10/05/2017 TITRE DU DIAPORAMA Général 1

Masse des parties molles : comment optimiser les

protocoles IRMMihoubi Bouvier F.

Haddag-Miliani L., Hibat Allah S., Ammari S, Diffetocq S., Mokoyoko T.,

Balleyguier C.

INTRODUCTION

10/05/2017TITRE DU DIAPORAMA Général

Tumeurs des parties molles

� 60-75% sont bénignes � Maligne: 100 fois moins fréquent que les tumeurs

bénignes� Sarcome (1% des cancers)� L’imagerie permet le diagnostic dans 50% des cas

Sarcome indifférencié à cellules pléomorphes

Ce que nous attendons de cette IRM

� Décrire la sémiologie :> Topographie, compartimental/extra compartimental> Mensurations > Matrice lésionelle> Limites tumorales, tissus adjacents (os)

� Étiologie…bénin vs malin (Se 93%, sp 82%)

� PEC optimale en centre spécialisé: meilleure survie

Ce que veulent les chirurgiens/oncologues

� Un diagnostic…� …bénin vs malin?� Guider la biopsie et la

chirurgie� Evaluation de la

réponse thérapeutique> Nécrose? Reliquat de

cellules viables?

POUR COMMENCER…

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Mise en place du patient

� Primordiale++� Patient confortable (douleurs)

� Perfusion du membre controlatéral� Placer un repère :

> Suppositoires de glycérine à scotcher sur la peau > Fiducial (eau et gadolinium, biopsie sous IRM)

� Aspect de la peau (MAV)

Glycérine Fiducial

Mise en place du patient

� Prévenir le manipulateur du type d’investigation (localisé ou membre entier)

� Antenne: > Dépend du segment, de la taille du segment> Membre par membre > Flex, Torso

Paramètres techniques

� FOV: > Adapté à la lésion, résolution optimale> Large:

• au moins une des acquisitions devra comprendre un repère anatomique (coronal/sagittal)

• Articulations à proximité: envahissement?

Lésion articulaire de type nodule rhumatismal

Sarcome indifférencié à cellules pléomorphes

Repère anatomique

Paramètres techniques

� Epaisseur de coupe: 3 à 7 mm (axial)� Espacement: 0 à 2 mm

� Plan de coupe:> Axial: plus précis> Coronal: lésion médiale/latérale> Sagittal: lésion antérieure/postérieure

Synovialosarcome

Lipome

QUEL PROTOCOLE?

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Protocole usuel

1 plan T1 Étude anatomique

Rapports vasculo-

nerveux (liseré graisseux)

Composition

2 plans orthogonaux

T2 FSExtension tumorale Caractérisation Autres lésions

2 plans orthogonaux

T1 FS IV+

Étude de l ’angiogénése

tumorale

Zones de nécrose/viable

⇨ ⇨ ⇨ ⇨ biopsie

Extension tumorale

T1 IV+ sans FS Objectiver une prise de contraste en cas de lésion HyperT1

Rhabdomyosarcome de haut grade

Pourquoi le T1 avec et sans FS?

� Faux positifs� Soustraction

T1 T1 FS IV+ T1 IV+

Images du Dr Campagna

T2 FS ou DP…

� DP: TE plus court (<30msec), signal plus élevé� Mais DP ≠ pondération T2

DP FST2 FS

Mélanome plantaire, avant et après TTT

COMMENT OPTIMISER?

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L’imagerie usuelle

Séquence de réduction d’artéfacts de mouvements imagesPropeller (GE), BLADE (Siemens)

� Schéma de remplissage de l'espace k radial� Algorithme de reconstruction corrigeant les mouvements

� Diminue artéfacts de mouvements � Diminue artéfacts de susceptibilité magnétique� Disponible pour la séquence T2 et DP

Séquence 2D FSE multi contraste (4min)IDEAL (GE), DIXON (Siemens)

� Acquisition de 3 échos asymétriques (décalage de fréquence eau/graisse)

� Reconstructions par des algorithmes successifs� Obtention de 4 contrastes: eau, graisse, in phase, out

phase

In phase Out phase Fat Water

Synovialosacrome multifocal

Séquence 2D FSE multi contraste (4min)IDEAL (GE), DIXON (Siemens)

� Durée plus élevée (mais une seule séquence)� Homogénéité du signal� Diminution des artéfact de susceptibilité magnétique� Meilleur contraste par rapport au STIR ou FAT SAT� TE plus élevé si nécessaire, résolution spatiale

supérieure: par rapport au STIR

Séquence de réduction des artéfacts métalliques (7min) MAVRIC (GE), WARP (Siemens)

FSE T2 IDEAL MAVRIC (STIR)

Images du Dr PESSIS

Séquence de réduction des artéfacts métalliques (7min) MAVRIC (GE), WARP (Siemens)

T1 MAVRIC (T1)

COMMENT OPTIMISER?

Les imageries complémentaires

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Séquence Angio -RM 4D (3-5min)TRICKS (GE), TWIST (Siemens), 4D TRAK (Philips)

� Répétition d'une séquence rapide en EG 3D T1

� Codage spécifique du plan de Fourrier

� Soustraction, MIP� Conservation de la

résolution spatiale

� MAV++ (vaisseaux afférents/efférents)

Technical innovation in dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumors: an MR angiographic sequence using a sparse k-space sampling strategy, LauraM. Fayad et Al, Skeletal Radiol (2013)

Séquence dynamique 3D T1 EG (4 -7min)VIBE, Caipi (Siemens), Lava, DISCO (GE)

� Résolution temporelle et spatiale� Perfusion

Séquence LavaTumeur fibreuse solitaire

Perfusion

� Portion tissulaire non nécrotique (biopsie)� Réponse sous radio/chimiothérapie� Tumeur résiduelle versus tissu cicatriciel

J.-L. Drapé, Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumours, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2013)

Perfusion

� Injection de chélates de Gd� Monitorage de 5min� 3 ROI:

> Muscle sain> Artère> Masse

� Surveillance optimale: > Avant la biopsie> Durant le traitement néo adjuvant> Juste avant la chirurgie

Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumours, J.-L. Drapé, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, février 2013

Réponse thérapeutique

� Baisse de 60% de la courbe de rehaussement=>90% de nécrose tumorale

� Très bonne performance pour différencier bon et mauvais répondeur

� Radiothérapie : attention à la néovascularisation et au tissu cicatriciel

Réponse thérapeutique

Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy, Pedro A. Gondim Teixeira, Semin Musculoskelet Radiol 2015

Réponse thérapeutique

Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy, Pedro A. Gondim Teixeira, Semin Musculoskelet Radiol 2015

Diffusion

� Mouvement brownien et microcirculation� Reflet de la cellularité � Séquence EPI (plus rapide)� b= 50-600-1000 s/mm² (au moins 3 b)� ADC: dépend des paramètres d’acquisition (b) et de

paramètres tissulaires

Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletal tumours, J.-L. Drapé, Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, février 2013

ADC

� ROI: région homogène rehaussée� Pas pour les lésions graisseuses

� Ratio: tumeur/muscle normal� ADC r < 0.91 : suggère la malignité� ADC r > 1.32 : suggère la bénignité

Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy, Pedro A. Gondim Teixeira, Semin Musculoskelet Radiol 2015

ADC

Diffusion-weighted imaging of soft tissue tumors: usefulness of the apparent diffusion coeffcient for differential diagnosis. Nagata S. et Al, Radiat Med. 2008

� Pas de différence significative entre tumeur myxoide bénigne et maligne

� Différence significative (p<0.001) entre tumeur non myxoide bénigne et maligne :> Bénin: 1.31 +/- 0.46 x 10−3 mm2/s> Malin: 0.94 +/- 0.25 x 10−3 mm2/s

ADC

Comparison of ADC values in different malignancies of the skeletal musculature: a multicentric analysis, Alexey Surov et Al, Skeletal Radiol (2015)

� b= 0-1000� ADC moyen au sein de lésions musculaires

> Métastase: 1.28±0.24× 10−3 mm2/s> Lymphome: 0.76±0.14× 10−3 mm2/s> Sarcome: 1.82±0.63× 10−3 mm2/s

� ADC Lymphome m. < ADC métastase m. (p=0.01) � ADC Lymphome m.< ADC sarcome m.(p=0.001)� Pas de différence entre métastases et sarcome

(p=0.48)

ADC…et le post thérapeutique?

Costa FM, Ferreira EC, Vianna EM. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the evaluation of musculoskeletal tumors. Magn Reson Imaging Clin N Am 2011;19(1):159—80.

� Nécrose cellulaire ⇨ ⇨ ⇨ ⇨ ADC augmente

� Prédictif de bons répondeurs

Spectroscopie (5min)

� Métabolites: eau, créatinine, choline, lipides

� Mono voxel (séquence PRESS, TE= 144msec)

� ROI (T2 ou T1 FS IV+): > pas de calcification,

nécrose, os, hémorragie, graisse, muscle

Semin Musculoskelet Radiol. 2015 Dec; Epub 2015 Dec 22. Advanced Techniques in Musculoskeletal Oncology: Perfusion, Diffusion, and Spectroscopy. Teixeira PA1et Al

Spectroscopie (5min)

� Pic de choline: > Turn over membranaire (prolifération cellulaire)> Faux positifs (TCG…)> Corrélé au type de rehaussement tumoral > Se = 95% et Spé = 82% dans le diagnostic de malignité

LE FUTUR…

Conditionné par les nouveaux traitements

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Perfusion isolée de membre (ILP)

Myxofibrosarcome

� Nouveaux agents: cible les cellules endothéliales� Limite la toxicité� Permet d’augmenter la concentration (x15-20)

� Séquence de perfusion++� Dévascularisation centrale

Avant TTT Après TTT

Nanobiotiques

� Des nanoparticules conçues pour être injectées en intra tumoral

� Kystisation et nécrose

Take home « Protocol »

Séquences Plan de coupe

T2 FS Axial + coro/sag

T1 Axial

T1 IV+ +/- multi contraste Axial + coro/sag

Autres séquences…au cas par cas !

Et surtout adapté au patient et à la masse++

Durée≃≃≃≃

15 min15 min15 min15 min

MERCI de votre attention

Maintenant…vous avez les clefs pour bien explorer une masse des parties

molles

Références

� Soft-Tissue Masses: Optimal Imaging Protocol and Reporting, B. J. Manaster, AJR, September 2013

� Ten Frequently Asked Questions About MRI Evaluation of Soft-Tissue Vascular Anomalies, Lucia Flors et Al, AJR 2013

� Advances in magnetic resonance imaging of musculoskeletaltumors, J.-L. Drapé

� Musculoskeletal tumors: use of proton MR spectroscopic imaging for characterization, Laura M. Fayad et al

� Bone and soft tissue tumors: the role of contrast agents for MR imaging, Verstraete KL, Eur J Radiol 2000

� Soft-tissue tumors: value of static and dynamic gadopentetatedimeglumine-enhanced MR imaging in prediction of malignancy, Van Rijswilik CS, Radiology, 2004

� Regional heterogeneity changes in DCE-MRI as response to isolated limb perfusion in experimental soft-tissue sarcomas, L. Alicaet Al, Contrast Media Mol. Imaging 2013