Analyse systémique ORION© - felin.re · © Société © Société AFM 42 – Tous droits réservés AFM 42 – Tous droits réservés Analyse systémique ORION© v3

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Analyse systémique ORION©

v3

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Une méthode intuitive d’analyse d’un événement qui permet :

  de comprendre le pourquoi de l’événement

  d’identifier des actions correctives réfléchies

  d’améliorer le système dans son ensemble

Qu’apporte la méthode ORION© ?



Pyramide de Bird

1

10

30

600 précurseurs

incidents

accidents

accidents majeurs

gra

vité

Une méthode qui peut être utilisée pour tout type d’événement :



Une méthode qui peut être utilisée lors d’une démarche a priori

  Comité de Retour d’EXpérience (CREX)

ou a posteriori   Revue de Mortalité-Morbidité

Une méthode conçue pour les systèmes complexes, faisant intervenir de nombreux acteurs.


La méthode ORION© n’est pas

 Une méthode pour déterminer la responsabilité de chacun dans l’événement étudié

 Une méthode d’évaluation des éventuelles fautes de chacun

 Une méthode qui décrit l’événement sans traiter les raisons de son apparition


Étape I : Collecter les données

Étape II : Reconstituer la chronologie de l’événement

Étape III : Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents

Étape IV : Proposer les actions à mettre en œuvre

Étape V : Rédiger le rapport d’analyse

Les étapes d’une analyse









Étape I : collecter les données

 Objectif : Rassembler les informations sur l'événement, son contexte

et sa gestion, sur les plans :   technique   organisationnel   humain   environnement

 Résultat attendu : appréhender l'événement à partir de l'ensemble des faits

nécessaires et suffisants dans ce contexte.


Étape I : collecter des données

 Quelles données ?

 Qui collecte les données ?

 Quand collecter les données ?

 Comment collecter les données ?   Entretien individuel   Débriefing   Déclaration écrite


Quelles données et qui les collecte ?

  Rassembler l’ensemble des données qui permettront de reconstruire le scénario de l’événement

  Une donnée est une indication exacte de ce qui s’est passé.

  C’est le pilote chargé de l’analyse qui doit recueillir les données.

  Il est important que le pilote de l’analyse ne soit pas à la fois juge et partie.

  La collecte des données doit donc être réalisée par une personne indépendante de l’événement.


Quand collecter les données ?

La collecte des données doit être effectuée :   ni trop tôt (les acteurs pouvant être encore perturbés par

l’événement)   ni trop tard (risque de perte d’information).   de quelques heures… (cas d’un événement non traumatisant)   …à quelques jours après l’événement…semble être le délai à

respecter.

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Comment collecter les données ?

 Le but est de recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun et non de rechercher les fautes des uns ou des autres.

 Le pilote de l’analyse doit rester neutre dans ses formulations.

 La collecte doit être préparée à partir de :   documents (appréhender les grandes lignes de

l'événement)   une liste de personnes à rencontrer (y compris celles

impliquées dans les phases de préparation et de planification des activités concernées)

 Trois manières de collecter les données:   Entretiens individuels   Débriefings   Déclarations volontaires anonymes ou confidentielles


Entretien individuel

  L’entretien individuel de type « semi-directif » permet de recueillir le témoignage de personnes qui n’oseraient pas s’exprimer en groupe ou dont l’emploi du temps ne permet pas de participer à un débriefing de groupe.

  L’entretien se déroule en deux temps :   1er temps : des questions exploratoires pour laisser la

personne s’exprimer spontanément sur ce qu’elle a vécu   2ème temps : des questions plus précises pour compléter

les manques du récit spontané.


Entretien individuel

A la fin de l’entretien :   Demander à l’interviewé s’il a des suggestions à faire

pour éviter que l’événement ne se reproduise ou pour améliorer certaines faiblesses de la situation.

  Établir un compte rendu et le faire valider par l’interviewé.

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Debriefing

  Le débriefing est une confrontation en temps réel des versions de plusieurs personnes ayant préparé, assisté ou participé à l’événement permettant le recueil simultané de leurs données.

  L’avantage du débriefing est d’arriver rapidement à une version consensuelle des événements.

  Le débriefing doit comprendre les deux temps décrits pour l’entretien individuel (questions exploratoires / questions complémentaires plus précises).

  Un compte rendu est rédigé et validé par les participants.


Déclaration écrite

 Une déclaration écrite (pouvant être anonymisée et/ou confidentielle) est une alternative, à l’initiative du déclarant ou quand l’entretien n’est pas envisageable.

 Cette déclaration est articulée en trois temps :   La narration libre des faits tels que vécus par le déclarant   L’analyse du déclarant   Les suggestions du déclarants en termes de stratégies

correctives.

 Un document « prêt à remplir » en trois étapes peut être proposé.

Tous les acteurs impliqués dans l’événement doivent être écoutés.









Étape II : reconstituer la chronologie des faits

 Objectif : Reconstituer le "film" de l'événement en ordonnant les

données collectées selon leur apparition dans le temps

 Résultat attendu : Obtenir la liste chronologique cohérente de l'enchaînement

des faits comportant, dans la mesure du possible, des références de dates et d’heures.


Étape II : reconstituer la chronologie des faits

 Trier les données

 Recenser les faits, les états et les écarts aux attendus

 Traduire les écarts aux attendus en faits

 Reconstituer la chronologie des faits

 Repérer les états défaillants et les actions inappropriées

 Valider l’étape


Trier les données, recenser les faits, les états et les écarts aux attendus

  Faire le tri (reformuler si besoin est) des faits et uniquement des faits.

  Un fait est une donnée réelle de l’expérience, un état ou une action qui existe à un moment donné. Il doit être défini par une phrase simple sous la forme active, de type : un sujet, un verbe et un complément.

Exemple: «il n’a pas suivi la procédure» n’est pas un fait mais un écart aux attendus

  Identifier les états, décrivant la situation


 La collecte des données va permettre au pilote de l’analyse de déceler des écarts par rapport :

  au référentiel défini au sein de l’établissement   à une procédure ou à une consigne écrite permettant de

répondre à un événement identifié   à une “règle de l’art” généralisée et acceptée par une

majorité d’intervenants

 Cette identification nécessite donc de connaître les référentiels et peut demander des recherches de données complémentaires à celles initialement collectées.

 Ces écarts seront traduits en faits

Trier les données, recenser les faits, les états et les écarts aux attendus


Reconstituer la chronologie des faits

  Il s’agit d’ordonner les faits selon leur apparition dans le temps, en indiquant pour chacun d’eux le jour, la date et l’heure

 L’enchaînement des faits doit être organisé en trois grandes parties correspondant aux trois temps de l’événement

  avant   pendant

  après


Repérer les états défaillants et les actions inappropriées

 Selon le contexte de l’événement : les états peuvent être normaux ou défaillants les faits, ou actions, peuvent être adéquats ou inappropriés

 Dans la chronologie des faits, le pilote de l’analyse fera donc ressortir les états défaillants et les actions inappropriées.


Validation de l’étape

 A la fin de cette étape il est utile de présenter cette chronologie aux différentes personnes impliquées (éventuellement en groupe), de façon à obtenir un consensus qui valide les faits recueillis.

 Cette pratique permet de préciser les données recueillies et de s’assurer de la validité et de la cohérence du scénario.

Cette validation constitue la garantie d’une base solide pour continuer l’analyse.









Étape III : identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents

 Objectif : Expliciter les relations de cause à effet entre les faits.

Repérer les facteurs contributifs et influents qui peuvent expliquer :

  les états défaillants   les actions inappropriées   les écarts aux attendus

 Résultat attendu :   La liste des facteurs contributifs explicités par domaine.   La liste des facteurs influents qui ont joué un rôle dans

l’événement.   Les raisons pour lesquelles les lignes de défense prévues

n'ont pas joué leur rôle.


Étape III : identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents

 Reconstituer les relations de cause à effet entre les faits

  Identifier les facteurs contributifs

 S’assurer que les quatre grandes familles de facteurs contributifs ont bien été explorées

  Identifier les facteurs influents


Reconstituer les relations de cause à effet entre les faits, identifier les facteurs contributifs

 Afin de comprendre les différents faits, il faut reconstituer les relations de cause à effet entre ces derniers.

 La reconstitution du mécanisme de l’événement nécessite de partir des faits aboutissants à l’événement et de se poser les questions suivantes :

  qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise ?   était-ce suffisant ?

 Cette reconstitution se fait par itération, en vérifiant que tous les états défaillants et actions inappropriées identifiés comme facteurs contributifs dans la chronologie ont bien été repris dans ces relations de cause à effet.


Quatre grandes familles de facteurs contributifs à explorer

événement

tech

niq

ue

org

anisatio

n,

pro

cessus

environnement

facteur humain


Identifier les facteurs influents

 Plus on s’éloigne de l’événement analysé, plus la relation de cause à effet entre les faits devient difficile à établir.

 Les faits ne peuvent plus être considérés comme des facteurs contributifs de l’événement; on les appelle alors des facteurs influents

  Ils constituent des fragilités du système global, que l’on risque de retrouver de façon générique dans d’autres événements.

  Ils aident à comprendre certains facteurs contributifs, et à expliquer :   les états défaillants,   les actions inappropriées,   les écarts aux attendus.


Omniprésence du facteur humain

Le facteur humain est à prendre en compte tout au long de la recherche de facteurs contributifs et influents :

  Une action peut être différente d’une intention   Stress des acteurs   Erreur   Etat psychologique des acteurs   Processus de prise de décision   Mauvaise communication / compréhension   Synergie d’équipe   Systèmes complexes   Interface homme-machine   Vigilance collective










 Objectif : Trouver des actions pour éviter le renouvellement des états

défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux attendus constatés

 Résultat attendu : Proposer des actions correctives et pour chaque action

proposée, donner :   sa description   l'entité chargée de sa mise en œuvre   si possible, l'estimation de son coût


Déterminer les actions envisageables

 Proposer des actions pour éliminer les facteurs contributifs profonds et non pas pour supprimer les symptômes repérés en cours d’analyse.

 Faire des propositions d’action aussi larges que possible (brainstorming du groupe d’analyse)

 Pour chaque action, analyser son contexte d’application pour s’assurer qu’elle n’engendre pas de nouveaux risques.

 L’analyse approfondie peut permettre de conforter ou de faire évoluer l’action qui avait permis de “sortir de l’événement” et de revenir à une situation normale stabilisée.


Préparer la décision concernant les actions à mettre en œuvre

 Six critères caractérisent l’efficacité d’une action :   La pérennité : effets constants dans le temps.   Le traitement des facteurs influents : action préventive   L'acceptabilité en interne : cohérence avec les enjeux, les

politiques et les grands projets de l’établissement.   L'acceptabilité par « l'externe » : considérer

l’acceptabilité d'une action par une entité externe.   La portée : examiner la généralisation possible pour se

prémunir contre l'occurrence d’autres événements.   La durée de mise en œuvre : une action pouvant être

réalisée rapidement sera à engager au plus tôt, une action portant sur un facteur contributif profond fera l'objet d'une planification concertée sur une plus longue période.

 Chaque action peut être notée suivant chacun de ces six critères selon son efficacité prévisionnelle.

 Proposer l'entité chargée de mettre en œuvre l'action









Étape V : Rédiger le rapport d'analyse

 Objectif : Retracer le résultat des principales étapes de la méthode pour

servir de base à la décision.

 Résultat attendu : Un rapport clair et lisible pour une personne externe au

processus d’analyse.


Étape V : Rédiger le rapport d'analyse

  Identification de l'événement

 Résumé de l’analyse

 Chronologie des faits

 Analyse des facteurs contributifs

 Repérage des facteurs influents

 Actions proposées


  Rédacteur de la fiche,

  Date de rédaction

  Date de l’événement

  Libellé succinct

  Conséquences de l’événement


Rédiger un résumé de l’analyse qui a été menée.   Se restreindre aux faits majeurs, de manière à faire

comprendre la logique de l’événement   Faire apparaître les principaux facteurs contributifs et

influents aboutissants à l’événement

L’objectif est de fournir un résumé succinct (env. 15 lignes), pour permettre à une personne tierce de comprendre l’événement ainsi que les actions correctives qui seront choisies suite à l’analyse.


Chronologie des faits

 La chronologie présente les faits dans leur ordre d’apparition et met en évidence les trois moments de l’événement :

  Le contexte et les circonstances   Le déroulement de l’événement   La gestion de l’événement et le retour à une situation

normale ou stabilisée

 Le pilote de l’analyse fera ressortir les états défaillants, les actions inappropriées et les écarts aux attendus dans chacune de ces trois parties.


Analyse des facteurs contributifs

Synthétiser l’idée majeure de chaque facteur contributifs et développer son contenu en quelques lignes.

Présenter tous les facteurs contributifs classées par grande famille :

  Technique   Organisation, processus   Facteur humain   Environnement


Repérage des facteurs influents

Synthétiser l’idée majeure de chaque facteur influent et développer son contenu en quelques lignes.

Présenter tous les facteurs contributifs classées par grande famille :

  Technique   Organisation, processus   Facteur humain   Environnement


Actions proposées

  Les instances/personnes proposées pour la mise en œuvre des actions correctives qui seront retenues

Conclure par :   La liste des actions proposées

  Un tableau de synthèse présentant, les critères d’efficacité de chaque action, et si possible l’estimation de son coût.


Si besoin…

Afin d’améliorer la lisibilité et la compréhension de l’analyse, des outils peuvent être utilisés dans le rapport:   Digramme d’Ishikawa

  QQOQCP

  Digramme papillon

  …

événement

Facteur 1 Facteur 3

Facteur 2

…

…

…


Conclusion

Les conditions de réussite d’une analyse :   La désignation par la hiérarchie du pilote de l’analyse, il

est le garant de la démarche et est compétent sur le sujet. Il est préférable qu’il ne soit pas lié à l’événement

  La confiance entre le pilote et les acteurs sollicités est capitale puisqu’elle conditionne la qualité des données

  La mise en œuvre de l’analyse dans des délais proches de la détection de l’événement.

  L’insertion de l’analyse dans une démarche REX organisée et acceptée

  La mise en œuvre et le contrôle de la mise en œuvre des actions correctives par le CREX

  La communication


Étude de cas :

CRESTOR


Événement remonté :

« L’IDE a demandé du Crestor 80 au préparateur de la pharmacie ! »

Étude de cas : CRESTOR


Étude de cas : CRESTOR Etapes I & II : chronologie des faits

Ven 7 sept 07 14:00

MD1 reçoit VM et la doc CRESTOR 10

Ven 7 sept 07 14:30

PH reçoit le VM et accepte un lot de Crestor 10 avec une documentation

Ven 7 sept 07 14:30

Le Crestor 10 est présenté par le VM comme un remplaçant du Tahor 40 sans présenter les mêmes effets secondaires (l’usage veut que dans la clinique lorsque l’on souhaite doubler la dose de Tahor 40 on écrive Tahor 80)

Ven 7 sept 07 15:00

PH range le Crestor 10 dans la pharmacie en C et la doc. en doc. Perso

Dim 9 sept 07 PH lit « Prescrire » qui parle du Crestor 10

Lun 10 sept 07 MD1 vante Crestor 10 à MD2

Mar 11 sept 07 11:00

MD2 prescrit Crestor 80 hors livret thérapeutique et sans documentation

Mar 11 sept 07 11:15

MD2 donne l’ordonnance à l’IDE

Mar 11 sept 07 12:00

IDE demande du Crestor 80 au préparateur

Mar 11 sept 07 12:10

Préparateur délivre 8 boites de Crestor 10

Mar 11 sept 07 12:10

Devant la quantité délivrée, IDE s’étonne

Mar 11 sept 07 12:20

PH entend et intervient

Mar 11 sept 07 12:20

PH appelle MD2 pour clarification

Mar 11 sept 07 12:30

MD2 modifie Crestor 80 par Tahor 40x2


Étude de cas : CRESTOR Etapes II : identifier les écarts

NOK : VM ne respecte pas les textes de la clinique (PH en 1er) NOK : MD1 ne fait pas respecter les textes en écoutant VM et en acceptant la doc

NOK : (cf manuel) les médicaments hors livret thérapeutiques ne doivent pas être rangés directement dans le stock Incohérence : la doc. est rangée en doc perso.

NOK : la prescription d’un médicament hors livret thérapeutique est possible mais avec procédure spéciale non suivie ici. Nom erroné.

NOK : pas de demande de l’avis de la PH

OK

OK

OK

OK





PH lit « Prescrire » qui parle du Crestor 10

MD1 vante Crestor 10 à MD2










• 1er fait non suffisant pour le 2ème

• Prescription hors livret thérapeutique, sans documentation

Étude de cas : CRESTOR Etapes III : identifier les facteurs contributifs et facteurs influents

• Usage largement répandu

facteurs contributifs

Facteurs influents

• « Verroterie » • Séduction VM sur MD1

• Absence de procédure

• Veille de WE

• Effets indésirables du Tahor40 • Consonance en « -or + chiffres»

• Non respect quasi systématique du règlement (PH doit valider)

• Ph à 0,8 EPT • Habitude / usage : Tahor 80 = 2 boites de Tahor

• Gradient d’autorité

MD1 appelle PH pour qu’elle reçoive VM

Domaines

NOK : VM ne respecte pas les textes de la clinique (PH en 1er) NOK : MD1 ne fait pas respecter les textes en écoutant VM et en acceptant la doc

NOK : (cf manuel) les médicaments hors livret thérapeutiques ne doivent pas être rangés directement dans le stock Incohérence : la doc. est rangée en doc perso.

NOK : la prescription d’un médicament hors livret thérapeutique est possible mais avec procédure spéciale non suivie ici. Nom erroné.

NOK : pas de demande de l’avis de la PH

OK

OK

OK

OK





PH lit « Prescrire » qui parle du Crestor 10

MD1 vante Crestor 10 à MD2










Étude de cas : CRESTOR Etapes IV : proposer les actions à mettre en œuvre

# Description de l’action proposée Responsable proposé

1 Ecrire et diffuser une note rappelant la consigne interdisant aux MD de recevoir les VM

Chef de département

2 Ecrire et diffuser une procédure « rangement des médicaments hors livret thérapeutique »

PH

3 Ecrire et diffuser une procédure « accès aux médicaments hors livret thérapeutique »

PH

4 Renforcer la participation aux réunions pluridisciplinaires


5 Vérifier et rediffuser la procédure « prescription hors livret thérapeutique »

MD

6 Alerter le laboratoire pharmaceutique des consonances sources d’erreurs


7 Vérifier et rediffuser la procédure « validation des prescriptions par le PH »

PH


Étude de cas : CRESTOR Etapes IV : proposer les actions à mettre en œuvre

# Description de l’action proposée Responsable proposé

1 Ecrire et diffuser une note rappelant la consigne interdisant aux MD de recevoir les VM


2 Ecrire et diffuser une procédure « rangement des médicaments hors livret thérapeutique »

PH

3 Ecrire et diffuser une procédure « accès aux médicaments hors livret thérapeutique »

PH

4 Renforcer la participation aux réunions pluridisciplinaires


5 Vérifier et rediffuser la procédure « prescription hors livret thérapeutique »

MD

6 Alerter le laboratoire pharmaceutique des consonances sources d’erreurs


7 Vérifier et rediffuser la procédure « validation des prescriptions par le PH »

PH


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