KETAMINEKETAMINEDr GersonDr Gerson--BBéécouarncouarn

Service des BrService des Brûûllééss

CHU BordeauxCHU Bordeaux

KETAMINEKETAMINE

�� PharmacologiePharmacologie

�� PharmacodynamiePharmacodynamie

�� Utilisation pratiqueUtilisation pratique

PharmacologiePharmacologie

�� AnesthAnesthéésique gsique géénnééral + propriral + propriééttéés analgs analgéésiques siques

� Arylcycloalkylamine: même famille que le LSD (acide même famille que le LSD (acide lysergique) ou PCP (lysergique) ou PCP (arylcyclohexylaminearylcyclohexylamine))

= psychotropes hallucinog= psychotropes hallucinogèènesnes

�� MMéélange raclange racéémique de mique de 2 2 éénantiomnantiomèèresres::•• kkéétamine S: rtamine S: rééveil rapide, peu dveil rapide, peu d’’effets psy, plus effets psy, plus dd’’effets cardiologique (stimulation)effets cardiologique (stimulation)

•• kkéétamine R: moins puissantetamine R: moins puissante

�� conservateur: chlorobutanol (en France)conservateur: chlorobutanol (en France)!!! neurotoxique: l!!! neurotoxique: léésions neuronales type sions neuronales type ddéémymyéélinisation, linisation, œœddèème me

=> => CI en intraCI en intra--ththéécalcal ++++++

� 2-(0-chlorophényle)-2-méthyl-amino-cyclohexanone

� 1ère utilisation 1958

� Commercialisation 1962

� 1e utilisation: médecine vétérinaire puis médecine de catastrophe, de guerre (Vietnam).

�� trtrèès liposoluble (action rapide)s liposoluble (action rapide)

�� moins soluble dans l'eau, liaison protmoins soluble dans l'eau, liaison protééique faible ique faible (20%), volume distribution (20%), volume distribution éélevlevéé (200 L)(200 L)

�� forte biodisponibilitforte biodisponibilitéé

95% par voie IV, 90% par voie IM95% par voie IV, 90% par voie IM

�� biodisponibilitbiodisponibilitéé: actif par voie IV, IM, SC, orale, : actif par voie IV, IM, SC, orale, rectalerectale

=> facile => facile àà utiliser quelle que soit la voie utiliser quelle que soit la voie d'administration (sauf en d'administration (sauf en intrathintrathéécalcal))

�� traverse le placenta: peu dtraverse le placenta: peu d’’intintéérêt en obstrêt en obstéétriquetrique

MMéétabolismetabolisme�� mméétabolisme htabolisme héépatique => 1er mpatique => 1er méétabolite actiftabolite actif

�� ddéétoxification: systtoxification: systèème cytochrome P450me cytochrome P450

(induction enzymatique: !!! Ph(induction enzymatique: !!! Phéénomnomèènene

d'accoutumance possible dd'accoutumance possible dèès la 2s la 2ee injection)injection)

�� n dn déémmééthylation: norkthylation: norkéétamine (actif =1/3 tamine (actif =1/3 puissance)puissance)

�� hydroxylation puis hydroxylation puis glycuronoglycurono--conjugaisonconjugaison

�� mméétabolisme htabolisme héépatique => diminuer les doses patique => diminuer les doses chez l'insuffisant hchez l'insuffisant héépatiquepatique

�� éélimination essentiellement urinaire: mlimination essentiellement urinaire: méétabolites tabolites inactifs => utilisable chez linactifs => utilisable chez l’’insuffisant rinsuffisant réénalnal

�� IV: 1/2 vie plasmatique = 10 IV: 1/2 vie plasmatique = 10 --18 minutes 18 minutes

�� IV: 1/2 vie d'IV: 1/2 vie d'éélimination= 3 heures (rlimination= 3 heures (rééveil lent)veil lent)

�� chez l'enfantchez l'enfant

•• < 3 mois: m< 3 mois: méétabolisme htabolisme héépatique immature, patique immature,

durduréée de d’’action allongaction allongééee

•• >3 ans: volume de distribution diminue, >3 ans: volume de distribution diminue,

1/2 vie raccourcie1/2 vie raccourcie

PharmacocinPharmacocinéétiquetiqueProfil pharmacocinétique de 6 injections IV de kétamine (2 mg/kg

puis 5 fois 1 mg/kg) pour une anesthésie de 30 mn

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0,0

4,6

9,1

13,8

18,4

23,0

27,6

32,2

36,9

41,6

46,2

50,9

55,6

60,2

64,9

69,6

74,2

78,9

83,6

88,2

temps (mn)

taux

sér

ique

2 mg 1 mg

Mode dMode d’’actionaction�� blocage des blocage des rréécepteurs NMDAcepteurs NMDA (transmission et r(transmission et réépercussion des percussion des stimuli douloureux au niveau mstimuli douloureux au niveau méédullaire)dullaire)

�� Inhibition du Inhibition du recaptagerecaptage neuronal des neuronal des catcatéécholaminescholamines

�� modification du turnover de l'modification du turnover de l'acacéétylcholinetylcholine

�� Diminution de la durDiminution de la duréée d'ouverture du canal couple d'ouverture du canal coupléé au rau réécepteur cepteur cholinergique de type nicotiniquecholinergique de type nicotinique

�� inhibition des rinhibition des réécepteurs cepteurs cholinergiques de type cholinergiques de type muscariniquemuscarinique(action anesth(action anesthéésique et amnsique et amnéésiante) siante)

�� action agoniste des raction agoniste des réécepteurs morphiniques de type cepteurs morphiniques de type mu et mu et kappakappa (effets hallucinog(effets hallucinogèènes de la nes de la kkéétaminetamine) )

�� inhibition des courants sodique, calcique et potassique de maniinhibition des courants sodique, calcique et potassique de manièère re concentrationconcentration--ddéépendante pendante (action anesth(action anesthéésiante locale et siante locale et rachidienne)rachidienne)

PharmacodynamiePharmacodynamieSNCSNC

�� en quelques secondes (IV), < 1 minute (IM) en quelques secondes (IV), < 1 minute (IM)

�� anesthanesthéésie dissociativesie dissociative: : ««le patient nele patient ne dort pasdort pas »»= d= dééconnection mentale par blocage des voies connection mentale par blocage des voies associatives cassociatives céérréébrales brales

= = éétat cataleptiquetat cataleptique

�� EEG : ondes EEG : ondes ΘΘ�� éépileptogpileptogèène ?ne ?�� Pas de diminution du BIS ++Pas de diminution du BIS ++

�� Augmente le dAugmente le déébit sanguin cbit sanguin céérréébral, la V02 cbral, la V02 céérréébrale, brale, la PIC la PIC …… en VS, sans contrôle de PAM ni PaCO2en VS, sans contrôle de PAM ni PaCO2⇒⇒ prudence chez le traumatisprudence chez le traumatiséé crânien, AVC rcrânien, AVC réécentcent………… mais utilisable si smais utilisable si séédation associdation associéée (e (propofolpropofol) )

�� effets psychodysleptiques au reffets psychodysleptiques au rééveilveil (adulte++)(adulte++)

majormajoréés par la douleur s par la douleur postpost--opopéératoireratoire et par les et par les stimulations auditives, visuelles, tactilesstimulations auditives, visuelles, tactiles……

IntIntéérêt de la prrêt de la préémméédication (dication (benzodiapzbenzodiapzéépinespines) +++ ) +++

IntIntéérêt drêt d’’un run rééveil en ambiance calme +++veil en ambiance calme +++

�� kkéétalartalar gai, kgai, kéétalar triste, ktalar triste, kéétalar mauvaistalar mauvais……

àà ééviter si ATCD psychiatriquesviter si ATCD psychiatriques

�� Effets sur la mEffets sur la méémoiremoire!!! (dose!!! (dose--ddéépendants, pendants,

administration prolongadministration prolongéée)e)

�� aptitude aptitude àà la rue pas immla rue pas imméédiate: diate: àà ééviter en viter en ambulatoire !! (adulte)ambulatoire !! (adulte)

Effets cardiovasculairesEffets cardiovasculaires�� SNA centralSNA central: stimule le syst: stimule le systèème adrme adréénergique: nergique:

effet sympathique +, effet sympathique +, paraSparaS ––

�� SNA pSNA péériphriphéériquerique: inhibe le : inhibe le recaptagerecaptage des des cathcathéécolaminescolamines

�� effet vasodilatateur direct (muscles lisses)effet vasodilatateur direct (muscles lisses)

�� augmente la fraugmente la frééquence cardiaque, la pression artquence cardiaque, la pression artéérielle, la V02 du rielle, la V02 du myocarde, le dmyocarde, le déébit cardiaque bit cardiaque

�� effet sur la fibre myocardique: action inotrope neffet sur la fibre myocardique: action inotrope néégative?gative?

�� => => àà ééviter si HTA ou coronaropathieviter si HTA ou coronaropathie

�� En pratique: TA stable le plus souventEn pratique: TA stable le plus souvent!!! si hypovol!!! si hypovoléémie !!! (mais bonne marge de manmie !!! (mais bonne marge de manœœuvre, notion de uvre, notion de

rrééserve de cathserve de cathéécolamines endogcolamines endogèènes)nes)

systsystèème ventilatoireme ventilatoire�� Maintien du tonus respiratoire (sauf injection rapide)Maintien du tonus respiratoire (sauf injection rapide)�� CRF maintenue, PaO2 stableCRF maintenue, PaO2 stable�� diminution rdiminution rééponse ventilatoire au COponse ventilatoire au CO2 2 et et àà ll’’hypoxiehypoxie�� Majoration espaceMajoration espace--mortmort�� Majoration de la PaCO2 (hypercapnie modMajoration de la PaCO2 (hypercapnie modéérréée)e)

�� bronchodilatateur = utilisation possible si asthmebronchodilatateur = utilisation possible si asthme

�� maintien ou augmente la rmaintien ou augmente la rééflectivitflectivitéé pharyngopharyngo--larynglaryngéée:e:•• Utilisation du masque laryngUtilisation du masque laryngéé et guedel risquet guedel risquééee

(risque de (risque de laryngospasmelaryngospasme +++)+++)•• ddééglutition parfois possibleglutition parfois possible•• mais pas de protection des VAS +++mais pas de protection des VAS +++

�� hypersialorrhhypersialorrhééee++ et augmentation des s++ et augmentation des séécrcréétions bronchiques tions bronchiques => => antisialologueantisialologue prprééventif chez lventif chez l’’enfant?enfant?

+++ acc+++ accèès s àà la tête indispensable pour pouvoir aspirer +++la tête indispensable pour pouvoir aspirer +++

Autres effetsAutres effets

�� œœilil: nystagmus, larmoiement, hyperh: nystagmus, larmoiement, hyperhéémie mie conjonctivale, augmentation de la pression intraconjonctivale, augmentation de la pression intra--oculaireoculaire=> Prudence en chirurgie ophtalmologique=> Prudence en chirurgie ophtalmologique

�� HypersHyperséécrcréétion lacrymaletion lacrymale

�� Maintien le tonus musculaire Maintien le tonus musculaire

parfois clonies parfois clonies àà l'induction, attitudes en "statue"l'induction, attitudes en "statue"

=> Prudence: => Prudence: �� pour la chirurgie orthoppour la chirurgie orthopéédique ou viscdique ou viscéérale rale

�� pour l'intubationpour l'intubation

�� Pas histaminolibPas histaminolibéératriceratrice

�� Pas de modification du Pas de modification du tonus uttonus utéérinrin

Action analgAction analgéésiquesique

�� AnalgAnalgéésie de sie de surfacesurface > profonde > profonde

�� Action antiAction anti--NMDANMDA = anti= anti--hyperalghyperalgéésiesie

(40% des r(40% des réécepteurs des cornes dorsales de la moelle) cepteurs des cornes dorsales de la moelle)

•• prescription encadrant une intervention (induction prescription encadrant une intervention (induction +/+/-- rrééinjections?)injections?)

•• soutien ou adjuvant dsoutien ou adjuvant d’’une sune séédation en rdation en rééanimationanimation

•• douleurs douleurs «« rréésistantessistantes »» aux morphiniques aux morphiniques (traumato, soins palliatifs(traumato, soins palliatifs……))

•• Baisse de la consommation de morphineBaisse de la consommation de morphine

KKéétamine et rtamine et réécepteurs NMDAcepteurs NMDAD’après P Richebé www.reanesth.org

En pratiqueEn pratique

�� Indications:Indications:

--agent anesthagent anesthéésique seul sique seul (br(brûûlléés+++)s+++)

--inducteur anesthinducteur anesthéésiesie

--potentialisateur dpotentialisateur d’’anesthanesthéésiques siques faibles (N20)faibles (N20)

--antianti--hyperalghyperalgéésique +++sique +++

KETAMINE® 50 mg (10 mg/ml) et 250 mg (50 mg/ml) Laboratoire Panpharma

AnesthAnesthéésie Ksie Kéétamine seuletamine seule�� Surtout l'enfant jusqu'Surtout l'enfant jusqu'àà 5 ans5 ans : induction IM ou : induction IM ou

intra rectale (alintra rectale (alééatoire)atoire)

�� toutes chirurgies a priori possibles??? (si VStoutes chirurgies a priori possibles??? (si VS……))

•• en particulier les explorations hen particulier les explorations héémodynamiquesmodynamiques

�� IntIntéérêt actuelrêt actuel

•• la chirurgie de surface rapide la chirurgie de surface rapide (pansement douloureux)(pansement douloureux)

•• la prise de voies veineuses difficilesla prise de voies veineuses difficiles……

⇒⇒ intintéérêt chez lrêt chez l’’enfant brenfant brûûlléé, l, l’é’épidermolyse bulleusepidermolyse bulleuse……

�� PrPréécaution: prcaution: préémméédication avec BZD (hypnovel 0,3 dication avec BZD (hypnovel 0,3 mg/kg) et atropine (0,25 mg) (IR ou PO)mg/kg) et atropine (0,25 mg) (IR ou PO)

�� Injections IV: association possible avec la morphine IVInjections IV: association possible avec la morphine IV

�� Indications particuliIndications particulièèresres::tamponnade (VS prtamponnade (VS prééservservéée), asthme aigu grave, e), asthme aigu grave,

choc ?choc ?……

�� Dans les conditions dDans les conditions d’’exercice dexercice dééfavorablefavorable::MMéédecine de guerre , de catastrophe, decine de guerre , de catastrophe, prpréé--hospitalier ? (hospitalier ? (éétomidate +++)tomidate +++)•• pas de dpas de déépression respiratoirepression respiratoire•• ne cone coûûte pas cherte pas cher•• Facile Facile àà utiliserutiliser•• permet de se contenter dpermet de se contenter d’’un monitorage sommaireun monitorage sommaire•• Pays en voie de dPays en voie de dééveloppement ???veloppement ???

�� la mla méédecine vdecine vééttéérinairerinaire

�� les rave party (mais souvent en association) les rave party (mais souvent en association) ……alerte en 2000alerte en 2000--20012001

KKéétamine et stuptamine et stupééfiantsfiants

� J.O. Numéro 196 du 25 Août 2001 page 13667

� Textes généraux Santé

� Arrêté du 16 août 2001 portant application de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à base de kétamine

� modifié Arrêté du 30 juillet 2003

� Les substances et préparations classées comme stupéfiants sont détenues dans des armoires ou des locaux fermés à clef et ne contenant rien d'autre.

ÀÀ ééviterviter

�� kkéétamine + halogtamine + halogéénnéé sans intubationsans intubation

•• haut risque de laryngospasme avec haut risque de laryngospasme avec ddéésaturationsaturation, ou pause respiratoire, ou pause respiratoire

�� le masque laryngle masque laryngéé

�� AccAccèès s àà la tête difficile ou impossiblela tête difficile ou impossible

�� chez l'agitchez l'agitéé potentielpotentiel

�� En ambulatoire: rEn ambulatoire: rééveil lent ++veil lent ++

Posologies AGPosologies AG�� IntraveineuxIntraveineux

-- DDéélai dlai d’’action : 30 sec maxaction : 30 sec max-- durduréée efficace: 5 minutese efficace: 5 minutes-- 2 2 àà 3 mg/kg, renouveler 3 mg/kg, renouveler àà 1/2 dose1/2 dose(Prudence si injection IVSE: accumulation)(Prudence si injection IVSE: accumulation)-- Enfant < 3 mois: 1 Enfant < 3 mois: 1 àà 2 mg/kg2 mg/kg

�� Intra musculaireIntra musculaire-- ddéélai dlai d’’action: 1 mnaction: 1 mn-- durduréée efficace 15e efficace 15--20 minutes20 minutes-- 5 5 àà 10 mg/kg, renouveler 10 mg/kg, renouveler àà 1/2 dose1/2 dose

�� Intra rectaleIntra rectale•• durduréée et efficacite et efficacitéé variablesvariables•• 5 5 àà 10 mg/kg10 mg/kg

Posologie antiPosologie anti--hyperalghyperalgéésiesie

infrainfra--anesthanesthéésiques: 1/10 => pas dsiques: 1/10 => pas d’’effets effets secondaires +++secondaires +++

•• 0,15 mg/kg en 0,15 mg/kg en bolusbolus IVIV

puis 2puis 2--4 4 γγ / / kg/ mn au pousse seringue kg/ mn au pousse seringue

•• PCA: PCA: bolusbolus 1mg 1mg kkéétaminetamine + 1 mg morphine+ 1 mg morphine

(!! Pas dans la même seringue !! , efficacit(!! Pas dans la même seringue !! , efficacitéé?)?)

ContreContre--indicationsindications

�� Maladie psychiatriqueMaladie psychiatrique

�� insuffisance coronarienne instableinsuffisance coronarienne instable

�� insuffisance cardiaqueinsuffisance cardiaque

�� Hypertension intracrânienne (TC, AVCHypertension intracrânienne (TC, AVC……))

�� ThyrThyrééotoxicoseotoxicose

�� Plaie du globe oculairePlaie du globe oculaire

�� hypertension intraoculairehypertension intraoculaire

�� Mode dMode d’’action original: anesthaction original: anesthéésie dissociativesie dissociative

�� anesthanesthéésique trsique trèès facile s facile àà utiliser, avec une utiliser, avec une grande marge thgrande marge théérapeutique rapeutique

�� anesthanesthéésique avec phase de rsique avec phase de rééveil prolongveil prolongéée et e et effets secondaireseffets secondaires

�� mis au placardmis au placard

�� ddéécouverte de propricouverte de propriééttéés antalgiques adjuvantes s antalgiques adjuvantes qui ont relancqui ont relancéé son intson intéérêtrêt

IntIntéérêt du produitrêt du produit

Les imagesLes images

�� EMLA mise en place au EMLA mise en place au moins une heure avantmoins une heure avant

�� prpréémméédication 30 mn dication 30 mn avant: avant:

--midazolammidazolam 0.3 mg/kg 0.3 mg/kg

--atropine 1/4 mgatropine 1/4 mg

(voie intra rectale ou per (voie intra rectale ou per os)os)

En perEn per--opopéératoireratoire: : yeux ouverts, nystagmus, yeux ouverts, nystagmus, hypersialorhhypersialorhééee, larmes, VS, larmes, VS

Gestion des voies aGestion des voies aéériennesriennes

Gestion perGestion per--opopéératoire: ratoire: monitorage et matmonitorage et matéériel habituelsriel habituels

Salle de rSalle de rééveilveil

RRééveil: retour en chambre?veil: retour en chambre?

Plus tard!Plus tard!