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21/01/2014
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ANESTHESIE ET ANALGESIE LOCO REGIONALE
DU MEMBRE SUPERIEUR
Dr A. PULCINI CHU NICE
ANESTHESIE LOCO REGIONALE DU MEMBRE SUPERIEUR
1 - RAPPELS2 - PRINCIPES GENERAUX3 - BLOCS DU MEMBRE SUPERIEUR4 - BLOCS TRONCULAIRES5 - BLOCS CONTINUS PAR CATHETERS6 - ALRIV
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RAPPELS
NOTION DE PLEXUS NERVEUX
NOTION D’ESPACE DE DIFFUSION
LES ANESTHESIQUES LOCAUX
ANATOMIE
Racines
Faisceaux
Troncs
Nerfs
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ANATOMIE
Racines: C5 – C6 – C7 – C8 – T1 –(T2)
Trois zones : SUPRA CLAVICULAIREINFRA CLAVICULAIREPERIPHERIQUE
ANATOMIE
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DERMATOMES
NEUROSTIMULATION
RECHERCHE NERVEUSE PAR STIMULATION
APPAREILLAGE
AIGUILLES ISOLEES
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ECHO LOCALISATION
REPERAGE DES NERFS PAR ECHOGRAPHIE
PREPARATION DE L’APPAREIL
PRINCIPE DE L’INJECTION SOUS ECHO
ECHO REPERAGE AXILLAIRE
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PRINCIPES DE SECURITE
MONITORAGE
DROGUES PRETES: Hypnovel
RECONNAÎTRE LES SIGNES TOXIQUES
BLOC INTER SCALENIQUE
Entre les muscles scalènes
Sur les racines du plexus
Près du rachis cervical
Près des vaisseaux du cou
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BLOC INTERSCALENIQUEBLOC FACILE MAIS DANGEREUX
INDICATIONS : COU ET EPAULE
VOLUME 25 – 30 ml
EFFETS SECONDAIRES
NOMBREUSES COMPLICATIONS
CATHETERS +++
BLOC INTERSCALENIQUE
POSITION
Tête tournée coté opposéRepérer le SCMRepérer le défilé inter
scalénique
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BLOC INTERSCALENIQUE
RECHERCHE PAR NEUROSTIMULATION
Direction caudaleAiguille courtePlexus superficielEviter l’axe centralRéponse radio axillaireInjection lente20 à 25 ml maximum
BLOC INTERSCALENIQUE
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BLOC INTERSCALENIQUE
RECHERCHE PAR ECHOGRAPHIE
BLOC INTERSCALENIQUERECHERCHE PAR ECHOGRAPHIE
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BLOC INTERSCALENIQUE
EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS
Claude Bernard-Horner
Parésie diaphragmatique
Ponction vasculaire
Paralysie récurentielleAnesthésie péridurale
Rachi-anesthésie
Arrêt cardiaque
BLOC SUPRA CLAVICULAIRE
Bloc en regain
Abord paréchographie
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BLOC SUPRA CLAVICULAIRERISQUE DE PNEUMOTHORAX
INDICATIONS : EPAULE ET BRAS ( COUDE )
VOLUME : 30 – 40 ml
RISQUE MAJEUR : PNEUMOTHORAX���� 2 - 4%
PEXUS SUPERFICIEL
CATHETERS +++
BLOC SUPRA CLAVICULAIRE
ALR TRONCULAIRE
RISQUES ARTERIEL ET PULM.
AXE DE PONCTION LATERAL
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BLOC SUPRA CLAVICULAIRE
POSITION
Tête tournée côté opposé
Doigt sur l’artère
Axe milieu clavicule
Une seule stimulation
Diffusion dans la gaine
BLOC SUPRA CLAVICULAIRE
Voie de Dupré-Danel
Risque de pneumothorax faible
Abord très superficiel
Renouveau avec l’échographie
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BLOC INFRA CLAVICULAIREBloc coracoïdien
Urgences
Pneumothorax réduit
Une ou deux stimulations
Cathéters +++
BLOC INFRACLAVICULAIRE
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BLOC INFRACLAVICULAIREECHOGRAPHIE
BLOC INFRACLAVICULAIREECHOGRAPHIE
Attention au risquepleural
Nerf Ulnaire
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BLOC AXILLAIRE
BLOC AXILLAIREFacile – quelques échecs
Le bloc de « base »
Chirurgie du coude à la main
Volume: 40 – 60 ml
Peu de complications
Multistimulation
Cathéters ++++
Echographie
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BLOC AXILLAIRE
Nombreuses variétéesStimulation et Echographie ���� réduction des échecs
BLOC AXILLAIREREPERAGE DU PLEXUS
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BLOC HUMERAL
BLOC HUMERAL Bloc technique - réussite élevée
Indications: Coude����main
Multistimulation: 35 – 40 ml
Anesthésie différentielle
Succès élevé : 96%
Accidents exceptionnels
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BLOC HUMERAL
Position: Bras sur une tableRepérage de l’artère axillairePonction dans l’axe
BLOC HUMERAL
Ordre de réalisation: Médian-Ulnaire-Radial-Musculo Cutané-Cutané Médial
8 à 10 ml par nerfs
Testing nécessaire
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BLOCS PERIPHERIQUES
BLOCS AU COUDE
BLOCS A L’AVANT BRAS
BLOCS AU POIGNET
BLOCS DIGITAUX
BLOC SUPRA SCAPULAIRE
BLOCS AU COUDE
Complément d’ALR
Facile- Complications nulles
Neurostimulation
Nerfs superficiels
ALR isolée ou différentielle
Echographie +++
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BLOCS AU COUDE
Superficiel
Profond
Médian
Médian
M.Cutané
UlnaireRadial
MC terminal
Cutané médialDallay-Moore
Dallay-Moore
BLOCS AU COUDEMEDIAN
ULNAIRE MCUTANE
RADIAL
Stimulation
6 à 10 mlpar nerf
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BLOCS AU POIGNET
PEU RECOMMANDE
RISQUE DE LESIONS ARTERIELLES
OEDEME DU POIGNET
MEDIAN – ULNAIRE – RADIAL SENSITIF
BLOCS AU POIGNET
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LES CATHETERS
PERINERVEUX
CATHETERS PERI NERVEUX
ANALGESIE PER ET POST OPERATOIRE
POSE PAR NEUROSTIMULATION/ ECHOGRAPHIE
PROTOCOLE DE PERFUSION AVEC POMPE
SITE PLEXIQUE: Interscalénique- Susclaviculaire-Infraclaviculaire- Axillaire
SITE TRONCULAIRE: Coude - Poignet
SURVEILLANCE +++
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CATHETER SUPRACLAVICULAIRE
INTERSCALENIQUE EPAULE
Risques: Rachi-anesthésiePériduraleArrêt cardiaque
Protocole: dose de charge���� 20 mlentretien���� 5-6 ml/h
SUSCLAVICULAIRE EPAULEBRAS
Risques: PneumothoraxPhrénique ?
Protocole: dose de charge����25 mlentretien���� 6-10 ml/h
CATHETER AXILLAIRE
ZONE DE REFERENCE POUR LE BRAS
STIMULATION SUR MEDIAN OU RADIAL
ZONE DE GAINE ( DIFFUSION )
PANSEMENT SUR ZONE MOBILE
CHARGE: 30-40 mlENTRETIEN: 10 ml/h
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CATHETER INFRACLAVICULAIRE
URGENCE – BRAS NON MOBILISABLE
EQUIVALENT A L’AXILLAIRE
PANSEMENTS PLUS FACILES
CATHETER INFRACLAVICULAIRE
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CATHETERS TRONCULAIRESCATHETER MEDIAN
CATHETERS TRONCULAIRES
• CHIRURGIE ARTICULAIRE DU POUCE
• EN INTERMUSCULAIRE DIRECTION CEPHALIQUE
• CATHETER LE PLUS PRES DU NERF ( profondeur 25-30 mm)
• POMPE EN CONTINU:
3 - 6 ml/ h
CATHETER RADIAL
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ALRIV
Injection IV d’un AL sur un bras vidangé de sang
Deux garrots fiables- Vidange du bras
Garrot proximal gonflé: injection 30 ml de Xylo 0,5%
Garrot distal gonflé, proximal dégonflé
Anesthésie rapide: 5 min – Durée : 60-90 min
Accidents à la levée du garrot
Pas d’analgésie résiduelle
Anesthésie Loco Régionale Intra Veineuse
ALRIV