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V2.5/P
F1
Antibiothérapie
Principes G
énéraux d'Utilisation
Antibioth
Antibioth
é érapierapie
Principes G
énéraux d'Utilisation
UE
2.11 S3
P. F
agnoni2013-2014
V2.5/P
F2
V2.0/P
F2
Antibiotiques ?
Antibiotiques ?
V2.5/P
F3
Caractéristiques A
TB
Caract
Caracté éristiques A
TB
ristiques AT
B
�S
ubstances capables de tuer ou inhiber la croissance de m
icro-organismes
�M
écanismes d'action
�S
pectre : sensibilitédes bactéries aux A
TB
(notion de résistance naturelle)
�A
ction bactéricide ou bactériostatique�
Conc. Min. Inhibitrice CM
I�
Conc. Min. Bactéricide CM
B
V2.5/P
F4
Caractéristiques A
TB
Caract
Caracté éristiques A
TB
ristiques AT
B
Blactam
inesB
lactamines
/ / Phosfonates
Phosfonates
/ / Glycopeptides
Glycopeptides
Polym
ixinesP
olymixines
Quinolones / R
ifampicine /
Quinolones / R
ifampicine / T
etracyclinesT
etracyclines/ M
acrolides/ M
acrolides
V2.5/P
F5
V2.0/P
F5
�E
fficacitépharm
acologique inconstante pour une cible identique (la bactérie)
�H
ors angine & C
ystite, pas de tests de diagnostic rapide
�P
our le grand public un syndrome fébrile
accompagné
de signes OR
L, urinaire, «
nécessite»
une antibiothérapie
Particularités A
TB
Particularit
Particularit
é és AT
Bs A
TB
V2.5/P
F6
AS
C
C m
ax
Cm
in
CM
I
T >
CM
I (h)
temps
concentrationsC
max/C
MI
AS
C 24h/C
MI
temps de contact à
C>
CM
I [T (%
24h) >C
MI]
Caractéristiques A
TB
Caract
Caracté éristiques A
TB
ristiques AT
B
V2.5/P
F7
�D
eux grandes familles d’antibiotiques
�C
oncentration-dépendants
�Pic élevé
>>> CMI
�F
luoroquinolones, Am
inosides
�T
emps-dépendants
�Concentration le plus possible > CM
I /24h�
Soit: 3-4 adm
inistrations / j�
Bêtalactam
inessauf rocéphine, pyostacine
�Soit: dem
i vie longue: 1 à2 / j
�M
acrolides, kétek, rocéphine
Caractéristiques A
TB
Caract
Caracté éristiques A
TB
ristiques AT
B
V2.5/P
F8
Caractéristiques A
TB
Caract
Caracté éristiques A
TB
ristiques AT
B
�P
harmacocinétique
�biodisponibilité
�diffusion
�m
étabolisme
�dem
i-vie�
élimination
�T
olérance (notion B/R
)
V2.5/P
F9
Résistances A
TB
R Ré ésistances A
TB
sistances AT
B
�N
aturelle : ttesbactéries de m
ême espèce
�P
ré-existe / mise à
disposition du médicam
ent
�A
cquises : souche(s) d'une espèce�
Nécessite événem
ent génétique�
Lien / utilisation d'antibiotiques
V2.5/P
F10
R Ré ésistances A
TB
sistances AT
B
�S
upport génétique�
Mutation chrom
osomique (transm
ission verticale)�
Acquisition plasm
idique(verticale et horizontale)
�T
ransposon
�C
lassification (concentrations critiques)�
Espèces habituellem
ent sensibles�
très grande majorité
souches S�
Modérém
ent sensibles�
pbconcentrations tissulaires / CM
I (sensibilitéinterm
édiaire)�
Résistantes�
majorité
souches R�
Inconstamm
ent sensibles
V2.5/P
F11
Résistances A
TB
R Ré ésistances A
TB
sistances AT
B
�M
écanismes
�Inactivation enzym
atique �
Béta-lactamases
(bcpde types)
�P
énicillinases E coli et H
inluenzae�
Aminosides
�M
odification / atteinte de la cible�
Imperm
éabilité�
Ex : im
ipénème
/ Pseudom
onas�
Efflux �
Ex : fluroquinolones
/ Pseudom
onas�
Modification / fixation sur la cible�
Cible supplémentaire, baisse d’affinité
�P
LP 2a =
staphylocoques meti-R
�P
LP 2x =
sensibilitéanorm
ale S. pneum
oniae�
Ribosomes / m
acrolides, tétracyclines…
V2.5/P
F12
Rôle du laboratoire
Rôle du laboratoire
Rôle du laboratoire
�Identification du ou des germ
e(s)�
Antibiogram
me (m
éthode des disques)�
Tests d'association
�D
osages d'antibiotiques�
Tolérance
�E
fficacité
Qualité
du prélèvement +
++
V2.5/P
F13
V2.0/P
F13
Quelle antibiothérapie ?
Quelle antibiothérapie ?
V2.5/P
F14
Types de traitem
ent AT
BT
ypes de traitement A
TB
Types de traitem
ent AT
B
�P
robabiliste (avant ou ssrésultats bactério)
�fonction du site infectieux
�connaissance de l'écologie bactérienne du service
�fonction du terrain
�S
ur documentation
�A
ntibio-prophylaxie�
chirurgicale
�extraction dentaire
V2.5/P
F15
V2.0/P
F15
Principes de bon usage
Principes de bon usage
�A
ntibiothérapie ?�
Choix du traitem
ent�
Spectre
�R
éévaluation�
Associations ?
�D
urée de traitement
�O
bservance
�V
oie d’administration
�P
osologies optimales
V2.5/P
F16
Associations d'A
TB
Associations d'A
TB
Associations d'A
TB
�H
ospitalier ++
+�
pronostic�
écologique
�Intérêt de l'association d'A
TB
�obtention d'une synergie : accélérer
bactéricidie�
élargir le spectre d'action
�prévenir ém
ergence de résistances
V2.5/P
F17
Evaluation du traitem
entE
valuation du traitement
Evaluation du traitem
ent
�2 critères�
cliniques�
bactériologiques
�48 à
72 heures
�Q
uestions ++
+
V2.5/P
F18
Echecs
Echecs
�G
erme
�N
on bactérien
�A
utre bactérie
�O
bservance ?�
Posologie insuffisante�
Interactions…
�D
iffusion �
Résistance
V2.5/P
F19
Les Béta-Lactam
inesLes BLes B
é éta ta- -Lactam
inesLactam
ines
Pénicillines
Céphalosporines
Autres
V2.5/P
F20
Effets indésirables
Effets ind
Effets ind
é ésirablessirables
�Index thérapeutique large +
++
�A
llergies�
croisées : 5 à10%
�T
roubles digestifs�
Acide clavulanique
�C
olite pseudo-mem
braneuse
�T
roubles neurologiques (àfortes doses)
�R
ares : rénaux, hématologiques
V2.5/P
F21
Pénicillines
P Pé énicillinesnicillines
�P
énicilline G (inj/form
e retard)�
Pénicilline V
(PO
) : O
RA
CILLIN
E�
Spectre étroit : infections à
streptocoques
�P
énicillines MO
xacillineB
RIS
TO
PE
N (P
O/IN
J)C
loxacillineO
RB
EN
INE
(PO
/INJ)
�S
taphylocoques MétiS
�P
énicillines AA
moxicilline
CLA
MO
XY
L (PO
/INJ)
�S
treptocoques + certains bacilles G
ram -
V2.5/P
F22
Pénicillines
P Pé énicillinesnicillines
�C
arboxy-et uréïdo-
pénicillinesT
icarcillineT
ICA
RP
EN
(INJ)
Pipéracilline
PIP
ER
ILLINE
(INJ)
Mezlocilline
BA
YP
EN
(INJ)
Elargissem
ent du spectre vers BG
N.
V2.5/P
F23
Pénicillines + Inhibiteurs
P Pé énicillines + Inhibiteursnicillines + Inhibiteurs
�Inhibiteurs des béta-lactam
asesA
mox+
Ac.clavulanique
AU
GM
EN
TIN
(PO
/INJ)
Ticar+
Ac.clavulanique
CLA
VE
NT
IN(IN
J)P
ipé+T
azobactamT
AZ
OC
ILLINE
(INJ)
�R
écupération de certainesrésistances
(BG
N +
++
)par sécrétion enzym
atique�
Apparition de résistances
V2.5/P
F24
Céphalosporines
C Cé éphalosporinesphalosporines
�C
1G (prem
ière génération)C
efaclorA
LFA
TIL (P
O)
CefadroxilO
RA
CE
FA
L (PO
)C
efatrizineC
EF
AP
ER
OS
(PO
)...�
Streptocoques, certains B
GN
�C
2G
Cefuroxim
eZ
INN
AT
(PO
/INJ)
Cefotiam
TA
KE
TIA
M (P
O)
V2.5/P
F25
Céphalosporines
C Cé éphalosporinesphalosporines
�C
3G�
Cefotaxim
eC
LAF
OR
AN
(INJ)
�C
eftriaxoneR
OC
EP
HIN
E (IN
J)�
Bacilles Gram -, pneum
ocoque�
Ceftazidim
eF
OR
TU
M (IN
J)�
Pseudomonas
aeruginosa�
C3G
orales �
Cefixime
ORO
KEN�
Cefpodoxime
ORELO
X
V2.5/P
F26
C Cé éphalosporinesphalosporines
�C
4G�
Cefepim
AX
EP
IM (Inj)
�C
efipromC
EF
RO
M (Inj)
�C
eftarolineZ
INF
OR
O (inj)
V2.5/P
F27
Autres B
éta-Lactamines
Autres B
Autres B
é éta ta- -Lactam
inesLactam
ines
�Im
épénème
(+C
ilastatine) TIE
NA
M (IN
J)�
Ertapenem
INV
AN
Z (IN
J)�
Meropenem
ME
RO
NE
M (IN
J)�
Doripénèm
eD
OR
IBA
X (IN
J)�
Infections multi-R
(spectre selon molécule)
�Infections BGN
�Gram
+�
Anaérobies….
�A
ztréonamA
ZA
CT
AM
(INJ) C
AY
ST
ON
(IN
H)
�Infections B
GN
multiresistants
V2.5/P
F28
Les Am
inosidesLes A
minosides
Les Am
inosides
V2.5/P
F29
Am
inosidesA
minosides
Am
inosides
�A
dministration parentérale
(non résorbés)�
Marge thérapeutique faible
�O
totoxicité+
++
�N
ephrotoxicité+
++
�S
urveillanceobligatoire
�M
odalités d'administration
�Large spectre�
BG
N aérobies +
+
V2.5/P
F30
Am
inosidesA
minosides
Am
inosides
�T
obramycine
NE
BC
INE
Gentam
ycine GE
NT
ALLIN
EN
etilmycine
NE
TR
OM
ICIN
EA
mikacine
AM
IKLIN
V2.5/P
F31
Dosage plasm
atique des AG
Dosage plasm
atique des AG
�O
bjectifs�
Efficacité
= le pic
�T
olérance = la vallée
�A
daptation posologique
�P
rélèvements
�30 m
n à1h après fin adm
inistration
�distance (avant administration suivante)
V2.5/P
F32
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
V2.5/P
F33
Quinolones urinaires / génitales
Quinolones urinaires / g
Quinolones urinaires / g
é énitalesnitales
�A
c. Nalidixique
NE
GR
AM
NS
FP
Ac. P
ipémidique
PIP
RA
M
�N
orfloxacineN
OR
OX
INE
�Infections urinaires basses
�R
osoxacineE
RA
CIN
E N
SF
P�
Gonococcie (tt m
inute)
V2.5/P
F34
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
�E
ffet systémique
�E
xcellente diffusion tissulaire�
Bonne biodisponibilité�
voie orale ++
�E
ffets indésirables�
Photo-sensibilisation +
++
�T
endinopathies(m
ême sur m
onodose) ++
+
�A
llongement Q
T (m
oxifloxacine) !
V2.5/P
F35
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
Fluoroquinolones
�O
floxacine, Ciprofloxacine
�S
taph. MetiS
�B
GN
�G
ermes intra-cellulaires…
�Levofloxacine
TA
VA
NIC
(PO
& IN
J) (non inhenz.)
�M
oxifloxacineIZ
ILOX
(PO
& IN
J)�
+ P
neumocoque
V2.5/P
F36
Macrolides
Macrolides
Macrolides
V2.5/P
F37
Macrolides
Macrolides
Macrolides
�Les anciens�
Erythrom
ycine (PO
/INJ)
�Josam
ycineJO
SA
CIN
E (P
O)
�S
piramycine
RO
VA
MY
CIN
E (P
O/IN
J)�
Roxythrom
ycineR
ULID
(PO
)
�Les plus récents�
Clarythrom
ycineZ
EC
LAR
(PO
)�
Azithrom
ycineZ
ITH
RO
MA
X (P
O)
�F
idaxomicine
DIF
ICLIR
(PO
–non résorbé
= C
lo. Difficile)
�F
amille apparentée : kétolides
�T
helithromycine
KE
TE
K
V2.5/P
F38
Macrolides et apparentés
Macrolides et apparent
Macrolides et apparent
é és s
�E
ffets indésirables�
Troubles digestifs
�A
llongement Q
T ! (K
ET
EK
…B
/R défavorable)
�A
llergies
�Inhibiteurs C
ytP450
�N
ombreuses interactions
V2.5/P
F39
Inhibition du CY
P 3A
4Inhibition du C
YP
3A4F
ortM
oyenF
aible
Ketoconazole
ItraconazoleC
larithromycin
Erythrom
ycin
Diltiazem
Verapam
il
Jus de P
amplem
ousse
V2.5/P
F40
Macrolides apparentés
Macrolides apparent
Macrolides apparent
é és s
�Lincosam
idesC
lindamycine D
ALA
CIN
E (P
O/IN
J)Lincom
ycineLIN
CO
CIN
E (P
O/IN
J)�
CocciG
ram +
, anaérobies
�S
ynergistinesP
ristinamycine
PY
OS
TA
CIN
E (P
O)
Quinupristine
/ Dalphorpistine
SY
NE
RC
ID (IN
J) NS
FP
�S
urtout Staphylocoques M
étiS
V2.5/P
F41
Autres classes
thérapeutiquesA
utres classesA
utres classesth th
é érapeutiquesrapeutiques
V2.5/P
F42
V2.0/P
F42
Fosfom
ycineF
osfomycine
Fosfom
ycine
�F
OS
FO
CIN
E (IN
J)�
Inhibe synthèse de paroi (Bactéricide)
�T
oxicité�
mvse
tolérance veineuse�
surcharge sodée ++
+
�Indications�
Staph., certains B
GN
(tjsen association)
�tt m
inute cystite MO
NU
RIL (-trom
étamol)
�Le soir, à
jeun +++
V2.5/P
F43
V2.0/P
F43
�F
UR
AD
AN
TIN
E, F
UR
AD
OÏN
E (po)
�E
N D
ER
NIE
RE
LIGN
E IU
RE
BE
LLE 7J M
AX
I�
Altère l’A
DN
bactérien (Bactériostatique)
�S
pectre�
S =
E. coli, S
. saprophyticus, Streptocoques, E
ntérocoques…�
R =
Proteus, P
seudomonas
�E
Ind�
NV
++
(Prise aux repas S
AN
S alcool)
�A
llergie (Pneum
opathies)�
Neuropathies/H
épatites -rares pour T
t courte durée (2011 -ne
plus utiliser au long cours notamm
ent prophylaxie IU)
�C
I�A
llergie�
Déficit G
6PD
�IR
sévère
Nitrofurantoïne
Nitrofuranto
Nitrofuranto
ï ïnene
V2.5/P
F44
Rifam
picineR
ifampicine
Rifam
picine
�R
IFA
DIN
E (P
O/IN
J)�
Toxicité
�H
épatique ++
+�
Cutanés, hém
ato., urines rouges
�Indications (outre tuberculose)�
Gram
+, notam
ment S
taph.�
Légionellose
�prévention m
éningite àm
éningocoque
V2.5/P
F45
Allergie aux antibiotiques
Allergie aux antibiotiques
V2.5/P
F46
Position du probl
Position du probl
è ème
me
�A
TB
= >
50% allergies m
édicamenteuses ?
�Incidence : 0,2 à
2% ?
�S
ur-estimée +
++
�M
édico-légal�
Accident allergique
�P
erte de chance
�P
résentation �
Cutanée +
+�
Éruptions maculo-papilaire, prûrit, urticaire
�A
utres organes�
Risque anaphylactique rare�
Pénicilline : 1 / 5 à10 000
V2.5/P
F47
Position du probl
Position du probl
è ème
me
�P
opulations àrisque
�Infection V
IH�
sulfamethoxazole
�M
ucoviscidose �
Béta-lactamines
�M
ononucléose�
Béta-lactamines
V2.5/P
F48
Diagnostic &
prise en chargeD
iagnostic & prise en charge
�C
linique�
Présentation, tim
ing…
�T
ests cutanés (IgEspécifiques)
�D
éterminants identifiés / pénicilines
�M
ajeurs : penicilloyl�
Mineurs : penicillanyl, peniccilinate
�P
as ou peu pour les autres…�
Pas pour les autres types de réactions…�
Réponses liées LT, complém
ent…
V2.5/P
F49
Diagnostic &
prise en chargeD
iagnostic & prise en charge
�D
ésensibilisation ?�
Envisageable�
Réaction / IgE�
ATB nécessaire
�D
ose progressives, sous surveillance ++
�P
énicillines & céphalosporines ??
�R
réaction croisée = 10%
?
�Intérêt test cutané
V2.5/P
F50
V2.0/P
F50
Antibiothérapie ?
Antibioth
Antibioth
é érapie ?rapie ?