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Anesthésie en urgence et estomac plein
Benoît Plaud
Université Paris-DiderotAssistance Publique – Hôpitaux de Paris
Anesthésie, réanimation chirurgicale
GHU Saint-Louis, Lariboisière,Fernand Widal, Paris, France
Chirurgie en urgence et mortalité Le degré d’urgence de
la chirurgie (jours, heures ou sans délai) impacte fortement sur la mortalité postopératoire
OR de 1,7 à 3,2 pour un risque de base à 4%
Vonlanthen et coll. Lancet 2012; 380: 1034–6Pearse et coll. Lancet 2012;380:1059–65
Enquête "mortalité" Sfar -Inserm L’absence de séquence d’induction rapide
était fréquente dans les cas analysés. En matière d’induction la technique d’AG chez
les personnes suspectes d’occlusion était inappropriée Intubation sans curare Doses élevées d’agents anesthésiques Intubation avec un curare non dépolarisant
Auroy Y et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:200-5
Pronostic de la chirurgie abdominale en urgence
Age (ans) < 60 60-69 70-79 > 80
ASA II-III (%) 8 25 62 85
Cancer (%) 1,2 14,2 21,2 26,0
Mortalité (%) 0,0 3,5 8,0 21,4
Reiss et coll. Int Surg 1989;74:93-6
Pensez à l’ambulatoire, toujours, même dans l’urgence!
Franck et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:392-6Beaussier et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:384-5
Ambulatoire & urgences
Franck et coll. Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:392-6
Le pré requis La réanimation pré-opératoire (ne
retarde pas le geste chirurgical) La vidange gastrique La pression cricoïdienne La pré oxygénation
Evaluation Déshydratation Hypovolémie
Critères cliniques hypotension, FC, oligo-anurie, soif, pli cutané
Critères de monitorage Invasifs ou non
± critères biologiques NFS, Ht, créatinine, iono S, GdS,
biomarqueurs…
Mise en condition initiale Voie(s) veineuse(s) Aspiration gastrique Sonde urinaire Oxygénothérapie Correction de la volémie
Cristalloïde, macromoélcules
Correction équilibre électrolytique K+
Efficacité thérapeutique Clinique + monitorage + biologie
Passage au bloc opératoire sans délai Trois dénominations pour un même
concept Induction en séquence rapide Anesthésie pour estomac plein Crush induction
Syndrome de Mendelson ou inhalation du contenu gastrique
Mendelson. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetricanesthesia. Am J Obstet Gynecol 1946
Quels sont les patients à risqued’estomac plein ?
Ou Quelles sont les situations cliniques où
l’induction en séquence rapide est requise ?
En pratique : erreur de jugement dans 40% des cas d’inhalation
133 inhalations : 10 principaux facteurs n (%)
Urgence 31 (23) Trendelenburg 8 (6)
Anesthésie trop légère 18 (14) V° masque prolongée 8 (6)
Pathologies abdominales 17 (13) RGO 7 (5)
Obésité 15 (11) Hernie hiatale 6 (5)
Morphiniques avant l’induction 13 (10) Autres 31
Troubles de conscience 10 (8)
Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26
Pré O2 (3 min)
FeO2 > 85 %
hypnotique
Suxi
T0 T0 + 30 sec
Laryngoscopie
T0 + 90 sec
IntubationBallonnet gonflé
3 capnogrammes
T0 + 150 sec
Manœuvre de Sellick
10 N 30 N
Perte deconscience
La séquence d’induction rapide
Pré oxygénation : en pratique Ventilation spontanée 3 min, FiO2 = 1,0
Hamilton et coll. Anesthesiology 1955;16:861-7 Circuit machine, étanche Monitorage
FteCO2
FteO2 (>90%)
La pré oxygénationTotal
CRF
Sang
Tissu
Campbell et coll. Br J Anaesth 1994;72:3-4
Facteurs de risque de désaturation
Benumof et coll. Anesthesiology 1997;87:979-82
La Manœuvre de Sellick But
Prévenir l’inhalation du contenu gastrique lors de l’induction en augmentant la pression du sphincter supérieur de l’œsophage
Limite Pas d’étude clinique de bonne qualité
démontrant son efficacité
Historique
Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia
Sellick. Lancet 1961;2:404-6
La Manœuvre de Sellick Où?
En avant du cartilage cricoïde En arrière du corps vertébral de C6
Comment? Main dominante Pouce et majeur fixent le cartilage sur la ligne médiane Index exerce une pression perpendiculaire à l’axe du rachis ± 2nde main sous le rachis
Quand? Début avant l’induction Fin après l’intubation en place et ballonnet gonflé
Quelle pression?
Quelle pression appliquée ? Avant la perte de conscience
PC de 10 Newtons > 20 newtons : douleur, réflexe de toux, régurgitation
Dès la perte de conscience PC de 30 Newtons
> 40 newtons : obstruction VAS, difficulté d’intubation, fracture cartilage cricoïde
A quoi correspond des pressions de 10 et 30 N ?
10 4020 3830 3340 30
Manœuvre de Sellick.Simulateur Seringue de 50 mL
obturée et remplie d’air
Disponible dans chaque SOP
Flucker et coll. Eur J Anaesthesiol 2000;14:443-7
La Manœuvre de Sellick augmente-elle la difficulté d’intubation?
P.C. 30N Contrôle
n 344 356 Echec 1er essai (%) 4,4 3,7 Durée d’intubation
médiane (s) 11,3 10,4 * Cormack (%) I 67,7 65,7
II 29,1 30,9 III 3,2 3,4
Mobilisation larynx (%) 12,5 2,5 *
* PC (p < 0,001) ; durée essai = 30 sec ; double aveugle, TAS
Turgeon et coll. Anesthesiology 2005;102:315-9
En pratique Manœuvre simple et facilement
réalisable Peu de risques si elle est bien effectuée Nécessité d’entrainements répétés pour
exercer la bonne pression Pas d’efficacité prouvée en terme de
mortalité Faut-il continuer de pratiquer la
manœuvre de Sellick ?
Les médicaments Hypnotique Curare Morphinique
Controverse, bruit de fond, sur l’inocuité de l’étomidate Chez le patient septique Chez le patient cardiaque pour une
chirurgie non cardiaque
Legrand et coll. Anesth Analg 2013;117:1267-9
Quel agent d’induction ? Délai d’installation court (< 60 s)
étomidate, kétamine, propofol Benzodiazépine : NON
Si hémodynamique instable kétamine (2 – 3 mg/kg) ± étomidate (0,3 mg/kg)
Quel curare?
1. Délai d’action court (≤ 1 min) 2. Excellentes ou bonnes conditions
d’intubation dans 100 % des cas 3. Durée brève ( 10 min)
1+2+3 = succinylcholine
Dose Adulte 1 mg.kg-1 (poids réel)
Rocuronium, vécuronium vs succinylcholine
Rocuronium Vécuronium Succi.
Dose (mg/kg) 0,6 0,9 1,2 0,1 1,0
Délai (min) 1,5 ± 0,6 1,3 ± 0,5 0,9 ± 0,2 2,4 ± 0,7 0,8 ± 0,3
Min - Max (min) (0,8 – 2,6) (0,8 – 2,4) (0,6 – 1,4) (1,6 – 3,4) (0,8 – 1,1)
T125 (min) 37 ± 15 53 ± 21 73 ± 32 41 ± 19 9 ± 2
Min - Max (min) 23 - 75 25 - 88 38 - 150 17 - 82 5 - 14
Magorian et coll. Anesthesiology 1993;79:913-8
Le rocuronium
0
20
40
60
80
100
Roc. 1 mg/kg Sux. 1 mg/kg
InacceptablesAcceptables
Propofol 2,5 mg/kg Laryngoscopie 50 s
après le curare Pression cricoïdienne
n = 133 n = 139
Andrews et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:4-8
% d
e pa
tient
s
En pratique
En 2014, en France, la succinylcholine reste le curare de première intention.
En cas de contre-indication absolue Rocuronium dose élevée 0,9 - 1,2 mg/kg
poids théorique
CI à la succinylcholine Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire
Myopathie, myotonie (rhabdomyolyse)
Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )
Allergie documentée à la succinylcholine Déficit en butyrylcholinestérases
Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8
Et le morphinique ? Contre
Effet émétisant, fréquence des vomissements de la durée d’apnée
Pour de la réponse hémodynamique à l’intubation
Eclampsie HTIC, HSA
de la qualité des conditions d’intubation
Réveil : risque d’inhalation
0
10
20
30
40
Avant induction Ventilation au masque Laryngoscopie Réveil
Inha
latio
n (n
)
Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62
Risque global : 67 / 215 488 ou 1 / 3 216
En urgence le risque est X par 4!Classe ASA Programmée Urgence Valeur de P
I 1 / 9 229 1 / 2 949 0,319
II 1 / 7 494 1 / 1 679 0,043
III 1 / 2 397 1 / 552 < 0,001
IV et V 1 / 1 401 1 / 343 0,066
Total 1 / 3 886 1 / 895 < 0,001
Warner et coll. Anesthesiology 1993;78:56-62
Les grandes idées Situation à risque de complication mettant en
jeux le pronostic vital (enquêtes Sfar-Inserm et ESA)
Les fondamentaux Vidange gastrique Pré oxygénation Pression cricoïdienne
La séquence Sellick, hypnotique et succinylcholine reste une
bonne pratique clinique en accord avec les données acquises de la science.
