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Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre
Claude Eric Klopfenstein
lundi 18 juin 2012
Comment caracteacuteriser la laparoscopie compareacutee agrave
drsquoautres domaines de la meacutedecine
-gt minimalement invasif pas de cicatrice et sans douleur(selon le chirurgien)
-gt innovations et performances technologiques rapidement transfeacutereacutees agrave la pratique quotidienne
-gt marketing laquo agrave tout casser raquo
-gt patient laquo preneur et demandeur raquo
-gt bataille des chiffres les coucircts directs les coucircts indirects les coucircts pour la socieacuteteacute
-gt validation et expertise deacutecaleacutees par rapport agrave la pratique
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Repaires historiques de la chirurgie laparoscopique
1901 Kelling (Dresde) exploration abdominale (chien gaz=air)
1912Jacobeus (Stockholm) application agrave lhomme (laquo laparoscopie raquo)
1950 Palmer (Paris) premiegravere laparoscopie diagnostique
1970 Senn (Kiel) premiegravere annexectomie laparoscopique
1987 Mouret (Lyon) premiegravere CCK laparoscopique
Chirurgie visceacuterale et urologie 2011Type dopeacuteration laparotomie laparoscopie Robot Da Vinci
appendicectomie (395) 27 368 (93) 0
choleacutecystectomie (594) 73 468 (79) 53 (9)
cure dhernie inguinale (547) 217 330 (60) 0
eacuteventration (86) 42 59 (59) 0
colectomie droite (67) 59 4 (6) 4 (6)
colectomie gauche (21) 18 3 (14) 0
bypass gastrique (102) 4 23 (22) 75 (74)
nissen (24) 6 13 (5) 5 (2)
neacutephrectomie (58) 21 27 (47) 10 (17)
prostatectomie radicale (63) 1 0 62 (98)
pyeacuteloplastie (17) 2 0 15 (88)
Source des donneacutees logiciel OPERA
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombres
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Reacutepercussions de la laparoscopie
bull Heacutemodynamiquebull DC
bull reacutesistances vasculaires (syst + pulm)
bull Respiratoirebull FRC (ascension du diaphragme)
bull production de CO2
bull ateacutelectasies
bull paO2
bull pression intra-thoracique
bull Reacutenal splanchniquebull DC splanchnique (sauf surreacutenale)
bull DC reacutenal
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Comment caracteacuteriser la laparoscopie compareacutee agrave
drsquoautres domaines de la meacutedecine
-gt minimalement invasif pas de cicatrice et sans douleur(selon le chirurgien)
-gt innovations et performances technologiques rapidement transfeacutereacutees agrave la pratique quotidienne
-gt marketing laquo agrave tout casser raquo
-gt patient laquo preneur et demandeur raquo
-gt bataille des chiffres les coucircts directs les coucircts indirects les coucircts pour la socieacuteteacute
-gt validation et expertise deacutecaleacutees par rapport agrave la pratique
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Repaires historiques de la chirurgie laparoscopique
1901 Kelling (Dresde) exploration abdominale (chien gaz=air)
1912Jacobeus (Stockholm) application agrave lhomme (laquo laparoscopie raquo)
1950 Palmer (Paris) premiegravere laparoscopie diagnostique
1970 Senn (Kiel) premiegravere annexectomie laparoscopique
1987 Mouret (Lyon) premiegravere CCK laparoscopique
Chirurgie visceacuterale et urologie 2011Type dopeacuteration laparotomie laparoscopie Robot Da Vinci
appendicectomie (395) 27 368 (93) 0
choleacutecystectomie (594) 73 468 (79) 53 (9)
cure dhernie inguinale (547) 217 330 (60) 0
eacuteventration (86) 42 59 (59) 0
colectomie droite (67) 59 4 (6) 4 (6)
colectomie gauche (21) 18 3 (14) 0
bypass gastrique (102) 4 23 (22) 75 (74)
nissen (24) 6 13 (5) 5 (2)
neacutephrectomie (58) 21 27 (47) 10 (17)
prostatectomie radicale (63) 1 0 62 (98)
pyeacuteloplastie (17) 2 0 15 (88)
Source des donneacutees logiciel OPERA
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombres
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Reacutepercussions de la laparoscopie
bull Heacutemodynamiquebull DC
bull reacutesistances vasculaires (syst + pulm)
bull Respiratoirebull FRC (ascension du diaphragme)
bull production de CO2
bull ateacutelectasies
bull paO2
bull pression intra-thoracique
bull Reacutenal splanchniquebull DC splanchnique (sauf surreacutenale)
bull DC reacutenal
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Repaires historiques de la chirurgie laparoscopique
1901 Kelling (Dresde) exploration abdominale (chien gaz=air)
1912Jacobeus (Stockholm) application agrave lhomme (laquo laparoscopie raquo)
1950 Palmer (Paris) premiegravere laparoscopie diagnostique
1970 Senn (Kiel) premiegravere annexectomie laparoscopique
1987 Mouret (Lyon) premiegravere CCK laparoscopique
Chirurgie visceacuterale et urologie 2011Type dopeacuteration laparotomie laparoscopie Robot Da Vinci
appendicectomie (395) 27 368 (93) 0
choleacutecystectomie (594) 73 468 (79) 53 (9)
cure dhernie inguinale (547) 217 330 (60) 0
eacuteventration (86) 42 59 (59) 0
colectomie droite (67) 59 4 (6) 4 (6)
colectomie gauche (21) 18 3 (14) 0
bypass gastrique (102) 4 23 (22) 75 (74)
nissen (24) 6 13 (5) 5 (2)
neacutephrectomie (58) 21 27 (47) 10 (17)
prostatectomie radicale (63) 1 0 62 (98)
pyeacuteloplastie (17) 2 0 15 (88)
Source des donneacutees logiciel OPERA
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombres
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Reacutepercussions de la laparoscopie
bull Heacutemodynamiquebull DC
bull reacutesistances vasculaires (syst + pulm)
bull Respiratoirebull FRC (ascension du diaphragme)
bull production de CO2
bull ateacutelectasies
bull paO2
bull pression intra-thoracique
bull Reacutenal splanchniquebull DC splanchnique (sauf surreacutenale)
bull DC reacutenal
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Repaires historiques de la chirurgie laparoscopique
1901 Kelling (Dresde) exploration abdominale (chien gaz=air)
1912Jacobeus (Stockholm) application agrave lhomme (laquo laparoscopie raquo)
1950 Palmer (Paris) premiegravere laparoscopie diagnostique
1970 Senn (Kiel) premiegravere annexectomie laparoscopique
1987 Mouret (Lyon) premiegravere CCK laparoscopique
Chirurgie visceacuterale et urologie 2011Type dopeacuteration laparotomie laparoscopie Robot Da Vinci
appendicectomie (395) 27 368 (93) 0
choleacutecystectomie (594) 73 468 (79) 53 (9)
cure dhernie inguinale (547) 217 330 (60) 0
eacuteventration (86) 42 59 (59) 0
colectomie droite (67) 59 4 (6) 4 (6)
colectomie gauche (21) 18 3 (14) 0
bypass gastrique (102) 4 23 (22) 75 (74)
nissen (24) 6 13 (5) 5 (2)
neacutephrectomie (58) 21 27 (47) 10 (17)
prostatectomie radicale (63) 1 0 62 (98)
pyeacuteloplastie (17) 2 0 15 (88)
Source des donneacutees logiciel OPERA
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombres
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Reacutepercussions de la laparoscopie
bull Heacutemodynamiquebull DC
bull reacutesistances vasculaires (syst + pulm)
bull Respiratoirebull FRC (ascension du diaphragme)
bull production de CO2
bull ateacutelectasies
bull paO2
bull pression intra-thoracique
bull Reacutenal splanchniquebull DC splanchnique (sauf surreacutenale)
bull DC reacutenal
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Chirurgie visceacuterale et urologie 2011Type dopeacuteration laparotomie laparoscopie Robot Da Vinci
appendicectomie (395) 27 368 (93) 0
choleacutecystectomie (594) 73 468 (79) 53 (9)
cure dhernie inguinale (547) 217 330 (60) 0
eacuteventration (86) 42 59 (59) 0
colectomie droite (67) 59 4 (6) 4 (6)
colectomie gauche (21) 18 3 (14) 0
bypass gastrique (102) 4 23 (22) 75 (74)
nissen (24) 6 13 (5) 5 (2)
neacutephrectomie (58) 21 27 (47) 10 (17)
prostatectomie radicale (63) 1 0 62 (98)
pyeacuteloplastie (17) 2 0 15 (88)
Source des donneacutees logiciel OPERA
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombres
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Reacutepercussions de la laparoscopie
bull Heacutemodynamiquebull DC
bull reacutesistances vasculaires (syst + pulm)
bull Respiratoirebull FRC (ascension du diaphragme)
bull production de CO2
bull ateacutelectasies
bull paO2
bull pression intra-thoracique
bull Reacutenal splanchniquebull DC splanchnique (sauf surreacutenale)
bull DC reacutenal
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombres
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Reacutepercussions de la laparoscopie
bull Heacutemodynamiquebull DC
bull reacutesistances vasculaires (syst + pulm)
bull Respiratoirebull FRC (ascension du diaphragme)
bull production de CO2
bull ateacutelectasies
bull paO2
bull pression intra-thoracique
bull Reacutenal splanchniquebull DC splanchnique (sauf surreacutenale)
bull DC reacutenal
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Reacutepercussions de la laparoscopie
bull Heacutemodynamiquebull DC
bull reacutesistances vasculaires (syst + pulm)
bull Respiratoirebull FRC (ascension du diaphragme)
bull production de CO2
bull ateacutelectasies
bull paO2
bull pression intra-thoracique
bull Reacutenal splanchniquebull DC splanchnique (sauf surreacutenale)
bull DC reacutenal
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Neurophysine polypeptide secreacuteteacute dans
lrsquohypothalamus assure le transport de la
vasopressine et lrsquoocytocine vers lrsquohypophyse
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
extra-peritoneal
pelviscopie
CCK
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Capaciteacute reacutesiduelle fonctionnelle
PIA et volume abdominalMutoa J Appl Physiol 1991
20
15
10
5
0
700
600
500
400
300
200
100
0
0 200 400 600 800 1000 1200 1400
FRC (m L) PIA cm H2O
Volume abdominal (m L)
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Surg Laparosc Endosc 1994 Oct4(5)353-6
Can pulse oximetry and end-tidal capnography reflect arterial oxygenation
and carbon dioxide elimination during laparoscopic cholecystectomy
Baraka A
hellipend-tidal capnography and pulse oximetry can be used as noninvasive
techniques for monitoring arterial oxygenation and carbon dioxide elimination
during laparoscopic cholecystectomyhellip
Anaesthesia 1994 Sep49(9)775-8
Are pulse oximetry and end-tidal carbon dioxide tension monitoring
reliable during laparoscopic surgery (cholecystectomy)
Nyarwaya JB Mazoit JX Samii K
hellipend-tidal carbon dioxide partial pressure and pulse oximetric saturation allow
reliable monitoring of arterial carbon dioxide partial pressure and arterial oxygen
saturation in the absence of pre-existing cardiopulmonary disease andor
acute peroperative disturbancehellip
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
B Risques opeacuteratoires deux fois
plus grands en laparoscopie
Patients point of view on surgical
innovations for less traumatic
surgery and enhanced recovery
P Bucher et al
Rev Med Suisse 201061292-1297
A Risques opeacuteratoires eacutegaux
selon les techniques
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
La faisabiliteacute drsquoune technique lui confegravere-elle de facto
sa leacutegitimiteacuteMK Meurisse
Ann Chir 199751 S 11 1-2
Le robot en chirurgie agrave qui profite-t-il vraiment
Michaeumll Peyromaure professeur service durologie Hocircpital Cochin (Paris)
Le prochain scandale sanitaire viendra-t-il du robot chirurgical A lheure
ougrave les acteurs de la santeacute sont sommeacutes de faire des eacuteconomies il est
curieux de constater quun outil aussi cher et dont linteacuterecirct meacutedical reste
pourtant controverseacute suscite un tel engouement
Point de vue | 161111
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
What are the validated indications for laparoscopy in digestive surgeryPerniceni T Gastroenterol Clin Biol 2001 Apr25 (4 Suppl)B57-70
Niveaux de preuve selon les eacutetudes agrave disposition en 2001
RCTgt seacuteries prospectives gt seacuteries reacutetrospectives gt seacuteries de cas gt avis drsquoexperts
bull niveau de preuve A - choleacutecystectomie
bull niveau de preuve B - reflux gastro-oesophagien obeacutesiteacute
morbide lithiase de la voie biliaire spleacutenectomie
bull indication en cours de validation - leacutesion beacutenignes de lrsquointestin cancer colorectal foie pancreacuteas
bull indication non valideacutee - appendicectomie
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
-gtdecisions to purchase robots are made not by payers but by hospitals which compete with one another to attract surgeons and their patients
-gtto date there have been no large-scale RT of robot-assisted surgery and the limited observational evidence fails to show that the long-termoutcomes of robot-assisted surgery are superior to those of conventionalprocedure
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
La laparos-
copie a eacuteteacute
pratiqueacutee sur
des patients
jeunes et en
bonne santeacute
acircge et ASA ne
sont plus une
CI
Les positions extrecircmes proclives ou
deacuteclives (gt 20deg) sont requises pour
certaines interventions (prostate colon
by-pass gastrique hysterectomie)
Les travaux sur les
reacutepercussions
physiologiques ont
eacuteteacute reacutealiseacutes pour des
PNM lt 120 min
Actuellement les
proceacutedures
deacutepassent aiseacutement
180 min voir 240 min
Les deacuteveloppements de la chirurgie laparoscopie les implications pour le patient
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques documenteacutees
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucircts
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Vignette clinique 1
bull Homme de 74 ans programmeacute pour une chirurgie rectale (RAB) sous laparoscopie
bull Anamegravesebull HTA sous IEC
bull Glaucome traiteacute (beta-blocker local) diminution du champ de vision
bull Notion drsquoAVC transitoire (bilan neacutegatif) AAP (aspirine cardio)
bull Toleacuterance agrave lrsquoeffort 6-10 MET
bull Au statusbull BEG 86 kg172 (BMI 29) TA 179 P 76 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examens paracliniques normaux
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
As PaCO2 is underestimated by PetCO2 arterial blood sampling for
CO2 measurement should be available at any moment during
laparoscopic colon surgery
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
-gt significant reductions in HbO2 at low levels of IAP (normal SaO2)-gt levels of IAP applied on a routine basis during laparoscopic surgery
might actually compromise splanchnic oxygenation
Spectrophotomeacutetrie par
reacuteflectance tissulaire
pour la mesure de la SAT
tissulaire
n=16 patients explorative laparocopic surgery
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
SigmoiumldectomieA n=25 PIA = 15 mmHgB n=25 PIA = 10 mmHgC n=7 laparotomie
Au cours drsquoune sigmoiumldectomiesous laparoscopie une PIA eacuteleveacutee (15mmHg) peut entraicircner au cours du temps une augmentation des lactates signe drsquoalteacuteration de la perfusion splanchnique
A
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Lrsquoapplication de bottes de compression intermittente et alterneacutee au niveau de MI ameacuteliore significativement les deacutebits sanguins heacutepatiques et reacutenaux par un meilleur retour veineux et
une ameacutelioration du DC
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
ICP abdominal insufflation and IAP (impaired CSF drainage)ICP abdominal insufflation + Trendelenburg and IAP
Animal study (n=9 pigs) invasive monitoring (ICP LP CVP IVCP BP)Position sequence suppine ndash trendelenburg ndash revers trendelenburg
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
-gtcerebral oxygenation increased slightly which suggests that the procedure did not induce cerebral ischemia
-gtPaCO2 should be maintained within the normal because the rSO2 measured withNIRS increased in conjunction with the increase in PaCO2
-32 patients ASA 12 PRDaVinci-Trendelenburg 30deg 175rsquo (131ndash260)-duration PNM 190rsquo (140ndash275)-cerebral oxygenation NIRS
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
S T T AGfinAG
- eacutetude prospective- 33 patients-PR-Da Vinci- mesure de la PIOTono-Pen (tension de surface de lrsquoœil)
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
1 PIO maximale durant le Trendelenburg mais reste eacuteleveacutee par la suite2 la dureacutee du pneumopeacuteritoine et la PetCO2 preacutedisent lrsquoaugmentation de la PIO
Awad H Anesth amp Analg 2009 109 473-8
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions musculaires
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmesrisques de leacutesions nerveuses
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Vignette clinique 2
bull Femme de 75 ans programmeacutee pour une pyeacuteloplastielaparoscopique Da Vinci (maladie de la jonction)
bull Anamnegravesebull IRC (clearance creacuteatinine 31 mmolmin sur pyeacuteloneacutephrite agrave reacutepeacutetition)
bull HTA (sartananticalciquediureacutetique)
bull Plusieurs anestheacutesies geacuteneacuterale (urologie endoscopique) sans problegraveme
bull Active toleacuterance agrave lrsquoeffort 4 MET
bull Au statusbull EG conserveacute 62 kg 168 cm (BMI 22) TA 169 P 80 auscultation normale
bull Critegraveres drsquointubation sp
bull Examen paracliniquesbull Creacuteatinine 130 mmolL
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Da Vinci (4h15) + tomie (3h30)RA 3rsquo500 ml + colloiumlde 750 ml + 2 CEoligurie puis anurie en fin drsquointerventiondeacutefinitivement en dialyse
Femme de 63 ans pyeloplastie DaVinci-HTA (thiazide blocker AT2)-IRC (GFR 18 mlmin173m2)-aneacutemie (hb 105 gL)
Facteurs contributifs IRC PNM dureacutee position hydratation (absence drsquoun monitoring speacutecifique) reacutea per-opeacuteratoire
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
bull souffrance reacutenale durant la laparoscopie reacuteversible (rein sain)
bull rein malade une aggression additionnelle peut preacuteciciper uneIRT
bull facteurs de risque pour le rein malade produits de contraste meacutedicaments neacutephrotoxiques insuffisance cardiaque chirurgie cardiaque infection urinaire pneumopeacuteritoine
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Conclusion 1 there is sufficient evidence to conclude that both renal function and RBF are
decreased during PNM 2 the magnitude of the decrease is dependent on preoperative renal function
level of hydration level of PNM patient positioning and duration of PNM3 the clinical significance of this phenomenon is not certain because it appears that
renal function returns to normal after PNM is released
9 articles concerning RBF and 18 articles concerning renal function22 studies (animal N= 17 and human N=5) and 5 reviews (human)
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
ENDETHELIN-11 Powerful vasoconstrictor synthetized in the endothel-cell2 Kidney is both a target organ and a major source of endothelin- 1 production3 Stimulated by angiotensin II vasopressine thrombin cytokines sharing forces4 Effect of ET-1 inhibited by NO and PGI2
EC endothelial cellVSM vascular smooth muscleET-1 endothelin-1NO nitric oxydePGI2 prostacycline
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Adverse effects of pneumoperitoneum on renal function involvement of the endothelin and nitric oxide systemsAm J Physiol Regul Integr Comp Physiol 294 R842ndashR850 2008
1 involvement of the NO system in the adaptive changes in renal hemodynamics and kidney function during the induction of PNM2 pretreatment with NTG substantially attenuates the adverse effects of elevated IAP on kidney function and renal hemodynamics
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Conclusions 1 Retroperitoneal CO2 insufflation allows much greater absorption of CO2 than during
intraperitoneal insufflation 2 CO2 absorption increases with time during retroperitoneal insufflation3 CO2 absorption persists after exsufflation
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Vignette clinique 3
bull Patiente de 46 ans programmeacutee pour une CCKscopie
bull Anamnegravesebull BSH
bull FOP (mis en eacutevidence en 2009 suite agrave un bilan pour malaise a refuseacute la fermeture du FOP)
bull Aucun meacutedicament
bull Au statusbull BEG 65 kg163 (BMI 25) TA 148 P 70 auscultation normale
bull Examens paracliniques normaux
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
Incidence drsquoun foramen ovale permeacuteable 10-30 de la populationHagen PT Mayo Clin Proc 1984 59 17-20
Incidence drsquoune embolie gazeuse lors drsquoune chirurgie laparoscopiquelt 1 des proceacutedures
Magrina JF Clin Obst Gyn 2002 45469-80
Mortaliteacute de lrsquoembolie gazeuse en preacutesence drsquoun FOP 27Kasper W Lancet 1992 340 561-4
Nombre annuel de CCK (USA) gt 750rsquo000Nakeeb A Ann Surg 2002 235 842-9
Cholecystectomy in the presence of a large patent foramen ovale laparoscopic or open Thoma M S J Clin Anesth 2010 22 553-6
les avantages eacutetablis de la laparoscopie
le patient avec un FOP est agrave risque drsquoeacuteveacutenement ceacutereacutebro-vasculaireen dehors drsquoune chirurgie
la haute solubiliteacute du CO2 affaiblit le risque des petites embolies
le risque propre agrave la fermeture du FOP
CCK = bas risque drsquoembolie gazeuse
quel monitoring TEE NIRS
A plan 4-caviteacutes B plan OGVG avec communication ouverte sur lrsquooreilletteC test aux bulles preacutesentes dans lrsquoOD et le VD mais eacutegalement dans lrsquoOG et VG
-gt eacutetude prospective n=82-gt incidence et importance (gradation 1-5)
drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
-gt CAVE patients agrave risque FOP cirrhose
Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
modifications physiologiques reconnues
3 deacuteveloppements technologiques en meacutedecine quelle validation scientifique quels coucirct
4 quelles zones drsquoombre
le pneumopeacuteritoine prolongeacuteles positions extrecircmes
le rein
la preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
5 commentairesconclusions
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012les zones drsquoombre quels messages
Apregraves les anneacutees 8090 marqueacutees par de nombreux travaux de recherche lrsquointeacuterecirct pour lrsquoanestheacutesie en chirurgie laparoscopique est un peu retombeacute lieacute la discordance entre la reacutealiteacute clinique quotidienne la banalisation de la technique et les difficulteacutes drsquoexpeacuterimentation
La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
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les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
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la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
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pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
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3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
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-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
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Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
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caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
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Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
-gt to document incidences of subclinical embolism in laparoscopic radical prostatectomy-gt continuous monitoring using transesophageal echocardiography (TEE)-gt 43 patients scheduled for elective robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy-gt 4-chamber view of 50-MHz multiplane TEE-gt emboli were classified as 1 of 5 stages-gt complication CV instability if arrhytmia BP (20 mmHg) saturation gt 90
Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
2 reacutepercussions de la laparoscopie pour lrsquoanestheacutesie
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drsquoembolies gazeuses (EG)-gt mesure par TEE
-gt EG deacutetecteacutee chez toutes les patientes-gt 375 des cas bulles dans gt 50 des
caviteacutes droites-gt aucune implication clinques
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Urology 2010 75 581-84
Gas embolisms were observed in 7 of 41 (171)During deep venous complex transsection
No complication
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Anestheacutesie et chirurgie laparoscopique en 2012plan de lrsquoexposeacute
1 repaires historiques actualiteacute
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La multiplication des indications actuelles la lourdeur des interventions et la fragiliteacute des patients ainsi que les effets conjugueacutes du pneumopeacuteritoine de la dureacutee et des positions extrecircmes se reacuteclament de reacuteponses scientifiques fortes
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compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
Merci de votre attention
1 La dureacutee du pneumopeacuteritoine et les positions extrecircmes
la mesure du CO2 augmentation de lrsquoespace mort KT arteacuteriel
les deacutebits sanguins reacutegionaux et lrsquooxygeacutenation tissulaire CAVE lactates
compression seacutequentielle alterneacutee (bottes MI)
le deacutebit ceacutereacutebral et les effets de la PIA et position quel monitoring NIRS Doppler
la preacutesence drsquoun glaucome controcircle ophtalmologique avantapregraves diureacutetique (acetazolamide)
2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
compliqueacutee alors essayez lrsquoaccident raquo correction du FOP avant la chirurgie
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2 Laparoscopie en preacutesence drsquoune insuffisance reacutenale
peacutenalisation du deacutebit sanguin reacutenal CAVE eacutetat fonctionnel du rein dureacutee PIA position extrecircme
hydratation meacutedicaments ou produits de contraste
pas de cut off pour une valeur de la creacuteatinine
coucirctbeacuteneacutefice pour le patient la laparoscopie reste une voie drsquoabord
intervention meacutedicamenteuse pourvoyeur de NO (TNT)
3 Preacutesence drsquoune communication G-D (ex FOP)
lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
chirurgie agrave risque drsquoEG hysterectomie foie temps forts pour une EG transsection veineuse (prostate)
la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
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lrsquoembolie gazeuse sous laparoscopie est sous-estimeacutee si on la recherche (TEE) on la trouve
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la clinique est souvent agrave bas bruit mais peut ecirctrecatastrophique en preacutesence drsquoun FOP
la preacutesence drsquoun FOP contre-indique une chirurgielaparoscopique laquo si vous pensez que la seacutecuriteacute coucircte trop cher ou est trop
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