Pharm Hosp 2006; 41 (167) : 205-8© 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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Analyse d’un dysfonctionnement dans le circuit de distribution d’oxygène par une méthode type BEA

Analyse of a dysfunction in oxygen distribution system with a BEA method

BOURGUIGNON Laurent

1

,DUCHER Michel

2

,MAIRE Pascal

3

1. Interne en Pharmacie,2. Docteur d’Université, Pharmacien attaché consultant,3.

Docteur d’État, Praticien Hospitalier, Chef de ServicePharmacie Hôpital Antoine Charial, Hospices Civils de Lyon, 69340 Francheville.

Auteur-correspondant :BOURGUIGNON Laurent, Pharmacie de l’hôpital Antoine Charial40, avenue de la table de pierre69340 Francheville

laurent.bourguignon@chu-lyon.fr

Article reçu le 21/02/2005Accepté le 11/09/2006

Résumé

L’analyse de type Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA) en aéronautique adéjà été appliquée à plusieurs reprises aux erreurs médicamenteuses. Elle pré-sente un intérêt particulier dans la reconstruction de l’histoire de l’erreur.L’objectif est d’étudier les avantages et inconvénients de cette méthode appli-quée à un dysfonctionnement survenu dans la distribution d’oxygène. Ce typed’analyse décrit les circonstances, témoignages, actions, causes identifiées etenchaînement causal, conclusions et recommandations concernant le dysfonc-tionnement. Les différents points de vue des acteurs sont décrits sous forme descénarii. Cette méthode s’avère longue (recherche des circonstances et actions)et difficile (recueil des témoignages). En revanche, cette méthodologie est rigou-reuse et permet de retracer le dysfonctionnement dans son ensemble, contrai-rement à une méthode qui se limiterait à l’identification des responsabilitéspersonnelles et des causes matérielles. Cette méthode est particulièrementadaptée pour décrire les incidents de ce type qui résultent d’un enchaîne-ment en cascade d’erreurs et de dysfonctionnements (humains, techniques,organisationnels). En offrant une vision plus large, cette méthode permetd’identifier les faiblesses d’un système. Son utilisation a permis d’établir desrecommandations visant à corriger les failles observées.

Mots-clés : Oxygène, Dysfonctionnement, BEA

Summary

The Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA : Accident Investigation Authority)methodology is commonly used in aeronautic and has already been used to ana-lyse drug errors. It is especially interesting to reconstruct the error history. Theobjective is to analyse advantages and drawbacks of this method applied to amajor dysfunction observed in oxygen distribution. This kind of analysis descri-bes circumstances, testimonies, action, identified causes, facts sequence, con-clusions and recommendations about the dysfunction. The viewpoint of each ofthe different actors is described as a scenario. This method is time consuming(searching for circumstances and actions, looking up contracts, etc.) and is fas-tidious (identifying the actors, collecting testimonies, etc.). On the other hand,this method is rigorous and allows the reconstruction of the whole dysfunction,unlike methods used to identify personal responsibilities and material causes.

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Even if this method is arduous, it is especially well suited to describe this kindof dysfunctions resulting of a chain of errors and human, technical, ororganizational dysfunctions. Since it offers a wider perspective, this method isuseful to identify the weaknesses of a system and is not limited to the search ofresponsibilities. By using this method, it was possible to establish recommen-dations to correct the identified weaknesses.

Key-words: Oxygen, Dysfunction, Accident Investigation Authority.

INTRODUCTION

L’analyse de type Bureau d’Enquêtes et d’Analyses (BEA)aéronautique a déjà été appliquée à plusieurs reprises auxerreurs médicamenteuses à l’hôpital Antoine Charial [1-3].Elle présente un intérêt particulier dans la reconstructionde l’histoire psychosociologique de l’erreur, et se distin-gue des méthodes d’analyse traditionnelles, basées sur larecherche des responsabilités personnelles immédiates.Pour une description plus complète de l’iatrogénie médi-camenteuse et des méthodes de recherche et d’analysedes erreurs, le lecteur pourra se référer à l’ouvraged’Étienne Schmitt [4], ainsi qu’au supplément au Phar-macien Hospitalier n° 161 consacré au 5

e

 forum AQQTE(19 et 20 janvier 2005).

OBJECTIF

L’objectif de ce travail est d’étudier les avantages etinconvénients de l’application de cette méthode BEAà un dysfonctionnement majeur survenu en décem-bre 2003 dans le circuit de distribution d’oxygène.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Synopsis du dysfonctionnement :– Évènement : une interruption de distribution d’oxy-gène est signalée la nuit du 29 au 30 décembre 2003 parle personnel infirmier de plusieurs unités de soins del’établissement, après avoir constaté l’absence d’arrivéede gaz aux malades.– Conséquences et dommages : l’oxygénothérapie estinterrompue durant une à trois heures chez plusieurspatients. Des bouteilles d’oxygène portatives de secoursont été utilisées pour palier à la rupture d’alimentationpar le réseau général. Pas de conséquences graves pourles patients (ni décès, ni mise en jeu du pronostic vital, niséquelles), en raison probablement de la nature de l’éta-blissement (hôpital gériatrique, sans bloc opératoire, réa-nimation, service de pneumologie…).– Matériel impliqué : une centrale d’approvisionnementen oxygène, composée d’un évaporateur d’oxygène

liquide, et de deux cadres de secours de bouteilles d’oxy-gène (un cadre à déclenchement automatique ou secoursautomatique, et un cadre à déclenchement manuel ouultime secours).– Personnels impliqués : le service infirmier de nuit, leposte de garde, la garde technique, les secteurs adminis-tratifs, les secteurs pharmaceutiques des Hospices Civilsde Lyon (HCL), le fournisseur d’oxygène.La méthode utilisée pour l’analyse des accidents par leBureau d’Enquêtes et d’Analyses [5, 6] de la DirectionGénérale de l’Aéronautique Civile se déroule en troisétapes [7] :– Une étape d’identification et notification : l’événementest identifié, le plus souvent par un des acteurs de lasécurité aérienne, puis notifié au BEA. Celui-ci dépêcheun enquêteur de première information, qui procéderaaux premières observations, puis un enquêteur responsa-ble de la conduite de l’enquête. Il pourra se faire aider aubesoin d’assistants ou d’experts extérieurs.– Une étape d’investigations, comportant une phase deterrain (analyse de l’épave, du site, recueil des témoi-gnages…), une phase d’expertises et de recherches (étudedes boîtes noires, autopsies, simulations…) et une phased’analyse et de conclusions.– Une étape d’exploitation des résultats de l’enquête :trois types de documents peuvent résulter de l’exploita-tion des résultats de l’enquête : un rapport conclut systé-matiquement chaque enquête, des recommandations desécurité peuvent être établies à partir des constatationsfaites, et enfin les données issues de l’enquête peuventêtre intégrées à des études de synthèse ou des statistiques.Cette méthode a été adaptée à la situation et aux moyensdisponibles.L’étape d’identification et de notification ne fait pas l’objetd’une adaptation particulière : en effet, quelle que soitla méthode d’analyse de dysfonctionnement utilisée (detype BEA ou bien traditionnelle), le signalement d’unincident reste semblable.En revanche, l’étape d’investigations a été adaptée :L’étude des circonstances (examen de la centrale et desalarmes, maintenance de la centrale, conception de la cen-trale et des alarmes…), le recueil des témoignages s’appa-rentent à la phase de terrain. L’examen des journaux etmains-courantes se rapproche de la phase d’expertise et

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de recherches. La phase d’analyse et conclusions estconservée : les causes identifiées du dysfonctionnementsont détaillées, ainsi que l’enchaînement causal. L’analysepermet de décrire sous forme de scénarii les différentspoints de vue des acteurs.

RÉSULTATS

Causes identifiées

Parmi les causes identifiées, certaines sont liées à l’instal-lation et aux procédures : augmentation importante desconsommations, multiples micro-fuites sur la centrale,armoire de commande peu lisible, alarmes peu explicitessur la centrale, renvois d’alarmes peu explicites, absencede procédure écrite de surveillance, absence de procédured’urgence.D’autres causes identifiées sont liées aux facteurs orga-nisationnels et facteurs humains : absence de prise encompte de l’augmentation de l’usage médical de l’oxygènesur l’établissement, réactivité insuffisante en cas d’anoma-lies, multiplicité des services et secteurs intervenant, mul-tiplicité des personnes physiques intervenant, contrainteséconomiques, connaissances insuffisantes de l’installa-tion, difficultés pour mobiliser la société d’approvision-nement en gaz et d’entretien de la centrale, absence deCommission des Gaz opérationnelle sur l’établissement.Ces causes peuvent être replacées selon la catégorisationdes mécanismes d’erreurs d’Amalberti

et al.

[8], et serépartissent dans pratiquement toutes les catégories :– Erreurs par défaillance des capacités de base de l’opéra-teur : manque de connaissance, construction d’une repré-sentation erronée, erreur de raisonnement.– Erreurs par défaillance du contrôle cognitif : organisa-tion du collectif et gestion des communications.– Contextes inducteurs.

Différents scénarii selon le point de vue des acteurs

– Scénario expliquant la panne d’alimentation en oxy-gène : augmentation régulière des consommationsdepuis plusieurs années, plusieurs micro-fuites sur lacentrale ayant contribué à l’augmentation des consom-mations, sollicitations occasionnelles du cadre de secours1 durant le mois de décembre après utilisation complètede l’oxygène de l’évaporateur et avant son remplissage.– Scénario de non-intervention du service pharmaceuti-que : le déclenchement de l’alarme de l’évaporateur nenécessite pas habituellement une intervention immédiate,les réserves étant considérées comme suffisantes pourattendre la livraison automatique. Pas de procédure decommande urgente en cas de déclenchement d’alarme.

Deux appels téléphoniques passés au fournisseur par desintervenants différents, sans suivi des actions réalisées.– Scénario de non-intervention de l’assistance techniquede la société d’approvisionnement : pas de déplacementde la société lors des déclenchements de l’alarmecadre 1, mais un appel téléphonique dans la journée du29 décembre.– Scénario de non-intervention de la garde technique : legarde technique sur place le 30 décembre n’est pas enposte dans l’établissement durant la journée : il ne connaîtdonc pas cette installation. Le schéma de tableau estinversé de bas en haut par rapport à l’armoire decommande, la vanne à basculer n’est pas clairement iden-tifiée. Il préfère s’abstenir de toute action, et n’ouvre pasl’ultime secours.

Conclusions du rapport

Il s’agit d’un dysfonctionnement grave, dont les consé-quences ont été cependant limitées par plusieurs facteursfavorables. Cet accident résulte de la non-prise en compterépétée de déclenchements d’alarmes successifs, del’absence de suivi des situations constatées, de procédureset consignes insuffisamment maîtrisées, d’insuffisancede formation et d’information des personnels [8, 9]. Ainsise sont enchaînés en cascade erreurs et dysfonction-nements impliquant à la fois défaillances techniques etfacteurs humains, pour provoquer cet accident, de typecatastrophes « Tchernobyl », « Challenger » [10-12].Cette analyse souligne également le faible niveau desécurité initial du système [13], ainsi que le manquede prise de conscience du risque par les personnelsimpliqués.

Recommandations

Le rapport établit des recommandations destinées à corri-ger les failles et faiblesses observées durant l’enquête.Parmi celles-ci, on peut citer à titre d’exemple : l’acti-vation de la Commission des Gaz de l’établissement, pré-ciser les périmètres exacts de responsabilités de chaquesecteur/service et des prestataires, étudier les conséquen-ces pratiques, techniques et économiques du remplace-ment de l’évaporateur de 1 200 l par un évaporateur de3 000 l, uniformiser les armoires de commandes descentrales sur les HCL ou tout au moins sur un même pôled’activité et/ou de garde, rédaction de procédures concer-nant le service pharmaceutique sur la gestion des alarmes.

DISCUSSION ET CONCLUSIONS

L’application de la méthode BEA présente des avantagescomparativement à une méthode classique. La méthodo-logie est très rigoureuse : suivre les différentes phases de

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l’étape d’investigations permet d’assurer un recueil trèscomplet des informations. Ceci permet de retracer le dys-fonctionnement dans son ensemble et de déterminerl’enchaînement causal d’une façon plus fidèle.La présentation sous forme de scénarii des différentspoints de vue des acteurs va faciliter l’identification descauses du dysfonctionnement, et mettre en évidence lesrelations entre les actants. Une telle analyse met égale-ment en lumière la part des facteurs humains dans la sur-venue des accidents [14-17].Le recul sur le dysfonctionnement obtenu par cetteméthode permet d’analyser les faiblesses d’un système oud’une organisation.En revanche, cette méthode s’avère longue : en effet, larecherche des circonstances et actions, la consultation desjournaux et mains courantes, des contrats… est très coû-teuse en temps. De plus, l’identification des acteurs estparfois difficile. Enfin, le recueil des témoignages est éga-lement délicat et nécessite d’expliquer les raisons de cetteenquête (identification des failles du système, et nonrecherche de responsabilités immédiates).La phase de recueil des témoignages, pour conserver toutl’intérêt de la méthode originelle, devrait être réalisée parun enquêteur indépendant. Ceci s’avère difficile enl’absence de structure et personnel dédiés à cette tâche.

Les témoignages concernant ce dysfonctionnement ontainsi été recueillis par le pharmacien chef de service. Lebiais potentiel lié à l’intervention d’un enquêteur nonindépendant peut être minimisé ici par l’expérience pro-pre de l’établissement : ce type d’analyse est réalisé régu-lièrement depuis plusieurs années par cet enquêteur.En conclusion, en offrant une vision plus large, cetteméthode permet d’identifier les faiblesses d’un système,au-delà d’une simple recherche de responsabilités immé-diates. Son utilisation a permis d’établir des recomman-dations visant à corriger les failles observées.Un autre outil de l’aéronautique devrait compléter ce typed’analyse

des accidents

 : la mise en place d’un système dedéclaration spontanée

des incidents

(événements autresqu’un accident qui compromettent ou pourraient compro-mettre la sécurité du circuit du médicament), à l’image dece qui existe tant dans l’aviation civile [18,19] que militaire[20].Un tel système de retour d’expérience permet de mettre enévidence les causes latentes d’accidents et semble à mêmed’augmenter la performance du système très complexequ’est le circuit hospitalier du médicament.« 

Ne pas commettre trop d’erreurs exige une grande expé-rience. L’expérience ne s’acquiert qu’en commettant beaucoupd’erreurs ou en profitant des erreurs des autres 

» [21].

RÉFÉRENCES

1. Roux D, Roy M, Chuzeville M, Maire P. Àpropos d’un incident survenu dans le cir-cuit du médicament à l’hôpital. PharmHosp Fr 1995 ; 112 : 75-81.

2. Barbaut X, Brasi S. Une équivalence exces-sive. Pharm Hosp Fr 1995 ; 112 : 117.

3. Bleyzac N, Albrand G, Maire P. Une équi-valence ambiguë. Pharm Hosp Fr 1995 ;112 : 118.

4. Schmitt E. Le risque médicamenteuxnosocomial. Circuit hospitalier du médica-ment et qualité des soins. Editions Mas-son. Paris.1999.

5. Code de l’aviation civile, Livre VII, Loin° 99-243 du 29 mars 1999 relative auxenquêtes techniques sur les accidents etles incidents dans l’aviation civile. JO du30 mars 1999 ; 4688-90.

6. Décret n° 2001-1043 du 8 novembre 2001relatif aux enquêtes techniques sur les acci-dents et les incidents dans l’aviation civileet modifiant le code de l’aviation civile. JOn° 262 du 11 novembre 2001.

7. http://www.bea-fr.org/, consulté le 27/07/2006.

8. Amalberti R et al. Briefing : facteurs hu-mains. Editions Dédale. Paris. 1998.

9. Reason J. L’erreur humaine. Presses Uni-versitaires de France. Paris. 1993.

10. Perrow C. Normal Accidents – living withhigh risk technologies. Princeton Univer-sity Press – New Jersey; 1999.

11. Feynman RP. What do you care what otherpeople think? Norton Compagny – NewYork ; 1988.

12. Morel C. Les décisions absurdes – socio-logie des erreurs radicales et persistantes,Gallimard – Paris ; 2002.

13. Amalberti R, Auroy Y, Berwick D, Ba-rach P. Five system barriers to achievingultrasafe health care. Ann Intern Med2005 ; 142 : 756-64.

14. Pratt J. Performance humaine et ses limi-tes. Cépaduès Editions. 2004.

15. Machavoine Y. Facteurs humains JAR-FCL,numéro 40. Institut aéronautique JeanMermoz. 2002.

16. Amalberti R. La conduite de systèmes àrisques. 2e édition. Presses Universitairesde France. 2001.

17. Service de la formation aéronautiqueet du contrôle technique. Guide Fac-teurs humains pour l’instructeur. Ser-vice de l’information aéronautique.2001.

18. Direction Générale de l’Aviation Civile.Rapport technique n° RT 1/3379 DPRSY :Analyse globale de sécurité en aviation gé-nérale. 1999.

19. Directive 94/56/CE du Conseil Européen,du 21 novembre 1994, établissant les prin-cipes fondamentaux régissant les enquê-tes sur les accidents et les incidents dansl’aviation civile. JO n° L 319, 12 décembre1994, 0014-0019.

20. Arrêté du 6 février 2006 fixant la liste desincidents devant être portés à la connais-sance du bureau enquête accidents dé-fense air. JO du 22 février 2006.

21. Wanner JC, Conférence au 8e ForumANAE « Intégration hommes/systèmes ».Janvier 1999.