Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants · - Prévention des AVC et des SCA de l'artériopathie chronique oblitérantedes membres inférieurs II. Les antiagrégants plaquettaires

Antiagrégants plaquettairesAnticoagulants

Cours infirmier

30 octobre 2012

Céline Moch

Docteur en pharmacie

Epidémiologie� En 2011, environ 4% de la population française affiliée au régime général

de la sécurité sociale a perçu au moins un remboursement pour une prescription de traitement anticoagulant.

� 1,7 millions ont reçu au moins une fois une héparine de bas poids moléculaire (HBPM),

� 54 000 de l’héparine standard

� 53 000 un nouvel anticoagulant

� 1,1 million de personnes ont pris des AVK

Anticoagulant : 1ère cause d’effets indésirables graves et les AVK en particulier sont la première cause d’hospitalisation pour effets indésirables.

PLANI. Rappels physio-pathologique

II. Les antiagrégants plaquettaires

III. Les AVK

IV. Les héparines

V. Les inhibiteurs de la thrombine

VI. Les inhibiteurs du facteur X

VII. Les anticoagulants dérivés de protéines naturelles

VIII. Anticoagulants non médicamenteux

lyse du caillot

activation de la plasmine

formation du caillot de fibrine

activation des facteurs plasmatiques

Coa

g ula

tion

plas

mat

ique

lésion vasculaire

Hém

osta

se

prim

aire

formation du thrombusplaquettaire

activationdes plaquettes

I. Rappels physio-pathologiqueF

ibr i

noly

se

I. Rappels physio-pathologique

Pathologies pouvant nécessiter un traitement anticoagulant : Pathologies d’hypercoagulabilité

Peuvent être :

- Constitutionnelles (génétiques)

- Acquises (survenues au cours de la vie)

ACT

INH

ACT

INH

ACT INH

Baisse des Inhibiteurs

Baisse des Activateurs

Coagulationplasmatique EQUILIBRE

HEMORRAGIE

THROMBOSE

Hémostase : L'hémostase est l'ensemble des mécanismes permettant d'interrompre un saignement pour éviter l'hémorragie

Hémostase primaire : adhésion des plaquettes au vaisseau lésé et entre elles (agrégation plaquettaire)

Hémostase secondaire : coagulation

Coagulation (= hémostase secondaire) : Transformation d’un liquide en corps ayant une plus grande consistance

Processus complexe aboutissant à la formation de caillots sanguins

Thrombus = Caillot : Corps obtenu après coagulation, entravant la circulation sanguine

Thrombose : Formation d’un thrombus dans un vaisseau sanguin ou dans une cavité du cœur. Peut être artérielle et/ou veineuse (médicaments différents)

Maladie thromboembolique : Fait intervenir un thrombus et une embole.

Si caillot formé, des éléments du caillot peuvent se détacher et migrer via la circulation sanguine dans le cerveau (AVC), dans le cœur (SCA), dans le poumon (EP), dans les vaisseaux (TVP)


Coagulation : Processus physiologique normal, nécessaire

Certaines situations peuvent entraîner des troubles de la coagulation :

Patients alités (stase veineuse), patients ayant un SCA (athérome)…

Si coagulation inappropriée : Traitement médicamenteux peut devenir nécessaire


II

Initiation

TF/VIIa

IX

IXaVIIIa

Va

IIa

Fibrinogène Fibrine

Propagation

Activité de la thrombine

Xa

X

VII

La cascade de la La cascade de la coagulationcoagulation

II Prothrombine

V Proaccélérine

VII Proconvertine

VIII Facteur anti-hémophilique A

IX Facteur anti-hémophilique B

X Facteur de Stuart

Thrombose artérielle Thrombose veineuse



III. Les AVK

IV. Les héparines





II. Les antiagrégants plaquettaires1- Mécanisme d’action et spécialités

Kardegic® 75 mg, 160 mg, 300 mg (Aspirine) : inhibition de la COX-1

Plavix® (Clopidogrel)

Ticlid® 250 mg (Ticlopidine)

Persantine®, Cléridium® (Dipyridamole) : AMPc plaquettaire et inhibe activation plaquettaire

Réopro® (Abciximab) : Ac anti Gp Iib IIIa bloquant l’agrégation plaquettaire

Agrastat® (Tirofiban)

Integrilin® (Eptifibatide)

Inhibent la fixation, l’activation et l’agrégation des plaquettes sur les lésions endothéliales ou sur un thrombus déjà formé

Blocage récepteur plaquettaire à ADP

Antagoniste Gp IIb / IIIa

II. Les antiagrégants plaquettaires2- Modalités d’administration

Per os

Plavix® 75 mg : en 1 prise quotidienne

Cléridium® 150 mg : en 2 prises quotidiennes

Persantine® 75 mg : en 2 à 3 prises par jour

Ticlid® 250 mg : en 2 prises par jour

Kardegic® 75, 160 ou 300 mg : en 1 prise par jour

IV

Persantine® 10 mg/2mL : en perfusion IV courte

Réopro® : en perfusion IV continue de 12h

Integrilin® : en perfusion IV continue de 96h max

Agrastat® : en perfusion IV continue (min 48h, max 108h)

II. Les antiagrégants plaquettaires3- Indications

POUR EVITER LA FORMATION DE THROMBOSE ARTERIELLE

- Traitement adjuvant au cours des syndromes coronariens aigus (infarctus, angor instable) et des manoeuvres endocoronariennes(angioplastie, stent)

- Prévention des récidives après un SCA, un AVC

- Prévention des AVC et des SCA de l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs

II. Les antiagrégants plaquettaires4- Surveillance

Pour Ticlid® et Plavix® : surveiller l'hémogramme tous les 15 jours pendant les 3 premiers mois du traitement (car risque de neutropénie réversible à l’arrêt du traitement)

II. Les antiagrégants plaquettaires5- Effets indésirables, complications

-Saignements, hémorragies

-Thrombopénie, neutropénie

Ne pas utiliser chez la femme enceinte et durant l’allaitement

Pas d’antidote

II. Les antiagrégants plaquettaires6- Interactions médicamenteuses

AINS, anticoagulants, thrombolytiques : Risque hémorragique augmenté

Plavix® avec IPP car diminution efficacité du Plavix en cas d’association


Prévention et traitement accident ischémique artériel

1- Quelle est l’indication général des antiagrégants plaquettaires ?

2- Indiquer la surveillance nécessaire pour un traitement antiagrégant plaquettaire

Aucune surveillance spécifique !

Pour Ticlid® et Plavix® : Vérifier la NFS pour détecter une éventuelle neutropénie



III. Les AVK

IV. Les héparines





PLAN

Initiation

TF/VIIa

IX

IXaVIIIa

Va

IIa


Propagation


Xa

X

VII

AVK

AVKAVK

AVK

II

III. Les AVK1- Mécanisme d’action

Vitamine K : Facteur indispensable à la synthèse hépatique des 4 facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X.

AVK : inhibent l’époxyde réductase (enzyme du cycle de la vitamine K)

inhibent la formation des facteurs II, VII, IX et X

inhibent le phénomène de coagulation

Délai d’action important

III. Les AVK1- Mécanisme d’action

III. Les AVK2- Spécialités

Coumadine® (Warfarine)

AVK action lente et durable

Préviscan® (Fluindione)

Sintrom® (Acénocoumarol)

AVK d’action intermédiaire

Minisintrom® (Acénocoumarol)

Préférer les AVK d’action lente et durable pour un meilleur équilibre

- Administration PER OS

- En 1 seule prise quotidienne max ou 1 fois tous les 2-3 jours…

- Posologie variable, régulière ou en alternance.

III. Les AVK3- Modalités d’administration

- Prévention maladie thrombo-embolique

- Prothèses valvulaires, valvulopathies

- Relais de l’héparinothérapie

- Prévention des thromboses sur cathéter (faibles doses)

- Certains syndromes coronariens aigus

III. Les AVK4- Indications

Médicaments à marge thérapeutique étroite

Ajustement thérapeutique délicat

- Passage de la barrière placentaire (effets tératogènes en début de grossesse et hémorragiques en fin de grossesse)

III. Les AVK5- Précautions

III. Les AVK6- Surveillance !

Taux de prothrombine (TP) : Pb de standardisation d’un laboratoire à un autre

International Normalized Ratio (INR)

Il existe une relation entre le TP et l’INR

1er contrôle généralement entre 48 et 72h après la 1ère prise puis tous les 2 jours la 1ère semaine, puis 2 fois par semaine pendant 15 jours.

Si traitement équilibré, un contrôle mensuel est suffisant

Prélèvement sur tube à bouchon bleu (tube citraté)

Attention à bien respecter le ratio sang / citrate pour un résultat fiable, donc bien remplir le tube

Pas d’importance entre heure de prise du médicament et heure du prélèvement

III. Les AVK6- Surveillance

INR cible :

entre 2 et 3 dans la plupart des indications

entre 3 et 4,5 pour les prothèses mécaniques

Si INR > 5 : Risque hémorragique important

TP cible : entre 25 et 35 % dans la plupart des indications

Si surdosage biologique (INR>5) et/ou clinique :

Arrêt de l’AVK en cause

Administration de vitamine K et/ou de Kaskadil® (PPSB) selon la gravité du surdosage (= antidote)

III. Les AVK7- Effets indésirables, complications

• Hémorragie, saignements +++

� Hématomes, hémorragies digestives, gingivorragies, épistaxis…

• Allergies : Rare

• Nécroses cutanées

• Intolérance gastrique (Coumadine®, Sintrom®) : Rare

Pas d’injection intramusculaire chez les patients sous AVK

Penser à bien comprimer le point de ponction veineux (2-3 min)

III. Les AVK8- Interactions médicamenteuses et alimentaires

Aspirine et AINS les effets indésirables (risque hémorragique)

Antibiotiques, antirétroviraux, antiépileptique, millepertuis l’effet des AVK (perturbent l’équilibre)

Attention aux aliments contenant de la vitamine K :

� Brocolis, choux, épinards, chicorée, laitue, scarole, roquette, huile de colza, abats…

III. Les AVK8- Informations aux patients

- Prévenir les professionnels de santé de la prise d’AVK

- Livret AVK à disposition des patients

- Importance du suivi biologique

-Auto-médication

27

III. Les AVK

1- Citer les médicaments qui sont des AVK

Préviscan® (Fluindione)

Arixtra® (Fondaparinux)

Sintrom® (Acénocoumarol)

Plavix® (Clopidogrel)

Persantine® (Dipyridamole)

Coumadine® (Warfarine)

2- Quel(s) examen(s) biologique(s) permet(tent) de vérifier l’efficacité d’un traitement AVK ?

INR

TP

TCA



III. Les AVK

IV. Les héparines





Epidémiologie

Evolution des ventes des HBPM, des héparines standards et du fondaparinux

ANSM, juillet 2012, rapport anticoagulants

Initiation

TF/VIIa

IX

IXaVIIIa

Va

IIa


Propagation


Xa

X

VII

II

IV. Les héparines1- Mécanisme d’action

Antithrombine III

Héparines

IV. Les héparines1- Mécanisme d’action

HNF : Structure composée de plusieurs chaînes, de longueurs différentes

HBPM : Fragmentation de l’HNF

Poids 2 à 3 fois plus faible que HNF

Structure active : pentasaccharide (5 sucres) présents sur HNF et HBPM

IV. Les héparines2- Spécialités

Héparines non fractionnées (HNF)

Héparine sodique Choay® (Héparine sodique)

Calciparine® (Héparine calcique)

Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Lovenox® (Enoxaparine)

Fragmine® (Daltéparine)

Fraxiparine®, Fraxodi® (Nadroparine)

Innohep® (Tinzaparine)

IV. Les héparines3- Modalités d’administration

HNF

Héparine calcique : voie SC

Héparine sodique : voie IV, souvent bolus puis PSE

HBPM

Voie SC +++

Eviter la voie IV

IV. Les héparines4- Indications

- Prévention des thromboses veineuses

- Traitement curatif des thromboses veineuses, d’embolie pulmonaire et des thromboses artérielles

- Certaines CIVD (= sd hémorragique par conso du fibrinogène)

- Pre �vention de la coagulation du circuit de CEC au cours de l’he �modialyse

IV. Les héparines5- Précautions

HBPM contre indiquée chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère

IV. Les héparines6- Surveillance

Prélèvement sur tube citraté (bouchon bleu) pour TCA et anti-Xa.

Prélèvement sur tube EDTA (bouchon violet) pour plaquettes.

Prélèvement par ponction veineuse au bras opposé à la perfusion d'héparine.

Si prélèvement sur cathéter : Rinçage nécessaire.

Pour un traitement au PSE, l'heure de prélèvement n'a pas d'importance. Pour un traitement par voie SC, il faut prélever à mi-chemin entre 2 injections.

HNF

Temps de Céphaline Activé (TCA) : 4 à 6h après le début, jusqu’àobtention de valeurs satisfaisantes puis 1 fois / jour

Plaquettes : 2-3 fois / semaine

HBPM

Activité anti-Xa : au 2ème jour, 4 à 6 h après l’injection (si besoin)

Plaquettes : 2 fois / semaine

IV. Les héparines6- Surveillance

ANTIDOTE :

Protamine® (Sulfate de protamine) par voie IV

1 Unité neutralise 1 unité d’héparine

Ne pas dépasser la dose nécessaire

effet anticoagulant propre à la Protamine®

Efficacité sur le TCA en 15 à 20 minutes

- Hémorragies

- Thrombopénies induites par l’héparine (TIH)

- Réactions cutanées

- Ostéoporose

IV. Les héparines7- Effets indésirables, complications

TIH :

Complication grave du traitement héparinique

Diminution du taux de plaquettes < 100 000 /ml

Baisse > 50 % du taux de base sur deux prélèvements consécutifs

Réaction immune avec activation plaquettaire et AGREGATION

Manifestations thrombotiques artérielles +++ ou veineuses

Apparition entre le 5ème et le 12ème jour de traitement jusqu’au 21ème jour. Plus précoce en cas de traitement préalable.


TIH (suite) :

Arrêt de l’héparine (y compris les éventuelles rinçures)

Relais par un autre anticoagulant

Utilisation d’Orgaran® (Danaparoïde sodique), de Refludan® en cas de manifestation clinique thrombotique ou de nécessité d’un traitement anticoagulant à doses élevées.

Prévention : surveillance des plaquettes 2 fois par semaine et traitement héparinique court (relais AVK précoce)


IV. Les héparines8- Interactions

Attention à l’utilisation concomitante de :

AINS,

Aspirine, Plavix® (Clopidogrel), Ticlid® (Ticlopidine) : Anti-agrégantsplaquettaire

AVK

Thrombolytiques

Corticoïdes

RISQUE D’EFFETS INDESIRABLES MAJORES +++

IV. Les héparines9- Cas particulier de l’Orgaran® (Danaparoïde sodique)

Apparenté aux HBPM

Indications

Traitement préventif et curatif des manifestations thromboemboliques chez les patients atteints de TIH ou ayant des antécédents de TIH

Modalités d’administration

SC, 2 injections/jour

Surveillance

Activité anti-Xa et plaquettes (1 fois/jour)

Protamine® (antidote) pas recommandée

IV. Les héparines

1- Relier les produits à leur voie d’administration

Héparine calcique SC

Héparine sodique IV

HBPM

2- Citer un effet indésirable propre aux héparines

3- Associer chaque classe d’héparine à son suivi biologique

HBPM TCA

HNF Activité anti-Xa

TIH



III. Les AVK

IV. Les héparines





V. Les inhibiteurs de la thrombine1- Mécanisme d’action

Initiation

TF/VIIa

IX

IXaVIIIa

Va

IIa


Propagation


Xa

X

VII

IIHirudines recombinantes

Pradaxa ® (Dabigatran étexilate)

V. Les inhibiteurs de la thrombine1- Mécanisme d’action

Hirudines recombinantes

V. Les inhibiteurs de la thrombine2- Spécialités

Hirudines recombinantes (inhibiteurs peptidiques de la thrombine)

Revasc® (Désirudine)

Refludan® (Lépirudine)

Angiox® (Bivalirudine)

Inhibiteur non peptidique de la thrombine

Pradaxa® (Dabigatran étexilate)

V. Les inhibiteurs de la thrombine3- Modalités d’administration

Inhibiteurs peptidiques

Revasc® (Désirudine) : IV (2 inj / jour)

Refludan® (Lépirudine) : IV (bolus ou perfusion)

Angiox® (Bivalirudine) : IV (bolus)

Inhibiteur non peptidique

Pradaxa® (Dabigatran étexilate) : Voie orale (cp)

V. Les inhibiteurs de la thrombine4- Indications


Revasc® : Prévention de la maladie thromboembolique veineuse après chirurgie orthopédique

Refludan® : TIH et maladie thromboembolique

Angiox® : Certains syndromes coronariens aigus (avec Aspirine® et Plavix®)


Prévention des évènements thromboemboliques veineux chez les patients adultes ayant bénéficié d’une chirurgie programmée pour PTH ou PTG

V. Les inhibiteurs de la thrombine5- Précautions


Revasc® CI pendant la grossesse

Refludan® : réduire posologie chez les insuffisants rénaux


Diminution de dose pour les IR et les personnes âgées (>75 ans)

V. Les inhibiteurs de la thrombine6- Surveillance

Hirudines

Revasc® : TCA 3h après l’injection

Refludan® : TCA 4h après l’instauration du traitement puis 1 fois / jour

Angiox® : TCA 5 min après le bolus IV

PAS D’ANTIDOTE pour les hirudines recombinantes !!!


PAS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE !!!

PAS D’ANTIDOTE !!!

Si surdosage : arrêt de l’anticoagulant et mise en place d’un traitement symptomatique si besoin (Transfusion…)

V. Les inhibiteurs de la thrombine7- Effets indésirables, complications

Hémorragies, saignements

V. Les inhibiteurs de la thrombine8- Interactions

Risque de saignement majoré avec :

AINS, aspirine, Plavix® (Clopidogrel), Ticlid® (Ticlopidine), AVK, thrombolytiques…

Pas d’interaction alimentaire

Pas d’injection intramusculaire, ni de ponction intra-articulaire !!


1- Existe-t-il un antidote en cas de surdosage par les inhibiteurs de la thrombine ? Si oui, lequel ?

2- Préciser la voie d’administration du :

Revasc® (Désirudine)


PAS D’ANTIDOTE

IV (2 inj/jour)

Per os



III. Les AVK

IV. Les héparines





Initiation

TF/VIIa

IX

IXaVIIIa

Va

IIa


Propagation


Xa

X

VII

II

VI. Les inhibiteurs du facteur X1- Mécanisme d’action

Arixtra ® (Fondaparinux)Xarelto ® (Rivaroxaban)

Eliquis ® (Apixaban)

VI. Les inhibiteurs du facteur X2- Spécialités

Arixtra® (Fondaparinux)

Xarelto® (Rivaroxaban)

Eliquis® (Apixaban) (bientôt sur le marché FR)

VI. Les inhibiteurs du facteur X3- Modalités d’administration

Arixtra® (Fondaparinux) en injection SC 1 fois/jour

Xarelto® (Rivaroxaban) par voie orale en 1 prise/jour

En cas d’oubli, reprendre un cp dès que possible

Eliquis® (Apixaban) par voie orale en 2 prises/jour

VI. Les inhibiteurs du facteur X4- Indications

- Prévention de la maladie thromboembolique veineuse après chirurgie orthopédique

- Traitement curatif des TVP (Eliquis® et Arixtra®) et des embolies pulmonaires (Arixtra®)

-Certains syndromes coronariens aigus (Arixtra®)

-Prévention des AVC en cas de FA non valvulaire (Eliquis®)

VI. Les inhibiteurs du facteur X5- Précautions

Utiliser ces médicaments avec prudence chez les insuffisants rénaux modérés et sévères

Grossesse, allaitement CI pour Xarelto®

VI. Les inhibiteurs du facteur X6- Surveillance

PAS DE SURVEILLANCE BIOLOGIQUE POUR LES INHIBITEURS DU FACTEUR Xa

PAS D’ANTIDOTE

VI. Les inhibiteurs du facteur X7- Effets indésirables, complications

Saignements, hémorragies, trouble de la NFS (anémie, thrombocytopénie)

Anomalies bilan hépatique

Nausées, vomissements

VI. Les inhibiteurs du facteur X8- Interactions

Risque de saignements majoré avec :

AINS, aspirine, Clopidogrel, Ticlopidine, AVK, thrombolytiques…

Pas d’interaction alimentaire

Pas d’injection intramusculaire, ni de ponction intra-articulaire !!


1- Citer un avantage de la classe des inhibiteurs du facteur X

2- Citer le principal avantage du Xarelto® (Rivaroxaban)

Pas de surveillance biologique !!!

Administration par voie orale



III. Les AVK

IV. Les héparines





VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles1- Mécanisme d’action

Initiation

TF/VIIa

IX

IXaVIIIa

Va

IIa


Propagation


Xa

X

VII

II

Protéine C

Antithrombine III

VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles2- Spécialités

Aclotine® Antithrombine III humaine

Protexel® Protéine C d’origine humaine

VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles

3- Modalités d’administration

Pour les 2 médicaments :

Injection IV lente en 1 fois

Attention : Ces produits sont à conserver au frigo !!!!

VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles4- Indications

Antithrombine III

Déficits constitutionnels

Déficits acquis sévère dans les CIVD graves

Protéine C

Déficits constitutionnels

VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles5- Précautions

Surveillance et prise en charge par un spécialiste de l’hémostase

VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles6- Surveillance

Taux d’antithrombine III circulant et taux de protéine C


7- Effets indésirables, complications

Risque (minime) de transmission d’infections virales pour les produits d’origine humaine

VII. Les inhibiteurs dérivés de protéines naturelles8- Interactions

Ne pas mélanger ces produits à d’autres médicaments


1- Préciser les modalités de conservation des inhibiteurs dérivés de protéines naturelles

2- Citer, globalement, les indications de ces produits

Déficits acquis et/ou constitutionnels de l’AT III ou de la protéine C

Médicaments à conserver au frigo (entre 2 et 8°C)



III. Les AVK

IV. Les héparines





VIII. Anticoagulants : Moyens non médicamenteux

Adjuvant voire substitut des médicaments anticoagulant

Bas – Bandes

- Bas ou bandes de compression pour les patients déambulants

- Bas antithrombose (= bas blancs) pour les patients alités

Lever précoce en post-chirurgie pour relancer dynamiquement la circulation sanguine et éviter la stase veineuse

Chirurgie

Pose de filtres, de parapluie afin d’éviter la migration du caillot dans un vaisseau précis

CONCLUSION SUR LES ANTICOAGULANTS

- Médicaments à marge thérapeutique étroite

- Médicaments nécessitant souvent un suivi biologique régulier

- Nouvelles molécules pouvant être pris par voie orale, sans surveillance biologique

- Classe thérapeutique utilisée +++ que ce soit en ville ou à l’hôpital

- Réflexes à acquérir chez patients traités par anticoagulant :

• Pas d’injection intramusculaire, intra-articulaire

• Penser à bien comprimer le point de ponction veineux (2-3 min)

Documents

Antiagrégants plaquettaires Anticoagulants · - Prévention des AVC et des SCA de l'artériopathie chronique oblitérantedes membres inférieurs II. Les antiagrégants plaquettaires