ANEMIE

DU SUJET AGE

Eric PAUTAS

Court Séjour Gériatrique

Hôpital Charles Foix – Ivry/Seine

GH Pitié – Salpêtrière – Charles Foix

Faculté Médecine P. et M. Curie, Paris 6

Conflits d ’intérêt

Aucun conflit d’intérêt pour ce sujet

Epid émiologie

- Prévalence : 15% chez les hommes > 65 ans

10% chez les femmes > 65 ans

> 20% chez les plus de 85 ans

25 à 40% en institution

- Facteurs de risque institutionnalisation

faible niveau socio-économique

comorbiditésGuralnik Blood 2004Beghé Am J Med 2004Endres Curr Med Res Opin 2009

Epid émiologie

Prevalence of anemia in persons 65 years and older i n the United States

Guralnik Blood 2004

Endres Curr Med Res Opin 2009

Epid émiologie

Prevalence de l’anémie – 6880 sujets > 65 ans ambulatoi res - Allemagne

%

Age

Women without concomitant disease

Men without concomitant disease

Women with concomitant disease

Men with concomitant disease

65-69 70-74 75-79 80-84 ≥84

Morbi-mortalité élevée de l’an émie

Anémie

Complications cardiaques

ChutesFractures

Déclin cognitif

Hospitalisation

Qualité de vieFragilité

Mortalité X 2

Accidents iatrogéniques

Artz Semin Hematol 2008Riva Haematologica 2009

Définitions

L’an émie « sénile » n’existe pas

Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale peut être < normale

mais surtout adaptabilité moindre au stress

Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal ?)

Diminution sensibilité à l’EPO des précurseurs médullaires

Pour l’homme, diminution hormones stimulant érythropoïèse

Marley Br J Haematol 1999 Lipschitz Hematology 1999Ferruci Arch Intern Med 2006

Définitions

- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité

- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement

spécifiques chez patients très âgés Endres Curr Med Res Opin 2009

Hb / mortalité ♀ > 65 ans9471 ♀ - âge moyen 75 ans

Culleton Blood 2006 Chaves JAGS 2004

Hb / mortalité686 sujets - âge moyen 78 ans

- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité

- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement

spécifiques chez patients très âgés

- D’autres utilisent Hb < 12 g/dl pour les 2 sexes

- relation sexe / Hb pas évidente dans cohortes anémiques âgés

- diminution hormones stimulant érythropoïèse chez homme âgé

- sinon bilan étiologique le plus souvent négatif

Beghé Am J Med 2004Lipschitz Hematology 1999Beutler Blood 2006

Définitions

Diagnostic étiologique

- Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune

=> enquête étiologique (arbres diagnostiques)

- Quelques particularités signes cliniques

anémies multifactorielles

carences fréquentes

myélodysplasies

1ère étape : urgente ou pas ?

1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?

Classique « syndrome anémique » au second plan

Importance des co-morbidités sous-jacentes

=> NFS pour de très nombreuses situations aiguës chez le suj et âgé

1ère étape : urgente ou pas ?

1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?

Classique « syndrome anémique » au second plan

Importance des co-morbidités sous-jacentes

2) Éléments biologiques alarmants

Relativiser le chiffre d’Hb

Réticulocytes en connaissant limites

Retentissementou

Régénération=> Anémie aiguë jusqu’à preuve du contraire

Urgence potentielle = an émie aigu ë

Saignement aigu Hémolyse

Coombs + : AHAI- hémopathie lymphoïde : LLC, LNH

- médicaments : antibiotiques...

- agglutinines froides, mal. auto-immune

- infection mycoplasme

Coombs - :- CIVD

- MAT

- Destruction GR

- Anomalies corpusculaires

- Infections : palu, septicémie clostridium

Digestif

- TR obligatoire

Hématomes

- visible

- rétropéritonéal

Hospit. «facile»

Transfusion «facile»

HaptoglobineEFFONDREE

Pautas EMC 2013

Arégénérative microcytaire - VGM < 80 µ3

Anémie ferriprive

Hémorragie chronique : digestive +++

Intérêt de double endoscopie couplée

Origine gynécologique possible même chez la femme âgée

Carences d’apport : (diagnostic retenu en éliminant saignement)

dysabsorption : atrophie muqueuse digestive

grandes carences alimentaires

Magnier Rev Geriatr 1998Annibale Am J Med 2001

Supplémentation ferrique

Voie orale

- Type tous les sels ferreux se valent

- Dose 160 - 180 mg/j si bien tolérée, sinon diminuer

plutôt au moment du déjeuner ± verre de jus vitC

- Durée 3 mois minimum

observance / dysabsorption VERIFIER

bilan fer + NFS à 3 mois pour poursuite éventuelle

Aspuru Int J Gen Med 2011

Supplémentation ferrique

Voie IV

- Indications intolérance ou inefficacité po / urgence

- Type Venofer ® 100 mg – Ferinject ® 1000 mg

milieu hospitalier pour 1 ère ampoule

- Dose (mg) [ Poids x (Hb cible - Hb) x 2,4 ] + 500

sinon ≈ 1000 mg

maximum 300 mg/j

- VERIFIER bilan fer + NFS à 3 mois

Aspuru Int J Gen Med 2011

Association carence fer / inflammation

Hepcidine et m étabolisme du fer

inhibe l’absorption intestinale du fer

inhibe le recyclage du fer macrophagique

=> hormone hyposidérémiante

Association carence fer / inflammation

Association carence fer / inflammation

Interprétation de la ferritinémie

< 50 µg/l carence martiale très probable

> 150 µg/l carence martiale peu probable

entre les deux ??

Souvent empirique ferritine / CRP ; suivi évolutif

Marqueurs réticulocytaires

Récepteur soluble de la transferrine � quand carence fer

Rimon Arch Intern Med 2002

Arégénérative – Macrocytaire VGM > 105 µ3

Carence

vitamine B12

et / ou folates

Dosages

VitB12 sérique

Folates intra-GR

- Syndrome myélodysplasique

- Infiltration médullaire

hémopathie maligne

métastase

- Hypoplasie médullaire

Myélogrammesi non

Alcoolisme

Carence vitamine B12

Apport alimentaireunique

3 à 30 mg/j (besoins 2 à 20 mg/j)

Estomac Vit B12+ protéine R (cobophilline)

FI

Iléon distal FIRécepteur spécifique

JejunumVit B12 + FI

Enzymes pancréatiques

Vit B12 + protéines

protéinesSecrétionchlorhydro-peptique

Carence vitamine B12

Étiologies particulières au sujet âgé

* Non-dissociation de la protéine porteuse :

gastrite atrophique, insuffisance pancréatique exocrine

* Biermer

* Malabsorption - Gastrectomie - Pullulation microbienne

* Carence d’apports alimentaires

(160 adultes âge moy. 69 ans ) Andres. Am J Med 2002

Ac anti-FI anti-estomac

=> gastroscopie systématique ?

Schilling, gastrinémie = non

Supplémentation en vit B12

- Type voie ORALE

le + souvent A VIE

ampoules 1 mg

- Dose 1 mg/j pendant 1 mois

entretien : 1 mg /mois ?

- VERIFIER vit B12 sérique + NFS / 6 mois à 1 an

Andrès Eur J Intern Med 2008

Carence en folates

Apport alimentaire unique

Absorption

Réserves tissulaires10 mg = 100 jours

Besoins 100 µg/j

Variable

Jejunum

Besoins accrusHémolyseRégénérationTumeurs …

Folates (biodisponibilité)

� folates sériques = marqueur nutritionnel

=> folates intra-érythrocytaires

Supplémentation en folates

- Type acide folique per os

- Dose 5 mg/j pendant 1 mois

- VERIFIER folates sériques / NFS

Andrès Eur J Intern Med 2008

Protéines de l’inflammation ↑CRP, fibrinémie, Electroφ PP

Clairance de la créatinine < 30 mL/mnTSH

Bilan martialVitamine B12 et folates

Anémies normo -macrocytaires VGM 80-105 µ3

- Syndrome myélodysplasique- Infiltration médullaire

hémopathie maligne

métastase

- Hypoplasie médullaire

Myélogramme

si non

Steensma Mayo Clin Proc 2007Guralnik Hematology 2005Pautas EMC 2012

Anémie de l’insuffisance rénale chronique

Classiquement pour ClCréat < 30 mL/min

mais peut se voir pour clairance < 50 ml/mn

relativiser au chiffre d’Hb

Rarement cause isolée ; souvent participant à l’aném ie

Sensible au traitement par EPO

Aranesp 0,45 µg/kg x 1/semaine

Nécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie +++

Objectif Hb 11-12 g/dl

Maintenir réserves en fer (ferritine > 100 µg/l)

Adamson Semin Hematol 2008Cumming Int Med J 2004

Anémie des endocrinopathies

- Hypothyroïdie : 40% patients sont anémiques

anémie macro ou normocytaire

- Insuffisance androgénique : baisse quasi constante

Hb 1 g/dl lors des tts anti androgènes cancer prostat e

- Insuffisance ante-hypophysaire

Syndromes myélodysplasiques (SMD)

- SMD = Dysplasies hématopoïétiques acquises

≈≈≈≈ Anémies réfractaires

- Groupe de syndromes ayant en commun :- une ou plusieurs cytopénie(s) périphériques- dysplasie des cellules périphériques et/ou médullaires- tendance à la transformation en LAM

- Hémopathies clonales :expansion d’une C. souche totipotente monoclonale

Classification OMS des SMD

Blastes médullaires > 20% définissent la leucémie aiguë

AR

CR

AREB - 1 et 2

ARS

Syndrome 5q-

Sang Moelle

Monocytes(/mm3)

Blastes < 5%Dysérythropoïèse exclusive

Blastes 5-10% ou 10-20%

Blastes < 5%Dysmyélopoïèse au moins 2 lignées

Blastes < 5%

DysmégacaryopoïèseDélétion isolée du 5q

< 1

< 1

< 5

< 5

< 5

Blastes(%)

Sidéroblastesen couronne* (%)

< 15

variable

variable

≥≥≥≥ 15

< 15

rares

rares

rares

rares

Inclassable < 20%Moelle pauvre

hypoplasie ou fibrose

Thrombocytose

* coloration de Perls

Bernasconi Br J Haematol 2007

Cohorte - Charlie Fox Hospital

âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=83

A l’issue du bilan étiologique…

60

50

40

30

20

10

%

Fer B12 B9 IRC Infl SMDThyr

- Sous-estimation SMD

- Surestimation inflammation

- Etiologies > 100% : causes potentielles associéesPautas Ann Biol Clin 2012

Cohorte - Charlie Fox Hospital

âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=273

A l’issue du bilan étiologique…

Prevalence of anemia in persons 65 years and older i n the United States:

n=4089

Guralnik Blood 2004

A l’issue du bilan étiologique…

32.3