ANALYSE DE L’ECG Repérage des ondes P

- Morphologie

- Fréquence

- Mesure de l’espace PR

Analyse du QRS- Morphologie, largeur, axe

- Fréquence et régularité

Analyse du couplage AV

Etude de la repolarisation-Largeur du QT-Morphologie du ST-Morphologie de l’onde T

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES

Généralités

- symptomatologie très variable

- pouls périphériques = source d'erreur

- étude du retentissement hémodynamique

- antécédents ; ECG de référence

- traitement en cours

. anti arythmique

. diurétique

. autre

- circonstances de survenue (effort, repos…)

- mode de début et de fin du trouble rythmique

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES

Diagnostic ECG

A - analyse de la morphologie du QRS

B - analyse de la séquence ventriculaire

C - analyse de l'activité auriculaire

Analyse de la morphologie du QRS

- tachycardie sinusale

QRS fin : TPSV

- flutter- AC / FA (TAP)

- TSA- tachycardie jonctionnelle

Analyse de la morphologie du QRS

. avec pré-excitation ventriculaire

QRS large

- TPSV

- TV

. avec trouble de conduction intraventriculaire (bloc de branchepré existant ou fonctionnel)

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES

Diagnostic ECG

A - analyse de la morphologie du QRS

B - analyse de la séquence ventriculaire

C - analyse de l'activité auriculaire

Analyse de la séquence ventriculaire

Tachycardie irrégulière

- pré excitation ventriculaire (AC/FA - QRS larges)

- AC / FA

- flutter ou TSA irrégulièrement dégradés

- extra systolie auriculaire ou ventriculaire

- rarissime TV irrégulière

Analyse de la séquence ventriculaire

- TV

Tachycardie régulière

- tachycardie sinusale

- tachycardie jonctionnelle

- pré excitation ventriculaire

- flutter ou TSA dégradé 1/1, 2/1, 3/1

DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES

Diagnostic ECG

A - analyse de la morphologie du QRS

B - analyse de la séquence ventriculaire

C - analyse de l'activité auriculaire

Analyse de l'activité auriculaire

- TV

Pas d'activité auriculaire visible

- AC / FA- tachycardie jonctionnelle

Existence d'une activité auriculaire

fréquence auriculaire > fréquence ventriculaire

- flutter

- TSA

fréquence ventriculaire > fréquence auriculaire

fréquence auriculaire = fréquence ventriculaire

- tachycardie atriale (flutter ou TSA) à conduction 1/1- tachycardie jonctionnelle (intérêt de la Striadyne)- TV à conduction rétrograde

DIAGNOSTIC D'UNE TACHYCARDIE REGULIERE A COMPLEXE LARGE

- évaluation de la tolérance (liée à la fréquence et à la dysfonction ventriculaire gauche sous-jacente)

Diagnostic différentiel entre TV et TPSV + bloc de branche ou pré excitation

A - Contexte clinique

- en cas d'antécédent d'infarctus, toute tachycardie régulière à complexe large est à priori une TV

- traitement antérieur (effet pro arythmogène des anti-arythmiques de classe I)

Recherche des petits "accidents" se répétant à intervalle régulier et déformant

le ventriculogramme

B - Analyse de l'ECG- tracé 3 pistes minimum- dérivations longues privilégiant l'analyse de l'activité auriculaire (D2-D3-VF-V1)

Recherche d'une dissociation AVL'existence d'une dissociation AV (fréquence A < fréquence V) affirme la TV.Dissociation AV absente en cas de conduction rétrograde I / I

En cas de capture ou de fusion, les QRS sont généralement fins ou affinés : rechercher ces changements de morphologie qui affirment la TV

Recherche de complexes de capture et de fusion (d'autant mieux visibles que la TV n'est pas trop rapide)

Une capture correspond à une onde P qui dépolarise normalement le ventricule ; le QRS retrouve l'aspect du rythme sinusal

Une fusion correspond à une dépolarisation du ventricule par des influx simultanés : sinusal et ventriculaire. Le QRS prend un aspect intermédiaire entre le QRS du rythme sinusal et le QRS de la TV

- l'absence de complexe RS dans les précordiales (QRS identique avec aspect QS dans toutes les précordiales)

Étude de la morphologie des QRS

Sont en faveur d'une TV :

- un aspect de retard gauche alors que l'ECG de référence montre un aspect de BBD (et inversement)

- l'existence de QRS très large (> 140 ms)

- un axe des QRS hyperdroit

- l'existence sur un ECG de référence d'ESV menaçantes de même morphologie que les QRS de la tachycardie

Ces critères diagnostiques morphologiques sont d'autant plus performants qu'ils sont associés.

En cas de retard droit :

en cas d'onde triphasique, l'aspect RS r' évoque une TV alors que l'aspect rSR' évoque un BBD

En cas de retard gauche, la TV peut être évoquée sur :

- en V6 : l'existence d'un aspect qR

- en V1 - V2 : R > 30 ms ; (encoche sur la branche descendante de S)

- en V6 : un aspect rS ou un aspect QS sont en faveur d'une TV

- en V1 : une onde R en aspect mono ou biphasique (onde R exclusive ou aspect QR) évoque une TV ;

Si la Striadyne est inefficace, le diagnostic reste incertain. L'enregistrement endocavitaire est alors souhaitable d'autant qu'il va permettre le traitement électro-physiologique

C - L'apport des manœuvres vagales et la Striadyne

La Striadyne diminue la perméabilité antérograde du nœud AV :

- dans les TPSV, elle peut soit réduire la tachycardie, soit la dégrader c'est-à-dire diminuer la fréquence ventriculaire : les ondes P sont alors mieux visibles et en nombre supérieur au QRS

- dans les TV, elle peut diminuer la conduction rétrograde (gênant l'interprétation lorsqu'elle se fait I / I avec fréquences auriculaire et ventriculaire identiques)

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE

(TAP)

1 - Affirmer le diagnostic

- AC/FA avec réponse ventriculaire rapide : absence d'activité auriculaire décelable, QRS irréguliers mais fins (sauf si troubles conductifs associés pré existants ou fonctionnels)

2 - Apprécier la tolérance

- hémodynamique

- coronarienne

- embolique pouvant révéler l'AC/FA

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)

3 - Rechercher l'étiologie

Évolution d'une myocardiopathie- valvulaire- congénitale- dégénérative (HTA)

Complication d'une pathologie- cardiaque : péricardite, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde- cardio-pulmonaire : embolie pulmonaire- pulmonaire : infection pulmonaire (mycoplasme)- endocrinienne : hyperthyroïdie- métabolique : hypokaliémie- iatrogène : intoxication digitalique, usage de catécholamines

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)

4 - Prise en charge thérapeutique

A - Traiter prioritairement le trouble hémodynamique

B - Traiter le trouble rythmique

1° - en cas d'urgence vitale :

* choc électrique externe

2° - dans les autres cas :

* décoaguler avec une dose de charge

* réduire ou ralentir le trouble rythmique

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)

a) Indication de réduction immédiate

- les critères suivants doivent être remplis :* AC/FA récente inférieure à 12 heures* pas d'antécédent de cardiopathie sous jacente* sans cardiomégalie radiologique* bilan thyroïdien prélevé

Tildiem 0,25 mg/kgs IVD : théoriquement uniquement ralentisseur, mais réduction de l'AC/FA possible sous enregistrement ECG

Si échec, Cordarone : de préférence per os (veinotoxicité) : 9 cps / jr (imprégnation cordaronique après 18 cps)Si nécessité de VVC : 300 mg au PSE en 15 à 20 mnTraitement effectué sous scope

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)

b) Indication de réduction différée Si AC/FA ancienne ou si cardiopathie sous jacente

- en l'absence d'hypokaliémie ou d'hypercalcémie

- ralentir l'AC/FA : digoxine 1/2 ampoule / 8 h IVD

- débuter l'imprégnation cordaronique : 1 à 2 cps/jr

- programmer l'ETT ou mieux ETT + ETO

- prévoir la cardioversion si l'ETO est normale, soit à 3 semaines, soit dès que la décoagulation est correcte et vérifiée

SIGNES ECG PREDICTIFS D'UN TROUBLE RYTHMIQUE RESPONSABLE D'UN MALAISE

- BAV de haut degré

1 - Trouble de conduction intra ventriculaire et

auriculo ventriculaire

- alternance BBD et BBG

- alternance au cours d'un BBD, d'un HABG et d'un HBPG

- onde P bloquée

- BBG du sujet jeune

- BBG + BAV 1

- BBD + HBPG

SIGNES ECG PREDICTIFS D'UN TROUBLE RYTHMIQUE RESPONSABLE D'UN MALAISE

- syndrome de Brugada

2 - Dysfonction sinusale

- bradyarythmie sévère

3 - Troubles ventriculaires

4 - Anomalies plus rares

- hyperkaliémie

- rythme lent avec ou sans onde P

- compression carotidienne

- ESV (polymorphe, couplage variable, R/T…)- intervalle QT

- pré excitation ventriculaire

- hypokaliémie

DIAGNOSTIC DES TROUBLES

DE CONDUCTION

B B D COMPLET

QRS 0,12 seconde R secondaire en V1morphologie en V1 type rsR'morphologie en V6 type qRsmorphologie en Vr type QR

Avec HVDgrande onde R'R exclusive V1absence d'onde q en V6rsr' jusqu'en V2 V3

B B G COMPLET

QRS 0,12 sec

Absence d'onde q initiale en D1 VL V5 V6

Morphologie type QS ou rS en V1

Morphologie type onde R exclusive en V6

H B A G

Axe moyen de QRS dans le plan frontal au-delà de - 30° (typiquement entre - 45° et - 75°)

Ondes r initiales dans toutes les dérivations inférieures (aspect rS D2 D3 VF)

Absence d'onde q en V6

Durée QRS < 0,12 sec

H B P G

Degré modéré de déviation axiale droite de QRS entre + 90° et + 120° (en l'absence d'HVD ou de morphologie longiligne)

Aspect RS ou Rs en D1 et V1 et qR en D2 D3 VF

Durée QRS < 0,12 sec

BLOCS SINUSO AURICULAIRES

BSA 1er degréSimple allongement de la conduction entre la commande

sinusale et les oreillettes tracé normal

BSA 2ème degré* Périodes de Wenckebach

Allongement des intervalles sinus-P jusqu'au blocage raccourcis-sement des intervalles P-P jusqu'à la pose auriculaire (toujours < au double de l'intervalle P-P qui précède)

* BSA 2/1 poses auriculaires = double de l'intervalle P-P précédent

BSA 3ème degréBlocage total sinus-oreillette plus d'onde P sinusale

éclosion d'un automatisme sous jacent soit rythme auriculaire ectopique (sinus coronaire) soit rythme jonctionnel

B A V BAV 1er degré

Simple ralentissement de la conductionAllongement PR > 200 msec

BAV 2ème degréInterruption intermittente de la conduction ondes P

bloquéesMobitz 1 = période de WenckebachMobitz 2 = onde P sinusale bloquée de manière inoppinéeBloc 2/1 : 1 onde P sur 2 bloquée. PR fixe au niveau des

complexes conduits

BAV 3ème degré = BAV completBlocage de toutes les ondes PRythme d'échappement lent et dissocié du rythme

auriculaire soit à QRS fins (jonctionnel) soit à QRS larges (idioventriculaire)

LOCALISATION DU BAV

MAV = bloc nodal

Tronc du faisceau de His = bloc tronculaire ou intra hissien

Ensemble des branches du faisceau de His = bloc bifasciculaire ou infrahissien

BLOC NODAL

- qMI fins

- BAV 1er degré avec PR très allongé > 310 msec

- périodes de Wenckebach (Mobitz 1)

- BAV complet avec rythme jonctionnel à 50/min

- régression partielle à l'effort sous Atropine

BLOC INFRANODAL

- Mobitz 2 (tronculaire si qrs fins, bifasciculaire si qrs larges)

- BAV complet avec échappement lent à qrs larges

- BDV du 1er ou 2ème degré avec bloc de branche (surtout bloc alternant ou BBD + HBPG)

Classification des antiarythmiques

I a Quinidiques, Rythmodan

I b Xylocaïne

I c Cipralan, Rythmol, Flécaine, Fiboran

II Béta-bloquants sauf Sotalol

III Cordarone, Sotalol

IV Calcium-bloquants (Diltiazem, Vérapamil)