Traitement des candidoses invasivesloyce2008.free.fr/Microbiologie/Parasitologie - Mycologie... · Dr Fred Grenouillet Service de Mycologie-Parasitologie. ... En cours d’évaluation

Traitement des Traitement des candidoses invasivescandidoses invasives -- chez le non neutropchez le non neutropééniquenique

-- chez le neutropchez le neutropééniqueniqueDr JoDr Joëël Leroy Service de Maladies Infectieusesl Leroy Service de Maladies Infectieuses

Dr Fred Grenouillet Service de MycologieDr Fred Grenouillet Service de Mycologie--ParasitologieParasitologieCHU BesanCHU Besanççonon

DIU 23/02/07DIU 23/02/07

Classification des champignons en mClassification des champignons en méédecinedecine4 groupes4 groupes

les les levureslevures : : CandidaCandida

champignon unicellulaire, reproduction par bourgeonnechampignon unicellulaire, reproduction par bourgeonnementment

les les moisissuresmoisissures (filamenteux)(filamenteux)

••

AspergillusAspergillus••

Mucor, Fusarium, ScedosporiumMucor, Fusarium, Scedosporium

les dimorphiquesles dimorphiques

les dermatophytesles dermatophytes(filamenteux (filamenteux mycoses superficielles)mycoses superficielles)

Candida Candida et et Aspergillus Aspergillus responsables de la majoritresponsables de la majoritéé des mycoses invasivesdes mycoses invasives

Aspergillus fumigatus

Candida albicans

IntroductionIntroduction

Infections fongiques « 4ème rang » des infections nosocomiales

Candidoses invasives restent les plus fréquentespresque 50 % = en réanimation

Mortalité attribuable à Candida : +/- 47 %15 à 25 % chez l’adulte10 à 15 % chez le NNé et l’enfant

Pappas

PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506

DDééfinitions : candidoses invasivesfinitions : candidoses invasives

Englobent plusieurs infections sEnglobent plusieurs infections séévvèèresres

CandidCandidéémiemiePrPréésence dsence d’’au moins 1 hau moins 1 héémoculture +moculture +Origine les plus Origine les plus svTsvT digestive ou cutandigestive ou cutanéée e (rôle KT)(rôle KT)

Candidoses profondesCandidoses profondes (avec ou sans h(avec ou sans héémoculture +)moculture +)

Candidoses dissCandidoses dissééminminééeses (infection (infection ≥≥ 2 sites contigus) 2 sites contigus) voie hvoie héématogmatogèènene

EI, ostEI, ostééite/arthrite, endophtalmie, mite/arthrite, endophtalmie, mééningite, rningite, réénale, nale, hhéépatosplpatosplèèniquenique ……

Candidoses localisCandidoses localisééeses : : non hnon héématogmatogèène 1 seul site : pne 1 seul site : pééritoine ritoine ……

Pappas


Agents pathogAgents pathogèènesnes

(1)(1)

CandidaCandidaMicroorganismes commensauxMicroorganismes commensauxChampignon opportuniste : pathogChampignon opportuniste : pathogèène qune qu’’en pren préésence de sence de facteurs favorisants facteurs favorisants

Facteurs majeursFacteurs majeurs Facteurs mineurs Facteurs mineurs AntibiothAntibiothéérapie rapie àà large spectre prlarge spectre prééalablealableImmunodImmunodéépression dont neutroppression dont neutropéénienieColonisation par Colonisation par CandidaCandida au niveau de plusieursau niveau de plusieurssites (index de colonisationsites (index de colonisation))Malnutrition et nutrition parentMalnutrition et nutrition parentééraleraleChirurgie abdominale lourdeChirurgie abdominale lourdeTraumatisme majeur (ISS > 20)Traumatisme majeur (ISS > 20)SSéévvééritritéé de la maladie (score APACHE II > 20)de la maladie (score APACHE II > 20)

Âge (prÂge (préématuritmaturitéé et vieillards)et vieillards)DiabDiabèèteteInsuffisance rInsuffisance réénale, hnale, héémodialysemodialyseMatMatéériel riel éétrangertranger(multiples KT, sonde v(multiples KT, sonde véésicale sicale ……))SSééjour en rjour en rééanimation > 7animation > 7-- 10 j10 jPancrPancrééatite aiguatite aiguëë sséévvèèrereCandidurie > 10Candidurie > 1055 cfucfu/ml /ml

Stevens JAC 2002; 49: (supplS1:11-9 Plantefève

G Réanimation 2004;13:205-15 Vincent Intensive Care Med 2002;24:206-16

Fridkin

SA CID 2005;41:1455-60 Pappas

PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims

CR Arch

Med Res

2005;36:660-71

FrFrééquence candidoses invasives en hquence candidoses invasives en héématomato--oncologie et roncologie et rééa !a !


(2)(2)

Candida albicansCandida albicans

fait partie de la flore digestive, oropharynx,fait partie de la flore digestive, oropharynx,peau et gpeau et géénitonito--urinaireurinaire

la 1la 1°° source dsource d’’infection = le ptsinfection = le ptsPlus de 150 espPlus de 150 espèècesces

+/+/-- 15 = pathog15 = pathogèènes frnes frééquents en mquents en méédecinedecinePousse bien sur les milieux de culturePousse bien sur les milieux de culture

Depuis 20 ans Depuis 20 ans tendance actuelletendance actuelleC. albicansC. albicansCandidaCandida non non albicansalbicans

Notamment : Notamment : prophylaxie par Fluconazole et KTprophylaxie par Fluconazole et KTKauffman

CA Up To Date 14.2 18/01/06 Pappas



(3)(3)

RRéépartition de partition de CandidaCandida spp spp (h(héémocultures au CHU : 1998 mocultures au CHU : 1998 ––

2002)2002)

(jaune litt(jaune littéérature)rature)

C. albicans C. albicans (le + fr(le + frééquent)quent) : 46 % : 46 % (44 (44 –– 71 %)71 %)

C. glabrata : C. glabrata : 14 % 14 % (9 (9 -- 24 %)24 %)commensal muqueuse et tcommensal muqueuse et téégument gument

C. parapsilosis : C. parapsilosis : 13 % 13 % (8 (8 –– 13 %) 13 %) commensal peau et KT +++commensal peau et KT +++

C. C. tropicalistropicalis : : 11 % 11 % (7 (7 –– 19 %)19 %)

C. kruseiC. krusei : 2 % : 2 % (0 (0 –– 2 %) 2 %) (+ fr(+ frééquent si utilisation quent si utilisation fluconazolefluconazole en prophylaxie) en prophylaxie) ((flucofluco--R)R)

C. C. inconspicuainconspicua, C. , C. norvegensisnorvegensis ((flucofluco--R)R) : 2 % : 2 % (< 1 %)(< 1 %)

C. C. lusitanialusitania, C. , C. lipolyticalipolytica (potentiellement R (potentiellement R àà ll‘‘AmphoBAmphoB)) : : 2 % 2 % (< 1 %)(< 1 %)

Autres espAutres espèèces isolces isoléées :es : (< 1 %)(< 1 %)

C. C. guilliermondiiguilliermondii, C. , C. dubliniensisdubliniensis, C. , C. pelliculosapelliculosa, C. , C. kefyrkefyr, C. , C. famatafamata, C. , C. rugosarugosa

PathogPathogéénie des candidoses invasivesnie des candidoses invasives 3 facteurs majeurs3 facteurs majeurs

quantitquantitéé de de CandidaCandida et/ou la colonisationet/ou la colonisationprobablement le probablement le prpréé--requisrequis aux infections invasives aux infections invasives A regarder comme facteur de risque MAIS pas = infectionA regarder comme facteur de risque MAIS pas = infectionsuite suite TT ATB TT ATB àà large spectrelarge spectre

AltAltéération des barriration des barrièères muqueuses et cutanres muqueuses et cutanééesesKT IV, chirurgie rKT IV, chirurgie réécente ou traumatisme, mucite scente ou traumatisme, mucite séévvèère re

((chimiochimio-- et radiothet radiothéérapierapie))

DDééficit immunitaireficit immunitaire (notamment neutrop(notamment neutropéénie)nie)

Induisent dissInduisent disséémination et prolifmination et proliféération dans tissus profondsration dans tissus profonds

Mais facteurs iatrogMais facteurs iatrogèènes restent les plus importantsnes restent les plus importantsDePauw

BE Hematologie

2003;9:3-8 Calandra T CID 2004;39:S185-92 Pappas

PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Ostrosky-Zeichner

L Crit

care Med 2006;34:857-44

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique

(1)(1)

Difficile dDifficile d’é’établir un diagnostic confirmtablir un diagnostic confirméé de de candidose invasive sur la seule clinique !candidose invasive sur la seule clinique !HHéémoculturesmocultures

1 h1 héémoculture + affirme le D de candidmoculture + affirme le D de candidéémie !mie !TT TT immimméédiatdiat

Mais candidose invasive : +/Mais candidose invasive : +/-- 50 % 50 % hhéémocmoc. n. néégatives !gatives !amaméélioration par lioration par «« hhéémocmoc fongiquefongique »»+ bien remplir le flacon + bien remplir le flacon 70 %70 %

Isolement de Isolement de CandidaCandida site normalement stsite normalement stéérilerilesuffit au D suffit au D (sauf les urines)(sauf les urines)

Ponction articulaire, LCR, Ponction articulaire, LCR, liqliq. pleural, biopsies organes profonds. pleural, biopsies organes profonds

Ponction dPonction d’’ascite, prascite, prééllèèvements pvements pééritonritonééaux : aux : interprinterpréétation tation pas consensus pas consensus

Meyer MH Hematologie

2003;9:9-15 Rex JH CID 2001;32:1191-200 Pappas


Impact du dImpact du déélai de traitementlai de traitement

Nolla-Salas, Intensive Care Med 1997

46 patients avec 46 patients avec une candidune candidéémiemie

Traitement prTraitement préécoce coce (<48h) vs TT tardif (<48h) vs TT tardif (>48h) apr(>48h) aprèès la s la premipremièère re hhéémocmoc ++

Diagnostic biologique indirectDiagnostic biologique indirect

(2)(2)

DDéétection dtection d’’anticorpsanticorps ((IF, HA, IF, HA, immunoimmuno--éélectrophorlectrophoréésese (IEP), ELISA)(IEP), ELISA)

Attirer lAttirer l’’attention surtout en cas de candidose dissattention surtout en cas de candidose dissééminminéée e chroniquechronique

Limites :Limites :••

ImmunodImmunodéépressionpression

••

DiffDifféérentiation difficile entre colonisation et infectionrentiation difficile entre colonisation et infection••

InterprInterpréétation difficile : tation difficile :

Tenir compte dTenir compte d’’une sune sééroconversion, apparition nombreux arcs en IEProconversion, apparition nombreux arcs en IEPA A éévaluer selon contexte cliniquevaluer selon contexte clinique

En cours dEn cours d’é’évaluationvaluationDDéétection dtection d’’Ag Ag mannanesmannanes + + AcAc antianti--mannanesmannanes (ELISA (ELISA PlateliaPlatelia AcAc/Ag)/Ag)

PCR ???PCR ???Bennett J E NEJM 2006;355:1154-9 Conf

Consensus MMI 2OO4

Diagnostic biologique : conclusionDiagnostic biologique : conclusion

(1)(1)

D prouvD prouvéé sisiHHéémoculture +moculture +Biopsie (histologie ou culture +)Biopsie (histologie ou culture +)Ponction articulaire ou LCR : culture +Ponction articulaire ou LCR : culture +

Arguments en faveur du DArguments en faveur du DCulture + KT et/ou prCulture + KT et/ou prééllèèvements multivements multi--sites +sites +

Echo abdominale, cardiaque, scanner, IRM Echo abdominale, cardiaque, scanner, IRM éévoquant une candidose hvoquant une candidose héépatosplpatosplééniquenique(s(séérologie +++ dans ce cas),rologie +++ dans ce cas), une endocarditeune endocardite

FO FO Pappas

PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Pappas

PG CID 2004;38:161-89

Diagnostic biologique : conclusionDiagnostic biologique : conclusion

(2)(2)

Identification prIdentification préécise de lcise de l’’espespèèce = importantece = importante+/+/-- antifongigrammeantifongigramme

milieu chromogmilieu chromogèène et test rapide biochimique ne et test rapide biochimique (ou agglutination latex) (ou agglutination latex)

distinction rapide distinction rapide C. albicans, C. krusei C. albicans, C. krusei et C. et C. glabrataglabrata

Permet orienter la sensibilitPermet orienter la sensibilitéé

Pappas


CandidaCandida AmphoAmpho

BB 55--FCFC FlucoFluco//ItraItra VoriVori/posa/posa CaspoCaspo/Mica/Micaalbicansalbicans SS SS SS SS SSglabrataglabrata S S àà

II SS SS--DD DD àà

RR S S àà

SS--DD ?DD ? SSkruseikrusei S S àà

II I I àà

RR RR S S àà

SS--DD ?DD ? SSlusitaniaelusitaniae S S àà

RR SS SS SS SSparapsilosisparapsilosis SS SS SS SS S S àà

I ?I ?tropicalistropicalis SS SS SS SS SS

S-DD : sensibilité

dose dépendante dose plus élevée pour efficacté thérapeutique

Traitements des candidoses invasivesTraitements des candidoses invasives

(1)(1) PrPrééambuleambule

BasBaséés majoritairement sur s majoritairement sur éétudes chez pts avec candidtudes chez pts avec candidéémiemie

Seules Seules qqqq éétudes ont inclus des pts avec candidoses tudes ont inclus des pts avec candidoses invasives prouvinvasives prouvéées sans candides sans candidéémiemie

Et que de trEt que de trèès rares s rares éétudes sur EI, endophtalmie, candidoses tudes sur EI, endophtalmie, candidoses ostostééoo--articulaires et marticulaires et mééningitesningites

En cas dEn cas d’’infection grave : certains auteurs recommandent infection grave : certains auteurs recommandent dd’’utiliser un antifongique fongicide ? utiliser un antifongique fongicide ?

MAIS pas dMAIS pas d’é’études publitudes publiéées le confirmant !es le confirmant !

Ostrosky-Zeichner

L Crit

care Med 2006;34:857-44 Pappas


Amphotéricine B Voriconazole Caspofungine

Candida sp. fongicide fongistatique fongicide

Aspergillus sp. fongicide fongicide fongistatique


(2)(2)

En 2004En 2004

ConfConféérence de consensus rence de consensus Prise en charge des candidoses et aspergilloses Prise en charge des candidoses et aspergilloses invasives de linvasives de l’’adulteadulteMed Mal Med Mal InfInf 2004;34:52004;34:5--1313

IDSA IDSA Guidelines for Guidelines for treatmenttreatment of of candidiasiscandidiasisCID 2004;38:161CID 2004;38:161--8989


(3)(3)

Ce quCe qu’’on savait en 2004 on savait en 2004 (1)(1)

AmphotAmphotééricine Bricine B ((GallisGallis RevRev Infect Dis 1990;12:308Infect Dis 1990;12:308--24 24 LeatherLeather HL HL CurCur OpinOpin infect Dis 2002;15:369infect Dis 2002;15:369--75)75)

Reste un TT potentielReste un TT potentiel0,6 mg/kg/j mais 1 mg/kg/j pour 0,6 mg/kg/j mais 1 mg/kg/j pour C. glabrataC. glabrata et et C. kruseiC. kruseiMais effet indMais effet indéésirable : nsirable : nééphrotoxicitphrotoxicitéé

FluconazoleFluconazoleTT de choix si pas ATCD TT par azolTT de choix si pas ATCD TT par azoléé2 2 éétudes VS tudes VS AmphoAmpho B pts non neutropB pts non neutropééniquesniquesRex JH NEJM 1994;331:1325-30 et Phillips P Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997;16:337-45

1 1 éétude VS tude VS AmphoAmpho B chez pts neutropB chez pts neutropééniques niques Anaissie CID 1996;23:964-72

efficacitefficacitéé similairesimilaire

ItraconazoleItraconazoleRôle limitRôle limitééspectre similaire spectre similaire flucofluco mais moins bonne pharmacocinmais moins bonne pharmacocinéétique et tique et toltoléérancerance


(4)(4)Ce quCe qu’’on savait en 2004on savait en 2004

(2)(2)

Formulations lipidiques dFormulations lipidiques d’’AmphoAmpho BBPeu de donnPeu de donnéées que es que LL--AmbAmb et ABLC et ABLC Walsh AAC 1997;41:1944Walsh AAC 1997;41:1944--8 8 NoskinNoskin CID 1998;26:462CID 1998;26:462--77

CoCoûût t éélevlevéé et peu det peu d’é’études randomistudes randomiséées es limitent leur usage limitent leur usage àà situations bien prsituations bien préécisescises

Caspofungine Caspofungine MoraMora--Duarte J NEJM 2002;347:2020Duarte J NEJM 2002;347:2020--99

Vs Vs AmphoAmpho B mais inclus que 12 % pts neutropB mais inclus que 12 % pts neutropééniquesniquesAussi efficace (63,4 % vs 61,7 %) mais moins effets indAussi efficace (63,4 % vs 61,7 %) mais moins effets indéésirablessirables

Voriconazole Voriconazole PerfectPerfect JR CID 2003;36:1122JR CID 2003;36:1122--31 31 OstroskyOstrosky--ZeichnerZeichner L L EurEur j Clin j Clin MicrobiolMicrobiol Infect 2003;22:651Infect 2003;22:651--5555

Etude en 2Etude en 2°° intention intention efficacitefficacitééProblProblèème interaction mme interaction méédicamenteusedicamenteuseUtile pour les souches Utile pour les souches FlucoFluco--R R ((C. kruseiC. krusei //C. C. glabrataglabrata) ) PfallerPfaller MA AAC 2002;46:1723MA AAC 2002;46:1723--66

Alternative Alternative àà AmphoAmpho B ou CaspofungineB ou Caspofungine


(5)

Ce quCe qu’’on savait en 2004on savait en 2004

(3)(3)

Associations : 2 Associations : 2 éétudestudesRex JHRex JH RA en aveugleRA en aveugle Rex JH CID 2003;36:1221Rex JH CID 2003;36:1221--8 8

AmphoAmpho B (5 B (5 -- 6j) + 6j) + FlucoFluco Vs Fluconazole (Vs Fluconazole (C. C. kruseikrusei exclu)exclu)CandidCandidéémie chez pts non neutropmie chez pts non neutropééniques niques Taux succTaux succèès globale s globale àà J 30 > pour association J 30 > pour association (69 % vs 56 %)(69 % vs 56 %)

FongFongéémie plus prolongmie plus prolongéée sous Fluconazole e sous Fluconazole monoTTmonoTTPas Pas ≠≠ sur mortalitsur mortalitéé ou toxicitou toxicitéé

AbeleAbele--Horn MAHorn MA RARA Infection 1996;24:426Infection 1996;24:426--3232

AmphoAmpho B + 5B + 5--FC VS FluconazoleFC VS FluconazoleCandidoses invasives pts rCandidoses invasives pts rééa non neutropa non neutropééniquesniquesEfficacitEfficacitéé similairesimilaireAssociation > en cas de pAssociation > en cas de pééritoniteritonite (55 vs 25 %) (55 vs 25 %)


(6)(6)

Ce quCe qu’’on savait en 2004on savait en 2004

(4)

AssociationsAssociationsConclusions similairesConclusions similaires : :

Consensus 2004Consensus 2004Pas argument suffisant en faveur associationPas argument suffisant en faveur associationSauf certaines localisations (EI, mSauf certaines localisations (EI, mééningite, endophtalmies et ningite, endophtalmies et peutpeut--être certaines infections pêtre certaines infections pééritonritonééales)ales)

IDSAIDSA3 antifongiques en monoth3 antifongiques en monothéérapie rapie bonne efficacitbonne efficacitéé(Caspofungine, Amphot(Caspofungine, Amphotééricine B et Fluconazole)ricine B et Fluconazole)

Mentionnent sans encourager association Mentionnent sans encourager association FlucoFluco + + AmphoAmpho BBMonothMonothéérapie reste TT de choix dans la plupart des rapie reste TT de choix dans la plupart des candidoses invasives et candidcandidoses invasives et candidéémiesmies

VoriconazoleVoriconazole éétude RA non inftude RA non inféérioritrioritéé KullbergKullberg BJ Lancet 2005;366:1435BJ Lancet 2005;366:1435--4242

VoricoVorico VS VS AmphoAmpho B (B (pdtpdt 44--7j) puis 7j) puis FlucoFluco si Ssi S(sinon reste sous (sinon reste sous AmphoAmpho B)B)

CandidCandidéémie pts non neutropmie pts non neutropééniquesniquesVoricoVorico non infnon inféérieur et moins rieur et moins nnééphrotoxiquephrotoxique

MAIS : problMAIS : problèème potentiel de R croisme potentiel de R croiséée apre aprèès TT s TT flucofluco..(+/(+/-- 50 % pts en 50 % pts en ééchec chec FlucoFluco = = ééchec chec VoricoVorico)) PerfectPerfect JR CID 2003;36:1122JR CID 2003;36:1122--31 31


(7)(7) Depuis 2004Depuis 2004

Durée de négativation de l’hémoculture

Décès


(8)(8) Depuis 2004Depuis 2004

EchinocandineEchinocandineCaspoCaspo VS LVS L--AmphoAmpho B TT pts B TT pts neutroneutro TT°° (+/(+/-- ¾¾ PN < 100) RA DAPN < 100) RA DAWalsh TJ NEJM 2004;351:1391Walsh TJ NEJM 2004;351:1391--402402

••

Non infNon inféérioritrioritéé

de Caspofunginede Caspofungine

(33,9 % vs 33,7 %)(33,9 % vs 33,7 %)••

Mais Mais meilleure tolmeilleure toléérancerance

pour Caspofunginepour Caspofungine

MicafungineMicafungine VS LVS L--AmphoAmpho B TT candidose invasive B TT candidose invasive RA DARA DA

••

EfficacitEfficacitéé

comparablecomparable

(89,6 % vs 89,5 %)(89,6 % vs 89,5 %)

Pour ces 2 molPour ces 2 moléécules : pas comparaison avec azolcules : pas comparaison avec azoléé

AnidulafungineAnidulafungine VS VS FlucoFluco RA DARA DA

••

TT candidTT candidéémie et candidoses invasivesmie et candidoses invasives

••

Plus efficacePlus efficace

(75,6 % vs 60,2 %)(75,6 % vs 60,2 %)

et et meilleure surviemeilleure survie

que que FlucoFluco


(9)

En 1En 1°° intentionintention

Fluconazole reste TT de choixFluconazole reste TT de choixPts avec hPts avec héémodynamique stablemodynamique stableSans ATCD TT azolSans ATCD TT azolééNon Non àà risque infection par risque infection par C. glabrataC. glabrata ou ou C. C. kruseikruseiEt candidoses gEt candidoses géénitonito--urinairesurinaires

Fluconazole PAS en 1Fluconazole PAS en 1°° intentionintentionPts avec hPts avec héémodynamique instable ou neutropmodynamique instable ou neutropééniqueniquePolyPolyèène ou ne ou ééchinocandine ouchinocandine ou Voriconazole comme alternativeVoriconazole comme alternativeInfection par Infection par C. glabrataC. glabrata ou ou C. krusei C. krusei suspectsuspectééee(ATCD infection ou connu colonis(ATCD infection ou connu coloniséé))

Adaptation secondairementAdaptation secondairementSpellberg

BJ CID 2006;42:244-51 Bennett J NEJM 2006;355:1154-9


(10) Depuis 2004Depuis 2004

Quid des KT centraux ?Quid des KT centraux ?

Retrait de tous les cathéters = recommandéSpellbergSpellberg CID 2006 CID 2006 2006;42:244-51 confirme Consensus 2004

Car potentiel •

Porte d'entrée

•

Associés à

complications sévères (thrombose septique, EI ou méningite)

Surtout valables pts non neutropéniquesréduction mortalité chez adultes et nouveaux-nés si retrait du KT

Mais peut se discuter en Mais peut se discuter en oncoonco--hhéématologiematologieDonnDonnéées res réécentes : KT = responsable que du quart des candidcentes : KT = responsable que du quart des candidéémiesmies

= = svtsvt translocation digestivetranslocation digestiveCritCritèères res origine probableorigine probable KT si : KT si : Raad I CID 2004;38:1119-27

••

Pas chimiothPas chimiothéérapierapie

anticancanticancééreuse reuse ≤≤

1 mois avant le d1 mois avant le déébut candidbut candidéémie, mie, ••

Pas corticothPas corticothéérapierapie

antantéérieure, rieure, ••

Pas dissPas dissééminationmination

ou autre source secondaire apparente de la candidou autre source secondaire apparente de la candidéémiemie

Candida parapsilosisCandida parapsilosis => cath=> cathééter comme origine de la fongter comme origine de la fongéémiemieRaad

I CID 2004;38:1119-27 Nucci

CID 2002;34:591-99 Walsh CID 2002;34:600-2 Mermel

CID 2001;32:1249-72


(11) Depuis 2004Depuis 2004

Confirmation : Confirmation :

PossibilitPossibilitéé association dans situations particuliassociation dans situations particulièères res

MAIS :MAIS :

CandidCandidéémies et mies et rréésistances secondaires sistances secondaires = inhabituelles= inhabituelles

Association reste non justifiAssociation reste non justifiéée e en RG pour infections aiguen RG pour infections aiguëëss

Johnson MD AAC 2004;48:693-715 Mukherjee

PK CMR 2005;18:163-94 Ostrosky-Zeichner

L Crit

care Med 2006;34:857-44 Antoniadou

A Curr

Opin

Infect Dis 2003;16:539-45

CandidCandidéémie mie (1) et candidose aiguet candidose aiguëë

dissdissééminminééee

(pts neutrop(pts neutropéénique)nique)

TT°° = asp= aspéécifique cifique dans 80 % des candiddans 80 % des candidéémiesmies

Tableau de choc septique Tableau de choc septique dans 20 dans 20 àà 30 % des candid30 % des candidéémiesmies

Manifestations cutanManifestations cutanééeses 1010--15% 15% ((vascularitevascularite des petits Vx)des petits Vx)

Syndrome :Syndrome :TT°°, myalgie + , myalgie + ééruption ruption = caract= caractééristique des ristique des candidcandidéémies chez le mies chez le neutropneutropéénique nique Eruption papuleuse Eruption papuleuse prpréédominant sur le tronc et dominant sur le tronc et extrextréémitmitééss

Wingard

JR CID 2004;39:(suppl1)S38-43 Pappas

P Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Sims

CR Arch

Med Res

2005;36:660-71

CandidCandidéémie et candidose aigumie et candidose aiguëë

dissdissééminminéée e (2)

Avant identification de la souche et CMI Si pas dSi pas d’’antantééccéédent de traitement par azoldent de traitement par azolééss

FUNGIZONE®

(Ampho

B) (1 mg/kg/j) si pas d’insuffisance rénale ou

TRIFLUCAN®

(Fluconazole)

: 800 mg J1 puis 400 mg/j. (enfant : 12 mg/kg/j.)

Si Si neutropneutropéénienie

ou ou éétat instabletat instable

(hypotension, infection progressive)(hypotension, infection progressive)

: FUNGIZONE: FUNGIZONE®® SAUF si IR* ou SAUF si IR* ou ≥≥

2 m2 méédicaments ndicaments nééphrotoxiques** : phrotoxiques** : CancidasCancidas ou formulation lipidiqueou formulation lipidique

Si antSi antééccéédent de traitement par azoldent de traitement par azolééssFonction rénale normale et pas

médicament néphrotoxiqueFonction rénale est anormale

ou médicaments néprotoxiques

FUNGIZONE®

(Amphotéricine B)

1 mg/kg/j

(A1)

Adulte

AMBISOME®

IV (3mg/kg/j)

ou ABELCET®

IV

(5 mg/kg/j) ou

CANCIDAS®

IV 70 mg J1 puis 50 mg/j

EnfantAMBISOME®

3mg/kg/j

ou ABELCET®

5 mg/kg/j ou CANCIDAS®

IV70 mg/m2

J1 [sans dépasser 70 mg dose total]puis 50 mg/m2/j en IV [sans dépasser 50 –

70 mg/j]

* Insuffisance rénale

: clairance de la créatinine < 50 ml/min ou créatininémie

≥

1,5 fois la normale**

Agents néphrotoxiques : Ciclosporine, Tacrolimus, Foscarnet, aminosides, Cisplatine, glycopeptides, Pentamidine

…

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004



(3)

Adaptation du traitement dAdaptation du traitement dèès que la souche est connues que la souche est connue ou si colonisation connue ou si colonisation connue àà

Candida glabrataCandida glabrata ou ou C. C. kruseikrusei

Souche sensible au FluconazoleSouche sensible au Fluconazole : (A1): (A1)

TRIFLUCANTRIFLUCAN®® : : 800 mg 800 mg àà J1 puis 400 mg/j J1 puis 400 mg/j IV/per osIV/per os (d(dèès que possible)s que possible)

Souche Fluconazole R ou SDDSouche Fluconazole R ou SDD (principalement (principalement C. krusei C. krusei et et Candida glabrataCandida glabrata))

si pas dsi pas d’’insuffisance rinsuffisance réénalenale (A1)(A1) :: FUNGIZONEFUNGIZONE®® : 1 mg/kg/j : 1 mg/kg/j

si insuffisance rsi insuffisance réénale ou mnale ou méédicaments ndicaments nééphrotoxiquesphrotoxiques ::

CANCIDASCANCIDAS®® ou AMBISOMEou AMBISOME®® IV IV ou VFENDou VFEND®® IV (si IV (si cl. cl. CrCrééatat > 50 ml/min > 50 ml/min et et ou selon la CMI)ou selon la CMI)

relais per os par VFENDrelais per os par VFEND®® (selon la CMI) d(selon la CMI) dèès que possible sauf trouble digestifs que possible sauf trouble digestif

Pour Pour Candida lusitaniaeCandida lusitaniae prprééfféérer TRIFLUCANrer TRIFLUCAN®®

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus 2004



(4)

PrPréécautionscautions retrait, dans la mesure du possible, des cathéters vasculaires (B3) Ce retrait peut se discuter en onco-hématologie et oncologie (sauf si C. parapsilosis : retrait alors indispensable)

DurDuréée du traitemente du traitementcandidémies : 2 sem. après dernière hémoculture positive

et la disparition des signes d’infection (C3)ou au moins 7 j après correction de la neutropénie (PMN > 500/mm3)

et régression des symptômesautres localisations (avec ou sans candidémie) : durée souvent plus prolongéeEchec TT initial (T°, persistance hémoc. positives) lors évaluation fin de la 1° semaine TT

nécessite une discussion collégiale

SurveillanceSurveillance Surveillance de tous les pts avec candidémie pendant au moins 3 mois après l’épisode initial. (risque de complications tardives en particulier ostéo-articulaires)

AssociationAssociation uniquement en cas de localisation oculaire, cérébrale et cardiaque, infections à

rechutes et certaines péritonites graves

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus

Candidose hCandidose héépatosplpatosplééniquenique

(1) ou candidose dissou candidose dissééminminéée chroniquee chronique

Contexte Contexte : chimioth: chimiothéérapie lourde avec candidose invasive rapie lourde avec candidose invasive durant la pdurant la péériode de neutropriode de neutropéénie prolongnie prolongéée se séévvèère re En phase de rEn phase de réécupcupéération des PNration des PN : T: T°° + + douldoul. hypochondre D. hypochondre DDiagnosticDiagnostic

SvtSvt hhéépatompatoméégalie et galie et phosphatases alcalinesphosphatases alcalinesEchographie, scan ou IRM : lEchographie, scan ou IRM : léésions nodulaires multiples dans foie, la sions nodulaires multiples dans foie, la rate, le rein et rarement le poumon rate, le rein et rarement le poumon ATCD de candidATCD de candidéémie et aspect mie et aspect clinicoclinico--radiologiqueradiologiqueSans ATCD candidSans ATCD candidéémie : biopsie mie : biopsie scannographiquescannographique (exclure autres D)(exclure autres D)

Kontoyiannis

DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721-39 Pappas

PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Halkic

N NEJM 2007;356:4

Candidose hCandidose héépatosplpatosplééniquenique

(2) ou candidose dissou candidose dissééminminéée chroniquee chronique

Patients cliniquement stables : TRIFLUCAN (6 à 12 mg/kg/j) (B3)

Patients plus sévères ou réfractaires : AMBISOME (3-5 mg/kg/j

voire Caspofungine si échec 1°

TT

Durée : 6 mois en moyenneCorticothérapie associée ?

Efficace et bien tolérée en cas d’infection réfractaire aux antifongiques seulesSchéma proposé : TT 3 semaines par antifongique puis adjonction d’un corticostéroïde associé au TT antifongiqueF. Legrand et al 16th ISHAM Paris 25-29/06/06


Kontoyiannis

DP Infect Dis Clin N Am 2000;14:721 Kauffman

CA Up To Date 13/01/2005 V14.3

CandidurieCandidurie

(1)

CandidaCandida sp. dans les urines sp. dans les urines (DD difficile +++)(DD difficile +++)

Contamination Contamination (2(2°° ECBU ECBU nnéégative)gative)

Colonisation Colonisation (leucocyturie et (leucocyturie et nbrenbre de germes aident peu ! Souvent pts sondde germes aident peu ! Souvent pts sondéés)s)

Infection urinaire primaire ou secondaire Infection urinaire primaire ou secondaire àà une une dissdisséémination hmination héématogmatogèènene (utilit(utilitéé TDM TDM –– IRM)IRM)

Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 692692

Sur 530 pts avec candidurie (suivi 12 semaines)Sur 530 pts avec candidurie (suivi 12 semaines)7 (1,3 %) avaient des HC positives 7 (1,3 %) avaient des HC positives àà CandidaCandida spsp..

Candidurie : jamais en tant que tel indication Candidurie : jamais en tant que tel indication TT curatif !TT curatif !

Kauffman CA Clin Infect Dis 2000;30:14-18 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6


(2)

Indications limitIndications limitééeses aux situations suivantesaux situations suivantes ::

CandidCandidéémie associmie associééee

PyPyéélonlonééphrite phrite àà CandidaCandida••

DiabDiabéétique avec IR, ntique avec IR, néécrose papillaire, uropathie obstructive crose papillaire, uropathie obstructive

••

Bilan lBilan léésionnel Rx. confirmant la suppuration localesionnel Rx. confirmant la suppuration locale••

Drainage chirurgical associDrainage chirurgical associéé

impimpéératifratif

Candidurie asymptomatique chez un pts Candidurie asymptomatique chez un pts àà risquerisque (B3)(B3)

••

NeutropNeutropéénie nie (marqueur d(marqueur d’’infection dissinfection dissééminminéée)e)

••

ProcProcéédure urologique invasivedure urologique invasive••

Enfant de petit poids de naissanceEnfant de petit poids de naissance

••

Greffon rGreffon réénal nal (discut(discutéé

actuellement TT au cas/cas!)actuellement TT au cas/cas!)

Consensus 2004 Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Cox GM Up To Date 27/06/2006 V14.3 Safdar N CID 2005;40:1413-21


(3)

Candidurie asymptomatique sans facteur de risque :Abstention thérapeutique (D3) Ablation sonde urinaire, arrêt ATB inutile et correction éventuelle d'un diabète

SI indication de traitement dSI indication de traitement d’’une candidurie une candidurie : : Pas de diminution des doses en cas dPas de diminution des doses en cas d’’insuffisance rinsuffisance réénalenalePas dPas d’’utilisation des formulations lipidiquesutilisation des formulations lipidiquesVoriconazole ou Caspofungine (pas excrVoriconazole ou Caspofungine (pas excrééttéée dans urines mais [ ] tissulaires OKe dans urines mais [ ] tissulaires OK

que si pas dque si pas d’’alternativealternative

TRIFLUCANTRIFLUCAN : : 400 mg 400 mg àà J1 puis 200 mg/j (400 mg/j si Candida glabrata)J1 puis 200 mg/j (400 mg/j si Candida glabrata)

Si Candida Si Candida FlucoFluco--RR : Amphot: Amphotééricine B ricine B (0,6 (0,6 àà 1 mg/kg/j) 1 mg/kg/j)

Retrait (si possible)Retrait (si possible) tout mattout matéériel riel éétranger dans les voies urinaires, tranger dans les voies urinaires, sinonsinon : changement de mat: changement de matéérielriel

DurDurééee : 14 j : 14 j PNA : PNA : 2 2 àà 6 sem. et drainage chirurgical si n6 sem. et drainage chirurgical si néécessairecessaire

Commission des anti-infectieux CHU Besançon

Kauffman CA CID 2005;41:S371-6 Pappas PG CID2004;38:161-89

Isolement de Isolement de CandidaCandida sp. au niveau de sp. au niveau de ll’’arbre respiratoire infarbre respiratoire inféérieurrieur

(1)

Au vu des Au vu des éétudes histologiquestudes histologiques,, la pneumonie la pneumonie ààCandidaCandida sp. primitive est exceptionnellesp. primitive est exceptionnelle

Cet isolement peut être le tCet isolement peut être le téémoinmoinDD’’une vraie pneumonie au cours dune vraie pneumonie au cours d’’une candidune candidéémiemieDD’’une simple colonisation une simple colonisation trachtrachééoo--bronchiquebronchique

Affirmer la pneumonie Affirmer la pneumonie àà CandidaCandida sp. sp. sans sans hhéémocmoc + ou confirmation histologique + ou confirmation histologique = erreur= erreur (B3)(B3)

Consensus 2004 Aratani Y Infect Immun 1999;67:1828-36 El-Ebiary M AJRCCM 1997;156:583-90 Azoulay E Réanimation 2001;10: 323-328 Rex JH et al. Clin Infect Dis 2000;30: 662-678 Ogungbamigbe TT Chest 2005;128(Suppl):328S Petrocheilou-paschou CMI 2002;8:806-9

Isolement de Isolement de CandidaCandida sp. au niveau de sp. au niveau de ll’’arbre respiratoire infarbre respiratoire inféérieurrieur

(2)

Seuls les pts avec HC + seront traitSeuls les pts avec HC + seront traitéés :s :Patients avec candidPatients avec candidéémie et localisation pulmonairemie et localisation pulmonaire

ModalitModalitéés ths théérapeutiques = TT des candidrapeutiques = TT des candidéémiesmies

Les autres cas, isolement = colonisationLes autres cas, isolement = colonisationAbstention thAbstention théérapeutique de rigueurrapeutique de rigueur

Prise en compte pour un Prise en compte pour un ééventuel TT probabilisteventuel TT probabiliste

Al-Ebiary. Am J Respir

Crit

Care Med 1997;156:583-90 Rello

Chest 1998;114:146-9

Pappas


Isolement de Isolement de CandidaCandida au niveau pau niveau pééritonritonééalal

(1)(1)

PéritonitesPPééritonites secondaires sans dritonites secondaires sans dééfaillance d'organesfaillance d'organes : TT = chirurgical: TT = chirurgical

PPééritonites communautairesritonites communautaires => pas de TT empirique=> pas de TT empirique

PPééritonites postopritonites postopéératoiresratoires : : (en attente culture du liquide p(en attente culture du liquide pééritonritonééale)ale)

Infection grave (choc) => TT antifongique empiriqueInfection grave (choc) => TT antifongique empiriqueAbsence infection grave => pas TT empiriqueAbsence infection grave => pas TT empiriqueCulture du liquide pCulture du liquide pééritonritonééalal

••

POSITIVE => Traitement antifongique curatif adaptPOSITIVE => Traitement antifongique curatif adaptéé••

NEGATIF => Pas de traitement dNEGATIF => Pas de traitement dééfinitif finitif (arrêt si traitement empirique(arrêt si traitement empirique))

TRIFLUCANTRIFLUCAN : : 800 mg/j J1 puis 400 mg/j si souches sensibles (B2)800 mg/j J1 puis 400 mg/j si souches sensibles (B2)

C. glabrataC. glabrata SDDSDD (avec CMI (avec CMI ≤≤ 1212--16) : TRIFLUCAN16) : TRIFLUCAN : : 800 mg/j 800 mg/j (adulte)(adulte)

CandidaCandida FlucoFluco--RR : : AmphoAmpho B (BB (B 3) 3) ouou Caspofungine Caspofungine ou ou VoriconazoleVoriconazole

Situations gravesSituations graves : : ééventuellementventuellement : TRIFLUCAN + ANCOTIL: TRIFLUCAN + ANCOTIL

DurDurééee : habituellement 2 : habituellement 2 àà 3 semaines3 semainesCommission des anti-infectieux CHU Besançon

Isolement de Isolement de CandidaCandida au niveau pau niveau pééritonritonééalal

(2)

PancrPancrééatite aiguatite aiguëë nnéécrosantecrosante

si prsi prééllèèvements per opvements per opéératoires ou site profond ratoires ou site profond positifs positifs àà CandidaCandida

TRIFLUCAN TRIFLUCAN (bonne diffusion)(bonne diffusion) ((ShaileshShailesh AAC 2000;44:2569AAC 2000;44:2569--71) 71)

ouou FUNGIZONEFUNGIZONE

DurDurééee : 2 : 2 àà 3 semaines3 semaines

PPééritonite sur KT de DP ritonite sur KT de DP àà demeuredemeureAblation du cathAblation du cathééter ter (repose du KT apr(repose du KT aprèès de 2 semaines de traitement) (B3)s de 2 semaines de traitement) (B3)

Si isolement de Candida Si isolement de Candida spsp pur ou prpur ou préédominant + sepsisdominant + sepsisFUNGIZONE ou TRIFLUCAN (B3)FUNGIZONE ou TRIFLUCAN (B3)

Commission des anti-infectieux CHU Besançon

Candidose oculaireCandidose oculaire ChoriorChorioréétinitetinite

((vitrvitrèè

peu ou pas atteint)/peu ou pas atteint)/Endophtalmie Endophtalmie (atteinte (atteinte vitrvitrèè

+++)+++)

10 10 –– 20 % des candid20 % des candidéémies non traitmies non traitéées es FO pour toute candidFO pour toute candidéémiemie

Atteinte unilatAtteinte unilatééralerale (en RG) et (en RG) et C. albicansC. albicans +/+/-- 90 %90 %

FO : nodules rFO : nodules réétiniens blanchâtres ou jaunâtrestiniens blanchâtres ou jaunâtresUn retard diagnostique peut conduire Un retard diagnostique peut conduire àà une perte de la visionune perte de la vision

TraitementTraitementAmpho B (1 à 1,5 mg/kg/j) +/- 5 FC (ANCOTIL®) (25 mg/kgx4/j)

Relais TRIFLUCAN (si Fluco-S) IV/PO (400 à 800 mg/j) (B3)

VFEND (C3) : 400 mg/j per os

Durée : jusqu'à résolution complète clinique ou conviction d’une stérilisationsoit au moins 6 à 12 semaines

Endophtalmie : vitrectomie précoce + injection intra-vitréenne Ampho B(10 µgr) à discuter avec les ophtalmologues

Pappas PG CID2004;38:161-89 Pappas

PG Infect Dis Clin N Am 2006;20:485-506 Breit

SM Am J Ophthalmol

2005;139:135-40 Kauffman

CA Up To Date 21/06:2006 V 14.3 Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus

MMééningite et abcningite et abcèès cs céérréébraux braux àà

Candida Candida (1)

RareRareVoie hVoie héématogmatogèène pts trne pts trèès ID s ID [[notnotTT prpréématurmaturéés]s] ou exogou exogèènene

MMééningite ningite AbcAbcèès cs céérréébraux soit isolbraux soit isoléés ou associs ou associéés ms mééningiteningite

D : culture LCR D : culture LCR (positif : +/(positif : +/-- 80 %) 80 %) ou abcou abcèèss

Mattiuzi

G BJH 2005;131:287-30 Cisneros Herreos

JM CMI 2006;12(Suppl7):53-64 Kauffman

CA Up To Date 20/6/2006 V14.3

Diffusion des antifongiques LCRDiffusion des antifongiques LCRBonne pBonne péénnéétrationtration Faible pFaible péénnéétrationtration

**FlucytosineFlucytosine

: 74 % (par % [ ] : 74 % (par % [ ] sgsg))*Fluconazole : 60 *Fluconazole : 60 --

70 %70 %

*Voriconazole : 50 %*Voriconazole : 50 %

--

AmphoAmpho

B : < 4 %B : < 4 %--

Formulations lipidiques : Formulations lipidiques : LL--AmbAmb

> ABLC> ABLC

--

Caspofungine mais efficacitCaspofungine mais efficacitéé

clinique clinique (case report)(case report)

MMééningite ningite àà

CandidaCandida

(2)

AmphoAmpho BB (1mg/kg/jour)(1mg/kg/jour) + + 5 FC 5 FC (ANCOTIL)(ANCOTIL) (25 mg/kg x 4/j)(25 mg/kg x 4/j)(S (S àà tester pour 5FC (B3) tester pour 5FC (B3) Dosages Dosages sgsg 5 FC : 405 FC : 40--60 60 µµg/ml)g/ml)

Autres possibilitAutres possibilitééss ((àà discuter) : discuter) : Voriconazole ou Voriconazole ou LL--AmBAmB (AMBISOME(AMBISOME®®)) (5 mg/kg/j)(5 mg/kg/j)

FluconazoleFluconazole : +/: +/-- FlucytosineFlucytosinePAS d'emblPAS d'embléée e (selon CMI de la souche (selon CMI de la souche Candida Candida isolisoléée)e)

DurDurééee : 4 semaines minima apr: 4 semaines minima aprèès rs réésolution des signes solution des signes et symptômes et symptômes (suivi PL et scan)(suivi PL et scan)

6 6 àà 8 semaines8 semaines

Commission des anti-infectieux CHU Besançon et consensus Kauffman

CA Up To Date 20/6/2006 V14.3 Pappas

PG CID 2004;38:161-89 Mattiuzi

G BJH 2005;131:287-30

OstOstééites, arthrites, mites, arthrites, méédiastinites diastinites àà

CandidaCandida

Surtout atteinte lombaire (mais atteinte os longs = possible)Surtout atteinte lombaire (mais atteinte os longs = possible)

Contexte : douleurs lombaires progressives de type Contexte : douleurs lombaires progressives de type inflammatoire + Tinflammatoire + T°° qqqq semaines ou mois aprsemaines ou mois aprèès candids candidéémiemie

RX : aspRX : aspéécifique cifique D par biopsieD par biopsie

TraitementTraitementNettoyage chirurgical + FUNGIZONE Nettoyage chirurgical + FUNGIZONE (0,5 (0,5 àà 1 mg/kg/j)1 mg/kg/j)pdtpdt 2 2 àà 3 semaines puis relais po TRIFLUCAN 3 semaines puis relais po TRIFLUCAN (6 mg/kg/j)(6 mg/kg/j) (C3)

DurDuréée totalee totale : : 6 6 àà 12 mois 12 mois (atteinte osseuse)(atteinte osseuse)6 semaines 6 semaines (atteinte articulaire sans atteinte osseuse)(atteinte articulaire sans atteinte osseuse) (B3)(B3)

Souches FluconazoleSouches Fluconazole--RR et Voriconazole S: VFEND et Voriconazole S: VFEND (C3)(C3)


Pappas


Endocardite Endocardite àà

CandidaCandidaRareRare (2 (2 àà 4 % des EI !)4 % des EI !)

Principaux facteurs de risque :Principaux facteurs de risque :KT au long court (veineux ou hKT au long court (veineux ou héémodialyse)modialyse)Anomalie valvulaire ou prothAnomalie valvulaire ou prothèèseseToxicomanie (hToxicomanie (hééroroïïne)ne)

DD : : hhéémocultures mocultures (en RG +)(en RG +) et et ééchographie cardiaquechographie cardiaque

Prise en charge mPrise en charge méédicodico--chirurgicalechirurgicale••

Souvent : remplacement valvulaire prSouvent : remplacement valvulaire préécocecoce

Antifongiques fongicides de prAntifongiques fongicides de prééfféérence rence ••

AmphoAmpho

B pB péénnèètre mal dans vtre mal dans vééggéétations mais certain succtations mais certain succèèss••

IntIntéérêt potentiel des formulations lipidiques (mais peu de donnrêt potentiel des formulations lipidiques (mais peu de donnéées)es)

11°° choix : choix : AmphoBAmphoB (1mg/kg/j)(1mg/kg/j) + 5 + 5 FcFc (25 mg x 4/j)(25 mg x 4/j)

22°° choix : choix : FluconazoleFluconazole (400 mg x 2/j)(400 mg x 2/j)

33°° choix : choix : CaspofungineCaspofungine (70 mg J1 puis 50 mg (adaptation au poids!)(70 mg J1 puis 50 mg (adaptation au poids!)

DurDuréée de TT : e de TT : > 6 sem. > 6 sem. postpost--opopéératoiresratoires voire voire àà vie !vie !Elliot TJ JAC 2004;54:978 Baddour

LM Circulation 2005;111;e416-7 Pappas


Concept du TT antifongique en rConcept du TT antifongique en rééanimationanimation

Grenouillet F J Invasive Fungal

Infect 2007 in press

Prophylaxie Préemptif Empirique Curatif

Traitement antifongiqueTraitement antifongique

Place du TT prPlace du TT prééemptif / probabiliste emptif / probabiliste des infections des infections àà

CandidaCandida spsp. en r. en rééanimationanimation

(1)

AprAprèès chirurgies chirurgie colonisation colonisation chez ces Ptschez ces PtsMais minoritMais minoritéé (+/(+/-- 1%) 1%) candidose invasive candidose invasive MortalitMortalitéé : 35: 35--60 %60 %

DifficultDifficultéé dd’’identifier les patients les plus identifier les patients les plus àà risquerisqueSignes cliniques sSignes cliniques séévvèères = trop tardifsres = trop tardifsFacteurs de risque du patient peuvent aiderFacteurs de risque du patient peuvent aiderIndex de colonisation non validIndex de colonisation non validéé

Consensus 2004Consensus 2004Pas de validation, maisPas de validation, mais……

••

en cas de sepsis sen cas de sepsis séévvèère, sans doc. bactre, sans doc. bactéériologique,riologique,••

colonisation de plusieurs sites, colonisation de plusieurs sites,

••

facteurs de risque de candidose invasivefacteurs de risque de candidose invasivetraitement prtraitement prééemptif ? emptif ? (C3)(C3) (cf. TT candid(cf. TT candidéémies)mies)

Consensus 2004 Eggimannn

P Surg

Infect 2006;7(Suppl2):S53-6

Valeur diagnostique de la colonisation fongique / survenue d’une candidémie ou candidose viscérale

Wey Arch Intern Med 1989;149:2349-53

Colonisation = facteur de risque de candidémie (OR=10,37)

Pittet D Ann Surg 1994; 220: 751-758

29 patients de réanimation chirurgicale

Étude de la colonisation

Index de colonisation: Nb de sites colonisés/étudiés

« Critiques » du travail de Pittet8/18 patients colonisés > 2 sites n’ont jamais développéd’infection sévère à Candida sp.

2 patients avec colonisation = 2 sites ont fait une candidémie

patients colonisés

patients infectés

nombre de sites «fortement»

colonisés ICC

=

nombre de sites prélevés

nombre de sites colonisés

IC

=nombre de sites

prélevés

IC seuil : 0,5

ICC seuil : 0,4

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 20 40 60 80 100 120 140

Jour de colonisation après entrée en USI

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 20 40 60 80 100 120 140

Jour de colonisation après entrée en USI

Pittet

D Ann Surg

1994; 220: 751-758

Place TT prPlace TT prééemptif et/ou probabiliste infections emptif et/ou probabiliste infections àà

CandidaCandida en ren rééa. chirurgicalea. chirurgicale

(2)(2)

Traitement prTraitement prééemptifemptif

(prophylaxie cibl(prophylaxie cibléée) e) Depuis 2004Depuis 2004

Etude avant / aprEtude avant / aprèès s pts pts ≥≥ 5j en r5j en rééaa

Suivi prospectif de 478 pts Suivi prospectif de 478 pts Fluconazole IV * Fluconazole IV * 800 mg J1 puis 400 mg/j 800 mg J1 puis 400 mg/j si index de colonisation si index de colonisation ≥≥ àà,04,04ComparComparéé incidence (7 %) des incidence (7 %) des candidoses invasives (CI) chez candidoses invasives (CI) chez 455 pts (contrôle r455 pts (contrôle réétrospectif)trospectif)Suivi mycologique Suivi mycologique hebdomadaire depuis hebdomadaire depuis ll’’admission admission sortie : sortie : éétablissement dtablissement d’’un index de un index de colonisationcolonisation

3,8

7

0

2,2

0

1

2

3

4

5

6

7

Candida Infections SICU AcquiredCandida

FluconazoleControl

Piarroux et al Crit Care Med 2004; 32:2443-49

P = 0.03 P < 0.001

Fréquence Incidence des CI globale CI acquise

en réa

* * 96 pts avec score CCI > 4 96 pts avec score CCI > 4 FluconazoleFluconazole (pour 10 (pour 10 éévvèènements nements éévitvitéés)s)sans sans éémergence de R !mergence de R !

TT prTT prééemptif et probabiliste des infections emptif et probabiliste des infections àà

CandidaCandida sp en rsp en rééanimationanimation

(3)

En rEn rééanimation manimation méédicaledicale consensus 2004consensus 2004

En rEn rééanimation chirurgicaleanimation chirurgicale ::pts hospitalispts hospitaliséés s ≥≥ 5 j et ICC 5 j et ICC (index de colonisation corrig(index de colonisation corrigéé)) ≥≥ 0,40,4

TRIFLUCANTRIFLUCAN : : 800 mg puis 400 mg/j800 mg puis 400 mg/j

souche souche FlucoFluco--R ou SDD : R ou SDD : àà discuter au cas par casdiscuter au cas par cas

DurDurééee : 2 semaines : 2 semaines

Commission des anti-infectieux CHU Besançon Kettani

A J Mycol

Med 2006;16:16-25 Golan Y Ann Intern

Med 2005;143:857-69 De Pauw

B Surg

Infect 2006;7(Suppl2):S93-6 Leon

C Crit

Care Med 2006;34:730-7 Ostrosky-Zeichner

Crit

care Med 2006;34:857-44Piarroux

R Crit

Care Med 2004;32:2443-9 Conf

consensus 2004 Eggimannn

P Surg

Infect 2006;7(Suppl2):S53-6

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