LES ANESTHESIQUES - … · Bloque les récepteurs de l’acétylcholine et est utilisée en pré-anesthésie pour réduire le réflexe vagal ... Myasthénie IR Etat de choc Myasthénie

LES ANESTHESIQUES

COURS IFSI 2ÈME ANNÉE

20 septembre 2017

A.E. FAGOUR, F. HOSPICE

1

PLAN INTRODUCTION : DEFINITION DE L’ANESTHESIE

I- L’ANESTHESIE GENERALE

1 DEFINITION

2 OBJECTIFS

3 LA PREMEDICATION (PREANESTHESIE)

4 LES 3 PHASES

5 L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE PAR VOIE IV

6 L’ANESTHESIE GENERALE PAR VOIE INHALEE

2

PLAN

II- ANESTHESIE LOCALE ET LOCO-REGIONALE

1 DEFINITION

2 OBJECTIFS

3 LES PRINCIPAUX TYPES

a. Anesthésie locale par infiltration

b. Anesthésie topique (locale pure, de surface, de

contact)

c. Anesthésie locorégionale intraveineuse

d. Anesthésie péri-médullaire

e. Blocs nerveux périphériques (de conduction)

3

PLAN

II- ANESTHESIE LOCOREGIONALE (SUITE)

4 MODE D’ACTION

5 AVANTAGES DE L’ANESTHESIE TOPIQUE

6 LES MÉDICAMENTS DE L’AL ET LR

7 EFFETS INDESIRABLES

III- SURVEILLANCE POST-ANESTHESIQUE

CONCLUSION

4

L’ANESTHESIE

DEFINITION

Perte locale ou générale de la

sensibilité, en particulier de la

sensibilité à la douleur (analgésie),

produite par une maladie du système

nerveux ou par un agent anesthésique.

5

I- ANESTHESIE GENERALE 1- DEFINITION

Perte réversible de la conscience et de toute sensation

volontairement provoquée dans un but thérapeutique,

associée à une diminution ou une abolition des réflexes.

6

I- ANESTHESIE GENERALE 2- OBJECTIFS

NARCOSE

(hypnotiques)

Réversibles et

temporaires

A.G. ANALGESIE

(morphiniques) MYORELAXATION

(curares)

7

I- ANESTHESIE GENERALE 3- PREMEDICATION (PRÉ-ANESTHÉSIE)

-la veille ou le matin de l’intervention, lors de la consultation pré-anesthésique.

3-a Objectifs : réduire l’anxiété du patient, est variable

selon le terrain du patient et le type d’anesthésie

3-b Médicaments de la prémédication :

▪Anxiolytiques (BZD, antihistaminiques)

-XANAX®

(Alprazolam)

-VALIUM® (Diazépam)

-ATARAX®

(Hydroxyzine)

-TRANXENE®

(Clorazépate)

-TEMESTA®

(Lorazépam)

8

I- ANESTHESIE GENERALE b. Médicaments de la prémédication (suite) : autres médicaments

Anticholinergique : ATROPINE

Bloque les récepteurs de l’acétylcholine et est utilisée en pré-anesthésie pour réduire le réflexe vagal

consécutif aux manipulations viscérales

Neuroleptiques (phénothiazines)

-DROLEPTAN® (Dropéridol)

-LARGACTIL® (Chlorpromazine)

Héparines

-HBPM, héparines calciques, héparines sodiques

Antibiotiques

A visée prophylactique (généralement 48 heures avant l’acte

chirurgical)

9

I- ANESTHESIE GENERALE • 4- LES 3 PHASES

① Induction ② Entretien ③ Réveil

= Endormissement

-Voie IV ou inhalation

-Contrôle des voies

aériennes du patient

-Intervention chirurgicale

-Agents gazeux (halogénés)

et/ou voie IV

-Observation de la pression

artérielle et fréquence

cardiaque

-Réchauffement du patient

pour limiter pertes caloriques

-Elimination progressive des

agents anesthésiques

-Transfert du patient en salle

de surveillance

10

I- ANESTHESIE GENERALE

5- L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE PAR VOIE IV

5-a Modes d’action :

Activation des neurones inhibiteurs :

Récepteurs GABA, récepteurs de la glycine, récepteurs potassiques,…

Inhibition des neurones excitateurs :

Récepteurs NMDA, kainate, …

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5-b Médicaments de l’anesthésie générale

Barbituriques BBT (Action rapide et

courte)

-PENTHOTAL® (Thiopental)

Non BBT

-Kétamine

-DIPRIVAN® (Propofol)

-HYPNOMIDATE® (Etomidate)

12


5-b Médicaments de l’anesthésie générale (suite)

Benzodiazépines BZD (Action plus lente et

prolongée)

-HYPNOVEL® (Midazolam)

Morphiniques

-FENTANYL® (Fentanyl)

-SUFENTA® (Sufentanil)

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I- ANESTHESIE GENERALE Médicaments Doses d’induction Délais d’action Durées

d’action (mg/kg)

Indications,

propriétés

Thiopental 4-8 Rapide : 30 sec. -1 min. 15-30 min. Induction rapide,

réveil rapide

Propofol 2-3 30-40 sec. 5-10

min.

Anesthésique général,

action rapide, courte

durée, contrôle facile

Kétamine 1,5-3,0 1 min. 5 min.-15

min.

Sédation, profonde

analgésie, anesthésie

de type dissociatif,

urgences

Midazolam 0,15-0,5 2 min. 10-20 min.

1-2h

(sédation)

En complément pour

induire et entretenir,

prévention crises

convulsives

Etomidate 0,3-0,4 30 sec. 4-6 min. Puissant hypnotique, pour

personnes allergiques

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I- ANESTHESIE GENERALE Médicaments EI PE CI

Thiopental Toux, laryngospasmes Voie IV stricte Porphyrie

Obstruction

respiratoire HS aux

BBT

Propofol Douleur dans le bras de

l’injection, hypotension

artérielle

IR, IH

Hypovolémie

Epilepsie

Enfants < 1 mois

Etomidate Vomissements au réveil,

douleur au point

d’injection

Thrombophlébites

postopératoires

Epilepsie Enfants < 2 ans

Kétamine Hallucinations, cauchemars

au réveil

HT intracrânienne

HTA

ATCD d’AVC

IC sévère

Hypersensibilité (HS)

Midazolam Amnésie

rétrograde

Dépression

respiratoire

Myasthénie

IR Etat de choc

Myasthénie

ATCD HS aux BZD

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I- ANESTHESIE GENERALE PENTHOTAL® (Thiopental)

Biodisponibilité

Métabolisme

Elimination

Excrétion

100 % (IV)

Hépatique

T1/2 = 30 à 60 min

Rénale

DIPRIVAN® (Propofol)

Biodisponibilité

Métabolisme

Elimination

Excrétion

100 % (IV), 90 % (IM)

36% (VO)

Hépatique

T1/2 = 1,8 à 6,4 heures

Rénale

Kétamine

Biodisponibilité

Métabolisme

Elimination

Excrétion

93 % (IM-IV)

17 % (VO)

Hépatique

T1/2 = 2,5 à 3 heures

Rénale à 90 %

HYPNOVEL® (Midazolam)

Biodisponibilité

Métabolisme

Elimination

Excrétion

100 % (IV)

Hépatique

T1/2 = 5,89 heures

Rénale

16


Morphiniques majeurs

DCI Spécialités Puissances Délais

d’action

Durées d’action Indications

Alfentanil RAPIFEN® + 30 sec. 7-10 min. A. ambu

Rémifentanil ULTIVA® ++ 30 sec. 5-10 min. Sédation

patients

ventilés

Fentanyl FENTANYL® +++ 1 min. 15-20 min. Sédation

patients

ventilés

Sufentanil SUFENTA® ++++ 45 sec. 10 min. Sédation

patients

ventilés 17


Médicaments E

I

C

I

Alfentanil Dépression respiratoire

Bradycardie Utilisation

d’anticholinergique

(atropine)

Rigidité musculaire Prévention

par BZD/curares

Hypotension

Mouvements

myocloniques

Dépression respiratoire

non assistée

Myasthénie

Association aux

agonistes- antagonistes

morphiniques

(nalbuphine,

buprénorphine)

risque de syndrome

de sevrage

Rémifentanil

Fentanyl

Sufentanil

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ADJUVANTS : LES CURARES

Mode d’action

• Action myorelaxante sur tous les muscles (dépresseurs respiratoires)

2 types

• Curare dépolarisant (CD) : agoniste, cholinomimétique. Fixation aux récepteurs post- synaptiques

de la plaque motrice à la place de l’Ach ouverture des canaux ioniques passage des ions Na+ dans

la membrane musculaire dépolarisation prolongée contraction du muscle qui se décontracte de lui-

même au bout de quelques minutes

• Curares non dépolarisants (CND) : antagonistes compétitifs (complémentarité de forme)

de l’Ach fixation sur récepteurs nicotiniques à la place de l’Ach mais pas d’ouverture des

canaux ioniques pas de passage de Na+ dans la membrane musculaire pas de dépolarisation

pas de contraction du muscle => Muscle reste décontracté car pas de destruction du

curare par cholinestérases

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ADJUVANTS : LES CURARES (SUITE)

Indications

Adjuvants de l’anesthésie myorelaxation

faciliter intubation

EI, PE

-Allergies (choc anaphylactique)

-Curares dépolarisants : HyperK, fasciculations, troubles bronchopulmonaires et

digestifs

-Curares non dépolarisants : HyperK, libération d’histamine

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I- ANESTHESIE GENERALE Spécialités Modes

d’action

Délais

d’action

Durées

d’action Types

d’interventions

Patients

cibles

C

I

Suxaméthonium

(=succinylcholine)

CELOCURINE®

Dépolarisant 1

min.

10-12

min.

Intubations

difficiles

CI aux curares

non

dépolarisants

Allergie,

Rhabdomyolyse

Déficit en

cholinestérase

Myopathie, tétraplégie

Pancuronium

PAVULON®

Non

dépolarisant 3-5

min.

90-180

min.

Chir cardiaque

(durée +++)

Allergie

Vécuronium

NORCURON®

Non

dépolarisant

3

min.

40-60

min.

Chir abdo, thor,

obstétr

Sujet

âgé

Allergie

Atracurium

TRACRIUM®

Non

dépolarisant

3

min.

40-60

min.

Chir abdo,

thor, obstétr

Rocuronium

ESMERON®

Non

dépolarisant

1,5

min.

40-60

min.

Mivacurium

MIVACRON®

Non

dépolarisant

2,5

min.

15-30

min.

Interventions

courtes durées

(<30 min.)

Allergie

Cisatracurium

NIMBEX®

Non

dépolarisant

3-5

min.

50-75

min.

Chir

opht

Allergie Enfts < 2

ans

LES CURARES

21


b. Médicaments de l’anesthésie générale (suite) :

Accidents de l’A.G. (rares)

-accident allergique (choc anaphylactique)

-complications de l’intubation et de la ventilation

-surdosage médicamenteux

-passage du contenu gastrique dans les voies

aériennes

-hyperthermie maligne

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b. Médicaments de l’anesthésie générale (suite)

Effets indésirables

-sur le SNC

-sur le SCV

-sur le système respiratoire

Ces EI peuvent être évités (prémédication, choix anesthésiques,

surveillance des constantes,…)

23

I- ANESTHESIE GENERALE LES MEDICAMENTS ANTAGONISTES

(ANTIDOTES)

PROSTIGMINE® (Néostigmine)

Association avec atropine pour obtenir une

décurarisation (curares non dépolarisants)

BRIDION® (Sugammadex)

Décurarisation (lors bloc neuromusculaire induit par le rocuronium

ou le vécuronium)

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I- ANESTHESIE GENERALE LES MEDICAMENTS ANTAGONISTES

(ANTIDOTES)

NARCAN® (Naloxone)

Antagoniste spécifique des opiacés (utilisé lors des

dépressions respiratoires induites par les morphiniques)

ANEXATE® (Flumazénil)

Antagoniste compétitif des BZD

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6- L’ANESTHÉSIE GENERALE PAR VOIE INHALEE

a- Propriétés

Effets respiratoires : bronchodilatateurs

Effets musculaires : décontractants muscle

squelettique lisse et cardiaque

b- Médicaments par voie inhalée

Ce sont des hydrocarbures avec atome(s) Brome, Chlore, Fluor.

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I- ANESTHESIE GENERALE 6-b Médicaments par voie inhalée (suite)

Indications

Anesthésiques gazeux halogénés « Anesthésiques » gazeux non halogénés

FORENE ® (Isoflurane)

SUPRANE ®

(Desflurane)

SEVORANE ®

(Sévoflurane)

FLUOTHANE ®

(Halothane)

KALINOX ® (Protoxyde d’azote N2O + O2)

=MEOPA : Mélange Equimolaire d’Oxygène et de

Protoxyde d’Azote

-Induction ou entretien

-Chez enfants (non

invasif)

-Chez adulte (en

entretien

Limiter posologies

des autres agents

anesthésiques

associés)

« Support » : association avec

d’autres anesthésiques car peu

hypnotique Sédatif et analgésique

-aide médicale d’urgence, acte

douloureux de courte durée

(ex:biopsie)

27

I- ANESTHESIE GENERALE 6-b Médicaments par voie inhalée (suite)

-Respirateur- -Mise en place du Suprane

®-

28


6-b Médicaments par voie inhalée (suite)

Effets indésirables

Effet FINK : à l’arrêt de l’administration, hypoxémie de rediffusion par

diminution de la fraction d’O2 dans l’alvéole.

Anesthésiques gazeux halogénés Anesthésiques gazeux non

halogénés

-Hépatotoxicité (Halothane)

-Hyperthermie maligne :

hypermétabolisation du muscle

squelettique donc forte demande d’O2

Faut arrêter administration,

ventilation sous O2 pur, refroidissement

du malade et administration de

dantrolène (DANTRIUM®)

-Effet Finck (hypoxémie de rediffusion )

-Dépression myocardique directe

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6-b Médicaments par voie inhalée

(suite)

Critères de choix

Anesthésiques Halothane

(FLUTHANE®)

Isoflurane

(FORENE®)

Sévoflurane

(SEVORANE®)

Isoflurane (FORENE®)

et Desflurane (SUPRANE®)

Populations

cibles Enfants Adulte Adulte IR et IH Hypertendu/coronarien

Critères, intérêts Réveil

rapide, peu

d’EI (sauf

hépatotox)

Entretien

de la

narcose

Induction et

entretien de

l’AG

Métabolisation

faible

Moins de

tachycardie Moins

vasodilatateurs

Le desflurane n’est pas utilisé en induction car irritation des voies aériennes, son élimination

est très rapide : chirurgie avec réveil peropératoire

30

II- ANESTHESIES LOCALE ET LOCOREGIONALE

1- DEFINITION

Perte de toute sensation volontairement provoquée dans un but thérapeutique,

dans la région d’administration, par blocage réversible de la conduction nerveuse

sans perte de la conscience.

31


Réversibles et

temporaires A.

L.

2- OBJECTIFS

NARCOSE (hypnotiques)

ANALGESIE d’une petite

partie du corps (Anesthésiques

locaux, morphiniques)

Eventuellement

FAIBLE SÉDATION

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3- LES PRINCIPAUX TYPES (suite)

3-a Anesthésie locale par infiltration

-Introduction de l’AL en intradermique ou dans le tissu sous-cutané

(voire plus profond) sur une surface limitée

3-b Anesthésie topique (locale pure, de surface, de contact)

-Application de l’AL sur la peau ou les muqueuses pour bloquer les

terminaisons nerveuses (pour cathétérisme urétral, cystoscopie,

ponction,…)

Ex : pédiatrie et cancérologie. En ophtalmo, chirurgie de la

cataracte, administration de collyre anesthésique (cornée)

3-c Anesthésie locorégionale intraveineuse

-Administration d’AL en IV en aval d’un garrot

Ex : chirurgie du membre sup ou du pied < 1 heure

33


3- LES PRINCIPAUX TYPES (suite)

3-d Anesthésie péri-médullaire

-Rachianesthésie (intradurale) : injection de l’AL dans le LCR

(intrarachidienne),dans la région lombaire L4-L5

-Anesthésie péridurale (extradurale) : injection de l’AL dans

l’espace épidural (entre le ligament jaune et la dure mère)

(épidurale ou péridurale) Ex: césarienne, orthopédie,…

3-e Blocs nerveux périphériques (de conduction)

-Administration d’AL à proximité du plexus ou du tronc nerveux à bloquer

Ex: orthopédie, … 34


4- MODE D’ACTION

Blocage des fibres de la douleur :

- Fibres Aδ myélinisées conduisant la DOULEUR et la

SENSIBILITE THERMIQUE

-Fibres C non myélinisées conduisant la DOULEUR

Blocage des canaux ioniques sodiques voltage

dépendants

Blocage de l’influx nerveux

35


5- AVANTAGES DE L’ANESTHESIE TOPIQUE

la douleur liée à l’aiguille

la crainte

le risque septique

la déformation des berges d’une plaie (Cf suture)

Les AL peuvent être appliqués sur la peau, les muqueuses, et

les plaies

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6- LES MÉDICAMENTS DE L’AL ET LR

Fonction aromatique hydrophobe et lipophile donc traversent les membranes

Fonction amine terminale à propriétés acide/base donc activité intracellulaire

AMINO-ESTERS AMINO-AMIDES

Métabolisme : hydrolyse par

estérases plasmatiques ou

tissulaires

Métabolisme : déalkylation

hépatique

Ex : Procaïne, Tétracaïne Ex : Lidocaïne, Bupivacaïne,…

37

II- ANESTHESIES LOCALE ET LOCOREGIONALE SPECIALITES INDICATIONS

ARTICAÏNE

ALPHACAÏNE® AL ou LR d’infiltration en odontostomatologie

MEPIVACAÏNE

CARBOCAÏNE® AL d’infiltration et régionale sauf obstétrique

PROCAÏNE

PROCAÏNE® AL d’infiltration et blocs plexiques et tronculaires

LIDOCAÏNE

XYLOCAÏNE® 5% à la naphazoline (vasoconstr) Anesthésie de la peau et muqueuses en odonto,…

XYLOCAÏNE® gel urétral 2% Avant sondage

XYLOCAÏNE® 5% nébuliseur Anesthésie de la peau et muqueuses avant petites

chirurgies ORL, pneumo, intubations

XYLOCAÏNE® visqueuse 2% Anesthésie des voies digestives > lors d’explorations ORL, stomato,

radio

LIDOCAÏNE + PRILOCAÏNE

EMLA® crème 5% Anesthésie de la peau saine

EMLAPATCH® Avec ou sans pansement occlusif (muqueuses génitales)

ROPIVACAÏNE

NAROPEÏNE® AL et péridurale (y compris césarienne) 38


7- EFFETS INDESIRABLES

7-a Effets indésirables locaux

Nécrose (vasoconstricteurs)

Hématome

Réactions allergiques

7-b Effets indésirables généraux

Choc anaphylactique (rares)

Troubles neurologiques paresthésies, tremblements, convulsions

Dépression respiratoire (excipients, conservateurs, vasoconstricteurs)

Effets cardiaques hypotension, choc

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III-SURVEILLANCE POST-ANESTHESIQUE OBLIGATIONS RÉGLEMENTAIRES AVANT UNE ANESTHÉSIE (DÉCRET 94-1050)

1 CONSULTATION D’ANESTHÉSIE

• obligatoire, au moins 48h avant l’anesthésie d'un acte programmé

• réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur

-évaluation du risque potentiel : ATCD cardiaques, respiratoires, allergiques, addictions, usages d'opiacés, ttt

en cours

-informer le patient sur le déroulement et les risques de l’anesthésie

-adaptation des ttt médicamenteux chroniques : arrêt, poursuite ou adaptation

2 VISITE PRÉ-ANESTHÉSIQUE

• obligatoire, dans les heures précédant l’anesthésie (le plus souvent la veille)

• réalisée par un médecin anesthésiste-réanimateur

-information sur le déroulement : prémédication, anesthésie, suites opératoires immédiates

3 SOINS EN SALLE POST-INTERVENTIONNELLE (SSPI)

•passage obligatoire sauf pour les patients dont l’état de santé nécessite une admission en unité

de soins intensifs ou de réanimation

• jusqu'au retour et au maintien de l’autonomie respiratoire, de l'équilibre circulatoire et de la récupération neurologique, y

compris de la décurarisation complète.

• Buts: -contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination

-faire face aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie (saignements,

douleur, rétention d’urine, etc.)

• sortie autorisée par médecin anesthésiste réanimateur. 40

III-SURVEILLANCE POST-ANESTHESIQUE (SUITE)

SURVEILLANCE constante et adaptée à l’état du patient en SSPI

• RESPIRATOIRE (constantes ventilatoires) : fréquence,

volumes et pression d’insufflation, amplitude, symétrie des

mouvements thoraciques, risque dépression respiratoire due

aux morphiniques

• DEBITS et autres paramètres d’administration des

agents anesthésiants

• CARDIO-CIRCULATOIRE : FC, PA, moniteur ECG

• TEMPÉRATURE : risques d’hypothermie …

• NEUROLOGIQUE : état de conscience, récupération des

réflexes,…

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III-SURVEILLANCE POST-ANESTHESIQUE (SUITE)

SURVEILLANCE constante et adaptée à l’état du patient en SSPI (suite)

• ACCÈS VASCULAIRES : débit, nature du produit, risque d’inflammation

au niveau voie d’abord,…

• ZONE OPÉRATOIRE : pansement, drain, pertes sanguines

• RENALE : diurèse spontanée, sondage vésical,…

• DIGESTIVE : sondage gastrique, nausées, vomissements

• DOULEUR : intensité de la douleur, échelles EVA, EVS, et chez un patient

inconscient (sueurs, pâleur, HTA, tachycardie)

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CONCLUSION ANESTHESIE GENERALE

3 effets majeurs

• Inconscience (narcose)

• Abolition de la douleur (analgésie)

• Immobilité (myorelaxation)

ANESTHESIQUES GENERAUX

Voie IV ou inhalatoire

Effets cardiovasc et respi ; risque de détresse vitale

ANESTHESIQUES LOCAUX

Effets au lieu d’injection locaux ou régionaux (attention au risque de

passages vasculaires)

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CONCLUSION

• REVOLUTION DE LA MEDECINE POUR UNE CHIRURGIE DE

QUALITE

• MOLECULES A ACTION RAPIDE ET REVERSIBLES RAPIDEMENT

=> POUR UNE PRISE EN CHARGE DE PATIENTS INSTABLES

OU FRAGILES

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