Anesthésie loco-régionale des voies aériennes

- Anesthésie topique- Bloc nerveux

Dr D. FRANCOND.A. R. Institut Paoli-Calmettes

Anesthésie loco-régionale

des voies aériennes

- Anesthésie topique

- Bloc nerveux

Dr D. FRANCON

D.A. R. Institut Paoli-Calmettes

Anesthésie loco-régionale

des voies aériennes

- Anesthésie topique

- Bloc nerveux

Dr D. FRANCON

D.A. R. Institut Paoli-Calmettes

1 - "Lorsque l’intubation est jugée impossible, seules les techniques d’anesthésie vigile sont autorisées chez l’adulte"...

2 - " L’anesthésie légère est un facteur qui concourt à rendre l’intubation plus difficile"...

3 - "L’anesthésie locale ou loco-régionale est recommandée car elle facilite l’intubation en supprimant les réflexes liés à la stimulation des voies aériennes"

(AFAR, 15, 1996)

1 - "Lorsque l’intubation est jugée impossible, seules les techniques d’anesthésie vigile sont autorisées chez l’adulte"...

2 - " L’anesthésie légère est un facteur qui concourt à rendre l’intubation plus difficile"...

3 - "L’anesthésie locale ou loco-régionale est recommandée car elle facilite l’intubation en supprimant les réflexes liés à la stimulation des voies aériennes"

(AFAR, 15, 1996)

Expertise collective - SFAR- Intubation difficile

L’anesthésie loco-régionale des voies aériennes

Elle permet :

* intubation orale / nasale à l’aveugle

* Mise en place d’un masque laryngé

* Mise en place d’un guide lumineux

* Intubation rétrograde

* Laryngoscopie conventionnelle

* Utilisation de laryngoscopes spéciaux

* Fibroscope bronchique +/- intubation

Elle permet :

* intubation orale / nasale à l’aveugle

* Mise en place d’un masque laryngé

* Mise en place d’un guide lumineux

* Intubation rétrograde

* Laryngoscopie conventionnelle

* Utilisation de laryngoscopes spéciaux

* Fibroscope bronchique +/- intubation

* Information patient

* Formation des intervenants

* Monitorage du patient (scope, SpO2, T.A)

* Prémédication spécifique :

- Atropine 0,25 à 0,5 mg IVD, 30 mn avant

- Métoclopramide (20 mg) IVD, 30 mn avant

- Cimétidine (100 mg) ou Ranitidine (50 mg) IVD, 1h avant

* Information patient

* Formation des intervenants

* Monitorage du patient (scope, SpO2, T.A)

* Prémédication spécifique :

- Atropine 0,25 à 0,5 mg IVD, 30 mn avant

- Métoclopramide (20 mg) IVD, 30 mn avant

- Cimétidine (100 mg) ou Ranitidine (50 mg) IVD, 1h avant

Une organisation minutieuse

1 - De la totalité des voies aériennes

2 - Du pharyngo-larynx et de la trachée

3 - Des fosses nasales

4 - Du pharyngo-larynx

5 - De la trachée

1 - De la totalité des voies aériennes

2 - Du pharyngo-larynx et de la trachée

3 - Des fosses nasales

4 - Du pharyngo-larynx

5 - De la trachée

Anesthésie topique

But : anesthésie de surface des muqueuses nasales, oropharyngées, laryngées et trachéales

Anesthésique local : Lidocaïne 5 %, 4 ml, durée 20 mn, aérosol avec 6 à 8l/mn d'oxygène

But : anesthésie de surface des muqueuses nasales, oropharyngées, laryngées et trachéales

Anesthésique local : Lidocaïne 5 %, 4 ml, durée 20 mn, aérosol avec 6 à 8l/mn d'oxygène

Anesthésie topique de toute la filière aérienne

Inconvénients- Rendement faible

(perte > 50 % en ventilation spontanée)- Pas de vaso-constriction muqueuse nasale- Anesthésie imparfaite larynx- Altération réflexes de protection- Non coopération du patient

Avantages - PIC, PIO, troubles coagulation- Rachis et Angor instables- Repères anatomiques difficiles

Inconvénients- Rendement faible

(perte > 50 % en ventilation spontanée)- Pas de vaso-constriction muqueuse nasale- Anesthésie imparfaite larynx- Altération réflexes de protection- Non coopération du patient

Avantages - PIC, PIO, troubles coagulation- Rachis et Angor instables- Repères anatomiques difficiles

Anesthésie topique de toute la filière aérienne

Buts * Anesthésie de contact de la muqueuse* Agrandir le calibre des fosses nasales* Diminuer le saignement de la muqueuse

Anesthésique local* Cocaïne : pas d’avantage majeur

(Eur. J. Anesth., 13, 1996)

* 4 ml Lidocaïne naphtazolinée 5 %, durée 10 mnInconvénient

* Inconfort du patientSniffing test

Buts * Anesthésie de contact de la muqueuse* Agrandir le calibre des fosses nasales* Diminuer le saignement de la muqueuse

Anesthésique local* Cocaïne : pas d’avantage majeur

(Eur. J. Anesth., 13, 1996)

* 4 ml Lidocaïne naphtazolinée 5 %, durée 10 mnInconvénient

* Inconfort du patientSniffing test

Anesthésie topique des fosses nasales

Buts * Anesthésie de surface de la muqueuse* Suppression des réflexes sympathiques

et de la déglutition

Inconvénients* Variabilité du niveau d’anesthésie* Réflexes nauséeux et de toux conservés

Buts * Anesthésie de surface de la muqueuse* Suppression des réflexes sympathiques

et de la déglutition

Inconvénients* Variabilité du niveau d’anesthésie* Réflexes nauséeux et de toux conservés

Anesthésie topique pharyngo-laryngée

Différentes techniques

* Gargarisme* Nébulisation de proche en proche

sus-glottique* Nébulisation laryngée* Aérosol buccal* Instillation canal opérateur fibroscope

Différentes techniques

* Gargarisme* Nébulisation de proche en proche

sus-glottique* Nébulisation laryngée* Aérosol buccal* Instillation canal opérateur fibroscope

Anesthésie topique pharyngo-laryngée

But* Anesthésie région sous-glottique

et trachéale

Anesthésique local* Lidocaïne 1 % ou 2 %, 4 ml

But* Anesthésie région sous-glottique

et trachéale

Anesthésique local* Lidocaïne 1 % ou 2 %, 4 ml

Instillation trans-laryngée / trans-trachéale

Nerf laryngé supérieur

Artère thyroïdienne sup.

Membranehyo-thyroïdienne

Artère laryngéeantéro-inf.

Nerf laryngé externe

Muscle sternothyroïdien

Nerf récurrent

Lobe thyroïdien

Cartilage thyroïde

MembraneMuscle

Cricothyroïdiens

Cricoïde

Trachée

Bloc trachéal crico-thyroïdienBloc trachéal crico-thyroïdien(Vue antérieure du larynx)(Vue antérieure du larynx)

Avantages* Confort patient

(Graham, Chest, 102, 1992)

* Simple - efficace

* Dose faible

* Peu de complications (Webb, Thorax, 45, 1990)

Avantages* Confort patient

(Graham, Chest, 102, 1992)

* Simple - efficace

* Dose faible

* Peu de complications (Webb, Thorax, 45, 1990)

Instillation trans-laryngée / trans-trachéale

Inconvénients / Contre indications

* Patient obèse avec cou court

* Flexion cervicale accentuée

* Rachis instable

* Thyroïde volumineuse

* Tumeur ou infection

* Troubles de la coagulation

Inconvénients / Contre indications

* Patient obèse avec cou court

* Flexion cervicale accentuée

* Rachis instable

* Thyroïde volumineuse

* Tumeur ou infection

* Troubles de la coagulation

Instillation trans-laryngée / trans-trachéale

Blocs nerveux

* Bloc glosso-pharyngien, ethmoïdal, sphéno-palatin

* Bloc du nerf laryngé supérieur

* Multi-bloc laryngo-trachéal

* Bloc glosso-pharyngien, ethmoïdal, sphéno-palatin

* Bloc du nerf laryngé supérieur

* Multi-bloc laryngo-trachéal

Nerf laryngé supérieur

Artère thyroïdienne sup.

Musclethyro- hyoïdien

Artère laryngéeantéro-inf.Nerf laryngé externeMuscle sternoThyroïdien

Nerf récurrent

Lobe thyroïdien

Cartilage thyroïde

MembraneMuscle

Cricothyroïdiens

Cricoïde

Trachée

Vue antérieure du larynx

Epiglotte

Membrane hyo-épiglottique

Membrane hyo-thyroïdienne

Bloc bilatéral du Nerf Laryngé Supérieur

Buts* Anesthésie base langue, épiglotte, vallécules,

arythénoïdes, larynx jusqu’au 2e anneau trachéal.

Anesthésique local* Lidocaïne 1 %, 4 à 6 ml par nerf laryngé

(délai 2 à 5 mn, durée 45 mn à 2h00)

Critères de réussite* Paresthésie irradiant vers l’oreille* Changement du timbre de la voix* Perte sensation déglutition salive (réflexe déglutition conservé)

Buts* Anesthésie base langue, épiglotte, vallécules,

arythénoïdes, larynx jusqu’au 2e anneau trachéal.

Anesthésique local* Lidocaïne 1 %, 4 à 6 ml par nerf laryngé

(délai 2 à 5 mn, durée 45 mn à 2h00)

Critères de réussite* Paresthésie irradiant vers l’oreille* Changement du timbre de la voix* Perte sensation déglutition salive (réflexe déglutition conservé)

Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur

* Différentes techniques

* Taux de réussite élevé = 95 %

(Gotta, BJA, 1981)

* Différentes techniques

* Taux de réussite élevé = 95 %

(Gotta, BJA, 1981)

Membrane thyro- hyoïdienne

Corne sup. du cartilage thyroïdien

Echancrure sup. ducartilage thyroïdien

Région pré-épiglotique

Bloc du nerf laryngé sup.après repéragede la corne de l ’os hyoïde

Cornes de l ’os hyoïde

Nerf laryngé supérieur

Nerf laryngé supérieur

Membrane thyro- hyoïdienne

Corne sup. du cartilage thyroïdien

Echancrure sup. ducartilage thyroïdien

Région pré-épiglotique

Bloc du nerf laryngé sup.après repérageBloc du nerf laryngé sup.après repéragede la corne du cartilage thyroïdiende la corne du cartilage thyroïdien(vue latérale du larynx) (vue latérale du larynx)

Cornes de l ’os hyoïde

Nerf laryngé supérieur

Membrane thyro- hyoïdienne

Corne sup. du cartilage thyroïdien

Echancrure sup. ducartilage thyroïdien

Région pré-épiglotique

Bloc du nerf laryngé sup.après repérageDu bord sup. du cartilage thyroïdien(vue latérale du larynx)

Cornes de l ’os hyoïde

Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur

Inconvénients / Contre Indications* Réflexe de toux conservé (donc association)

* Lésions cutanées (inflammatoires, infectieuses, tumorales)

* ADP cervicales

* Séquelles de brûlures, radiothérapie

* Repères anatomiques

* Troubles de la coagulation

Inconvénients / Contre Indications* Réflexe de toux conservé (donc association)

* Lésions cutanées (inflammatoires, infectieuses, tumorales)

* ADP cervicales

* Séquelles de brûlures, radiothérapie

* Repères anatomiques

* Troubles de la coagulation

Multi-bloc laryngo-trachéal

C’est l’association

1 - Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur

2 - Ponction / instillation crico-thyroïdienne

3 - Anesthésie de contact langue et/ou nez

C’est l’association

1 - Bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur

2 - Ponction / instillation crico-thyroïdienne

3 - Anesthésie de contact langue et/ou nez

ALR voies aériennes et toxicité Lidocaïne

De multiples facteurs interviennent... Absorption rapide (alvéoles > bronches > trachée > pharynx)

Les concentrations sanguines prévisibles sont impossibles

(Eyres, Anaesth. Intens. Care, 11, 1983)

Taux sérique toxique : > 5 mcg/ml

Posologie maximale chez l’adulte : de 3 à 6 mg/kg(Parkes, Anaesth. Intens. Care, 15, 1997)

De multiples facteurs interviennent... Absorption rapide (alvéoles > bronches > trachée > pharynx)

Les concentrations sanguines prévisibles sont impossibles

(Eyres, Anaesth. Intens. Care, 11, 1983)

Taux sérique toxique : > 5 mcg/ml

Posologie maximale chez l’adulte : de 3 à 6 mg/kg(Parkes, Anaesth. Intens. Care, 15, 1997)

Avantages de l’anesthésie loco-régionale des voies aériennes

* Maintien conscience

* Maintien du tonus musculaire lingual et pharyngé

* Réduction hypoxémie et hypercapnie

(Dohi, J. Clin. An., 2, 1990)

* Maintien conscience

* Maintien du tonus musculaire lingual et pharyngé

* Réduction hypoxémie et hypercapnie

(Dohi, J. Clin. An., 2, 1990)

Anesthésie loco-régionale

Le «bon» choix ?OXYGENATION TOUJOURS OBLIGATOIRE

• Gel ou spray de lidocaïne• Nébulisation de lidocaïne• Blocs nerveux

Sécurité

• Propofol (titration, AIVOC)• Benzodiazépine (titration + flumazénil)• Morphine (titration + naloxone)• Halogéné

Confort

Sédation/A.G.

Quelle technique? Quelle technique?