ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES · PDF fileHématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France

Hématologie biologique (Pr Marc Zandecki) Faculté de Médecine – CHU 49000 Angers France _____________________________________________________________________________________

MAJ : janvier 2007 Page 1 sur 7

ANEMIES HEMOLYTIQUES AUTO-IMMUNES Sommaire : - définition - circonstances de découverte - mécanismes du processus auto-immun - diagnostic biologique - classification et principales étiologies - diagnostic différentiel - traitement 1. Définition Sont liées à la présence d’Auto-Ac dirigés contre un Ag de la surface des GR. Ce sont les plus fréquentes des AH acquises d’origine extra corpusculaire.

Le mécanisme général explique la symptomatologie clinique et biologique : les GR recouverts d’Ac sont « sensibilisés » et seront détruits, soit par phagocytose dans les tissus (= hémolyse intra tissulaire) soit en présence de complément ils se lysent dans la circulation sanguine (= hémolyse intra vasculaire) 2. Circonstance de découverte Divers modes de présentation, allant de l’hémolyse bien compensée quasi asymptomatique à la grande hémolyse intra vasculaire avec état de choc. - Formes pauci symptomatiques : souvent reliées à une hémolyse intra tissulaire. Peuvent être révélées par un subictère ou ictère, des urines colorées, éventuellement une splénomégalie (souvent modérée) ; selles foncées (claires si cholestase associée) Anémie d’importance variable, parfois absente si compensée par une régénération médullaire suffisante - Formes symptomatiques : souvent liées à une crise hémolytique intra vasculaire. Déglobulisation brutale, massive : pâleur, fièvre, douleurs abdominales, hémoglobinurie (insuffisance rénale), état de choc, coagulation intra vasculaire diffuse possible - Quelques signes particuliers seront recherchés: manifestations au froid (acrocyanose, phénomène de Raynaud) ou ulcérations cutanées évoquent une agglutinine froide. 3. Mécanismes du processus auto-immun. Pas clairement élucidés. - Il existe des auto-Ac naturels, avec un mécanisme de tolérance qui les maintient à des taux très faibles. Une rupture de tolérance (déficit d’activité T suppressive) pourrait entraîner l’activation polyclonale des cellules B autoréactives. - L’infection (EBV), un médicament, peuvent entraîner une activation directe des cellules B et de lymphocytes auto réactifs - Une réponse immune normale à activité croisée peut s’observer : post infection (motifs I, i, P, qui peuvent servir de récepteurs aux agents infectieux)



- Prédisposition génétique (manifestations auto-immunes familiales) - En relation avec un clone tumoral : soit émergence d’un clone tumoral : maladie des agglutinines froides soit dysrégulation immune comme dans les LLC, où les Ac sont polyclonaux (de type anti Rh) Les AHAI se distribuent en 2 grandes catégories selon que la nature de l’Ac et de son optimum thermique d’action : - AH à Ac chauds (souvent IgG, fixant ou non le complément, optimum à 37°C) - AH à Ac froids (svt IgM à optimum thermique inférieur à 22°C) 4. Diagnostic biologique 4.1. Hémogramme Anémie : Normochrome, normo ou macrocytaire. Régénérative : réticulocytes = 150 -600 G/L (voire plus) Hémoglobine : 5 – 15 g/dl. Des valeurs N ou sub N sont possibles, quand la destruction des GR est ± compensée par la production médullaire qui peut augmenter de 5 à 8 fois. L’anémie est parfois discrètement macrocytaire (jusque 105 – 110 fl), car les réticulocytes ont un volume élevé (20% supérieur à celui du GR définitif), et l’hyper réticulocytose fait augmenter le volume moyen des hématies (sur les courbes de Price Jones des automates on peut parfois observer une double population d’hématies). Attention : la macrocytose est parfois secondaire à une carence en folates liée à une consommation accrue par l’érythropoïèse excessive. Frottis sanguin : Anisocytose avec polychromatophilie liée aux réticulocytes (plus grands, souvent un peu bleutés) ; des sphérocytes peuvent s’observer (jusque 100% des GR), avec absence de schizocytes. Divers signes de dysérythropoïèse apparaissent progressivement : corps de Pappenheimer (granules de fer), corps de Howell Jolly (fragment d’ADN), anneaux de Cabot (restes du fuseau mitotique des érythroblastes) ; ces anomalies sont plus franches chez les patients splénectomisés. Remarque : les GR porteurs d’Ac circulent continuellement et traversent la rate, où des fragments de membrane couverts d’Ac vont être progressivement retirés, et cette perte de membrane diminue la surface du GR et induit sa sphérisation. Erythroblastémie (= présence d’érythroblastes circulants) possible, parfois supérieure au nombre des leucocytes. Présence possible d’agglutinats d’hématies (aspect différent de celui de hématies en rouleaux) sur le frottis réalisé à température ambiante : penser à des agglutinines froides si l’agglutination disparaît en réchauffant le prélèvement sanguin à 37°C.



Remarque : les automates qui réalisent les hémogrammes avec des réactifs à température du laboratoire produisent un résultat très particulier : hémoglobine convenablement mesurée, nombre d’hématies exagérément bas (les amas de GR ne sont pas identifiés par l’automate), VGM variablement augmenté, hématocrite calculé erroné, et CCMH très élevée (37 - 50 g/dl); toutes les anomalies disparaissent après incubation du tube 1H à 37°C Leucocytes : nombre normal, ou augmenté (polynucléose neutrophile) dans les poussées aiguës. Parfois discrète myélémie (< 5%) associée à la polynucléose Plaquettes : nombre le plus souvent normal Petite augmentation possible lors des crises aiguës hémolytiques Si thrombopénie : • syndrome d’Evans (très rare) 4.2. Myélogramme N’est réalisé que dans le cadre d’un bilan étiologique : il montrerait une moelle riche avec hyper érythroblastose (> 40% d’érythroblastes), et parfois des mégaloblastes intermédiaires. 4.3. Signes biochimiques d'hémolyse - LDH augmentées - fer sérique augmenté, ferritine augmentée - Bilirubine augmentée, essentiellement libre (surtout dans AH intratissulaires, mais observables dans les deux situations) - Hémoglobine libre plasmatique augmentée : dans l’AH intra vasculaire L’Hb libre non captée par l’haptoglobine se retrouve dans les urines : puis hémoglobinurie avec risque d’anurie (insuffisance rénale aiguë possible) - Haptoglobine : diminuée dans les AH intratissulaires, effondrée dans les HA intravasculaires. Fabriquée par le foie ; fixe l’Hb libre plasmatique et le complexe est épuré en qq minutes par les macrophages - Urobiline urinaire augmentée et stercobilinogène fécal augmenté (surtout hémolyses intratissulaires) Remarque : la mesure de la ½ vie des GR après radio marquage Cr51 est parfois réalisée, mais couplée à la localisation du siège de la destruction : splénique, hépatique, ou mixte 4.4. Caractère auto-immun : trois tests immuno-hématologiques. 4.4.1. Test de Coombs direct Met en évidence des Ac ou des composants du complément fixés à la surface des GR On utilise des antiglobulines polyspécifiques (dirigées contre tous les types d’Ig et le complément) et monospécifiques (anti IgG, anti IgM, anti-C') [réactifs polyclonaux ou monoclonaux], et on réalise éventuellement les tests à 37°C et à 4°C.



Les GR du pt sont lavés dans le sérum physiologique (1gte de suspension d’hématies et 2 gtes d’antiglobuline, agitation, centrifugation courte et lecture = recherche d’une agglutination des GR ou non). La technique est automatisable. Remarques : limite de sensibilité à 100 - 150 molécules d’Ig en surface du GR ; Les problèmes : Faux négatifs = AHAI avec test faussement négatif erreur technique

densité inférieure à 100 - 150 molécules d’Ig penser aux IgA (3% des AHAI)

Faux positifs = AH non auto-immune : MHNN de diagnostic tardif, accident transfusionnel, AH immunologique induite par des médicaments, Adsorption non spécifique d’Ig (hyper-gamma-globulinémie, injection d'Ig, myélome) test direct positif isolément : quelques cas sans aucune pathologie 4.4.2. Test d’élution directe Confirme la présence d'un Ac fixé sur les GR et permet d’étudier la nature, les caractéristiques et la spécificité de l'Ac Les Ac fixés sur les GR sont détachés (chaleur, éther, digitonine acide), et sont ensuite mis en contact avec un panel de GR de phénotype connu. 4.4.3. Recherche d’anticorps sériques = test de Coombs indirect Plusieurs techniques à diverses températures : 4°C, 22°C et 37°C Le sérum du malade est mis en contact avec des hématies tests ou d’un panel connu, puis les hématies sont lavées et mise en contact avec une antiglobuline : l’agglutination signe la présence d’Ac. L’agglutination différentielle des hématies du panel choisi permet de déterminer la spécificité de l’Ac. Le test peut être sensibilisé par traitement enzymatique des GR par les protéases (papaïne). On peut par cette méthode déterminer le titre de l’Ac (dilutions successives du sérum du pt) Remarques: parfois présence d’auto-Ac froids à faible titre chez des sujets sans AH (titre minimal de positivité fixé par le laboratoire) L’absence d'auto-Ac sériques n’exclue pas formellement la nature auto-immune de l'hémolyse 5. Classification et principales étiologies Basée sur la nature des Auto Ac, leur capacité ou non à fixer le complément et leur potentiel d'hémolyse complément dépendante 5.1. AH à auto Ac chauds Température de fixation optimale = 37°C



Les plus fréquentes : 50-70% du total des AHAI Test de Coombs : IgG seul ou mixte (G+C’) ; rarement M+C’ Spécificité : essentiellement anti Rhésus (quelquefois anti Lewis, S…) Plutôt responsables d’hémolyses chroniques intra tissulaires 5.1.1. Idiopathiques dans 50% des cas (G + C’) 5.1.2. Secondaires soit à un LEAD : représente 20% des AHAI secondaires, et devant toute AHAI rechercher des signes de LEAD (plus encore si syndrome d’Evans) soit à une hémopathie lymphoïde : LNH surtout de bas grade, LLC, lymphadénopathie angio-immunoblastique (maladie rare, mais le test de Coombs est positif dans plus de la moitié des cas), dysglobulinémies éventuellement d’autres étiologies : Médicaments : surtout alpha méthyl dopa (Aldomet ; le médicament altère la membrane de l’hématie et un autoAc est généré): anémie rare (0.3% des cas) mais un test de Coombs direct est retrouvé chez 20% des patients traités. Parfois : PR, rectocolite hémorragique, myélodysplasies, infections à CMV ou EBV, kyste de l'ovaire, tumeurs (adénocarcinomes digestifs, cancer du rein, tumeur de l’ovaire) (l’ablation de la tumeur fait disparaître l’hémolyse) 5.2. AH à auto Ac froids Optimum thermique bas (cependant parfois jusque 30 °C) Hémolyse déclenchée à une température inférieure à 30°C ; intra vasculaire ou non. 5.2.1. Hémoglobinurie paroxystique "a frigore". Maladie rare, liée à la présence le plus souvent transitoire d’un Ac IgG qui provoque des crises hémolytiques aiguës après exposition au froid, avec urines foncées (couleur « coca-cola »). On l’observe plus souvent chez l’enfant 8-10j après une infection virale (rougeole, varicelle, oreillons) : elle peut provoquer des crises hémolytiques intravasculaires sévères avec mort subite. Elle dure de 1 à 3 mois, et plus rarement elle est chronique. L’Ac en cause est une IgG polyclonale : on l’appelle hémolysine biphasique (de Donath et Landsteiner) car elle se fixe sur les GR à basse température (4°C), le complément étant activé secondairement, ce qui provoque l’hémolyse. Le test de Coombs direct est de type complément (car les IgG s’éluent facilement) ou est négatif. Spécificité anti-P, titre faible. La recherche de l’hémolysine biphasique est plus sensible quand on utilise des GR papaïnés, qui démasquent bien l’antigène P. Remarque : l’Ac a été initialement découvert chez des pts ayant une syphilis évoluée, et son nom y reste attaché. 5.2.2. Formes aiguës, transitoires.



Au total 1/3 des AHAI à Ac froids. Secondaires à des agents infectieux : Mycoplasma pneumoniae (anti I) ou virus (EBV dans la MNI, où ils sont de nature anti i ; parfois CMV, oreillons, rougeole…). Plus fréquentes chez l’enfant (= 10% des AHAI de l’enfant) Résolution spontanée en qq semaines à 2-3 mois, nécessitant parfois un support transfusionnel (voire le ttt anti mycoplasmes). Liées à une IgM polyclonale fixant le complément, d’optimum thermique bas (4°C) mais avec amplitude thermique variable. Test de Coombs positif de type complément (une IgM se fixe sur le GR, puis le C’ se fixe, puis l’IgM se détache) ; spécificités = anti I, i, H, MnS et P, ABO Remarque : l’antigène I est formé par action d’une enzyme qui branche des glycannes sur une substance de base i. 5.2.3. Maladie des agglutinines froides. Crises hémolytiques inconstantes, déclanchées par le froid. L’IgM est monoclonale, de titre élevé, presque toujours à chaîne légère Kappa. Elle est retrouvée : soit associée à une hémopathie lymphoïde chronique (essentiellement un lymphome (75% des cas), de type lymphoplasmocytaire dans 50% des cas, car associé à un pic IgM monoclonal) soit idiopathique : Patients souvent âgés > 60 ans, avec souvent un petit pic monoclonal IgM Kappa ; l’agglutinine froide a une activité anti I. Myélogramme : absence d’infiltration lymphoïde médullaire pathologique (mais l’étude moléculaire montre souvent l’existence d’un petit contingent cellulaire B monoclonal). L'évolution progressive d'une partie de ces patients vers un lymphome B de bas grade montre que la maladie est pré-néoplasique. Remarque : dans la MW ou parfois dans d'autres lymphomes de bas grade il peut exister un composant monoclonal IgM kappa avec activité agglutinine froide, ce qui souligne bien les limites nosologiques de ces maladies. 6. Diagnostic différentiel A réaliser quand on retrouve tout ou partie des signes biologiques de l’hémolyse (bilirubine, LDH, haptoglobine, réticulocytes élevés) 6.1. Anémies hémolytiques constitutionnelles (test de Coombs direct négatif) Anomalies constitutionnelles du GR : membrane (sphérocytoses, elliptocytoses), enzymes (déficit en G6PD, en PK), hémoglobinopathies (drépanocytose, thalassémies) 6.2. Anémies hémolytiques acquises (test de Coombs direct négatif) Liées à des toxiques (médicaments ou non, de nature oxydante : aniline, teintures, pesticides, sulfones, hydrogène arsénié, saturnisme, venins de serpents) : transforment l’Hb en methémoglobine (corps de Heinz visibles après coloration au cristal violet) : hémolyse chronique, mais parfois brutale et intense.



Origine infectieuse : paludisme (hémolyse intra vasculaire, intense pour P falciparum) ; babésiose, clostridium perfringens, diverses septicémies. Mécaniques (ou par fragmentation) : prothèses cardiaques ; microangiopathies thrombotiques (purpura thrombocytopénique thrombotique, syndrome hémolytique et urémique du jeune enfant, carcinomes disséminés, chimiothérapies, post transplantation de moelle osseuse ou rénale). Hémoglobinurie nocturne paroxystique (maladie de Marchiafava Micheli) : maladie chronique pouvant évoluer vers une aplasie médullaire, une myélodysplasie ou une leucémie aiguë (déficit en une molécule GPI qui permet l’ancrage de diverses molécules membranaires ; rechercher l’absence de protéines DAF et MIRL sur les leucocytes ou hématies). Exceptionnels déficits en IgA 6.3. Anémies hémolytiques à test Coombs positif mais non auto-immunes - Maladie hémolytique néonatale : allo immunisation foeto maternelle - Immuno-allergie médicamenteuse : Ac anti-médicaments (quinidines, béta-lactamines) qui forment des complexes Ag-Ac se fixant ensuite sur les GR ou médicaments + GR = haptène induisant la production d’Ac (ou Ac contre structure commune au médicament et au GR = épitope conformationnel mixte) ; après sensibilisation l’hémolyse peut être aiguë, brutale - Accidents transfusionnels - Traitement par immunoglobulines Remarque : devant une anémie hémolytique vraie à test de Coombs négatif il est utile de vérifier les techniques : utilisation de la bonne antiglobuline ? les trois tests ont-ils été effectués ? trop peu d’Ig sur les GR ? (en deçà d'un certain seuil d'Ac fixés le test est négatif) 7. Traitement Symptomatique : transfusions (réchauffer à 37°C pour les agglutinines froides) Traitement de la maladie causale Eviter l'exposition au froid (agglutinines froides). Traitement de fond : Corticothérapie 1mg/kg/j inefficace quand auto-Ac chauds type C’ et agglutinines froides ; si inefficacité, on envisagera successivement : Immunoglobulines IV Chimiothérapie, ou anticorps monoclonal anti CD20. Splénectomie (quelle que soit la nature de l’hémolyse, extravasculaire ou intra tissulaire) Surveillance : remontée progressive de l’Hb, diminution de l’hyper réticulocytose, normalisation rapide des LDH Remarque : la crise érythroblastopénique transitoire de Owren et Gasser, liée au parvovirus B19, peut survenir également dans le contexte d’une AHAI chronique. (revu par M Zandecki, janvier 2007)

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