Y-a-t-il un avenir pour les tests plaquettaires ?

Thomas CuissetCHU Timone, Marseille

Un avenir pour les tests plaquettaires ?Mais Pour quoi faire ?

• Pour individualiser le traitement ?

Serebruany et al. JACC 2005

Variabilité de Réponse au Clopidogrel180168156144132120108

9684726048362412

0

Num

ber o

f pati

ents

≤0 [10,20] [30,40] [50,60] [70,80] >90

Non RépondeursRisque ischémique

Hyper répondeursHémorragie

Buonamici et al. JACC 2007

– Non Réponse: ADP-Ag>70%= 90th percentile– ADP 10 µmol/L, LTA

Non Réponse reliée à la thrombose de stentHR 3.08, 95% CI 1.32 to 7.16; p=0.009

804 patients, Stent actif

Thrombose de stentDe

finite

or p

roba

ble

sten

t thr

ombo

sis

10098969492908886848280

Time (days)0 30 60 90 120 150 180

Log rank p <0.001

91±3

98±1

RespondersNonresponders

Cuisset et al. Eurointervention 2009

597 patients SCA, clopidogrel 600 mg, Saignements

Q1: Hyperréponderus, ADP-Ag<40%ADP 10 µmol/L, LTA

Hyper-réponse reliée au risque hémorragiqueHR 5.3, 95% CI 1.9 to 14.9; p<0.01

Risque hémorragique

Higher Platelet Inhibition

(HPI)

Higher Platelet Reactivity

(HPR)

Hémorragie IschémieStent Throm

bosis × 3

Major Bleed × 2

Fenêtre Thérapeutique ?

donc…on teste tout le monde ?

• Preuve que le test est relié au pronostic

• ..ne veut pas dire que faire le test et traiter en fonction améliore le pronostic

• ‘Evidence’ pour traitement individualisé ??

Standard-Dose Clopidogrel† clopidogrel 75-mg daily X 6 months

High-Dose Clopidogrel†

clopidogrel 600-mg, thenclopidogrel 150-mg daily X 6 months

Elective or Urgent PCI with DES*

VerifyNow P2Y12 Test 12-24 hours post-PCI

PRU ≥ 230

R

Primary Efficacy Endpoint: CV Death, Non-Fatal MI, Stent Thrombosis at 6 moKey Safety Endpoint: GUSTO Moderate or Severe Bleeding at 6 moPharmacodynamics: Repeat VerifyNow P2Y12 at 1 and 6 months

Price et al, JAMA 2011GRAVITAS study

60% Stable10% NSTEMI/STEMI

Population bas risqueTest en Post PCI

Fortes doses vs. Doses standard

Price et al, JAMA 2011

n=1109n=1105

GRAVITAS study

Pas de bénéfice dans GRAVITAS

“Standard Therapy” Clopidogrel MD 75 mg QD

“Clopidogrel arm” Placebo LD

Clopidogrel MD 75 mg QD+ Prasugrel placebo

“Prasugrel arm”Prasugrel LD 60 mg

Prasugrel MD 10 mg QD+ Clopidogrel placebo

Successful Elective PCI with DES without major complication and NO GPIIb/IIIa use

Post-PCI VerifyNow P2Y12 Assay (PRU) 2 - 7 hours after MD of clopidogrel 75 mg at day 1 post-PCI

Non-Responder

Clinical Follow-up and blinded VerifyNow Assessment at 90 days, 180 days

Primary Endpoint: 6 month CV Death or MI

Yes No

N ~6500

N = 1075A

Flow-chart TRIGGER-PCI Study

ResponderPRU > 208

N = 1075B C

N = 2,150 33%

N = 4350

Non-interventional study (Registry)

Trenk et al, AHA Congress 2011

Population bas risqueTest en Post PCI

Efficacy endpointsPrasugrel

N=212Clopidogrel

N=211 p=ns

Days on study treatment(median) 174 174 -

Primary composite efficacy EP:CV death or MI 0

1

(0.5%)-

Key secondary efficacy EPs:

MI 01

(0.5%)-

Rehospitalization for cardiac ischemic event

2

(0.9%)

4

(1.9%)-

Urgent TVR2

(0.9%)

1

(0.5%)-

Definite ST 0 0 -

Stroke 01

(0.5%)-

CV death 0 0 -

All cause death 0 1

(0.5%)-

Trenk et al, AHA Congress 2011

TRIGGER-PCI Study

Conclusions de GRAVITAS/TRIGGER PCI

Pas de bénéfice à ttt individualisé dans ICP ‘bas risque’

Pas de bénéfice à ttt individualisé après ICP(événements péri ICP ?)

Bénéfice chez patients haut risque (SCA) avant ICP avec nouveaux inhibiteurs P2Y12 doit être évalué

Price et al, JAMA 2011 - Trenk et al, AHA Congress 2011

Study Clinical Trials Identifier Patients (n)

Randomization Primary Outcome Measure ThienopyridineTherapy

GRAVITASGauging responsiveness With A VerifyNow

Assay-Impact on Thrombosis And Safety NCT00645918ACS-PCI-DES

(2783)Deem non responders defined according to a

PRU≥2306 month

CV death, non-fatal MI or ST75 mg qd vs150mg qd or

prasugrel 10mg

ARCTICDouble Randomization of a Monitoring

Adjusted Antiplatelet Treatment Versus a Common Antiplatelet Treatment for DES

Implantation, and Interruption Versus Continuation of Double Antiplatelet Therapy

NCT00827411 Elective PCI –DES(2466)

Use of VerifyNowTM assay for P2Y12 and aspirin

12 monthsComposite end point of death,

M, stroke, Urgent revascularization, ST

Therapy based on MD test results

DANTEDual Antiplatelet Therapy Tailored on the

Extent of Platelet Inhibition NCT00774475 Unstable or NSTEMI –PCI (442)

Deem non responders defined according to a PRU>?

6 and 12 monthsCV death, nonfatal MI, TVR by

PCI or CABG75 mg qd v 150mg

qd

TOPAS -1Tailoring of Platelet Inhibition to Avoid Stent

Thrombosis NCT00914368Previous PCI or

stenting for CAD (450)

Not randomized VerifyNow P2Y12TM (PRU) 600mg LD 75mg qd

for 6 months

TRIGGER-PCITesting Platelet Reactivity In Patients

Undergoing Elective Stent Placement on Clopidogrel to Guide Alternative Therapy

With PrasugrelNCT00910299

Coronary Artery Disease (CAD) –DES

(2150)

Deem non responders defined according to a

PRU>208 or >1626 months

CV death, non fatal MI

Prasugrel 60/10mg vs

Clopidogrel 600mg/75mg

TARGET-PCIThrombocyte Activity Reassessment and

GEnoTyping for PCI NCT01177592 Non emergent PCI (1500)

Guided (gene & PD) versus non- guided

One year death, M, stroke, Urgent revascularization, ST

Clopidogrel (LD+MD) vs prasugrel (LD+MD)

ETUDE NEGATIVE

ETUDE NEGATIVE

ETUDE ARRETEE

Limites actuelles du traitement individualisé

• Coût des tests

• Quand faire le test ? Aigu ? Plus tard ? 2 tests !

• Place des tests avec nouvelles molécules ?

• Preuve scientifique +++ (ARCTIC)

• Pas en routine pour tous les patients

• Les tests plaquettaires restent un outil de recherche clinique

• Intéressants chez patients sélectionnés

présent Un avenir pour les tests plaquettaires ?

Pour individualiser ?

Wijns et al, EHJ 2010

Tous les patientsQuelques patients très sélectionnés

Un avenir pour les tests plaquettaires ?Pour individualiser ?

• OUI !

• Ou sera le curseur ??…attendons les études en cours

Un avenir pour les tests plaquettaires ?Mais Pour quoi faire ?

• Pour individualiser le traitement ? Encore tôt…

• Autre utilité ?

Non Compliance

Hospital 1 month0

25

50

75

100

AA

-indu

ced

plat

elet

agg

rega

tion

(%)

Non Réponse ?

Prise contrôlée d’aspirine

Test plaquettaire pour aider à la détection de la Non Compliance ?

Cuisset et al Am Heart J 2009

Autre intérêt des tests …? LA COMPLIANCE

6.7% 3.5% 3.2%HPR

Registre Prasugrel: Paris-Marseille

Cayla, Cuisset, Silvain, Montalescot et al, unpublished data

Merci