Olivier Langeron

Département d ’Anesthésie-Réanimation

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière

Intubation Difficile en urgence

Conditions d’intubation souvent difficiles

L’intubation trachéale est elle nécessaire et quand ? Difficultés souvent accrues : environnement, logistique, expérience …

Risque d’inhalation bronchique (sang et liquide gastrique)

Lésions associées ( traumatisme cranien et/ou facial, lésion du rachis cervical )

Accès airway

Situation critique

Contrôle des voies aériennes en médecine d’urgence

0

0

88

Ventilation au Masque

Laryngoscopie - Intubation

facile impossibleSouffrance cérébraleMort

Benumof JL Anesthesiology 1991

Difficultés du Contrôle des Voies Aériennes

0

0

88

Ventilation au Masque

Laryngoscopie - Intubation

facile impossible

InteractionSouffrance cérébraleMort

Analyse du processus

Définitions de l’intubation difficile (ID)

ASA : ID si avec laryngoscopie conventionnelle

> 3

tentatives ou > 10 minutes

SFAR : ID si avec laryngoscopie conventionnelle

> 2 tentatives ou > 10 minutes

CAFG : ID si avec laryngoscopie conventionnelle > 2 tentatives ou un changement de

lame, utilisation d'un mandrin ou autre technique si échec de laryngoscopie

Incidence des intubations difficiles en anesthésie réglée en fonction des définitions

Auteurs N IncidenceTrois tentatives Rose 94 18.500 2,5 % ou plus Rose 96 3.325 1,9 %

Dhalival 94 15.616 1,16 %

Mauvaise Wilson 88 778 1,5 %visulatisation El-Ganzouri 96 10.507 6,1 %de la glotte 3 à 4 %

Incidence de l’ID en fonction du système préhospitalier

D’après Adnet F. Contrôle des voies aériennes en urgence, 1999

Auteur Année N %ID %Echec Pays

Cantineau 1997 224 4 0 F

Orliaguet 1997 157 2.6 2.6 F

Adnet 1998 691 11 0.9 F

Total F 1924 11.6 0.5

Total US 2715 13.1 7.8

Total US SAU 1399 6.3 1.1

Règles élémentaires

Préoxygenation

Prévention de l'inhalation bronchique

Monitoring (SpO2 , ETCO2)

Durée d'apnée

En pratique : temps SaO2 < 90 %

Au niveau régional, la concentration d'O2 dépend du rapport DO2 / VO2 local :

– augmentation de la VO2

– diminution du débit sanguin régional

Polytraumatisé = Sujet à risque

Stocks en O2 (en ml)

Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1

Poumons 630 2850

Sang : Plasma 7 45Globules 798 804

Myoglobine 200 200

Tissu interstitiel 25 160

Total des réserves 1650 4059dont mobilisables 1425 3699 x 2,6

Stock d'O2 et épuisement des réserves en O2 (SaO2 = SvO2 = 35 %)

Réserves (ml) Air = 1425 O2 pur = 3699

VO2 = 300 ml/min 3' 09 8' 08

VO2 = 150 ml/min 6' 16 16' 16

Désaturation pendant l’apnée

Décision d’intubation Tout le matériel doit être prêt

Préoxygénation Manoeuvre de SellickInduction séquence rapide

Intubation Trachéale Confirmer la position du tube

Echec Ventilation au masque

Efficace Inefficace

- Mandrin souple- Trachlight

Echec

Intubation trachéale rétrograde

- ML-Fastrach intubation- Combitube

Oxygénation Transtrachéale

Oxygénation +++

Echec Coniotomie

Algorithme pour l’intubation trachéale difficile en médecine d’urgence

ML-Fastrach + intubation

Intubation

Basic Airway ManagementPraticien Junior

Techniques particulières Praticien senior

Libération des VAS (obstruction)Maintien du rachis cervical Luxation mandibuleVentilation au masqueUtilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéaleIntubation

IntubationMLFastrachCombitubeIntubation Retrograde Guides lumineuxConiotomieTrachéotomie

Prédiction de la VMD

Impossible : - hypertrophie amygdales linguales

- laryngospasme / bronchospasme

Possible :- augmentation du risque après 3 échecs d’intubation

trachéale +++

- critères de VMD

Ventilation au masque impossible / difficile

Causes multiples (Echecs d’intubation )

Facteurs prédictifs : barbe (OR 3.2) , IMC > 26 (OR 2.7) , édentation

(OR 2.3), age > 55 ans (OR 2.3), ronflement (OR 1.8)

Les priorités : maintien de l’oxygénation

prévention de l’inhalation

Prédiction de l’ID en situation d’urgence

Essentiellement liée aux circonstances :Traumatisme facial ou cervical +++Brûlure +++HémoptysieEpiglottite, corps étranger des VASDifficultés d’environnement (incarcération …)

Liée au patient : Obésité – cou court, grossesse, intoxication médicamenteuseMallampati > 2, DTM < 6,5 cm, OB < 3,5 cm

Difficulté en fonction de l’état de conscience

14%16%

20%

13%

35%

39%

33%

12%

0%

25%

0%

14%

0%

0%

10%

20%

30%

40%

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Etat des lieux : difficulté en fonction de la sédation

14%

22%

8%

29%

47%

7%

18%

0% 10% 20% 30% 40% 50%

No sedation

Thiopental

Propofol

Midazolam

Etomidate

ETM+MDZ

RSI

Déroulement d ’une ISR

Préoxygénation

Administration d ’un hypnotique

Administration d ’un curare

Compression du cartilage cricoïdien

Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe

Adnet F et Col.

Am J Emerg Med 1997

Cormack

Os hyoïde

Cartilage thyroïde

Membraneintercricothyroïdienne

Cartilage cricoïde

Trachée

Cordes vocales

Epiglotte

Abord direct de la trachée après ponction de la membrane intercricothyroïdienne

Principe : connection 3 bars + gachette

Jet ventilation : système

ManujetManujetTMTM

(vérifier l’expiration +++)

« + » : simple et rapide d’utilisation, faible coût« - » : injection manuelle, pas de mesure de la pression intratrachéale

Enregistrement de la pression trachéale et du déplacement de la cage thoracique au cours d’une

obstruction de VAS sous jet ventilation

Bourgain JL, BJA 1990

Basic Airway ManagementPraticien Junior

Techniques particulières Praticien senior

Libération des VAS (obstruction)Maintien du rachis cervical Luxation mandibuleVentilation au masqueUtilisation de canules orale ou nasale O2 transtrachéaleIntubation

IntubationMLFastrachCombitubeIntubation Retrograde Guides lumineuxConiotomieTrachéotomie

Masque Laryngé (ML) Masque Laryngé pour l’ID - Fastrach

ML : dispositif de sauvetage pour la ventilation et l’oxygénation Parmet JL et al. Anesth Analg 1998

Mais pas de protection totale contre l’inhalation et difficultés pour intuber la trachée car : - tube trop long et trop flexible - passage difficile de la sonde à travers les bandelettes - obstacle de l’épiglotte

Fastrach Brain AI et al.Br J Anaesth. 1997

Fastrach et mobilité rachis cervicalBrimacombe et al Anesth Analg 2001

moy (DS) Déplacement Rotation maximale maximal (C3, mm) sagittale (C2-C3, °)

Ventilation masque 1,9 (1,2)* 2,7 (3,2)

Intubation-laryngoscope 2,6 (1,6)* 2,7 (3,3)

Intubation-Fastrach 1,7 (1,3)* 1,1 (5,5)

Insertion-Masque Laryngé 1,7 (1,3)* 2,4 (4)

* P < 0,01 versus contrôle

Intubation Naso-trachéale 0,1 (0,7) 0,2 (3,2) Fibroscope

Combitube

2 tailles adultes

37 F et 41 F

100 ml

5 à 15 ml

Combitube 86 %

ML 82 %

Rumball, Prehospital Emergency Care 1997( n = 470 )

Comparaison taux de réussite Combitube / ML en préhospitalier

Coniotomie

A B

G

N

T

Technique classique d’intubation rétrograde

Nombre Duréede tentatives (min)

Conventionnelle 6 ± 1 18 ± 1

Rétrograde 1 < 5

Barriot P., Riou B., Crit. Care Med. 1988

Ponction Passage du guide Succèsdans la sonde

Cricothyroïdienne Usuel 29 %

Cricothyroïdienne Œillet latéral 75 %

Sous cricoïdienne Usuel 70 %

Sous cricoïdienne Œillet latéral 100 %

D’après Lleu et al., Ann. Fr. Anesth. Réanim. 1989

membrane Cricothyroidienne

1 cm 1 cmEpiglotteCordes

Vocales

membrane Cricothyroidienne

Technique du second guide

Intubation TrachéaleRétrograde

Complications

Hématome au point de ponction

Lésions des cordes vocales

Apnée par stimulation laryngée

Obstruction respiratoire

Emphysème sous cutané après ventilation en PP

Critères de choix d’une technique

Situation clinique

L’expérience de l’opérateur

Rapidité de la réalisation de la technique

Pourcentage attendu de réussite de la technique

Caractère invasif de la technique

Conclusion L’urgence accroît les difficultés et les risques du

contrôle des voies aériennes

Les algorithmes formalisent la distinction entre le premier impératif l’oxygénation et l’objectif "secondaire", l’intubation trachéale

La distinction des techniques d’oxygénation et d’intubation au sein des algorithmes est une nécessité