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APPAREIL LOCOMOTEUR – Sémiologie locale, clinique, biologique et radiologique - Épaule

26/11/15 (8h-9h)MACÉ Elodie D1CR : SEISSON PaulAppareil LocomoteurPr. A. ROCHWERGER14 Pages

Sémiologie locale, clinique, biologique et radiologique : L'Épaule.

A. Sémiologie du membre supérieur

I. Rappel anatomique général

L'épaule c'est l'ensemble de la tête de l'humérus, la glène en face, et surtout, en plus de l'appareil ligamentaire,une couverture musculaire, constituée par les muscles de la coiffe des rotateurs (nappe tendineuse, venantrecouvrir l'ensemble de la tête humérale).

Il y a beaucoup de maladies qui vont apparaitre sur ces tendons, comme la pathologie du vieillissement; lamanifestation se passe surtout dans l'espace sous-acromial (avec l'acromion dans la partie supérieure, etlatéralement le deltoïde qui vient recouvrir l'ensemble, il s'agit du muscle moteur principal de l'épaule).

Depuis la glène : • Au dessus, part le tendon du long biceps, • En bas part, en infra-glénoïdien, le tendon du triceps.

Il y a une véritable enveloppe musculaire très importante dans le fonctionnement de l'épaule.

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Plan : A. Sémiologie du membre supérieur

I. Rappel anatomique général II. Les tendons III. Repères anatomiques visuels IV. Les muscles rotateurs V. Palpation VI. Mobilité VII. Sémiologie analytique VIII.Examen neurologique IX.Examen paraclinique

B. Pathologies traumatiques I. La fracture claviculaire II. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus III. Fracture de l'humérus

C. Pathologies non fracturaires I. Disjonction acromio-claviculaire II. Luxationde l'épaule

D. Epaule non traumatique I. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs II. Omarthrose III. Ostéonécrose IV. Tableaux plus rares


Il existe des ligaments, qui vont renforcer la capsule, ce qui est extrêmement important car l'épaule est trèsmobile, c'est l'articulation la plus mobile chez l'homme, elle permet de grandes amplitudes de mouvements. Dece fait, elle est sujette à une certaine fragilité, puisque seuls les ligaments glénoïdiens (supérieur, moyen etinférieur) vont assurer la solidité de l'articulation. C'est une articulation soumise à de fortes contraintes, qui vapouvoir se luxer.

II. Les tendons

On retrouve différents tendons chacun correspondant avec son muscle: Ils s’insèrent respectivement :• Au sommet de l'épaule: le supra épineux, • Un peu en dessous : l'infra épineux,• Plus loin en arrière : le petit rond,• En avant de l'articulation: le sub-scapulaire,• Au milieu : un tendon de passage appartenant au long biceps (il passe à l'intérieur de l’articulation alors

qu'il est d'insertion extra-articulaire. Entouré de synoviale, et se « mélange » aux tendons de la coiffedes rotateurs).

III. Repères anatomiques visuels

L'épaule possède des repères visuels : • Le galbe du deltoïde, qui est sous tendu par

l'extrémité supérieure de l'humérus,• Le relief osseux de la clavicule,• Le relief de l'articulation acromio-claviculaire, • L'acromion,• L'épine de l'omoplate, • Et le sillon delto-pectoral.

IV. Muscles rotateurs

La rotation interne : C'est d'abord le muscle subscapulaire, en avant, plaqué sur l'omoplate, qui vient se fixer sur le tuberculemineur de l'épaule (= trochin).Mais aussi les 3 « grands » (très puissants) à tendons épais venant se terminer à la partie postéro-médiale del'humérus :

• Muscle grand dorsal,• Muscle grand pectoral, • Muscle grand rond.

La rotation externe est beaucoup plus modeste : • 2 muscles à distance : muscle trapèze, et muscle grand dentelé, • Et 2 muscles plus petits : petit rond et infra-épineux.

Sur le plan sémiologique, dès qu'il y a une atteinte (souvent par usure), la rotation externe sera mal supplée pard'autres muscles; la sémiologie sera extrêmement parlante car l'atteinte est très pénalisante pour le patient.

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V. Palpation

Sur le plan palpatoire, dans le creux axillaire : on cherchera le pouls axillaire et d'éventuelles massesganglionnaires axillaires.

Et au dessus, en avant, on va pouvoir palper le sillon delto-pectoral, au fond duquel on trouve le relief del'apophyse coracoïde.A cela s'ajoute tous les reliefs visuels qui sont palpables.

VI. Mobilité

• Abduction : On part de la position zéro, les bras le long du corps, et on va monter dans le plan frontal selon un axe antéro-postérieur : abduction. Elle est en réalité très limitée dans la gléno-humérale qui n'excède pas 70° (donc quandl'omoplate est maintenu fixe). Lorsque l'on arrive à monter le bras, à la verticale c'est une abduction complètede 180° (l'omoplate est libre).La fin de la mobilité de l'épaule se fait dans la colonne vertébrale ; si une pathologie bloque cette mobilitévertébrale (et que l'épaule est saine), il n'aura pas les 180°.

De la même manière, si l'articulation gléno-humérale est pathologique (totalement bloquée) il va persister unemobilité de l'épaule qui permettra d'avoir 90° d'abduction.

• Adduction : C'est le mouvement inverse, dans le même plan frontal, antéro-postérieur. Elle est limitée par la présence duthorax. On dit que c'est un mouvement simple, or pour réaliser une adduction, il faut envoyer le bras en avantpour le faire passer devant le tronc, ou en arrière pour le faire passer derrière : c'est un mouvement combiné. Iln'excède pas 30°.

• Rétropulsion - Antépulsion : On est passé dans le plan sagittal, on définit une antépulsion qui peut aller jusqu'à 180° et une rétropulsion,pouvant aller jusqu'à 50-60° (plus réduit).

Comme pour l'abduction, une partie des mouvements a lieu dans la gléno-humorale, et le reste a lieu dans lesmouvements entre l'omoplate et le thorax.

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• Rotation : L'axe est vertical, on la définit à partir de la position zéro « coude au corps », à partir de laquelle on définit larotation interne (main vers le ventre), et la rotation externe (main vers l'extérieur) de 70 à 80°.

Une deuxième manière de la mesurer est le faire avec le bras écarté, en abduction.

VII. Sémiologie analytique

Signes fonctionnels : • Douleur,• Impotence fonctionnelle :

→ Totale : patient en traumatologie, porte par la main saine le côté pathologique = « attitude dutraumatisé du membre supérieur » de Destot.→ Le plus souvent partielle, on la trouve à l'interrogatoire, le patient a une gène dans beaucoup degestes quotidiens : « perturbation des actes habituels ». Elle atteint surtout : hygiène, habillage,alimentation.

• Signes physiques,→ Inspection :→ Palpation,→ Mobilisation,

• Examen régional.

VIII. Examen neurologique

• Nerf axillaire = nerf du deltoïde (muscle moteur principal de l'épaule) : c'est le nerf le plus proximal.Si le nerf ne fonctionne pas, on tout d'abord une fonction d'épaule altérée. Attention si le deltoïde ne marchepas, on a toujours la coiffe des rotateurs qui fonctionne, donc on conserve une mobilité active d'épaule ; mais onperd en force. Il y a une fatigabilité accrue lorsque le deltoïde n'est plus fonctionnel.

Si un nerf ne fonctionne plus, on observe une atrophie du muscle. De plus, si ce nerf est lésé, on va avoir unedifficulté à déplacer son épaule, donc on va analyser la sensibilité pour quantifier cette atteinte. Pour le nerfaxillaire, on vérifie alors la sensibilité du moignon de l'épaule, elle est caractéristique lors de son atteinte, d'uneatteinte de ce nerf axillaire.

• Nerf radial = responsable de l'innervation du triceps, et des muscles extenseurs du poignet et des doigts (dela métacarpo-phalangienne plus précisément). On vérifie que le patient qui a la main tombante, est capable de redresser son poignet, ou d'étendre lamétacarpo-phalangienne. De la même façon, on vérifie la sensibilité, au niveau de la main, en dorsal on vérifieque la sensibilité cutané du pouce et la base du premier, deuxième et troisième doigts.

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• Nerf médian : Au niveau de la sensibilité : • En palmaire : pouce, 2e, 3e et la partie latérale du 4e doigts. • En dorsal : extrémité du 2e et 3e doigts et une partie du 4e.

• Nerf ulnaire : Au niveau de la sensibilité : • Bord ulnaire de la main (5e et moitié 4e doigt)

L'examen neurologique est systématique !

IX. Examen paraclinique

Il se concentre sur l'imagerie, la radiographie de face et de profil (2 clichés orthogonaux). Il faut toujours voirla diaphyse humérale. Si on veut des images des parties molles (tendons, ligaments), on utilise une image en coupe, avec produit decontraste, le plus classique étant l'arthroscanner, cela permet par exemple de voir la capsule articulaire, l'étatdu cartilage, et l'insertion des tendons. S'il y a rupture, on verra le produit de contraste fuir en dehors del'articulation.

B. Pathologies traumatiques

I. La fracture claviculaire

Très fréquente, c'est une fracture classique chez l'enfant (30%).

Mécanismes de la fracture : Le choc direct sur l'épaule peut être la cause (le classique du rugbyman), mais aussi de banales chutes sur lamain, plus indirecte.

Siège des fractures :Ces fractures siègent au tiers moyen de la clavicule dans 75% des cas. L'autre partie siège pour 20% sur letiers latéral de la clavicule, seule une petite partie se situe sur le tiers médial de la clavicule (5-10%).

Les déplacements peuvent être expliqué par le muscle sterno-cléido-mastoïdien (sur le bord médial) et lemuscle deltoïde (sur le bord latéral), qui lors d'une fracture, va entrainer une ascension du fragment médial /proximal de la clavicule sur l'effet de la traction du SCM, et une chute du bord latéral de la clavicule partraction du deltoïde et du poids de l'épaule.

Il ne faut pas oublier, que la clavicule sert à bien centrer la tête humérale par rapport au thorax.

Au niveau radiographique on observe : • Fragment interne soulevé (SCM),• L'épaule s'affaisse (poids, pectoral),• Le fragment distal bascule et vient chevaucher l'autre fragment,• Attitude des traumatisés du membre supérieur,• Déformation de la peau, et il peut y avoir une atteinte cutanée.

A la palpation : Si la fracture n'est pas évidente à l'oeil nu, on va vérifier qu'il y a bien une douleur sur la zone suspectée(souffrance cutanée), et on va pouvoir percevoir un fragment mobile.

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En radiographie : Le profil va être difficile à réaliser, donc en règle général ce sont 2 incidences pour essayer d'apprécierl'importance du déplacement, qui vont permettre de reconnaître les éléments de l'articulation. On va apprécier ladistance entre les 2 os, le chevauchement entres les os lors d'un déplacement, et les angulations.

Un chevauchement est une impaction, qui rapproche le centre de la tête humérale du thorax, puisque laclavicule est chevauchée.

Complications des fractures de la clavicule : En cas de déplacement important :

• Risque de lésions vasculo-nerveuses : la plupart des fractures se font à basses énergies et sont peugraves ; mais dans le cas de fractures à plus haute énergie, on va avoir des lésions plus graves, et lesvaisseaux passant à proximité peuvent être lésés.

• Risques d'ouverture cutanée, et de souffrance cutanée.

• Risque neurologique : Atteinte du plexus brachial : exemple :la plus traumatique / la plus classiqueest en général le motard, avec une lésion du bras gauche, élongation complète du plexus brachial. Cesont des lésions graves qui se traduisent par des monoplégie traumatique (membre supérieur totalementparalysé) avec une anesthésie quasiment complète de l'ensemble des territoires, car les racines ont étélésé à la sortie du rachis directement. La fracture de la clavicule dans cette situation n'est qu'unépiphénomène au milieu du reste des lésions, beaucoup plus sévères.

II. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus C'est une fracture extrêmement fréquente (pas autant que la fracture du col du fémur, mais atteint la mêmepopulation), elle atteint souvent les personnes âgées souffrant d'ostéoporose, c'est donc une fracture quiintervient sur un os souvient déjà pathologique. Mais elle correspond aussi à des fractures traumatiques dechute chez les plus jeunes.

Mécanisme de la fracture : • Chute sur l'épaule, • Traumatisme indirect

Diagnostic :• Douleur au niveau du col huméral, extrêmement importante,

• Déformation surtout visible dans les fractures en abduction, la déformation correspond à uneaugmentation du volume global de l'épaule,

• Associée à une ecchymose dite thoraco-brachiale d'Hennequin, au bout de quelques heures / jours, quis'étend sur toute la paroi thoracique, et va donc bien au de-là de la zone fracturée. L'ecchymose est unesuffusion dans le tissu sous-cutané des éléments figurés du sang, attention ce n'est pas un hématome quiest une collection, alors que l'ecchymose est un passage d'éléments sanguins.

Complications : Les chercher : • Vasculaires : on recherche les pouls huméral, radial, cubital/ulnaire,• Nerveuses : atteinte du plexus brachial, nerf circonflexe, nerf radial (on ne peut pas demander de

mobilisation du fait de la douleur, donc on vérifie la sensibilité du moignon),• Cutanées : ouverture rare,• Musculaires : deltoïde, tendon du biceps, interposition.

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La prise de pouls est très importante +++, au moindre doute on vérifiera l'état des vaisseaux au doppler, maisc'est surtout l'angioscanner qui permet d'établir le diagnostic, qui via les reconstructions permet de modéliser letrajet des artères et de visualiser les niveaux de ruptures ou de discontinuité vasculaire.

Radiographie : Analyser les traits de fractures et compter le nombre de fragments. La fracture peut être extra-articulaire (une des variétés est la fracture du col chirurgical). Les autres fracturesintra-articulaire sont la plupart du temps multi-fragmentaires. A partir du moment où il y a fracture, il peut yavoir déplacement, influencé et entretenu par les tractions des muscles.

NB : Sur le trochin s'insère le tendon du muscle subscapulaire ; et sur le trochanter s'insère le supra-épineux,l'infra-épineux, et le petit rond.

Intérêt parfois du scanner, qui donne des précisions sur les déplacement, de l'importance de l'ostéoporose etpermet également de compter les fragments surtout dans le cas de fractures comminutives(multiples fragments).

III. Fracture de l'humérus

Les mécanismes sont différents : • Chute, • Torsion, • Accident sportif à grande vitesse,• Accident de la voie publique ...

Ils vont nécessité une plus grande énergie la diaphyse humérale étant résistante.

Sièges des fractures : L'essentiel des fractures siègent au tiers moyen, soit parfaitement transversale (cas des choc directs), soitspiroïde ou obliques (traumatismes en torsion).

La grande caractéristique de ces fractures est que l'on peut avoir les classiques traits : flexion, torsion, ou alorsde véritable fractures comminutives. Il faut absolument vérifier le nerf radial ++ !

La patient arrive avec une douleur, et les signes sémiologiques du traumatismes : l'attitude de Destot, histoirespécifique. On va remarquer un « gros bras » par rapport à l'autre côté, mais aussi parfois une déformation avecune angulation antérieure le plus souvent (du à la traction du deltoïde). On va examiner sa main, et vérifier lamotricité du poignet (extension), et la sensibilité du territoire correspondant (partie dorsale du 1e et 2e doigtsde la main pour la sensibilité).

Complications précoces : • Ouverture cutanée, • Lésions des vaisseaux,• Lésion du nerf radial (à inspecter, voir ci-dessus), le plus fréquent.

On compte également le nombre de fragments (de la simple fracture à la fracture multi-fragmentaires). Lesfractures se fixent la plupart du temps, on les immobilise difficilement.

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C. Pathologiques non fracturaires

I. Disjonction acromio-claviculaire

Rappel : L'articulation acromio-claviculaire possède un manchon capsulaire solide, avec un appareil ligamentaire quiunit la clavicule à la coracoïde : 2 ligaments coraco-claviculaires (conoïdes et trapézoïdes), qui assurent lemaintien de la bonne distance entre la clavicule et l'omoplate, à la fois dans le sens cranio-caudial mais aussiantéro-postérieur. Ces formations peuvent être lésée.

Mécanismes : • Choc direct sur l'épaule, • Chute sur le moignon de l'épaule.

→ Sport +++

Le patient se présente avec une douleur très vive au niveau du moignon de l'épaule. L'impotence fonctionnelleest partielle, le patient a toujours l'usage de son membre supérieur, mais limité par la douleur, avec desdifficultés pour faire l'abduction dans des amplitudes normales.

Il faut vérifier ce qu'il s'est passé à l'intérieur de l'articulation : • Disjonction relativement modérée : simple rupture de la capsule unissant la clavicule à l'acromion. Elle

se manifeste par une impotence fonctionnelle partielle et une petit élévation modeste de l'articulation, laclavicule reste en regard de l'acromion, et le patient a une douleur élective à la palpation del'articulation.

• Rupture acromio-claviculaire et coraco-claviculaire : plus rien ne retient la clavicule, elle est doncsoumise à l'ascension par les muscles SCM, et le poids de l'épaule abaisse le reste de l'épaule vers lebas.

Classification :→ Stade 1 : Entorse simple acromio-claviculaire,→ Stade 2 : Rupture des ligaments trapézoïdes,→ Stade 3 : Rupture des ligaments trapézoïdes et conoïde.

Signes cliniques :• Saillie de la clavicule,• Douleur localisée,• Signe de la touche de piano : réduction au doigt de la disjonction.

Radiologie : Radio comparative de face. On peut faire porter un poids dans les mains (permet de sensibiliser le test), pour abaisser l'épaule mettant enévidence l'ascension de la clavicule .

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II. Luxation de l'épaule

La luxation est un traumatisme beaucoup plus fréquent en nombre et important sur le plan fonctionnel.

L'épaule peut se luxer car elle est extrêmement mobile, c'est la plus exposée aux traumatismes capsulo-ligamentaires. L'épaule se déboite essentiellement en avant dans plus de 95% des cas et très rarement enarrière, la symptomatologie est extrêmement différente : depuis l'histoire de la maladie jusqu'aux signescliniques.

a. Luxation antéro-interne ++

C'est la luxation classique de l'épaule.

Mécanismes : • Chute sur la main,• Mouvement forcé de rotation externe + abduction,• Parfois traumatisme en abduction et rotation externe.

Rareté chez l'enfant où il s'agira surtout de fracture dans ces traumatismes, c'est une pathologie plutôt du jeuneadulte.

La douleur est extrême, et l'impotence fonctionnelle est totale. On a un tableautraumatique très parlant, avec une attitude traumatisée du membre supérieure (pour nepas changer), avec l'histoire du traumatisme.

Inspection : • Signe de l'épaulette : on a perdu le galbe du deltoïde, • Coup de hache externe,• Bras en abduction et en rotation externe de façon irréductible.

Palpation : • Tête humérale en direction du creux axillaire : la tête comble le sillon delto-pectoral,• Vacuité de la glène : la glène est vide, on peut mettre le doigt dedans,• Irréductibilité de l'abduction : on ne peut pas ramener le bras contre le corps.

Complications précoces : • Paralysie circonflexe,• Lésions vasculaires axillaires : prise des pouls,• Plexus brachial : vérifier de la motricité en distal, et la sensibilité en proximal, du moignon de l'épaule.

Une fois le diagnostic clinique, il faut réaliser un cliché radiographique, car la luxation peut s'accompagner decomplications osseuses, comme une fracture ; c'est donc important afin de ne pas remettre en place l'humérusfracturé et empirer les choses.

Une des situations très grave est l'énucléation (tête humérale fracturée partie totalement dans le creux axillaire,elle n'est plus du tout attachée).

Il faut toujours faire une radio de contrôle après réduction, pour s'assurer qu'elle est bien remise en place,qu'il n'y a pas de fracture (que l'on aurait pas vu sur le premier cliché), mais aussi, pour avoir un document quiprouve que le travail a été fait si le patient revient avec le bras luxé.

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Au moment où la tête humérale part en avant et en dedans, elle va rencontrer à sa partie postéro-supérieure lebord affuté de la glène, c'est la tête humérale qui va encaisser le coup créant une encoche. Après la réduction,l'encoche est visible sur une radio de face en IR, ou sur un scanner.

L'encoche céphalique peut faciliter les récidives (luxation de plus en plus fréquente et facile), et s'aggraverlors des récidives ; et peut être à l'origine de fractures.

b. Luxation postérieure

Elle est plus rare, le diagnostic est tout à fait différent, il est souvent retardé. Elle survient la plupart du temps au cours de crise d'épilepsie (mouvement d'enroulement avec descontractions majeures des rotateurs internes, provoquant la luxation) ; cela se voit aussi chez les électrisés outout autre cause neurologique donnant ce type de mouvement. C'est donc pour des indications neurologiquesque le patient est admis, et la luxation de l'épaule passe au second plan diagnostiquée plus tard.

Le patient perd la rotation effective externe de l'épaule, elle ne dépasse pas les 30°. L'impotence fonctionnelleest partielle.

C'est l'imagerie qui permet de faire le diagnostic.

/!\ L'encoche est antérieure, alors qu'elle était postérieure sur les luxations antérieures.

c. Evolution des luxations antérieures

Les luxations récidivantes sont fréquentes : • Intervalle de temps variable• Traumatisme parfois minime, ou simple rotation externe, et abduction,• Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même.

Types de sports concernés : rugby, tennis (« armée du bras »), hand (armée + contact).

Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle (maladie de Ehler-Danlos, il s'agit d'uneatteinte du collagène, donnant des pathologies articulaires et vasculaires). La patient est capable de se luxer lui-même l'épaule à la demande.

On réalise alors des test : • Abduction passive : on met la main sur la scapula

et on réalise un mouvement d'abduction, en cas derupture capsulaire l'abduction est supérieure à 90°.

• Test de l'appréhension : mise enabduction / rotation externe, et lorsquel'épaule est en abduction cela crée uneappréhension de luxation chez le patient.Ce test signe une instabilité de l'épaule.

Imagerie : arthroscanner ++ qui va nous montrer l'encoche (visible aussi sur radio), et la rupture ligamentairede la capsule antérieure de l'épaule.

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C. Epaule non traumatique

I. Tendinopathie de la coiffe des rotateurs

Il s'agit parfois de ruptures traumatiques, intervenant sur une épaule où les tendons sont pathologiques ; c'estla population à partir de 40-50 ans, qui est porteuse de lésions de la coiffe des rotateurs. A savoir, qu'untendon pour casser doit être pathologique, même si le patient n'en souffre pas. Donc après un certain âge, l'ostient, mais le tendon prend.

Il y a également les micro-traumatismes, de « sur-utilisation » (ex. papi à qui on offre un marteau-piqueur).Il s'agit parfois de rupture traumatiques :

• Rupture du sus-épineux ou rupture de toute la coiffe,• Douleurs de l'épaule,• Impotence (incomplète la plupart du temps) : abduction active incomplète (souvent uniquement par la

douleur), abduction passive possible ; de plus il y a une impossibilité de retenir le bras lorsqu'il s'abaisse.

Rupture sur coiffe dégénéréeLa douleur :

• Douleur quasiment permanente, • Majorée par l'élévation du bras, • Douleur nocturne empêchant de dormir EXCEPTION !• Signes de conflit entre trochiter et acromion,• Il y a de nombreux tests d'examens.

La coiffe des rotateurs sert à la rotation et à centrer la tête humérale en regard de la glène. Le deltoïde permetl'ascension de la tête humérale, la coiffe des rotateurs a pour action le centrage de la tête humérale etd'empêcher l'ascension de la tête humérale.

A partir du moment où cela ne fonctionne pas correctement, le deltoïde en se contractant va permettrel'ascension de la tête humérale, celle-ci va alors rencontrer la voute acromiale . La bourse sous acromiale vas’enflammer, et dans la nuit cela ne se calmera pas, c'est pour cela que la douleur sera nocturne alors que lapathologie n'est pas inflammatoire.

Recherche de la douleur en avant de l'acromion : • A la palpation, • Et lors des manœuvres en antépulsion + rotation interne. → Arc douleur.

Signe de Neer : on réalise une abduction passive au patient, et au fur et à mesure que l'on soulève le bras (vers70-90°) le patient va décrire une douleur à la partie antéro-externe de l'épaule : c'est la douleur du conflit sous-acromial entre la tête humérale et la voute.

Il existe d'autres signes qui permettent de mettre en évidence ce conflit entre la tête humérale et l'acromion.

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Chercher l'atteinte de la rotation externe active(contre résistance) :

• RE coude au corps,• RE en abduction = test de Patte : le patient

essaie de faire une rotation externe contre lamain de l'opérateur, révélant une douleur ; s'iln'y arrive pas du tout, c'est une rupturecomplète de l'infra-épineux.

Chercher l'atteinte de la rotation interne active : • Test de rotation interne contrariée,• Test de Geber (lift off) : on met la main du patient dans

son dos, et on va lui soulever la main pour qu'elle quittele plan du dos, et si il n'arrive pas à la maintenir àdistance, il y a une rupture du sub-scapulaire.

Chercher l'atteinte du tendon du biceps : • Douleur dans la coulisse, • Palm-up test.

Manoeuvre de JOBE : consiste à explorer le supra-épineux, le patient est en abduction, légère antépulsion,rotation interne complète ; on imprime un mouvement descendant auquel le patient doit s'opposer, s'il n'y arriveplus, on a une rupture complète du supra-épineux.

On a des test pour la coiffe : • Patte, Jobe et Geber : tendons par tendons, • Et Neer : montrant un conflit sous-acromial.

Autre signes précisant l'atteinte de certains tendons : • Rupture du long biceps : boule en flexion contrariée au dessous de l’articulation.

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Radiographie simple : Un espace sous-acromial inferieur à 7mm est significatif d'uneusure de la coiffe, surtout en abduction contrariée. C'est une radiocomparative qui permet d'appréhender la qualité de la coiffe, et ladurée des problèmes. On peut sensibiliser ce test par la manœuvrede LECLERC c'est une abduction contrariée, qui va augmenterl'effet du deltoïde et on appréciera l'insuffisance de la coiffe(l'espace devient très petit).

On utilisera surtout l'arthroscanner : si le produit de contraste quitte l'articulation, et va dans l'espace sous-acromial, en moulant le tendon supra-épineux, cela témoigne de la rupture complète de la coiffe. Il permet devoir quel tendon est atteint, son degré de rétraction, mais aussi, la trophicité du muscle qui se trouvait au boutdu tendon.

L'IRM peut être aussi un bon moyen de mettre en évidence la rupture tendineuse.

L'épaule tendineuse est plus la pathologie la plus fréquente des pathologies du vieillissement, mais il en existed'autres, parmi lesquelles :

II. Omarthrose

L'omarthrose est l'arthrose de l'épaule. Elle détruit progressivement les surfaces articulaires, essentiellementcentrée sur la partie basse et postérieure de l'articulation.

Il y a un fond douloureux chronique ancien, les amplitudes articulaires sont diminuées, avec essentiellementune perte de la rotation externe.

On voit des signes de l'arthrose sur la radio : ostéophytose, pincement articulaire, condensation de l'os sous-chondral, et géodes.

L'arthroscanner met en évidence la production ostéophytique très marquée à la partie postérieure del'articulation, et surtout il permet de connaître l'état de la coiffe des rotateurs :

• Soit l'omarthrose est centrée (tête humérale restée en regard de la glène) et la coiffe est inacte, • Soit l'omarthrose est excentrée et la coiffe est lésée.

III. Ostéonécrose

L e s ostéonécroses surviennent surtout dans un contexte d'hémopathie traitée par de la chimiothérapie(notamment la forte concentration en cortisone associée), c'est une des complications, qui va donner desostéonécroses aseptiques des épiphyses et de la tête humérale.

IV. Tableaux plus rares

• Epaule tumorale : on verra une perte de densité, avec plage d'ostéolyse ou bien encore unélargissement de la métaphyse humérale.

• Infectieuse• Neurologique

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