Anesthésie pour

estomac plein

Ilham Aglime

Département Anesthésie Réanimation

CHU tours

13 décembre 2012.

Introduction

Situation à risque ( régurgitation et inhalation);

Contexte difficile(svt, mais pas tjrs en urgence);

Mortalité après inhalation 3 à 5%;

Nécessite donc une bonne connaissance:

- des facteurs de risque associés ,

- des mesures de prise en charge adaptées .

physiopathologie

Risque si volume gastrique résiduel >25ml ou > 0.4 ml/kg, PH< 2,5.

3 Conditions nécessaires: - Contenu gastrique ;

- Incompétence

laryngée;

- RGO( PIG et PSIO).

Circonstance de survenue

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Induction Entretien Extubation Réveil initial Réveil tardif

133 inhalations

Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

133 inhalation: 10 facteurs impliqués dans

l'inhalation bronchique périopératoire

Urgence 31 ( 23%)

Anesthésie trop « légère » 18 ( 14%)

Pathologies abdominales aiguës ou chroniques 17 ( 13%)

Obésité 15 ( 11%)

Morphiniques en prémédication ou avant l'induction 13 ( 10%)

Déficit neurologique (troubles de conscience ou sédation) 10 ( 8%)

Position de Trendelenburg 8 ( 6%)

Intubation difficile (ventilation au masque prolongée) 8 ( 6%)

Reflux gastro-œsophagien 7 ( 5%)

Hernie hiatale 6 ( 5%)

Autres 31

Kluger et coll.anaesthesia1999;54:19-26

Debaene et coll.AFAR 2005

Mais aussi Diabétiques ( gastroparésie);

Stress;

Douleur importante;

Femme enceinte dès 14SA;

Ttes les pathologies oesophagiennes(tum,diverticules, rétrécissement).

Anneau gastrique;

Statut du patient (ASA 3 et 4).

Kocian et coll.Anesth Analg 2005:100:1856-7

Comment réduire le risque

d’inhalation?

Évaluation du patient: l’urgence ne dispense

pas de la CPA ( critères d’intubation et

ventilation difficile)

Contenance de l’estomac 1 à 2 l jusqu’à 6 l de liquide

Vidange gastrique:

- 1 h liquides clairs;

- 3 h liquides particulaires;

- 6 h pour les solides.

Jeune préoperatoire :

- 6h pour les solides;

- 2h pour les liquides clairs.

Vidange gastrique

Aspiration gastrique:

- SNG gros calibre;

- à garder pdt induction ( sd dig hypersecrétant).

Accélérateur de la vidange gastrique:

-métoclopramide(primpéran®);

-érythromycine : 200mg preop peut réduire VGR de 40%, mais pas testé en cas d’estomac plein.

Neutralisation du liquide

gastrique

Antiacides aluminiques CI (particulaires).

IPP et Anti H2 seuls: délais d’action trop

long

citrate de sodium 0.3 molaire + cimétidine

400mg ou ranitidine 600mg effervescent

(Délai d’action 5-10min,efficacité 2-4h).

Positionnement du patient

installation du patient en DD en position neutre sur une table mobile.

Pas de recommandation sauf en obstétrique (DLG).

Proclive réduit le risque de régurgitation mais peut gêner l’exposition.

Déclive augmente le risque de régurgitation mais permet de drainer vers l’oropharynx si VMT.

Aspiration de forte puissance vérifiée et placée à la tête du patient.

Préoxygénation

3min de VS en O2 pur.

4 CV en O2 pur à fort débit 30l/min(

urgence extrême).

Objectif: FeO2>85%.

Pas de ventilation au masque.

Manœuvre de Sellick

Technique:

- tête du patient en position modifiée de Jackson;

- une aide comprime le cricoïde avec la main dominante;

- la pression commence avant l’administration de tout anesthésique et se poursuit jusqu’au contrôle d’intubation(>3 capnogrammes et auscultation)

Pression recommandée:

- 10N avant la perte de connaissance;

- 30N en suite;

- 20N sujet éveillé : douleur , réflexe de toux;

- >40N obstruction VAS.

Contre indication de la

manœuvre de sellick

Traumatisme laryngé;

Traumatisme du rachis cervical;

Lésion médullaire cervicale;

Corps étrangers dans les VAS;

Trachéostomie;

Diverticule pharyngé;

Vomissements actifs.

SNG en place ne diminue pas l’efficacité

de Sellick

Si difficulté d’intubation: maintenir Sellick,

mobiliser le larynx

Si désaturation :maintenir Sellick,

ventilation au masque

Si ventilation difficile au masque: relâcher

pression ( O2 qui prime).

Quel agent d’induction ?

Délai d’installation court (< 45 s)

Étomidate, kétamine, propofol, thiopental

Benzodiazépine : NON

Si hémodynamique instable

Étomidate (0,3 mg/kg)

Kétamine (2 – 3 mg/kg)

Les sédatis

en ISR

Dose

mg/kg

Début

sec

Durée

min

PIC TA Indications

spéciales

Penthotal 3 à 5 30-40 7-15 ↓ ↓ -Trauma crânien

-épilepsie, HTIC

-HTA,OAP avec

↑TA

Propofol 1à 2.5 30-60 5-10 ↓ ↓ -Vmt(effet

antiémétique)

-Status épilep en

2eme choix

Etomidate 0.2à 0.4 30-60 3-10 ↓ - -Hypotension

-trauma

Kétamine 2à 3 60-120 10-15 ↑ - -hypotension

-asthme

Quel curare ?

Un délai d’action court (< 60 s)

D’excellentes ou de bonnes conditions

d’intubation dans 100 % des cas

Une durée d’action brève (reprise VS)

= suxaméthonium ( 1mg/kg).

CI absolues au suxaméthonium

Antécédent personnel ou familial d’HM

Fragilité musculaire : myopathie, myotonie

(rhabdomyolyse)

Hyperkaliémie ou situations à risque

d’hyperkaliémie (dérégulation haute)

Brûlures étendues

Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h )

Allergie documentée au suxaméthonium

Déficit en pseudocholinestérases

Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

Alternative

Le rocuronium

Conditions d’intubation comparables si dose 1 à 1.2 mg/kg

Curarisation en moins de 1 min

Durée d’action clinique 50 à 60 min

Sugammadex( bridion®) si besoin d’une reversibilité immédiate.

curare type Dose

(mg/kg)

Patient

intubable

( sec)

Durée

( min)(

Succinylcholine dépolarisant 1 45-60 3-12

Rocuronium Non

dépolarisant

0.9-1.2 45-90 50-60

Morphinique avant l’intubation ?

Contre Effet émétisant, fréquence des vomissements

de la durée d’apnée Kluger et coll. Anaesthesia 1999;54:19-26

Pour de la réponse hémodynamique à l’intubation

Eclampsie

HTIC

de la qualité des conditions d’intubation

Spaar et coll. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1300-7

Spaar et coll. Br J Anaest 1996;77:339-42

Contrôle VAS

Elément clé dans la prévention de l’inhalation bronchique IOT

Et si intubation difficile ? Prévue

algorithme ID

fibroscopie vigile

AL larynx réflexes de déglutition

non prévue

mandrin long

Ventilation au masque facial ou laryngé en PP (avec PC+++)

ML Fastrack

« On ne meurt par forcément d’une inhalation, mais assurément d’une hypoxémie ! »

Extubation

Au réveil complet

Après décurarisation (Td4 > 90%)

retour réflexes de déglutition

protection des VAS

En cas d’inhalation

Le traitement dépend de la gravité du tableau

- facteur de gravité : débris solides, PH, volume.

Ventilation/oxygénothérapie adaptées:

PEEP, VNI, réintubation.

Fibroscopie bronchique en cas d’inhalation de solides.

Antibiothérapie: non systématique, selon la gravité.

Enquête "mortalité" Sfar – Inserm :

l’induction en séquence rapide

L’absence de séquence d’induction rapide est fréquente dans les cas analysés.

En matière d’induction la technique d’AG chez les personnes suspectes d’occlusion est inappropriée : Intubation sans curare;

Doses élevées d’agents anesthésiques;

Intubation avec un curare non dépolarisant;

Conséquences: Inhalation,

Collapsus.

Lienhart et coll. Anesthesiology 2006:105 (décembre)

Conclusion

Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

Thiopental

Succi

T0 T0 + 30 sec

Laryngoscopie

T0 + 90 sec

Intubation Ballonnet gonflé

3 capnogrammes

T0 + 150 sec

Manœuvre de Sellick

10 N 30 N

Perte de conscience

Induction en séquence rapide

standardisée : la pré oxygénation

Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

Thiopental

Succi

T0 T0 + 30 sec

Laryngoscopie

T0 + 90 sec

Intubation Ballonnet gonflé

3 capnogrammes

T0 + 150 sec

Manœuvre de Sellick

10 N 30 N

Perte de conscience

Induction en séquence rapide

standardisée : la manœuvre de Sellick

Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

Thiopental

Succi

T0 T0 + 30 sec

Laryngoscopie

T0 + 90 sec

Intubation Ballonnet gonflé

3 capnogrammes

T0 + 150 sec

Manœuvre de Sellick

10 N 30 N

Perte de conscience

Induction en séquence rapide standardisée :

Hypnotique (morphinique )

Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

Thiopental

Succi

T0 T0 + 30 sec

Laryngoscopie

T0 + 90 sec

Intubation Ballonnet gonflé

3 capnogrammes

T0 + 150 sec

Manœuvre de Sellick

10 N 30 N

Perte de conscience

Induction en séquence rapide

standardisée : suxaméthonium

Pré O2 (3 min)

FeO2 > 85 %

Thiopental

Succi

T0 T0 + 30 sec

Laryngoscopie

T0 + 90 sec

Intubation Ballonnet gonflé

3 capnogrammes

T0 + 150 sec

Manœuvre de Sellick

10 N 30 N

Perte de conscience

Induction en séquence rapide

standardisée : intubation

Merci pour votre Attention