DIU de Pédagogie Médicale

Universités Paris V, VI, XI, XII

Année 2015 – 2016

Analyse descriptive du e-logbook

(arBook) des internes d'anesthésie-

réanimation d’Ile de France

Directeur de mémoire : Pr Didier JOURNOIS

Dr Vibol CHHOR

Département d'anesthésie-réanimation

Hôpital Européen Georges Pompidou

2

Sommaire

1. Résumé ............................................................................................................................................ 3

2. Introduction ..................................................................................................................................... 4

a. Logbook ....................................................................................................................................... 4

b. Validation du DES d’anesthésie-réanimation .............................................................................. 5

c. arBook ................................................................................................. Erreur ! Signet non défini.

d. Problématique ............................................................................................................................. 5

e. But de l'étude .............................................................................................................................. 6

3. Matériels et méthodes .................................................................................................................... 6

a. Matériels...................................................................................................................................... 6

b. Méthodes .................................................................................................................................... 7

c. Statistiques .................................................................................................................................. 7

4. Résultats .......................................................................................................................................... 7

a. Caractéristiques des internes ...................................................................................................... 7

b. Degré d’autonomie...................................................................................................................... 9

c. Caractéristiques des anesthésies loco-régionales ..................................................................... 11

d. Caractéristiques de la prise en charge des voies aériennes supérieures .................................. 11

5. Discussion ...................................................................................................................................... 14

a. Résumé des résultats .......................................................................... Erreur ! Signet non défini.

b. Intérêts ...................................................................................................................................... 14

c. Problèmes .................................................................................................................................. 15

d. Propositions ............................................................................................................................... 16

6. Conclusion ..................................................................................................................................... 16

7. Bibliographie .................................................................................................................................. 17

8. Annexes ......................................................................................................................................... 18

3

1. Résumé

Le logbook ou livre de bord est une banque de données où les internes peuvent enregistrer leurs

actes techniques ou non-techniques effectués lors de leurs stages. arBook est un logbook

électronique destiné aux internes d’anesthésie-réanimation.

Nous avons analysé la base de données arBook des actes d’anesthésie enregistrés entre novembre

2013 et avril 2016 chez les internes franciliens durant leurs quatre premiers semestres d’internat.

Deux centre trente-neuf internes d’anesthésie-réanimation franciliens ont enregistré 84894 actes sur

arBook dont une majorité dans des stages comprenant une maternité ou de la chirurgie générale

(orthopédie, urologie, viscéral). Ces actes sont principalement des anesthésies loco-régionales. Les

internes gagnent en autonomie tout au long des quatre premiers semestres pour les anesthésie loco-

régionales contrairement aux anesthésies générales. De plus, le taux de réussite des intubations oro-

trachéales ou de la mise en place de masque laryngé augmente avec l’ancienneté de l’interne. De

façon logique, l’utilisation de dispositifs alternatifs en cas d’intubation difficile augmente également

avec l’ancienneté de l’interne.

Le logbook permet un suivi personnel et collectif de la formation des internes à des actes techniques

mais également non-techniques. Le logbook permet également une adaptation personnalisée de la

formation de l’interne à moyen terme pour son cursus mais également à court terme lors de ses

stages d’internat. Une exhaustivité plus importante est indispensable pour pouvoir bâtir des

référentiels fiables et ainsi définir des objectifs de formation pertinents.

Mots-clés : logbook, livre de bord, internes, anesthésie-réanimation, actes techniques, actes non-

techniques

4

2. Introduction

a. Logbook

Le "logbook" ou livre de bord est une banque de données dans laquelle l'interne inscrit les

différentes étapes de sa formation. Le logbook a pour but de suivre l’état d’avancement de la

formation de l'interne. L'interne peut mettre en valeur les points forts de sa formation et la moduler

pour pallier aux manques de celle-ci. Le logbook permet à l'enseignant de connaître les

caractéristiques de la formation antérieure de l'interne. Il peut ainsi construire un plan de formation

pédagogique personnalisée à chaque interne qui correspondra parfaitement aux points faibles ou

forts identifiés par le livre de bord.

La mise en commun des informations permet d'avoir des standards (médiane ou moyenne) pour

chaque interne afin de pouvoir s'évaluer par rapport aux autres étudiants, selon différents facteurs

qui peuvent être son niveau d'avancement dans la spécialité, son terrain de stage actuel, les

spécificités chirurgicales étudiées etc... Par ailleurs, le suivi régulier du logbook par les enseignants

permet de corriger la formation pédagogique de l'interne selon ses carences et ainsi l'orienter vers

des choix plus adaptés pour une formation homogène des internes.

Le logbook est particulièrement adapté au suivi des formations où les gestes techniques sont

importants dans la validation de l'interne, comme en chirurgie 1 ou en anesthésie-réanimation 2-4.

Toutefois, les procédures et démarches non techniques sont une part importante de la formation et

touchent l'ensemble des internes. Chaque spécialité a ses spécificités concernant les procédures non

techniques indispensables pour la formation des internes : par exemple, la gestion d'un état de choc,

d'un arrêt cardiaque ou la mise en œuvre d'une limitation thérapeutique chez les internes

d'anesthésie-réanimation ou alors l'annonce d'une maladie grave, les relations avec les familles ou

l'entretien pour expliciter un geste invasif chez les internes de médecine etc… 5.

La société Européenne d'anesthésie (European board of Anaesthesiology) a publié des

recommandations en 2001 puis en 2008 sur le nombre d'actes minimal à effectuer pour valider un

cursus d'interne en anesthésie 6, 7. Ces chiffres arbitraires ne reposent que sur l'avis de la commission

de cette société savante. Par ailleurs, de nouvelles recommandations éditées en 2013 par la même

société savante (http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/Training/Anaesthesiology-Training-

Requirements-March-2013.pdf) ne font plus état de nombre minimal d'actes mais plutôt d'une

évaluation subjective de la qualité de l'apprentissage et de l'autonomie sur un certain nombre de

procédures, techniques ou non.

Le logbook est un outil d'évaluation utilisé dans certains pays et rendu obligatoire pour la validation

de certaines formations notamment dans les pays anglo-saxons comme les Etats-Unis, le Canada ou

le Royaume-Uni.

5

b. Validation du DES d’anesthésie-réanimation

En Ile de France, la validation du diplôme d’études spécialisées en anesthésie-réanimation (DESAR)

repose sur :

1. Une formation hospitalière de 10 semestres avec 4 semestres dans des services d'anesthésie, 4

semestres dans des services de réanimation et 2 semestres libres

2. Une formation théorique de 23 modules à valider par un examen en ligne sous forme de QCM

3. Un contrôle des connaissances lors d'entretiens oraux en 3ème, 5ème et 7ème semestre

4. La réalisation d'une thèse de médecine et d'un mémoire d'anesthésie-réanimation

c. arBook

arBook est un logiciel en ligne permettant d'avoir accès à un logbook numérique (e-logbook) et

accessible sur Internet à l'adresse suivante : http://arbook.desar.org. Il a été créé et mis en ligne à

l’initiative du professeur Didier Journois, coordonnateur du DESAR d’Ile de France en 2013. La

Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) a été informée de la mise en place du

logiciel (N° 1676850).

Ce logiciel comporte différentes rubriques spécifiques à l'anesthésie, à la réanimation et à la

consultation (Annexe 1). Chaque rubrique comporte un certain nombre de compétences techniques

ou non-techniques indispensables à acquérir lors de la formation des internes DESAR. Ces

compétences sont listées en Annexe 2 6, 7.

Les internes ne doivent pas se limiter à faire une liste incomplète de chaque acte effectué. Ils doivent

fournir le détail de chaque démarche saisie dans le logbook en précisant notamment les

caractéristiques cliniques du patient, le degré d'autonomie lors de sa réalisation, la réussite ou non

d'un geste ou la nécessité d'une aide pour sa réalisation.

L'utilisation et la mise à jour du logiciel arBook est une nouvelle obligation pour les internes DESAR

nommés en novembre 2013. Un suivi du nombre d'actes rentrés sur ce logbook électronique est

assuré lors des différents oraux de DES afin de sensibiliser sur le risque de non-validation en cas de

carence avérée dans la formation pratique. Il n'existe toutefois pour le moment aucun critère

définissant clairement ces niveaux de carence.

d. Problématique

À chaque semestre, la validation du semestre d'internat repose sur des arguments subjectifs laissés à

l'appréciation du chef de service et du responsable de stage. Cette validation nécessite l'envoi d'un

rapport sur l'activité de l'interne concernant différentes modalités dont les items sont souvent

communs à tous les internes de DES quel que soient leur spécialité.

Finalement, la validation du cursus pratique des internes DESAR est une accumulation de plusieurs

rapports rédigés tous les 6 mois validant le comportement et certains acquis de l'interne.

L'appréciation subjective, l'absence du caractère unique de la formation inhérente à chaque

6

spécialité, l'absence de suivi global sur la période des 5 années de l'internat est une vraie

problématique pour une meilleure prise en charge pédagogique des internes.

L’utilisation d’un logiciel recensant les actes techniques et non-techniques de chaque interne DESAR

permettra d’avoir une vision objective de l’expérience acquise au cours de leur formation. Bien que

ce recensement ne se suffise pas à lui-même, il offre de bonnes perspectives pour une meilleure

évaluation de la qualité de la formation inhérente à chaque interne. Cette évaluation perpétuelle

tout au long du cursus permet une personnalisation de la formation en fonction des carences et des

acquis. En outre, le logiciel permet à chaque interne de prendre connaissance de sa position par

rapport à ses homologues de même ancienneté ainsi que par rapport à ses co-internes du même

stage. Il fournit à tous les internes une mesure objective des types d’activités réalisées dans chacun

des stages et donc d’éclairer leur choix de stage de façon objective.

e. But de l'étude

Le but de notre étude est d'étudier le degré d’autonomie et l'acquisition des actes des internes

DESAR au cours des quatre premiers semestres en particulier en ce qui concerne la prise en charge

des voies aériennes supérieures ou la réalisation d’actes d’anesthésie loco-régionale.

Nous avons enfin analysé l’évolution dans la prise en charge des voies aériennes supérieures en

fonction de l’avancée dans le cursus du DESAR.

3. Matériels et méthodes

a. Matériels

Nous avons extrait les actes rentrés sur le logiciel arBook (Numéro CNIL 1676850) par les internes

DESAR d'Ile de France dont le premier semestre d'internat a débuté le 1er novembre 2013. La période

d'étude s'étendait du 1er novembre 2013 jusqu'au 1er mai 2016. Cette période coïncide avec

l'obligation pour les nouveaux internes DESAR de rentrer tous leurs actes sur l'e-logbook (arBook) par

le coordinateur du DES. Seuls les gestes réalisés, dans le cadre de stages d'anesthésie (anesthésie

générale, anesthésie loco-régionale ou péri-médullaire) lors des quatre premiers semestres de

formation de ces internes DESAR ont été analysés.

Nous avons systématiquement éliminé les utilisateurs ayant rentré au total moins de 25 actes ainsi

que les actes enregistrés dans le cadre de simulation de cas.

7

b. Méthodes

L'extraction des données a consisté à retrouver pour chaque acte, les éléments suivants :

Identification de l’utilisateur (numéro d’anonymisation, semestre, lieu de stage)

Caractéristiques du patient (âge, score ASA)

Caractéristiques de l’acte (date, chirurgie programmée ou urgente, spécialité et nom de la

chirurgie)

Equipe d’anesthésie (externe, interne, médecin, infirmier anesthésiste), le degré d’autonomie

dans la réalisation de l’acte et l’assistance possible

Caractéristiques de l’anesthésie (générale : type d’induction et d’entretien anesthésique /

anesthésie loco-régionale : type, entretien)

Caractéristiques de la prise en charge des voies aériennes supérieures : type de ventilation,

grade de Cormack, nombre d’échecs

c. Statistiques

Nous avons utilisé le logiciel Excel 2013 pour l’analyse des données à l’aide de tableaux croisés

dynamiques. Nous avons réalisé des statistiques descriptives des différentes caractéristiques

étudiées. Les données qualitatives ont été mises sous la forme nombre (%) tandis que les données

quantitatives ont été rapportées en médiane [interquartile 25%-75%].

4. Résultats

a. Caractéristiques des internes

Nous avons identifié 239 internes DESAR D'Ile de France inscrits sur arBook parmi les 284 internes

DESAR théoriquement inscrits durant cette période. Parmi ces internes DESAR, 58 internes ont

débuté leur internat en novembre 2013 (91 théoriques soit 64% de la promotion), 89 en novembre

2014 (92 théoriques soit 97% de la promotion) et 92 en novembre 2015 (101 théoriques soit 91% de

la promotion).

Les 239 internes DESAR ont effectué le nombre de semestres d'anesthésie suivant :

Nombre total de semestres d'anesthésie effectués (sur les 4 premiers semestres d'internat)

Nombre d'internes (n=239)

1 132

2 73

3 31

4 3

Ces internes DESAR ont enregistré 84894 actes d’anesthésie entre novembre 2013 et mai 2016

durant leurs 4 premiers semestres d'internat, soit une moyenne de 91 actes/semestre d'internat

8

effectués en anesthésie. Chaque interne DESAR a enregistré une médiane de 310 [170-480] actes

durant la période étudiée.

Nombre d’internes ayant enregistré un acte d’anesthésie

Nombre d’actes enregistrés (médiane [IQR25-75])

1er semestre 217 245 [114-358]

2ème semestre 83 193 [54-343]

3ème semestre 70 99 [39-256]

4ème semestre 17 131 [49-266]

Les actes ont principalement été effectués en gynécologie-obstétrique dans leur grande majorité. En

effet, dans cette spécialité, le nombre d'actes effectués quotidiennement (péridurale lombaire) est

important et les stages ou les terrains de gardes disponibles comportant une spécialité en

"gynécologie-obstétrique" sont nombreux durant les 4 premiers semestres d'internat. Ensuite, les

actes les plus fréquents effectués par les internes DESAR sont en rapport avec des chirurgies non

spécialisées comme l'orthopédie, la chirurgie digestive ou urologique. Par contre, les chirurgies plus

complexes ou spécialisées sont réalisées par des internes plus avancées dans le cursus (cardio-

vasculaire, thoracique, neurochirurgie).

Chirurgie gynécologique - Obstétrique 47326

Chirurgie orthopédique 11326

Chirurgie viscérale 7207

Chirurgie urologique 3719

Chirurgie (autre) 3219

Endoscopies 2363

Chirurgie ORL 2171

Chirurgie vasculaire 1547

Chirurgie pédiatrique 938

Chirurgie plastique 811

Chirurgie thoracique 756

Chirurgie maxillo-faciale 683

Neurochirurgie 554

Chirurgie de transplantation d'organes 288

Chirurgie ophtalmologique 251

Radiologie interventionnelle 152

Chirurgie polytraumatologique 136

Chirurgie cardiaque 122

Gestes médicaux sous anesthésie générale 98

Non précisée 1227

9

Parmi ces actes, plus d'un tiers comportent une anesthésie générale et les deux autres tiers

comportent une anesthésie loco-régionale essentiellement axiale :

Anesthésie générale (AG) 32086 (38%)

AG seule 31462

Sédation seule 624

Anesthésie loco-régionale (ALR) 52808 (62%)

AXIALE 42687 (50%)

Rachi-anesthésie Sans AG 6885

Avec AG 328

Péridurale lombaire (ou péri-rachi combinée) Sans AG 34685

Avec AG 308

Péridurale thoracique Sans AG 97

Avec AG 384

PERIPHERIQUE 10121 (12%)

Sans AG 5796

Avec AG 4325

Dont AG avec ALR associée 5345 (6%)

Parmi les 84894 actes, 43343 actes (51%) ont été effectués en présence d’un infirmier anesthésiste.

Toutefois, la majorité des actes sous anesthésie générale (28828 actes) ont été effectués en présence

d’un infirmier anesthésiste (22984 actes soit 79,7%) alors que la présence concomitante d’un

infirmier anesthésiste était nettement plus faible en cas d’anesthésie loco-régionale isolée

(20359/56066 ALR soit 36,3%).

Seuls 836 actes (0,01%) sur les 84894 ont été effectués avec un autre interne présent au moment de

sa réalisation. Parmi ces 836 actes, 478 actes ont également été effectués en présence d’un infirmier

anesthésiste.

b. Degré d’autonomie

Le niveau d’encadrement de chaque geste a été défini suivant une graduation croissante de

l’autonomie de l’interne : simple observateur, aide d’un professionnel, encadrement à proximité,

encadrement à distance et « seniorisation ».

Le niveau d'encadrement diffère logiquement selon l’ancienneté dans l’internat mais également

selon la nature de l’anesthésie effectuée. Ainsi, l’anesthésie loco-régionale est d’apprentissage

rapide comme le suggère l’importance des internes avec un encadrement à distance ou une

« seniorisation » dès le premier semestre. Cette autonomisation rapide se traduit par une

« seniorisation », de l’ordre de 47% en 4ème semestre (versus 28% en 1er semestre).

10

En ce qui concerne l’anesthésie générale, l’autonomisation (encadrement à distance ou

seniorisation), même pour des semestres plus avancées, reste limitée de l’ordre de 19% en 1er

semestre et 29% en 3ème semestre. Par contre, l’encadrement à proximité reste stable autour de 50%

tout au long des quatre premiers semestres.

0

20

40

60

80

100

120

S1 (n=32439) S2 (n=12589) S3 (n=6383) S4 (n=1397)

Anesthésie loco-régionale (% actes ALR/semestre)

Simple observateur Aide d'un professionnel Encadré à proximité

Encadré à distance Séniorisé NC

0

20

40

60

80

100

120

S1 (n=21436) S2 (n=5197) S3 (n=4674) S4 (n=779)

Anesthésie générale (% actes AG/semestre)

Simple observateur Aide d'un professionnel Encadré à proximité

Encadré à distance Séniorisé NC

11

c. Caractéristiques des anesthésies loco-régionales

Parmi les actes d’anesthésie loco-régionale (ALR), les internes ont principalement effectués des

anesthésies péri-médullaires notamment des péridurales lombaires et des rachi-anesthésies. En ce

qui concerne les ALR périphériques, les principaux blocs effectués sont le TAP block sur l’abdomen, le

bloc axillaire ou interscalénique au membre supérieur, et le bloc du nerf fémoral ou sciatique au

membre inférieur.

Le nombre médian d’ALR est faible durant les 4 premiers semestres, sauf pour les actes d’ALR péri-

médullaire majoritairement réalisés lors des stages ou des gardes en maternité. La pratique de l’ALR

périphérique n’est pas fréquente durant cette période, du fait de l’accessibilité des stages ayant une

formation spécialisée en ALR pour des internes DESAR plus avancés dans le cursus.

Nombre d’actes ALR

(n=52808)

Médiane des actes par interne

[IQR25%-75%]

Péridurale lombaire 34348 (65,0%) 130 [44-230]

Rachianesthésie 7213 (13,7%) 26 [10-47]

Bloc axillaire (plexus brachial) 4070 (7,7%) 11 [5-26]

Bloc du nerf fémoral 1725 (3,3%) 7 [3-13]

TAP block (Transversus Abdominis Plane) 1224 (2,3%) 5 [2-9]

Bloc interscalénique (plexus brachial) 675 (1,3%) 3 [2-7]

Bloc sciatique 649 (1,2%) 3 [1-7]

Péri-Rachi-anesthésie combinée 645 (1,2%) 4 [1-10]

Péridurale thoracique 481 (0,9%) 2 [1-5]

d. Caractéristiques de la prise en charge des voies aériennes

supérieures

Plus des trois-quarts des actes sous anesthésie générale ont été faits après intubation oro-trachéale

et seuls 15% l’ont été à l’aide d’un dispositif supra-glottique (masque laryngé).

Intubation oro-trachéale 21926 (76%)

Dispositif supra-glottique 4309 (15%)

Ventilation au masque 1373 (5%)

Intubation naso-trachéale 782 (3%)

Intubation sélective 360 (1%)

Trachéotomie 78 (1%)

Les internes DESAR ont mis en place en médiane 15 [6-27] dispositifs supra-glottiques et réalisé 74

[39-128] intubations oro-trachéales durant les 4 premiers semestres d’internat.

12

Le grade de Cormack, qui décrit l'importance de visualisation de la glotte par l'opérateur après

laryngoscopie, ne semble pas différent quel que soit le semestre de l’interne avec une nette

prédominance de patient ayant un grade de Cormack à 1 (68,9%), à 2 (20,0%) ou 3-4 (6,7%).

Nous avons analysé la difficulté lors de la mise en place d’un dispositif supra-glottique ou d’une

intubation oro-trachéale en stadifiant de façon croissante suivant le nombre d’échecs (1 à 3) avant le

succès, la nécessité de passer le relais ou un échec de tous les intervenants pour la réalisation de

l’acte.

Le taux d’échec pour la mise en place d’un dispositif supra-glottique est faible, de l’ordre de 1,5%

pour les internes DESAR en 1er semestre à 0% pour ceux en 4ème semestre.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cormack 1 Cormack 2 Cormack 3 Cormack 4 NA

Grade de Cormack (% actes IOT/semestre)

S1 S2 S3 S4

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1 échec 2 échecs 3 échecs Relais Echec de tous

Dispositif supra-glottique (% actes DSG/semestre)

S1 S2 S3 S4

13

Le taux d’échec à la première tentative pour la réalisation d’une intubation oro-trachéale est de

l’ordre de 11,1% pour les internes DESAR en 1er semestre à 3,2% pour ceux en 4ème semestre.

Toutefois, l’intubation oro-trachéale est finalement assuré par l’interne dans plus de 99% des cas à

partir du 2ème semestre et aux alentours de 97,2% en 1er semestre.

En cas d’un échec d’intubation, la réalisation d’une 2ème laryngoscopie est moins fréquente chez les

internes DESAR plus expérimentés en comparaison aux semestres plus jeunes. En effet, les internes

plus vieux utilisent une technique alternative d’intubation difficile, principalement le mandrin

d’Eischman ou un vidéo-laryngoscope et dans une moindre mesure le Fastrach® ou la fibroscopie. En

effet, le nombre d’intubation « réellement » difficile chez les opérateurs expérimentés est

probablement supérieur chez les internes les plus avancés dans le cursus.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 échec 2 échecs 3 échecs Relais Echec de tous

Intubation oro-trachéale (% actes IOT/semestre)

S1 S2 S3 S4

14

5. Discussion

a. Intérêts

L’utilisation d’un outil électronique disponible sur Internet est un vrai avantage par rapport au

logbook papier. En effet, la mise en commun des informations à l’ensemble des acteurs de la

pédagogie permet de partager rapidement les informations concernant la formation globale dans le

DES mais également de façon ciblée, la formation apportée par chaque terrain de stage. De plus,

l’accès à Internet, via les smartphones ou les ordinateurs dans la quasi-totalité des terrains de stage

n’est pas un frein à la mise à jour régulière des actes réalisés.

arBook permet d’avoir le nombre d’actes précis de chaque interne DESAR en fonction de différentes

caractéristiques inhérents à l’internat et au patient. Son caractère exhaustif permettra de définir des

référentiels pour la formation des internes qui pourrait être fonction du nombre moyen d’actes

réalisés ou du nombre d’actes réalisés consécutivement sans échec ou de courbes d’apprentissage

bien définies selon l’acte analysé.

Les internes DESAR peuvent également analyser leur progression dans le taux de réussite des actes

réalisés. Ainsi, plus que le nombre d’actes techniques réalisés, le taux d’échec semble un indicateur

potentiellement plus pertinent à analyser pour définir l’acquisition de la pratique d’un acte.

Le logbook est donc un outil essentiel pour la formation des internes. Il permet de suivre l’évolution

quantitative du nombre d’actes mais également son aspect qualitatif (réussite, autonomisation). Il

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Techniques alternatives (% actes en cas d'échec d'intubation)

S1 S2 S3 S4

15

permet de se jauger au sein d’un stage et d’un même semestre et ainsi de se rendre compte des

carences ou au contraire des forces dans sa propre formation. Il autorise ainsi l’interne à moduler sa

formation selon une auto-évaluation ou permet de guider le cursus pratique de l’interne par le suivi

et l’hétéro-évaluation du logbook.

Enfin, le logbook est un outil intéressant pour avoir une vision objective de l’apport en termes

d’actes techniques ou non-techniques de chaque terrain de stage. Aussi, le choix des stages pour

compléter la maquette du DESAR pourrait être guidée pour pallier les carences d’un certain type

d’actes dans sa formation. Cette analyse objective pourrait remplacer la traditionnelle évaluation

subjective des stages faite par les internes, forcément biaisés par le ressenti personnel et non par

l’apport pédagogique objectif du terrain de stage.

b. Problèmes

Nous avons choisi de nous intéresser aux internes ayant débuté leur internat en novembre 2013 pour

favoriser l’exhaustivité des recueils. En effet, à cette date, les nouveaux internes ont eu l’obligation

de rentrer leurs actes sur arBook pour permettre la validation du DES. Toutefois, seuls 64% des

internes nommés en novembre 2013 ont été retrouvés sur arBook alors que ce taux atteint plus de

90% pour les années suivantes. Le caractère nouveau et l’absence de contrôle régulier lors de la mise

en route du logiciel expliquent probablement la proportion importante d’internes DESAR non inscrits

sur arBook en 2013. Cette tendance semble complètement s’amender pour les années suivantes

avec un taux proche de 100% d’inscription. L’augmentation progressive de la compliance à

l’enregistrement des actes sur un logbook a déjà été observée dans la littérature 8.

De plus, nous ne nous sommes intéressés qu’aux semestres d’anesthésie car leur prévalence est

nettement plus importante lors des premiers semestres d’internat. Pour le moment, le recueil des

actes techniques semblent plus fiables chez les internes que celui des actes non-techniques,

prédominants en réanimation. Ce problème est discuté par la suite dans la discussion.

Seuls les stages d’anesthésie ont été analysés bien que les actes de réanimation soient également

obligatoires à rentrer sur le logbook. En effet, les actes d’anesthésie semblent bien mieux mis à jour

sur arBook que les actes de réanimation. Les DESAR semblent moins sensibilisés à mettre en valeur

les actes non techniques, plus nombreux en réanimation que les actes techniques, plus nombreux en

anesthésie. En effet, alors que les actes techniques sont faciles à caractériser, les actes non-

techniques sont parfois perçus comme redondants car banalisés par le caractère régulier de leur

réalisation.

Ce manque d’exhaustivité peut naturellement biaiser l’analyse descriptive faite dans ce mémoire.

C’est pourquoi, établir un référentiel à partir des actes uniquement rentrés lors de ces 5 premiers

semestres de mise en route, sont probablement insuffisants.

16

c. Propositions

Il semble indispensable d’améliorer la compliance des internes DESAR pour la mise à jour régulière

de leur logbook. En effet, l’exhaustivité des actes rentrés est une nécessité pour avoir une évaluation

pertinente et non biaisée des référentiels à atteindre en fin de cursus. Cette exhaustivité passe

essentiellement par la sensibilisation des internes à l’intérêt pédagogique du logbook non seulement

d’un point de vue personnel mais également collectif. Toutefois, bien que des mesures coercitives

soient probablement indispensables pour assurer une exhaustivité satisfaisante, il ne semble pas que

cela soit la solution idéale. En effet, le risque d’une sévérité trop importante serait d’avoir un

remplissage totalement biaisé par une majoration du nombre d’actes réussis ou même des actes

totalement fictifs.

Il semble que les internes trouvent moins d’intérêt à inscrire les actes non-techniques dans leur

logbook contrairement aux actes techniques. La sensibilisation des internes à l’importance des actes

non techniques notamment en réanimation est indispensable pour obtenir l’exhaustivité nécessaire

à l’établissement de référentiels. La mise en place de groupes de travail comprenant des internes et

des responsables pourraient être une solution pour avoir le point de vue de chacun des acteurs et

ainsi optimiser les points importants et les actes non techniques essentiels. Un des problèmes

recensés serait l’absence d’évaluation de l’ « acquisition » d’un acte non technique. Des détails à

apporter sur l’autonomie des actes non-techniques dans le logbook serait une des pistes permettant

un meilleur recensement de ces actes.

Les enseignants ou responsables des internes au sein de chaque stage devraient être davantage

impliqués dans la validation des actes des internes. Bien qu’il existe des outils permettant de

détecter certaines malfaçons évidentes, ceux-ci ne sont pas capables de détecter tout type de

fraude. C’est pourquoi, une double validation par l’interne et l’enseignant responsable semble être le

meilleur moyen pour limiter les actes non effectués ou les erreurs potentielles. Aussi, l’interne

pourrait rentrer un acte qui attendrait la validation de l’enseignant avant d’être définitivement

enregistré sur le logbook. Cette implication dans la validation des actes permet également de

sensibiliser au parcours des internes et à leur évaluation régulière tout au long du semestre.

Toutefois, cette procédure est chronophage et demande un investissement important pour les

responsables impliqués.

6. Conclusion

Il s’agit d’une analyse pilote et descriptive d’un logbook chez les internes DESAR franciliens mis en

place depuis novembre 2013. Le logbook est intéressant pour suivre l’évolution personnelle et

globale des internes DESAR dans l’acquisition qualitative et quantitative des actes techniques ou non-

techniques indispensables. Toutefois, cette analyse a permis de mettre en évidence les problèmes

liés à l’analyse des résultats à partir de cette base de données et donc, les difficultés à mettre en

place des référentiels pour évaluer la formation de chaque interne DESAR. Des pistes de réflexion

sont proposées à la fin de ce mémoire pour tenter de résoudre ces problèmes.

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7. Bibliographie

1. Lonergan PE, Mulsow J, Tanner WA, Traynor O, Tierney S. Analysing the operative experience of basic surgical trainees in Ireland using a web-based logbook. BMC medical education 2011; 11: 70.

2. Chao A, Lai CH, Chan KC, et al. Performance of central venous catheterization by medical students: a retrospective study of students' logbooks. BMC medical education 2014; 14: 168.

3. Straker TM, Metz S. An Innovative Use of an Online Procedure Logbook to Improve Airway Training among Anesthesiology Residents. The journal of education in perioperative medicine : JEPM 2014; 16(8): E074.

4. Witt A, Iglesias S, Ashbury T. Evaluation of Canadian family practice anesthesia training programs: can the Resident Logbook help? Canadian journal of anaesthesia = Journal canadien d'anesthesie 2012; 59(10): 968-73.

5. Rutherford JS, Flin R, Mitchell L. Non-technical skills of anaesthetic assistants in the perioperative period: a literature review. British journal of anaesthesia 2012; 109(1): 27-31.

6. Training guidelines in anaesthesia of the European Board of Anaesthesiology Reanimation and Intensive Care. European journal of anaesthesiology 2001; 18(9): 563-71.

7. Carlsson C, Keld D, van Gessel E, Fee JP, van Aken H, Simpson P. Education and training in anaesthesia--revised guidelines by the European Board of Anaesthesiology, Reanimation and Intensive Care. European journal of anaesthesiology 2008; 25(7): 528-30.

8. Barbieri A, Giuliani E, Lazzerotti S, Villani M, Farinetti A. Education in anesthesia: three years of online logbook implementation in an Italian school. BMC medical education 2015; 15: 14.

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8. Annexes

Annexe 1 : Copie d’écran sur arBook pour l’enregistrement d’un acte d’anesthésie

(arBook.desar.org/anesthesie)

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Annexe 2 : Nombre d’actes minimum requis par la Société Européenne d’Anesthésie lors des

recommandations de 2008 (d’après 7)