ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE Etienne RUPPE, Service de Parasitologie - Mycologie Hôpital Avicenne

ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE

Etienne RUPPE, Service de Parasitologie - Mycologie Hôpital Avicenne

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Plan

PLAN

> Introduction

> Présentation des Aspergillus

> Présentation du test

> Conclusion


PLAN

> Introduction



> Conclusion

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Introduction

INTRODUCTION

Aspergillus : champignon responsable d’infections opportunistes principalement.

API : aspergillose pulmonaire invasive. Mortalité importante (30-90%) aggravée par un diagnostic précoce difficile. Lin & al Clin Infect Dis 2001

Antigénémie aspergillaire : recherche d’antigènes présents chez Aspergillus circulant dans le sérum

>>> But : dépistage précoce de l’API !


PLAN

> Introduction



> Conclusion

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Présentation Aspergillus

PRESENTATION DES ASPERGILLUS

Aspergillus : classe des Ascomycètes, famille Aspergillaceae

Cosmopolites, saprophytes, très présents dans l’environnement (poussières…)

Les plus fréquents en pathologie humaine :

Aspergillus fumigatus(80% des infections à Aspergillus)

Aspergillus flavus

Aspergillus nidulans

Aspergillus niger

Aspergillus terreus



Pouvoir pathogène : agents opportunistes ! Infections à la faveur de circonstances favorables (déficit immunitaire, caverne résiduelle pulmonaire...)

Clinique :

> Broncho-pulmonaire : API (avec foyers secondaires possibles), aspergillome, bronchite aspergillaire> Manifestations allergiques : alvéolite, asthme aspergillaire, ABPallergique

> Manifestations locales : otomycoses, sinusite aspergillaire, aspergillose cutanée (brûlés)

API : Mortalité importante !



Diagnostic API : difficile !

Isolement du champignon à partir de prélèvements des voies respiratoires : problèmes de sensibilité et d’interprétation

Hémocultures : rarement positives (rôle de l’endothélium vasculaire)Simoneau & al BMT 2005

Clinique et imagerie (scanner thoracique) : problème du délai d’apparition des signes et de leur manque de spécificité, intérêt du scanner haute-résolution

Sérologie, électrosynérèse : problème de l'immunodépression, porteurs sains d'Ac anti-Aspergillus

PCR : en développement, sensibilité équivalente à l'antigénémieWheat & al Transpl Infect Dis 2003

Problèmes de sensibilité et de rapidité du diagnostic !


PLAN

> Introduction



> Conclusion

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Antigénémie aspergillaire


Recherche de 1,5--D-galactofuranoside “galactomannane" = GM) : ose présent dans la paroi cellulaire d'Aspergillus et relargué lors de leur croissance (hyphes+++, conidies+)

Effectué sur sérum (voire sur LBA, LCR, urines Klont & al, Clin

Infec Dis 2004)

2 tests actuellement commercialisés :

Pastorex® Aspergillus (BioRad, France) : agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps (Acm EB-A2) dirigés contre des épitopes de galactomannanes

Platelia ® Aspergillus (BioRad, France) : test immuno-enzymatique de type sandwich utilisant les mêmes anticorps



Suspicion d'aspergillose invasive (API), principalement sur un terrain d'immunodépression > Greffes de moëlle, transplantation d'organes, leucémies, maladies de systèmes traitées par corticothérapie, SIDA, chimiothérapie, GvH…

L'antigénémie aide au diagnostic mais ne le pose pas !

En pratique : surveillance des patients à risque (neutropénie prolongée +++) > Tests bi-hebdomadaires recommandés

> Indications



© Viviane Guillaume ENCPB

> Pastorex® Aspergillus


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Platelia® Aspergillus

Paroi cupule

Acm EB-A2

Acm EB-A2

Galacto

mannanePéroxydas

e

Substrat Tétra-méthyl-benzidine

450-620 nmLecture à


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Expression des résultats

Rendu des résultats :

Platelia® : on calcule Index : DOéch / DOsérum-seuil

Index <1 : négatif

Index entre 1 et 1,5 : « intermédiaire » --> à contrôler

Index > 1,5 : positif pour la présence de galactomannanes

Pastorex® : positif ou négatif


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Performance des tests

Platelia® : >seuil de détection 1ng/mL de GM >sensibilité 30-100%>spécificité 80-100%>VPP 85-93%>VPN 95-98%

Pastorex® :>seuil de détection 15ng/mL de GM >sensibilité 38-95%>spécificité 90-100%



Variabilité des résultats dépend en grande partie de la définition d'un cas d'API (prouvée, probable, possible)Ascioglu & al, Clin Infect Dis 2004

Platelia® est plus sensible mais légèrement moins spécifique (question de seuil de détection) Hurst & al Clin Diag Lab Immun 2000

Une positivité définie par deux tests successifs positifs augmente la sensibilité et diminue les faux positifsSulahian & al Cancer 2000

Diminution du seuil de positivité 1ng/mL >>> 0,5ng/mL ?Sulahian & al Cancer 2000, Kieren et al J Infect 2004, Musher & al JCM 2004, Marr & al J Infect Dis 2004



Tests précoces !

Positifs en moyenne 5-8 jours avant l’apparition des signes cliniques, avant les premières images radiologiques sur scanner thoracique (mais en même temps que celles observées par scanner haute-résolution)Sulahian & al Cancer 2000

Diminuer le cut-off pour augmenter ce délai ?Kieren & al J Infect 2004, Marr & al J Infect Dis 2004

>>> Permet une prise en charge précoce du patient et un suivi régulier.


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Problèmes de faux positifs et faux négatifs

>Faux positifs : le problème majeur Evalués à 6-12%, plus élevés chez les nourrissons En cause : >Beta-lactamines semi-synthétiques > Présence d'autres champignons possédant des GM (infection ou contamination du tube)>Translocation digestive : certains aliments en cause>Contamination du tube digestif par des champignons porteurs de GM (Aspergillus sp.)

>Faux négatifs : immunosupresseurs Berenger & al AmJ

Resp Crit Care med 1995, infection décapitée par un traitement probabiliste


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Faux positifs : des beta-lactamines nous trompent...

En cause : les Beta-lactamines semi-synthétiques, notamment l'association pipéracilline-tazobactam (TAZOCILLINE®), l'association amoxicilline-acide clavulanique (AUGMENTIN®), l'ampicilline (BRISTOPEN®).

Explication : production de ces antibiotiques en partie par le genre Penicillium

Variable ! > dépend des lots de fabrication (changement de méthodes de production ?)Adam & al Clin Infec Dis 2004

Problème de l'accumulation des GMWalsch & al JCM 2004

Concerne surtout Platelia® (quelques cas rapportés avec Pastorex® )Kappe & al JCM 1993


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE>> Faux positifs : une alimentation équilibrée...

Présence de GM dans de nombreux aliments (céréales et dérivés notamment)

En présence d'un épithélium digestif altéré (CT, K digestif...) > passage de GM dans le sang > faux positifs

Lait maternel reconstitué : présence d'un sucre proche et croisant avec l'EB-A2 (et épithélium digestif immature)

Colonisation du tube digestif par des champignons (notamment Aspergillus sp.) : antigénémies transitoires possibles


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE>>> Faux positifs : d ’autres champignons impliqués...

Véritable infection (Penicillium marneffei) ou contamination in vitro du sérum (spores aéroportées)

Champignons impliqués :Penicillium sp.Aspergillus sp.

Acremonium sp.Cladosporium herbarum

Alternaria alternataFusarium oxysporum

Rhodotorula rubraWangiella dermatidis

>>> Bonnes pratiques de laboratoire


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Utilisation du test

En cas de positivité d'un premier test positif (Index > 1,5) ou en cas de doute (1<Index<1,5) répéter le test sur un nouveau sérum 24h après le premier test.

Tout test positif ou intermédiaire doit être interprété en fonction des risques de fausse positivité (ATB, altération épithélium digestif, lait maternel...)

Une antigénémie positive (2 tests successifs) ne pose pas le diagnostic (faire CT-scan, LBA...) mais doit conduire à une thérapie antifongique (voriconazole, amphotéricine B, caspofungine)

La VPN importante permet d'exclure à plus de 95% une aspergillose invasive


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Utilisation du test

Suivi de l’efficacité du traitement : l’antigénémie est d’autant plus importante que la “charge fongique” est élevée.

Lors d’un traitement efficace l’antigénémie diminue : signe d’efficacité du traitement (sauf avec les échinocandines (caspofungine, CANCIDAS®) chez les neutropéniques profonds ?)Petraitiene & al Agents Chemother. 2002Maertens & al Clin Infect Dis 2005

En cas d’échec du traitement on oserve une hausse de l’antigénémie.Moragues & al Rev Ieroam Micol 2003


ANTIGENEMIE ASPERGILLAIRE> Utilisation du test (Platelia) sur d ’autres types de prélèvements(Klont & al, Clin Infec Dis 2004)

Urines : non invasif, facile à obtenir, possibilité de concentrer.

Pb : cinétique des GM mal connue, contradiction des études menées, beaucoup de faux positifs, moins précoce que sérum

LBA : site entrée majorité des aspergilloses invasive, détecte présence hyphes. Mais résultats décevants (problème de dilution des GM ?)

Lavage bronchique : a priori plus d’hyphes donc plus de GM

LCR : intéressant ! Performances équivalentes à la PCR. Rôle diagnostique important, mais invasif.


PLAN

> Introduction



> Conclusion

>>> Antigénémie aspergillaire >>> Conclusion

CONCLUSION

Test rapide, permettant une prise en charge précoce du patient (meilleur pronostic)

Test performant mais à interpréter avec prudence (faux-positifs)

>>> 2 tests Elisa positifs consécutifs à 24h d'intervalle sur un terrain à risque (neutropénie) sont considérés comme un critère microbiologique d’API. Asciaglu & al, Clin Infec Dis 2002

Si positivité avérée : CT-scan, LBA, antifongiques

Documents

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