Anesthésie du sujet âgé

Dr Laetitia Ottolenghi SAR 1

Chirurgies urovasculaires, Greffes hépatiques et rénales CHU Pellegrin, Bordeaux

Plan

!  Définitions

!  Epidémiologie

!  Modifications organiques

!  Pharmocinétique / Adaptation des agents

!  Réveil postanesthésique

!  Devenir postopératoire à court, moyen terme

Introduction

!  Augmentation de l espérance de vie :

Chirurgie de plus en plus fréquente chez les patients âgés

!  Augmentation morbidité-mortalité avec l âge

!  Age physiologique # Age réel

!  Diminution des réserves fonctionnelles

!  Sujets poly médicamentés = interactions

!  Troubles cognitifs péri-opératoires

Définitions

!  Gérontin : entre 65 et 74 ans !  Vieillard : entre 75 et 84 ans !  Grand vieillard : 85 ans et plus

!  Après 85 ans, la ½ est ASA 3 et plus

!  Ages physiologique / chronologique

Epidémiologie

!  15,6 % de la population française a plus de 65 ans

Sur-représentation féminine : 60%- 75% après 90 ans

!  1/3 des anesthésies réalisées chez les plus de 60 ans

!  Interventions concernées :

"  Endoscopie "  Orthopédie "  Ophtalmologie

Epidémiologie

Données INSEE 1946- 2012

Evolution de l'espérance de vie à divers âges

Epidémiologie

de 65 à 74

ans

de 75 à 84

ans

de 85 à 94

ans

95 ans et

plus

ensemble des

65 ans et

plus

Maladie de l’appareil circulatoire 23 092 48 826 61 777 11 173 160 157

dont : infarctus 7 906 14 385 14 429 2 145 44 542

maladies cérébrovasculaires 5 106 12 483 14 853 2 244 37 769

Tumeurs 40 569 42 251 23 354 2 251 150 979

dont : cancer du poumon 8 526 6 069 1 625 82 26 847

cancer des tissus lymphatiques 3 170 4 112 2 370 172 12 638

cancer du côlon 3 217 3 842 2 627 265 11 961

Maladies de l’appareil respiratoire 4 536 9 348 12 750 2 865 32 081

dont : pneumonie 934 2 552 5 125 1 302 10 520

Morts violentes 4 420 6 640 8 161 1 661 41 066

dont : chutes accidentelles 2 855 5 107 7 323 1 590 28 338

suicides 1 281 1 109 529 35 10 440

Maladies du système nerveux 2 997 7 496 6 908 783 21 353

Maladies de l’appareil digestif 4 543 5 625 5 903 1 071 24 167

Maladies endocriniennes 3 157 5 720 6 719 1 461 19 382

Autres causes 8 914 18 301 29 416 8 021 81 887

Toutes causes 92 228 144 207 154 988 29 286 531 072

Causes décès : données insee 2001

Le Vieillissement

« Aging, natural death

and the compression of

morbidity »

Fries JF N Engl J Med, 1980

Système nerveux

!  Déclin cérébral

!  Diminution du nombre de neurone, synapse et

inactivation neurotransmetteur

!  Diminution des besoins en anesthésiques

"  Modification pharmaco-cinétique "  Modification pharmaco-dynamique

Modifications

cardiovasculaires

!  Maladie CardioVasculaire

1ère cause de mortalité après 65 ans :

#  Athérosclérose

#  HTA

#  Rao

#  TDC/R

!  HTA

!  HVG compensatrice

"  Dysfonct° diastolique

"  Fonction systolique longtemps préservée

"  Diminution des réponses inotropes et

chronotropes des béta récepteurs

!  Diminution de la réserve de DC

Modifications

cardiovasculaires

!  Diminution adaptation aux situations de stress

!  Absence de réserve à l effort

"  Prévenir et traiter les hypotensions

"  Éviter les retards de remplissage

"  Tolérer les élévations modérées de la PA

L’Age : facteur prédictif de survenue de complications

coronariennes en chirurgie non cardiaque

Implications

!  Corriger anomalies cardiologiques

!  Monitorage hémodynamique péri-opératoire strict

"  Scope, ST multidérivation

!  Contrôle optimal de la volémie

!  Limiter toute hypotension prolongée

!  Éviter tachycardie

Modifications respiratoires

!  Augmentation de la rigidité de la cage thoracique

!  Altération de la pompe ventilatoire

!  Altération des propriétés élastiques du poumon

!  Pincement des espaces inter-vertébraux

!  Diminution de la force musculaire

Modifications respiratoires

!  Diminution Compliance Thoraco-Pulmonaire

!  Diminution CRF, CPT, CV, VR, VEMS

!  Diminution du volume de fermeture avec modification des

rapports V/Q : Diminution PaO2 avec l âge

!  Diminution de la réponse à l hypoxie et à l hypercapnie

!  Altération des réflexes de déglutition et de toux

Implications

!  Préoxygénation optimale proclive et indications d oxygénothérapie postopératoire larges

!  Utilisation d anesthésiques à courte durée d action

!  Titration, monitorage et antagonisation de la curarisation

!  Extubation parfaitement réveillé

!  Surveillance SSPI +++

!  Kinésithérapie respiratoire

Fonction rénale

!  Réduction du capital néphronique de 50% entre 20 et

80 ans:

"  Diminution du DFG

"  Altérations fonctions tubulaires

!  Attention aux facteurs aggravant la fonction rénale :

Hypovolémie, AINS, PCI

!  Haut risque d ’ IRA

!  Mauvaise adaptation au stress

!  Attention aux hypotensions et hypovolémie

Squelette et peau du sujet agé

!  Ostéoporose et arthrose

!  Risque de fracture, d’étirement et de luxation

!  Risque de nécrose cutanée

!  Attention à la posture…

Thermorégulation

!  Diminution des capacités de thermorégulation

!  Risque d hypothermie

!  Risque aggravé en cas d AG + ALR axiale

"  Risque infectieux "  Risque hémorragique "  Risque cardio-vasculaire

!  Prévention +++

Gestion des

traitements

!  5% des sujets âgés ne prennent aucun TTT

!  Automédication fréquente (30% après 65 ans)

!  Polymédication +++

Modifications

pharmacocinétiques

!  Augmentation masse grasse

"  Augmentation du VD des substances liposolubles

Valium, Narcozep, Hypnovel

!  Diminution albuminémie

"  Augmentation de la fraction libre de propofol

!  Augmentation alpha 1 glycoprotéine acide

"  Diminution de la fraction libre de lidocaïne

Modifications

pharmacocinétiques

!  Elimination hépatique

"  Altération des réactions de phase 1 Diminution clairance du midazolam et étomidate

"  Réactions de phase 2 non modifiée Propofol, morphine, naloxone: RAS

!  Elimination rénale

"  Effet prolongé de la morphine, pancuronium

Thiopental

!  Réduction des doses d induction

"  Réduction du compartiment central

"  Dose d induction diminuée jusqu à 75%

"  Surtout si vitesse d injection lente

Propofol

!  Réduction des doses d induction

"  Car réduction du compartiment central

"  Diminution des clairances

"  1 mg/kg sur 2 min

"  Injection lente : limiter les répercussions HD

Propofol en AIVOC

!  Paramètres du modèle pharmacocinétique de Marsh ne sont pas pondérés par l âge

"  Donc concentration cible à adapter à l effet clinique

"  Choix du modèle de Schnider ++

Etomidate

!  Diminution des posologies

!  Vitesse d injection lente

Minimiser les variations HD

Halogénés

!  Délai d action prolongé

"  Altération fonction cardiaque

"  Modification rapport V/Q

!  Réveil plus rapide avec halogénés peu

liposoluble (Desflurane)

!  Modifications pharmaco-dynamiques

"  Diminution de la MAC chez le sujet âgé

Curares

!  Délai d action prolongé pour

"  Succinylcholine "  Pachycurares

!  Diminution des doses d entretien pour

"  Pancuronium: risque d effet très prolongé (1/2 vie X 2 entre 40 et 80 ans)

"  Vécuronium, mivacurium, rocuronium

!  Atracurium et Cisatracrium :

"  Pas d influence de l âge sur le délai d action

Curares

!  Antagonisation :

"  Majoration des doses d anticholinestérasiques

"  Pas d’adaptation nécessaire pour Sugammadex

!  Au total :

"  Monitorage curarisation +++

"  Réduction doses réinjections des pachycurares

"  Antagonisation large

Morphiniques

!  Sensibilité aux morphiniques augmentée

!  Concentrations efficaces plus basses

!  Rémifentanil IVSE

"  Réduire bolus initial de moitié et dose d entretien du tiers

"  Bénéfice AIVOC MINTO++

Réduire les posologies de tous les morphiniques

AG ou ALR

!  Pas de différence en terme de morbi- mortalité entre les deux si elles sont

correctement réalisées

!  Survenue morbi mortalité surtout en post-opératoire après J2

#  Qualité de prise en charge

#  Qualité d organisation

Analgésie postopératoire

!  Méconnaissance de la douleur

"  Outils d évaluation mal adaptés (EVA) "  Handicap sensoriel des patients âgés

!  Morphine :

"  Nécessité d adapter les doses "  PCA possible chez 50% des patients

!  Paracétamol : peu d effets secondaires

!  AINS à éviter (IR- Hémorragie digestive)

!  ALR ++

Réveil postopératoire

!  Réveil plus long et de moins bonne qualité chez le sujet âgé

"  Titration des médicaments anesthésiques

"  Surveillance profondeur anesthésie analgésie (BIS..)

"  Monitorage curarisation

"  Préférer agent peu liposoluble et courte durée action

surtout si chirurgie de longue durée

Réveil postopératoire

!  Age = FDR de complications coronariennes

!  Age # FDR de complications respiratoires

!  Prévention du risque d hypothermie

"  Augmentation VO2 au réveil

#  Complications coronariennes

#  Syndrome confusionnel

Réveil postopératoire

!  Syndrome confusionnel

"  Terrains favorisants #  Sd dépressif, démence, pathologie neurologique

dégénérative (Parkinson) #  OH #  Traitement Anti cholinergique

"  Facteurs de risque #  Douleur, trouble du sommeil, hypoxémie,

hypothermie, troubles métaboliques, infections, sevrage en alcool, rétention urinaire

Confusion post opératoire

Prévention

!  Réchauffement

!  Oxygène

!  Mise à disposition prothèses auditives / visuelles

!  Qualité et perfusion de bonnes paroles...

Devenir postopératoire

à court, moyen et long terme

!  Conséquences hospitalisation d une personne âgée

"  Altération de la vie de relation

"  Perte d autonomie

L ’âge lui même est le facteur de risque

majeur d ’altération des fonctions

cognitives trois mois après la chirurgie

Moller JT Lancet 1998

Devenir postopératoire

à court, moyen et long terme

Objectif principal de la prise en charge

médicochirurgicale du grand vieillard

Retour rapide à une autonomie optimale

dans un environnement connu

Merci de votre

attention