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Antoine DelageMDCM, FRCPC
Institut universitaire de cardiologieet pneumolgie de Québec
Introduction:Quatre questions fondamentales
Un sujet atteint de cancer développe un épanchement pleural:
S’agit-il d’un épanchement néoplasique ou paranéoplasique?Quel est le pronostic de la maladie?Sera-t-il soulagé par le traitement?Quelle est la meilleure option thérapeutique?
Epanchement pleural et cancer:Diagnostic différentiel
Epanchement néoplasiqueÉpanchement paranéoplasique:
Compression ou obstruction bronchiqueMédicamenteux (www.pneumotox.org)ParapneumoniqueEmbolie pulmonaireChylothoraxInsuffisance cardiaque« Trapped lung »« Trapped lung »Trapped lung »
Epanchement pleural et cancer:Thoracentèse en premier lieu
Thoracentèse diagnostique…Transudatif vs exudatifDécompte cellulaireCytologie (sensibilité de 65% pour une ponction, 92% après 2 ponctions)
…et thérapeutique25% de épanchements sont asymptomatiquesDéterminer si l’évacuation de liquide corrige la dyspnée et autres symptômesAttention si plus de 1500 ml à la fois
Epanchement pleural malinSite primaire et fréquence
Dépendant de la tumeur primaire:Survie médiane générale: 3-12 moisPoumon: environ 1 moisSein: 11-15 mois
Facteurs prédictifs:Aucun facteur clinique corréléIndice de Karnofsky relié à la survie dans une étude rétrospective (<30 vs >70)
Epanchement pleural malinPronostic
Options thérapeutiques
Observation:Asymptomatique ou en fin de vie
Thoracentèses répétéesChimiothérapie/ radiothérapiePleurodèse:
Thoracoscopie médicale ou VATSDrain thoracique
Cathéter pleural tunnelisé
Options thérapeutiquesThoracentèses répétitives
Option acceptable pour le patient ayant un mauvais statut de performance ou une survie prédite très courteÉvite l’hospitalisationAcceptable chez les sujets dont l’épanchement se réaccummulelentement (>2-3 mois)
Gros drain (24-32F) vs petit drain (10-14F):
Équivalent dans les études mais gros drain cause plus d’inconfort
Pour pleurodèse via drain thoracique:3 études randomisées comparant drains de calibres gros et petit n’ont démontré aucune différence
Options thérapeutiquesDrainage percutané
Administration d’un agent sclérosant via le drain thoracique ou par thoracoscopiePoudrage vs instillation via drainSi drain en place:
Réexpansion radiologique vs drainage < 150 ml/ jr: équivalent mais durée de séjour plus courte si on se fie à la radiologie
Options thérapeutiquesPleurodèse chimique
Talc (silicate de magnésie)Dose de 5 g diluée dans 50-100 mlCas rapportés d’ARDS et d’hypoxie avec talc non-calibré mais risque moindre avec talc àgrosses particules (> 15 um)Efficacité 81-100% selon études
Bléomycine (60,000U)Moins efficace et plus coûteuse (79% vs 90% dans une étude vs talc)
Tétracycline (750 mg)Probablement moins efficace et plus douloureux
Pleurodèse chimiqueAgents sclérosants
Analgésie: Lidocaïne 3 mg/kg (ad 250 mg) intrapleuraleréduit la douleurAINS pour la douleur post-instillation mais pourrait nuire (études animales)
Pas nécessaire de faire tourner le patientClamper le drain pour une heure après l’administrationEnlever le drain 24-48 h après si peu de drainage
Pleurodèse chimiqueTechnique
Pour confirmer un diagnostic suspectéchez un patient avec un bon état général et cytologie pleurale négativeFaible taux de complicationsSensibilité >90%Peut faire pleurodèse par poudrage avec efficacité 77-100%Pleurectomie est très morbide par contre (19% mortalité périopératoire)
Options thérapeutiquesThoracoscopie
Indication principale:Épanchement récurrent malgré pleurodèse«Trapped lung »
Insertion peut-être faite en ambulatoireDrainage fait au besoin en externe avec système dédiéUtilisée en première intention dans certains centresDésavantage: coût élevé
Options thérapeutiquesCathéters pleuraux tunnelisé
Cathéters pleuraux tunnelisés
Cathéter avant insertion Système de drainage
Cathéters pleuraux tunnelisés
Cathéters pleuraux tunnelisés
Série de 250 patients avec épanchement pleural néoplasiqueSoulagement de la dyspnée dans 88% des sujetsPleurodèse spontanée chez 42,9% après environ 6 semaines
Indications:« Trapped lung »Mauvais statut de performanceÉchec à la pleurodèseVeut éviter l’hospitalisation
Contre-indications:Survie très courte attendueCoagulopathieDermatite radique ou infection au site prévuChylothoraxEmpyème ou épanchement multi-loculé
Cathéters pleuraux tunnelisés
Conclusion
Premier réflexe devant un épanchement chez le sujet atteint de cancer: thoracentèse diagnostique et thérapeutiqueSi réponse symptomatique:
Drainage percutané et pleurodèseThoracoscopie si cytologie négativeCathéter tunnelisé
Le but sera toujours le soulagement de la dyspnée et éviter de prolonger le séjour intra-hospitalier