CHU Bordeaux - Anesthésie pour chirurgie vasculaire

Anesthésie en chirurgie vasculaire

Dr Laurent SteckenDAR 1

Novembre 2011

Plan

1°- Particularités liées au patient :

- Epidémiologie- Terrain (maladie athéromateuse, commorbidités)

- Evaluation pré-anesthésique

2°- Particularités liées à la chirurgie :

- Chirurgie- Prise en charge et conditionnement

3°- Anesthésie au Xenon en vasculaire et perspectives

1ère Partie : Particularités liées au patient

1ère Partie : Particularités liées au patientA- Epidémiologie

1100 Interventions par an

Durée moyenne : 3h

AG: 89% vs ALR : 11%

Répartition des Ages

0-14 1,2%15-29 5,8%30-44 14,1%45-59 25,6%60-74 32,6%> 75 20,6%

Score ASA

Paroi artérielle

Intima

Media

Adventice

Endothélium

Limitanteélastique

interne

Limitanteélastiqueexterne

1ère Partie : Particularités liées au patientB- Terrain

1- La maladie athéromateuse

Collagène et

protéoglycann esIL1TNFα

Cellules spumeuses

Cellules endothéliales

Cellules musculaires lisses

Centre athéromat eux Cellules spumeuses

Thrombus

intima

Formation de la plaque fibreuse

Séquence de formation de la plaque athéroscléreuse

Age 20 ANS 40 ANS

I II III IV

Fibro -athéromeV

VI

Athéro-thrombose

Athérome

SAN S SYMP TOM ES AVEC OU SANS SYMP TOMES

Cellules spumeuses

Strie lipidique

Pré -athérome

VII

Plaque fibrocalcaire

- Facteurs indépendants

- Age (athérosclérose = maladie du vieillissement)

- Sexe (avant 50 ans risque homme > ++ femme, après 50 ans (ménopause) risque = (rôle ++ des estrogènes ?))

- Hérédité ( approche gène-candidat, recherche de gènes de susceptibilité)

- Facteurs dépendants liés au mode de vie

- Tabac (radicaux libres)

- Alimentation : régimes riches en graisses (graisses saturées)

- Obésité

- Sédentarité

- Stress

- Facteurs dépendants liés à une maladie

- HTA

- Diabète

- Hyperlipidémies : hypercholestérolémie +++

Facteurs de risques de l’athérosclérose

Athéromatose : localisation diffuse

Macro angiopathie

Micro angiopathie

Vssx : - AOMI- AAA

Coronaropathie : Angor/IDM

A. Rénale : Sténose des A.R

Cérébral : AVC/AIT

Rétinienne

Rénale néphropathie

Emboles athéromateux.

Complications de l'athérosclérose

Sténose

lnstallation progressive (organisation circulation

de suppléance)

Thrombose

Anévrysmes dilatation de la lumière vasculaire par perte de

l'élasticité de la paroi artérielle, risque de rupture

Hémorragies intrapariétalesDissection paroi artérielle

Stade I Patient asymptomatique

Stade II Présence d’une claudication intermittente IIa : périmètre de marche > 500 m IIb : périmètre de marche entre 100 et 500 m IIc : périmètre de marche < 100 m

Stade III Présence de douleurs de décubitus

Stade IV Présence de troubles trophiques (ulcérations et/ou gangrène)

Cette classification est aujourd’hui complétée par la notion d’ischémie critique :- douleurs de décubitus, persistantes et récidivantes, ayant nécessité un traitement antalgique adéquat de plus de 2 semaines, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg et/ou à l’orteil < 30 mm Hg ou- ulcérations ou gangrène du dos du pied ou des orteils, avec une pression systolique à la cheville < 50 mm Hg ou à l’orteil < 30 mm Hg

Artériopathie des membres inférieurs (classi fication de Leriche et Fontaine)

1ère Partie : Particularités liées au patientB- Terrain

-Age souvent élevéfonction cognitive

Rapport bénéfice/risque à évaluer

-COMMORBIDITESCardiaque et coronaireVasculaire : HTATabagisme et conséquences respiratoiresRénal : insuffisance rénale chronique

-Contexte de l’URGENCE : vitale ou fonctionnelle

Fréquence des pathologies coexistantes chez les patients programmés pour une chirurgie vasculaire

Hypertension artérielle 40-60%Cardiopathie 50-70%

Angor 10-20%

Ischémie silencieuse 20-60%

Antéc. Infarctus myocarde 40-60%Insuffisance cardiaque congestive 5-15%

Diabète 8-12%

Broncho-pneumopathie obstructive 25-50%

Insuffisance rénale 5-15%

Infectieuxrisque d’infection de prothèse augmente avec :

diabète, reprise, hématome per opératoire

1ère Partie : Particularités liées au patientC- Prise en charge et évaluation pré-anesthésique

Cardio-vasculaireCardiaque : insuffisance cardiaque,

cardiopathieCoronaire : capacité à l’effort

Cérébral : bilan vasculaire

RespiratoireEFR/GDSRx thorax

Diabète

RénalIRC frqte et aggravée par

clampage aortique, injection d’iode, hypovolémieTraitement

introduction, interruption

Dénutrition

Douleur chronique


Bilan pré opératoire

Cardio-vasculaireEvaluation cliniqueLors de la consultation anesthésique� Interrogatoire +++� Mode de vie (M.E.T Indicateur Equivalent Métabolique)�Association pathologique (HTA- Diabète - Myocardiopathie)Examens complémentaires

Echo trans-thoraciqueEcho de stress (Dobutrex)Coronarographie

RespiratoireEvaluation clinique

Fonction reposCapacité adaptationValeurs de référence post op

Examens complémentaires� EFR� GDS



1MET Activités quotidiennes (manger, s’habiller, se laver)Se déplacer vers la maisonFaire le tour du pâté de maison à plat entre 3 et 5 km/h

4MET S’occuper de la maison (faire le ménage ou la vaisselle)Monter les escaliers ou une côteMarcher à plat à vive allure (6 km/h)Courir sur une courte distanceJardinerDéplacer des objets lourdsActivité sportive modérée

10MET Activité sportive intense

MET : Equivalent métabolisme de base

Adaptabilité fonctionnelle à l’effort



Critères justifiant une évaluation pré-opératoire no n invasive de la fonction coronaire (2 des 3 critères suivants)

Risque chirurgical élevéChirurgie lourde en urgence en particulier chez le sujet âgéChirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourdeChirurgie vasculaire périphériqueChirurgie prolongée associée à d’importantes modifications volémiques

Risque patient intermédiaireAngor stableATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECGInsuffisance cardiaque compensée avéréeDiabèteInsuffisance rénale chronique

Absence d’adaptabilité à l’effortInférieure à 4 MET

ElevéCoronaropathie instable (IDM<1 mois, angor instable)Insuffisance cardiaque décompenséeTroubles du rythme ou de la conduction (BAV haut grade, tbles rythme

symptomatique ou supra-ventriculaire sans contrôle ventriculaire)Valvulopathie sévère

IntermédiaireAngor stableATCD d’IDM ou onde Q sur l’ECGInsuffisance cardiaque compensée avéréeDiabèteInsuffisance rénale chronique

MineursAge avancéInférieure à 4 METHTA non contrôléeAnomalies ECG (HVG, BBG, anomalies du ST ou de T)ATCD d’AVC ou d’AIT


Bilan pré opératoireCritères cliniques prédictifs de survenue d’une com plication cardiaque post-op



Critères chirurgicaux prédictifs de survenue d’une complication cardiaquepost-opératoire

Elevé>5%

Chirurgie lourde en urgence en particulier chez sujet âgéChirurgie aortique ou autre chirurgie vasculaire lourdeChirurgie vasculaire périphériqueChirurgie prolongée associée à d’importantes variations volémiques

Intermédiaire1 à 5%

Endartériectomie carotidienneChirurgie de la tête et du couChirurgie intra-péritonéale ou intra-thoraciqueChirurgie orthopédiqueChirurgie de la prostate

Mineurs<1%

Procédures endoscopiquesChirurgie superficielleChirurgie de la cataracteChirurgie du sein

Patients douloureux chroniques, hyperalgésie�Douleur à évaluer en pré-opératoire�Traitement de la douleur préopératoire�Prémédication adaptée (gabapentine, prégabaline)�Analgésie multimodale�Cathéters périnerveux (amputation +++)�Technique d’analgésie pré-emptive


Bilan pré opératoire : douleur

Transfusion autologue différée

technique de TAD indiquée lorsque saignement per opératoire > 700mL

MAISsouvent patient coronarien (contre indication)souvent dans un contexte d’urgence


Epargne sanguine


Protocole anesthésique

A.G. dans 89% des interventions

� Diprivan® - Etomidate®

� Forène® - Sévorane®

� Fenta® - Sufenta® - Ultiva®

� Tracrium® - Nimbex®

A.L.R dans 11% des interventions� Rachidienne� Tronculaire (sciatique)� Bloc plexique

� Marcaïne®

� Naropéïne®

Analgésie déportée� Kt Sciatique� Kt de paroi


EquipementStandard

� Chaîne hémodynamique� Chaîne respiratoire� Drogues d’urgence� Réchauffeurs� Remplissage vasculaire

Spécifique� Risque Hémorragique - Cardio-vasculaire

� VV Périph gros calibre� VV Centrale� Débit cardiaque, SvO2� Capteur radial� Transfusion (Alb 4%, CGR, PVA)� Accélérateur-réchauffeur� Cell Saver

� AnticoagulantHéparine 1000 U/ml

Injectée juste avant le clampage� Antibiotiques

Céphalosporines 2° générationAprès l’induction AR selon 1/2 vie


Antibioprophylaxie (SFAR 2010)

Bactéries ciblés :

Streptocoque

Staphylocoque

BGN

S.S.P.I.Réveil selon critères standards

� Hémodynamiques� Respiratoires� T°� Douleur

Surveillance spécif ique

� Anémie contrôle biologique (Hémocue, NFS)� Saignement (pansements, redons)� Circulation distale

� chaleur cutanée� pouls périphériques

� Douleur = signe d’ischémie


Post opératoire

SOINS INTENSIFSSoit transf ert direct bloc (sédation)Soit après rév eil en S.S.P.I.

� Surv eillance hémody namique� Surv eillance respiratoire � Surv eillance neurologique� Surv eillance rénale� Surv eillance douleur

2ème Partie : Particularités liées à la chirurgie

• Chirurgie artérielle– Aortique– Carotidienne– Chirurgie artérielle périphérique (Iliaque, Fémoro-

poplitée, Endovasculaire, allogreffe)

• Chirurgie veineuse– Eveinage saphène

• Fistule artérioveineuse• Amputation• Sympathectomie

La chirurgie vasculaire2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieA- Le type de chirurgie

2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement

1- Chirurgie carotidienne

Indications : -AVC ou lésions symptomatiques quelque soit le degré de sténose

- Sténose serrée de plus de 70%

2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement1- Chirurgie carotidienne : bilan pré op

Problématiques : - Conflit de lieu (chirurgie cervicale)- Microchirurgie- Risque de bas débit cérébral

2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement1- Chirurgie carotidienne : intervention

Abord cervical : cervicotomieDissection carotidienne+/- clampage ou shuntThrombendartériectomie+/- patchDéclampageFermeture

AG ou ALR (Bloc cervical)Expression précoce des troubles neuroTest de clampage de 3 min.Réduction du risque coronarien

InstallationDécubitus dorsalRotation externe et hyper-extension de la tête Anesthésistes au pied

2ème Partie : Particularités liées à la chirurgieB- Prise en charge et conditionnement1- Chirurgie carotidienne : clampage

Conséquences hémodynamiques :

Diminution de la PPC, du DSCMajoré chez hypertendu (perte autorégulation)Aggravés par : temps de clampage

hypercapnie, hypoxie, acidose métaboliqueHypnotique idéal : réduction du métabolisme cérébralSurveillance : scope KTA + VVP controlatéraleMesures : - éviter hypotension (PAM> 100) : adapter volémie +/- vasopresseur

(Ephédrine 2A / 50ml débit 5 en 5 ml/h ou NAD 0,5mg/mL)- risque de bradycardie à la dissection du glomus carotidien

(diminuer par Xylo® in situ)

Conséquences sur la coag :

Héparine IV (50U/kg) (seringue 1000U/mL)Bilan de coag en SSPIRISQUE : HEMATOME CERVICAL COMPRESSIF


1- Chirurgie carotidienne : endovasculaire

Sous AL possible

Pas de clampage artérielAbord fémoralMontée du guide Déploiement du stent


1- Chirurgie carotidienne : SSPI

Réveil rapide

Surveillance locale : pansement, hématome

Evaluation neurologique : recherche déficit sensitivo-moteurpupilles et RPMpaires crâniennes (frqt XII)Dysphonie, dysphagie, dyspnée

• Complications neurologiques

– Emboliques (dissection, déclampage) 60%– Ischémiques (bas débit au clampage) 30%– Reperfusion (ischémie chronique) 7%– Hémorragiques 3%

• Complications localesHématome cervical compressif par saignement (anastomoses ou tissus sous cutanés)

Risque compression trachéale : REPRISE CHIRURGICALE


1- Chirurgie carotidienne : complications

Surveillance 24h en réa ou USITroubles de déglutition ou dysphonie = IOT

en urgenceAnalgésie : Paracétamol, Tramadol, Néfopam

Stabilité tensionnelleReprise boisson le soirReprise alimentation à J1


1- Chirurgie carotidienne : post opératoire


2- Chirurgie de l’aorte abdominale

Maladie anévrysmale Maladie oblitérante

Atteinte plusieurs étages

Prédilection carrefour

Circulation collatérale

Episodes aigus : (embols, thrombose)

90% : sous rénaux

Evolution naturelle = augmentation

2 complications :- Fissure, rupture (qd

diam>50mm)- Thrombose, embole

Maladie anévrysmaleSyndrome fissuraire : per opératoire

Urgence vitale chirurgicale extrême

Objectif : clampage aortique

Conditionnement :

Remplissage vasculaire massif rapide (VVC)Autotransfusion per opératoireSurveillance hémodynamique (KTA)Induction séquence rapide, équipe chirurgicale prête« Pas de curarisation »

Problématiques de l’anesthésie : - état de choc- gestion anémie aigue- clampage aortique

Maladie anévrysmaleSyndrome fissuraire : post- opératoire

Risques :

- Ischémiques : membresrénalesdigestif

- hémorragiques : anastomoses, faux anévrysme

- respiratoires

- infectieux

Mortalité > 60%


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : intervention

Abord : laparotomie (Anévrisme et Thrombose)Passage transpéritonéalOuverture rétro-péritonéaleDissection périaortiqueClampage aortiqueRemplacement aortique : prothèseDéclampage aortiqueDébut fermeture


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Endoprothèse aortique

Uniquement pour l’anévrysme

Abord fémoralMontée du guide en trans-anévrysmalLargage prothèseRetrait et fermeture des abords

Avantages :Moins de saignementPas de laparoPas de clampage

Survie ??


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : anesthésie

HémodynamiqueSurveillance

– Scope avec ou sans analyse de ST– V Veineuse Centrale (remplissage – PVC)– Pression artérielle sanglante

Temps chirurgicaux– Mobilisation anses digestives

• Tachycardie

• Chute de PA

• Rougeur cutanée

- Clampage aortique : Conséquences plus marquées✔ Haut situé✔ Absence de circulation collatérale

– Déclampage aortique

Modifications hémodynamiques au cours du clampageaortique

Mobilisation Digestive Clampage

1. Augmentation de la postcharge2. Elévation de la PAS

3. Diminution du retour veineux4. Diminution de la PAS

5. Elévation de la fréquence cardiaque

Modifications hémodynamiques au cours du clampageaortique



RénalSurveillance

– Diurèse

Temps chirurgicaux– Anurie si clampage sus rénal– Oligoanurie si clampage sous-rénal

� Risque d’embolie ou de thrombose postopératoire

IRA à diurèse conservée en post-opératoire


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage

Remise en circulation du bas du corpsAugmentation retour veineux Libération de cytokines et métabolites accumulés pendant l’ischémie

� RVS

Conséquences générales� RVS

� retour veineux� Débit cardiaque

� PAS

Clampage Déclampage D Déclampage GMobilisation

Digestive

Risques• Embols distaux

– Membres inférieurs– Reins � Insuf. Rénale Aiguë

• Syndrome de reperfusion– Œdème pulmonaire lésionnel – Insuffisance rénale

Libération cytokines pro-inflammatoires


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : déclampage

PréventionRemplissage vasculaire

VasoconstricteursEphédrineNor-Adrénaline

Transfusion autologue per opératoire (TAPO) Cellsaver– Utilisation pour interventions à risques– Montage du bol de cardiotomie– Traitement en fonction du volume


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : saignement

Transfusion homologue- Réchauffeur

- Attention calcémie

- CG en réserve au bloc



AG : Choix des drogues en fonction de l’atteinte myocardique et tolérance hémodynamique

ALR (péridurale – rachi – TAP bloc) : Analgésie post-opératoire

Antibioprophylaxie : Systématique (pose prothèse vasculaire)

Anticoagulation : Systématique (Héparine IV avant clampage (50 UI/kg))

Surveillance✔ Température✔ Diurèse (Furo si oligoanurie)


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : post-opératoire

• TRANSFERT EN UNITE SOINS INTENSIFS

• Sédation jusqu’à normothermie, Extubation précoce (J0)

• Réveil progressif si coronaropathie

• Anticoagulation selon nature des lésions(+ si artérite oblitérante, - si anévrisme)

• Début analgésie Morphine (PCA-SE)


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : complications

Hémorragie

Ischémie membres inférieurs � Reprise chir.� Syndrome des loges musculaires

Ischémie colique �Reprise (colectomie)

Ischémie et/ou thrombose rénale: I. R. A.� Épuration extra-rénale

Hypoxie - SDRA � Syndrome de reperfusion

Paraplégie� Ischémie médullaire

Non spécifiques de réa : infections urinaires, pulm


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique


2- Chirurgie de l’aorte abdominale : Anévrysme aorte thoracique

Surveillance de la pression du LCR en per-opératoire

PPRM =PAM distale – PLCR

PPRM > 50 mmHg


3- Pontage périphérique

✔ Ilio-fémoral

Incisions (Iliaque et Scarpa)

✔ Fémoro-poplité✔ Fémoro-tibial✔ Fémoro-jambier

Incisions (Scarpa et distal)


3- Pontage périphérique : per opératoire

Interposition prothèse ou veine

Durée 2-5h

AG de préférence (durée)

Héparine et Antibioprophylaxie

Risque

– Hémorragique (site chirurgical ou abord)

Surveillance SSPI

– Pouls périphériques

– Si ischémie persistante

• Début PCA Morphine


3- Pontage périphérique : per opératoire


4- Abords de dialyse

Particularités :•Anesthésie de l’insuffisant rénale•Urgence +/-•Commorbidités lourdes•Troubles volémiques (dialyse récente)•Troubles métaboliques•Etat veineux précaire


4- Abords de dialyse : Fistule artério veineuse

Souvent réalisée sous AL

Mais meilleur confort sous ALR


4- Abords de dialyse : Cathéter de Canaud

Technique :Voie veineuse centrale double lumière Jugulaire interne droiteTunélisation cutanée

RP de contrôle en SSPI

AL voire AG si FAV associée

Intérêt en cas de dialyse urgente


4- Abords de dialyse : Anse

Prothèse en Dacron ® entre artère et veinedu membre sup ou inf

AG ou ALR

Antibioprophylaxie !


4- Abords de dialyse : Cathéter de dialyse péritonéal

Technique :- Ouverture du péritoine (laparotomie)- Positionnement du cathéter dans le cul de sac de Douglas - Fermeture cutanée en laissant sortir l’extrémité à la peau

AGCurarisation souhaitableDurée 20 minAntibioprophylaxieASP en SSPI


5- Eveinage

Saignement nul ou modéréAnesthésie générale ou ALRPosition décubitus dorsal ou ventralAmbulatoire possibleSouvent chirurgie de l’ASA 1 ou 2

Mise en place prothèse vasculaire d’origine humaine

Réservée aux infections de prothèses synthétiques


6- Allogreffe

LocalisationAortiqueIliaqueFémorale

TerrainInfection localisée ou généralisée (septicémie)

TechniqueAG/ALRATB +++Héparine

• Risques– Hémorragie– Infection précoce– Rupture pontage secondaire (8 -10 J)– Infection tardive

• Surveillance SSPI idem PFP


6- Allogreffe

Hématome entretenu en permanence par le flux vasculaire, résultele plus souvent d’une ponction artérielle transfixiante.

Evolution progressivement augmentation de volume avec risque de nécrose


7- Faux anévrysme


7- Faux anévrysme

• Terrain� soit infection localisée fragilisant les sutures� soit hématome disséquant une ponction artérielle

(angioplastie, coronarographie)� risque de rupture de la paroi artérielle

• Technique• AG si urgence et/ou localisation aorte abdominale• ALR si localisation carrefour fémoral• Antibiothérapie systématique


7- Faux anévrysme

Risques

– Hémorragie– Récidive de la rupture– Infection


8- Amputation

Régulières en chirurgie vasculaireDans 80% des cas : causes vasculairesInitiale (ischémie dépassée)Après pontages multiples

Patients ASA III, IV ou V…

UrgenceTechnique :

- AG ou ALR ou Bloc Sciatique- ATB selon état cutané

Post opératoire : problématique : analgésieMortalité élevée en post opératoire


9- Sympathectomie

Système sympathique✔ Assure le tonus

vasoconstricteur artériel✔ Destruction

�Vaso Dilatation


9- Sympathectomie lombaire

• Terrain: AOMI• Intervention initiale avant pontages ou en cas de

contre-indications (état général)• Technique

– AG – Voie rétro péritonéale

Pas ATB ni Héparine• Risque

– Hémorragique (Veines lombaires ou VCI)– Surveillance SSPI idem PFP

• Terrain: Adulte jeune - Syndrome de Raynaud

- Hyperhidrose• AG• Intubation sélective• Installation en DL• Ventilation uni-pulmonaire• Cœlio Chirurgie


9- Sympathectomie thoracique

Risques• Hémorragie• Hypoxie

Surveillance SSPI• Fonction respiratoire• Drain pleural (Hémo et/ou Pneumothorax)• Radio pulmonaire de contrôle• Etat cutané main• Analgésie

– PCA Morphine – Intrapleurale


9- Sympathectomie thoracique

Résumé

TE

CarotideAAA

Endoproth

aortique

Pontage

périphériqueStripping FAV

Anesthésie KTA KTA/VVC VVP x2 VVPVVPAmbu VVP

Réveil Rapide En réa Rapide Rapide Rapide Rapide

Curarisation continue Non Oui Non Non Non

Non

Epargne sanguine Non Oui +/- +/- Non

Non

AG/ALR AG/ALR AG AG voire ALR AG/ALR AG/Rachi ALR +++

Particularité Conflit de lieu

Risque cardio ++

DL si thoraciq

Terrain Insuff isant rénal

3ème Partie : L’anesthésie au Xénon en chirurgie vasculaire

XENON

• Gaz rare (et cher)• Propriétés hypnotiques• Pas d’effet toxique• Pas d’effet hypotenseur• Nécessité monitorage profondeur

d’anesthésie (BIS)• MAC élevés• Anesthésie en objectif de

concentration• Respirateur adapté (Felix dual®)

Déroulement de l’anesthésie

– PM: selon les habitudes– Induction IV– IOT puis dénitrogénation (FeO2 90%)– Nécessité de

• XENON : 60 à 70%• Oxygène : 30 à 40 %• Difficulté chez les patients hypoxiques

– Réveil : très rapide– Pas de surveillance spécifique liée à

l’utilisation du Xenon

Problématique

• Phase 3 chez l’ASA > à 3

• NO fuite• Pas chez le patient hypoxique

�Chir vasculaire : anesthésie du patient ASA 3-4

� Importance de l’évaluation pré-opératoire�Rapport bénéfice/risque de l’intervention�Risque chirurgical : hémorragie/ischémie�ALR à privilégier�Terrain hyperalgique (importance de

l’antihyperalgésie et de l’analgésie pré-emptive)

Conclusion

Health & Medicine

CHU Bordeaux - Anesthésie pour chirurgie vasculaire