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!ANOMALIES DE BILAN DU SODIUM
Déshydratation EC BILAN SODÉ NÉGATIF
Perte iso-osmotique => DEC pure => Osm et Na N
Compartimts liquidiens : 20/40/60 • EC = 20 % • IC = 40 % • Eau totale = 60 %
Pertes sodées
• EXTRArénales (Na U < 20) : • Dig :
• Vomissements, diarrhées • Cutanée :
• Exsudation (brûlure, bulles) • Anomalie sueur (mucoviscidose) !
• RÉNALES (Na U > 20) : • Néphropathies :
• Levée d’obstacle • Reprise de diurèse après NTA • N interstitielles
• Défaut réabsorption tubulaire : • Polyurie osmotique • Diabète • Hypercalcémie • Diurétiques • ISA • Mannitol !
• 3e secteur : • Péritonites • Occlusion • PA • Rhabdomyolyse
Osmolalité plasmatique • N = 285 mosm/kg • Osm = Na x 2 + glycémie (mmol/L)
PEC symptomatique
• NaCl isotonique (9°/oo) : • 1kg de poids = 1L de NaCl à 9g/L !
• 50% déficit corrigé en 6h !• Adaptation à la fonction cardiaque !! !• Surveillance :
• TA, FC • Diurèse • OAP ++
Hémoconcentration
• Hyperprotidémie > 75 g/L • Hématocrite > 50% • IRA fonctionnelle • Alcalose métabolique de contraction
Signes cliniques
• HYPOTA, TACHYCARDIE • PERTE DE POIDS • PLI CUTANÉ • Hypotonie des globes occulaires • Soif
Évaluation des compartiments • EC : poids, FC, TA, Hte, protides • IC : osmolalité => Na ++
Diagnostic étiologique
• Extra-rénales : • Oligurie < 400ml/24h • Na U effondrée :
• Na/K U < 1 • NaU < 20
• Urines concentrées : • Urée U/P > 10 • Créat U/P > 30 • Créat/urée P > 100 • Osm U > 500 !!
• Rénales : • Diurèse N • Na U élevée :
• Na/K U > 1 • NaU > 20
• Urines non concentrées • Urée U/P < 10 • Créat U/P < 30 • Créat/urée P < 100
Étiologies • 3 causes les + fréquentes :
• Insuffisance cardiaque • Cirrhose • SN !!
• Autres : • GNA • IRA et IRC qd apports sel > capacité
excrétion • Dénutrition sévère • Entéropathies exsudatives • Grossesse • VD
Physiopathologie
• Hypoprotidémie = baisse P onco : • IHC • Cachexie • Fuite digestive ou rénale !
• Augmentation P hydrostatique : • Insuffisance cardiaque • Rétention sodée rénale !
• HYPOVOLEMIE EFFICACE +++
Diagnostic clinique ++
• Oedèmes • +/- anasarque • Prise de poids • Surcharge : HTA, OAP
PEC
• RESTRICTION SODÉE +++ !!• DIURÉTIQUES :
• De l’anse • Thiazidiques :
• durée d’action + longue • Epargneurs de K+
Hyperhydratation EC Oedèmes ++
BILAN SODÉ POSITIF = rétention iso-osmotique
Déshydratation IC Hyperosmolalité ++
Bilan hydrique négatif => Hypernatrémie
Physiopathologie
• ADH régulée par : • Osmolalité plasmatique • Volume plasmatique !
• Soif inopérante : • Anomalie centres de la soif ou osmo-
récepteurs hypothalamiques • Perte d’eau :
• Baisse ADH = central • Baisse sensibilité rénale ADH
Signes cliniques
• Soif ++++ • Sécheresse des muqueuses • PUPD si cause rénale +++ !• Troubles neuro = GRAVITÉ :
• Confusion • Troubles cs, coma • Convulsions
Diabète insipide = PUPD +++ • Épreuve de RESTRICTION HYDRIQUE :
• HOSPIT, surveillance médicale • Osm U NON augmentée • Test ADH (MINIRIN) !
• CENTRAL => positif = post-hypophyse • Trauma hypophysaire • Post-op (adénome hypophysaire) • Ischémie (Synd de Sheehan) • Néoplasie cérébrale • Granulome hypophysaire :
• Sarcoïdose • Histiocytose
• Infection : méningite, ME • Idiopathique !!
• NÉPHROGÉNIQUE => négatif = rein • Acquis
• Hypercalcémie • Levée d’obstacle
• Médicamenteux : • Diurétiques • Lithuim • Amphotéricine B
• IRC : • N. interstitielle • Amylose • Sjögren
Signes bio • Posm > 300 mosm/L • Na > 145 mM
!
PEC sympto !• Vitesse de correction :
• 1 mEq/L/h jusqu’à 145 mM • 10 mM/j !
• RISQUE = OEDÈME CÉRÉBRAL +++++ !• Déficit en eau :
• 60 % x poids x ([Natrémie/140] – 1)
!
Hyperhydratation IC Hypo-osmolalité +++
Bilan hydrique positif => Hyponatrémie
Physiopathologie
• Capacité maximale rénale : • 900 mosm apports = 15 L éliminés !
• Hypo-osmolalité : • Capacité rénale dépassée • Pouvoir de dilution altérée :
• IR • Hypersécrétion ADH
Signes cliniques • Absence de soif • +/- dégout de l’eau !• Troubles neuro =
• Oedème cérébral +++
Sécrétion inappropriée d’ADH
• Sécretion hypothalamique : • SNC • Pulmonaires :
• PNP • DRA • BK, cancers, asthme... • PEEP
• Synd nauséeux importants • Médicaments +++ :
• ISRS (fluoxétine ++) • Carbamazépine
• Post-op !• Sécrétion néoplasique ectopique :
• CBPC +++ • K prostate, CCR • Lymphome !
• Endocrinopathies : • Hypothyroïdie • ISC • HyperPRL +++ !
• Médicaments : potentialisent ADH : • Sulfamides hypo • Théophylline !
• Apport exogène d’ADH ou analogues : • DDAVP (desmopressine) • Ocytocine
Signes bio • Posm < 270 mosm/kg • Na < 135 mM
FAUSSES hypoNa = osm N ou augmentée • Hyperglycémie +++ • Hyperprotidémie • Hypertriglycéridémie • Mannitol, éthylène glycol, éthanol, méthanol…
!!!!!!
!!
Calcul déficit / gain hydrique • DEC :
• Déficit EC = 20% x Poids x (Hte - 0,45)/0,45 !• DIC :
• Déficit en eau = 60% x Poids x (Na - 140)/140 !• HIC :
• Excès d’eau = 60% x Poids x (Na - 140)/140 !!• Déficit en sodium = (0,6 x poids N x 140) – (0,6 x poids actuel x Na actuelle)
PEC sympto
• Vitesse de correction : • 1 mEq/L/h !
• RISQUE = myélinolyse centro-pontine !• Excès en Eau =
• 60 % x poids x ([Na /140] – 1)
Physio
Régulation stock de Na !• Apports en sel !• Aldostérone :
• Réabsorption au niveau tubulaire • Diminution perfusion rénale :
• Hypovolémie • Bas débit cardiaque • voire sténose artères rénales
Régulation stock d’eau
• Soif si hyperNa ou hypovolémie !• ADH :
• Réabsorption d’eau libre en tubulaire • Hyperosmolalité plasmatique :
• HyperNA ++
Na • Osmolalité :
• Toutes les molécules mesurées présentes ds 1 kg d’eau
• IC = EC • Tout chgt entraîne des mvts d’eau !
• Osmolarité : • Toutes les molécules mesurées présentes ds
1L d’eau !• Osmolalité efficace :
• Ttes les molécules qui ne diffusent pas librement ds 1 L d’eau (= pas de prise en compte de l’urée)
ADH
• Capacité dilution urines = 20-1200 mosm/kg !• Stimuli non osmotiques :
• Hhypovolémie • DL • Nausées • Morphiniques !
• Apports hypotoniques / SIADH = hypoNa !• Hypertonie EC => diminution volume cellulaire !• Hypotonie EC => augmentation volume
cellulaire