CLINIQUE OPHTHALMOLOGIQUE DE L’UNIVERSITE DE LIEGE. BELGIQUE. (PROF. L. W E E K E R S ) .

ANGIOSCOTOMES ET NEUROSCOTOMES DU GLAUCOME CHRONIQUE.

Par R . Weekers e t M . Humblet.

Dks 1889, Bjerrum apporta une contribution importante A l’ktude des dCficits visuels du glaucome chronique, en dkcelant les scotomes paracentraux, en forme de comMe.

Divers auteurs, parmi lesquels Roenne (4 ) ’ Traquair (5) et Evans (1, 2 ) ont confirm6 les observations de Bjerrum puis, en affinant leurs techniques, ont cherchk B dkceler aussi prk- cocement que possible les dkficits pkrimktriques d’un glaucome dkbutant. La premibre altkration fonctionnelle serait, pour certains l’klargissement de la tache aveugle et, pour d’autres l’klargissement des angioscotomes physiologiques. Traquair admet que le dkficit visuel le plus prkcoce est un rktrkcissement de l’isoptkre passant B 25O du point de fixation. Ce rktrkcisse- ment dkbute souvent du c6t6 temporal: I’isoptkre qui, nor- malement, passe en dehors de la tache aveugle s’incurve en dedans de celle-ci. C’est l’enclavernent de la tache aveugle. D’autre fois, mais plus rarement, semble-t-il, le rktrkcissement de l’isoptkre de 2 5 O se manifeste d’abord du c6tk nasal; il n’in- tkresse au dkbut qu’un seul quadrant et dktermine l’apparition d’un petit ressaut nasal. Nous verrons dans la suite que ces thkories qui semblent diffkrentes sont, en fait, conciliables.

RECHERCHES PERSONNELLES. L’intkret pratique qui s’attache A l’ktude des premiers dC-

ficits visuels nous a amen6 ii soumettre B des examens pCrimk- triques dktaillks tous les patients atteints d’un glaucome dC- butant. Nos observations comportent systkmatiquement un

ReCu Mars lOeme 1948.

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examen au pkrimbtre de Landolt et un examen A 1’Ccran d e Bjerrum. Rkcemment, nous avons remplack le pkrimhtre d e Landolt par le pCrim6tre a projection de Goldmann dont les avantages sont manifestes.

Nos observations montrent que les premibres modifications du champ visuel chez le glaucomatenx, consistent en une al- thration des angioscotomes physiologiques. Nous croyons utile de rappeler brikvement les caractkres de ces derniers et nous diviserons notre exposC de la facon suivante: a ) angioscofomes chez le sujet sain; b ) angioscotomes chez le sujet glaucoma- trux; c) neuroscofomes.

A ) A n g i o s c o t o m e s c h e z l e s u j e t s a i n .

Les angioscotomes physiologiques ont CtC dCcelCs et dCcrifs en 1926 par Evans ( 1 ) . En 1945, nous en avons prCcisk les cnraclbres essentiels ( 6 ) . En 1947, Goldmann a Cmis une hy- pothbse intkressante sur la genbse des lacunes de provenance vnsculaire (3) .

La mise en Cvidence des angioscotomes physiologiques exige une technique impeccable. Contrairement a Evans, nous croyoiis que I’kcran plan de Bjerrum est l’instrument de choix pour 1’Ctude des lacunes visuelles de provenance vasculaire. Nous utilisons un kcran noir, distant d’un mktre, muni d’un Cclaircment r6glable et variable de 5 A 60 Lux. Le test de 1 mm. dc diambtre, blanc, convient parfaitement aux ktudes angios- cotomittriques chez le sujet normal. La vitesse optimum de dkplavement est de lo par 2 secondes. Les endroits d’itlection sont lcs pbles de la tache aveugle. Au niveau de chaque angios- cotome, le sujet signale une disparition du test qui dure 2 secontles, approximativement. L’angioscotome physiologique, au pole de la tache aveugle est donc large d’un degrk, en moyenne. I1 n’est dCcelC que s’il est abordC perpendiculaire- ment B son grand axe. I1 est mieux p e q u en lumibre faible que forte. I1 est mkconnu si on emploie des tests trop grands.

Les travaux d’Evans et les nbtres montrent que les an- gioscotomes correspondent a la projection des vaisseaux rkti- niens dans le champ visuel. La meilleure preuve en est fournie par 1:t comparaison du track angioscotombtrique, d’une par t et de I’image photographique des vaisseaux rktiniens, d’autre

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part. Nous avons montrii que cette concordance est satisfaisan- te, sans toutefois &tre absolument parfaite. Sur le track an- gioscotomktrique, les petites branches vasculaires sont, en rhgle gknkrale, mkconnues, de mCme que les coudures brusques des arthres et des veines (R. Weekers et M. Mumblet, 6 ) . La largeur de l’angioscotome est proportionnelle au calibre d u vaisseau (fig. 1).

Fig . 4. Photograph ie d u fond de l’oeil et ang iosco tomes phgs io logiques .

A. Calque d u n e photographie des vaisseaux rktiniens B leur Bmer- gence de la papille optique (artbres en blanc, veines en noir).

B. Trace des angioscotomes, autour de la tache aveugle, chez le meme sujet (Bcran de Bjerrum, Bclairement, 40 Lux, test blanc 1/1000).

Les chiffres facilitent la comparaison des deux figures.

L’angioscotome rksulte de I’interposition d’un vaisseau rk- tinien sur le trajet des rayons lumineux et de la brusque dimi- nution du stimulus visuel atteignant les Clements photorecep- teurs. L’angioscotome est d’autant mieux p e r p que le con- traste entre la sensation visuelle >>forfeu en dehors de l’angios- cotome et la sensation visuelle >>faibZecc dans l’angioscotome, est plus accusk et plus rapide.

Si on ne recourt pas A cette thiiorie du contraste, un cer- tain nombre de faits observes en angioscotomktrie deviennent inexplicables. En voici un exemple, On dktermine, avec pr6- cision chez un sujet bien entrainb, la position d’un angios-

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cotome sur 1’Ccran de Bjerrum. Chaque fois que le test 1/1000 tralerse l’angioscotome A la vitesse de lo par 2 secondes, le sujrt signale la disparition totale. Par contre, si on place suc- cessivement, A quelques secondes d’intervalles, le test immobile dans les limites du scotome puis en dehors de celles-ci, le sujet ne signale plus de diffkrence entre les deux sensations visuel- les. Le contraste est insuffisant et l’angioscotome est mC- connu.

Ides dimensions des angioscotomes. varient dans diverses circonstances, les unes physiologiques, les autres pathologi- ques. Evans a montr6 l’influence des modifications circula- toirvs sur la largeur des angioscotomes: la stase jugulaire, par exemple, Clargit les lacunes de provenance vasculaire. Mais ce phknombne a donnk lieu A des interprktations erron- nCes. L’elargissement de l’angioscotome ne provient ni d’une modification du calibre des vaisseaux rktiniens, ni d’une rC- plktion anormale d’un espace lymphatique pkrivasculaire dont l’existence est d’ailleurs discutbe. Goldmann a prouvk, expkri- menlalement, que l’klargissement de l’angioscotome provient exclusivement de la rkapparition tardive du test aprhs la tra- versile de I’ombre vasculaire. Le moment de sa disparition n’esl pas modifik (3) . Lorsqua la circulation rktinienne est altCrCe, lorsque le tissu nerveux souffre d’ischCmie ou de stast., par exemples, le stimulus visuel devenu infraliminaire pendant la traverske de l’angioscotome ne rCcuphre que lente- inenl une valeur supraliminaire. Sa rbapparition est retardke. La 1:icune visuelle provoquCe par le vaisseau est considkrable- inen1 Clargie bien que le calibre de l’artkriole ou de la veinule n’est que peu modifiC. Ces recherches expkrimentales mCri- laient d’Ctre rksumkes car c’est A un phknombne identique que nous attribuons les modifications pathologiques des carac- tbres des angioscotomes dkcelables trbs prkcocement dans le glauc.ome debutant.

B ) A n g i o s c o t o m e s c h e z l e s u j e t g 1 a u c o m a t e u x.

ConformCment A l’opinion d’Evans, nos observations clini- ques montrent que le premier sympt6me pkrimktrique dkce-

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lable chez le glaucomateux est une altCration des angiosco- tomes. Cette altbration passe par trois stades successifs de gravitC croissante. a ) l’dlargissemenf, b) la fusion, c) l’aug- mentafion de densitd.

a ) C l a r g i s s e m e n t d e s a n g i o s c o t o m e s . La largeur des dCficits visuels correspondant A un vais-

seau rCtinien, a r t h e ou veine augmente et atteint 3, 4 ou mCme Po. Les angioscotomes Clargis du gIaucome dkbutant, commc les angioscotomes physiologiques chez le sujet sain, ne sont dkcelables qu’au moyen de trks petits tests, dCplac6s lentement, perpendiculairement A l’axe des vaisseaux. Ce d6- ficit dkbutant est souvent ignorb (fig. 2 ) .

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Figure 2. (Tests 1J 1000 et Z/lOOO, Bjerrum.)

glaucome chronique: elargissement et fusion des angioscotomes. Au pBle superieur de la tache aveugle, les angioscotomes sont Blargis

(test 1/1000). Au pBle inferieur de la tache aveugle, les angioscotomes sont

Blargis et fusionnBs (test 1JlOOO). La densite des angioscotomes n’est pas augmenthe. Les deficits n’exi- stent pas pour le test 2/1000. Celui-ci ne met en Bvidence qu’une tache aveugle de dimensions physiologiques. L’isopthe periphkrique (Lan-

dolt 1J330 est normal.

30 Acta Ophthalmol.. Vol. 26. IV.

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b) f u s i o n d e s a n g i o s c o t o m e s . Au pBle de la tache aveugle, les angioscotomes sont pro-

ches les uns des autres, leur Clargissement a, comme cons& qucnce immbdiate, leur fusion. Le test cesse d’&tre vu par le patient lorsqu’il touche l’endroit de projection du premier vaisseau dans le champ visuel. Sa rkapparition Ctant retardke, le 1 aisseau rCtinien suivant est atteint avant que le stimulus visiiel ne retrouve une valeur supraliminaire. Le m&me phC- nonibne se reproduit entre le deuxibme et le troisihme vaisseaux rktiniens et ainsi de suite. La fusion se produit surtout aux p6lcs de la tache aveugle oh les angioscotomes sont Ctroitement groupbs (fig. 2 et 3). C’est a ce mkcanisme que nous attribuons

Figure 3. Glaii come chronique: elargissement des angioscotomes el depression

d‘un isoptbre (Tests lJl000 et 1.5J1000, Bjerrum). Les angioscotomes sont Blargis et dbcelables avec le test 1.5J1000. 11s depiiment l’isopthre du test 1J1000. Celui-ci passe en dedans de la tache aveugle. Par contre, l’isopthre du test 1.5/1000 passe en dehors

de la tache aveugle.

*

le rchtrkcissement temporal des isopthres de 20, 25 et 30°. L’en- cia\ ement de la tache aveugle auquel Traquair attribue, B juste titrcb, une si grande importance en serait la conskquence

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L’blargissement et la fusion des angioscotomes principaux ont 6th interprktks, par certains auteurs, comme un blargissement de la tache aveugle.

Les dbficits dbbutants du glaucome chronique semblent susceptibles de rbgresser ou mCme de disparaitre lorsque la tension oculaire est normaliske. Nous avons parfois eu l’im- pression que l’inhalation prolongke d’oxygbne, pouvait rendre aux angioscotomes blargis des caracthres physiologiques, mais cette observation devrait Ctre confirmbe.

c) a u g m e n t a t i o n d e d e n s i t b d e s a n g i o s c o t o m e s.

A ce stade, les angioscotomes sont dbcelables avec des tests plus grands que normalement 3, 4 et m&me 5 J l O O O . Le dbficit est p e q u m&me si la vitesse de translation du test est plus Clevbe, mCme si le scotome n’est pas abord6 perpendicu- lairement. L’augmentation de densitb des angioscotomes tb-

Figure 4. Claucome chronique: dlargissement, fusion et augmentat ion d e l a

densitt! des angioscotomes. (Tests 1/1000, 1.5J1000 et 3/1000, Bjerrum.)

Au pBle infbrieur de la tache aveugle, les angioscotomes sont plus denses qu’au p81e supbrieur.

L’isoptbre pbriphbrique est normal (Landolt 1J330).

30*

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moigne d’une altkration circulatoire plus grave que 1’6largisse- ment et la fusion. Elle rCsulte d’une lCsion irrkversible du tissu nervctux (fig. 4 ) . Un angioscotome dont la densit6 s’iilkve de- \,ient, trbs rapidement, un neuroscotome. Celui-ci int6resse tl’abord les isoptkres intermkdiaires. A ce stade, les isoptbres pCriphCriques ne sont pas modifiks, la vision centrale peut rester longtemps encore tout B fait normale.

C) N e u r o s c o t o m e s. Contrairement A I’angioscotome, le neuroscotome est facile

A dec-eler; on doit en Ctudier a ) la situation, b) l’ktendue, c) la densitt, d ) les bords, e) 1’Cvolution en fonction du temps.

Le neuroscotome part d’un des p6les de la tache aveugle. 11 inlkresse une demi rCtine. I1 contourne en le respectant le champ visuel central et suit un trajet arciforme dont la con- cavitk est tournke vers le point de fixation. I1 atteint, en s’6lar- gissant progressivement, le raphC nasal oh il s’arrCte selon une lignc horizontale parfaitement nette. On dCcCle trbs frCquem- inent dans un mCme champ visuel, deux neuroscotomes, l’un nupkrieur, I’autre inf6rieur. 11s sont symktriques par rapport it unc ligne horizontale passant par le point de fixation. Mais en rGgle gCnCrale, leur Ctendue et leur densitC.ne sont pas iden- 1iquc.s. Tous deux atteignent le raphlt nerveux mais leur ex- tension du c6te nasal est inkgale, l’un atteint des isoptbres plus pkriphkriques que l’autre; il en r6sulte un ressaut nasal

Dans le glaucome chronique peu avancC, l’existence d’un iieuroscotome temporal par rapport z?i la tache aveugle est :issex rare. Traquair en dCcrit cependant quelques exemples.

- L’Ccran de Bjerrum se prCte ma1 A l’ktude de ce neuroscotome. La densite du neuroscotome n’est pas toujours identique

clans toute son Ctendue. Elle est souvent plus ClevCe dans la portion axiale du neuroscotome z?i l’endroit des angioscotomes principaux. Elle dCcroit brusquement quand on approche du point de fixation et s’abaisse progressivement vers la p6riphC- rie d u champ visuel. Pour le surplus, elle peut Ctre plus ClevCe h l’une ou l’autre extr6mitC du neuroscotome. Un examen in- complet ne rCvelera alors que la portion la plus dense: pro-

fig. 5 , 6, 7 ) .

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Figure 5. Neuroscotornes d u glaucome chronique.

(tests 1J1000, 3/1000, 6/1000.) Pour le test 1/1000, il ne persiste qu’un tr&s petit ilBt de vision

maculaire. Le test 3/1000 n’est pas percu dans la moitik supBrieure du champ visuel, il met en Bvidence, dans la moitiB infkrieure, de larges neuro- scotomes, dont la progression semble rapide car leurs bords sont

en pente douce. Le test 6/1000 r&v&le la portion la plus dense du neuroscotome in- fhieur et l’importance du neuroscotome supbrieur. La moitik su- pkrieure du champ visuel est lBsBe plus gravement que la moitiB

infbrieure, le ressaut nasal est bien visible.

longement de la tache aveugle ou dbpression nasale des isop- thres. L’un de nous (R. W.) en collaboration avec F. Roussel a montr6 que, dans ces cas, l’altkration des fonctions visuelles peut Ctre mise en Cvidence, dans toute 1’6tendue du neuros- cotome, par la mesure de la fr6quence critique de fusion (fig. 8 ) .

Les caracthres des bords du neuroscotomes glaucomateux obkissent 8 une r&gle gkn6rale: le bord progressif est en pente douce, le bord stationnaire est abrupt. Le bord externe du neuroscotome est en pente douce, l’extension du d6ficit se fait

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Figure 6. Glaucome chronique: deploiement d’un neuroscotome d a n s le

quadran t supdronasal d u c h a m p visuel. (Tests 11330, Landolt; lJl000 et 15/1000, Bjerrum.)

Le neuroscotome est tres dense (15/1000). Son bord interne est abrupt; son bord externe est en pente douce. Le neuroscotome parti de la tache aveugle se dkploit largement dans le quadrant supkro nasal du champ visuel. Int6grit6 de la moitik infkrieure du champ visuel.

Ressaut nasal tres accus6.

en rkgle gCn6rale vers la p6riph6rie du champ visuel et sur- tout dans la moitk nasale de celui-ci. Le bord interne du neu- roscotome est abrupt, l’i16t central du champ visuel est long- temps conservk. Un bord interne en pente douce est une me- nace pour la vision centrale plus qu’un bord abrupt m6me si celui-ci se trouve prks du point de fixation. L’Ctude consacr6e par Elvans au )>macula wedge scotomacc en est une preuve ( 2 ) .

La progression du neuroscotome dkpend de la gravit6 du trouble circulatoire et de la souffrance du tissu nerveux qui en est la conskquence. Le neuroscotome 6volue trks lentement dans le glaucome sans hypertension et dans le glaucome trait6 par une operation fistulisante; il progresse plus rapidement si la tension est imparfaitement normaliske par les miotiques ou >>a fortiori<< si le glaucome n’est pas traitk.

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Figure 7 . Glaucome chronique: d&pEoiement d‘un neuroscotome dans Ee

quadrant infero-nasul d u champ uisuel. (Tests 64, 16, 1 et 0.25 mm2; contraste maximum 0.03, perimhtre de

Goldman.) Les isoptbres obtenus avec les tests de 64 et 16 mm2 montrent la depression nasale et le ressaut nasal. L’isopthre obtenu avec le test de 1 mm2 deckle la presence d’un neuroscotome arciforme au pBle infkrieur de la tache aveugle. L’isopthre obtenu avec le test de 0.25 mm2 revble la presence de deux neuroscotomes arciformes, l’un inferieur trbs large, l’autre supkrieur, Btroit. Atteinte modkree de la

zone centrale du champ visuel. A. V. 5/12.

En progressant, le neuroscotome atteint les isoptbres pk- riphkriques. Cette extension intkresse le champ visuel nasal d’abord. A aucun moment cependant, le rktrbcissement nasal du glaucome n’affecte une allure hkmianopique vraie, il n’esf que l’aboutissanf d u de‘ploiemenf des neuroscotomes arcifor- mes dont les points de dkpart se trouvent aux pdles de la tache aveugle, dans la moitit! du champ visuel (fig. 6 et 7).

A un stade plus avanck. encore, l’extension pkriphkrique des neuroscotomes intbresse progressivement les moitiks tempo- rales du champ visuel. Seul subsiste un i18t ovalaire du champ visuel dont le diambtre horizontal est un peu plus long que

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Figure 8. Glaucome chronique simple.

(d’aprks R. Weekers et F. Roussel, 7). L’examen pBrimBtrique ne met en Bvidence que le debut et la fin du scotome arciforme glaucomateux (tests 1; 1,5 et 3/1000 blancs). La partie moyenne n’est pas dBcelBe m6me en utilisant de petits tests. La mesure de la frBquence critique de fusion, par contre, met en Bvi- dence toute 1’6tendue du deficit visuel. Dans la moitiB infBrieure du champ visuel, la frBquence critique de fusion est abaissBe depuis la

tache aveugle jusqu’au raphB nasal. FrBquence de fusion normale: 30 zt 34 Bclairements par seconde.

le diamlttre vertical. Cet ilot lui-m&me s’entreprend progressive- ment et se r6tr6cit par son extrCmit6 nasale. Le point de fixa- tion est atteint, l’acuit6 visuelle tombe. La cCcit6 devient com- plltte.

RCsumC.

Les deficits du champ visuel du glaucome chronique simple ont des caractbres bien definis qui leur confkrent une inestima- ble valeur diagnostique. . On peut distinguer les stades progressifs que voici:

1) l’blargissement, puis la fusion des angioscotomes aux p6les de la tache aveugle, auxquels nous attribuons l’enclave- ment d,e la tache aveugle.

2 ) l’augmentation de densite des angioscotomes. 3) l’apparition de neuroscotomes arciformes n’intkressant

que les isoptkres intermkdiaires, mais atteignant le raph6 ner- veux nasal oh ils sont souvent la cause d’un ressaut nasal de l’isopttre.

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4 ) l’extension pCriphCrique du scotome arciforme dans la moitiC nasal du champ visuel avec rdtrdcissement du champ visuel nasal pdriphtrique.

5) l’extension pCriphCri.que du scotome arciforme dans la moiti6 temporale du champ visuel.

6) La persistance d’un ilot centrocaecal avec atteinte dis- crkte de l’acuite visuelle.

7 ) Le rCtr6cissement nasal de l’ilot centrocaecal avec chu- te progressive de 1’acuitC visuelle.

8) La cCcit6 totale. Les premiers deficits visuels du glaucome chronique dC-

butant ne sont dkcelables qu’au moyen de techniques pCri- metriques et campimbtriques trhs sensibles: tests de faible di- mension, Cclairage et contraste rbduits, exploration patiente et systCmatique du champ visuel. Ce sont ces deficits initiaux qui sont les plus importants B dCceler. 11s indiquent la n6cessitC d’une intervention chirurgicale A un stade oh il est souvent possible de sauvegarder de facon durable des fonctions vi- suelles utiles.

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INDEX BIBLIOGRAPHIQUE

1. Evans, 6. N.: An Introduction to clinical Scotometry, 1938. New

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6. Weekers, R. et M . Humblet: Ophthalmologica, 1946, 440, 43.

Haven Yale University Press.

H. Kimpton.

7. Weekers, R. et F . RousseE: Documenta Ophthalmologica, 1948, sous presse; Ophthalmologica, 1948, fascicule consacre au jubil6 du Professeur Bruckner (sous presse) et Bull. SOC. belge Ophtalm. 1946, 83, 27.