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Anesthésie pédiatrique : Agents et techniques - Bernard Dalens 1

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN PÉDIATRIE

Agents et techniques

Dr. Bernard Dalens

I. Consultation d'anesthésie et évaluation préopératoire

II. Prémédication III. Jeûne préopératoire IV. Abords vasculaires

4.1. Abord veineux périphérique 4.2. Abord veineux central

V. Monitoring 5.1. Monitoring minimal 5.2. Analyse des gaz du sang et

cathétérisme artériel 5.3. Mesure de la pO2 et de la pCO2

transcutanées 5.4. Sondes gastriques, sondes

urinaires, drains thoraciques VI. Induction anesthésique par

inhalation VII. Induction intraveineuse

7.1. Généralités 7.2. Induction au thiopental 7.3. Induction au propofol 7.4. Utilisation de la kétamine 7.5. Inductions avec d'autres agents

anesthésiques VIII. Contrôle des voies aériennes et de

la ventilation 8.1. Le matériel d'assistance

respiratoire 8.2. Ballons et masques 8.3. Masque laryngé 8.4. Intubation 8.5. Circuits anesthésiques 8.6. Respirateurs

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IX. Utilisation des curares 9.1. Généralités 9.2. Curares non dépolarisants 9.3. Curares dépolarisants 9.4. Réversion des curares non

dépolarisants X. Analgésie intraveineuse

10.1. Généralités 10.2. Utilisation clinique et

posologies 10.3. Réversion des morphiniques

XI. Entretien de la narcose XII. Apports hydro-électrolytiques et

transfusionnels 12.1. Compensations hydro-

électrolytiques peropératoires12.2. Compensation des pertes

sanguines XIII. Réveil post-anesthésique

13.1. Réversion des agents anesthésiques

13.2. Éléments de surveillance 13.3. Critères d'extubation 13.4 Sortie de salle de réveil

XIV. Suites opératoires et analgésie postopératoire 14.1. Prescription postopératoires 14.2. Analgésie postopératoire 14.3. Sortie de l'hôpital

XV. Traitement prophylactiques divers 15.1. Médicaments

cardiovasculaires 15.2. Antiémétiques 15.3. Syndrome d'aspiration

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I. CONSULTATION D'ANESTHÉSIE ET ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE Il est essentiel de faire un interrogatoire soigneux des antécédents (recherche d'antécédents personnels et familiaux d'allergie, atopie, troubles respiratoires, saignements anormaux, thromboses et phlébites, convulsions, accidents anesthésiques familiaux, croissance staturo-pondérale de l'enfant, traitements récents ou en cours) et un examen clinique complet précisant notamment les éléments suivants:

- Mensurations de l'enfant: poids, taille, pouls, TA, respiration au repos - Auscultation pulmonaire: signes d'encombrement - Auscultation cardiaque: souffles et bruits anormaux; avis cardiologique si

une anomalie importante suspectée - Examen des sites possibles d'une ALR - État veineux (membres supérieurs essentiellement) - Examen de la bouche: ouverture, état dentaire (stabilité des dents de lait),

taille des amygdales, anomalies morphologiques pouvant gêner l'intubation - Prévoir kinésithérapie préalable ou nutrition artificielle si besoin

La consultation préopératoire facilite la prise en charge et les suites, tout particulièrement dans le cadre de l'hospitalisation de jour. Lorsque l'enquête anamnestique, personnelle et familiale, ne découvre rien de significatif, que l'enfant est en bonne santé et que l'intervention chirurgicale envisagée est mineure (parage de plaie, orchidopexie, circoncision, adénoïdectomie), il n'est pas nécessaire de faire pratiquer des examens de laboratoire. Leur résultat ne serait pas de nature à modifier la stratégie anesthésique.

Le dépistage des anomalies s'effectue par une enquête anamnestique soigneuse et non pas par des examens de laboratoire

Lorsque l'examen clinique ou l'enquête anamnestique découvre une pathologie significative, il convient de faire le point de la situation: vérifier que le bilan diagnostique et évolutif est complet, sinon demander des examens complémentaires et des avis spécialisés en repoussant la date de toute intervention non urgente jusqu'à ce que l'on dispose de l'ensemble des éléments permettant d'évaluer le risque et de choisir la meilleure stratégie anesthésique recommandée. Dans tous les cas, la consultation d'anesthésie est le moment idéal (obligation légale) d'exposer aux parents ainsi qu'à l'enfant la stratégie anesthésique et ses risques (anesthésie ambulatoire, ALR, AG, mixte). La loi impose d'obtenir leur consentement éclairé signé, ce qui est réalisé au mieux en leur remettant la feuille d'information établie conjointement par l'ADARPEF et la SFAR dont le contenu est reproduit ci-dessous. Il ne pas omettre de donner des explications à l'enfant sur ce qui va se passer et ce qu'on va lui faire.

Information médicale avant l'anesthésie de votre enfant Les médecins du service d'anesthésie de l'hôpital (ou de la clinique) .......................................................... vont prendre en charge votre enfant pour assurer son anesthésie et son réveil. Ce document est destiné à vous informer sur l'anesthésie. Nous vous demandons de le lire attentivement afin de pouvoir donner votre consentement à la procédure que le médecin anesthésiste-réanimateur établira et vous expliquera pour "faire dormir" votre enfant. Vous pourrez poser à ce médecin toutes les questions relatives à votre information. Pour les questions concernant l'acte qui motive cette anesthésie, il appartient au spécialiste (chirurgien, endoscopiste ou autre spécialiste) qui réalisera cet acte d'y répondre.


Qu'est-ce que l'anesthésie ? L'anesthésie est un ensemble de techniques qui permet la réalisation d'un acte chirurgical ou médical (endoscopie, radiologie, etc.) en supprimant ou en atténuant la douleur. Il existe deux grands types d'anesthésie (qui ne sont pas en opposition) : l'anesthésie générale et l'anesthésie locorégionale. Tout acte médical, même conduit avec compétence et dans le respect des données acquises de la science, comporte un risque. Les conditions actuelles de surveillance de l'anesthésie et de la période de réveil permettent de dépister rapidement les anomalies et de les traiter.

L'anesthésie générale est un état comparable au sommeil, produit par l'injection de médicaments dans une veine et/ou la respiration de vapeurs anesthésiques à l'aide d'un masque. Ces médicaments peuvent diminuer ou supprimer la respiration, ce qui nécessite souvent d'aider la respiration spontanée par une machine (ventilateur). Quels sont les inconvénients et les risques de l'anesthésie générale ? Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents liés au passage du contenu de l'estomac dans les poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont respectées. L'introduction d'un tube plastique dans la trachée ou dans la gorge pour assurer la respiration pendant l'anesthésie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passagers. Des traumatismes dentaires sont possibles. Il est important que vous signaliez toute dent de lait qui bouge, tout appareil ou toute fragilité dentaire. Dans les heures suivant l'anesthésie, des troubles de la mémoire, de l'attention et du comportement de l'enfant peuvent survenir. Ils sont passagers. Une faiblesse musculaire possible impose une surveillance au moment du lever afin d'éviter toute chute. Une rougeur douloureuse, parfois suivie d'une ecchymose, au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés peuvent s'observer; elles disparaissent en quelques jours. La pose d'un cathéter central (perfusion dans une grosse veine proche du cœur) comporte ses propres complications qui seront immédiatement dépistées et traitées. Des complications imprévisibles qui pourraient mettre en jeu la vie de votre enfant comme une allergie grave, une hyperthermie maligne, une asphyxie, un arrêt cardiaque, sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits alors que des centaines de milliers d'anesthésies de ce type sont réalisées chaque année en France. L'anesthésie locorégionale permet de n'endormir que la partie du corps de l'enfant concernée par l'opération en bloquant les nerfs de cette région par l'injection, à leur proximité, d'un produit anesthésique local. La rachianesthésie et l'anesthésie péridurale sont deux modalités particulières d'anesthésie locorégionale. Le produit anesthésique est injecté à proximité de la moelle épinière et des nerfs qui sortent de celle-ci. L'anesthésie caudale est une anesthésie péridurale que l'on pratique très fréquemment chez le jeune enfant pour des interventions situées sous l'ombilic. Chez l'enfant, l'anesthésie locorégionale est le plus souvent réalisée (mais pas obligatoirement) lorsque l'enfant dort. Une répétition de la ponction peut être nécessaire en cas de difficultés. À cet âge, l'anesthésie générale permet de réaliser cet acte, de façon indolore, sur un enfant parfaitement immobile. Elle permet d'éviter que l'enfant ne s'inquiète de ce qui se passe autour de lui. Quels sont les inconvénients et les risques de l'anesthésie locorégionale ? Après une rachianesthésie ou une anesthésie péridurale, des maux de tête peuvent survenir. Ils nécessitent parfois un repos de plusieurs jours et/ou un traitement spécifique. Une paralysie transitoire de la vessie peut nécessiter la pose temporaire d'une sonde urinaire. La paralysie transitoire des membres inférieurs, créée par l'anesthésie rachidienne, peut entraîner un état d'agitation chez l'enfant qui n'en comprend pas la cause. Des douleurs au point de ponction dans le dos sont également possibles. Des démangeaisons passagères peuvent survenir lors de l'utilisation de la morphine et de ses dérivés. Au cours de l'anesthésie locorégionale en ophtalmologie, un traumatisme du globe oculaire est exceptionnel. Lorsqu'une anesthésie générale est associée, des troubles passagers de la mémoire et des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures qui suivent l'anesthésie. Des complications plus graves comme des convulsions, un arrêt cardiaque, une paralysie permanente ou une perte plus ou moins étendue des sensations sont extrêmement rares. Quelques cas sont décrits, alors que des centaines de milliers d'anesthésies de ce type sont réalisées chaque année. La consultation d'anesthésie. Toute anesthésie générale ou locorégionale, réalisée pour un acte non urgent, nécessite une consultation plusieurs jours à l'avance et une visite pré-anesthésique, la veille ou le jour de l'anesthésie, selon les modalités d'hospitalisation. Cette consultation doit être réalisée suffisamment à distance de l'intervention pour éventuellement préparer votre enfant, dépister et réduire tout risque prévisible et diminuer la durée


d'hospitalisation. Elle permet au médecin anesthésiste, grâce aux informations recueillies par l'interrogatoire, la lecture du carnet de santé, l'examen clinique de l'enfant, de choisir le type d'anesthésie le mieux adapté et de vous informer ainsi que votre enfant sur son déroulement pratique et le traitement de la douleur postopératoire. Le choix final relève de la décision et de la responsabilité du médecin anesthésiste-réanimateur qui pratiquera l'anesthésie. Des examens complémentaires (prise de sang, radiographie, consultation cardiologique), peuvent être prescrits en fonction de l'état de santé de votre enfant, ses antécédents et ses traitements actuels . Ils ne sont ni obligatoires ni systématiques. Comment votre enfant sera-t-il surveillé pendant l'anesthésie et au réveil ? L'anesthésie, quel que soit son type, se déroule dans une salle équipée d'un matériel adapté à l'âge de l'enfant et à sa pathologie. Cette salle est vérifiée avant chaque utilisation. Tout ce qui est au contact du corps de l'enfant est soit à usage unique, soit désinfecté ou stérilisé. En fin d'intervention, votre enfant sera conduit en salle de réveil pour y être surveillé de manière continue avant de regagner sa chambre. Durant l'anesthésie et en salle de surveillance post-interventionnelle ("salle de réveil") votre enfant sera pris en charge par un personnel infirmier qualifié, sous la responsabilité d'un médecin anesthésiste-réanimateur. Comment la douleur de votre enfant sera t'elle prise en charge ? Après l'intervention, quel que soit l'âge de votre enfant, des médicaments seront prescrits pour calmer sa douleur. La douleur est évaluée systématiquement et régulièrement, au moyen de tests adaptés à chaque âge, afin de pouvoir y apporter le traitement le mieux adapté. La morphine ou un de ses dérivés est prescrite pour toutes les douleurs intenses aiguës, si besoin en continu. Des effets secondaires peuvent se manifester : nausées, démangeaisons, somnolence, rétention urinaire, constipation. Une complication comme la dépression respiratoire reste exceptionnelle. Dans tous les cas une thérapeutique bien codifiée est immédiatement prescrite. Une autre méthode très efficace pour traiter la douleur de votre enfant consiste en l’injection de médicaments dans un petit tuyau (cathéter) mis en place, lors de la réalisation d’une anesthésie locorégionale, à proximité de la moelle épinière ou d'un nerf. Les mêmes inconvénients que ceux décrits après l'anesthésie péridurale peuvent être observés. Dans tous les cas une thérapeutique bien codifiée est immédiatement prescrite. Qu'en est-il de la transfusion sanguine ? S'il existe une probabilité pour que votre enfant soit transfusé pendant ou après son opération, vous recevrez une information spécifique concernant les techniques et le risque transfusionnel. Vous trouverez, joint à ce document un questionnaire qui vous aidera à ne rien oublier lors de la consultation d'anesthésie.

Lorsqu'une intervention importante est prévue chez un enfant par ailleurs en bonne santé, il est recommandé de faire pratiquer des examens complémentaires orientés en fonction de l'intervention et de ses suites prévisibles de manière à disposer d'éléments de référence pour juger du devenir de l'enfant (selon le cas: numération formule sanguine, bilan de coagulation, radiographie thoracique, etc.)

Obligatoires Habituels Sur indication particulière Groupe sanguin (et groupe de la mère avant 3 mois)

Hémoglobine, hématocrite, numération de plaquettes, TCA ou TS - TC

RP, ECG, ionogramme, coagulation, explorations fonctionnelles respiratoires et/ou cardiaques, gaz du sang, examens spécialisés

Examens complémentaires indiqués en cas d'intervention chirurgicale importante

L'anesthésiste ne devrait pas accepter de réaliser un acte de chirurgie réglée chez un enfant présentant une affection évolutive aiguë, même un gros rhume avec fièvre. Vaccinations et anesthésie: Il n'a jamais été prouvé que l'anesthésie diminue l'effet immunitaire protecteur des vaccinations ni qu'elle en augmente le risque de complication. Il vaut mieux, cependant, renoncer à réaliser une intervention chirurgicale réglée durant la


période où l'enfant risque de présenter des complications après une vaccination (3 jours pour les vaccins tués, 14 jours pour les vaccins vivants atténués). II. PRÉMÉDICATION 2.1.Indications La prémédication n'est pas indispensable; la préparation psychologique et les explications données sont décisives. En pratique:

− avant 6 mois: un vagolytique (atropine) peut être parfois encore souhaitable (terrain hypervagotonique)

− 6 mois- 4 ans: sédatif si contact présumé difficile avec l'enfant et anxiété parentale − 4 ans - période pubertaire: sédatif seulement sur cas particuliers − adolescent: prémédication recommandée (anxiété majeure fréquente)

2.2. Agents couramment utilisés

Nom chimique

Nom commercial

Voie Posologie (mg/kg)

Délai d'action

Contre-indications

Orale 0,3 0,75-3 hRectale 0,3-0,4 15-45 min

Diazépam

Valium

IM 0,3 15-45 min

Trisomie 21 (2/3 de dose), chirurgie courte,

ambulatoire, myopathie, insuffisance

respiratoire, âge < 3 mois, Flunitrazépam Narcosep IM 0,02 30-60 min comme diazépam

Rectale 0,4-0,6 15-45 minOrale 7,5 30-75 minNasale 0,2 10-45 min

Midazolam

Hypnovel

IM 0,2 30-75 min

comme diazépam

Orale 2 0,3-3 h Hydroxyzine Atarax IM 1,5 0,25-2 h

âge < 1 an

Orale 0,2 1-5 h Dropéridol Droleptan IM, 0,2 0,5-5 h

âge < 2 ans, anesthésie ambulatoire

Morphine Morphine Rectale,IM

0,2 60 min Insuffisance respiratoire, état nauséeux, âge < 2 ans

Péthidine Dolosal IM 1 60 min Comme morphine + hypertension intracranienne

Atropine

Atropine

Orale, IM, SC, Rectale,

IV

0,02

60 min

Fièvre, trisomie 21, muco-viscidose, sténose aortique,

dysautonomie familiale, glaucome à angle fermé, mucoviscidose, sténose

aortique serrée

Posologie et contre-indications des principaux agents de prémédication chez l'enfant La voie IM est une voie d'exception chez l'enfant.


Les benzodiazépines sont les agents de choix pour la prémédication de l'enfant comme de l'adulte. Le spectre d’action est semblable pour toutes les benzodiazépines. En augmentant les doses on obtient une anxiolyse, une amnésie, une euphorie, une sédation et, finalement, le sommeil. Toutes les benzodiazépines ont aussi comme caractéristique commune d'avoir des propriétés anticonvulsivantes et myorelaxantes. Lors d'une administration rectale de midazolam, la concentration plasmatique maximale est atteinte après 16 minutes en moyenne; au bout d'une heure, cette concentration a diminué de 50%. Le midazolam par voie rectale représente la prémédication idéale pour le jeune enfant et dans le cadre de la chirurgie ambulatoire. L'effet s'installe rapidement, en 10-15 minutes. Dans la plupart des cas, l'enfant reste assez réveillé, coopératif et souvent euphorique; toutefois, 10% d'entre eux présentent une réaction paradoxale qui est extrêmement gênante. Le midazolam rectal ne produit pas une sédation satisfaisante pour la réalisation d'examens diagnostiques exigeant une immobilité complète en position allongée (scanner, scintigraphie, IRM). La majorité des enfants d'âge scolaire est capable d'avaler un comprimé sans problème. L'effet se manifeste plus tardivement (15-45 minutes) qu'après une administration par voie rectale. On peut également utiliser par voie orale la solution injectable à condition d'en masquer le goût (la solution est très amère). S'il y a une sonde gastrique en place, le problème est résolu et l'on prémédique l'enfant par la sonde au lieu d'utiliser la voie rectale. L'administration nasale, déplaisante, est utile dans certains cas particuliers. On dépose à l'aide d'un compte-gouttes 0,2 mg/kg de la solution injectable non diluée que l'on répartit entre les deux narines. L'effet est très rapide. La concentration plasmatique maximale est atteinte en moyenne au bout 10 minutes et représente 50 à 60% des valeurs obtenues après l'injection de la même dose par voie IV. Pour assurer une sédation prolongée, on peut administrer 0,1-0,3 mg/kg/h de midazolam en association à morphiniques. La prémédication orale par du flunitrazépam (Rohypnol®) à la dose 0,05 mg/kg (à partir des ampoules injectables) a été complètement supplantée remplacé par le midazolam. Le diazépam (Valium®) peut être utilisé pour la sédation à la dose de 0,3-0,4 mg/kg par voie rectale. Malgré des doses apparemment élevées, l'effet est plutôt "doux". Les suppositoires peuvent être administrés aux enfants prévus en hospitalisation de jour par les parents, à la maison, avant le départ pour l'établissement de soins. Pour le traitement d'une crise d'épilepsie, le diazépam est injecté lentement par voie IV jusqu’à l'arrêt des convulsions (environ 10 mg/m2). Le clonazépam (Rivotril®) s'utilise essentiellement comme antiépileptique (ou, dans certaines indications, pour ses propriétés analgésiques). Les enfants sous traitement au long cours par clonazépam présentent souvent une salivation gênante. Pour le traitement d'une crise d'épilepsie, on administre 0,1 mg/kg lentement par voie IV. Le flumazénil (Anexate®): le flumazénil est un antagoniste des benzodiazépines qui a été peu étudié chez l'enfant. Par comparaison à l'adulte, il semble que l'enfant réclame des doses plus élevées. Dans la pratique clinique courante, il est rarement justifié de recourir au flumazénil pour réverser l'anxiolyse et la sédation (qui sont plutôt recherchées). III. JEÛNE PRÉOPÉRATOIRE Les liquides clairs sont très rapidement évacués de l'estomac (>99% en 2 heures). Plusieurs études ont montré que la prise de liquides clairs (thé, jus de fruit) 2 à 3 heures avant l'induction n'augmente pas le risque de syndrome d'aspiration bronchique (tant sur le plan du volume que du pH du contenu gastrique); le lait n'est pas assimilable à un liquide clair: il


contient des graisses qui retardent l'évacuation gastrique. Pour la chirurgie réglée, on recommande actuellement le protocole de jeûne suivant:

Age Aliments solides et lait Liquides clairs (thé, jus de fruit sans pulpe) <6 mois 4h 2h 6 mois-3 ans 6h 3h >3 ans 8h 3h

Jusqu'à 2 heures avant une intervention de chirurgie réglée (urgences exclues), l'enfant peut boire librement du thé, de l'eau ou du jus de fruit sans pulpe (mais PAS DE LAIT)

Les enfants apprécient de ne pas avoir soif. Le risque de déshydratation préopératoire et d'hypoglycémie sont en outre réduits. En cas d'urgence, la situation est différente. L'existence d'un traumatisme a pour effet de retarder la vidange gastrique c'est pourquoi c'est le temps qui sépare l'ingestion du traumatisme et non le temps entre l'ingestion et l'anesthésie qui doit essentiellement être pris en considération pour l'évaluation du risque de syndrome d'aspiration. En France, le délai habituellement admis de jeûne pré-opératoire en cas d'urgence est de 6 heures.

Le délai de jeûne pré-opératoire en cas d'urgence est de 6 heures

IV. ABORDS VASCULAIRES 4.1. Abord veineux périphérique L'abord veineux périphérique est indispensable pour toute anesthésie. Il est cependant admis, en chirurgie réglée chez l'enfant, de faire une induction au masque avant de mettre en place la voie veineuse, une fois l'enfant endormi. Le nouveau-né et le petit nourrisson n'ont pas l'appréhension des aiguilles: l'induction peut se faire chez eux sans aucun problème par voie intraveineuse. En cas d'urgence, chez un patient à l'estomac plein, l'induction anesthésique s'effectue toujours par voie IV.

Pas d'abord veineux chez l'enfant vigile sans application préalable de crème EMLA®

En urgence, avec estomac plein, l'induction anesthésique doit s'effectuer par voie IV

L'induction intraveineuse est plus simple et probablement plus sûre. Plus l'anesthésiste est inexpérimenté, plus il devrait se tourner vers l'induction intraveineuse. La crème EMLA doit être appliquée systématiquement quand on prévoit une induction IV. Pour que la ponction soit indolore, il faut que la quantité de crème appliquée soit suffisante (environ 2g par site de ponction) et qu'un délai d'application sous pansement occlusif (Tegaderm) de 1h à 1h15 soit respecté. Les conditions de ponction sont optimales 5 à 10 minutes après le retrait du pansement occlusif; la vasoconstriction induite par la prilocaïne disparaît et l'effet analgésique persiste encore pendant 60 minute au moins.


Les aiguilles épicrâniennes ne permettent pas de garantir un abord veineux sûr. Leur utilisation doit rester exceptionnelle (enfants "impiquables"), le plus souvent pour permettre une induction préalable à la mise en place d'une voie veineuse par cathéter court ou central. Les cathéters courts en plastique sont les plus utilisés. Ils ont l'avantage de ne pas sauter facilement, même quand l'enfant s'agite. Le membre perfusé doit être de préférence immobilisé sur attelle avant la fin de l'anesthésie. Taille recommandée Indications

26 G veines les plus fines (prématuré) 24 G veines fines de nouveau-né 22 G veines normales de nouveau-né et nourrisson 18 G à partir de l'âge scolaire, si risque de perte sanguine notable (sinon:

22 G)

Technique de ponction veineuse périphérique

4.2. Abord veineux central

Les cathéters veineux centraux sont indiqués en cas de chirurgie hémorragique, lorsqu'on envisage une nutrition parentérale postopératoire ou si l'on a besoin de mesurer la pression veineuse centrale. Les risques de complication après ponction pour mise en place de cathéters centraux sont plus importants chez l'enfant que chez l'adulte, aussi ne faut-il y recourir que si l'indication est certaine.

Tranche d'âge Abord central recommandé Nouveau-nés et nourrissons < 6mois Veine sous-clavière Enfants de plus de 6 mois Veine sous-clavière ou veine jugulaire interne


La ponction de la veine jugulaire interne est réalisable dès la période néonatale mais elle expose à davantage de complications du fait de l'absence de repères osseux et de la finesse souvent à peine perceptible des structures musculaires susceptibles de guider l'opérateur. Des lésions de l'artère carotide, de la trachée, de l'œsophage, des gros troncs nerveux du cou s'observent assez fréquemment. Pour ces raisons, il vaut mieux recourir à l'abord sous-clavier en première intention chez le nourrisson de moins de 6 mois. On peut utiliser des veines périphériques comme la veine jugulaire externe ou la veine basilique du coude pour monter un cathéter jusque dans la veine cave supérieure. La ponction maladroite de la veine jugulaire externe expose cependant au risque de pneumothorax. Le recours à un cathéter en silastic que l'on introduit dans une veine périphérique est souvent la solution la plus intéressante pour les nouveau-nés lorsque l'indication est à visée nutritionnelle et non hémodynamique.

Ponction de la veine sous-clavière Ponction de la veine jugulaire interne

La veine ombilicale peut être cathétérisée durant les premiers jours de vie. Il existe cependant un risque élevé de complications septiques immédiates mais également de lésions tardives (thrombose de la veine porte à l'origine de cavernomes). Cet abord veineux doit rester exceptionnel. Il permet toutefois d'introduire des cathéter de grande taille (CH 5) et on l'utilise pour l'exsanguino-transfusion ou la transfusion sanguine massive (au cours d'une intervention pour tératome sacrococcygien par exemple) du prématuré ou d'un nouveau-né.


Technique de mise en place d'un cathéter veineux ombilical Si l'on envisage une nutrition parentérale prolongée (plusieurs semaines), il vaut mieux mettre en place un cathéter en silicone avec 1 (BROVIAC) ou 2 (HICKMAN) manchons de Dacron.

Poids de naissance Longueur de cathéter ombilical à introduire 1000g 6 cm 1000-1500g 7 cm 1500-2000g 8 cm 2000-2500g 9 cm > 2500g 10-12 cm

En cas d'urgence vitale et d'abord veineux impossible, la perfusion intraosseuse (tibiale) reste la dernière chance.


Les abords veineux centraux (jugulaires, sous-claviers) devraient toujours se faire par méthode de Seldinger avec une canule fine pour diminuer les risques de lésion lors de la ponction. Les tailles recommandées en fonction du poids sont les suivantes:

Taille de cathéter Indications 22G nouveau-né et nourrisson <10 kg 20G 10-30 kg 16G > 30 kg Cathéters double lumière 4F dès la période néonatale

La position de tous les cathéters centraux doit être contrôlée. L'extrémité du cathéter doit se situer, chez le grand enfant comme chez l'adulte, dans la veine cave supérieure. Chez le nouveau-né, on peut accepter qu'elle se situe dans l'oreillette parce que le risque de déplacement secondaire à partir d'une position initiale dans la veine cave est au moins aussi grand que le risque théorique d'une perforation de l'oreillette Le contrôle du cathéter s'effectue à l'aide d'un cliché radiologique (le risque d'une radio thoracique est négligeable en comparaison de celui de l'affection à traiter et des complications encourues en cas de mauvais positionnement du cathéter) La localisation électrocardiographique de l'extrémité du cathéter est de plus en plus utilisée car elle permet une mise en place d'emblée correcte. Les inconvénients de la technique sont la difficulté plus grande de bon positionnement, un risque concernant la stérilité de la manipulation et le danger théorique d'un accident électrique. Le guide métallique introducteur du est connecté à l'adaptateur spécifique reliée à la dérivation jaune de l'ECG. Le cathéter est poussé jusque dans l'oreillette droite et il est ensuite retiré, si on le désire, dans la veine cave supérieure (1-2 cm après la diminution franche de l'amplitude de l'onde P). V. MONITORING 5.1. Monitoring minimal Le monitoring minimal comporte par ordre d'installation lors de l'arrivée de l'enfant en salle d'opération:

Monitoring minimal

1. Électrocardioscope 2. Oxymètre de pouls et stéthoscope précordial 3. Pression artérielle 4. Capnographe (en cas d'anesthésie avec intubation) 5. Température centrale 6. Moniteur de curarisation (en cas de curarisation)

Le stéthoscope précordial est peu utilisé en France alors qu'il est considéré comme absolument impératif dans le reste du monde civilisé. Il permet de surveiller le rythme cardiaque et la respiration de manière continue. L'intensité et le timbre des battements cardiaques fournissent des indications précieuses sur la pression artérielle (un assourdissement des bruits du cœur témoigne d'une baisse de la contractilité myocardique, qui


peut être le fait d'un surdosage en anesthésiques volatils ou d'une hypovolémie). Le stéthoscope œsophagien permet d'analyser plus finement les bruits du cœur, ce qui est particulièrement utile au cours de la chirurgie thoracique ou chez les jeunes enfants où les modifications sont plus difficiles à percevoir. L'oxymètre de pouls est un moyen universel de monitoring qui permet de surveiller autant la respiration (saturation en oxygène) que la circulation (rythme cardiaque, pouls). Il est indispensable au cours de toute anesthésie pédiatrique. Il permet de dépister plus précocement les situations critiques. Un temps assez long sépare l'installation d'une hypoxémie de l'apparition d'une cyanose cliniquement visible puis d'une bradycardie. Chez le nouveau-né, il faut viser une fourchette de saturation comprise entre 90 et 96%. L'oxymètre est également un bon moyen de surveillance hémodynamique: il ne fonctionne que s'il peut saisir une onde pulsatile (un arrêt circulatoire avec collapsus est déclenche l'alarme alors que l'ECG enregistre encore souvent un rythme sinusal). Il y a cependant plusieurs causes d'erreurs: lumière ambiante (lampe chauffante); artéfacts de mouvements; intoxication à l'oxyde de carbone (qui donne de fausses valeurs élevées de saturation); colorants vitaux (bleu de méthylène, indigo, carmin etc.); pulsations veineuses anormales (fistule artérioveineuse, insuffisance tricuspide). De telles situations sont rares cependant et les valeurs indiquées par l'oxymètre de pouls sont tout à fait fiables.

Quand l'oxymètre de pouls indique une désaturation marquée, il faut considérer qu'il existe une hypoxémie jusqu'à preuve formelle de l'existence d'un défaut technique

La surveillance de l'ECG est systématique en anesthésie pédiatrique. Pourtant l'ECG n'apporte que peu d'informations supplémentaires (le trouble du rythme le plus fréquent sur chez l'enfant est la bradycardie et celle-ci s'entend parfaitement bien avec le stéthoscope précordial). L'ECG est utilisé pour surveiller le rythme cardiaque et non pas pour dépister des signes d'ischémie du ventricule gauche (comme chez l'adulte): c'est pourquoi la position des électrodes a relativement peu d'importance. L'ECG peut être faussement rassurant en montrant un rythme sinusal normal chez un enfant en état d'arrêt circulatoire depuis plusieurs minutes (notamment en cas de surdosage en halothane). Le capnographe est également un moyen de surveillance essentiel en cas d'anesthésie avec intubation car il permet de vérifier le bon positionnement de la sonde d'intubation et d'apprécier la qualité des échanges respiratoires. De même, pendant l'intervention, toute obstruction ou déconnexion de la sonde sera immédiatement dépistée.

Le capnographe permet de vérifier le rejet de CO2 par la sonde à chaque expiration

La capnographie permet de déterminer le débit de gaz nécessaire à la ventilation minute des enfants ventilés; le but à atteindre est celui d'une normoventilation, avec une PaCO2 voisine de 36-40 mmHg, c'est-à-dire un taux de CO2 en fin d'expiration de l'ordre de 5 vol%. L'interprétation des valeurs de CO2 expiratoires inscrites sur l'affichage numérique (affichage digital habituellement en pédiatrie) demande certaines précautions. Il faut s'assurer en particulier qu'il s'agit bien d'une valeur de fin d'expiration de "l'air alvéolaire". L'existence d'un plateau de fin d'expiration sur le tracé est un bon critère en faveur de la fiabilité de la mesure. La qualité des mesures est d'autant meilleure que le prélèvement de gaz s'effectue plus près du poumon.


La capnographie peut fournir également des informations sur le mode respiratoire en respiration spontanée (cathéter de prélèvement placé à l'extrémité de la canule de Guédel), le degré de relâchement musculaire, une brutale chute tensionnelle, une pathologie respiratoire aiguë (bronchospasme), la survenue d'une embolie gazeuse. Le monitorage de la curarisation avec un stimulateur électrique doit être systématique lorsque l'on utilise des curares. Il faut tenir compte de certaines différences par rapport à l'adulte: du fait de l'hypotonie musculaire abdominale, il n'est pas utile de chercher à abaisser le twitch de 95% pour réaliser une intervention de chirurgie abdominale haute chez le nouveau-né. La stimulation supramaximale est habituellement appliquée au poignet, sur le trajet du nerf ulnaire (cubital) (la stimulation du nerf péronier latéral [sciatique poplité externe] au col de la fibula [péroné] constitue une alternative possible). La mise en place correcte des électrodes fait appel à un minimum de connaissances anatomiques pour éviter une stimulation musculaire directe. Pour être sûr d'avoir une stimulation supramaximale chez le nourrisson, il faut en général appliquer des courants de forte intensité. 5.2. Analyse des gaz du sang et cathéter artériel L'analyse des gaz du sang peut s'effectuer sur des prélèvements capillaires chez des enfants non choqués, après avoir bien réchauffé la zone de prélèvement. Si les valeurs mesurées de pO2 sont sujettes à fluctuations, les valeurs de pH et de pCO2 sont bien corrélées aux valeurs artérielles. Dans le cas d'un prélèvement peropératoire unique, on peut ponctionner à l'aiguille l'une des artères radiales ou temporales. Le prélèvement s'effectue directement dans un tube capillaire en verre après avoir ponctionné avec une aiguille de 25G). En cas de canal artériel persistant, il ne faut utiliser que le sang recueilli au niveau de l'artère radiale droite (les valeurs de pO2 de l'artère gauche sont plus basse à cause du shunt droite-gauche). La mise en place d'un cathéter artériel rend possible la répétition des prélèvements et la mesure continue de la pression artérielle sanglante. Les indications principales sont les suivantes sont indiquées ci-après.

Indications du cathétérisme artériel 1. Enfant nécessitant de principe une ventilation postopératoire (ou la réalisation de plus de 3

prélèvements artériels) 2. Interventions comportant un risque de pertes sanguines brutales et massives (tumeur de

Wilms, hémangiomes volumineux, tératome sacrococcygien, dérivation porto-cave, chirurgie de scoliose, chirurgie cardiaque, tumeurs neurochirurgicales)

3. Utilisation de substances vasomotrices (choc septique, cardiomyopathie etc.). 4. Ventilations difficiles (p. ex. hernies diaphragmatiques).

De principe, ce sont les artères radiales que l'on aborde en première intention. En cas d'échec, on se tourne vers les artères fémorales ou les artères axillaires.

Choix du site de ponction 1. Artère radiale 2. Artère fémorale 3. Artère axillaire


Technique de cathétérisme artériel La ponction percutanée d'une de ces artères est presque toujours possible, même chez les nouveau-nés. Ce n'est que si des tentatives répétées d'abord percutané échouent que l'abord chirurgical de l'artère radiale (incision longitudinale de 10 mm) et sa cannulation sous contrôle de la vue seront envisagées. Il est exceptionnel qu'un abord artériel percutané conduise à des lésions graves et définitives. Il faut cependant bien observer l'état hémodynamique du membre en aval de la ponction pour dépister précocement des signes ischémiques, ce qui conduirait à retirer immédiatement le cathéter. Au niveau du poignet, il est recommandé d'effectuer un test de compression artérielle [test d'Allen] pour vérifier la qualité de la suppléance artérielle ulnaire [cubitale] en cas d'interruption complète du flux radial. L'abord de l'artère pédieuse peut représenter une alternative à l'artère radiale chez l'enfant plus grand. Les mesures effectuées dans les artères distales n'affectent pas significativement la pression artérielle moyenne alors qu'elles indiquent des valeurs de pression systolique plus élevées que les mesures plus proximales. L'artère temporale ne doit pas être cathétérisée (risque d'infarctus cérébral par embolie rétrograde dans le flux carotidien; le danger existe aussi au cours de cathétérisme de l'artère axillaire). Le cathétérisme de l'artère brachiale expose à des lésions nerveuses et à des complications ischémiques au niveau de l'avant-bras. Chez le nouveau-né, on peut être amené à placer un cathéter artériel ombilical. Il faut alors veiller à ce que son extrémité soit en position supra-rénale, approximativement à la hauteur du diaphragme.

Tout cathéter artériel doit être continuellement purgé à faible débit avec du NaCl à 0,9% additionné de 2 mg/ml d'héparine (Liquémine®)

On peut utiliser les lignes de pression à microdébit (Intraflow) qui assurent un flux permanent faible de 2 à 4 ml/h chez l'enfant de plus de 10 kg. Chez le nouveau-né et le petit nourrisson,


les apports mal contrôlés qu'autorisent ces lignes les rendent indésirables et il vaut mieux utiliser une seringue montée sur pousse-seringue réglé pour délivrer 1 ml/h. 5.3. Mesure de la pO2 et de la pCO2 trancutanées Au bloc opératoire, l'oxymètre de pouls a détrôné la mesure transcutanée de la pO2. En soins intensifs néonataux, cette dernière reste le moyen de surveillance essentiel de tous les enfants sous oxygénothérapie. La mesure proprement dite demande un délai relativement long (10 à 15 minutes) nécessaire à l'étalonnage de l'appareil. Elle est perturbée par le bistouri électrique et dépend de la qualité de la perfusion cutanée (la pression exercée par les champs sur l'électrode fausse la mesure). Les anesthésiques volatils perturbent également les résultats: le N2O introduit une erreur constante; l'halothane introduit une erreur qui augmente avec temps d'exposition (les valeurs de pO2 sont faussement élevées). La surveillance de la pCO2 transcutanée s'utilise surtout en unité de soins intensifs chez les enfants présentant des problèmes pulmonaires. Au bloc opératoire, la capnographie est plus facile à utiliser. 5.4. Sondes gastriques, sondes urinaires, drains thoraciques Sondes gastriques: leur mise en place est indiquée lorsqu'il existe un syndrome ou que lacte chirurgical expose à un iléus paralytique prolongé (> 24 h). Avant d'introduire une sonde gastrique, il faut en évaluer la profondeur d'insertion (distance nez-oreille-xyphoïde). Les sondes gastriques sont souvent introduites bien trop profondément par les soignants inexpérimentés.

Age Diamètre de la sonde gastrique en CH prématuré 5 moins de 1 ans 8 1 à 2 ans 10 2 à 6 ans 12 6 à 12 ans 14 adulte 16

Taille des sondes gastriques en fonction de l'âge

Sondes urinaires: Il y a indication à mettre en place une sonde urinaire si l'intervention doit durer plus de 2 heures ou si la surveillance de la diurèse est nécessaire (chirurgie hémorragique, patient instable sur le plan hémodynamique ou rénal). Chez le nouveau-né et le nourrisson, on utilise des sondes en plastique souple sans ballonnet. Elles sont fixées au moyen d'un adhésif (après avoir préalablement dégraissé la peau).

Âge Sonde urinaire 0 à 2 ans sonde plastique souple 2 à 8 ans sonde urinaire CH 8 > 8 ans sonde urinaire CH 10

Taille des sondes urinaires en fonction de l'âge


Drains thoraciques: le choix du drain dépend de son utilisation, drainage de pneumothorax ou de liquides sérohématiques. Un petit drain est facilement bouché par du sang: même chez le nouveau-né, il ne faut pas utiliser un calibre inférieur à 10 CH pour drainer un hémothorax. Habituellement on règle la pression d'aspiration, quel que soit l'âge, à -15 cm H2O. Il faut veiller soigneusement à ce que les tuyaux ne se coudent pas.

Âge Diamètre du drain en CH < 2000 g 10 2000 g à 4000 g 10, 12 1 mois à 6 mois 12, 16 6 mois à 2 ans 16, 20, 24 3 ans à 6 ans 20, 24, 28 7 ans à 12 ans 28, 32, 36

Taille des drains thoraciques en fonction de l'âge

VI. INDUCTION ANESTHÉSIQUE PAR INHALATION L'induction anesthésique par inhalation d'agents halogénés a longtemps été le technique reine d'induction en anesthésie pédiatrique. Elle reste encore très utilisée du fait de sa facilité de réalisation et de sa relativement bonne acceptation par l'enfant, surtout jeune. Les aganets halogénés ont peu de contre-indications, mais certaines sont absolues: Contre-indications absolues Contre-indications relatives − myopathies et myotonies − antécédents personnels d'hyperthermie

maligne − antécédents familiaux d'hyperthermie

maligne en l'absence d'investigations paracliniques (tests de contracture musculaire in vitro)

− antécédents d'hépatite à l'halothane − porphyrie

− hépatopathie chronique − grossesse jusqu'au 6ème mois − traitement par l'isoniazide (induction

enzymatique) − utilisation en neurochirugie (augmentation

de la pression intra-crânienne, perte de l'autorégulation cérébrale, baisse du débit de perfusion cérébrale)

Contre-indications des halogénés

L'induction anesthésique par inhalation est rapide chez l'enfant. La ventilation alvéolaire élevée associée à une capacité résiduelle fonctionnelle réduite favorise l'augmentation rapide de la concentration alvéolaire (une situation analogue se rencontre chez la femme enceinte). Les organes richement vascularisés reçoivent une fraction plus importante du débit cardiaque chez l'enfant que chez l'adulte. L'absorption des anesthésiques volatils est très rapide dans ces organes; le sang veineux qui les draine contient des concentrations élevées en anesthésiques qui favorisent encore l'augmentation des concentrations alvéolaires.


AGE Halothane Enflurane Isoflurane Desflurane Sévoflurane (0-1 mois) 0,87 - 1,60 9,16 - 1-6 mois 1,2 2,4 1,87 9,42 3,1 6-12 mois 0,97 - 1,80 9,92 2,7 3-5 ans 0,91 2,0 1,60 8,62 2,49 Adulte 0,75 1,68 1,15 6 1,71-2,05

MAC comparée des halogénés selon l'âge

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1 mois 1 an 2 ans 3 ans 5 ans 10 ans 20 ans 30 ans 50 ans 75 ans 100ans

Variation de la Mac de l'halothane de 0 à 100 ans

0

2

4

6

8

10

12

(0-1 mois) 1-6 mois 6-12 mois 3-5 ans Adulte

HalothaneEnfluraneIsofluraneDesfluraneSévoflurane



Les jeunes enfants nécessitent l'administration d'une concentration plus élevée d'anesthésiques volatils. Le nourrisson de six mois a une MAC d'halothane égale à 1,2; chez l'adulte d'âge moyen, elle n'est que de 0,76. L'utilisation de concentrations élevées a pour corollaire des effets secondaires cardiovasculaires importants (le cerveau est "résistant", mais pas le cœur...). Le nouveau-né (0 à 4 semaines) a des besoins en anesthésiques volatils moindres que le nourrisson. Parmi les facteurs incriminés pour expliquer ces différences de concentration cérébrale, on évoque l'immaturité cérébrale, l'existence d'un niveau résiduel élevé de progestérone d'origine maternelle ainsi que celle d'une teneur élevée en endorphine consécutive à l'immaturité de la barrière hémato-encéphalique. Les principaux effets des halogénés sur la fonction respiratoire, l'appareil cardiovasculaire et le système nerveux central sont résumés dans les tableaux suivants.

PARAMÈTRES N2O Halothane Enflurane Isoflurane Desflurane Sévoflurane

Fréquence ventilatoire ↑ ↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑

Volume courant ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓ ↓

Réponse ventilatoire au CO2

↓ ↓ ↓↓↓ ↓↓ ? ?

Bronchospasme ↓ ↓ ↓ ↓ ? ?

Irritation des voies aériennes

0 0 ++ +++ +++ 0

Effets des anesthésiques par inhalation sur le système respiratoire


Fréquence cardiaque 0 ↓ ↑ ↑ ↑ 0

Pression artérielle 0 ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Débit cardiaque 0 ↓ ↓ 0 0 0 Inotropisme ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Résistances artérielles syst.

0 0 0 ↓ ↓ ↓

Conduction A-V ? ↓ ↓ ↓ ? ?

Effets arythmogènes potentiels

0 +++ ++ + + +

Consommation d'O2 myocarde

? ↓ ↓ ↓ ↓ ↓

Débit sanguin coronaire

0 ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ →

Dépression baroréflexe

+ +++ ++ + 0 0

Effets des anesthésiques par inhalation sur le système cardio-vasculaire



Perte de conscience + + + + + + + + + + + + + + + +

Analgésie + + ± 0 ± 0 ± 0 ± 0 ± 0

Débit sanguin cérébral (DSC)

↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑

Volume liquide cérébrospinal

0 ↑ ↑ 0 0 0

Pression intracrânienne

↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑ ↑ ↑

Autorégulation du DSC

0 Abolie abolie 0 0 ?

Consommation en oxygène CMRO2

↓ ↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓

Effet convulsivant 0 0 >2MAC 0 0 0

Effets des anesthésiques par inhalation sur le système nerveux central

La technique classique d'induction à l'halothane reste la référence. La dénitrogénation par inhalation préalable d'oxygène pur n'a pas lieu d'être réalisée chez l'enfant sain: elle n'est pas bien acceptée et ne retarde pas la survenue d'une désaturation en cas d'apnée, d'autant moins que l'enfant est plus jeune. Après quelques inspirations d'un mélange gazeux de N2O (66%) et d'O2 (34%), on introduit l'halothane progressivement dans le mélange, toutes les trois inspirations environ, par paliers de concentration de 0,5%. On atteint ainsi des concentrations de 3 volumes % (ne pas dépasser cette valeur) sans que survienne d'arrêt respiratoire, de toux ou de laryngospasme. La concentration d'halogéné délivrée doit être attentivement surveillée. Il faut la réduire rapidement (≤ 2%), notamment si l'enfant est intubé et ventilé, pour éviter la survenue d'un collapsus, de troubles du rythmes voire d'un arrêt cardiaque de nature toxique.

Technique classique d'induction au masque (référence: halothane) 1. Inhalation préalable de quelques bouffées de mélange N2O/O2 (66%/34%) 2. Introduction progressive d'halothane par paliers de 0,5% jusqu'à 3% 3. Réduire la concentration d'halothane à 2% ou moins dès la fin de l'induction 4. Veiller à ne pas polluer la salle d'opération avec les gaz anesthésiques

Le risque hépatotoxique de l'halothane est négligeable en pédiatrie et la recommandation classique d'éviter la répétition d'anesthésies à l'halothane à moins de 3 mois d'intervalle n'est pas réellement fondée. L'hépatite à l'halothane est exceptionnelle chez l'enfant: en dépit de l'utilisation de cet agent pour la réalisation de millions d'anesthésies pédiatriques, les cas d'hépatite publiés sont rares et se limitent à quelques cas, souvent discutables. La seule contre-indication absolue est l'existence d'un ictère ou la notion d'un épisode antérieur de fièvre mal étiquetée après l'utilisation d'halothane. Des antécédent de photothérapie néonatale ou d'hépatite ancienne ne constituent pas une raison pour renoncer à l'utilisation d'halothane. L'administration incontrôlée d'adrénaline est contre-indiquée au cours d'une anesthésie à l'halothane. L'utilisation conjointe d'adrénaline et d'halothane est beaucoup moins génératrice d'arythmies ventriculaires chez l'enfant qu'à un âge plus avancé; du reste, la plupart des anesthésistes pédiatriques utilisent des anesthésiques locaux adrénalinés pour leurs


anesthésies locorégionales afin de dépister précocement une injection intravasculaire intempestive bien que leurs patients soient anesthésiés par des halogénés. Il ne faudrait pas faire d'induction au masque sans dispositif d'évacuation des gaz anesthésiques (disposition légale obligatoire) pour éviter de polluer la salle d'opération. Les enfants prémédiqués avec du midazolam acceptent presque toujours le masque. Vers 3-4 ans, ils aiment souvent tenir le masque eux-mêmes pendant l'induction et préfèrent les masques transparents aux masques noirs. L'agent de référence pour l'induction reste encore (pour combien de temps ?) l'halothane. L'enflurane et, plus encore, l'isoflurane sont bien moins appropriés: avec l'isoflurane, les arrêts respiratoires et les laryngospasmes sont fréquents; l'enflurane quant à lui induit la dépression respiratoire la plus forte. Le desflurane ne doit pas être utilisé comme agent d'induction et, du reste, il a peu d'intérêt en anesthésie pédiatrique. Le sévoflurane est en train de supplanter tous les autres halogénés, particulièrement en anesthésie pédiatrique. Il permet une induction rapide grâce à sa faible solubilité sanguine (comme le N2O); sa MAC est de l'ordre de 3,3 chez le nouveau-né et le nourrisson, et 2,5 chez l'enfant plus grand. L'induction est plus simple encore qu'avec l'halothane: on fait d'emblée respirer à l'enfant un mélange gazeux N2O/O2 ou air/O2 (FiO2 33%) avec 6 ou 7% de sévoflurane jusqu'à la perte de conscience qui survient dans la minute habituellement. On diminue alors rapidement la concentration délivrée de sévoflurane à moins de 4% avant de fermer le circuit (pour raison économiques); il est également possible de basculer vers un autre agent halogéné (isoflurane à concentrations ≤ 2%). Une variante parfois intéressante chez l'enfant coopérant de 6 à 10 ans (technique dite "à la capacité vitale") consiste à lui faire réaliser une inspiration forcée avec le même mélange N2O/O2 avec une concentration de 8% (maximale) de sévoflurane et à lui faire bloquer sa respiration jusqu'à la perte de conscience qui survient en une dizaine de seconde (suivie d'une apnée que l'on peut mettre à profit pour intuber l'enfant).

Technique progressive Technique dite "à la capacité vitale" 1. Inhalation d'un mélange N2O/O2 ou

Air/O2 (FiO2 = 33%) avec 6-7% de sévoflurane jusqu'à la perte de conscience

2. Baisse de la concentration sévoflurane (≤4%) et fermeture du circuit ou relais par un autre halogéné (isoflurane ≤ 2%)

3. Entretien anesthésique classique

1. Inspiration profonde ("maximale") d'un mélange N2O/O2 ou Air/O2 (FiO2 = 33%) avec 8% de sévoflurane

2. Blocage de la respiration jusqu'à la perte de conscience et l'apnée

3. Relais comme dans la technique progressive

Techniques d'induction au sévoflurane

VII. INDUCTION INTRAVEINEUSE 7.1. Généralités L'induction intraveineuse occupe une place grandissante en anesthésie pédiatrique. Elle doit être privilégiée chez le Nné et petit nourrisson qui n'ont pas d'appréhension particulière concernant les aiguilles (patch d'EMLA obligatoire). Les difficultés d'abord veineux chez certains nourrissons peuvent représentation un facteur limitant important. L'induction intraveineuse est également préférable chez le grand enfant et notamment chez l'adolescent.


AGENT Age Volume de distribution

(l/kg)

Demi-vie (min)

Clairance (ml/kg/min)

Posologie d'induction

(mg/kg) NNé - 880 - 3-5

0,5-6 ans 2,1 360 6,6 10 Thiopental (Nesdonal) 7-12 ans 2,1 360 6,6 8-10

>12 ans 2,1 360 6,6 6-8 Adulte 2,2 540 3,2 3-4

4-12 ans 0,72 56 30,6 3,5-5 Adulte 0,4 52 27,7 2,5

Propofol (Diprivan)

< 3 mois 3,5 185 12,9 1-2 3-12 mois 3,0 65 35,0 3-5

4 ans 1,2 32 25,0 4-5 4-9 ans 1,9 100 16,8 3-4

Kétamine (Kétalar)

Adulte 2,6 185 16,0 2,5-3 7-13 ans 2,8 172 17,2 0,3-0,4 Etomidate

(Hypnomidate) Adulte 1,7 212 10,6 0,2-0,3 4-8 ans 10,5 720 10,0 0,03 Flunitrazépam

(Narcosep) Adulte 5,0 1560 1,7 0,015

Caractéristiques et posologie des hypnotiques intraveineux utilisés en France 7.2. Induction au thiopental Le thiopental est un excellent agent d'induction chez le nouveau-né en l'absence de contre-indication (porphyrie, hypovolémie non corrigée, absence d'abord veineux sûr).

0

1

2

3

4

5

6

7

NNé 1-6 mois 6-12 mois 1-4 ans 4-7 ans 7-16 ans

Dose (mg/kg)

Doses moyennes de thiopental IV (DE50) permettant la tolérance d'un masque facial


Age Dose d'induction (mg/kg) Nouveau-né 3,5 1-6 mois 6,5 6-12 mois 5 1-4 ans 4,5 4-7 ans 5 7-16 ans 4,5

Le thiopental s'administre en solutions diluées à 1% (10 mg/ml) chez le nouveau-né et le nourrisson; à partir de 10 kg, c'est une solution à 2,5% (25 mg/ml) que l'on utilise. Les nourrissons (1-6 mois) requièrent des doses élevées (6-8 mg/kg), ce qui n'est pas le cas des nouveau-nés (3-5 mg/kg). Le thiopental peut être utilisé par voie rectale. Pour induire l'anesthésie par cette voie rectale, il faut administrer des doses 5 à 6 fois supérieures à celles requises pour la voie veineuse (30 mg/kg environ). 7.3. Induction au propofol Le propofol (Diprivan®) présente plusieurs avantages sur le thiopental: élimination rapide, réveil subjectivement vécu comme agréable par l'enfant grand et surtout moindre incidence de vomissements postopératoires dû à un effet anti-émétique propre. La douleur à l'injection et les mouvements involontaires lors de l'induction (sans tracé critique à l'EEG) constituent de réels inconvénients.

Dose d'induction pour le propofol (Diprivan®): 3 à 5 mg/kg par voie IV

Pour prévenir la douleur à l'injection, il suffit d'ajouter de la lidocaïne (0,5 ml à 1% par 10 ml) dans la solution et de veiller à ce que la solution injectée soit froide (sans avoir été exposée au gel). Si l'on emploie de faibles doses (<3 mg/kg), on rencontre souvent des mouvements gênants lors de l'induction (mais les fortes doses entraînent une apnée de durée variable). Le propofol est le seul hypnotique qui permette de réaliser une anesthésie par voie intraveineuse exclusive (TIVA = Total IntraVenous Anesthesia) dans la pratique quotidienne. Les enfants nécessitent l'administration de doses nettement plus élevées que les adultes (en pratique, le double). Il ne faut, bien sûr pas omettre de prendre en charge l'analgésie (morphiniques ou ALR). Le protocole suivant permet de réaliser une anesthésie à objectif de concentration (en l'absence de N2O) avec une bonne approximation.

Bolus initial 2,5 mg 0-15 min 15 mg/kg/h 250 mg/kg/min 15-30 min 13 mg/kg/h 215 mg/kg/min 30-60 min 11 mg/kg/h 185 mg/kg/min 1-2 h 10 mg/kg/h 165 mg/kg/min 2-4 h 9 mg/kg/h 150 mg/kg/min

Protocole de TIVA "approchée" applicable à l'enfant de 3 à 11 ans


0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-10min

10-20min

20-30min

30-60min

1-2 h 2-4 h

15 kg25 kg35 kg70 kg

Débit de perfusion du propofol (mg/kg/h) en fonction du poids et du début de l'intervention Lorsque l'on associe du protoxyde d'azote (50 à 66%), l'entretien de l’anesthésie s'effectue au moyen d'une perfusion de 10 mg/kg/h pendant les 10 premières minutes (et des morphiniques ou une anesthésie locorégionale); ultérieurement la vitesse de perfusion est progressivement réduite à 5 mg/kg/h par décrément de 1 mg/kg/h toutes les 10 minutes. On conserve les avantages d'un réveil rapide et de la quasi absence de vomissements quand la perfusion de propofol est mise en route après une induction à l'halothane ou au sévoflurane associé à du N2O. On peut utiliser des doses filées de propofol (1 mg/kg) associées à de la kétamine (0,5 mg/kg) pour assurer une sédation suffisante pour permettre la réalisation d'une anesthésie locorégionale (comme un bloc axillaire) à condition de travailler vite. Le propofol donne pleine satisfaction pour l'anesthésie/sédation requise lors des actes diagnostiques (scanners, scintigraphies). A l'inverse, il ne doit pas être utilisé pour la sédation de longue durée chez l'enfant en réanimation notamment).

Le propofol ne doit pas être utilisé pour assurer une sédation de longue durée (plusieurs jours), en réanimation par exemple

7.4. Utilisation de la kétamine La kétamine (Ketalar®, Ketanest®) est encore souvent utilisée en anesthésie pédiatrique. Les effets secondaires psychodysleptiques sont désagréables mais ils sont peu marqués jusqu'au début de la puberté. Plus jeune est l'enfant, plus élevées sont les doses nécessaires. Les anesthésies itératives rapprochées à la kétamine peuvent induire une tolérance: des doses croissantes doivent être administrées pour maintenir l'efficacité.

Voie d'administration Dose d'induction - par voie intraveineuse 2-4 mg/kg - par voie intramusculaire (deltoïde) 5-10 mg/kg - par voie rectale 15-30 mg/kg

Doses de kétamine utilisée en induction anesthésique


La kétamine peut être également utilisée comme analgésique de première intention, en association avec un autre hypnotique, à la dose de 0,5 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 30 minutes environ. La kétamine n'est pas appropriée pour la chirurgie endobuccale. Sous kétamine, les voies aériennes sont largement ouvertes et la salive est déglutie. La manœuvre d'Esmarch ou la rétroflexion de la tête empêchent la déglutition et sont dangereuses.

La tête doit rester en position neutre Du fait de la salivation importante, il est indispensable d'administrer concomitamment de l'atropine (0,02 mg/kg sans dépasser 0,6 mg). De même, la prescription de doses sédatives (0,5 mg/kg) de midazolam est vivement recommandée. Les différences de consommation selon l'âge sont impressionnantes: le nourrisson de 6 mois consomme environ 4 fois plus qu'un enfant de 6 ans. C'est entre 1 et 10 ans que l'anesthésie à la kétamine a ses meilleures indications (le nourrisson plus jeune requiert des doses très importantes et l'adolescent présente d'importants effets secondaires psychodysleptiques). La kétamine n'est pas recommandée chez le nouveau-né et le petit nourrisson en raison d'un risque d'apnée brutale et imprévisible. On peut utiliser la kétamine comme agent de prémédication par voie orale (6 mg/kg) ou nasale (3 mg/kg). Elle peut être utilisée par voie rectale (10 mg/kg) en association avec du midazolam (0,5 mg/kg) pour faire une induction anesthésique. Associée à de petites doses de propofol (1 mg/kg), la kétamine (0,5 mg/kg) permet de réaliser une anesthésie locorégionale dans de bonnes conditions. Il semble que les effets secondaires psychodysleptiques soient plus rares chez l'enfant (mais peut-être ne sont-ils pas tous rapportés...?). Quoi qu'il en soit, il semble opportun d'administrer systématiquement du midazolam avec la kétamine dès l'âge scolaire. Le risque cauchemars semble surtout grand pendant la phase de réveil. C’est pourquoi il est recommandé de laisser les enfants au calme pour qu'ils dorment le plus longtemps possible. 7.5. Induction avec d'autres agents anesthésiques L'étomidate (Hypnomidate®, Etomidate-Lipuro®) à la posologie de 0,3 mg/kg n'est guère utilisé chez l'enfant. Il a pour inconvénients d'entraîner une douleur à injection, des vomissements, des myoclonies et une inhibition de la synthèse du cortisol. Le méthohexital (Brietal®, 1-2 mg/kg par voie IV) peut également être utilisé employé pour la réalisation d'une induction par voie rectale (25 mg/kg d’une solution diluée à 10%). De tous les barbituriques, c'est celui qui a la demi-vie d'élimination la plus brève (90 minutes) mais il n'est plus distribué en France. Le midazolam n'est guère utilisé comme agent d’induction; dans cette indication, il s'administre à la posologie de 0,2 mg/kg et doit toujours être associé à l'injection d'un agent ayant des propriétés analgésiques (morphinique, kétamine) pour garantir une bonne anesthésie. Sa demi-vie d'élimination est plus brève que chez l'adulte et semble dépendre de la dose (élimination plus rapide lors de l'administration de doses élevées). On peut traiter une crise épileptique par du midazolam mais le thiopental ou le diazépam agissent beaucoup plus vite. Le flunitrazépam n'est plus utilisé en anesthésie pédiatrique.


VIII. LE CONTRÔLE DES VOIES AÉRIENNES ET DE LA VENTILATION 8.1. Le matériel d'assistance respiratoire Age Poids

(kg) Canules de

Guedel Masque facial Ballon Masque

laryngé Sonde

d'intubationPrématuré < 2 000 Rendell-Baker 0 0,75 l déconseillé 2 Nouveau-né 2-3 00 Rendell-Baker 1 0,75 l 1 2,5-3 1 mois 3-4 0 Rendell-Baker 1 0,75 l 1 3,5 2-6 mois 4-6,5 0 Rendell-Baker 2 1 l 1,5 4-4,5 6-12 mois 6,5-10 1 Rendell-Baker 2 1 l 1,5 5 1- 2 ans 10-13 1 Classique 1 1 l 2 5 2-5 ans 13-15 1 Classique 2 1,5 l 2 5 5-7 ans 15-25 2 Classique 3 1,5 l 2,5 5,5 7-10 ans 25-30 2 Classique 3-4 2 l 3 6 10-14 ans 30-40 3 Classique 4-5 2-3 l 3 6 > 14 ans > 40 3-4 Classique 4-6 3 l 4 6,5-7

Tailles recommandées des masques, canules et sondes d'intubation en fonction de l'âge

8.2. Ballons et masques La taille des ballons des circuits anesthésiques est déterminée en fonction du poids de l'enfant.

Poids de l'enfant Volume du ballon < 4 kg 0,75 litre

4 à15 kg 1 litre 15 à 24 kg 1,5 litre 25 à 40 kg 2 litres

> 40 kg 3 litres

Technique de ventilation assistée au masque


Les masques faciaux les mieux adaptés à la pédiatrie sont les masques de Rendell-Baker et les masques de Laerdal. La ventilation de nouveau-nés et de nourrissons est plus facile avec les masques Laerdal. Les masques en caoutchouc noir impressionnent souvent les enfants; il est préférable d'utiliser des masques en plastique de couleur claire. Il existe également de nombreux dispositifs et gadgets destinés à améliorer l'acceptation du masque par l'enfant (combiné téléphonique où les gaz arrivent par l'écouteur, ours en peluche transformés, masques parfumés à la framboise, etc. Lors de l'induction anesthésique il est fréquent de devoir réaliser une luxation douce de la mandibule pour dégager les voies aérienne et permettre la ventilation spontanée ou assistée. La technique consiste à placer 2 ou 3 doigts à chaque angle de la mandibule et à luxer cette dernière vers le haut (manœuvre douloureuse sur un patient éveillé). On réalise souvent en même temps une flexion cervicale postérieure douce de la tête. Il est recommandé de maintenir la bouche entrouverte pour décoller la langue du palais et permettre aux flux gazeux de passer librement au travers de la cavité buccale.

Manœuvre de luxation mandibulaire combinée à une flexion cervicale postérieure de la tête La manœuvre de luxation cervicale postérieure doit être formellement évitée en cas de traumatisme craniocervical et d'instabilité, constitutionnelle ou acquise, de la charnière occipito-cervicale (malformation d'Arnold-Chiari, malformation ou fracture de l'odontoïde, instabilité constitutionnelle de nombreux trisomiques 21, sujets atteints de maladie de Marfan et de divers désordres du tissu conjonctif 8.3. Masque laryngé Le masque laryngé est très utilisé en anesthésie pédiatrique. Il peut être utilisé dans toutes les circonstances où une anesthésie classique au masque était possible; il n'offre pas de protection vis à vis du risque d'aspiration bronchique. SITUATIONS NE PERMETTANT PAS L'UTILISATION DU MASQUE LARYNGÉ - estomac plein - laparotomie - nombreuses interventions dans la sphère oropharyngée - affections respiratoires nécessitant des pressions d'insufflation élevées

L'utilisation du masque laryngé présente plusieurs avantages:

- les voies aériennes supérieures sont bien dégagées;


- l'anesthésiste garde les mains libre; - il persiste un modeste frein expiratoire (à l'inverse de la situation du patient intubé) ce

qui permet de maintenir la ventilation spontanée (éventuellement assistée) dans de nombreux cas;

- le masque laryngé est très bien toléré en cas d'anesthésie légère, ce qui le rend particulièrement intéressant dans le cadre des techniques d'anesthésie locorégionale:

- certains problèmes chez des patients difficiles à intuber peuvent être évités (pose d'un drain trans-tympanique en ventilation spontanée chez un enfant atteint de mucopolysaccharidose).

Technique de mise en place: Après préoxygénation, le masque laryngé est mis en place généralement sous anesthésie générale profonde par inhalation. Chez l'enfant, l'introduction est plus facile avec la technique "rotatoire" de MacNicol qu'avec la technique "directe" classique de Brain.

Technique rotatoire de mise en place du masque laryngé selon MacNicol Le ballonnet est gonflé conformément aux recommandations du fabricant avant d'être fixé. La bonne position du dispositif est contrôlée par capnographie et l'on vérifie l'absence de fuites gazeuses audibles à la ventilation assistée en pression positive légère (jusqu'à 15 cm d'eau).

Age Poids (kg) Masque laryngé Gonflage du ballonnet Prématuré < 2 déconseillé - 0-1 mois 2-4 1 2-4 ml 2-12 mois 4-10 1,5 5-8 ml 12 mois - 5 ans 10-15 2 10 ml 5-7 ans 15-25 2,5 15 ml 7-14 ans 25-40 3 25 ml > 14 ans > 40 4 35 ml

Sélection d'un masque laryngé en fonction du poids du patient

Pour une intervention de chirurgie maxillo-faciale, on utilise souvent un masque laryngé armé. Celui-ci est mis en place de manière conventionnelle et non pas par la méthode rotatoire décrite ci-dessus.


Retrait du masque laryngé: le fabriquant recommande de retirer la masque laryngé une fois le retour des réflexes protecteurs assuré (enfant bien réveillé avec mouvements de déglutition); cette méthode entraîne une incidence élevée des spasmes laryngés, d'accès de toux et de vomissements. La plupart des anesthésistes pédiatriques préfère retirer le masque en conservant le ballonnet gonflé (pour retenir et extraire les sécrétions pharyngées qui auraient pu s'accumuler autour de lui) au moment de l'allègement de l'anesthésie, quand l'enfant est encore bien endormi. 8.4. Intubation 8.4.1. Choix du type de sonde d'intubation Les sondes trachéales à usage pédiatrique doivent répondre à plusieurs critères:

- transparence - graduation de longueur en centimètres - graduation de profondeur d'insertion à partir de l'arcade dentaire - extrémité colorée en noir - marquage de la taille de la sonde visible chez le patient intubé

Jusqu'à une date récente, il était admis d'utiliser jusqu'au début de la période pubertaire (vers 10 ans en général) des sondes sans ballonnet. Cette attitude est complètement remise en cause à la suite de plusieurs études scientifiques qui ont montré l'innocuité des sondes à ballonnet bien gérées et, surtout, du fait du développement de l'anesthésie en circuit fermé. Actuellement, la plupart des centres pédiatrique migre vers les sondes à ballonnet même dans les petites tailles (jusqu'à 2,5), quitte à ne pas gonfler le ballonnet si le niveau de fuites est faible. Les sondes pré-coudées sont idéales pour les interventions qui requièrent un grand dégagement du champ opératoire (les tuyaux sont détournés vers le bas ou vers le haut selon les nécessités chirurgicales) comme la chirurgie oculaire, les fentes labiales, les interventions ORL ou la neurochirurgie. Les sondes à double lumière sont rarement utilisées chez l'enfant et leur marché est très restreint. Elles n'existent que dans de grandes tailles et la morbidité liée à leur utilisation (chez le grand enfant seulement) est élevée. Pour les intubations prolongées, les sondes souples mises en place par voie nasotrachéale sont préférables. 8.4.2. Choix de la taille de la sonde d'intubation Le marquage des sondes peut concerner le diamètre externe (CH= Charrière ou F= French) ou le diamètre interne (standards britanniques). Lorsque le diamètre interne est indiqué, on peut en déduire le diamètre externe en unités Charrière selon la formule suivante:

Diamètre externe de la sonde (Charrière)* = {[diamètre interne (en mm)] x 4} + 2

* valeur estimée (la valeur exacte ne peut être obtenue que pas une mesure directe sur la sonde elle-même) La choix de la taille des sondes d'intubation est avant tout déterminé par l'âge de l'enfant.

Taille de sonde (Charrière) = 20 + âge (en années)


Les tailles habituelles en fonction de l'âge et du poids de l'enfant sont indiquées dans le tableau récapitulatif situé au début de cette section. De nombreuses formules de calcul ont été proposées mais elles sont peu utilisées en pratique. L'approximation qui consiste à choisir une sonde d'intubation de diamètre externe équivalent à celui de l'auriculaire s'avère, en pratique, la méthode la plus utile même si elle a été beaucoup décriée pour son manque de rigueur scientifique. De toute manière, pour chaque intubation il faut prévoir trois sondes: une de la taille supposée pour l'âge, une de la taille immédiatement supérieure et une de la taille immédiatement inférieure. 8.4.3. Technique d'intubation orotrachéale usuelle L'intubation ne requiert pas nécessairement de curarisation préalable chez l'enfant. Celle-ci n'est nécessaire que lorsqu'une séquence est requise (estomac plein); elle doit alors se réaliser à la succinylcholine (1 à 2 mg/kg IV). Chez l'adulte, elle doit s'associer à une manœuvre de Sellick, mais les études pédiatriques sur le sujet ne montrent pas les mêmes bénéfices et semblent même indiquer que la morbidité est supérieure lorsque cette manœuvre est appliquée.

Lame droite (Miller) Lame courbe (Macintosh) Age Taille Longueur (mm) Taille Longueur (mm)

Nouveau-né 0 75 Nourrisson 1 102 1 92 Enfant 2 153 2 100 Adolescent 3 195 3 130 Grand adulte 4 155

Tailles recommandées des lames de laryngoscope L'intubation orotrachéale se réalise sur un enfant en décubitus dorsal. La position de la tête est critique pour le succès de la technique et, en-dessous de 3 ans, il faut absolument la maintenir en position neutre (et non luxée postérieurement comme chez l'enfant plus grand et l'adulte) pour que l'axe du pharynx soit aligné sur l'axe du larynx. L'immobilité de la tête doit être assurée, ce qui est réalisé au mieux par l'utilisation d'un support circulaire ("rond de tête") en en fer à cheval. Pour l'enfant plus grand il est souvent utile de glisser un drap roulé sous la nuque pour favoriser une déflexion douce et stable. Tandis que la bouche est ouverte entre le pouce et l'index de la main droite, la lame de laryngoscope est glissée délicatement dans le coin droit de la bouche de manière à se loger dans le sillon gingivo-lingual droit (ce qui permettra de dégager complètement la langue). L'épiglotte se reconnaît à sa forme en U caractéristique: l'extrémité de la lame est poussée jusqu'à sa base et le manche du laryngoscope est alors soulevé en masse vers le haut (il ne faut pas faire de mouvement de rotation en prenant appui sur l'arcade dentaire et ne pas pincer la lèvre inférieure ou supérieure entre le laryngoscope et la gencive), ce qui dégagera l'orifice glottique dans la plupart des cas. Si l'épiglotte masque l'orifice glottique (ce qui est souvent le cas chez le nourrisson lorsqu'on utilise une lame droite), il faut alors délicatement la charger en se souvenant que sa structure cartilagineuse la rend très fragile. La vision de l'orifice glottique est souvent facilitée si un aide repousse le cartilage thyroïde délicatement vers le bas en le saisissant entre le pouce et l'index (et non pas en l'écrasant d'un seul doigt, ce qui ne permet pas de contrôler le sens strictement antéropostérieur de son déplacement, nécessaire à l'efficacité de la manœuvre).


Chez le nourrisson, le laryngoscope se tient entre le pouce et l'index (éventuellement aidé du majeur) au niveau de l'articulation de la lame avec le manche, ce qui laisse le cinquième disponible pour exercer une pression sur le cartilage cricoïde, permettant facilement d'abaisser la glotte et d'exposer complètement l'orifice glottique.

Intubation orotrachéale

La sonde d'intubation, maintenue entre le pouce et l'index de la main gauche est alors introduite sans forcer dans l'orifice glottique de la longueur de la marque noire marquée à son extrémité (soit 2 à 3,5 cm selon l'âge).

0

5

10

15

20

25

1 kg 2 kg 3 kg 4 kg 5 kg 6 kg

Distance lèvre sup. - extrémité sondeDistance narine - extrémité sonde

Profondeur d'insertion des sondes d'intubation La pince de Magill ne doit jamais être utilisée par voie orale (et son utilisation par voie nasale doit rester l'exception). Le bon positionnement est vérifié par l'auscultation pulmonaire qui doit être symétrique et entraîner une ascension homogène des deux hémithorax. On vérifie également que la courbe de CO2 est normale et que la saturation est élevée sur l'oxymètre. Si la sonde doit être maintenue longtemps en place, il peut être souhaitable de faire un contrôle


radiologique. Il faut également s'assurer que la pression dans le ballonnet n'est pas excessive et qu'il existe une fuite encas de surpression au-dessus de 25 ou, au plus, 30 cm d'eau. Il faut enfin bien veiller à interposer un filtre bactérien retenant l'humidité pour protéger l'enfant des risque de contamination nosocomiale et assurer l'humification des gaz inhalés. 8.4.4. Intubation difficile Le dépistage des patients susceptibles d'être difficiles à intuber est difficile en pédiatrie. Si les malformation cranio-faciales et syndromes comportant des limitations articulaires (arthrogrypose notamment) sont faciles à reconnaître, il n'en va pas de même dans de nombreux cas. Il faut également savoir que les difficultés d'intubation vont croissant avec l'âge dans les syndromes malformatifs et que le fait de savoir qu'une anesthésie antérieure s'est déroulée sans problème n'est pas un critère de garantie de facilité d'intubation. On sert des critères de Mallanpati lors de la consultation d'anesthésie tout en sachant que leur prédictibilité est considérablement moindre chez l'enfant que chez l'adulte.

Critères de difficulté d'intubation croissante (1= normal, 4 = impossible) Diverses stratégies peuvent être mises en place, depuis l'intubation nasotrachéale jusqu'à la trachéotomie.

Intubation naso-trachéale


Intubation au travers d'un masque laryngé

Utilisation du Fast-Trach

Transcricothomie

La trachéotomie est une technique d'exception chez l'enfant. Elle est surtout utilisée en cas de lésions du larynx, de maladies neuromusculaires et de pneumopathies chroniques dont le sevrage respiratoire est difficile (la trachéotomie permet à tout moment d'aspirer le malade et de permettre une ventilation intermittente, nocturne par exemple). 8.4.5. Extubation L'extubation ne présente pas de particularité "technique" chez l'enfant. La seule question qui se pose est celle du moment opportun pour la réaliser. Deux écoles, à peu près également réparties dans le monde, s'opposent:

- ceux qui préconisent l'extubation lorsque l'enfant est pratiquement réveillé et a récupéré ses réflexes protecteurs (inconvénients: toux, vomissements, tendance au laryngospasme beaucoup plus marquée)

- ceux qui préconisent l'extubation en anesthésie profonde (voire après approfondissement de l'anesthésie en fin d'intervention) après récupération d'une ventilation spontanée (inconvénient: pas de protection des voies aériennes)

La question n'est pas résolue et dépend du contexte et des habitudes de chacun.


8.5. Circuits anesthésiques Les circuits utilisés chez l'enfant de ventilation doivent offrir une faible résistance et un espace mort réduit. Ils doivent en outre être légers et faciles à manier. Les circuits semi-ouverts montés sans valve (Bain, Kühn, pièce en T d'Ayre, circuit de Jackson-Rees) remplissent la plupart de ces exigences et sont très appréciés des anesthésistes pédiatriques. Le circuit de Bain et le circuit de Kühn partie des circuits de MAPLESON de type D; ils en présentent donc toutes les caractéristiques. La pièce en T d'AYRE (1937) est le circuit le plus facile et le plus simple de tous. Jackson Rees l'a modifiée en rajoutant un ballon ouvert à son extrémité libre. Il est virtuellement impossible que ces circuits présentent une panne; leur inconvénient est d'être très polluant, fortement consommateurs gaz frais (200 ml/kg), et de pas ne permettre l'application d'une PEEP. Le circuit de BAIN est utilisable de manière universelle (depuis le nouveau-né jusqu'au grand vieillard); il est très couramment utilisé en pédiatrie du fait de sa maniabilité au moment de l'induction anesthésique ainsi que dans certaines spécialités comme l'ORL, l'ophtalmologie et la neuroradiologie (IRM). Le volume expiratoire minute effectif (celui qui est mesuré à l'extrémité de la sonde) est très différent du volume qui doit être réglé sur le respirateur. Le facteur de compression des gaz est d'autant plus important que le volume courant est petit (cas du nouveau-né surtout). L'évacuation des gaz et vapeurs anesthésiques devrait en être la règle, même en anesthésie pédiatrique. Les circuits anesthésiques qui n'offrent pas cette possibilité ne sont plus d'actualité. Les circuits fermés sont de plus en plus utilisés chez l'enfant. Ils comportent des valves directionnelles et cuves d'absorption du CO2. Après l'induction, la débit de gaz frais peut être diminué entre 500 et 1000 ml/min, voire même à moins de 500 ml/min. Cela permet une humidification optimale et un réchauffement des gaz inhalés. On obtient également une réduction substantielle des dépenses anesthésiques une limitation de la pollution. Il est possible de ventiler les enfants dès la période néonatale avec une pièce en Y à faible espace mort et des tuyaux minces et légers. En ventilation spontanée, les résistances sont plus élevées chez le nourrisson placé en circuit fermé que sous circuit de Kühn ou de Bain: il faut alors systématiquement assurer une ventilation assistée. 8.6. Les respirateurs Les respirateurs d'anesthésie sont volumétriques: ils délivrent un volume constant. En service de soins intensifs, les nouveau-nés en ventilation prolongée sont, par contre, le plus souvent branchés à des respirateurs à pression limitée. Pour être utilisable en anesthésie pédiatrique, un respirateur doit répondre au minimum aux exigences suivantes:

Ventilation à volume constant réglable Présélection de réglages avec volumes courants ajustables de 10 à 200 ml Fréquence réglable entre 10 et 60/min. Rapport I:E réglable Limitation de surpression ajustable PEEP possible jusqu'à 15 cm H2O Humidification suffisante et pré-réchauffement des gaz inspiratoires Passage rapide possible à un mode de ventilation manuelle


IX. UTILISATION DES CURARES 9.1. Généralités La transmission neuromusculaire est immature chez le nouveau-né par comparaison à l'adulte. La quantité maximale d'acétylcholine qui peut être libérée au niveau de la plaque motrice est limitée; sans la moindre curarisation, l'application d'une stimulation tétanique de 100 ou de 200 Hz entraîne un affaiblissement des réponses musculaires (fading). Le volume de distribution des curares est augmenté, dans la proportion de l'augmentation du secteur extracellulaire au même âge. A dose égale rapportée au poids, les concentrations plasmatiques sont plus basses chez le nouveau-né que chez l'adulte L'élimination des curares qui sont métabolisés dans l'organisme est plus lente parce qu'un plus grand volume extracellulaire doit être "épuré". Il n'en va pas de même pour l'atracurium ni le suxaméthonium qui sont éliminés indépendamment de tout organe épurateur. A l'état physiologique, le nouveau-né doit déjà surmonter des difficultés pour maintenir ses échanges respiratoires. Une curarisation résiduelle même peu importante peut lui être fatale. C'est la raison pour laquelle on a longtemps considéré le nouveau-né comme étant particulièrement sensible aux curares non dépolarisants. Le prématuré se laisse souvent intuber et ventiler sans la moindre curarisation; "ils s'adaptent facilement au respirateur". Dans la première année de vie, il est possible réaliser des interventions de chirurgie abdominale même lourdes sans utiliser de curares (le relâchement musculaire produit par les halogénés est suffisant) parce que la musculature abdominale n’est pas encore complètement développée. CURARE Age Demi-vie

d'élimination (min)

ED95 (µg/kg) Posologie d'intubation

(mg/kg)

Durée d'action moyenne

NNé ED90 = 0,517 2-3 2-3 Nourrisson ED90 = 0,608 2-3 3-5

Succinylcholine

Enfant ED90 = 0,352 2 3-5 Nourrisson 81 0,1 45 min Pancuronium

(Pavulon) Enfant 101 0,1 45 min Nourrisson 27,7 0,07 70-105 min Vécuronium

(Norcuron) Enfant 45,5 0,08-0,1 35 min Nourrisson 20 156 0,4-0,6 15-30 min

Enfant 20 260 0,4-0,6 15-35 min Atracurium (Tracrium) Adolescent 20 157 0,3-0,6 15-40 min

Nné ? 77 0,15 6-8 min Nourrisson <2 99 0,25 8-11 min

Enfant 2 95 0,20 10-12 min

Mivacurium (Mivacron)

Adulte 2 75 0,15-0,20 16-22 min Nourrisson 79 0,6 15-20 min

1-3 ans 64 0,8 15-20 min 3-8 ans 48 0,8 20-30 min

Rocuronium (Esmeron)

Adulte 97 300 0,6 30-40 min

Principaux curares utilisés chez l'enfant en France


9.2. Curares non dépolarisants Quel que soit l'âge, il faut administrer une dose similaire (en mg/kg) de curare non dépolarisant pour obtenir un degré de curarisation donné. Du fait de l'augmentation du volume de distribution chez eux, les nouveau-nés et nourrissons ont des concentrations plasmatiques plus basses pour ces mêmes doses rapportées au poids que les patients plus âgés. Le bloc neuromusculaire obtenu est néanmoins identique dans toutes les tranches d'âge. Les durées d'action du vécuronium et du pancuronium sont augmentées chez le nouveau-né et le nourrisson. La durée d'action de l'atracurium est identique dans toutes les classes d'âge à cause avec son élimination indépendante de tout métabolisme tissulaire (élimination par la voie d'Hoffmann et hydrolyse par les estérases plasmatiques). Lors d’une induction par inhalation, de faibles doses de curares (mivacurium: 0,2 mg/kg; atracurium: 0,3 mg/kg) sont suffisantes pour permettre l'intubation. Il vaut mieux éviter les curares à longue durée d'action car le risque de curarisation postopératoire résiduelle est élevé. En cas de chirurgie de longue durée, il est souvent intéressant de recourir à une perfusion continue d'atracurium (0,5 mg/kg/h) ou de cisatracurium; même après plusieurs, la décurarisation est rapide à l'arrêt de la perfusion. L'atracurium est particulièrement intéressant en anesthésie pédiatrique à cause de sa pharmacocinétique indépendante de l'âge (chez le nourrisson, le vécuronium et le rocuronium ont une durée d'action nettement prolongée).

Curare Dose d'intubation (2 x DE95) Dose d'entretien

Atracurium (Tracrium®) 0,5 mg/kg 0,15 mg/kg

Vécuronium (Norcuron®) 0,1 mg/kg 0,02 mg/kg

Pancuronium (Pavulon®) 0,1 mg/kg 0,015 mg/kg

Mivacurium (Mivacron®) 0,2 mg/kg 0,1 mg/kg

Rocuronium (Esmeron®) 0,6 mg/kg 0,1 mg/kg

Curares non dépolarisants: doses recommandées Le mivacurium a une durée d'action deux fois plus courte que celle de l'atracurium; il est ainsi intéressant dans les interventions brèves (adénoïdectomie, endoscopies). Après l'administration d'une dose d'intubation, il produit une curarisation d'une durée clinique de 10 minutes chez l'enfant, avec un retour rapide à une fonction neuromusculaire normale. Sa durée d'action est d'autant plus courte que l'enfant est plus jeune (chez le nourrisson, il est pratiquement équivalent à la succinylcholine). Le choix de l'agent de curarisation le plus adapté peut s'effectuer sur la base suivante

- pour l'intubation des enfants à jeun, l'atracurium sera préféré sauf si l'intervention doit être de courte durée auquel cas on lui préfèrera le mivacurium;

- le suxaméthonium n'est utilisé que dans certaines indications particulières (iléus, estomac plein).

- en peropératoire, les enfants ventilés ne seront curarisés que si le niveau de relâchement nécessaire au bon déroulement de l'acte chirurgical n'est pas atteint; on recourra selon le cas à l'atracurium ou au mivacurium (bolus ou perfusion continue);

- en soins intensifs (les indications de curarisation sont limitées), le choix se portera au choix sur le pancuronium, l'atracurium ou le cisatracurium en perfusion continue.


9.3. Curares dépolarisants (suxaméthonium ou succinylcholine) La posologie du suxaméthonium (en mg/kg) est augmentée chez le nouveau-né (volume de distribution plus grand). Des doses équipotentes de suxaméthonium ont la même durée d’action dans toutes les classes d'âge, bien que l'activité des cholinestérases plasmatiques ne représente jusque vers de 6 mois que 40 à 50% des valeurs de l'adulte.

Le suxaméthonium ne s'utilise que dans des indications précises A cause de ses nombreux effet secondaires, le suxaméthonium doit être considéré comme médicament d'exception chez l'enfant. Son utilisation ne s'envisage que dans le cadre d'une indication précise comme l'existence d'un iléus ou un patient à l'estomac plein.

Posologies du suxaméthonium pour l'intubation Nouveau-nés 2 mg/kg Nourrissons 2 mg/kg Enfants de 1 à 5 ans 1,5 mg/kg Enfants de plus de 5 ans 1 mg/kg

Le suxaméthonium entraîne fréquemment chez l'enfant des effets secondaires cardiaques (bradycardie initiale, suivie d'une tachycardie et, éventuellement, de troubles du rythme à type de rythme nodal et parfois d'extrasystoles ventriculaires). Les fasciculations musculaires sont peu intenses et l'augmentation de la pression gastrique reste faible chez l'enfant de moins de trois ans. C'est l'une des raisons pour lesquelles une précurarisation n'est que rarement réalisée; à partir de l'âge de la scolarité primaire, on devrait pourtant l'envisager systématiquement. Il existe souvent une myoglobinémie et une élévation des CPK après l'administration de suxaméthonium chez le jeune enfant dont la cause et la signification ne sont pas claires. Le suxaméthonium augmente (physiologiquement) le tonus du masséter mais peut également déclencher une hyperthermie maligne dont l'un des signes précoce est la contracture du masséter. Les variations de posologies avec l'âge, exprimées en fonction du poids, disparaissent si l'on effectue le calcul à partir de la surface corporelle: la dose est alors uniformément de 40 mg/m². En l'absence de voie veineuse, on peut administrer exceptionnellement le suxaméthonium par voie intramusculaire à la dose de 4 à 5 mg/kg. 9.4. Réversion des curares non dépolarisants La réversion des curares est scandaleusement sous-utilisée en France, particulièrement en anesthésique pédiatrique où, pourtant, les risques de curarisation résiduelle sont majeur et potentiellement létaux. Dans tous les cas où l'enfant se trouve en situation de curarisation possible (dernière injection de curare remontant à une durée inférieure à 4 demi-vie), c'est à dire virtuellement dans 100% des cas, la réversion doit être considérée comme un impératif absolu dont l'absence pourrait être considéré comme une faute professionnelle. La néostigmine (Prostigmine®) est l'agent de réversion standard. Elle s'administre à la posologie de 0, 5 mg/kg après l'administration d'atropine (0,02 mg/kg)

0,05 mg/kg néostigmine + 0,02 mg/kg d'atropine


L'atropine agit plus vite que la néostigmine. Il est inutile d'attendre les signes cliniques des effets de l'atropine (tachycardie indésirable) pour administrer la néostigmine. Le nourrisson et le jeune enfants requièrent des doses de néostigmine (Prostigmine®) moindres que l'adulte pour antagoniser un bloc neuromusculaire; la raison n'en est pas claire (il n'y a pas de différences pharmacocinétiques et le volume de distribution est le même). Les posologies excessives (jusqu’à 0,08mg/kg) qui étaient recommandées autrefois sont à proscrire formellement. La pyridostigmine (Mestinon®) n'est pas employée pour la décurarisation en anesthésie pédiatrique. L'édrophonium (Eulon®, Tensilon®) peut être utilisé pour réverser les curares dans certains pays. Il agit très vite mais la décurarisation complète prend pratiquement le même temps qu'avec la néostigmine. Le nourrisson et le jeune enfant nécessitent l'injection d'une dose de 1,0 mg/kg (supérieure à la dose adulte) qu'il faut faire précéder, 30 secondes avant environ, d'une dose de 0,015 mg/kg d'atropine. X. ANALGÉSIE INTRAVEINEUSE 10.1. Généralités Toute anesthésie pédiatrique, quel que soit l'âge de l'enfant, doit comporter une analgésie efficace. Celle-ci peut être assurée par une technique locorégionale dans un grand nombre cas; dans les autres cas, c'est aux morphiniques intraveineux que l'on aura recours. AGENT Age Volume de

distribution (l/kg) Demi-vie (min) Clairance (ml/kg/min)

Nné 3,4 629 7,0 Nourisson 5,1 235 23,8

Enfant 4,4 120 28,0

Morphine

Adulte 3,3 180 15,0 Nné 5,3 200 24,7

Nourrisson 3,4 233 18,0 Enfant 2,8 184 12,0

Fentanyl

Adulte 2,8 175 11,5 Nné 0,6 540 2,7


Alfentanil (Rapifen)

Adulte 0,9 96 6,0 Nné 4,1 737 6,7


Sufentanil (Sufenta)

Adulte 2,7 209 13,1

Caractéristiques pharmacologiques des principaux analgésiques centraux Les morphiniques doivent être utilisés avec prudence durant la première année de vie. L'examen clinique postopératoire (à la recherche de signes de surdosage) est beaucoup plus difficile que chez l'enfant plus grand ou chez l'adulte. Après l'administration les


morphiniques, les nouveau-nés doivent être surveillés plusieurs heures, en utilisant un oxymètre de pouls ou un moniteur d'apnée.

L'oxymètre de pouls ou le moniteur d'apnée sont indispensables pour assurer la surveillance des nouveau-nés à qui l'on a administré des morphiniques.

Le choix de la dose adéquate n'est pas simple car il est difficile de savoir, lorsque l'enfant se plaint, s'il a mal ou s'il est seulement mécontent de sa situation actuelle. Sur le plan pharmacocinétique, les morphiniques ont une clairance réduite et une demi-vie plus longue chez le nouveau-né. Cet allongement de la demi-vie est encore accru en cas de chirurgie abdominale haute. A partir de l'âge de 3 mois, les voies métaboliques hépatiques sont complètement matures et les concentrations plasmatiques diminuent plus rapidement que chez l'adulte. La perméabilité de la barrière hémato-encéphalique aux médicaments est nettement augmentée chez le nouveau-né. L’expérimentation animale a montré qu'avec la morphine, à concentration plasmatique égale, les concentrations cérébrales sont plus élevées chez les animaux jeunes que chez les sujets adultes. Les nourrissons de plus de 3 mois n'ont pas une sensibilité accrue au risque de dépression respiratoire par le fentanyl.

Nom pharmacologique Nom commercial Doses équipotentes Morphine Morphine base, Moscontin, Skénan 10 mg Méthadone Non utilisable en analgésie en France 10 mg Fentanyl Fentanyl 0,1 mg Alfentanil Rapifen 0,5 mg Sufentanil Sufenta 0,01 mg Péthidine (mépéridine) Dolosal 100 mg Buprénorphine Temgésic 0,4 mg Tramadol 100 mg Nalbuphine Nubain 20 mg

Doses équipotentes de morphiniques

10.2. Utilisation clinique et posologies

Analgésiques centraux Posologies usuelles Morphine 100-200 µg/kg

Phénopéridine 10-20 µg/kg Fentanyl 1-3 µg/kg (50)

Alfentanil 5-20 µg/kg (100) Sufentanil 0,2-1 µg/kg

Posologies habituelles des analgésiques centraux utilisés en anesthésie

Les posologies sont souvent réduites de moitié chez le nouveau-né. Les fortes posologies d'analgésiques centraux sont souvent utilisées en chirurgie cardiaque; elles imposent une ventilation post-opératoire (en réanimation). Fentanyl: le fentanyl est le morphinique le plus employé en anesthésie pédiatrique.


Posologie de fentanyl Indications 1-3 µg/kg Dose analgésique habituelle en injection unique (analgésie chez le

malade éveillé, supplément à l'anesthésie par inhalation) 6-10 µg/kg Dose analgésique initiale chez le patient inhalant seulement un

mélange N2O/O2 (neuroleptanesthésie, anesthésie barbiturique chez le traumatisé crânien). Réinjections: 2-3 µg/kg toutes les 20-30 minutes

30-50 µg/kg Dose d'induction anesthésique chez le patient ventilé en mélange O2/air (chirurgie néonatale lourde des malformations congénitales)

1-3 µg/kg/h Perfusion continue lors d'une ventilation postopératoire prolongée La neuroleptananalgésie classique (dropéridol, fentanyl et N2O) n'est plus utilisée. L'alfentanil (Rapifen®) peut être employé chez le nourrisson à la dose de 20 µg/kg au cours d'une anesthésie classique avec anesthésiques volatils. La dose est portée à 40-80 µg/kg si du N2O seul est administré dans de l'air ou de l'O2. Le nouveau-né et le prématuré présentent souvent une rigidité thoracique importante après l'injection d'un bolus de fentanyl ou d'alfentanil s'ils n'ont pas été préalablement curarisés. Le sufentanil (Sufenta®) est le plus récent morphinique commercialisé. Sa puissance est schématiquement 10 fois supérieure à celle du fentanyl et sa durée d'action nettement plus longue. Il s'utilise habituellement à la posologie de 0,2 à 1 µg/kg. La morphine est le morphinique de première intention pour le traitement des états douloureux postopératoires majeurs et pour la sédation des enfants intubés; il faut lui associer une benzodiazépine lorsque l'enfant a plus de six mois et qu'il est curarisé.

Dose de charge de morphine Perfusion continue d'entretien 100 µg/kg (0,1 mg/kg) 10-30 g/kg/h

Il ne faut pas dépasser la dose de 10 à 15 µg/kg/h chez le nouveau-né. Des doses pouvant atteindre 50 µg/kg/h sont souvent nécessaires chez l'enfant plus grand.

Dose unique de morphine 0,05 - 0,10 mg/kg (50 - 100 µg/kg) Voie intraveineuse L'administration en PCA (analgésie contrôlée par le patient) est le mode d'administration de la morphine le mieux adapté à partir de l'âge de 6-8 ans.

Paramètre PCA par voie IV PCA épidurale Dose de charge 100 µg/kg 20-30 µg/kg Débit continu 5-10 µg/kg/h 2-4 µg/kg/h Dose PCA 15-25 µg/kg 1 µg/kg Période d'interdiction 10 min 10 min Limite 4 heures 300 µg/kg 30 µg/kg

Protocole de PCA à la morphine (voie IV et épidurale)


La dose limite 4 h sera augmentée si l'analgésie obtenue est insuffisante et si l'enfant ne présente pas un degré de sédation excessif. La péthidine [ou mépéridine] (Dolosal®) est classiquement recommandée pour les suites d'anastomoses coliques et de chirurgie des voies biliaires. Cet analgésique présente des propriétés anesthésiques locales tout à fait originales. Son utilisation en anesthésie est, touefois obsolète Pour des raisons historiques, certains l'utilisent encore en période néonatale (1 mg/kg chez les enfants ventilés, 0,05 mg/kg chez les enfants en respiration spontanée). La buprénorphine (Temgesic®) à la dose de 5 µg/kg peut être intéressante dans certains cas du fait de sa durée d'action prolongée. Son utilisation en France est réservée à l'enfant de 7 ans ou plus et seule la voie sublinguale a une AMM pédiatrique. Le tramadol (Tramal®) 1 mg/kg par voie IV est employé sporadiquement. Il entraîne souvent des vomissement, surtout lors d'une injection intraveineuse directe trop rapide. Il peut également être administré par voie orale (20 gouttes= 0,5 ml= 50 mg). La codéine 1 mg/kg par voie orale (Codenfan®) est très utilisée chez l'enfant en postopératoire. Il n'en existe pas de forme intraveineuse commercialisée en France. La codéine semble n'agir qu'après avoir été métabolisée en morphine. La nalbuphine (Nubain®) est intéressante pour l'analgésie postopératoire de nombreuses interventions chirurgicales chez l'enfant:

- analgésie suffisante dans la plupart des cas - effet sédatif (pratiquement toujours désiré) - grande marge de sécurité thérapeutique - pas de contraintes légales de prescription (ne figure pas sur la liste des stupéfiants)

La nalbuphine est un morphinique agoniste-antagoniste. Elle est antagoniste des morphiniques au niveau du récepteur µ et agoniste, avec une puissance analgésique égale à celle du fentanyl, sur le récepteur κ. L'effet analgésique produit est suffisant dans la plupart des cas; en cas d'intervention très douloureuse (thoracotomie, traumatisme grave du genou) il faudra cependant lui préférer un agoniste µ pur comme la morphine.

Nalbuphine en injection unique: 0,1 à 0,2 mg/kg par voie IV en cas de besoin Pour les suites opératoires de chirurgie d'importance moyenne, la perfusion continue de nalbuphine, après dose de charge, assure une analgésie de bonne qualité:

Perfusion continue de nalbuphine 0,04-0,1 mg/kg/h (seringue avec 1mg/kg de nalbuphine dans 48 ml NaCl 0,9%; vitesse 2-5 ml/h)

La nalbuphine peut être administrée par PCA chez de nombreux enfants à partir de 6-8 ans.

Protocole de PCA à la nalbuphine Dose de charge (dose initiale unique) 0,02 mg/kg Période d'interdiction 5-10 minutes Limite de dose maximum sur 4 heures 0,4 mg/kg Perfusion continue (éventuelle) 0,02 mg/kg/h


Si l'analgésie obtenue avec les posologies ci-dessus est insuffisante, il faudra impérativement passer à la morphine. Les techniques analgésiques faisant appel à des injections sous-cutanées ou intramusculaires ne doivent pas être utilisées chez l'enfant: la voie intraveineuse est la seule acceptable chez l'enfant. 10.3. Réversion des morphiniques La naloxone (Narcan®) n'est que rarement indiquée en anesthésie pédiatrique. On peut être amené à injecter 0,01-0,02 mg/kg de naloxone par voie IV ou IM chez le nouveau-né lorsqu'on suspecte une dépression respiratoire due à des morphiniques (1 ampoule de 1 ml de Narcan® contient 0,4 mg de naloxone). XI. ENTRETIEN DE LA NARCOSE En anesthésie pédiatrique, la narcose est le plus souvent entretenue par des anesthésiques volatils (lorsque ces agents ne sont pas contre-indiqués). En mélange protoxyde d'azote et oxygène (FiO2 entre 0,33 et 0,5), les concentrations d'halogéné administrées en entretien sont habituellement comprises entre ½ et 1 MAC (sur de courtes périodes, on peut tolérer 1,5 à 2 MAC, mais, dans ce cas, il faut reconsidérer le protocole anesthésique: l'analgésie est le plus souvent insuffisante). En mélange air – oxygène ou en oxygène pur, des concentrations légèrement supérieures sont acceptables sous couvert de la tolérance hémodynamique.

AGE Halothane Enflurane Isoflurane Desflurane Sévoflurane (0-1 mois) 0,87 - 1,60 9,16 - 1-6 mois 1,2 2,4 1,87 9,42 3,1 6-12 mois 0,97 - 1,80 9,92 2,7 3-5 ans 0,91 2,0 1,60 8,62 2,49 Adulte 0,75 1,68 1,15 6 1,71-2,05


L'halothane a été détrôné par l'isoflurane comme agent d'entretien de la narcose. Avec le développement du circuit fermé, surtout lorsque l'induction a été réalisée avec du sévoflurane, l'entretien est souvent réalisé maintenant avec ce même agent, ce qui présente de nombreux avantages: une seule cuve d'halogéné nécessaire, suppression de la phase de transition d'un halogéné, mal connue et incertaine (et mal évaluée par les analyseurs d'halogénés). Dans de nombreux cas cependant, en particulier lorsque l'on utilise un circuit ouvert, même après une induction au sévoflurane, il est courant d'assurer l'entretien par de l'isoflurane. Même lorsque l'induction a été faite par voie veineuse, l'entretien est le plus souvent réalisé par voie inhalatoire. Le propofol est le seul hypnotique qui permette de réaliser une anesthésie par voie intraveineuse exclusive dans la pratique quotidienne. Les enfants nécessitent l'administration de doses nettement plus élevées que les adultes (en pratique, le double). Il ne faut, bien sûr pas omettre de prendre en charge l'analgésie (morphiniques ou ALR). Le protocole suivant (déjà indiqué plus haut) permet de réaliser une anesthésie à objectif de concentration (en l'absence de N2O) avec une bonne approximation.


Bolus initial 2,5 mg 0-15 min 15 mg/kg/h 250 mg/kg/min 15-30 min 13 mg/kg/h 215 mg/kg/min 30-60 min 11 mg/kg/h 185 mg/kg/min 1-2 h 10 mg/kg/h 165 mg/kg/min 2-4 h 9 mg/kg/h 150 mg/kg/min

Protocole de TIVA "approchée" applicable à l'enfant de 3 à 11 ans

XII. APPORTS HYDRO-ÉLECTROLYTIQUES ET TRANSFUSIONNELS 12.1. Compensations hydro-électrolytiques peropératoires Les quantité perfusées sont ainsi beaucoup plus importantes que celles que l'on recommandait classiquement (10 ml/kg/h).

Première heure Réhydratation sur la base de − enfant de moins de 20 kg 25 ml/kg − enfant de plus de 20 kg 15 ml/kg

Heures suivantes − entretien (base) 4 ml/kg/h − + compensation des pertes extracellulaires

o traumatisme tissulaire faible o traumatisme tissulaire moyen o traumatisme tissulaire étendu

2 ml/kg/h 4 ml/kg/h 6 ml/kg/h

− + compensation des pertes sanguines (substituts plasmatiques)

Selon schéma habituel

Schéma de perfusion peropératoire

Il est important de n'administrer que des solutés riches en sodium (sauf cas d'insuffisance rénale).

Perfuser des solutés riches en sodium pendant la période opératoire Les solutés pauvres en sodium ou surtout les solutés glucosés purs sont dangereux en anesthésie pédiatrique et n'ont rien à faire dans une salle d'opération. En effet, le stress opératoire s'accompagne d'une sécrétion inappropriée d'ADH et d'une rétention d'eau pouvant conduire à une intoxication par l'eau associée à une hyponatrémie sévère dont les conséquences neurologiques peuvent être létales. Besoin peropératoires en glucose: La perfusion rapide de solutés glucosés durant la période périopératoire conduit toujours à une hyperglycémie qui est toujours indésirable (diurèse osmotique, diminution de la tolérance du système nerveux à l'hypoxie). D'un autre côté, les nourrissons et jeunes enfants laissés à jeun trop longtemps sont menacés du risque d'hypoglycémie quand ils sont perfusés avec des solutés dépourvus de glucose. Il est donc logique de recommander en peropératoire la perfusion d'un soluté contenant 1% de glucose


(Ringer-lactate glucosé à 1%) chez le petit nourrisson (et lui seulement). L'élévation de la glycémie est alors modérée et l'on ne cours pas le risque de voir survenir une hypoglycémie.

En période opératoire, ne perfuser que des solutés faiblement glucosés (nouveau-né) ou ioniques isotonique sans glucose

En cas de chute de la diurèse peropératoire (< 1 ml/kg/h), on appliquera la stratégie suivante:

- perfusion de 10 à 15 ml/kg de Ringer-lactate en 15 minutes - si échec: poursuivre le remplissage sous contrôle de la PVC jusqu'à + 15 cm d'eau - si échec persistant (et alors seulement), tenter de relancer la diurèse par des diurétiques

(lasilix), non sans avoir vérifié au préalable la perméabilité de la sonde urinaire Chez le nourrisson, on évitera le recours à des système de flush de cathéter (artériels en particulier) que l'on remplacera par une pompe à débit continu faible (1 ml/h). En cas de pertes anormales, il faut tenir compte de la composition en électrolytes du liquide biologique en cause pour effectuer les compensations appropriées.

Liquide biologique Teneur en sodium (mmol/l) Teneur en potassium (mmol/l) Salive 50 20 liquide gastrique 60 ± 30 9,1 ± 4 Bile 145 ± 15 5,1 ± 1,2 liquide iléal 125 ± 20 5,0 ± 2,1 Diarrhée 60 ±30 30 ± 15 liquide cérébrospinal 140 ± 5 4,5 ± 1 Sueur 30 ± 10

Teneur en électrolytes des principaux liquides biologiques de l'organisme

12.2. Compensation des pertes sanguines La compensation des pertes sanguines repose sur le calcul des pertes maximum acceptables qui dépend du volume sanguin estimé de l'enfant (calculé en fonction de l'âge et du poids de l'enfant à partir) et de l'hématocrite minimum acceptable (notamment pour autoriser la sortie).

Tranche d'âge Volume sanguin estimé (VSE) Prématuré 95 ml/kg Nouveau-né 90 ml/kg Nourrisson 80 ml/kg 1 an - adulte 70 à 75 ml/kg

Volume sanguin estimé (VSE) en fonction de l'âge

Habituellement la perte sanguine acceptable (PSA) est de l'ordre de 20 à 25% du volume sanguin estimé (qu'il faut compenser par des soluté électrolytiques et/ou des solutés mcramoléculaires). La perte sanguine acceptable maximale (PSAM) est celle qui abaisse l'hématocrite final à la valeur seuil fixée comme hématocrite minimum acceptable.


Type d'enfants HTC final acceptable Cas général 30% Cardiopathie cyanogène 35% Nouveau-né 35% Insuffisant rénal chronique 20%

Hématocrite final acceptable en fonction du terrain

Ordre de grandeur: 3 ml/kg de concentré globulaire (Ht=66%) augmentent l'hémoglobinémie de 1g% et l'hématocrite de 3%. En France, il est habituel de perfuser du calcium dès qu'une transfusion dépasse 2 ml/kg/min (100 mg de gluconate de Ca ou 30 mg de chlorure de Ca pour 100 ml de sang) Transfusion de plaquettes: 0,3 unité/kg (adulte: 0,1 unité/kg) Compensation des pertes inférieures à PSAM: compenser 1 ml de sang perdu par:

- 3 ml de Ringer-lactate - ou 1 ml de gélatines (albumine 4% chez le nouveau-né)

Compensation des pertes supérieure à PSAM: compenser 1 ml de sang perdu par:

- compenser selon schéma de calcul indiqué ci-dessus - addition de calcium

XIII. RÉVEIL POST-ANESTHÉSIQUE 13.1. Réversion des agents anesthésiques Les curares doivent être systématiquement réversés avec de la prostigmine (0,03 à 0,04 mg/kg) précédée ou additionnée d'atropine (0,01 à 0,02 mg/kg). Les risques de curarisation résiduelles sans réversion sont très importants et redoutables. La présomption que la réversion augmente le risque de vomissements postopératoires ne s'est pas confirmée dans les enquêtes épidémiologiques et, de toutes façons les moyens thérapeutiques de lutte contre de tels vomissements sont très efficaces en postopératoire. Les benzodiazépines peuvent être réversées par le flumazénil (0,02 à 0,04 mg/kg), antagoniste compétitif au niveau des complexes récepteurs GABA-Benzodiazépine. Cela est rarement nécessaire, la sédation résiduelle étant plus un bénéfice qu'un inconvénient en postopératoire. On évitera l'emploi du flumazénil chez les enfants qui ont une augmentation de la pression intra-crânienne et chez ceux qui sont sous traitement au long cours pour épilepsie (risque de crise). Le flumazénil est principalement utilisé en cas de surdosage, de sédation excessive ou en présence d'une réaction paradoxale aux benzodiazépines (notamment chez le nourrisson). Les morphiniques ne doivent être réversés qu'en cas de surdosage. On administre de la naloxone en incrément IV de 1 – 2 µg/kg jusqu'à un maximum de 0,2 mg, dose que l'on peut répéter au bout de 2 à 3 minutes. La demi-vie de la naloxone étant de 20 à 30 minutes, il faut entretenir la réversion par une perfusion continue de 2 à 10 µg/kg/h (habituellement pendant 6 à 12 heures).


13.2. Éléments de surveillance − Mesure continue de la saturation en oxygène (SpO2) − Surveillance électrocardioscopique continue − Mesure de la fréquence respiratoire toutes les 15 minutes, éventuellement du CO2 expiré

au travers d'une canule nasale − Mesure de la pression artérielle systolo-diastolique toutes les 15 minutes − Mesure de la température centrale à l'arrivée en salle de réveil et, selon les chiffres

obtenus, à intervalles réguliers jusqu'à normalisation − Surveillance de la diurèse ou de la première miction; en cas d'oligurie, un test de charge

en cristalloïdes (10 ml/kg en 20 minutes); la poluyrie se définit comme une diurèse > 4 ml/kg/h et peut nécessiter le recours à traitement par DDAVP.

13.3. Critères d'extubation L'extubation peut s'envisager lorsque les critères suivants sont réunis:

Critères d'extubation post-anesthésique Récupération complète de la force musculaire après curarisation Récupération suffisante des effets dépresseurs respiratoires des morphiniques administrés Élimination des halogénés (sauf s'il est envisagé de réaliser l'extubation sous anesthésie profonde) Capacité de l'enfant à maintenir une ventilation spontanée et une oxygénation normale (contrôlées par capnographie et oxymétrie de pouls) Récupération des réflexes protecteurs des voies aériennes supérieures Stabilité hémodynamique Température centrale supérieure à 35,5°C

L'extubation doit être précédée d'une aspiration pharyngée. Elle doit s'effectuer après une inspiration profonde ou, de préférence, en pression positive, et non pas en effectuant simultanément une aspiration trachéale; cela est particulièrement important au-dessous de l'âge de 4 ans. Sitôt l'extubation réalisée, on administre de l'oxygène au masque facial et l'on contrôle la qualité des mouvements respiratoires et de la SaO2. Les enfants à risque de vomissements post-opératoires seront positionnés en décubitus latéral chaque fois que possible. 13.4. Critères de sortie de salle de réveil

1. Récupération d'une fonction respiratoire normale et des réflexes protecteurs des voies aériennes

2. Stabilité hémodynamique et absence de tout saignement chirurgical non contrôlé 3. Contrôle de la douleur et des vomissements 4. Durée suffisante d'observation après l'administration de morphinique (ou de

naloxone) de manière à garantir l'absence de risque de dépression respiratoire secondaire


La manière la plus précise d'évaluer l'aptitude à la sortie de salle de réveil est de mesurer le score d'Aldrete modifié (adapté à la pédiatrie). On considère habituellement qu'il faut un score au moins égal à 9 pour pouvoir quitter la salle de réveil.

Critères Score

Activité Mouvements volontaires ou sur commande des 4 membres Mouvements volontaires ou sur commande de 2 membres Incapacité à mouvoir les membres volontairement ou sur commande

2 1 0

Respiration Capacité de respirer profondément, tousser et/ou crier Dyspnée ou respiration limitée Apnée

2 1 0

Hémodynamique Pression artérielle ± 20% des valeurs préopératoires Pression artérielle ± 21% à 49% des valeurs préopératoires Pression artérielle ± 50% des valeurs préopératoires

2 1 0

Conscience Totalement éveillé Réveillable sur stimulation Ne réagit pas aux stimulations

2 1 0

Saturation en oxygène Capable de maintenir une saturation > 92% à l'air Nécessite une supplémentation en O2 pour maintenir une saturation > 90% Saturation < 90% même sous supplémentation en O2

2 1 0

Score d'Aldrete modifié

XIV. LES SUITES OPERATOIRES ET L'ANALGESIE POSTOPERATOIRE 14.1. Prescriptions postopératoires Pour la plupart des interventions courantes, on adopte un schéma de prescription postopératoire standardisé. En cas de pathologie particulière, les prescriptions postopératoires seront rédigées en commun par les anesthésistes et les chirurgiens pédiatriques (paramètres de ventilation, analgésie, compensation des pertes). Reprise de l'alimentation: lorsque l'intervention n'a pas porté sur le tube digestif au sens large (cavité buccale comprise), les enfants peuvent être autorisés à boire, quelle que forme d'anesthésie qu'il ait reçu (anesthésie au masque ou avec intubation), dès qu'ils sont parfaitement réveillés.

Les boissons sont autorisées dès le réveil complet Perfusions postopératoires: La prescription d'une perfusion postopératoire doit reposer sur une indication précise. Elle doit répondre à la question de savoir pourquoi l'enfant a encore besoin d'une perfusion:

- pour une supplémentation en liquides ?


- pour assurer l'analgésie postopératoire ? - pour des raisons de sécurité ?

Après une intervention mineure, on évite bien de désagréments à l'enfant si on ne laisse pendre aucun flacon de perfusion au dessus du lit. Si une perfusion est indiquée, elle doit être précise et adaptée (pas de "petit glucosé pour la nuit"). En dehors de la période néonatale, le soluté utilisé le jour opératoire est le Ringer lactate. Première heure Réhydratation sur la base de

− couverture des besoins du métabolisme de base 4 ml/kg − compensation de la moitié du déficit lié au jeûne

préopératoire 4 ml/kg x (½ nombre d'heures de jeûne)

− compensation des pertes qui se poursuivent Volume/volume Deuxième heure

− couverture des besoins du métabolisme de base 4 ml/kg/h − compensation de la moitié du déficit lié au jeûne

préopératoire 4 ml/kg x (¼ nombre d'heures de jeûne)

− compensation des pertes qui se poursuivent Volume/volume Troisième heure

− couverture des besoins du métabolisme de base 4 ml/kg/h − compensation de la moitié du déficit lié au jeûne

préopératoire 4 ml/kg x (¼ nombre d'heures de jeûne)

− compensation des pertes qui se poursuivent Volume/volume Heure suivantes

− couverture des besoins du métabolisme de base 4 ml/kg/h − compensation des pertes qui se poursuivent Volume/volume

Recommandations en matière de perfusion postopératoire

14.2. Analgésie postopératoire L'organisation de la stratégie analgésique postopératoire commence avec le choix de la technique anesthésique. Dans de nombreux cas (circoncision, orchidopexie, cure de hernie inguinale, etc.) la technique de choix consiste à associer une anesthésie générale légère à une anesthésie locorégionale. Du fait de l'anesthésie locorégionale, les douleurs résiduelles liées à la plaie opératoire sont en général bien calmées par des doses faibles de paracétamol (10 à 20 mg/kg). L'association synergiques de plusieurs médicaments et techniques (approche multimodale) permet d'obtenir une bonne analgésie tout en réduisant les effets secondaires. Les situations très douloureuses sont gérées au mieux par les techniques d'analgésie locorégionale continues (cathéter de réinjection axial ou périphérique) ou l'utilisation de morphiniques parentéraux à posologies thérapeutiques (avec surveillance appropriée), notamment par PCA (selon le protocole indiqué au paragraphe des morphiniques par exemple). Dans les situation courantes de douleur modérée, le médicament de première intention est le paracétamol (ou sa forme de précurseur intraveineux, le propacétamol, dont les posologies d'administration sont doubles) qui peut être administré par voie orale ou par voie rectale.


Dose habituelle Dose maximale Présentations commerciales à usage pédiatrique 10-20 mg/kg par prise

100 mg/kg/24 h Aféradol, Claradol, Dafalgan, Doliprane, Dolko, Efféralgan, Malgis, Oralgan, Panadol, Paralyoc

Posologie du paracétamol

Le paracétamol peut être administré dès la période néonatale. Il n’a pratiquement pas d'effets secondaires. L'hépatotoxicité décrite ne s'observe qu'en cas de surdosage massif (par exemple absorption d'une boite entière de comprimés par l'enfant); il n'y a aucun risque lors d'un traitement de courte durée et avec des posologies inférieures à 140 mg/kg/24 h. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont également très efficaces. Utilisés sur de courtes périodes, ils n'ont pratiquement pas d'effets secondaires (sauf en cas de néphropathie, de pathologie coronarienne, d'hypovolémie et de troubles de la crase sanguine); ils peuvent administrés généreusement, même de manière prophylactique. Médicament Posologie par prise Voie d'administration Diclofénac (Voltarène®) 0,5-1 mg/kg (sans dépasser 3

mg/kg/24 h) orale, rectale

Acide méfénamique (Ponstyl®) 6,5 mg/kg 12 mg/kg

orale rectale

Ibuprofène (Advil®, Nurofen®) 10 mg/kg orale

Acide niflumique (Nifluril®)** 40 mg/kg (sans dépasser 1200 mg/24 h)

rectale

Posologie des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent être administrés à partir de l'âge de 1 an. Il faut éviter de recourir aux spécialités comportant plusieurs principes actifs; elles contiennent souvent des barbituriques ou de la caféine qui sont inutiles et non dénuées de risques propres. Le kétorolac a été retiré du commerce en France (et en Allemagne). L'acide acétylsalicylique ne doit pas être employé en postopératoire chez l'enfant à cause de son association possible avec le déclenchement d'un syndrome de Reye. Il est important de rappeler que la douleur doit s'évaluer, de préférence s'auto-évaluer (c'est à dire par l'enfant) et que l'efficacité du traitement mis en route doit, elle aussi, être évaluée: si l'analgésie obtenue n'est pas suffisante, il faut immédiatement proposer un supplément thérapeutique efficace. 14.3. Sortie de l'hôpital Si l'intervention s'est déroulée sans incident, les enfants programmés en hôpital de jour peuvent être autorisés à rentrer chez eux une fois bien réveillés (au moins 2 heures après la fin de l'intervention). Après une anesthésie locorégionale, il n'est pas nécessaire d'attendre la disparition du bloc pour autoriser la sortie. Après une anesthésie avec intubation, il faut surveiller les enfants au minimum une heure en salle de réveil, car les signes de détresse respiratoire ("croup") post-intubation se manifestent dans l'heure qui suit l'extubation. Les


parents doivent être précisément informés de la personne et du service à contacter en cas de problèmes, réel ou supposé, après le retour au domicile. XV. TRAITEMENTS CURATIFS ET PROPHYLACTIQUES DIVERS 15.1. Médicaments cardiovasculaires Les catécholamines sont les médicaments que l'on utilise de prime abord pour le traitement d'urgence d'une baisse du débit cardiaque. On débute par une perfusion de dopamine jusqu'à 5 µg/kg/min. Lors d'un bas débit cardiaque (cardiomyopathie par exemple), on utilise de la dobutamine; en cas de pression de perfusion insuffisante (choc septique par exemple), on rajoute de la noradrénaline. Dopamine: Le spectre d'efficacité du dopamine dépend de la dose administrée. Dose faible 1-3-5 µg/kg/min amélioration de la vascularisation rénale avant tout dose moyenne 3-5-10 µg/kg/min effet inotrope positif prédominant dose élevée plus de 10 µg/kg/min vasoconstriction prédominante (effet α) L'efficacité de la dopamine est plus faible chez le nouveau-né et le nourrisson que chez l'adulte. Le myocarde comportant moins d’éléments contractiles, les possibilité d'amélioration de l'efficience cardiaque en sont réduites d'autant. L'effet favorable sur la perfusion rénale est, lui aussi, moins marqué chez le prématuré. Le calcul des concentrations et des vitesses de perfusion appropriées demande beaucoup de temps. Il doit être fait à l'avance lorsqu'une situation critique est prévisible. Agent Quantité (mg)

diluée dans 50 ml

Concentration de la solution

(µg/ml)

Dose (µg/min) correspondant à

1 ml/h

Doses habituelles en

µg/kg/min Dopamine 50

250 1000 5000

16,6 83,3

1 -10

Dobutamine 50 250

1000 5000

16,6 83,3

2 - 20

Noradrénaline 1 5

20 100

0,3 1,6

0,1 - 1

Adrénaline 1 5

20 100

0,3 1,6

0,1 - 1

Nitroprussiate de sodium

10 50

200 1000

3,3 16,6

0,5 - 7

Nitroglycérine 50 1000 16,6 1 -10

Posologies et dilutions recommandées des catécholamines administrées au pousse-seringue (50 ml)

Les catécholamines s'administrent toujours au pousse-seringue électrique. Pour l'usage péri-opératoire habituel, on peut se contenter de la solution unique "standard" suivante: dilution de 50 mg dans 50 ml, soit une concentration de 1000 µg par ml; la perfusion d'1 ml/h correspond à une dose 16,6 µg/min. Chez le nouveau-né, on débute habituellement la perfusion à la vitesse de 1 ml/h contre 3 ml/h à partir d'1 an.


Pour ce qui concerne la noradrénaline et l'adrénaline, les doses administrées à l'enfant sont approximativement 10 fois plus élevées que chez l'adulte. L'isoprotérénol (Isuprel®) à la dose de 0,1-0,5 µg/kg/min agit comme β-stimulant pur: il a un effet chronotrope fortement positif et abaisse les résistances périphériques. Alpha- et bêtabloquants: L'agent pour lequel on a la plus grande expérience est le propanolol. Le labétolol (Trandate®) est employé pour le traitement de l'hypertension et de la tachycardie de certains patients. Médicament Dose Propanolol (Avlocardyl, Inderal)

0,01 mg/kg par voie IV (éventuellement renouvelable)

Esmolol (Brevibloc®) 0,2 mg/kg par voie IV (éventuellement renouvelable)

Labetolol (Trandate®) 0,2 mg/kg par voie IV renouvelable jusqu'à un maximum de 1 mg/kg au maximum

Posologies habituelles des α et β-bloquants

Tolazoline (Priscol®): cet α−bloquant est prescrit pour obtenir une vasodilatation artérielle pulmonaire chez les petits nourrissons présentant une circulation foetale persistante. La dose initiale est de 1 mg/kg que l'on administre dans une veine de l'hémicorps supérieur; en cas de réponse positive (augmentation de la pO2 de plus de 15 mmHg), on prend le relais par une perfusion continue de 1-2 mg/kg/h. Un traitement par du NO est cependant plus efficace et il s'est largement substitué au traitement par la tolazoline. Autres médicaments Digoxine: la digoxine n'a pas un grand intérêt en peropératoire (pour l'anesthésiste, la digoxine est un antiarythmique). La dose de charge est de l'ordre de 0,05 mg/kg chez le nourrisson durant les premières 24 heures (elle est moindre chez le nouveau-né d'une part et le jeune enfant de l'autre). Prostaglandines E (Prostine E2® [dinoprostone] et Prostine VR® [= PG E1 ou alsprostadil]: à la posologie de 0,05-0,2 µg/kg/min, les prostaglandines E permettent de maintenir ouvert ou de rouvrir le canal artériel chez les nouveau-nés présentant certaines cardiopathies (transposition des gros vaisseaux, atrésie pulmonaire) ce qui leur permet de survivre jusqu'à l'intervention (effectuée en urgence). Dihydralazine (Népressol®): posologie: 0,1 mg/kg par voie IV Adénosine (Krenosin®): dosage 0,1- 1 mg/kg par voie IV (injecter rapidement!) Vérapamil (Isoptine®): 0,1 (jusqu'à 0,25) mg/kg par voie IV sous contrôle ECG lors des tachycardies supraventriculaires. Furosémide (Lasilix®): 0,5- 1 mg/kg par voie IV. Prendre garde au risque de déshydratation sévère chez le nourrisson aux fonctions rénales et cardiaques normales. 15.2. Antiémétiques Les vomissements postopératoires restent un des grands problèmes de l'anesthésie incidence de 20 à 40%). Les enfants de moins de 2 ans vomissent plus rarement.


Les interventions très émétisantes comme la chirurgie du strabisme ou la chirurgie de l'oreille interne devraient bénéficier de la prescription préventive d'antiémétiques à titre prophylactique. Le métoclopramide (Primpéran®, en ampoules de 2 ml contenant 10 mg de métoclopramide) est le médicament du choix.

Métoclopramide (Primpéran®) 0,15-0,25 mg/kg IV Le métoclopramide peut parfois être à l'origine de signes extrapyramidaux (dystonies), surtout chez le jeune enfant. Ces manifestations, parfois impressionnantes, sont en fait bénignes et on y peut remédier sans peine, à condition d'en faire le diagnostic, par l'administration de 0,1 mg/kg de bipéridène (Akineton®) par voie IV (NDT: en France, seule la forme orale, non appropriée à l'administration pédiatrique est disponible). Dropéridol (Droleptan ®): à la posologie de 0,020 - 0,075 mg/kg, le dropéridol a été utilisé de manière très courante. Il a des effets sédatifs et, comme le métoclopramide, il peut être responsable de manifestations extrapyramidales secondaires. Ondansétron (Zofren®): l'ondansétron semble être aussi efficace que le dropéridol, tout en présentant moins d'effets secondaires. Les données concernant le tropisétron (Navoban®, 0,1 mg/kg par voie IV) sont encore rares.

Ondansétron (Zofren®) 0,05- 0,1 mg/kg par voie IV La qualité de l'entretien anesthésique peut contribuer à réduire significativement l'incidence des nausées et vomissements: une anesthésie intraveineuse exclusive au propofol est, à l'heure actuelle, la meilleure technique de ce point de vue. Il faut également prendre en considération la réduction des doses de morphiniques et éviter d'utiliser de l'anexate, de l'étomidate ou de la kétamine pour compléter une anesthésie par inhalation. 15.3. Prophylaxie du syndrome d’aspiration On considère que les conditions suivantes doivent être réunies pour que surviennent des lésions pulmonaires (syndrome de Mendelson) chez l'enfant:

pH du liquide gastrique < 2,5 Volume du liquide gastrique > 0,4 ml/kg

C'est sans aucun doute l'induction à séquence rapide ("crush-induction") associant préoxygénation, induction anesthésique avec intubation rapide et pression cricoïdienne qui constitue la meilleure prophylaxie de la survenue d'un syndrome d'aspiration chez les patients à risque. Le positionnement en proclive de l'enfant jeune normalement conformé ne crée qu'un très petit gradient de niveau entre la bouche et l'estomac: il est donc beaucoup moins efficace que chez l'adulte. Une prophylaxie médicamenteuse systématique du risque d'aspiration par des agents anti-H2 n'est pas indiquée. Elle peut éventuellement se discuter dans certains cas isolés, en particulier devant l'existence d'une hernie hiatale ou en prévision d'une intubation


difficile (ses indications sont à mettre en parallèle avec celle de l'anaphylaxie, voir chapitre 6.4) Ranitidine (Azantac®, Raniplex®): administrée deux heures avant l'induction de l'anesthésie par voie orale à la dose de 2 mg/kg (présentation en ampoule) ou par voie IM à la dose de 1-2 mg/kg par voie IM, la ranitidine augmente nettement le pH du liquide gastrique. Dans le cas de la cimétidine (Tagamet®), la dose orale est de l'ordre de 15 mg/kg. Prophylaxie des ulcères de stress: les accidents hémorragiques graves d'origine ulcéreuse sont très rares dans les services de réanimation infantile, à l'inverse de ce qui se passe en soins intensifs adultes. Une prophylaxie systématique d'ulcère de stress n'est pas indiquée, d'autant plus que les bloqueurs anti-H2 favorisent l'apparition de pneumopathies nosocomiales en permettant la colonisation bactérienne de l'estomac.


15.4. Prophylaxie des endocardites bactériennes Les enfants présentant une malformation cardiaque congénitale ont besoin d’une protection antibiotique dans les "périodes à risques élevés". Nous suivons les recommandations du Groupe de Travail Suisse pour la prophylaxie des endocardites Infection ORL, respiratoire, intestinale, urogénitale

amoxicilline (Clamoxyl®) 25 mg/kg IV

Infection cutanée flucloxacilline* (Floxapen®) 25 mg/kg IV * non commercialisée en France; peut être remplacée par la cloxacilline (Orbénine) ou l'oxacilline (Bristopen), à la posologie de 50 à 100 mg/kg. Le risque d'endocardite diffère selon la cardiopathie concernée:

- risque élevé: suites de prothèse valvulaire suites d'endocardite suites de chirurgie cardiaque avec dérivation

sanguine (transposition des gros vaisseaux) - risque modéré: toutes les cardiopathies congénitales non

opérées cardiopathies rhumatismales cardiomyopathie obstructive et hypertrophique

Aucune prophylaxie n'est requise dans les cas suivants:

− CIA de type II sans déficience cardiaque associée − pacemaker − prolapsus mitral sans insuffisance mitrale − suites de ligature de canal artériel − suites de pontage aorto-coronarien − chirurgie réparatrice de CIA de type II après 1 an d'évolution − fermeture directe de CIV sans patch après 1 an d'évolution

Interventions nécessitant une prophylaxie: a) Oropharynx Chirurgie dentaire (détartrage, traitement de racines etc.)

Tonsillectomie et adénoïdectomie Bronchoscopie rigide Chirurgie des voies respiratoires supérieures Fibroscopie bronchique Gastroscopie Broncho-fibroscopie (seulement au cas d'un risque élevé)

b) Appareil digestif et urogénital

Chirurgie colique et des voies biliaires Rectoscopie et côlonoscopie Lavement avec produit radioopaque (prophylaxie seulement en cas de risque élevé) Cystoscopie, sondage urinaire, ponction vésicale Curetage utérin, accouchement, mise en place et retrait de stérilet (prophylaxie seulement en cas de risque élevé)

c) Autres interventions Chirurgie portant sur des foyers infectieux tab. 19: Posologie des antibiotiques utilisés pour la prophylaxie des endocardites (d'après: Prophylaxe der bakteriellen Endokarditis. Schweizerische Aerztezeitung (1986) 67: 348-350


Proposition de prophylaxie chez les enfants à risque modéré d'infection Antibiotiques administrés une seule fois a) Oropharynx et b) Appareil digestif et

urogénital

amoxicilline 50 mg/kg (3 g au max.) par voie orale, 1 heure avant l'intervention ou* amoxicilline 25 mg/kg (1 g au max.) par voie IV, 1/2 heure avant l'intervention

c) Autres interventions flucloxacilline 30 mg/kg (2 g au max.) par voie orale, 1 heure avant l'intervention ou* flucoxacilline 25 mg/kg (1 g au max.) par voie IV, 1/2 heure avant l'intervention

En cas d’allergie à la pénicilline a) Oropharynx clindamycine 15 mg/kg (600 mg au max.) par voie orale, 1

heure avant l'intervention ou* clindamycine 20 mg/kg (800 mg au max.) par voie IV, 1/2 heure avant l'intervention

b) Appareil digestif et urogénital

vancomycine 20 mg/kg (1 g au max.) par voie IV en une perfusion de courte durée (1 heure), débutant 1 heure avant l'intervention

c) Autres interventions clindamycine** 15 mg/kg (600 mg au max.) par voie orale, 1 heure avant l'intervention ou* clindamycine 20 mg/kg (800 mg au max.) par voie IV,1/2 heure avant l'intervention

* voie IV, mise en place, par exemple, en prévision de l'intervention sous anesthésie ** comme alternative à la clindamycine on peut utiliser de l'érythromycine à la dose de 20 mg/kg (1 g au max.) par voie orale deux heures avant l'intervention. Proposition de prophylaxie chez les enfants à risque élevé d'infection Antibiotiques administrés plusieurs fois sur une période limitée à 48 heures a) Oropharynx et b) Appareil digestif et

urogénital

amoxicilline 50 mg/kg (3 g au max.) par voie orale 1 heure avant l'intervention, ensuite 15 mg/kg (750 mg au max.) par voie orale toutes les 6 heures (7 prises au total) ou* amoxicilline 25 mg/kg (1g au max.) par voie IV 1/2 heure avant l'intervention toutes les 6 heures (7 injections au total)

c) Autres interventions flucloxacilline 30 mg/kg (2 g au max.) par voie orale 1 heure avant l'intervention, ensuite 15 mg/kg (750 mg au max.) toutes les 6 heures (7 doses) ou* flucloxacilline 25 mg/kg (1 g au max.) 1/2 heure avant l'intervention, ensuite 25 mg/kg (1 g au max.) toutes les 6 heures (7 injections)

En cas d’allergie à la pénicilline a) Oropharynx clindamycine* 15 mg/kg (600 mg au max.) par voie orale 1

heure avant l'intervention, ensuite 7,5 mg/kg (300 mg au


max.) par voie orale toutes les 6 heures (7 doses) ou clindamycine* 20 mg/kg (800 mg au max.) par voie IV 1/2 heure avant l'intervention, ensuite 15 mg/kg (600 mg au max.) par voie IV toutes les 6 heures (7 doses)

b) Appareil digestif et urogénital et

c) Autres interventions

vancomycine 20 mg/kg (1 g au max.) par voie IV en perfusion de courte durée (sur 1 heure) débutant 1 heure avant l'intervention; ensuite 10 mg/kg (500 mg au max.) par voie IV toutes les 6 heures (7 doses) en perfusions d'1 heure

* comme alternative à la clindamycine, on peut utiliser l'érythromycine à la dose de 20 mg/kg (1 g au max.) par voie orale deux heures avant l'intervention, ensuite 10 mg/kg (500 mg au max.) toutes les 6 heures (7 doses) Chez des patients hospitalisés à risque d'infection élevé On recommande l'association de gentamycine avec de l'amoxicilline (chez a et b) ou de la flucloxacilline (chez c). Le gentamycine 3 mg/kg (120 mg au max.) par voie IV (éventuellement IM) 1/2 heure avant l'intervention, ensuite 2 mg/kg (80 mg au max.) par voie IV (éventuellement par voie IM) toutes les 8 heures (5 doses). En cas d'allergie à la pénicilline, on recommande l'association de vancomycine et de gentamycine dans toutes les situations (a, b et c). Les doses et modes d'administration sont les mêmes que dans les tableaux précédents. =================================================================== NDT: Consensus Européen sur l'antibioprophylaxie des endocardites bactériennes (Leport C, Horstkrotte D, Burkhardt D and the Group of Experts of the International Society for Chemotherapy. European Heart Journal 1995; 16 (Supplement B): 126-131. Affections et traitements cardiaques n'exposant pas au risque d'endocardite bactérienne

(pas d'antibioprophylaxie) • Communications interauriculaires • Prolapsus de la valve mitrale sans insuffisance mitrale, insuffisance mitrale

fonctionnelle, calcifications de l'anneau mitral • Bypass coronarien (greffe) • Pacemakers cardiaques • Défibrillateurs implantables • Shunts gauche-droite corrigés

Affections et traitements cardiaques exposant au risque d'endocardite

(antibioprophylaxie requise) Affections cardiaques comportant un risque maximal

• Prothèses valvulaires • cardiopathies congénitales cyanogènes • Antécédents d'endocardite bactérienne

Autres affections cardiaques à risque • Valvulopathies: insuffisance aortique, insuffisance mitrale, sténose

aortique, prolapsus valvulaire mitral avec insuffisance mitrale, bicuspidie aortique

• Cardiopathies congénitales non cyanogènes (sauf communications


interauriculaires) • Cardiomyopathies hypertrophiques obstructives

Système concerné Procédures exposant au risque d'endocardite bactérienne Dentaires Toutes procédures Voies aériennes supérieures amygdalectomie, adénoïdectomie Digestives Dilatation ou chirurgie oesophagienne, gestes endo-

oesophagiens au laser, sclérose de varices oesophagiennes, chirurgie abdominale

Urologiques Procédures instrumentales sur le rein ou l'uretère; biopsie ou chirurgie de la prostate ou des voies urinaires

Système concerné Procédures pour lesquelles le risque d'endocardite bactérienne

est discuté Voies aériennes supérieures Fibroscopie souple Digestives Coloscopie avec ou sans biopsie Voies génitales Hystérectomie par voie vaginale, accouchement pas voie

basse* *une antibiothérapie est requise en cas d'infection concomitante

ANTIBIOPROPHYLAXIE PRÉVENTIVE DE L'ENDOCARDITE BACTÉRIENNE: CONSENSUS EUROPÉEN

1 h avant la procédure 6 h après Traitement minimum Cas général Amoxicilline: 3 g per os Pas de 2ème dose Allergie à la pénicilline Clindamycine: 300-600 mg per os Pas de 2ème dose Traitement maximum Cas général Amoxicilline (ampicilline): 2 g IV

+ Gentamycine 1,5 mg/kg (IM/IV) 1-1,5 g per os

Allergie à la pénicilline Vancomycine 1 g IV (> 1 h) + Gentamycine 1,5 mg/kg (IM/IV)

1 g IV (> 1 h ou perfusion)*

* 12 h (au lieu de 6 h) plus tard Selon le cas, il est acceptable d'adapter les recommandations du traitement minimum vers le traitement maximum par:

• des doses supplémentaires après la procédure • l'association d'aminosides • le recours à la voie parentérale plutôt qu'orale

=================================================================== 3.13 Prophylaxie de la thrombose veineuse Les thromboses veineuses et les embolies pulmonaires sont rares chez l'enfant; pour cette raison, on ne fait pas systématiquement de prophylaxie anticoagulante systématique. De l'héparine peut être prescrite dans certains cas particuliers. Héparine Prophylaxie 100 UI/kg/24 h Thérapeutique Bolus 50 UI/kg Perfusion continue 10-25 UI:kg/h


Le dextran n'a pas été étudié chez l'enfant dans le cadre de la prophylaxie de la thrombose. Le dextran 40 (Rheomacrodex®) est parfois administré dans l'espoir d'améliorer la microcirculation. Avant de commencer la perfusion il faut passer du dextran 1 haptène.

Haptène: 0,3 mg/kg Une prophylaxie systématique de thrombose veineuse est probablement indiquée après la puberté; elle est le plus souvent réalisée par l'administration quotidienne unique d'héparines de bas poids moléculaire. Références 3.14 Hypoglycémie, hyperglycémie Le nouveau-né et l'enfant atteints de diabète peuvent faire des hypoglycémies. Les patients symptomatiques nécessitent l'administration de "minibolus" de solution glucosées suivis d'une perfusion continue; les patients asymptomatiques reçoivent d'emblée une perfusion continue: Hypoglycémie symptomatique 1. "Minibolus" glucosés 200 mg/kg 2. Perfusion continue 10 mg/kg/min Hypoglycémie non symptomatique 1. Perfusion continue d'emblée 5-10 mg/kg/min Le diagnostic d'hypoglycémie chez le nouveau-né est défini comme suit: Terrain Valeur limite définissant l'hypoglycémie - prématuré durant les premières 72 h < 1,2 mmol/l - nouveau-né à terme durant les premières 72 h < 1,7 mmol/l - nouveau-nés à terme âgés de plus de 72 h < 2,3 mmol/l Le diagnostic doit être fait avant que ces valeurs limites soient atteintes pour pouvoir mettre en route à temps le traitement. Les enfants de mère diabétique présentent souvent des hypoglycémies graves et résistantes au traitement. L'injection de glucagon 0,3 mg/kg par voie IM (= 1 mg, soit la même dose que pour un adulte) permet d'attendre qu'une voie veineuse soit mise en place. En cas d'hyperglycémies nécessitant un traitement, nous utilisons de l'insuline par voie intraveineuse (en surveillant la glycémie !).

Insuline ordinaire (Actrapid®) 0,1 UI/kg par voie IV Les enfants diabétiques sont mis en perfusion glucosée pendant toute la période péri-opératoire. Ils reçoivent la moitié de leur dose d'insuline (sous forme d'insuline ordinaire) le matin de l'intervention et leur glycémie est contrôlée toutes les heures. On peut également recourir, alternativement, à une perfusion continue d'insuline ordinaire (0,05-0,1 UI/kg/h d' Actrapid®). En cas de décompensation acidocétotique, on assurera un remplissage vasculaire (20 à 40 ml/kg de NaCl 0,9% au cours de la première heure) et on injectera de l'insuline (bolus initial de 0,1 UI/kg suivi d'une perfusion continue de 0,1 UI/kg/h).

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ANESTHÉSIE GÉNÉRALE EN PÉDIATRIE Agents et …urgentologue.free.fr/dmdocuments/pediatrie/Formations...chirurgicale envisagée est mineure (parage de plaie, orchidopexie, circoncision,