ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR ANESTHESIE LOCOREGIONALE CONTINUE EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE Dr. Erich Ahlschwede, Service danesthésie, CH de Valence Le problème:

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR ANESTHESIE ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR ANESTHESIE LOCOREGIONALE CONTINUE EN CHIRURUGIE LOCOREGIONALE CONTINUE EN CHIRURUGIE

ORTHOPEDIQUEORTHOPEDIQUE

Dr. Erich Ahlschwede, Service d’anesthésie, CH de ValenceDr. Erich Ahlschwede, Service d’anesthésie, CH de Valence

Le problème:Le problème:•Après chirurgie lourde orthopédique ou traumatologique : Après chirurgie lourde orthopédique ou traumatologique : douleurs sévères pendant 48 à 72 heures, majorées par la douleurs sévères pendant 48 à 72 heures, majorées par la mobilisation (douleurs dynamiques) et la kinésithérapie.mobilisation (douleurs dynamiques) et la kinésithérapie.•Analgésie par voie générale: même en palier 3 Analgésie par voie générale: même en palier 3 (=morphine + antalgiques périphériques) moyennement (=morphine + antalgiques périphériques) moyennement efficace, surtout pour la douleur dynamique. Effets efficace, surtout pour la douleur dynamique. Effets secondaires fréquents.secondaires fréquents.

ANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETERANALGESIE POSTOPERATOIRE PAR CATHETERPERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUEPERINERVEUX EN CHIRURUGIE ORTHOPEDIQUE

Les solutions (I):Les solutions (I):

• Pour le membre inférieur: L’anesthésie Pour le membre inférieur: L’anesthésie péridurale lombaire = bonne technique en péridurale lombaire = bonne technique en terme d’efficacité pour la hanche et pour le terme d’efficacité pour la hanche et pour le genou. genou.

• Inconvénients: Effets secondaires fréquents Inconvénients: Effets secondaires fréquents (hypoTA, NVPO, rétention urinaire…) et (hypoTA, NVPO, rétention urinaire…) et gestion assez lourde. Efficacité moyenne pour gestion assez lourde. Efficacité moyenne pour le pied. Aucune solution pour le membre le pied. Aucune solution pour le membre supérieur.supérieur.


Les solutions (II):Les solutions (II):• L’analgésie locorégionale continue par L’analgésie locorégionale continue par

cathéter périnerveux:cathéter périnerveux:• = meilleure solution en terme d’efficacité, = meilleure solution en terme d’efficacité,

surtout pour la partie distale des membres. surtout pour la partie distale des membres. • = meilleur rapport bénéfice / risque = meilleur rapport bénéfice / risque

associée à un traitement antidouleur par associée à un traitement antidouleur par voie générale pour toute chirurgie voie générale pour toute chirurgie articulaire lourde à l’exception de la hanche articulaire lourde à l’exception de la hanche (sauf indication exceptionnelle)(sauf indication exceptionnelle)


Le principe (I):Le principe (I):

• ALR: Par l’injection d’un ALR: Par l’injection d’un anesthésique local à proximité d’un anesthésique local à proximité d’un nerf somatique, blocage de la nerf somatique, blocage de la conduction nerveuse au niveau ou du conduction nerveuse au niveau ou du nerf périphérique (exemple: nerf périphérique (exemple: n.sciatique) ou plexique (exemple: n.sciatique) ou plexique (exemple: plexus brachial)plexus brachial)


Le principe (II):Le principe (II):• Analgésie locorégionale: Analgésie locorégionale:

Administration continue par Administration continue par cathéter périnerveux cathéter périnerveux d’un d’un anesthésique local très dilué: la anesthésique local très dilué: la ropivacaïne (NAROPEINE) à 2 mg/ml ropivacaïne (NAROPEINE) à 2 mg/ml = 0,2%= 0,2%

• Mode d’injection: débit continu (PSE) Mode d’injection: débit continu (PSE) ou PCA (« PCRA »)ou PCA (« PCRA »)


Le principe (III):Le principe (III):

• Objectif « bloc différentiel »: Blocage essentiellement Objectif « bloc différentiel »: Blocage essentiellement au niveau des voies de conduction de la douleur au niveau des voies de conduction de la douleur (=fibres nerveuses les plus fines), avec conservation (=fibres nerveuses les plus fines), avec conservation de la motricité et de la sensibilité partielle.de la motricité et de la sensibilité partielle.

• Cet objectif est parfois difficile à atteindre: un bloc Cet objectif est parfois difficile à atteindre: un bloc antalgique profond entraîne souvent un bloc sensitif antalgique profond entraîne souvent un bloc sensitif et moteur au moins partiel.et moteur au moins partiel.


Le principe (IV):Le principe (IV):Association systématique à l’ALR continue d’une Association systématique à l’ALR continue d’une

analgésie par voie générale pour deux raisons:analgésie par voie générale pour deux raisons:• Réduction des doses d’AL pour s’approcher à l’idéal Réduction des doses d’AL pour s’approcher à l’idéal

du bloc différentieldu bloc différentiel• Augmenter l’efficacité de l’ALR vu l’innervation Augmenter l’efficacité de l’ALR vu l’innervation

collatérale non bloquée, notamment pour la hanche et collatérale non bloquée, notamment pour la hanche et pour le genou (attention à la « douleur limitrophe »)pour le genou (attention à la « douleur limitrophe »)

Ce traitement antalgique par voie générale doit Ce traitement antalgique par voie générale doit être du palier 1 ou 2, avec possibilité être du palier 1 ou 2, avec possibilité d’interdoses de morphine, et idéalement par d’interdoses de morphine, et idéalement par voie orale.voie orale.


AvantagesAvantages: : • Pas de bloc sympathique médullaire (hypoTA, Pas de bloc sympathique médullaire (hypoTA,

rétention urinaire ), moins d’effets secondaires rétention urinaire ), moins d’effets secondaires généraux (NVPO, sédation, dépression respiratoire, généraux (NVPO, sédation, dépression respiratoire, prurit) par rapport à l’APD lombaire et à la PCIA.prurit) par rapport à l’APD lombaire et à la PCIA.

• De ce fait, réduction évidente des risques et de la De ce fait, réduction évidente des risques et de la lourdeur de gestion chez les patients fragiles lourdeur de gestion chez les patients fragiles (coronariens, insuffisants respiratoires...).(coronariens, insuffisants respiratoires...).

• Autonomisation plus précoce des patients, Autonomisation plus précoce des patients, mobilisations indolores lors des soins, de la mobilisations indolores lors des soins, de la kinésithérapie, des séances de KINETEC avec une kinésithérapie, des séances de KINETEC avec une récupération plus complète et plus rapide.récupération plus complète et plus rapide.


Techniques d’ALR continue (I):Techniques d’ALR continue (I):• KT interscalénique KT interscalénique ⇒⇒ chirurgie d’épaule (RCR, chirurgie d’épaule (RCR,

prothèse, ostéosynthèses…prothèse, ostéosynthèses…• KT axillaire et infraclaviculaire KT axillaire et infraclaviculaire ⇒⇒ chirurgie chirurgie

complexe du coude, de l’avant-bras, du poignet et complexe du coude, de l’avant-bras, du poignet et de la main; SDRC type 1 (« algodystrophie ») du de la main; SDRC type 1 (« algodystrophie ») du membre supérieur; pour les arthrolyses: indication membre supérieur; pour les arthrolyses: indication +++.+++.

• KT poignet (ulnaire ou médian ou radial) KT poignet (ulnaire ou médian ou radial) ⇒⇒ chirurgie complexe de la main, notamment pour chirurgie complexe de la main, notamment pour une rééducation active précoce (par ex. une rééducation active précoce (par ex. ténoplasties complexes)ténoplasties complexes)


Techniques d’ALR Techniques d’ALR continue (II):continue (II):

• KT fémoral KT fémoral ⇒⇒ indication indication principale = chirurgie complexe principale = chirurgie complexe du genou (PTG, du genou (PTG, ligamentoplastie); également ligamentoplastie); également possible pour la chirurgie de la possible pour la chirurgie de la hanche, du fémur et du plateau hanche, du fémur et du plateau tibial (mais moins efficace). tibial (mais moins efficace). Compléments d’analgésie par Compléments d’analgésie par voie générale et blocs de voie générale et blocs de complément (sciatique) complément (sciatique) fréquemment nécessaire. fréquemment nécessaire.

• KT poplité KT poplité ⇒⇒ toute chirurgie du toute chirurgie du pied et des malléoles.pied et des malléoles.

• KT tibial KT tibial ⇒⇒ chirurgie des orteils. chirurgie des orteils.


Les complications (I): Les complications (I): • Le bloc sensitif et moteur trop profondLe bloc sensitif et moteur trop profond⇒ ⇒ risque de chute, de blessure inaperçue, de risque de chute, de blessure inaperçue, de

compression par plâtre ou pansement serré, d’escarrecompression par plâtre ou pansement serré, d’escarre⇒ ⇒ de ce fait, envisager un « bloc différentiel »de ce fait, envisager un « bloc différentiel »⇒ ⇒ nécessité une surveillance attentive des zones d’appui nécessité une surveillance attentive des zones d’appui

et de compression, le port du bras en écharpe pour le et de compression, le port du bras en écharpe pour le m.s., l’évitement de l’appui sans béquillage pour le m.s., l’évitement de l’appui sans béquillage pour le m.i.m.i.

⇒ ⇒ nécessité de prévenir le MAR en cas de bloc sensitif et nécessité de prévenir le MAR en cas de bloc sensitif et moteur trop profond pour une réévaluation et pour moteur trop profond pour une réévaluation et pour discuter d’une réduction des doses d’anesthésique discuter d’une réduction des doses d’anesthésique locallocal


Les complications (II): L’ablation accidentelle Les complications (II): L’ablation accidentelle du KTdu KT

• Le plus fréquent en interscalénique; en général Le plus fréquent en interscalénique; en général évitable par une bonne surveillance et par une bonne évitable par une bonne surveillance et par une bonne information du patientinformation du patient

• Obligation d’une vérification de l’intégrité du Obligation d’une vérification de l’intégrité du pansement et de la fixation du KT à chaque tourpansement et de la fixation du KT à chaque tour

• Un argument de plus pour l’obligation de la mise à Un argument de plus pour l’obligation de la mise à disposition systématique de la morphine à la demande disposition systématique de la morphine à la demande ou autocontrôlée en complément de l’ALR ou autocontrôlée en complément de l’ALR


Les complications (III):Les complications (III): L’inefficacité L’inefficacité relative ou complète d’analgésierelative ou complète d’analgésie, à éviter ++, à éviter +++, intervention immédiate ++++, intervention immédiate +++

• Le plus souvent par ablation accidentelle ou Le plus souvent par ablation accidentelle ou migration du KTmigration du KT

• Egalement possible en raison d’une innervation Egalement possible en raison d’une innervation collatérale non bloquée par l’ALR: innervation collatérale non bloquée par l’ALR: innervation complexe (genou ++) ou anesthésie plexique complexe (genou ++) ou anesthésie plexique devenant localisée avec le tempsdevenant localisée avec le temps

⇒ ⇒ Prévenir MAR, en attendant analgésie par voie Prévenir MAR, en attendant analgésie par voie générale palier 3générale palier 3

⇒ ⇒ Vérification KT (clinique, produit de contraste), Vérification KT (clinique, produit de contraste), envisager adaptation des doses, nouvelle pose de envisager adaptation des doses, nouvelle pose de KT, passage à l’analgésie par voie généraleKT, passage à l’analgésie par voie générale


• Les complications (IV): L’infection localeLes complications (IV): L’infection locale

⇒ ⇒ protection relative par effet bactériostatique des ALprotection relative par effet bactériostatique des AL⇒ ⇒ surveillance attentive du pansement et du point de surveillance attentive du pansement et du point de

ponction, manipulations selon les consignes de ponction, manipulations selon les consignes de manipulation des dispositifs stériles; signaler les manipulation des dispositifs stériles; signaler les éventuels signes d’inflammation (rougeur et éventuels signes d’inflammation (rougeur et écoulement purulent)écoulement purulent)

A retenir: un écoulement du point de ponction de A retenir: un écoulement du point de ponction de liquide clair (= NAROPEINE), souvent teinté de sang, liquide clair (= NAROPEINE), souvent teinté de sang, est fréquent et anodin, mais peut décoller le est fréquent et anodin, mais peut décoller le pansement et peut donner des collections pansement et peut donner des collections liquidiennes susceptibles de se surinfecter – donc liquidiennes susceptibles de se surinfecter – donc surveillance du pansement et de l’état cutané local.surveillance du pansement et de l’état cutané local.


Les complications (V): La neuropathie post-ALRLes complications (V): La neuropathie post-ALR• Complication rarissime mais très redoutée, le plus Complication rarissime mais très redoutée, le plus

souvent due aux complications non – anesthésiques souvent due aux complications non – anesthésiques (garrot, étirement, compression), mais danger réel (garrot, étirement, compression), mais danger réel (lésion direct, ischémie, neurotoxicité des AL)(lésion direct, ischémie, neurotoxicité des AL)

• Prévention par respect des consignes de bonne Prévention par respect des consignes de bonne pratique, détection par surveillance rigoureuse et pratique, détection par surveillance rigoureuse et bilan post-ALR systématiquebilan post-ALR systématique

• Si suspicion: avis neurologique et EMG dans les 3 Si suspicion: avis neurologique et EMG dans les 3 jours, suivi rapproché avec contrôle de l’EMG dans jours, suivi rapproché avec contrôle de l’EMG dans 20 jours20 jours

• Traitement symptomatique, évolution Traitement symptomatique, évolution heureusement souvent favorableheureusement souvent favorable


Les complications (VI): La toxicité Les complications (VI): La toxicité systémique des ALsystémique des AL

• Complication rare essentiellement lors de la Complication rare essentiellement lors de la pose du KT, avantage toxicologique de la pose du KT, avantage toxicologique de la ropivacaïne: Toxicité neurologique avant ropivacaïne: Toxicité neurologique avant toxicité cardiaquetoxicité cardiaque

• Jamais décrite en analgésie postopératoire; Jamais décrite en analgésie postopératoire; essentiellement imaginable par défauts essentiellement imaginable par défauts techniques (pompe) et erreurs de techniques (pompe) et erreurs de manipulation (branchement sur voie manipulation (branchement sur voie veineuse)veineuse)

• Prévention: surveillance cliniquePrévention: surveillance clinique


• Les complications (VII):Les complications (VII): La diffusion La diffusion péridurale (KT interscalénique, fémoral et péridurale (KT interscalénique, fémoral et plexus lombaire par voie postérieur): plexus lombaire par voie postérieur): rarissimerarissime

Surveillance clinique, respect des consignes Surveillance clinique, respect des consignes de bonne pratique, opacification de bonne pratique, opacification systématique pour BIS et plexus lombairesystématique pour BIS et plexus lombaire

Retenir comme effets secondaires du bloc Retenir comme effets secondaires du bloc interscalénique: syndrome de CBH, paralysie interscalénique: syndrome de CBH, paralysie phrénique et paralysie récurrentiellephrénique et paralysie récurrentielle


En pratique:En pratique:• ALR continue en chirurgie orthopédique = ALR continue en chirurgie orthopédique =

technique sure et assez facile à mettre en technique sure et assez facile à mettre en œuvre, mais nécessitant une organisation œuvre, mais nécessitant une organisation rigoureuse et un suivi rapproché ainsi rigoureuse et un suivi rapproché ainsi qu’une formation et des protocoles qu’une formation et des protocoles spécifiques pour le personnel paramédicalspécifiques pour le personnel paramédical

• Acceptation bonne, complications très Acceptation bonne, complications très rares (essentiellement ablation rares (essentiellement ablation accidentelle), mais parfois difficultés de accidentelle), mais parfois difficultés de gestion (défaut pompe…)gestion (défaut pompe…)


En résumé, on peut considérer En résumé, on peut considérer comme technique idéale en comme technique idéale en chirurgie orthopédique lourdechirurgie orthopédique lourde

• Une ALR continue en mode PCRA, associée Une ALR continue en mode PCRA, associée àà

• Une analgésie par voie générale du palier Une analgésie par voie générale du palier 1 ou 2, idéalement par voie orale, avec 1 ou 2, idéalement par voie orale, avec mise à disposition d’une administration mise à disposition d’une administration autocontrôlée d’interdoses de morphine autocontrôlée d’interdoses de morphine (protocole ACTISKENAN(protocole ACTISKENAN®)®)

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