Antibiotiques et Infections en MRS Quid novo in 2006 ? Eric FIRRE Service de médecine interne générale CHR CITADELLE LIEGE

Antibiotiques et Infections en MRS

Quid novo in 2006 ?

Eric FIRRE

Service de médecine interne générale

CHR CITADELLE LIEGE

Usages des antibiotiques en médecine humaine

Antibiothérapie Antibioprophylaxie

Empirique Documentée

Médicale Chirurgicale

Primaire Secondaire

Les aspects principaux de l’antibiothérapieLes aspects principaux de l’antibiothérapie

- Apparition de résistances :pneumocoque, S aureus, S epidermidis, E coli, Gonocoques, Mycobactéries, « BMR »,……

- Connaissance clinique possible des CMI (E-tests, automates,…)

- Notions de pharmacocinétique et pharmacodynamique (PK/PD): intérêt des perfusions continues d’AB ou d’administration en 1 prise (OAD)

Antibiotiques et Infections en MRSAntibiotiques et Infections en MRSQuid novo in 2006 ?Quid novo in 2006 ?

1.1. Nouveaux AB disponibles en m. gle et MRSNouveaux AB disponibles en m. gle et MRS

2.2. Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ?quel intérêt pour l’omnipraticien ?

3.3. Evolutions récentes dans le domaine de la Evolutions récentes dans le domaine de la multirésistance ?multirésistance ?

4.4. Où puis-je trouver les informations pertinentes Où puis-je trouver les informations pertinentes dans le domaine des maladies infectieuses ?dans le domaine des maladies infectieuses ?

5.5. Comment créer son propre « Antibioguide »?Comment créer son propre « Antibioguide »?

Nouveaux AB disponibles en médecine Nouveaux AB disponibles en médecine générale et MRS ?générale et MRS ?

« Nouveautés »« Nouveautés » Moxifloxacine (avelox°, proflox°)Moxifloxacine (avelox°, proflox°) Télithromycine (ketec°)Télithromycine (ketec°) Amoxy-clav SRAmoxy-clav SR

AB à la sortie de l’hôpital AB à la sortie de l’hôpital GlycopeptidesGlycopeptides Céphalosporine 3ème générationCéphalosporine 3ème génération Linezolid (Zyvoxid°)Linezolid (Zyvoxid°)

Spectres des quinolonesSpectres des quinolones

GRAM + GRAM - P Aeruginosa

Avelox°

Ciproxine°

Tavanic°

Indications légales des quinolones (notice scientifique)Indications légales des quinolones (notice scientifique)

AVELOX°AVELOX° CIPROXINE°CIPROXINE° TAVANIC°TAVANIC°

Exacerbations de BPCOExacerbations de BPCO

Pneumonies communautaires sauf Pneumonies communautaires sauf les cas sévères (oral)les cas sévères (oral)

Pneumonies communautaires ( IV)Pneumonies communautaires ( IV)

Sinusites bactériennes aiguësSinusites bactériennes aiguës

Inf des voies respiratoires sauf Inf des voies respiratoires sauf pneumocoquepneumocoque

Infections ORLInfections ORL

Infections bouche et dentsInfections bouche et dents

Inf des voies urinairesInf des voies urinaires

MSTMST

Infections gastro-intestinalesInfections gastro-intestinales

Infections des voies biliairesInfections des voies biliaires

Plaies et tissus mousPlaies et tissus mous

Os et articulationsOs et articulations

Infections gynéco-obstétricalesInfections gynéco-obstétricales

SepticémiesSepticémies

PéritonitesPéritonites

Infections oculaires sauf Infections oculaires sauf panophtalmiepanophtalmie

Prophylaxie des neutropéniquesProphylaxie des neutropéniques

Exacerbations de BPCOExacerbations de BPCO

Pneumonies communautairesPneumonies communautaires

Infections des voies urinairesInfections des voies urinaires

Peau et tissus mousPeau et tissus mous

Sinusite aiguëSinusite aiguë

TARIVID°TARIVID°Exacerbations de BPCOExacerbations de BPCO

Pneumonies (si « germes à Pneumonies (si « germes à problème »)problème »)

Inf ORL sauf amygdaliteInf ORL sauf amygdalite

Infections urinaires hautes et Infections urinaires hautes et bassesbasses

Inf des organes génitauxInf des organes génitaux

Inf cavité abdo et petit bassinInf cavité abdo et petit bassin

SepticémieSepticémie

Gastro-entériteGastro-entérite

AVELOX° (Moxifloxacin po et iv)AVELOX° (Moxifloxacin po et iv)

PROPRO CONTRACONTRA

SPECTRESPECTRE

Etroit Etroit : principalement les G+ impliqués dans les : principalement les G+ impliqués dans les infections respiratoires et les G- non compris le infections respiratoires et les G- non compris le pseudomonas et les atypiques (antibiothérapie ciblée).pseudomonas et les atypiques (antibiothérapie ciblée).

SPECTRESPECTRE

EtroitEtroit : pas d’indication pour les infections à P : pas d’indication pour les infections à P aeruginosa ou les indications habituelles des aeruginosa ou les indications habituelles des quinolones (urinaires, digestives…)quinolones (urinaires, digestives…)

INDICATIONSINDICATIONS INDICATIONSINDICATIONS

Uniquement les infections des voies respiratoires Uniquement les infections des voies respiratoires communautaires à l’exception des cas sévères (pour la communautaires à l’exception des cas sévères (pour la forme orale)forme orale)

EFFETS SECONDAIRESEFFETS SECONDAIRES EFFETS SECONDAIRESEFFETS SECONDAIRES

Allongement significatif du QT avec contre-indication Allongement significatif du QT avec contre-indication chez arythmiques, cardiopathies ischémiques et en chez arythmiques, cardiopathies ischémiques et en association avec drogues allogeant le QT ou réduisant association avec drogues allogeant le QT ou réduisant le K+le K+

PRIXPRIX

Moins cher que le tavanic si ce dernier est administré à Moins cher que le tavanic si ce dernier est administré à 2 x 500 mg2 x 500 mg

Comme avec toutes les quinolones, à administrer PO Comme avec toutes les quinolones, à administrer PO pour des raisons économiquespour des raisons économiques

PRIXPRIX

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1987 1992 1997 2002

Résistance du pneumocoque auxmacrolides

%

Les (néo)macrolides ne sont pas indiqués dans le traitement empirique des

infections respiratoires Inami, Medflash mai 2004

Evolution of Evolution of S. pneumoniaeS. pneumoniae resistance rates in Belgiumresistance rates in Belgium

0

5

10

15

20

25

30

35

40

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99

2000

2001

2002

-par

tial

per

cen

tage

peniG tetra

erythro peni full R

Douthwaite 2001

télithromycine

1er représentant des kétolides

Telithromycin and Belgian Telithromycin and Belgian S. S. pneumoniaepneumoniae

392 Erythro-sus 392 Erythro-sus S.pneumoniaeS.pneumoniae MICMIC50 Telithro50 Telithro: 0.015: 0.015

MICMIC90Telithro90Telithro: 0.03: 0.03

245 Erythro-res245 Erythro-res S.pneumoniaeS.pneumoniae MICMIC50Telithro50Telithro: 0.06: 0.06

MICMIC90Telithro90Telithro: 0.5: 0.5 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0.015 0.06 0.25 1

Ery-sus

Ery-res

mef

MIC

% s

trai

ns

Verhaegen, Acta Clin. Bel. 2001Van Eldere, unpublished

FQ’s resistance development & selectionFQ’s resistance development & selection : : epidemiological dataepidemiological data

0

1

2

3

4

5

6

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

% S

. pn

eu

wit

h r

ed

uc

ed

FQ

-s

us

ce

pti

bili

ty

no

of

FQ

pre

sc

rip

tio

ns

pe

r 1

00

pe

rso

ns

patients aged 15-64 patients aged >64 FQ prescriptions

Chen et al, NEJM, ‘99, Tang et al, ICAAC, ‘02

decreased FQ-susceptibility in S. pneumoniae in Canada

- Increase in levo resistance from <1% in ‘98 to 4.3% in ‘01

1 x 2 co/j en une seule prise•Exacerbation aiguë de bronchite chronique

•Pneumonie (communautaire, de gravité légère à modérée)

•Sinusite aiguë

•Angine/pharyngite (à streptocoque ß hémol. du gr A)

Télithromycine

Etude comparative chez plus de 24.000 patients: sécurité comparable dans les deux groupes

(effets indésirables, %)

Iannini et al 2001

TélithromyciTélithromycinene

Amoxi-clavAmoxi-clav

DiarrhéesDiarrhées 3,23,2 6,56,5

NauséesNausées 2,82,8 2,02,0

Douleurs abdomin.Douleurs abdomin. 0,80,8 0,70,7

VomissementsVomissements 0,60,6 0,70,7

Candidose vagin.Candidose vagin. 0,70,7 2,22,2

Infection fongiqueInfection fongique 0,40,4 0,80,8

CardiotoxicitéCardiotoxicité 00 0,0080,008

HépatotoxicitéHépatotoxicité 0,0250,025 0,0170,017

Vision troubleVision trouble 0,610,61 0,040,04

Nouveaux AB: Augmentin SRNouveaux AB: Augmentin SR

Voir L’intérêt de cette association à 3 dans PK/PD

Cephalosporines : spectre d’activité

Céph, ICéph, I Céph IICéph II Ceph III sauf ceftaCeph III sauf cefta CeftaCefta Ceph IVCeph IV

Gram +Gram + entérocoqueentérocoque

listerialisteria

MSSAMSSA

MRSAMRSA

Staph coag -Staph coag -

pneumocoquepneumocoque

strepto ABCGstrepto ABCG

strepto viridansstrepto viridans

Gram -Gram - gonocoquegonocoque

E coliE coli

KlebsiellaKlebsiella

Proteus mirProteus mir

Pseud aerugPseud aerug

AnaérobiesAnaérobies actinomycesactinomyces

bact, fragilisbact, fragilis

clostridium sppclostridium spp

peptostreptococcuspeptostreptococcus

DiversDivers ChlamydiaChlamydia

MycoplasmesMycoplasmes

Cephalosporines : indications

Indications multiples:

Ceph.I: prophylaxie chirurgicale, prophylaxie du strepto B si pas d’allergie IgE médiée, infections à S aureus, infections urinaires à germes sensibles

Ceph. II : surtout infections voies aériennes sup et inf; infections urinaires

Ceph. III : méningites, neurosyphilis, gonocoque, neuroborréliose, pneumonies sévères ou à pneumocoques résistants,…

Ceftazidime : réservé aux infections graves noso où le P aeruginosa est suspect, neutropénique

Ceph. IV : infections noso à germes multi R ou échec de traitements antérieurs.

Vancomycin (Vancocin°; Vancomycin (Vancocin°; Teicoplanine (Targocid°)Teicoplanine (Targocid°)

ZYVOXIDZYVOXIDTMTM (linezolid) - Chemistry (linezolid) - Chemistry

O N

C 3HF

O

H

CN

O

O

N

5

Unique structure: 1st oxazolidinone antibiotic, S-enantiomer of N-[[3-[3-fluoro-4-(4-morpholinyl)-phenyl]-2-oxo-5-oxazolidinyl]methyl]-acetamide

•New class•Fully synthetic

ZYVOXIDZYVOXIDTMTM (linezolid) - Microbiologie (linezolid) - Microbiologie

Specific anti-Gram-positive spectrum:Specific anti-Gram-positive spectrum: staphylococci, incl. staphylococci, incl. Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus and and

coagulase-negative staphylococcicoagulase-negative staphylococci streptococci, incl. streptococci, incl. Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae and and

S. pyogenesS. pyogenes enterococci, incl. enterococci, incl. Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis and and E. E.

faeciumfaecium Gram-positive anaerobes, incl. Gram-positive anaerobes, incl. Peptostrepto-coccusPeptostrepto-coccus

spp. and spp. and Clostridium perfringensClostridium perfringens

Pharmacocinétique et Pharmacocinétique et Pharmacodynamique : quel Pharmacodynamique : quel intérêt pour l’omnipraticien ?intérêt pour l’omnipraticien ?

Cinétique: l’AB et le maladeCinétique: l’AB et le malade

Dynamique: l’AB, le malade et la Dynamique: l’AB, le malade et la bactériebactérie

Les aspects principaux de l’antibiothérapieLes aspects principaux de l’antibiothérapie

PK/ PD

- Temps au dessus de la MIC

- Beta-lactames

- Macrolides

- Oxazolidinones

- Rapport Pic/ MIC

- Aminoglycosides

- Fluoroquinolones

- Aire sous courbe/ MIC

- Fluoroquinolones

- Azithromycine et ketolides

Paramètres d’efficacité

Prévention de la résistance

Optimizing dosage for oral Optimizing dosage for oral -lactams-lactams oral amoxycillin oral amoxycillin

MIC = 1 mg/l

0

20

40

60

80

0 500 1000 1500 2000

unit dosis

T >

CM

I (%

)

3X/day

2X/day

1X/day

Augmentin Slow ReleaseAugmentin Slow Release

Evolutions récentes dans le Evolutions récentes dans le domaine de la domaine de la

multirésistance ?multirésistance ?

PneumocoquesPneumocoques

StaphylocoquesStaphylocoques

Bacilles gram négatifsBacilles gram négatifs

Résistances du pneumocoque en Résistances du pneumocoque en BelgiqueBelgique

CRITERES DE DEFINITION DES GERMES MULTIRESISTANTS DU CHR DE LA CITADELLE

BACTERIES SUIVIES RESISTANCE ( fournie parl’antibiogramme)

ANTIBIOTIQUES AUXQUELS ELLES SONT HABITUELLEMENTRESISTANTES

M.R.S.A.(Methicilline Resistant Staphylococcus aureus)

A l’Oxacilline Aux pénicillines (Clamoxyl, Augmentin, Floxapen) Toutes les céphalosporines A l’Aztreonam (Azactam), à l’Imipenem (Tiénam), au Méropenem

(Méronem).

Souvent résistantes à : l’Ofloxacine (Tarivid), la lévofloxacine (Tavanic) et aux macrolides

seudomonas aeruginosa

tenotrophomonas maltophilia

A la Ceftazidime et à l’Amikacine

A tout sauf au Cotrimoxazole

Toutes les céphalosporines et les aminoglycosides(Ceftazidime = Glazidim)(Amikacine = Amukin)

Enterobacter aerogenes A la Ceftazidime et à la Lévofloxacine Les céphalosporines sauf le Céfépime (Maxipim) et les pénicillines à large spectre,les quinolones et souvent les aminoglycosides. (Lévofloxacine = Tavanic)

Enterococcus A l’Ampicilline et/ou à la Vancomycine Toutes les pénicillines et céphalosporines et en cas de résistance à la vancomycine(Vancocin), les glycopeptides

E. coli et Klebsiella sp producteurs’E.S.B.L.: (Beta Lactamase à Spectre Etendu)

A la Ceftazidime Les céphalosporines sauf le Céfépime (Maxipim ) et les pénicillines à large spectre,les quinolones et souvent les aminoglycosides

Slide Bart Gordts

Slide : Anne SIMON

Slide : Marc STRUELENS


MRSA INVASIF 2003 MRSA INVASIF 2003 EARSSEARSS

Slide : Bart Gordts



Où puis-je trouver les Où puis-je trouver les informations pertinentes informations pertinentes

dans le domaine des dans le domaine des maladies infectieuses ?maladies infectieuses ?

The Sanford guide to Antimicrobial therapy 2005-6

http://www.iph.fgov.be/index.asp?Lang=FR Institut scientifique de la santé publique

http://.cdc.gov/ Center for disease control and prevention

http://www.who.int/flunet/ Influenza network

http://www.health.fgov.be/ Santé Publique Belgique

http://www.medscape.com/ Medical site with ID section

http://www.inami.be > Dispensateurs de soins > médecins > promotion de la qualité

http://www.belgianinfectioncontrolsociety.be/ Belgian Infection Control Society

http://www.formularium.be/ Formulaire MRS

Comment créer son propre Comment créer son propre « Antibioguide »?« Antibioguide »?


Créer un comité de rédaction qui définit Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une trameles besoins et crée une trame

Tableau cliniqueTableau clinique Antibiothérapie premier Antibiothérapie premier choixchoix

Antibiothérapie second Antibiothérapie second choix choix

Commentaires Commentaires

Prostatite aiguëProstatite aiguëContexte maladie Contexte maladie vénériennevénérienne

Prostatite aiguë Prostatite aiguë Contexte non vénérienContexte non vénérien

Prostatite chronique Prostatite chronique bactériennebactérienne

Prostatite chroniqueProstatite chroniqueCulture bactérienne Culture bactérienne négativenégativeSécrétions prostatiques Sécrétions prostatiques avec des leucocytesavec des leucocytes

ProstatodynieProstatodynieIdem supra mais Idem supra mais leucocytes négatifsleucocytes négatifs

Ex tt antibiotique prostatiteEx tt antibiotique prostatite



Définir des outils de référenceDéfinir des outils de référence





Proposer à chacun de compléter les cases Proposer à chacun de compléter les cases manquantesmanquantes

Ex tt antibiotique prostatiteEx tt antibiotique prostatiteTableau cliniqueTableau clinique Antibiothérapie premier Antibiothérapie premier

choixchoixAntibiothérapie second Antibiothérapie second

choixchoixCommentairesCommentaires

Prostatite aiguëProstatite aiguëContexte maladie Contexte maladie vénériennevénérienne

Ofloxacine 400 mg 1x/j POOfloxacine 400 mg 1x/j PO Durée : au moins 7 joursDurée : au moins 7 jours

Prostatite aiguë Prostatite aiguë Contexte non vénérienContexte non vénérien

Ofloxacine 400 mg 1x/j Ofloxacine 400 mg 1x/j POPO

Cotrimoxazole Fort 2 x/j Cotrimoxazole Fort 2 x/j POPO

Durée 21 joursDurée 21 jours

Prostatite chronique Prostatite chronique bactériennebactérienne

Durée 4-6 semaines si Durée 4-6 semaines si quinolone ; 3 mois si quinolone ; 3 mois si cotrimoxazolecotrimoxazole

Prostatite chroniqueProstatite chroniqueCulture bactérienne Culture bactérienne négativenégativeSécrétions prostatiques Sécrétions prostatiques avec des leucocytesavec des leucocytes

Doxycycline 100 mg 2 Doxycycline 100 mg 2 x/j POx/j PO

Clarythromycine 500 mg Clarythromycine 500 mg 2 x /j PO2 x /j PO

Durée 14 joursDurée 14 joursRecherche chlamydia Recherche chlamydia par PCR sur urinespar PCR sur urinesRecherche uréaplasma Recherche uréaplasma sur écouvillon urétralsur écouvillon urétral

ProstatodynieProstatodynieIdem supra mais Idem supra mais leucocytes négatifsleucocytes négatifs

Pas de traitement antibiotiquePas de traitement antibiotique


Créer un comité de rédaction qui définit les Créer un comité de rédaction qui définit les besoins et crée une tramebesoins et crée une trame


Proposer à chacun de compléter les cases Proposer à chacun de compléter les cases manquantesmanquantesAu cours d’une séance, définir un compromis Au cours d’une séance, définir un compromis après discussion et approbation finale que après discussion et approbation finale que chacun s’entend à respecterchacun s’entend à respecter..Imprimer et implémenterImprimer et implémenter

Documents

Antibiotiques et Infections en MRS Quid novo in 2006 ? Eric FIRRE Service de médecine interne générale CHR CITADELLE LIEGE