Le Praticien en anesthésie réanimation (2013) 17, 245—252

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MISE AU POINT

Anesthésie locorégionale échoguidée enophtalmologie

Ultrasonography for ophtalmic regional anesthesia

Lucie Beylacq ∗,1, Thomas Laterrade,Mahira Penna, Mikhael Chouraqui, Francois Hein,Marie Sabia, Karine Nouette-Gaulain

Service d’anesthésie réanimation III, centre hospitalier universitaire de Bordeaux, centreFrancois-Xavier-Michelet, place Amélie-Rabat-Léon, 33000 Bordeaux, France

MOTS CLÉSAnesthésiesous-ténonienne ;Anesthésiepéribulbaire ;Anesthésierétrobulbaire ;Échographie

Résumé La réalisation de blocs échoguidés pour la chirurgie ophtalmologique est possibleavec un échographe polyvalent. Des réglages spécifiques à l’exploration du globe et de l’orbite(index mécanique [IM] < 0,23 et index thermique [IT] < 1) sont nécessaire. Une sonde microcon-vexe de basse fréquence est recommandée. Deux principales indications de l’échoreparage enanesthésie régionale en ophtalmologie sont proposées ici: avant la ponction, recherche de tissuspathologiques en particulier d’un staphylome myopique et mesure de la longueur axiale en casde myopie; après l’injection, localisation de la diffusion de l’anesthésique local. L’échorepéragepermet ainsi, avant la ponction, de donner un argument de sécurité pour réaliser la ponctionet, après l’injection, d’améliorer la prédictibilité du bloc.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSRegional anesthesia;Ultrasonography;Ophtalmology;

Summary It is possible, with a multipurpose ultrasound machine and specific orbit settings(IM < 0.23; IT < 1), with a microconvexe probe, to describe the globus and orbit basic sonoana-tomy. For ophtalmic regional anesthesia, two main indications of ultrasound imaging have beenselected: searching and localizing pathologic tissue such as staphyloma before the procedure,

Retrobulbar anesthesia;Peribulbar anesthesia

identifying the local anesthetic diffusion into the intraconic space in order to improve the pre-dictability of the block. The first step, before the puncture, is to evaluate the entire globe andthe orbit. Then, for myopic patiafter the injection, the orbit is a© 2013 Elsevier Masson SAS. All r

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : lucie.beylacq@chu-bordeaux.fr, lucie.beylacq@yah

1 Photo.

1279-7960/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.10.004

ents, axial length measure of the eye is obtained. Eventually,

nalyzed to evaluate the extent of local anesthetic diffusion.ights reserved.

oo.fr (L. Beylacq).

réservés.

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46

ntroduction

’échographie fait partie intégrante du processus d’imagerieiagnostique en ophtalmologie. Les premières études rap-ortant l’utilisation de l’échographie pour la réalisationes anesthésies locorégionales en ophtalmologie ont étéubliées dès les années 1990. Au cours des années 2000,’utilisation de l’échographie comme méthode de guidageors de la réalisation des blocs périphériques, a entraînén regain d’intérêt pour l’échographie en ophtalmologie.es échographes polyvalents utilisés en anesthésie offrentctuellement des images de qualité, simples à obtenir etnformatives sous réserve de préréglages spécifiques. Nousouhaitons familiariser les anesthésistes avec la sonoanato-ie de l’orbite et montrer comment il est possible, avec

n échographe d’obtenir des renseignements utiles pour laécurité de réalisation et la prédictibilité des blocs en oph-almologie.

chographie oculo-orbitaire

omment faire l’échographie de l’orbite avecn échographe polyvalent ?

ègles de sécurité et choix du matérieln radiologie, l’échographie en mode B permet la des-ription du globe et des tissus intra-orbitaires ainsi quee diagnostic de tumeurs intraorbitaires [1]. Il est possible’utiliser un échographe polyvalent sous réserve de préré-lages spécifiques de l’orbite préconisés par la Food andrug Administration (FDA) [2]. La puissance acoustique doittre diminuée pour obtenir un index mécanique (IM) infé-ieur à 0,23 (contre 1,9 pour les blocs périphériques). L’indexhermique (IT) qui représente la chaleur délivrée doit êtreffiché en temps réel et rester inférieur à 1. Il doit êtreégulièrement vérifié lors de l’examen car il augmente avece temps d’exposition. Le non-respect de ces recommanda-ions expose le patient à des risques de cataracte précoce,e lésions cornéennes par brûlure ou encore à des risquese cavitation. Ces lésions ont été principalement décritesour des ultrasons de forte puissance, qui s’opposent auxltrasons de faible puissance utilisés en imagerie médicaleiagnostique [3].

Même si le mode Doppler couleur et/ou pulsé peutermettre l’identification de l’artère ophtalmique et desaisseaux orbitaires dans le diagnostic des tumeurs orbi-aires, il n’a pas d’application en routine pour l’anesthésieocorégionale de l’orbite.

Nous utilisons une sonde microconvexe 8 C, utilisée enédiatrie pour l’exploration des fontanelles. De fréquences

à 10 MHz, elle permet aussi bien de visualiser le globeue le fond de l’orbite situé à environ 4 cm. Il est pos-ible d’employer une sonde barrette de type club de golfais les espaces orbitaires latéraux-bulbaires sont alors plusifficilement accessibles.

Les mesures d’hygiène recommandées pour

’échographie en anesthésie locorégionale périphériqueoivent être respectées : protection stérile de la sondee 30 cm et gel d’échographie stérile sur les paupièresermées.

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L. Beylacq et al.

éalisation pratique de l’examene patient est en décubitus dorsal, la tête sur la têtièreentrée droite, le menton légèrement relevé. L’opérateurst placé derrière la tête du patient (Fig. 1 et 2). Le bordlnaire de la main qui tient la sonde est posée sur la base duront du patient afin d’assurer sa stabilité. Une anesthésieocale de la cornée est réalisée en instillant quelques gouttese collyre anesthésiant, puis du gel ophtalmique stérile estppliqué sur les paupières fermées.

Deux coupes axiales, verticale et horizontale, réaliséesn positionnant la sonde centrée sur le globe et légèrementnclinée en direction nasale permettent de mesurer la lon-ueur axiale du globe et d’explorer les contours du globe etes tissus de l’orbite en axial [1]. Un scan de l’orbite réalisérâce à une légère inclinaison de la sonde permet d’explorera totalité du globe et de l’orbite.

onoanatomie de l’orbite

’orbite est facilement accessible aux ultrasons (Fig. 3). Lesarois osseuses latérales définissant une pyramide quadran-ulaire à sommet postérieur légèrement orienté en dedans.e vitré, élément liquidien contenu dans le globe oculaire,avorise le passage des ultrasons jusqu’au fond de l’orbite.

ésultats physiologiquesur une coupe axiale horizontale, d’avant en arrière et duentre vers la périphérie, on repère (Fig. 1) :

une structure ronde hypoéchogène avec des contourshyperéchogènes : le globe avec le vitré au centre et enpériphérie, la sclère ;une structure centrale, rectiligne et anéchogèned’environ 5 mm de large qui s’étend de la paroi pos-térieure du globe jusqu’au fond de l’orbite : le nerfoptique ;de part et d’autre, deux structures triangulaires àsommets postérieurs hyperéchogènes, hétérogènes : lagraisse orbitaire ;latéralement et de part et d’autre, des bandes écho-gènes : les muscles oculomoteurs ;enfin en périphérie des lignes très hyperéchogènes en« V » : les structures osseuses de la paroi orbitaire.

iométrie du globea mesure de la longueur axiale est habituellement réalisée

en immersion simplifiée » où le gel et la sonde sont posi-ionnés sur la cornée pour s’affranchir de l’épaisseur desaupières. La mesure est réalisée depuis la face antérieuree la cornée jusqu’à la macula qui apparaît hyperéchogènen dehors de la papille, insertion du nerf optique (Fig. 4).a longueur axiale du globe habituelle est de 22 à 24 mm.u-delà de 24 mm, le globe est allongé, myope. Au-delà de6 mm, la réalisation d’une anesthésie locorégionale n’estas recommandée car le risque de perforation du globe estugmenté.

ésultats pathologiques’échographie permet enfin de mettre en évidence destructures pathologiques. Parmi les plus fréquemment ren-ontrées (Fig. 5), un décollement de rétine est visualisé

Anesthésie locorégionale échoguidée en ophtalmologie 247

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Figure 1. Incidences horizontales. A-B. Positions des sondes vuesD. Images échographiques : vues inférieure (1), axiale centrée (2) e

sous forme d’un liseré hyperéchogène flottant dans le vitré ;une chute du cristallin dans la chambre antérieure apparaîtcomme une lentille hyperéchogène dans le vitré ; un staphy-lome comme une irrégularité des contours du globe qui faitune hernie externe.

Échographie et anesthésie régionale enophtalmologie

Échorepérage

Échorepérage de l’aiguilleL’aiguille utilisée pour la réalisation du bloc peut être visua-lisée sous échographie, aussi bien sur le cadavre que chez lesujet vivant. L’aiguille est facilement repérée dans l’espaceintraconique lors de la réalisation d’une anesthésie rétro-bulbaire ou dans l’espace sous-ténonnien en arrière du globelors d’anesthésie sous-ténonienne réalisées avec des canules

[4—9]. En revanche, lors d’une anesthésie péribulbaire,l’aiguille est visualisée dans moins de 20 % des cas durantson trajet latéral au globe [6,7]. Birch et al. ont particulière-ment étudié la position de l’aiguille grâce à l’échographie en

éddA

ce et sur une coupe sagittale. C. Photo de la position de la sonde.érieure (3). CHU de Bordeaux 2012.

ode B, lors de 21 anesthésies rétrobulbaires [4]. L’objectiftait de placer l’aiguille loin du globe, à plus de 5 mm etrès du nerf optique. En fait, l’aiguille n’était jamais situéeà où on le pensait. L’aiguille se trouvait entre 0,2 et 3,3 mmrès proche du globe et loin du nerf optique.

L’échographie en mode B permet de visualiser et de loca-iser précisément l’aiguille, lorsqu’elle est placée en arrièree l’équateur du globe (Fig. 6). De plus, cette imagerieourrait révéler des mauvaises positions de l’aiguille ou auontraire de nouvelles techniques de ponction.

chorepérage de l’anesthésique localomme l’aiguille, l’anesthésique local injecté est faci-

ement visualisé dans l’espace intraconique, mais plusifficilement dans l’espace extraconique latéral au globe etn intramusculaire. Dans l’espace intraconique, il apparaîtous forme d’une plage hypoéchogène par effet de contrastevec la graisse intraconique (Fig. 7).

Winder et al. ont proposé en 1991 la première

tude échographique sur la localisation de la solution’anesthésique local en fonction de la technique [7]. Laiffusion de la solution est propre à chaque technique.insi, lors d’une anesthésie sous-ténonienne, l’image de la

248 L. Beylacq et al.

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igure 2. Incidences verticales. A-B. Positions des sondes vues de. Images échographiques : vues nasale (1), axiale centrée (2) et te

iffusion est celle d’un « T » englobant la paroi postérieureu globe et longeant le nerf optique. Lors d’une anesthé-ie péribulbaire, la solution n’est visible que 10 minutes

près l’injection, sous forme d’une bande hypoéchogèneans la graisse intraconique. La même image est retrouvéemmédiatement après l’injection de l’anesthésique localors d’une anesthésie rétrobulbaire.

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igure 3. Sonoanatomie. Coupe horizontale centrée sur le nerf optique.our obtenir un alignement avec le nerf optique. Photos CHU de Bordea

et sur une coupe horizontale. C. Photo de la position de la sonde.ale (3). CHU de Bordeaux 2012.

Au total, l’anesthésique local est facilement visualiséous échographie et la diffusion peut être étudiée pourhaque technique de bloc. Dans l’étude de Birch et al. por-

ant sur les blocs rétrobulbaires, comme dans celle de Luyett al. sur les blocs péribubaires, une diffusion en « T-sign »st retrouvée, typique selon Winder et al. d’une injectionans l’espace épiscléral sous-ténonnien [4,6,7].

Vue axiale antéropostérieure. Une inclinaison nasale est nécessaireux 2012.

Anesthésie locorégionale échoguidée en ophtalmologie 249

Figure 4. Mesure de la longueur axiale. Coupe axiale centrée. Noter les préréglages nécessaires pour obtenir une meilleure précision :la dis

bbpl

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profondeur à 4 cm et focale à 3 cm. La longueur axiale correspond à

temporale au nerf optique. Photos CHU de Bordeaux 2013.

L’étude clinique de Luyet et al. portant sur100 anesthésies péribulbaires s’est intéressée à la loca-lisation de l’anesthésique local en échographie et lescritères prédictifs de l’efficacité de la technique [6].Une diffusion dans la graisse intraconique est associée àl’akinésie clinique (p < 0,001) avec une sensibilité de 79 %et une spécificité de 83 %. De plus, ce critère paraît plus

pertinent pour le succès de l’anesthésie rétro orbitaire quele jugement clinique de l’opérateur. Même si la sensibilitéet la spécificité sont encore loin des 100 %, et qu’il existe

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Figure 5. Images pathologiques. A-B. Staphylome myopique. Incidence

ovale et non sphérique du globe avec une hernie postérieure. Pour l’ex2,5 à 3,5 cm. C-D. Décollement de rétine visualisé sous la forme d’un lisercentrée. Vue axiale antéropostérieure. D. Incidence horizontale inférieu

tance entre la paroi de la cornée et la fovéa, plage hyperéchogène

eaucoup d’interrogations concernant la technique deloc réellement employée dans cette étude, l’échographieourrait fournir des critères supplémentaires pour prédire’efficacité de l’anesthésie péribulbaire.

chorepérage et prévention des risques de

omplicationsorsque la longueur axiale de l’œil est inférieure à 26 mm,e risque de plaie du globe lors d’une anesthésie péribul-aire est de 0,1 % [10]. Néanmoins, dans l’étude sur la

horizontale centrée. Vue axiale antéropostérieure. Noter le contouramen, la profondeur augmente de 4 à 6 cm et la focale passe deé hyperéchogène en « V » caractéristique. C. Incidence horizontalere. Vue supérieure. Photos CHU de Bordeaux 2012.

250 L. Beylacq et al.

Figure 6. Aiguille. Échographie orbitaire au décours d’une anesthésie péribulbaire. A. Sur cadavre, aiguille SonoPlex® 21 Gauges dans lag ® roch

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raisse intraconique. B. Sur patient, aiguille SonoEye 25 Gauges, p

isualisation de l’aiguille en anesthésie rétrobulbaire, Bircht al. ont rapporté que sur 21 ponctions sans facteurs deisque de perforation de globe, il a été noté 14 indentationse la sclère. Ces résultats suggèrent une sous-estimation duisque réel [4].

Le risque de plaie accidentelle du globe est 30 fois plusmportant chez le myope fort en raison de l’allongementu globe et des staphylomes. Vohra et Good ont utilisé’échographie en mode B pour étudier l’incidence et laocalisation des staphylomes chez 100 patients myopes enesurant la longueur axiale du globe et en réalisant un scanes contours du globe [11]. Les résultats montrent qu’untaphylome est présent dans 60 % des cas lorsque la lon-ueur axiale est supérieure à 31 mm. Quand la longueurxiale est comprise entre 27 et 31 mm, l’incidence n’est plusue de 37 %. Enfin, aucun staphylome n’est retrouvé pourne longueur axiale inférieure à 27 mm. De plus, le scanchographique des contours du globe a permis de locali-er les staphylomes et de montrer que les staphylomes ne

ont pas exclusivement postérieurs. Dans 82 % des cas, ilstaient situés dans la région inférotemporale-postérieure,t n’étaient pas dépistés par la mesure de la longueur

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igure 7. Anesthesique local. Diffusion de l’anesthésique local (AL)

oter la diffusion homogène bilatérale de l’anesthésique local en intraconu bloc. Photos CHU de Bordeaux 2011.

e de la paroi latérale du globe. Photos CHU de Bordeaux 2012.

xiale. En revanche, ils se trouvaient sur le trajet de ponc-ion d’une anesthésie péribulbaire ou rétrobulbaire. Ainsi,’échographie mode B a permis non seulement de montreru’un myope ayant une longueur axiale supérieure à 26 mmouvait ne pas avoir de staphylome, mais qu’à l’inverse destaphylomes en particulier latéraux pouvaient ne pas êtreépistés par la seule mesure de la longueur axiale. Un scanes contours du globe semble donc utile.

L’échographie permet également de visualiser l’injectionntramusculaire. Dans l’étude de Luyet, une analyseecondaire des images a permis de mettre en évidencene injection intramusculaire dans 25 % des anesthé-ies péribulbaires réalisées, sans conséquences clinique6].

L’échographie en mode B pourrait permettre à’anesthésiste d’obtenir des informations objectivesur les risques de perforation. Certains patients pourtantyopes forts, pourraient ainsi bénéficier d’une anesthésie

ocorégionale en toute sécurité. Un échorepérage de

’aiguille avant l’injection pourrait également permettree limiter aussi bien les risques d’injections intravitréennesu’intramusculaires.

sur une coupe horizontale centrée. Vue axiale antéropostérieure.ique, plus précisément en épiscléral, garant d’une bonne efficacité

Anesthésie locorégionale échoguidée en ophtalmologie

Figure 8. Proposition d’organigramme. Noter la place prépon-dérante de la longueur axiale et de l’exploration échographiquepré-procédure pour écarter des contre-indications à l’anesthésielocorégionale en ophtalmologie. L’échographie trouve aussi sa placeà la fin de l’anesthésie locorégionale en ophtalmologie pour vérifierla localisation de l’anesthésique local et prédire le succès du bloc.

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ALR : anesthésie locorégionale ; ALRO : l’anesthésie locorégionaleen ophtalmologie ; AG : anesthésie générale ; AL : anesthésie locale.

Échoguidage pour l’anesthésie locorégionaleen ophtalmologie

Il existe une seule étude concernant l’anesthésie rétrobul-baire échoguidée sur le cadavre [9]. L’aiguille était toujoursvisualisée dans le plan en position intraconique. La cible,proche du nerf optique au tiers postérieur du cône orbi-taire, était facilement atteinte et un volume très faible de lasolution injectée permettait une diffusion circonférentielleau fond de l’orbite. Néanmoins, l’analyse tomodensitomé-trique a révélé 4 injections erratiques avec une probableinjection intravitréenne, deux injections rétro orbitaires etune injection extraconique pure. L’anesthésie rétrobulbaireéchoguidée n’est donc pas recommandée à ce jour et cettetechnique nécessite d’être améliorée notamment pour lesuivi de l’aiguille dans le plan et particulièrement dansl’espace latéral au globe.

Indications et protocole d’échorepéragepour l’anesthésie locorégionale enophtalmologie

Indications

Avant de réaliser une anesthésie locorégionale orbitaire,un échorepérage systématique des contours du globe et del’ensemble de l’orbite pourrait permettre de détecter uneimage pathologique. De plus, chez le patient myope, une

mesure de la longueur axiale permettrait d’exclure la pré-sence d’un staphylome sur le trajet de l’aiguille. Après uneanesthésie péribulbaire, une diffusion intraconique sembleêtre un argument en faveur du succès. Après l’injection, un

251

chorepérage de l’orbite permet d’apprécier la diffusion dea solution et la nécessité éventuelle d’une anesthésie deomplément.

rotocole d’échorepérage

vant de réaliser une anesthésie locorégionale en ophtal-ologie, un échorepérage oculo-orbitaire avec un simple

can à partir des incidences axiales en transpalpébral per-et de rechercher des images pathologiques chez tous lesatients. Chez le patient myope, l’examen est focalisé sur laecherche de staphylome, facteur de risque de perforation.ous proposons de réaliser sur chacune des deux coupesxiales de référence, une mesure de la longueur axiale dulobe et d’explorer particulièrement les contours du globerâce à un scan (Fig. 8). Après injection, nous proposonse réaliser de nouveau les deux coupes axiales ainsi quee scan pour localiser la diffusion de la solution. Une dif-usion intraconique permettrait de donner des argumentsupplémentaires pour prédire le succès du bloc dès la fin de’injection.

onclusion

’échorepérage permet d’apporter des éléments de sécuritéupplémentaires avant la réalisation d’une anesthésie loco-égionale et de donner des arguments pour prédire le succèsu bloc dès la fin de l’injection.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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