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Apport de l’échocardiographie dans la prise en charge des états de choc
Alexandre OuattaraAlexandre Ouattara
Institut du Cœur, Département d ’Anesthésie-Réanimation Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris
Shanewise JS et al. Anesth Analg 1999;89:870-84
20 incidences standardisées
Préambule….
Définition de l’état de choc
• Défaillance du système cardiovasculaire
• Hypoperfusion tissulaire
• Etiologies multiples…
1. Cardiaques
- Myocardiques
Infarctus du myocarde (nécrose ou complication)
Myocardite
Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou restrictive
Cardiopathie toxique
- Valvulaires (RAC serré, IA, IM…)
- Péricardiques (tamponnade)
- Traumatiques
2. Vasculaires - Hypovolémie vraie (choc hémorragique)
- Hypovolémie relative (choc septique)
- Embolie pulmonaire (défaillance ventriculaire droite)
-Dissection aortique
3. Mixtes
- Choc septique
Suivi de votre thérapeutique
Diagnostic étiologique
Diagnostic positif
(clinique +++)
Une place pour l’échocardiographie…?
Paramètres échocardiographiques?
1. Paramètres de précharge
TG PA (7,5-15,5 cm2/m2)
Hypovolémie si hyperkinésie
VG ou si STSVG virtuelle
VTDVG via la STDVG
Clements et al. Br J Anaesth. 1990
PVGNormal
TDE
E
E
E
E
A AA
A
Trouble de relaxation Restrictif Pseudo
Normal
E = 50 20 cm/sA = 30 10 cm/s
E/A = 1,5
POG
Zile MR et al. Circulation 2002
PTDVG via le doppler transmitral
E/A <1TDE >220 ms
TRIV
E/A>1TDE = 200 30
msTRIV
E/A> 2TDE
TRIV
Dépend relaxation ventriculaire + pressions de remplissage
Erreur interprétation (normal versus pseudo normal)
Sensible mais peu spécifique
2) Vitesse de propagation du TM couleur de remplissage
proto-diastolique du VG (Vp)
Relaxation
FTM = Relaxation . Pression de remplissage
1) Doppler tissulaire pulsé à l ’anneau mitral (dTi)
Ea
Aa
Trouble de relaxation si Ea < 10 cm.sec-1
Bouhemad B et al. Anesthesiology 2003; 98: 1091-100
AUC 0,82PAPO > 13 mmHg Cut-Off = 7
Flux transmitral seul (FTM) Peu contributif (sauf si aspect restrictif et FE )
FTM + DTi (anneau mitral) Em/Ea > 7 (VM)
Em/Ea > 15 (VS)
FTM + Vp Em/Vp > 2
Flux veineux pulmonaire S/D < 1 dArev- dAm >1
Pressions de remplissage élevées :
Réponse du débit cardiaque au remplissage vasculaire ICIC
V1
DC1
DC2
V1
VTDVTD
Répondeurs Non- répondeurs
Pré-charge dépendance via des paramètres dynamiques ?
P<0,001
Tavernier et al. Anesthesiology. 1998
1- Spécificité
Sen
sib
ilité
NS
P<0,05
0,97
0,77
0,67
PAPO
STD
Δ Down
Importance des paramètres dynamiques
Variations respiratoires du pic de vélocité aortique
(Vmax-Vmin)X 100
(Vmax+Vmin)/2Δ Pic Vélocité Aortique (%) =
Vmax
Vmin
Cut-off > 12% (Se 100% Sp 89%)
Fessel et al. Chest 2001
Variations respiratoires de la veine cave inférieure (VCI)
23 patients (VM) Choc septique Incidence de mesure VCI - Sous costale grand axe - Amont abouchement VSH
Index de distensibilité de la VCI
Ø max inspiratoire – Ømini expiratoire Ø max inspiratoire
Mesure avant et après remplissage
Barbier C et al. Intensive Care Med 2004
AUC 0,57
AUC 0,97
Cut-off = 18% (Se 90% et Sp 90%)
Barbier C et al. Intensive Care Med 2004
Variations respiratoires de la veine cave supérieure (VCS)
66 patients (VM) Choc septiqueIncidence de mesure VCS (ETO)
- OM Aorte ascendante petit axe
Index de collapsibillité de la VCS (%)
Ø max expiratoire- Ømini inspiratoire Ø max expiratoire
Mesure avant et après remplissage
Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004
VCS
Répondeurs IC VCS = 64±17% Non-répondeurs IC VCS = 14 ±11%
Avant remplissage Après remplissage
Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004
Cut-off = 36% Se 90% et Sp 100%
Prédiction d’une réponse au remplissage (courbe ROC)
Vieillard-Baron A et al. Intensive Care Med 2004
2. Performance ventriculaire
Fraction de raccourcissement de surface (FRS)
FRS = (STD-STS/STD)X 100 (Normale 50%)
Incidences
TG PA
Niveau des piliers (cavité circulaire)
STD (pic onde R)
Visualisation +++
Cinétique
Dimensions (paroi et cavité)
Limites
Conditions de charge dépendant
Liu et al. Anesthesiology. 1996
Dobutamine (5 µg/kg/min)
Cardiopathie congestive
OM (TG PA) OM (TG PA) en TM
3. Troubles cinétique segmentaire (origine ischémique)
OM 4C OM 2C OM GA
TG PA
IVA
CX
CD
postérieure
antérieure
latérale
postérieureantérieure
latéraleseptaleseptale
inférieure
4. Evaluation de la fonction
ventriculaire droite
Dilatation VD
- VG/VD<0.6
- Surcharge diastolique
Diminution de la FRS (50%)
Septum paradoxal
Surcharge systolique
Démarche diagnostique
Etat de choc avec signes congestifs droits
Dilatation des cavités droites/Dysfonction VD?
Tamponnade(inspection du péricarde)
non
oui
HTAP?(flux d’IT ou IP ou mesure in situ)
IDM VDnon
Embolie pulmonaire(contexte clinique)
Défaillance globale(dysfonction VG FRS)
oui
SDRA(contexte clinique)
d’après Vignon P et Goarin JP 2002
Etat de choc avec signes congestifs gauche (OAP)
Dysfonction VG ?
Cardiopathie Congestive(FRS , FTM restritif)
oui
non
Surcharge volémique?(STDVG )
- Valvulopathie - Shunt anatomique
oui
Dysfonction diastolique isolée (HVG, FTM restrictif)
non
d’après Vignon P et Goarin JP 2002
Etat de choc sans signe congestif
Cardiopathie sous-jacente?
oui
Dysfonction systolique du VG?Hypovolémie efficaceVasoplégie
non
CMDCMH (hypovolémie)Valvulopathie
Epreuve prudente de remplissage
oui
d’après Vignon P et Goarin JP 2002
non
CAS CLINIQUES
Cas Clinique 1
Madame N… 40 ans
Sans antécédents particuliers
HDM: douleurs abdominales depuis plusieurs semaines,
AEG,…
Etat de choc avec signes congestifs droits (ACR)
Admis aux urgences intubée et ventilée
Etat hémodynamique précaire (amines pressives…)
OM BiCave
TG PA
OM Aorte Ascendante PA
OM (TG PA) OM (TG PA) en TM
Cas clinique 2
Madame B… 83 ans J0 d’un RVA/RAC serré Sevrage de CEC = dobutamine Etat de choc en réanimation sans signe congestif
Homme de 73 ans J6 d’un RVA/RAC serré (mécanique). Anticoagulation efficaceUrgences : Etat de choc + signes congestifs droitsUne ETT….
AP 4C AP 3C
Cas clinique 3
PSG PA Sous-costale
Homme de 43 ans
Syndrome fébrile évoluant depuis semaines
Hyperthermie à 40° avec frissons
Admis en réanimation médicale pour état de choc Signes congestifs (OAP)Souffle systolo-diastolique (5/6) Intubé et ventilé Mis sous catécholamines (noradrénaline + dobutamine)
Cas clinique 4
OM 4C OM 4C
OM VA GA
?
OM OM OM VA PA
OM VA PA (doppler Couleur)
OM VA PA (zoom)
Conclusions● Technique non invasive (ou mini…)
● Sans risque (ou presque…)
● Paramètres hémodynamiques plus «pertinents»
● Diagnostic plus précis
● Diagnostic étiologique
● Suivi thérapeutique
