anomalies du comportement neuro-musculaire de la sphère oro

Bouyahyaoui N, Benyahia H, Alloussi M, Aalloula E. Anomalies du comportement neuro-musculaire de la sphère oro-faciale et techniques de rééducation. Actualités Odonto-Stomatologiques 2007;240:359-374

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anomalies du comportementneuro-musculairede la sphère oro-facialeet techniques de rééducation

Nawal BOUYAHYAOUIProfesseur assistantd’Enseignement Supérieur en ODF,Faculté de médecine dentaireRabat - Maroc.

H. BENYAHIARésident au Service d’ODF.

M. ALLOUSSIProfesseur agrégéau service de pédodontie.

E. AALLOULAProfesseur d’Enseignement Supérieuret Chef de Service d’ODF,CCTD - CHU de Rabat - Maroc.

La plupart des fonctions oro-faciales (respiration, dégluti-tion, phonation…) participent au développement de la faceet à l’établissement de l’occlusion, c’est l’équilibre entre lesdifférents groupes musculaires, sollicités par les fonctionsoro-faciales, qui va tout au long de la croissance permettreun développement harmonieux de la face. Tout déséqui-libre et donc toute dysfonction va retentir sur la morpho-genèse et peut entraîner des déformations osseuses et desanomalies de position des dents.La rééducation neuro-musculaire oro-faciale tend à rétablirune fonction perturbée dans sa coordination et son effica-cité, elle trouve son intérêt dans le maintien des résultatsthérapeutiques et dans la prévention des récidives.

RÉSUMÉ

fonctions oro-faciales

respiration

déglutition

praxies

rééducation fonctionnelle

appareillage orthodontique

MOTS CLÉS

ODONTOLOGIE : QUESTION DE COURS

Article available at http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007011

http://dx.doi.org/10.1051/aos:2007011

endant de longues années,l’orthopédie-dento-faciales’est appuyée sur un diagnos-tic purement symptomatiquepour traiter par des procédés

mécaniques parfois chirurgicaux, lesanomalies constatées. Mais les difficul-tés rencontrées au cours de certainstraitements et surtout les récidivesnombreuses ont orienté les orthodon-tistes vers l’établissement d’un dia-gnostic étiologique des dysmorphosesde la sphère oro-faciale.En effet, le comportement neuro-mus-culaire oro-facial présente une impor-tance considérable dans la mesure où ilexerce un rôle morphogénétique sur lesstructures faciales, sous le contrôle dusystème nerveux, et contribue au déve-

ODONTOLOGIE : QUESTION DE COURS N. BOUYAHYAOUI, H. BENYAHIA, M. ALLOUSSI, E. AALLOULA360

Actualités Odonto-Stomatologiques n° 240, décembre 2007

loppement de la face et à l’établisse-ment de l’occlusion car c’est l’équilibreentre les différents groupes muscu-laires sollicités par les fonctions oro-faciales qui va permettre un développe-ment harmonieux de la face. Alorstoute déviation dans l’espace, toutdécalage de la maturité dans le temps,enfin toute dysfonction entraînera unesérie de contraintes osseuses, alvéo-laires et dentaires car forme et fonc-tions sont intimement liées. La sphèreoro-faciale est le siège de nombreusesfonctions physiologiques : les fonctionsde nutrition, les fonctions de relationainsi que les parafonctions ; nousallons nous limiter dans cet article à larespiration, la déglutition et la succionpérennisée.

Pintroduction

la respirationFonction vitale qui comprend l’en-semble des processus fondamentauxassurant à l’organisme l’apport d’O2 etl’élimination de CO2 ainsi que lecontrôle de la ventilation. La respirationphysiologique est nasale.La langue est au repos dans la cavitébuccale, son dos affleurant le palais, sesbords affleurant le pourtour des dents ;la langue et l’os hyoïde représententl’ancrage supérieur de l’arbre respira-toire[1].La respiration buccale est pathologiquedite de secours, ou de suppléance prati-quée lors d’efforts intensifs ou d’en-combrement des voies aériennes supé-rieures. Cet encombrement peut être dû

à la présence de végétations adénoïdes,de polypes, d’hypertrophie amygda-lienne, ou à l’étroitesse des narines, àune déviation de la cloison nasale ou àdes tumeurs des fosses nasales[2, 3].Les répercussions dento-maxillo-facialesde la respiration buccale :

– la ventilation buccale est le plussouvent liée à la posture de lalangue : position basse et anté-rieure qui s’avance pour dégagerles voies aériennes sous l’influencedu système nerveux central entraî-nant une propulsion mandibulaire ;

– on assiste à un hypodéveloppe-ment du maxillaire supérieur :étroitesse de l’arcade maxillaire,

fig. 2 Cliché panoramique objectivant une dévia-tion de la cloison nasale.

fig. 1 Faciès adénoidiencaractéristique.

palais haut ogival, endoalvéolie ouendognathie ;

– l’hypo-développement du sinusfacial est en rapport ave le flux res-piratoire faible ;

– l’ouverture quasi constante de labouche entraîne une croissancemandibulaire en rotation posté-rieure (hyperdivergence) et unebéance[1, 3].

ANOMALIES DU COMPORTEMENT NEURO-MUSCULAIRE DE LA SPHÈRE ORO-FACIALEET TECHNIQUES DE RÉÉDUCATION 361


phénomènes adaptatifs néfastes à lacroissance cranio-faciale de l’enfant[1].● Le premier élément du diagnostic est

l’interrogatoire à la recherche deronflements nocturnes, de sommeilagité, céphalées, oreiller mouillé auréveil, sensation de narines bouchées,réactions allergiques, asthme, sinu-sites, otites ou rhinopharyngites.

● L’inspection de la face à la recherchedu faciès adénoïdien qui est caracté-risé par une face longue, un aspecthyperdivergent, un étage inférieurplus important, des pommettes effa-cées, cernes, pâleur, nez étroit, narinespincées, lèvres entrouvertes sèches,inflammation de la gencive (fig. 1).

les éléments du diagnostic

Le diagnostic de la respiration buccaledoit se faire précocement lors des pre-mières visites chez l’omnipraticien ouchez le pédodontiste afin d’éviter les

fig. 3 Végétations adénoides avecrétrécissement des voiesaériennes supérieures sur unetéléradiographie de profil.

fig. 4 Déglutition dysfonctionnelle avecinterposition linguale antérieure.

● L’examen endobuccal révélera l’exis-tence souvent d’une hygiène buccaleinsuffisante se traduisant par unegingivite, la présence d’amygdalespalatines hypertrophiées. L’inversionde l’articulé dans le sens transversalet l’encombrement dentaire supérieursont de règle.

● L’examen fonctionnel est du ressortdu laryngologiste, l’orthodontiste réa-



lisera quelques tests parmi lesquels letest de Rosenthal, le test du miroir deGlatzel, le test de Gudin des ailes dunez[4].

● Les examens radiologiques, princi-palement la panoramique (fig. 2), et latéléradiographie de profil (fig. 3) à larecherche d’une déviation de la cloi-son ou de végétations adénoïdeshypertrophiées.

la déglutitionC’est l’acte par lequel le contenu buccalest propulsé de la bouche vers l’esto-mac, elle se fait suite à la masticationmais elle intervient aussi lors de ladéglutition de la salive. Chez le nou-veau-né la déglutition est inséparablede la succion et évolue en fonction de lamaturation du système nerveux central,du développement du système sensi-tivo-moteur (apparition des dents,allongement des lèvres…) et du chan-gement de mode de nutrition[3].Normalement, la transition entre ladéglutition du nourrisson et celle del’enfant s’effectue vers 18 mois. Toute-fois, la persistance de cette déglutitionatypique (fig. 4) avec propulsion lin-guale ne doit être considérée commeanormale que si elle persiste au-delà de8 à 10 ans. Chez l’adulte, la déglutitionse fait arcades serrées, lèvres closes etimmobiles et la pointe de la languecontre la papille rétro-incisive[3].La déglutition dysfonctionnelle n’estjamais isolée, elle s’intègre dans uncadre dysfonctionnel oro-facial (trou-bles de la phonation). Cette dysfonctionpeut atteindre les postures au repos eten action de la langue, des lèvres, des

joues et des muscles masticateurs aussibien dans leur tonicité que dans leurspostures au repos et en action[4].L’examen de cette fonction devra sefaire avec patience par des exercicesrépétés, coupés de temps de repos, pourne pas amener l’enfant à modifier soncomportement musculaire habituel ; lepatient doit avaler sa salive ouquelques gouttes d’eau déposées sur lalangue, le praticien peut tout de suiteremarquer la contraction possible de lasangle labio-juguale généralement liéeà la déglutition infantile, mais c’est

fig. 5 Succion d’une tétine.

seulement par le contrôle de la non-contraction des masséters, ou par l’écar-tement des lèvres, que l’on peut conclureà la persistance de la praxie infantile.



Mais avant de poser le diagnostic de ladéglutition atypique, il faut tout d’abordéliminer toute anomalie anatomique :frein lingual court, macroglossie linguale.

la succion pérennisée«La volupté de sucer absorbe toute l’at-tention de l’enfant puis l’endort»(Freud).La succion est un comportement phy-siologique chez le très jeune enfant, elleest considérée comme pathologique àpartir de 5-6 ans[5].

Elle peut concerner le doigt, la lèvre, lalangue ou bien certains objets : poupée,morceau de couverture… (fig. 5 et 6).Elle est nocive pour l’architecturemaxillo-faciale (fig. 7), il existe un poly-morphisme des déformations alvéo-laires avec souvent : une proalvéolie

fig. 7 Béance antérieure en rapport avec une suc-cion pérennisée.

fig.6 Succion du pouce.

supérieure, une rétroalvéolie inférieureainsi que des déformations basalestelles que la prognathie maxillaire et larétrognathie inférieure.Chez ces enfants-là, des anomaliesassociées sont fréquemment rencon-



trées : l’hypotonie labiale, la persistancede la déglutition atypique, l’attitude debouche ouverte, un défaut d’articula-tion phonétique et aussi une interposi-tion linguale au repos[2, 5, 6].

la rééducation

Le Larousse médical définit la réédu-cation comme une modification du com-portement neuro-musculaire qui tend àrétablir une fonction perturbée.

Selon Chateau, la rééducation consisteà changer le processus nerveux de com-mande pour faire travailler les mus-cles d’une manière plus normale etplus avantageuse. Le résultat est doncdéfinitif une fois que le circuit normala été établi, à la différence de la myo-thérapie qui, comme toute gymnas-tique, doit être poursuivie toute lavie[7].

Margaillon-Fiammengo distingue net-tement la rééducation de la myothérapiefonctionnelle ; pour cet auteur, la réédu-cation vise à rétablir une fonction per-turbée dans sa coordination et son effi-cacité[8].

Pour A. Soulet, le terme «rééducation»doit être remplacé par celui d’«éduca-tion» car celle-ci correspond à l’acquisi-tion d’un comportement qui n’a jamaisexisté[4].

La rééducation permet par une réhabili-tation d’une fonction pathologiquementdéviée de réduire les dysmorphoses etde modifier l’architecture de l’appareilmanducateur.

La rééducation fonctionnelle consiste àfaire prendre conscience au patient despostures et des praxies erronées et luimontrer les postures et les praxies cor-rectes, lui donner les moyens muscu-laires pour pratiquer et maintenir lespraxies correctes ; enfin, automatiserces acquisitions par des mouvementsvolontaires répétitifs et conscients quivont créer de nouvelles conduitesmotrices et qui deviendront par la suiteréflexes.La maturité psychoaffective, motrice etperceptive qui implique compréhensionet motivation de l’enfant ainsi que l’ac-quisition de son schéma corporel sontdes éléments à prendre en considéra-tion avant de décider d’une rééduca-tion[4, 9].

les principes

les contre-indications

Les contre-indications de la rééducationpeuvent être d’ordre général à savoirles atteintes du système nerveux cen-tral, le mongolisme, les perturbationspsychiques et affectives graves de l’en-fant, d’ordre local et là, les obstaclessont surtout anatomiques et doivent

a

impérativement être levés avant toutetentative de myothérapie. Nous citons àtitre d’exemple les végétations adé-noïdes, l’hypertrophie amygdalienne(fig. 8 a et b), la macroglossie ainsi quela brièveté de l’attache linguale sansoublier la suppression des mauvaiseshabitudes telles que la succion du poucepar les moyens appropriés[3, 4].



tement musculaire pousse l’orthodon-tiste à se demander comment situer larééducation en fonction du traitementorthodontique.Avant un éventuel traitement orthodon-tique, la correction précoce du troublefonctionnel et le rétablissement del’équilibre musculaire par l’éliminationdes obstacles anatomiques, des habi-tudes pernicieuses et par des séances derééducation constituent un moyen effi-cace de prévention contre l’apparitionde déformations et leur aggravation.Les exercices musculaires peuvent êtreentrepris en même temps que le traite-ment orthodontique, ce qui permet deprofiter du changement engendré parles modifications proprioceptives dues àla présence d’un appareil orthopédiqueou orthodontique qui contraint l’enfantà modifier son schéma corporel[4].Cependant, lorsque la déformation ana-tomique est considérable, il sembleindispensable de la réduire par un pro-cédé mécanique avant toute rééduca-tion, de même la rééducation neuro-musculaire après un traitement ortho-

le moment de la rééducation

Le moment de la rééducation est unequestion qui a suscité de nombreusescontroverses, tout d’abord par rapport àl’âge de l’enfant ; entreprendre unerééducation dès le plus jeune âge relèved’une attitude préventive certes, cepen-dant il faut tenir compte de la matura-tion physiologique des différentes fonc-tions et du degré de compréhension del’enfant, de sa maturité, ainsi que de samotivation pour les exercices muscu-laires.Souvent, la présence de malformationsdento-maxillaires acquises du fait del’existence d’une anomalie de compor-

b

fig. 8 a et b Amygdalectomie (élimination des amygdales hypertrophiées).

fig. 10 a Langue de chat (étalement de lalangue).

dontique ou orthodontico-chirurgicalpeut être perçue comme un moyen decontention, car elle stabilise les résul-tats obtenus en rétablissant l’équilibreneuro-musculaire, évitant ainsi lesrisques de récidive.

LA RÉÉDUCATION ACTIVE

Une fois le schéma oro-facial parfaite-ment acquis, la rééducation neuro-mus-culaire peut être entamée, elle se pra-



tique sous forme d’une multituded’exercices dont la nature, la durée et lafréquence de réalisation seront détermi-nées et prescrites en fonction des don-nées du bilan neuro-musculaire[3].Ces exercices sont généralement divisésen deux groupes :– Le premier groupe est destiné à :

– modifier la position et la tonicité dela langue et des lèvres ;

– provoquer leur mobilisation.

fig. 9 a Élastique sur la pointe de lalangue.

fig. 9 b Pointe au palais, lèvres ouvertesdans un premier temps, puiscloses dans un second.

fig. 10 b Langue de rat (contraction de lalangue).

fig. 12 a Brièveté de la lèvre supérieure.

fig. 11 Exercice du «Jack-Pot» (lèvres).

Parmi les exercices, on cite ceux quenous prescrivons le plus :

– les exercices de tranquillité concer-nent aussi bien la langue que leslèvres et s’avèrent de la plusgrande utilité chez le respirateurbuccal (fig. 9 a et b) ;

- langue de chat, langue de rat :

- contracter fortement la langue enaffinant la pointe,



- l’étaler à nouveau.Cet exercice permet de tonifier lalangue (fig. 10 a et b) ;

– le Jack-Pot : cet exercice a été misau point par Madame Romette(fig. 11), il permet de tonifier leslèvres et de provoquer la fermeturebuccale, il est d’une grande utilitéchez le respirateur buccal.

– Les massages permettent d’allon-ger et de tonifier la lèvre supé-rieure, ils sont alors indiqués dansle cas de brièveté de la lèvre supé-rieure (fig. 12 a et b).

– Le deuxième groupe est consacré à laréhabilitation des fonctions.

✽ La rééducation de la respiration

Elle doit être instaurée le plus tôt pos-sible, 4 à 5 ans après avoir tout d’abordsupprimé les obstacles anatomiquesrhinopharyngés. Elle implique une prisede conscience, de la part de l’enfant, del’intérêt de la respiration nasale dansl’expression faciale et celle du maintienpostural[3].

fig. 12 b Rouler l’index à partir de la basedu nez vers le bord libre de lalèvre supérieure

a

L’enfant doit apprendre à respirer, relan-cer le réflexe narinaire en imitant le petitcochon, le petit lapin[4].Quelques conseils :

– se moucher les narines très sou-vent, même en absence de rhume,afin d’en éliminer les mucosités etles particules de poussière qui l’en-combrent ;

– penser à mettre des saturateurs sil’atmosphère est trop sèche et aérerla chambre tous les jours ;

– éviter les courants d’air et la fuméedes cigarettes.

✽ La rééducation de la déglutition

Elle nécessite au moins douze séances



et concerne la déglutition de la salive,des liquides et enfin des aliments[4].Deux objectifs sont à atteindre :

– casser le réflexe langue-lèvres et,pour cela, jusqu’à l’acquisition d’uncomportement lingual adapté, lesexercices se feront lèvres entrou-vertes et non pas lèvres closescomme cela est normal ;

– obtenir un mouvement lingual effi-cace d’avant en arrière qui assurele joint langue-palais ; pour concré-tiser ce mouvement, de petits élas-tiques orthodontiques vont per-mettre de vérifier le contact de lalangue avec le palais et la directiondu mouvement (fig. 13 a à d).

c d

b

fig. 13 a à d Exercices de la déglutition : l’enfant doit déglutir pointe de la languecontre le palais sans perdre l’élastique.

a b c

✽ Le suivi thérapeutique«Dans le temps» est une notion fonda-mentale de la rééducation. En effet, cesexercices sont pratiqués quotidienne-ment 2 à 3 fois par jour et contrôlés une



fois tous les 10 jours, le praticien véri-fie alors l’exécution des exercices, enévalue le progrès et instaure, si tout vabien, une lente progression (fig. 14 aà i).

d e f

g h i

fig. 14 a à i I. S. 8 ans, présentant une déglutition atypique avec béance antérieure ; une rééducation activede la déglutition a permis la correction de la béance, suivie d’un traitement orthodontique pourparfaire l’occlusion.

LA RÉÉDUCATION PASSIVE

À L’AIDE

D’APPAREILS ORTHODONTIQUES

Certains appareils orthodontiques peu-vent servir comme de véritables agentsde myothérapie permettant à la fois demodifier les appuis linguaux : grille à



langue (fig. 15 a à m), pique langue,plaque palatine avec perle de Tucat(fig. 16 a à g). Reposturer la langue :enveloppe linguale nocturne (fig. 17 aet b), gouttières souples T4K (fig. 18),ou même modifier le volume de la boîteà langue : activateurs utilisés en ortho-pédie dento-faciale[4].

a b c

d e f

g h i

fig. 15 a à i M. B., patient âgé de 10 ans, présentant une succion du pouce, une déglutition atypique et uneankyloglossie manifeste à l’origine d’un maxillaire étroit et d’une béance antérieure ; une fré-nectomie linguale et une grille à langue suppléées par un traitement orthodontique ont permisd’harmoniser l’occlusion.



j k

l m

fig. 15 j à m M. B., patient âgé de 10 ans, présentant une succion du pouce,une déglutition atypique et une ankyloglossie manifeste à l’ori-gine d’un maxillaire étroit et d’une béance antérieure ; une fré-nectomie linguale et une grille à langue suppléées par un traite-ment orthodontique ont permis d’harmoniser l’occlusion.

a b c

fig. 16 a à c N. Y. 12 ans présentant une déglutition atypique à l’origine d’une béance antérieure ; réductionde la béance après prescription d’un arc palatin avec perle de Tucat.

d e f

La rééducation des comportements oro-faciaux s’inscrit dans le cadre d’unethérapeutique globale, qui souventreprésente la seule démarche à entre-prendre face à la complexité des situa-tions cliniques. Quand elle est précoce,elle permet d’intercepter l’installation dedysmorphoses et favoriser une crois-sance cranio-faciale harmonieuse.

Nous insistons sur l’étroite collabora-tion entre tous les membres de l’équipe

soignante : orthodontiste, pédodontiste,pédopsychiatre, oto-rhino-laryngolo-giste, orthophoniste rééducateur, aller-gologue…

La rééducation n’est pas un ensemblede recettes culinaires magiques appli-quées à tous les patients, elle changed’un patient à l’autre en fonction deplusieurs paramètres, d’où la nécessitéd’un bilan neuro-muscumalaire extrê-mement minutieux.



g

fig. 16 d à g N. Y. 12 ans présentant une déglutitionatypique à l’origine d’une béance anté-rieure ; réduction de la béance aprèsprescription d’un arc palatin avec perlede Tucat.

conclusion

fig. 18 Gouttière souple T4K.

a



b

fig. 17 a et b Enveloppe linguale nocturne.

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SUMMARY

Anomalies of the neuro-muscular behavior of the oro-facial sphereand techniques of rehabilitationN. BOUYAHYAOUI, H. BENYAHIA, M. ALLOUSSI, E. AALLOULA

Most of oro-facial functions (breathing, swallo-wing, speech…) contribute on development ofthe face and establishment of the occlusion. Thebalance between the different muscular groupssolicited by oro-facial functions throughoutgrowth, will lead to harmonious development ofthe face; any disequilibrium or dysfunction will

affect morphogenesis and entrain osseous defor-mation and position anomaly of teeth.Oro-facial neuro-muscular reeducation tends torestore disturbed function and re-establishes itscoordination and efficiency. It finds its interest inmaintaining therapeutic results and preventingrelapses.

keywords: oro-facial functions, breathing, swallowing, habits, functional reeducation, orthodontic appliances.

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