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Appel d’information 26 OCTOBRE 2012
Bienvenue
Paule Bernier Dr Micheline
Ste-Marie Suzanne Lanctôt Lynn Riley
Objectifs d’apprentissage
Le Cadre canadien d’analyse des incidents
• Évolution
• Le processus de révision/mise à jour
• Les changements clés
• Le but - rendre les soins plus sécuritaires
Ressources
• Programme d’apprentissage
• Site web
Ordre du jour
3 parties
• Experts en la matière
• Chef de pratique
• Discussion animée
La salle de réunion virtuelle
5 30-Oct-12 5
Soyez prêts à utiliser : - Clavardage - Crayon - Lever la main - Autre
D’où venez-vous?
International (inscrire ici)
À propos de vous
0 Connaissance de ce cadre 10
0 Connaissance de l’analyse/ la gestion d’incidents 10
Experts en la matière Micheline Ste-Marie, Hôpital de Montréal pour enfants du Centre universitaire de santé McGill
Pourquoi l’analyse est-elle importante?
Des erreurs se produisent à tous les échelons du système de soins.
Même les plus expérimentés et les plus dédiés des professionnels peuvent être impliqués dans un événement indésirable évitable.
Les accidents sont le résultat d’une suite d’événements et tendent à se reproduire peu importe le personnel en cause.
Le besoin de mises à jour
Cadre canadien de l’analyse des causes souches (ACS) (2006)
• Élaboré conjointement par l’ICSP, ISMP Canada et Saskatchewan Health
• Conçu pour fournir une approche normalisée d’analyse des incidents critiques et des échappées belles dans les milieux de la santé.
Révisé: Cadre canadien d'analyse des incidents (2012)
Le Cadre a été élaboré conjointement par l’Institut canadien pour la sécurité des patients, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, Saskatchewan Health, Patients pour la sécurité des patients du Canada (un programme de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, dirigé par les patients), Paula Beard, Carolyn E. Hoffman et Micheline Ste-Marie.
Le processus de révision
L’objectif
• Qu'est-il arrivé?
• Comment et pourquoi cela s’est-il passé?
• Que peut-on faire pour réduire la probabilité de récurrence et rendre les soins plus sécuritaires?
+
• Quelles leçons a-t-on apprises?
Les buts ultimes
• Améliorer la sécurité et la qualité des soins
• Promouvoir une culture de sécurité
• Favoriser les soins centrés sur le patient et la famille
• Encourager l’apprentissage et la communication des leçons apprises
• Augmenter l’efficacité de la gestion des incidents
• Améliorer le taux de réussite de l’analyse des incidents comme outil de prévention ou d’atténuation des préjudices
Changements clés
• Sections :
• Le partenariat patient/famille
• L’analyse : élément du continuum de gestion des incidents
• Méthodes :
• concise
• exhaustive
• incidents multiples
• Élaborer et gérer les recommandations
Changements clés
•Méthode innovante d’organigramme intégrant à la fois les caractéristiques du diagramme Ishikawa ou « en arêtes de poisson » et celles du diagramme arborescent
•Atténue les effets des limites de chacun
Changements clés
Diagramme de constellation
•Énumère les catégories de facteurs de contribution en cercle autour de l’incident
• Utilise les questions d’orientation pour un remue-méninges sur les facteurs de contribution
Diagramme de constellation
Changements clés
Outils:
• Questions d’orientation
• Études de cas
• Listes de vérification
o Rencontres efficaces avec les patients et leur famille
o Gestion d’équipe
• Échantillons et gabarits
o Charte d’équipe
o Entente de confidentialité
o Déclaration d’incident
• Facteurs humains façonnant les principes et les méthodes
« L’erreur la plus préjudiciable est celle de ne pas apprendre de l’erreur ». James Reason
Leader de pratique
Suzanne Lanctôt, CSSS Jeanne-Mance
Ressources Lynn Riley, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada
Prochaines étapes
- Programme d’apprentissage de l’analyse des incidents - Personnalisable, modulaire, en ligne
o Partenariat patient/famille o Les éléments essentiels : principes, concepts et pratiques
exemplaires o L’analyse des incidents comme élément du continuum de
gestion des incidents o Analyse exhaustive o Analyse concise o Analyse d’incidents multiples o Gestion des recommandations o Suivi et partage des leçons apprises
- Ressources en ligne www.securitedespatients.ca - Formation en personne (sur demande, accent sur la
sécurité des médicaments)
Prochaines étapes
L’ISMP Canada - Analyse d’incidents multiples (analyse globale) atelier
d’une journée le 16 janvier, 2013 (en anglais) [email protected]
- Ateliers Cadre canadien d’analyse des incidents: sur
place, en personne, formation personnalisée [email protected]
- Analyse des incidents médicamenteux (s) utilisant le
Cadre canadien d’analyse des incidents [email protected]
Ressources
Cadre canadien d’analyse des incidents
Occasions d’apprentissage
Outils
Analyse documentaire
Rapport de consultation
Lignes directrices nationales relatives à la divulgation
Sites partenaires
www.securitedespatients.ca
http://www.ismp-canada.org/
http://www.health.gov.sk.ca/
Dialogue
Q&R
Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents
Une occasion exceptionnelle !
En français
Dates à confirmer
Premier module fin novembre / début décembre
Information détaillée à suivre par courriel!
Information sur les modules à www.securitedespatients.ca
