, il effectue une nouvelle fois l’analyse avant de vérifier à nouveau le nom du patient et

si nécessaire de demander un nouveau prélèvement.

J’ai pu constater que les prélèvements non identifiés au laboratoire sont immédiatement

éliminés. C’est aussi le cas pour les prélèvements dont l’identification ne correspond pas au

bon de demande.

Il est vrai que des risques d’erreurs sont parfois possible, notamment lorsque l’étiquette

avec le code à barre est collée sur l’échantillon. Cependant, elle est obligatoire pour

permettre à l’automate d’identifier le tube et les analyses qu’il doit faire.

D’autres risques sont possibles, si on doit décanter l’échantillon, ou lors d’analyses

manuelles.

5.3. Le service des urgences

L’interprétation des résultats obtenus était difficile, malgré la durée plutôt longue de

l’étude. En effet, les prises de sang du service des urgences sont systématiquement

effectuées par Venflon, mais elles ne sont pas toujours hémolysées. De plus, il arrive que la

deuxième prise de sang ne soit pas hémolysée alors qu’elle a été prélevée par Venflon, mais

le prélèvement est alors effectué par une personne différente. Lorsqu’un prélèvement est

hémolysés et que le service des urgences pique à l’aide d’une aiguille, j’ai remarqué que les

prélèvements ne sont jamais hémolysés. On peut donc tout de même imaginer que l’origine

des prises de sang hémolysées soit la voie veineuse périphérique.

Suite à ces divergences, j’ai cherché si des documents concernant l’hémolyse lors de

prélèvement par cathéter existaient. J’ai trouvé que des études sur le sujet avaient déjà été

faites. J’ai notamment appris que le diamètre du cathéter doit être adapté en fonction du

capital veineux du patient.

Mes résultats concernant les prises de sang hémolysées n’étaient pas très concluants, en

effet, je n’ai pas pu apporter la preuve que les prises de sang étaient hémolysées à cause du

prélèvement par voie veineuse périphérique (Venflon). J’ai donc cherché de plus amples

informations au sujet des hémolyses afin d’essayer de trouver une origine probable. J’ai



Valérie Favez 31

TAB 50ème

volée

découvert qu’une étude avait été faite à Saint-Quentin en France. Ils se sont en effet trouvés

face à un problème similaire, leur service des urgences avait un taux de prélèvement

hémolysés élevé.

Leur recherche a été concluante. En effet, ils ont conduit cette recherche sur deux semaines,

la première semaine les prélèvements étaient effectués sur voie veineuse périphérique

(Venflon) en parallèle avec la pose d’une perfusion. Ils ont obtenu un taux de prises de sang

hémolysées de 28% contre seulement 3% la semaine suivante avec des prélèvements par

aiguille. (11)

Le problème avec le prélèvement par cathéter peut être lié à son diamètre, puisque le taux

d’hémolyse est inversement proportionnel au diamètre du cathéter. Il est donc nécessaire

de choisir le diamètre le mieux adapté, en fonction du capital veineux du patient. Un autre

problème lié à ce type de prélèvement vient du fait que le débit du sang est parfois très lent,

ce qui provoque une pose prolongée du garrot et un prélèvement sanguin de longue durée.

(8) (10)

Les cathéters courts

Couleur Gauge Diamètre

Jaune 24 Gauges 0,65 mm

Bleu 22 Gauges 0,75 mm

Rose 20 Gauges 0,95 mm

Vert 18 Gauges 1,15 mm

Gris 16 Gauges 1,55 mm

Orange 14 Gauges 1,85 mm

Figure 10 : diamètre des cathéters



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6. Conclusion

Le but principal de mon travail de diplôme est d’améliorer la préanalytique à l’hôpital de

Martigny et de montrer l’importance qu’elle a sur les analyses et la postanalytique aux

infirmières. Mais aussi de rédiger un document qui pourra être transmis aux services avec les

points importants et les problèmes fréquemment rencontrés dans les services.

Le second objectif était de trouver l’origine des prises de sang hémolysées au service des

urgences de l’hôpital de Martigny.

Mon travail de diplôme avait aussi pour but de créer un Power Point dédié aux infirmières

de l’hôpital de Martigny. J’ai donc repris les éléments importants et les principaux

problèmes que j’ai pu mettre en évidence et je les ai regroupés dans ce Power Point. Je

pense que ce document est un bon support et j’espère qu’il deviendra une référence pour

les infirmières.

Après mon passage dans les différents services, je me suis rendue compte que les

vérifications des bons de demande et du prélèvement des tubes sont rares. Il serait donc

nécessaire d’instaurer plusieurs points de contrôles au niveau des prises de sang dans les

services, principalement pour vérifier les tubes à prélever, les analyses cochées et le nom du

patient. Ce système de contrôle pourrait permettre d’éviter les erreurs trop fréquentes au

niveau du remplissage des bons de demandes, ainsi que les erreurs de patients.

Le point le plus important serait d’instaurer un contrôle du bon de demande par rapport à

Phoenix (dossier patient informatisé). Cette vérification pourrait être faite par la veilleuse,

lorsqu’elle sort les prises de sang pour le lendemain matin.

Par la suite la personne du matin qui effectue les prises de sang se chargerait

systématiquement de vérifier le nom du patient sur le bon de demande et sur les tubes, puis

sur le pied du lit.

J’ai aussi pu remarquer que la plupart des services n’utilisent pas la validation des prises de

sang, en principe, ils l’inscrivent dans le rapport de soin. L’avantage avec la validation des

examens, est que l’heure et la personne qui a effectué le prélèvement sont inscrites, de plus

on sait que cette prise de sang a bien été effectuée et les analyses demandées sont

affichées.

Pour ce qui est de la préanalytique au laboratoire de Martigny, j’ai pu constater que les

techniciens en analyses biomédicales sont très rigoureux dans leur travail, les points de

contrôles qu’ils ont établis semblent suffisants, cependant une erreur humaine a toujours

des risques de se produire.



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Concernant le service des urgences, on peut se demander s’il ne serait pas possible

d’effectuer une ponction veineuse par aiguille pour effectuer le bilan et de placer si

nécessaire une voie veineuse périphérique (Venflon) par la suite. Cela pourrait éviter les

prises de sang hémolysées et ainsi seuls les patients nécessitant une perfusion seraient

repiqués.

Une des difficultés que j’ai rencontrée pour ce travail de diplôme a été le choix des questions

pour les services, il fallait trouver des questions qui couvraient l’ensemble de la

préanalytique, mais sans que le questionnaire ne soit trop long. De plus, il devait me

permettre de découvrir les principaux problèmes que les services rencontrent par rapport au

laboratoire ou pour remplir les bons de demande.

Par la suite, la principale difficulté a été de déterminer l’origine des prises de sang

hémolysées au service des urgences. Je n’ai d’ailleurs pu fournir que des suppositions en

m’appuyant sur des études effectuées dans d’autres endroits.

Finalement, le choix des sujets à insérer dans la présentation destinée aux infirmiers n’a pas

été facile, il fallait cerner les éléments importants pour eux, sans aller trop dans les détails

qui ne les intéressaient pas.

Il est difficile de déterminer si mon travail de diplôme a atteint ses objectifs, en effet les

répercussions ne seront pas visibles immédiatement et peut être que la présentation

destinée aux services infirmiers ne suffira pas à améliorer la préanalytique à l’hôpital de

Martigny. Cependant ce travail de diplôme m’a beaucoup plus, je trouve le domaine de la

préanalytique vaste et intéressant, je dois dire que j’ai beaucoup appris sur le

fonctionnement des services infirmiers et sur la préanalytique.



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7. Remerciements

Je tiens à remercier le service des urgences pour sa collaboration, ils ont très gentiment

accepté de nous transmettre les informations nécessaires afin de déterminer l’origine des

prises de sang hémolysées au sein de leur service.

Ainsi que le personnel du laboratoire de Martigny, qui a accepté de remplir mon tableau

concernant les prises de sang hémolysées.

Je remercie aussi les services de gériatrie, de médecine et d’orthopédie de l’hôpital de

Martigny pour leur disponibilité et leurs explications, mais aussi pour m’avoir accordé du

temps afin de répondre au questionnaire que j’avais préparé.

Finalement, je tiens aussi à remercier le chef du laboratoire de Martigny, Monsieur Philippe

Godon, pour son aide et la correction de mon travail de diplôme, ainsi que pour les conseils

qu’il m’a apportés.



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8. Bibliographie

1) Hôpital du valais, (s.d.). Préanalytique [Page Web]. Accès : http://www.rsv-

gnw.ch/fr/ichv/labo/prestations/preanalytique/Pages/default.aspx (page consultée

le 10 janvier 2011).

2) Boris, B. & Lysoft, (2008). Laboratoire MGD, préanalytique [Page Web].

Accès : http://www.labomgd.ch/cms/index.php?option=com_content&view=article&

id=7&Itemid=10 (page consultée le 10 janvier 2011).

3) Pharmaétudes, (2007). Etude de la phase préanalytique. [PDF].

Accès : http://www.pharmaetudes.fr/ressources/3-annee-

pharmacie/biochimie/phase-pre-analytique.pdf (page consultée le 10 janvier 2011).

4) ICHV, (2007-2009). Liste des analyses. [Page Web].

Accès : http://www1.ichv.ch/vademecum.asp?lang=1&lettre=G&res=10008&ong=1

(page consultée le 13 janvier 2011).

5) CHUV, (17.02.2011). Réactif du glucose hexokinase [PDF].

Accès : http://www.thermo.fi/eThermo/CMA/PDFs/Various/File_28633.pdf (page

consultée le 13 janvier 2011).

6) ANSERMET S., (2010). La préanalytique. [Cours théorique Module 4]. Lieu : ESSanté.

7) Document officiel SARSTEDT (s.l). Conseils et techniques en préanalytique.

8) BUSTIN A., (05.04.2005). Importance de la phase préanalytique spécifique aux

prélèvements sanguins dans les services d’urgence. [PDF].

9) Specimentcare, (2011). L'hémolyse : Cause No. 1 de rejet des échantillons sanguins

[PDF]. Accès : www.specimencare.com/leaving/?/resource.aspx?IDX=5159 (page

consultée le 15 février 2011).

10) Soins infirmier, (s.d.). Le cathéter court veineux : la perfusion intraveineuse. [Page

Web]. Accès : http://www.soins-infirmiers.com/catheter_court_veineux.php (page




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11) ROBIN. N, ZAHREDDINE K, PHILIPPOT C. PIED S, Service des Urgences de Saint-Quentin

(s.d.). Analyse du taux d’hémolyse concernant les prélèvements sanguins réalisés sur

cathéter veineux périphérique au sein du service des urgences. [PDF].

Accès : www.picardmed.com/reseaux/cmup/iso_album/abstracts.pdf (page


12) GUDER W. G., NARAYANAN S., WISSER H., ZAWTA B. (1996). Samples : From the

Patient to the Laboratory, the impact of preanalytical variables on the quality of

laboratory results. Darmstadt : GIT VERLAG.

13) Procédure assurance qualité : Enregistrement et traitement des demandes d’analyses,

LAB-PAQ-31-001, Rédigé par J. Cotter, mise en application le 15 octobre 2009.

Figure 1 : Déroulement d’une analyse.

Accès : http://www.is-o2.com/images/CQST/tracabilite_totale.jpg

Figure 2 : Réseau des hôpitaux du Valais.

Accès : http://www.hopitalvs.ch/fr/Pages/default.aspx

Figure 3 : Importance de la phase préanalytique

Accès : http://books.google.ch/books?id=QCgoyxVVLJgC&pg=PA85&lpg=PA85&dq

=preanalytical+phase+persons+involved&source=bl&ots=KA95KntKWy&sig=IT2x3

nAZRXMOcTnV-H3_t2DVsUg&hl=fr&ei=vOU-

TafdDMOCOpLIxNwL&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2&ved=0CB8Q6A

EwAQ#v=onepag

Figure 4 : Personnes concernées par la préanalytique.

Accès : http://books.google.ch/books?id=QCgoyxVVLJgC&pg=PA85&lpg=PA85&dq

=preanalytical+phase+persons+involved&source=bl&ots=KA95KntKWy&sig=IT2x3

nAZRXMOcTnV-H3_t2DVsUg&hl=fr&ei=vOU-

TafdDMOCOpLIxNwL&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2&ved=0CB8Q6A

EwAQ#v=onepag

Figure 5 : Interférences en cas de non-respect de l'ordre des tubes.

A. BUSTIN, [PDF] Importance de la phase préanalytique spécifique aux

prélèvements sanguins dans les services d’urgence

Figure 6 : Prélèvements urinaires.

Accès : http://www.hopitalvs.ch/fr/ichv/labo/prestations/preanalytique/prelevem

ents/Pages/default.aspx



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Figure 7 : Erreurs de préanalytique au laboratoire de Martigny en 2010.

Incidents internes, hôpital de Martigny.

Figure 8 : Réponses aux questions par les services de l'hôpital de Martigny.

Figure 9 : Modifications entreprises par le service des urgences pour un second prélèvement

lors d’hémolyse.

Figure 10 : Diamètre des cathéters.

Accès : http://www.soins-infirmiers.com/catheter_court_veineux.php



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9. Lexique

Agglutinines froides : auto-anticorps dirigés contre ses propres érythrocytes, qui forment

une agglutination à froid (au maximum 20 à 25 °C).

Cathéter: il s’agit d’un dispositif qui est inséré dans une veine pour permettre l’injection de

liquide, le drainage, ou encore d’effectuer des prélèvements sanguins.

Décantation : il s’agit de la séparation mécanique entre le sérum et les globules rouges après

centrifugation.

Facteur tissulaire : lorsque ce facteur est mis en contact avec le sang, il provoque l’activation

de la coagulation.

Hématocrite : il s’agit de la proportion de cellules en pourcent par rapport au volume total

de sang.

Hémolyse : il s’agit de la libération d’hémoglobine après destruction des globules rouges, on

peut observer une coloration rouge du sérum ou du plasma dans le tube après

centrifugation.

Rythme circadien : il s’agit du rythme biologique interne des être vivants, celui-ci s’étend sur

24 heures.

Turbidimétrie : méthode de mesure d’un trouble, utilisant un spectrophotomètre.

Urotube : il s’agit d’une barrette recouvert de deux géloses, celui-ci est trempé dans l’urine

et permet ensuite la croissance bactérienne. Les Urotubes doivent être conservés à

37°C avant l’analyse.

Voie veineuse périphérique (Venflon) : il s’agit d’un cathéter qui est posé sur une veine

périphérique, en principe il s’agit d’un des membres supérieurs.



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10. Annexes

Annexe 1 : Bon de demande d’analyses générales



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Annexe 2 : Bon de demande d’analyses d’immunohématologie



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Annexe 3 : Questionnaire pour les infirmières

1. Savez-vous à quoi correspondent les différentes couleurs présentes sur le bon de

demande (jaune, rouge, vert) ?

2. A quoi servent les numéros inscrits devant certaines analyses ?

3. Est-ce que vous savez pour quelle raison la date et l’heure du prélèvement sont

importantes ?

4. Savez-vous à quoi correspond le point d’exclamation placé avant certaines analyses ?

5. Savez-vous où vous pouvez consulter la liste des analyses et les points importants s’y

rapportant ?

6. Pourquoi le laboratoire vous demande-t-il de repiquer une prise de sang

hémolysée et pourquoi un tube peut être hémolysé?

7. Pouvez-vous me dire pourquoi la date de naissance du patient est requise pour une

demande d’analyse ?

8. Quels tubes sont nécessaires pour effectuer une analyse de ponction (ascite, pleural,

dialysat) ?

9. Pouvez-vous m’indiquer l’ordre de prélèvement des tubes ?

10. Pour qu’elle raison faut-il impérativement respecter le volume de sang dans un tube

citraté (tube vert) ?

11. A quoi devez vous faire attention lors d’un prélèvement sanguin sur une personne

perfusée ?

12. Si vous devez faire un prélèvement sanguin sur un cathéter, éliminez-vous

systématiquement les premiers millilitres de sang ?

13. Et pour un tube d’hémostase seul ?

14. Savez-vous pourquoi il est parfois nécessaire de prélever un tube de citrate pour faire

de l’hématologie ?



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15. Si un patient a des agglutinines froides, savez-vous comment traiter les tubes pour

l’hématologie ?

16. Quels sont les principaux problèmes que vous rencontrez au niveau des feuilles de

demandes du laboratoire ?

• Générale

• Bactériologie

• Sérologie

• Immunohématologie (flacons de sang)

17. Et au niveau des prises de sang ?

• Tubes

• Quantités

18. A votre avis, quel peut être l’effet de la prise d’antibiotiques sur un sédiment

urinaire ?

19. Combien de temps la recherche d’anticorps irréguliers ou un tube en réserve sont-ils

valables ?



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Annexe 4 : Tableau récapitulatif des INCE au laboratoire de Martigny



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Annexe 5 : Tableau des prises de sang hémolysées au service des urgences

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