Anesthésie du patient transplanté (en dehors de la transplantation)

INTRODUCTION

• 4664 greffes en 2007 en France d’après l’Agence de la Biomédecine

• Plus de 20% des patients greffés auront une chirurgie non spécifique suite à leur greffe

• Certaines pathologies sont des causes fréquentes d’intervention comme les éventrations, les abcès, les nécroses de hanche

PLAN

• Immunosuppresseurs (généralités)• Greffé rénal• Greffé cardiaque• Greffé hépatique• Greffé pulmonaire• Greffé pancréatique• Pré-opératoire• entretien• Transfusion• Antibiothérapie• Grossesse• Conclusion

Immunosuppresseurs

• 1- ciclosporine (NEORAL®, SANDIMMUN®)• 2-Stéroides• 3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)• 4-Tacrolimus ou FK506 (Prograf®, Protopic®)• 5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus

(Certicus®)• 6-Azathioprine• 7-Anticorps Mégarbane et coll. Réanimation 2006; 15: 303-9

Immunosuppresseurs

• NE JAMAIS LES ARRETER EN PERIODE PERI-OPERATOIRE

Immunosuppresseurs

• D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

Immunosuppresseurs

• TRES NOMBREUSES INTERACTIONS AVEC CES MOLECULES

1- ciclosporine

• Potentialisation des curares non dépolarisants

Gramstad et coll. Br J Anaesth 1986; 58:1149-55

• Association avec AINS déconseillée car majoration de la toxicité rénale

• De même toxicité rénale accrue avec les aminosides et l’amphotéricine B entre autres…

1- ciclosporine

• Potentialise l’action des barbituriques

• Une dose de 60mg/kg augmente la durée de la sédation d’un facteur 2 (souris)

Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6

• et du fentanyl Cirella VN. Anesth Analg 1987;66: 703-6

1- ciclosporine•Augmente la MAC de l’isoflurane chez la souris (dose dépendant) Niemann C et coll. Anesth Analg 2002; 95:930-4

1- ciclosporine

• Le propofol ne semble pas avoir d’interactions avec le taux de ciclosporine

• 15 patients avec mesure de cyclosporinémie avant chirurgie et 1 jour après

Pertek JP et coll.AFAR 1996;15:589-94

1- ciclosporine

D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

1- ciclosporine

•D’après KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

1- ciclosporine

• Effets secondaires:

-HTA

-hirsutisme

-hypertrophie gingivale

-hyperglycémie

-insuffisance rénale au long cours

1- ciclosporine

• L’hémodilution peut être responsable d’une baisse de la ciclosporinémie

Williams EF et coll. Cyclosporin A and cardiopulmonary bypass. Anesth analg 1992; 75:1072-3

1- ciclosporine

• Il semblerait qu’une ingestion de ciclosporine 4 heures avant l’intervention permette d’avoir une meilleur absorption de celle-ci

Brown MR et coll.Anesth Analg 1989;69:773-5

2-Stéroïdes

• Potentialisation des effets secondaires par la ciclosporine

3-mycophénolate mofétil (CELLCEPT®)

• Métabolisme hépatique

• Absorption diminuée par les anti-acides et les résines échangeuses d’ions

• Toxicité gastro-intestinale

4-Tacrolimus (PROGRAF®)

• Métabolisme hépatique par le cytochrome P450

• Élimination biliaire à 98%

• Toxicité rénale et neurologique(jusqu’à l‘encéphalopathie)

• Mêmes interactions et toxicité que la ciclosporine

5-Sirolimus (Rapamune®) et everolimus (Certicus®)

• Toxicité à type de leucopénie et de fibrose pulmonaire

• Métabolisé par le cytochrome P450

• Interaction spécifique ciprofloxacine-sirolimus

6-Azathioprine

• Toxicité médullaire

• Réaction d’hypersensibilité sévère

• Métabolisme hépatique

• Élimination urinaire

7-Anticorps

• Pas d’interactions médicamenteuses

Immunosuppresseurs

• Ne jamais les arrêter

• Importance du dosage de ces molécules dans la période péri-opératoire!!!

• Nombreuses interactions médicamenteuses

Greffé rénal

•

– STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37

– SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24

– KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

Greffé rénal

• Chirurgies des parathyroïdes et la pose de stents urétéraux sont fréquentes chez ces patients

Greffé rénal

• Le risque cardio-vasculaire est très important chez ces patients

• Le pronostic à long terme des greffés rénaux est cardio-vasculaire

• 53% des patients asymptomatiques en attente de greffe rénale présentent une coronaropathie si on réalise une coronarographie systématique

Ohtake T et coll. J Am Soc nephrol 2005;16:1141-8

Ber CE et coll. AFAR 2006;25:312-9

Greffé rénal

• Patients fréquemment hypertendus

-terrain

-immunosuppression (ciclosporine)

Greffé rénal

• CATHETERS CENTRAUX:• Des recommandations éditées par la société

de nephrologie française disent qu'il faut éviter d'utiliser la voie sous-clavière chez ces patients

• Nephrologie et thérapeutique 2006;2:152-6

• Il éxisterait jusqu'à 50% de sténoses secondaires au cathétérisme central en site sous clavier

Greffé rénal

• GREFFON:

• L’autorégulation du débit sanguin rénal est perturbée

•

• Éviter les drogues nephrotoxiques

• Contrôle strict de la volémie

• Protéger le greffon

Greffé rénal

• DONC:

• Protéger le rein ET le coeur

Greffé cardiaque

Un cœur greffé est un cœur dénervé

Greffé cardiaque

• STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37

• SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24

• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

Greffé cardiaque

•L’age moyen de la greffe est compris entre 34 et 55 ans

•60 à 70% de survie à 1 an

•Après la greffe ces patients reviennent en NYHA 1 Mongorgé et coll. Ann Fr Anes Reanim, 8:497-517,1989

Greffé cardiaque

• Les coronarographies ou les poses de pace-maker sont fréquentes chez ces patients

Greffé cardiaque

• Absence de tonus vagal de base avec une fréquence entre 90 et 100/minute

• Le cœur greffé ne répond pas aux stimulations nécessitant l’intégrité de l’innervation (Valsalva, baroréflexe, massage sinus carotidien)

Greffé cardiaque

• Pour s’adapter aux variations de volémie:

Augmentation du volume d’éjection systolique

Tachycardie réflexe

•Kent KM et coll. NEJM 1974;291:1017-21

Greffé cardiaque

• DONC:

-éviter les molécules fortement inotropes négatives

-prévenir la vasodilatation chimio-induite

-éviter les blocs centraux

-préférer les blocs périphériques

•SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ

• transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24

Greffé cardiaque

• Monitorage cardiaque per-op rigoureux

• 11% des patients greffés auront des troubles de conduction nécessitant la pose d’un pace-maker

Scott CD et coll. Br Heart J 1993;69: 399-403

50% de ces patients présenteront une ACFA Pavri BB et coll. J Am Coll Cardiol 1995;25: 1673-80

Greffé cardiaque

• Il y a toujours 2 ondes P à l’ECG

Greffé cardiaque

• Si bradycardie per-opératoire:

« l’atropine ne marche pas »

• Isoprénaline?adrénaline?éphédrine

• Si tahycardie:

-le massage sino-carotidien ne marche pas

Greffé cardiaque

• Les amines sont efficaces sur le cœur greffé

• Noradrénaline et adrénaline ont un effet augmenté

• Éphédrine a un effet diminué

• Néostigmine sans effet sur ce cœur dénervé

Greffé cardiaque

• Chez 40% des sujets greffés à 5 ans on note l’apparition d’une athérosclérose du greffon

• Mais l’autorégulation de la vascularisation coronarienne est maintenue

Greffé cardiaque

• Cœur dénervé:

-avec une réponse différente aux drogues

-très volo-dépendant

-troubles du rythme et conduction fréquents

-rigueur dans le choix de l’anesthésie

Greffé hépatique

•

•STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez

• le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37

•SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ

• transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24

•KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

Greffé hépatique

• Les interventions biliaires et les éventrations sont fréquentes

Greffé hépatique

• Les anesthésiques ayant un métabolisme hépatique semblent pouvoir être utilisées en sécurité

Fisher DM et coll. Anesthesiology 1997;86:1306-16

Greffé hépatique

• Atteinte rénale pré éxistente possible

• Atteinte pulmonaire (syndrome hépato-pulmonaire, shunts intra-pulmonaires):

-mettent plusieurs mois à régresser…

Greffé hépatique

• L’effet de la dénervation hépatique:

-disparition de la vasoconstriction hépatique en cas de choc

Vol vasculaire aggravant le choc

Greffé hépatique

• Attention aux séquelles de la maladie cirrhotique

• Pas de problème pharmacologique secondaires à la greffe

Greffé pulmonaire

•

•STEIB A et coll. Anesthésie pour chirurgie non spécifique chez

• le patient transplanté. AFAR 1993; 12: 27-37

•SON B TRAN, Anesthesic considerations for patients post-organ

• transplantation. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24

•KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

Greffé pulmonaire

• Anesthésie spécifiques dans ce cas: bronchoscopies, lavages, biopsies, stents endobronchiques

Greffé pulmonaire

• Greffe bi ou uni-pulmonaire ou association cœur-poumon

• Majorité des rejets ont lieu dans l’année après la transplantation

• Pré-opératoire:• L’auscultation pulmonaire devrait être

normale• Fonction pulmonaire normale en théorie• Les gaz du sang sont normaux• Spirométrie d’indication large• EFR: leur diminution signe une sténose

anastomotique ou une bronchiolite oblitérante

Greffé pulmonaire

Greffé pulmonaire

• Une dysfonction cardiaque droite est possible dans le cadre d’une greffe bipulmonaire

Greffé pulmonaire

• PHYSIOLOGIE:

• Dénervation des poumons:

-diminution activité mucociliaire

-perte du réflexe de toux(greffe bipulmonaire) et risque d’inhalation

-bronchospame reste possible

Greffé pulmonaire

• La réponse réflexe au CO2 semble maintenue

Greffé pulmonaire

Interruption drainage lymphatique

DONC

Risque œdème pulmonaire majoré

Attention au remplissage

Greffé pulmonaire

• VENTILATION:

• Si greffé pulmonaire il peut y avoir des différences de compliance entre les 2 poumons (exemple fibrose versus emphysème)

Greffé pulmonaire

• Différence de compliance entre les 2 poumons

Greffé pulmonaire

• Le risque infectieux est important au niveau du transplant

• Le remplissage doit être prudent

Greffé pancréatique

• KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

Greffé pancréatique

• Pertes importantes d’eau et de bicarbonates par les urines!!!

• Ancien diabétique…DONC…potentiel coronarien…

Pré-opératoire

• Prendre contact avec le centre de transplantation

• Maintenir l’immunosuppression

• Dosage des immunosuppresseurs

• Estimer l’état fonctionnel du greffon

• Effets secondaires des traitements

• Détecter un éventuel état infectieux

• Colonisation du patient?

Entretien

• Pas de produit spécifiquement contre-indiqué

• S’adapter à:• 1- le traitement immunosuppresseur• 2- le type de greffe

• Asepsie rigoureuse dans tous les cas

Transfusion

• Les règles de transfusion sont particulières chez le patient greffé

• Recommandations de l’AFSSAPS• “http://afssaps.sante.fr”

Transfusion

• GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES: -CMV négatifs: # receveurs de greffe de poumon # pas d’indication pour les receveurs

de greffe CMV négatifs autres que poumon -Irradié: #pas d’indication sauf si

immunosuppression sévère

Transfusion

• CONCENTRES DE PLAQUETTES: -irradié: # uniquement si immunodépression

sévère -CMV négatif: # greffe pulmonaire -phénotypé: # pas d’indication

Transfusion

• PLASMA FRAIS CONGELE:• Pas de règle particulière dans ce cadre

Antibioprophylaxie

• Rien de bien défini• L’antibioprophylaxie doit être d’indication

large• Adapter l’antibioprophylaxie à la flore

bactérienne du sujet• Mesure d’isolements• Port du masque• Dépister les infections en cours

Antibioprophylaxie

•D’après SON B TRAN. Perioperative medicine and pain 2003; 22: 119-24

Grossesse

• Grossesse possible sous traitement immunosuppresseur

• Risque plus élevé de prématurité, de pré éclampsie, et de rejet en post-partum

• On ne doit pas arrêter le traitement immunosuppresseur pendant la grossesse

KOSTOPANAGIOTOU G et coll. Anesth Analg 1999; 89:613-22

CONCLUSION

• Risque infectieux accrus

• Risque de toxicité médicamenteuse

• Risque de rejet (interactions, arrêt du traitement)

• Maintenir l’intégrité du greffon