Chirurgie du glaucome

Dr Anisse CEDDAHChef de clinique-assistant

Hôtel-DieuParis

Anatomie (1)

Anatomie/Physiologie (1)

• Corps ciliaire• Chambre postérieure• Le diaphragme

pupillaire• La chambre antérieure• L’angle irido-cornéen• Le trabéculum• Canal de Schlemm• Veines épisclérales

Anatomie/Physiologie (2)

• Équilibre entre la sécrétion d’humeur aqueuse et son drainage

Physiopathologie (1)

• Neuropathie optique

• Excavation papillaire pathologique

• Altération progressive du champ visuel

• Hypertonie oculaire

• Obstacle au drainage de l’humeur aqueuse

• Angle irido-cornéen (AIC) ?• Fermé : obstacle pré-trabeculaire

• Ouvert : obstacle trabécualire

Physiopathologie (2)

• Glaucome chronique à angle ouvert : GCAO• Obstacle trabéculaire

• Evolution lente, insidieuse, chronique

• Glaucome par fermeture de l’angle : GFA• Obstacle pré-trabéculaire = fermeture de l’AIC

• Blocage pupillaire

• Crise de glaucome aigue

PhysiopathologieGFA

Diagnostic (1)

• CGAO• Asymptomatique• Evolution lente et insidieuse

(pratiquer une surveillance)• ATCD familiaux• AV longtemps conservée• Altération progressive du CV

: scotome• Hypertonie oculaire• Excavation papillaire

pathologique

• GFA• Crise douloureuse avec

baisse visuelle importante• Facteurs favorisants :

hypermétropie, médicament, stress, obscurité…

• Œil rouge• Céphalée• Hypertonie oculaire• Pupille bloquée en semi-

mydriase• Oedème de cornée : buée

épithéliale• Le CV n’a aucun intérêt au

diagnostic

Diagnostic (2)GCAO

Diagnostic (3)GCAO

Objectif de la chirurgieGCAO

• Préserver le CV résiduel, contrôler et retarder son altération

• Faire baisser le tonus oculaire

Objectif de la chirurgieGFA

• Prévention secondaire sur l’œil atteint• Éviter le récidive

• Prévention primaire sur l’œil Adelphe• Éviter la survenue d’une crise de GFA

Principes de la chirurgieGCAO

• Chirurgie filtrante

• Augmenter le drainage de l’humeur aqueuse• Créer une fistule : trabéculectomie (perforante)

• Diminuer la résistance trabéculaire : sclérectomie profonde non perforante (SPNP)

• Nécessaire si• Hypertonie malgré un traitement médical maximal

• Aggravation du CV malgré un traitement médical maximal

Principes de la chirurgieGFA

• Créer un court circuit (shunt) entre la chambre postérieure et la chambre antérieure

• Iridectomie périphérique chirurgicale

• Iridotomie périphérique au laser YAG

Installation

• Idem que pour la cataracte

Matériel spécifiquetrabéculectomie, SPNP

• Pas de machine, sauf si diathermie souhaitée (surface sclérale)

• Cautère (usage unique)• Instruments : boite de segment antérieure (Pince de Bonn

sans griffes)• Seringues et BSS• Couteaux : 30° ou 45°• ± fil de traction (nylon 9/0, ou vicryl 6/0)• Sutures : sclérale (Nylon 10/0), conjonctivale (vicryl 8/0

ou 10/0 aiguille ronde)• À disposition : visco-élastique

Matériel spécifiqueiridectomie périphérique

• Pas de machine

• Instruments : boite de SA

• Couteau : 30° ou 45°

• Suture : nylon 10/0

• Seringue et BSS

Temps opératoiresGCAO

• Antisepsie cuténéo-conjonctivale, champ op, strip, blépharostat

• ± mise en place d’un fil de traction : exposition si site de trab• Ouverture conjonctivale, abord sclérale• Découpe et dissection du volet sclérale superficiel (charnière

limbique)• Découpe et dissection et résection sclérale profonde,

perforante : trabéculectomie proprement dite• Iridectomie périphérique• Repose et suture du volet sclérale superficiel• Repose et suture conjonctivale

Temps opératoiresiridectomie périphérique

• Antisepsie cuténéo-conjonctivale, champ op, strip, blépharostat

• Incision cornéenne supérieure• Iridectomie périphérique proprement dite• Reformer la CA• Suture cornéenne

Risques de la chirurgie

• Comme toute chirurgie à globe ouvert• Infection : endophtalmie post op

• Glaucome malin

• Hémorragie : expulsive

• …

• En particulier• La fuite post op : Seidel conjonctivale

• Hyper filtration et l’hypotonie

• La maculopathie associée à l’hypotonie

• La non filtration

• Perte du point de fixation (CV tubulaire)

Conclusion

• Le glaucome est une pathologie qui mène à la cécité spontanément

• L’intérêt du dépistage chez les personnes à risque

• Le traitement est avant tout médical (à vie)

• La chirurgie concerne les patients non contrôlés pas la thérapeutique médicamenteuse

• Le GCAO est très différent du GFA