Prise en charge des Sarcomes des parties molles

Prise en charge des Sarcomes des parties molles

Samedi 17 mars 2007

Poitiers

Radiothérapie adjuvante et néo-adjuvante.

Place de la curiethérapie

Docteur Cécile Le Péchoux

IGR – Villejuif

2ème partie

STM Introduction

Local (10 - 30 %)ChirurgieRTE

Potentiel évolutif CuriethérapieILP

MétastatiqueChimiothérapieThérap ciblées

STM : Traitement local standard

Association Chirurgie-RTE dans les STM des membres

Contrôle local 75-90% Conservation fonction membre 85% Taux amputation secondaire <10%

Chirurgie d’exérèse complète et bien codifiée précédée d’une biopsie (Dic histologique préop +++)

Radiothérapie (RT) RT Externe postopératoire ou préopératoireCuriethérapie seule ou associée à RTRT après ILP et chirurgieRTE avec CT concomitanteProtonthérapie, Neutronthérapie IMRT

STM des membres-Association Chirurgie RTE

Avantage en terme de contrôle local de l ’association chirurgie + RTE / Chirurgie seule

Basé sur 3 études randomiséesAmputation vs Ttt conservateur (Rosenberg et al, 1982)Chirurgie conservatrice Curie 45 Gy (Pisters et al,

1996)Chirurgie conservatrice RTE 60 Gy (Yang et al,

1998)

ETUDE RANDOMISEE : AMPUTATION VS TRAITEMENT CONSERVATEUR

Résultats à 5 ans AMPUTATION TC

CONTRÔLE LOCAL 100 % 85 %

SURVIE SANS RECIDIVE 88 % 89 %

SURVIE GLOBALE 81 % 78 %

Rosenberg et al, Ann Surg 1982

ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + CURIETHERAPIE (42-45 Gy)

Résultats Chir Chir-Curie pà 5 ans 86 pts 78 pts

CONTRÔLE LOCAL 69 % 82 % 0.04

T HAUT GRADE 66 % 89 % 0.0025

SURVIE SANS RECIDIVE 81 % 84 % 0.65

Diminution du taux de RL n ’a pas d ’impact sur la survie Pisters et al JCO, 1996

ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + RTE (63 Gy)

Taux à ChirCT ChirCT+ RTE p

10 ans 71 pts 70 pts

Contrôle local 88 % 100 %

0.003Haut grade 9 RL 0 RL91 pts (47/44)Bas grade 6 RL 1 RL 50 pts (26/24)

Survie Globale 74 % 75 % NSYang et al, JCO, 1998

ETUDE RANDOMISEE : CHIR VS CHIR + RTE (2)

Conclusions:Diminution significative des rechutes locales

post RTE quel que soit le grade sans impact sur la survie (mais faible effectif)

Aucune récidive si marges >1cm (RT ou non), mais faible nombre de patients (19)

Yang et al, JCO, 1998

En pratique quotidienne

Décision de RTE : doit-elle être systématiquement associée? Et sur quels arguments?

Quel type de radiothérapie utiliser?

Eléments de technique pour optimiser le traitement

Facteurs pronostiques Récidive locale

Marges d’exérèse

Tumeur préalablement traitée

Envahissement axe vasculo-nerveux

Grade

Taille tumorale

Siège anatomique de la tumeur

Profondeur

Marges d’exerèse

STM marges d’exérèse Marges macroscopiquement envahies ou limite

Lorsqu ’on reprend systématiquement après chirurgieDans près de 50% des cas : Reliquat

REPRISE CHIRURGICALE !!!

STM : Positivité des marges d’exérèse Reprise ?

Si pas de possibilité de reprise chirurgicale systématique:

Proximité aux vaisseaux (nécessité de pontage) nerfs Problème de couverture cutanée (nécessité de lambeau)

RTE 50 Gy dans lit opératoire + 10-20 Gy dans lit tumoral

Association RTE-curie Dans cas particuliers, quand risque de rechute +++,

discuter abstention afin que la chirurgie en cas de rechute locale soit plus aisée car tissu non irradié (Place de la perfusion isolée de membre)

STM : Positivité des marges d’exérèse Reprise ?

Si reprise chirurgicale après chirurgie non planifiée: Présence de reliquat

RTE post-opératoire

Pas de reliquat tumoral individualisableRTE post-opératoire si risque d’amputation en cas

de nouvelle récidivePas de RTE (à discuter) selon le grade et la

topographie

STM Risque de RL selon statut des marges d’exérèse

Marges + Marges -Chir RTE Chir RTE

SSG 39% 25%

24% + RT

Stotter 56% 29%

34% + RT 11% RT

IGR 53% 35%

(10 ans) 17% + RT 23% RT

Indication RT selon grade

STM de haut grade Association chirurgie + RTE : traitement de

référence Contrôle local d ’autant meilleur que chirurgie

satisfaisante Intérêt de la curiethérapie (Pisters et al) Association curiethérapie et RTE en cas d ’exérèse

R1 Rôle de la chimiothérapie sur le contrôle local

BT IN SOFT TISSUE SARCOMA

Alekhteyar IJROBP 36 : 321-4 ; 1996

Overall 2-year actuarial control rate : 86 %

BT alone : 82 %EBRT + BT : 90 % (p = 0.32)

BT IN SOFT TISSUE SARCOMA

Alekhteyar IJROBP 36 : 321-4 ; 1996

LOCAL CONTROL

Patients with positive resection margins

BT alone : 10/17 59 %

EBRT + BT : 9/10 90 % p = 0.08

No difference in pts with negative margins

Curiethérapie peropératoire

Curiethérapie peropératoire

RTE SARCOMES DE FAIBLE GRADERISQUE DE RECHUTE LOCALE

CHIR. CHIR. + RTE

YANG 31.5 % 4.5 %

MARCUS 30.7 % 4.5 %

SINGER 17 % 14 % (marges < 1 cm)

CHIR. CHIR. + Curie

PISTERS 25 % 25 % Pas d ’indication de curie mais nécessité d ’un

traitement adjuvant ?

STM de faible grade

Intérêt de la RT adjuvante ?OUI si exérèse limite sans reprise possibleOUI si récidiveOUI si survenue d ’1 rechute

amputation

Pas d ’intérêt de la curiethérapie (Etude randomisée de

Pisters et al, 1994)

BT IN SOFT TISSUE SARCOMAS

MSKCC RANDOMIZED TRIAL

LOW-GRADE TUMORS

Pisters J. Clin. Oncol. 12 : 1150-5 ; 1994

Local recurrence

22 patients with BT : 27 % p =

0.6 23 patients without BT : 22 %





Timing RT optimal:

Pré- ou Post-opératoire?

Modalités de RTE-STM des membres RT post-opératoire

Dose 50 Gy + 10-15 Gy Volume Lit opératoire (cicatrice et orifices de drains)

avec marges de 2 (++) à 5 cm (littérature) Plus de complications à long terme

RT pré-opératoire Dose 50 Gy Volume d ’après scanner thérapie (+ limité) Plus de complications post opératoires STM volumineux, MI, de faible grade ou haut grade (en

cas de CI à CT), RCDV locale

ou

Phase III: RT préop versus RT post-op dans les STM des membres

O ’Sullivan et al, Lancet 2002, IJROBP 2001, 51,3:A 270, IJROBP 2004, 60, 1 1204

RT 50 Gy---Chirurgie---10-16 Gy (88pts)

Chirurgie + 50 Gy 10-16 Gy (92 pts)

Résultats Préop Postop pCpl aigues 35% 17% 0.01Fibrose 2A 28% 56% 0.03Œdème 7% 24%

0.01

Contr local 5A 93% 92%NSMarges+/- 77/96% 73/95%

Pas de diff en CL selon Timing, site (mbre sup ou inf), grade,Taille tum, pfdeur, caract RCDV ou pas.

IMPORTANCE DES MARGES +++

Meilleur CL si age>50 ans et Intracompartimental

R

Pas de RTE post-opératoire? A discuter si chirurgie planifiée faite selon les

règles de l’art … en fonction de grade (grade I) taille (T<5 cm) topographie (STM superficiel)

Qualité de l’exérèse+++ très importante/ décision d’abstention d’irradiation

Techniques d’irradiation

STM RTE : Quelle dose?

Importance du fractionnement pour éviter les séquelles

Dose par séance 1.8 à 2 Gy

Importance du volume irradié et du fractionnement/ risque de séquelles (lymphoédème dans les membres,..)

STM RTE : Quelle technique et quelle dose?

RTE post-op : 50 gy + 10 à 16 Gy RTE pré-op : 50 Gy avec boost post-op en cas d ’atteinte

des margesSelon les possibilités Curiethérapie exclusive 45 à 60 Gy

Lésion de petite taille Rechute après RTE

Curiethérapie (15-20 Gy) + RTE (40-50 Gy) Association particulièrement intéressante en cas d ’exérèse

marginale

STM RTE : Quel volume ? Radiothérapie compartimentale ? Plutôt

NON dans de nombreux centres

Radiothérapie plus limitée incluant le lit

opératoire, la cicatrice et les orifices de

draînage en respectant toujours une bande

de tissu sain avec fractionnement classique

RT aussi conformationnelle que possible (si

imagerie pré-op…)

Exemple de traitement STM du creux poplité

Cliché reconstruit à partir d ’images scanner tous les 5 mm

DRR du faisceau obl lat(Digitally reconstructed Rx)

PTV

CicatricesCaches encerrobend ou MLC

RTE d ’un sarcome de cuisse traité par 2 faisceaux obliques

RESULTATS FONCTIONNELS ET COMPLICATIONS

N RESULTATS FONCTIONNELS

Bon / moyen Mauvais/ /Très M

Talbert 1990 78 68 % 32%/ 1 %

Robinson 1991 54 68 % 32 %

Stinson 1991 138 77 % 23 %

STM Cas particuliers

Sarcomes tête et couRTE systématique car marges d’exérèse très

limitées et contrôle local a un impact sur la survie+++

Sarcomes pelviens ou localisés aux ceintures RTE

Sarcomes rétropéritonéauxRTE controverséeRT intra-opératoire ?

SRP Amélioration Contrôle local avec RT

Auteur N pts Contrôle localChir complète + RT

Cody 1981 38/158 17% (SSR 5A) 33%

Van Doorn 1994 29/34 40% 66%

Heslin 1997 198 35% (SSRL10A) 55%

Stoeckle 2001 94/145 23% (LRFI 5A) 55%

Mais Problème de toxicité surtout digestive si dose > 45 Gy

SRP et RTE Etude randomisée évaluant l’interêt de la RT

peropératoire 35pts (Sindelar et al, Arch Surg 1993)Chir + RT perop (20 Gy) + RTE 35-40 GyChir + RTE postop 50-55 Gy

Résultats Perop+RT RT pSurvie médiane 45 mois 52 mois 0.39SSR méd 19 mois 38 mois 0.58TTPLocorég 63 mois 38 mois 0.40TTPlocale <127 mois 38 mois

<0.05

R

RT peroperatoire

Sarcome rétropéritonéal : Ex RTE mode conformationnel

IMRT pour diminuer Dose dans cette zone ?

Volume cible post-op concave

En IMRT :isodose 42 GyEx de SRP psoas droit

Perspectives: IMRT dans les SRP

IMRT 5 champs

RTC 6 Champs avec 6 et 20 MV

42

42 Gy

Autres possibilités thérapeutiques en RTE

RT per-opératoire surtout dans les SRP IMRT à explorer dans les SRP Protonthérapie: Caractéristique Pic de Bragg

chondrosarcomes base du crâne, chordome (Peu d’appareils, technologie tres onereuse mais bien validée dans ces indications)

Neutronthérapie: (chondrosarcomes inopérables) Association CT-RT peu utilisée

Tomothérapie: Intérêt probable dans les SRP ou STM axiaux

Conclusions

RT post-opératoire (50 + 10 Gy) : Traitement standard dans les sarcomes des membres

Etude randomisée RT pré-opératoire vs RT post-opératoire : morbidité +++ de RT pré-op

Etude de Yang et al RT adjuvante améliore contrôle local mais pas d’impact sur la survie

Nécessité d’une reprise chirurgicale si marges (+) si possible et RT

Pas de RTE dans population bien sélectionnée

Documents

Prise en charge des Sarcomes des parties molles